UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA
DRA. ANGELA GAIBOR

TEMA:

Esterilizacin y antisepsia aplicada en el ejercicio

en la prctica odontolgica.
GRUPO#6

Nota Grupal

INTEGRANTES:

DAYANA CORTEZ
KERLY MEJIA
KAREN PERERO
GENESIS PEREZ
MELISsA TAYHING
PARALELO: 1/3
INTRODICCION

Para la prevencin y control de enfermedades bucales considera cambios

puntuales de cmo realizar de forma ms segura la prctica odontologa, a travs

de procedimientos referentes al control de infecciones encaminados a proteger a

los pacientes, profesionales de la salud bucal, personal auxiliar, tcnico dental e
indirectamente a las personas con las que todos ellos interactan.
La presencia de infecciones obliga a la estomatologa a revaluar los conocimientos
y las acciones para otorgar una prctica segura a travs de la prevencin de las
infecciones cruzadas.
El cuidado en el control de infecciones, resulta un pilar fundamental para dirigir a
la odontologa hacia prcticas ms seguras que eviten la explosin y contagio de
patologas.

ESTERILIZACION

Se denomina esterilizacin a los diversos procedimientos que permiten la

eliminacin de todas las formas de vida ubicadas sobre objetos inanimados. Con
ella se logra destruir formas vegetativas y esporas de los microrganismos y se
obtiene como consecuencia la proteccin
antibacteriana
total
de
todos
los
instrumentos y materiales que penetran los
tejidos de los pacientes y que habitualmente
se contaminan con saliva o con sangre.

Mtodos de esterilizacin
Los medios de esterilizacin pueden ser
fsicos y qumicos. En odontologa se usa
por lo comn el calor (seco o hmedo) como medio de esterilizacin. Los objetos
que no pueden esterilizarse por el calor pueden esterilizarse con el uso de
sustancias qumicas llamadas esterilizantes
Todos los elementos de trabajo descritos como crticos debern ser perfectamente
esterilizados cuando no puedan ser descartados
Los instrumentos limpios debern ser previamente desinfectados por inmersin en
agua hirviendo (93-100 C)
Durante 15 a 30 minutos. Este procedimiento eliminara todas las bacterias
patgenas, hongos y virus, a excepcin de algunas esporas bacterianas
Si a esta agua se d aade fosfato trisdico o carbonato de sodio (solucin al 1%).
Se le facilitara la remocin de residuos y se retacara la corrosin del instrumental.
La esterilizacin se efectuara por medios fsicos a travs de a) calor seco b) calor
hmedo bajo presin (autoclaves) y c) energa radiante (rayos gamma)

Esterilizacin por calor seco

Es sumamente importante controlar la capacidad de generar calor de nuestras

esterilizadoras, ya que algunas veces pierden su potencia, por desgaste o
desperfectos parciales, y no se completan debidamente los procesos de
esterilizacin. Se recomienda que las esterilizadoras sean controladas en forma
regular una vez a la semana y se debe tener control de los errores que pudiera
cometer el personal encargado de la esterilizacin
Se debe conocer la existencia de un mtodo que permite constatar con facilidad si
el proceso de esterilizacin se afecta convenientemente en nuestro consultorio.
Este consiste en la inclusin dentro del esterilizador de los llamados testigos
biolgicos constituidos por colonias de microorganismos bastantes resistentes a
la esterilizacin por calor y a diversos productos qumicos. Los testigos biolgicos
son esporas de bacillus subtilis y de b. stearothermophilus que se encuentran
dentro de recipientes fcilmente manejables y que se empaquetan junto con el
material por esterilizar. Las esporas crecern y proliferaran en caso de que el
proceso de esterilizacin no se haya alcanzado. La ausencia de crecimiento
microbiano es seal de xito del proceso.
El uso de testigos biolgicos demostr deficiencias en los procedimientos de
esterilizacin en hasta el 51% de los consultorios examinados en los Estados
Unidos, y en la actualidad existen disposiciones legales que exigen el uso de estos
controladores en seis estados de Norteamrica.
La esterilizacin siempre deber verificarse conforme se ha expresado. En un
estudio efectuado en 200 consultorios se mostr que el 33% de las autoclaves o
esterilizadoras no logr matar las esporas. Lo que se verifico con cintas
especficas para prueba.
Uno de los efectos bsicos del ultrasonido es la cavitacin, fenmeno que se
caracteriza por la capacidad de liberar gases, de producir resonancia lineal de las
burbujas de gas y por el rompimiento de estas burbujas vaporizadas. Estas
caractersticas son ideales para obtener ptimos resultados debido a que mejoran
la limpieza de pequeas y muy delicadas superficies difciles de higienizar en la
tcnica del cepillado manual, como limas de endodoncia.
Entre las ventajas del uso de este sistema encontramos una mayor eficiencia,
reduccin en la formacin de aerosoles de partculas infectadas, bajo ndice de
lesiones punzo-cortantes y reduccin del tiempo de trabajo.
Manual: lo ideal es usar un gran volumen de agua corriente. Se deben escobillar
los instrumentos con un cepillo de preferencia plstico y con detergente liquido no

