Smiologie pancratique

Smiologie Mdicale
PCEM2

Docteur Pascal Sve

Professeur Christiane Broussolle
Facult de Mdecine Lyon-Sud
2007

30/05/2007

smiologie PCEM2-HGE

Pancras

Smiologie

Examens complmentaires:
Examens biologiques
Examens morphologiques

Pancratites chroniques

Pancratites aigus

Cancers du pancras

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Smiologie pancratique

Douleur:
Sige pigastrique
Irradiation en ceinture ou postrieure, dorsale
Dintensit variable
Amliore par la position penche en avant ( en chien de fusil )
Augmente aprs la prise alimentaire
Calme par les antalgiques
Parfois insomniante
Syndrome solaire: douleur aigu paroxystique pigastrique, trs
intense, irradiation postrieure, calme par lantflexion
Amaigrissement:
Parfois rapide et important
Restriction alimentaire en raison de laugmentation des douleurs
aprs la prise alimentaire
Insuffisance pancratique exocrine ou endocrine
Ictre
Troubles du transit:
Statorrhe (excrtion anormale de graisse dans les selles)
Selles grasses, de couleur mastic

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Examens complmentaires biologiques

Dosage des enzymes pancratiques plasmatiques:

Lipasmie
Amylasmie, valeur diagnostique infrieure celle de la lipasmie
Augmentation dans:
Pancratites aigus
Pousses aigus de pancratite chronique
Obstacle canalaire
Exploration de la fonction pancratique exocrine:
Dosage pondral de graisses dans les selles
Statorrhe:
Lorsque la scrtion de lipase est rduite de plus de 90 %
Dbit fcal de graisses > 6 g/j
Exploration de la fonction pancratique endocrine:
Glycmie jeun

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Examens complmentaires morphologiques

ASP:
Calcifications pancratiques
Lithiase biliaire radio-opaque
Echographie abdominale:
Calcifications pancratiques
Tumeur ou kyste pancratique
Dilatation du canal pancratique
Lithiase biliaire
Scanner:
Examen de rfrence des pathologies pancratiques
Visualise le pancras
Visualise les rapports avec les organes adjacents
IRM:
Angio-IRM: visualise les vaisseaux
Cholangio-pancrato-IRM: visualise les canaux biliaires et
pancratiques

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Examens complmentaires morphologiques

Echoendoscopie:
Sous NAL
tude de:
Parenchyme pancratique
Rseau canalaire
Structures vasculaires et ganglionnaires adjacentes

Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique:

Opacification rtrograde de la voie biliaire principale et des canaux
pancratiques aprs cathtrisme de la papille
Sous NAL
Complications: pancratite aigu, angiocholite
Uniquement dans loptique dun traitement (ex: sphinctrotomie)

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Pancratites chroniques

Dfinition:
Fibrose progressive du parenchyme pancratique et lsions
canalaires
Pancratites chroniques calcifiantes
Pancratites chroniques obstructives
Etiologies:
Pancratites chroniques calcifiantes (PCC):
Alcool: 90 % des cas
Hyperparathyrodie
PCC hrditaires
Mucoviscidose
PCC tropicales
PCC idiopathiques
Pancratites chroniques obstructives:
Tumeur dvolution lente
Stnose post-traumatique du canal de Wirsung

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Pancratites chroniques

Signes cliniques:
Douleurs pancratiques:
Crises de plusieurs heures plusieurs jours, spares par des
priodes sans douleur
Nauses et vomissements
Amaigrissement
Statorrhe
Examen clinique: ngatif en labsence de complications
Examens complmentaires:
Examens biologiques:
Amylasmie et lipasmie augmentes au cours dune pousse
aigu
Cholestase par compression du choldoque
Glycmie: augmente un stade volu
Statorrhe un stade volu

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Pancratites chroniques

Examens complmentaires:
Examens morphologiques:
ASP: calcifications pancratiques
chographie:
Augmentation du volume du pancras ou atrophie
Augmentation de lchognicit
Calcifications
Dilatation du canal de Wirsung
Pseudo-kystes
Dilatation des voies biliaires (stnose du choldoque)
Scanner:
Plus performant que lchographie
Cholangio-pancrato-IRM:
Calibre et aspect des voies biliaires et pancratiques
choendoscopie: rarement ncessaire

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Pancratites chroniques

Evolution:
Deux phases:
Premire phase durant 10 15 ans:
Crises douloureuses abdominales
Complications aigus:
Pousses de pancrattite aigu
Pseudo-kystes
Seconde phase:
Dbut 10 ans aprs les premiers symptmes
Insuffisance pancratique exocrine et endocrine
Disparition des douleurs
Absence de douleur dans 10 20 % des cas
Complications:
Pseudo-kystes:
Collections par distension canalaire (pseudokyste rtentionnel) ou par
ncrose (pseudokyste ncrotique)
Complications:
Compression
Infection
Rupture
Hmorragie intrakystique