corrosivo y no irritante, bactericida y bacteriosttico. Este tratamiento del

instrumental debe realizarse con guantes gruesos.
Los instrumentos debern ser secados antes de ser introducidos en el
esterilizador, ya que el agua contiene sales minerales que se pueden fijar sobre
ellos. Los instrumentos que sern esterilizados debern colocarse en el
esterilizador por 60 minutos a una temperatura de 160C o 30 minutos a una
temperatura de 180C.
Si la esterilizadora tiene una capacidad mnima de 1.000 watts por pie cubico de
espacio interno, se requieren de 45 a 60 minutos para que los instrumentos
alcancen la temperatura necesaria para iniciar el proceso de esterilizacin
(160C). Cuando se utiliza a ms de 180C, esta temperatura quema los
instrumentos de acero y altera su estructura fsica.
Los instrumentos debern hallarse dentro de la esterilizadora por 60 minutos
cuando ya se haya alcanzado la temperatura recomendada de 160C para lograr
su esterilizacin. Si se abre la puerta del esterilizador durante el proceso de
esterilizacin, este se interrumpe, por lo que el tiempo total deber contarse
nuevamente a partir de ese momento.
Por lo comn, la esterilizadoras por calor seco tienen una potencia de 300 watts,
por lo que ser necesario sumarle 30 minutos al tiempo de esterilizacin normal.
Para lograr la adecuada esterilizacin del instrumental debern cumplirse
estrictamente los siguientes pasos
A. Colocar los instrumentos en desinfectantes antes de lavarlos
B. Efectuar la limpieza de los instrumentos utilizando obligatoriamente guantes de
goma muy resistentes con un cepillo de cerdas duras para remover los restos
de sangre y saliva y posteriormente un limpiador ultrasnico si se tuviera. Se
aconseja el uso de sustancias llamadas desincrustantes para eliminar mejor
las sustancias contaminantes
C. Lavar con abundante jabn y agua corriente.
D. Efectuar la inmersin del instrumental en desinfectantes. La persona que
efecta esta labor debera usar guantes muy resistentes y, de preferencia
anteojos protectores para evitar la contaminacin de sus ojos.
E. Lavar con abundante jabn y agua corriente
F. Secar con toalla desechable de papel.
G. Colocar el instrumental en el esterilizador u otro medio, empaquetando el
instrumental con papel el que deber ser claramente marcado para identificar
el contenido de cada envoltura
H. Almacenar en forma adecuada en cajas o bolsas cerradas.

Para lograr la esterilizacin los instrumentos debern ser introducidos en el

esterilizador limpio y seco y debidamente empaquetados en papel, y de
preferencia con alguna sustancia indicadora que sea sensible al calor o al vapor
para asegurar que el contenido ha sido debidamente esterilizado.

Prelavado de los instrumentos antes de ser esterilizados

Inmediatamente despus de su utilizacin todo el instrumental deber ser
higienizado adecuadamente, retirando de los instrumentos los restos de sangre o
saliva existentes, sumergindolos en sustancias desincrustantes que remueven
qumicamente los restos de sangre y saliva, y posteriormente debern ser
cepillados con abundante agua y jabn desinfectante, antes de ser introducidos en
el esterilizador o la autoclave.
Los instrumentos debern limpiarse utilizando escobillas duras, portando guantes
la persona encargada de su higienizacin. Una vez concluido su trabajo y antes de
retirarse los guantes la asistenta encargada de esta fundacin deber lavarse las
manos (con los guantes puestos) con un antisptico que contenga yodopovidona,
clorhexidina, o hipoclorito de sodio al 1%.
Todos los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre debern
colocarse en un recipiente que contenga alguna sustancia germicida, como el
glutaraldehido, el hipoclorito de sodio o el alcohol (este ltimo por un tiempo de
120 minutos), con el fin de favorecer la eliminacin de los virus del SIDA y otros
microorganismos. Luego de hallarse sumergidos en las sustancias germicidas los
instrumentos debern lavarse antes de ser introducidos en el esterilizador.
El material puede colocarse en remojo en un recipiente de plstico comn o en
cubetas de ultrasonido. Cuando se utiliza el mtodo manual, el instrumental debe
permanecer en la solucin por lo menos durante 20 minutos. Cuando se usa el
ultrasonido, sern suficientes 7 a 10 minutos.
Ningn instrumento que presente restos de sangre o de materia orgnica deber
introducirse en el esterilizador, ya que este proceso ser imposible de alcanzar. La
presencia de restos de sangre origina que el instrumento se queme en los bordes
del lugar donde se halla la sangre, originndose su posterior oxidacin e
inutilizacin.

Debemos tener siempre presente que las soluciones desincrustantes no son

desinfectantes, por lo que el personal que manipula los instrumentos debe
protegerse con guantes de tipo domstico (gruesos).
En cubeta de ultrasonido: estos aparatos estn constituidos por osciladores
piezoelctricos situados en un aparato de acero inoxidable y por una cubeta para
inmersin del instrumental en solucin desincrustante o enzimtica. Deben
seguirse las indicaciones del fabricante.
Uno de los efectos bsicos del ultrasonido es la cavitacin, fenmeno que se
caracteriza por la capacidad de liberar gases, de producir resonancia lineal de las
burbujas de gas y por el rompimiento de estas burbujas vaporizadas. Estas
caractersticas son ideales para obtener ptimos resultados debido a que mejoran
la limpieza de pequeas y muy delicadas superficies difciles de higienizar en la
tcnica del cepillado manual, como limas de endodoncia.
Entre las ventajas del uso de este sistema encontramos una mayor eficiencia,
reduccin en la formacin de acrisoles de partculas infectadas, bajo ndice de
lesiones punzo-cortantes y reduccin del tiempo de trabajo.
Manual: lo ideal de usar un gran volumen de agua corriente. Se deben escobillar
los instrumentos con un cepillo de preferencia plstico y con detergente liquido no
corrosivo y no irritante, bactericida y bacteriosttico. Este tratamiento del
instrumental debe realizarse con guantes gruesos.
Los instrumentos debern ser secados antes de ser introducidos en el
esterilizador, ya que el agua contiene sales minerales que se pueden fijar sobre
ellos. Los instrumentos que sern esterilizados debern colocarse en el
esterilizador por 60 minutos a una temperatura de 160 C o 30 minutos a una
temperatura de 180 C.
Si la esterilizadora tiene una capacidad mnima de 1000 watts por pie cubico de
espacio interno se requieren de 45 a 60 minutos para que los instrumentos
alcancen la temperatura necesaria para iniciar el proceso de esterilizacin (160
C). Cuando se utiliza ms de 180 C, esta temperatura quema los instrumentos
de acero y altera su estructura fsica.
Los instrumentos debern hallarse dentro de la esterilizadora por 60 minutos
cuando ya se haya alcanzado la temperatura recomendada de 160 C para lograr
su esterilizacin. Si se abre la puerta de esterilizacin, este se interrumpe, por lo
que el tiempo total deber contarse nuevamente a partir de ese momento.
Por lo comn, las esterilizadoras por calor seco tienen una potencia de 300 watts,
por lo que ser necesario sumarle 30 minutos al tiempo de esterilizacin normal.