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Pancratites chroniques

Complications:
panchements des sreuses:
Pritonaux
Pleuraux
Pricardiques
Par rupture dun pseudokyste ou rupture canalaire
Hmorragies digestives:
Wirsungorragie
Rupture de varice oeso-gastrique par HTTP due une thrombose de la
veine porte ou de la veine splnique
Ulcre gastro-duodnal associ
Ictre:
Stnose choldocienne
Diabte:
Signe tardif
85 % des cas aprs 15 ans dvolution
Malabsorption:
Signe tardif
Aprs 15 ans dvolution

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Pancratites aigus

Dfinition:
Auto-digestion du pancras et ventuellement des organes de voisinage
Affection grave pouvant se compliquer de ncrose, dinfection et de dfaillances
viscrales multiples
Pancratite aigu oedmateuse:
La plus frquente
Oedme du pancras
Dvolution habituellement bnigne
Pancratite ncrotico-hmorragique:
Ncrose du pancras et coules inflammatoires extra-pancratiques
50 % de mortalit
tiologies:
Principales causes:
Lithiase biliaire (migration choldocienne)
Alcoolisme chronique
Autres:
Pancratites aigus postopratoires (chirurgie abdominale et thoracique) ou
aprs cholangiographie pancratographie rtrograde endoscopique
Toutes les causes de pancratite chronique
Obstructions des canaux pancratiques (ex: tumeur)
Hypertriglycridmie
Infections virales
Mdicaments

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Pancratites aigus

Signes cliniques:
Douleur pigastrique ou en ceinture, dbut rapidement
progressif, intense et permanente, avec position antalgique en
chien de fusil , rsistante aux antalgiques
Vomissements
Arrt incomplet du transit par ilus paralytique
Fivre 38-38,5 C
Examen clinique:
La pauvret des signes physiques contraste avec la gravit du
tableau
Tympanisme
Dfense pigastrique
Examens complmentaires:
Signes biologiques:
Hyperamylasmie
Hyperlipasmie
Hyperleucocytose modre

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Pancratites aigus

Examens complmentaires:
Signes radiologiques:
chographie:
Hypertrophie du pancras
Hypochogncit en cas ddme
Visualisation de calculs vsiculaires
Calibre de la voie biliaire principale
Pseudo-kystes
Scanner:
Technique de rfrence pour le diagnostic et lvaluation
de la gravit
Lsions pancratiques
Coules ncrotiques pri-pancratites

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Pancratites aigus

Signes de gravit:
Age > 55 ans
Choc hypovolmique
Oligo-anurie
Troubles neuro-psychiques
Dtresse respiratoire
Insuffisance hpato-cellulaire
Ischmie cardiaque
Signes biologiques:
Hyperleucocytose
Hyperglycmie
lvation des LDH
lvation des ASAT
Chute de lhmatocrite
lvation de lure
Hypocalcmie
Hypoxie
Chute des bicarbonates
lvation de la CRP
Signes scannographiques:
Prsence et importance des collections liquidiennes pripancratiques
Prsence et importance de la ncrose pancratique

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Pancratites aigus

Complications:
Infection des zones de ncrose
Dfaillance multiviscrale (poumons, foie, reins, SNC)
Pseudo-kystes
Hmorragies:
Ulcrations des vaisseaux de voisinage
HTP segmentaire
Fistules pancratiques
Cytostatoncrose distance
Dnutrition

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Adnocarcinome du pancras

Dfinition, pidmiologie:
Cancer dvelopp aux dpens de lpithlium du pancras exocrine
La plus frquente des tumeurs du pancras (80 %)
Pronostic trs mauvais
2 % de tous les cancers
Sex-ratio: 2 H/ 1 F
Age moyen: 60 ans

Signes cliniques:
Adnocarcinome de la tte du pancras:
Ictre cholestatique dapparition progressive, sans fivre,
indolore, souvent accompagn dun prurit
Examen clinique:
Hpatomgalie due la cholestase
Grosse vsicule tendue

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Adnocarcinome du pancras

Signes cliniques:
Adnocarcinome du corps et de la queue du pancras:
Douleurs pigastriques ou de lHCG, transfixiantes,
insomniantes, trs intenses
AEG
Examen clinique: masse pigastrique sensible
Apparition dun diabte
Mtastases rvlatrices surtout hpatiques
Thromboses veineuses

Examens complmentaires:
Examens biologiques:
Cholestase
Hyperglycmie
Augmentation du taux srique de lantigne CA 19.9

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Adnocarcinome du pancras

Examens complmentaires:
Examens radiologiques:
chographie abdominale:
Tumeur (masse hypochogne)
Dilatation des voies biliaires
Dilatation des canaux pancratiques en amont dune stnose
Mtastases hpatiques
Scanner abdominal:
Examen de rfrence pour le diagnostic et le bilan dextension
Masse focale le plus souvent hypodense ou diffuse
Dilatation des vois biliaires
Dilatation des canaux pancratiques
choendoscopie:
Dtection des petites tumeurs
Bilan dextension
Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique:
Indique dans des cas pariculiers

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Adnocarcinome du pancras

Examens complmentaires:
Ponction guide sous chographie, scanner ou choendoscopie:
preuve histologique

Pronostic:
Survie < 50 % 5 ans
Tumeur non rscable: 50 % de dcs 6 10 mois aprs le
diagnostic
Exrse chirurgicale de la tumeur: 10 30 % de survie 5 ans

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