Para lograr la adecuada esterilizacin del instrumental debern cumplirse

estrictamente los siguientes pasos:
A. Colocar los instrumentos en desinfectantes antes de lavarlos.
B. Efectuar la limpieza de los instrumentos utilizando obligatoriamente
guantes de goma muy resistentes con un cepillo de cerdas duras para
remover los restos de sangre y saliva y posteriormente un limpiador
ultrasnico si se tuviera. Se aconseja el uso de sustancias llamadas
desincrustantes para eliminar mejor las sustancias contaminantes.
C. Lavar con abundante jabn y agua corriente.
D. Efectuar la inmersin del instrumental en desinfectantes. La persona que
efecta esta labor deber usar guantes muy resistentes y, de preferencia,
anteojos protectores para evitar la contaminacin de sus ojos.
E. Lavar con abundante jabn y agua corriente.
F. Secar con toallas desechables de papel.
G. Colocar el instrumental en el esterilizador u otro medio, empaquetando el
instrumental con papel, el que deber ser claramente marcado para
identificar el contenido de cada envoltura.
H. Almacenar en forma adecuada en cajas o bolsas cerradas.
Para lograr la esterilizacin, los instrumentos debern ser introducidos en el
esterilizador limpio y seco, debidamente empaquetado en papel, y de preferencia
con alguna sustancia indicadora que sea sensible al calor o al vapor para asegurar
que el contenido ha sido debidamente esterilizado.

ESTERILIZACIN CON CALOR HMEDO BAJO PRESIN

Es bien sabido que la autoclave es la nica y real solucin para una tranquilidad
total respecto de la esterilizacin, pues ofrece absoluta seguridad. Tiene
lamentablemente el inconveniente de su alto costo.
Cuando se esterilice utilizando la autoclave, los instrumentos debern someterse
al vapor saturado de agua a 120 C a las 15 libras de presin que la autoclave
origina durante 10 minutos. Cuando se logran temperaturas de 134 C a 30 libras
de presin (2 bares), se esteriliza el material en 5 minutos. Como se debe alcanzar

la temperatura de 134 C, todo el proceso demorara 30 minutos, que es el tiempo

total que el instrumental deber hallarse dentro de la autoclave. Tambin se
aconseja que el instrumental sea colocado en el esterilizador (estufa) durante 30
minutos para secarlo adecuadamente despus de terminar su proceso dentro de
la autoclave.
Lamentablemente, en la literatura se encuentran diversos parmetros (relacin
temperatura-tiempo-presin)
recomendados para lograr la
esterilizacin usando la autoclave,
lo que puede conducir a
confusin. Lo mas recomendable
es seguir al pie de la letra lo
indicado por el fabricante de la
autoclave de que dispongamos o
que adquiramos. As encontramos
las
siguientes
sugerencias
sealadas en diversas referencias
bibliogrficas: Los instrumentos
limpios debern someterse a un
vapor de 121 C bajo presin de 1
bar, o 1,5 atm (15 libras) por 20 minutos (15 psi). Otros autores recomiendan 134
C a 2 bares o 30 libras de presin por 10 minutos (28 psi).
Existen informes en la literatura consultada de que en la autoclave se deben
esterilizar los instrumentos al menos durante 30 minutos si se desea lograr la
eliminacin completa de las esporas. En el caso de que se utilicen mtodos de
esterilizacin por calor hmedo (autoclaves), se debern empaquetar los
instrumentos en papel tipo estraza, tela de algodn, bolsas de nailon o celofn.

ESTERILIZACIN POR ENERGA RADIANTE

La esterilizacin tambin se podr lograr por medios fisicoqumicos (gas de xido
de etileno) al 10% en dixido de carbono a 55 C hasta 69 C por ocho a diez
horas. Tambin con medios qumicos como el glutaraldehido al 2%, formaldehido
alcohlico al 8% o formaldehido acuoso al 10%, pero se recomienda obtener la
esterilizacin propiamente dicha usando medios de calor seco o hmedo. La
esterilizacin qumica no debe usarse si hay mtodos mejores.
Por medios qumicos tambin se obtiene esterilizacin: mezcla de alcohol,
cetonas, formaldehido agua a 127 C bajo presin aproximada de 20 libras por 30
minutos.

DESINFECCION DE LAS ESCUPIDERAS

Las escupideras debern desinfectarse entre paciente y paciente, incorporndoles

sustancias desinfectantes como una solucin de hipoclorito de sodio al 1% y
haciendo correr con agua.

DESINFECCION DE SUPERFICIES

Para una adecuada desinfeccin, los revestimientos para el equipo estomatolgico

(silln, brazos de silln, entre otros) deben ser confeccionados de preferencia en
polipropileno de color claro, as mismo pueden utilizarse sobre los revestimientos,
pelculas plsticas de proteccin.
Las superficies del consultorio que incluyen paredes, pisos mobiliarios y equipo
son clasificadas y manejadas en tres categoras.
A. Superficies de contacto.
Contaminadas durante los procedimientos dentales, deben limpiarse y
desinfectarse o ser cubitas con una barrera impermeable.
Las barreras contaminadas deben ser desechadas adecuadamente, la
superficie de contacto que estuvo cubierta debe ser limpiada
y
desinfectada con un desinfectante intermedio antes de cubrirla nuevamente
para el prximo paciente y al final de cada da antes del primer paciente.
B. Superficies de transferencia.
No son tocadas, usualmente son contactadas por los instrumentos
contaminados, tales como charolas para el instrumental. La asepsia de
estas superficies, es la misma para las superficies de contacto.
C. Superficies de salpicaduras y aerosoles.
Son todas las superficies del rea clnica distintas a las de contacto y de
transferencia, necesitan ser limpiadas al menos una vez al da.

Las principales soluciones desinfectantes de superficies son las siguientes:

a.- Fenoles sintticos
b.- Hipoclorito de sodio
c.- Eidforos con detergentes
Estos germicidas tambin pueden actuar como esterilizantes (particularmente el
glutaraldehdo a 2%). Tienen gran nivel de efectividad sobre las bacterias los
hongos y los virus. Cuando se los utiliza durante un tiempo corto actan como
desinfectantes, destruyendo las formas vegetativas de los microrganismos sin
afectar las formas esporuladas. Cuando se los hace actuar durante un tiempo
mayor destruyen las esporas, sirviendo como esterilizantes. Solo deberan

emplearse en los casos en los que no son factibles los mtodos de esterilizacin
por calor (estufas) o de vapor de agua (autoclaves), o porque causen dao fsico
al elemento de trabajo que se desee esterilizar.
Con el fin de ofrecer la mejor y mayor proteccin sanitaria a todos nuestros
pacientes, se deberan diariamente desinfectar todas las superficies infectantes y
las manos del profesional y la asistencia dental.
Es aconsejable que la mayor cantidad de lugares contaminables, como el
interruptor de la luz, las agarraderas de las gavetas y dems superficies, se
encuentres cubiertos con papel metlico, el cual se deber retirar al final del
horario de trabajo, cuando an se tengan los guantes puestos.
Para desinfectar las superficies de trabajo y el marial empleado se utilizaran los
siguientes agentes qumicos:
Glutaraldehdo al 2%
Hipoclorito de Sodio al 1%

DESIFENCCION INSTRUMENTAL

Las soluciones de glutaraldehido son consideradas como la mejor opcin para

lograr desinfeccin, pues pueden lograr la verdadera esterilizacin del instrumental
cuando este permanece en la solucin por perodos prolongados de tiempo (6 a
10 horas).
Todo elemento de trabajo que se introduzca en la solucin de glutaraldehido
deber ser previamente higienizado de manera escrupulosa.
Las soluciones desinfectantes debern renovarse en forma peridica pues van
perdiendo su poder germicida cuando se les incorpora restos de materiales,
sangre o saliva.
Cuando se desee utilizar algn instrumento que se encuentre dentro de una
solucin desinfectante, deber ser lavado con agua estril o alcohol de 70 grados
y secado antes de introducirlo en la boca del paciente.

DESINFECCIN DE FRESAS.

Se aconseja colocarlas en una caja de Petri o en una caja metlica pequea con 4
o 5 pastillas formalina durante 12 a 24 horas.
Luego se lavan o esterilizan a seco o en la autoclave envuelta con papel metlico,
no se las debe mantener en los llamados freseros, sino dentro de una solucin
desinfectante de efectividad comprobada.

ANTISEPSIA

Estos son todos los procedimientos que permitan la eliminacin de las formas
vegetativas bacterianas patgenas que se encuentran ubicadas sobre objetos
vivos.
Para lograr antisepsia se utilizan las denominadas sustancias antispticas.
Toda intervencin que se fuera realizar en la cavidad bucal de los pacientes,
particularmente en los que no mantienen una buena higiene, deber ser procedida
de rigurosa antisepsia de los tejidos (con sustancias antispticas que se aplicaran
directamente sobre las mucosas con un trozo de algodn embebido).
Tambin se efectuar una profilaxis tratando de evitar la generacin de aerosoles
contaminantes del medio ambiente.

ANTISEPSIA DE LOS TEJIDOS DE LA BOCA DEL PACIENTE.

La eliminacin de la placa bacteriana de las superficies dentarias que se

trabajaran deber convertirse en un procedimiento sistemtico, ya que las
sustancias producidas por las bacterias que conforman la palca bacteriana ofrecen
una gran resistencia a la accin qumica de los compuestos teraputicos (el caso
del uso de las resinas). Con el uso de mtodos antispticos (qumicos o fsicos)
durante un minuto sobre las mucosas y las piezas dentarias de los pacientes se
ha demostrado que se logra una reduccin de entre el 93 y el 100% de los
microorganismos. se ha demostrado que cuando se reduce la micro bitica oral de

los pacientes se obtienen los resultados

teraputica .
El hecho de
que
se
un 75%. El

ms confiables y mayor seguridad

que el paciente se enjuague la boca con agua antes de

empiece a trabajar en ella reduce la cuenta bacteriana en
cepillado de los dientes puede reducir la cuenta
bacteriana en lo aerosoles en un 90% y el uso de
enjuagatorios bucales puede reducir la cuenta
bacteriana en un 98%.

Si a estas medidas aadimos la instruccin del

paciente en las tcnicas apropiadas para su cepillado
dental antes de iniciar su tratamiento, trabajaremos en mejores condiciones de
antisepsia.
En periodoncia es posible admitir el uso de determinados antimicrobianos como
coadyuvantes al tratamiento mecnico convencional por las siguientes razones:
A. El papel que desempean las bacterias en la etiologa de la enfermedad
periodontal justifica considerarla como un proceso infeccioso.
B. Los periodos de actividad e inactividad de la enfermedad periodontal
corresponden a la presencia de diferentes tipos de flora microbiana.
C. Ciertos estudios microbiolgicos han evidenciado diversas poblaciones
bacterianas que corresponden a cuadros clnicos periodontales diferentes.
D. La presencia de bacterias en el interior de los tejidos, aun despus del
raspaje y alisado radicular, podra ser causa de recidiva.
Se puede afirmar la existencia de una relacin causa efecto por la acumulacin
de placa y la inflamacin gingival como respuesta. Desde el punto de vista
clnico, los antispticos confiables son exclusivamente la clorhexidina, los
compuestos fenlicos y el flor.
La clorhexidina es el antisptico ms confiable en el criterio de que el control
de la placa supra gingival no modifica la patogenicidad de la microflora
subgingival ya instalada y que la droga es efectiva ante ambas poblaciones
bacterianas, el frmaco se debe administrar por diversas vas: para efectuar
sobre la placa supra gingival, en colutorios, spray, pastas dentales, geles o
irrigaciones supra gingivales .para la placa subgingival se la usara en
irrigaciones subgingival.

ASEPSIA

Por asepsia se entienden los mtodos empleados para impedir que determinado
medio sea contaminado .cuando este medio se encuentra exento de bacterias, se
lo llama asptico .
La asepsia y la aplicacin constante de
mtodos de control de infecciones ser una
norma de cumplimiento regular por todo el
personal del consultorio odontolgico, que
ira en favor de la proteccin de los pacientes
y en salvaguarda de su propia salud, ya que
los conocimientos
modernos sobre
bacteriologa y microbiologa aconsejan que los consultorios odontolgicos deben
considerarse como ambientes de riesgo, tanto para los pacientes como para las
personas que trabajan en ellos.
Todos los mtodos empleados en el consultorio referentes a control de infecciones
, esterilizacin , desinfeccin , asepsia y antisepsia debern evaluarse
constantemente .con el fin de lograr las mejores condiciones laborales de higiene
para el personal y la adecuada presentacin de los equipos , el instrumental y los
materiales .

BIBLIOGRAFIA:
Operatoria Dental: Integracin Clnica, Por Julio Barrancos Mooney, PatricioJ.
Barrancos, 4ta, Ed. Buenos AIRES: Medica Panam, 2008.
http://www.odontologosecuador.com/espanol/artpacientes/amb/metodosesterilizacion-dental.htm
file:///C:/Users/del_p_000/Downloads/3__manualprevencioncontroles.pdf