ETIOPATOGENIA Diabetes mellitus tipo 2

Sabemos que la diabetes ha alcanzado proporciones muy grandes de poblacin. Se estima

que para el 2030 alcanzara los 366 millones de diabticos en el mundo. Sin embargo
sabemos que la DMT1 esta estable, por lo que el incremento esta previsto para la DMT2.
Como ya lo mencionaron la DMT2 es un trastorno metablico y multifactorial en el que se da
un hecho fundamental: la resistencia de tejidos como el musculo, el hgado y tejido adiposo,
a la accin de la insulina. La DMT2 tambin se ve fuertemente relacionada con la obesidad,
principalmente de carcter abdominal (la que se acumula en el abdomen), y sta en
coneccion con la resistencia a la insulina RI. Con excepciones.
Tabla 2. Diabetes tipo 2. Etiopatogenia.

Resistencia a la insulina: Obesidad, AGL, citocinas inflamatorias,

adipocinas, disfuncin mitocondrial.
Disfuncin de clulas

OBESIDAD
Se ha dado un aumento de sobrepeso tanto en adultos como en nios, relacionado con el
incremento de casos de DMT2
RI
Qu es? Disminucin de la capacidad de la insulina, para ejercer sus acciones biolgicas,
en tejidos como el musculo esqueltico, el hgado o el tejido adiposo. Es la RI crnica la
base comn de una serie de trastornos como lo es la DMT2, obesidad etc. La insulina por
algunas de sus caractersticas (mencionadas antes, como: anablica, anticatabolica,
capacidad antilipolitica) produce una disminucin de los cidos grasos libres (AGL). Dicha
disminucin aumenta la captacin de glucosa por el musculo y participa en la inhibicin de la
produccin de glucosa heptica. *Un aumento de insulina plasmtica puede producir
cambios en los AGL y afectar a la regulacin de la glucosa*
Normalmente, la glucosa induce a la liberacin de insulina y esto estimula su captacin en
intestino, hgado e tejidos perifricos, sobre todo el musculo (80-85% de captacin de
glucosa se da) y en los adipocitos (nicamente 5%). Este pequeo % desempea un papel
importante en el metabolismo de la glucosa (regulando la liberacin de AGL y con la
produccin de adipocitocinas que afecta a la sensibilidad a la insulina en musculo e hgado).
La RI est presente desde el primer momento de la historia natural de la DMT2, aunque la
tolerancia a la glucosa sea normal porque se produce un aumento compensatorio de la
secrecin de insulina, en alguna manera la clula es capaz de adaptarse a la intensidad de

la RI, aumentando de forma adecuada la secrecin de insulina, para mantener normal la

tolerancia a la glucosa (esto no significa que la funcin de la clula sea normal).
La hiperinsulinemia (en situacin basal y de cualquier origen) puede producir intensa RI y se
pueden ver afectados los tejidos que tienen receptores insulinicos, incluidas las clulas .
(La hiperinsulinemia podra ser al mismo tiempo causa y efecto de la RI). Los niveles basales
de insulina regulan de forma significativa la sensibilidad insulnica y puede haber muchas
causas que conduzcan a hiperinsulinemia basal.
Insulinemia: presencia de insulina en la sangre.

Los mecanismos que desencadena la RI no son bien conocidos, aunque pueden darse a
nivel receptor, prerreceptor o postreceptor, y en este sentido se han descrito alteraciones en
a transmisin de seales desde la unin insulina-receptor o antagonismo a la accin de la
insulina por las citocinas del tejido adiposo (como la TNF-, leptina, adiponectina) o por los
AGL elevados (en fase prediabetes y DMT2) o en relacin con la obesidad abdominal (que
interfiere la captacin, transporte y utilizacin de glucosa mediadas por la insulina). Adems
la disfuncin endotelial que acompaa la obesidad y la DMT2 ocasiona estrs oxidativo que
puede inhibir la sealizacin del receptor de insulina y aumentar la RI.
Tambin hay una fuerte relacin entre la obesidad abdominal y la RI, con gran acumulo de
triglicridos depositados en estos grandes adipocitos resistentes a la accin insulnica
supresora de la lipolisis, que produce un aumento de los AGL y glicerol, que empeoran la RI
a nivel muscula y heptico. El aumento de los AGL derivados de la acumulacin de grasa
corporal condiciona un aumento en su oxidacin a nivel heptico y de la gluconeognesis, lo
que provoca hiperglucemia e intolerancia hidrocarbonatada, as como las alteraciones
lipoprotecas mencionadas previamente. Fig. 2
La insulina es un gran inhibidor de la lipolisis, y por lo tanto impide la liberacin de AGL al
inhibir la lipasa hormono-sensible. La homeostasis glucosada se altera en la DMT2 por ese
cuarteto disarmonico que forman la produccin aumentada de glucosa por el hgado, la
disminucin de captacin de glucosa por el musculo y la secrecin de insulina por las clulas
y el aumento de la lipolisis con incremento de los AGL que es capaz de agravar o causar
los tres fenmenos anteriores. A esto se aade que puede encontrarse depsitos de
triglicridos en el musculo y en el hgado, relacionados con la RI en estos tejidos, estos
fenmenos se han conocido como lipotoxicidad que puede causar DC.
Los AGL pueden ser transportados a las clulas y por diversos mecanismos inducir a la
secrecin de insulina. Sin embargo esto sera un defecto agudo del aumento de los AGL
plasmticos, pero una elevacin crnica de los AGL plasmticos tiene un efecto inhibidor
sobre la secrecin de insulina que es ms evidente en las personas con predisposicin
gentica a la DMT2. Por el contrario la disminucin de AGL en paciente con DM2 mejora la
secrecin de insulina. (todos estos hechos motivaron a la creacin del termino lipotoxicidad
que se refiere a los efectos de AGL sobre la secrecin de insulina por las clulas ).

Algunos AGL y lipoprotenas favorecen la apoptosis de las clulas , y otros la protegen, en

este sentido los AG saturados como el palmtico son muy txicos, mientras que los
insaturados como oleico tienen efecto protector
RANDLE, propuso su ciclo de la glucosa-AG, que quera decir que el aumento de oxidacin
de AGL disminua la oxidacin de la glucosa en el musculo.
En todos los estados de RI, la sntesis de glucgeno estimulada por la insulina esta alterada
y sabemos que la enzima glucgeno-sintasa es clave para la sntesis del glucgeno
muscular. La actividad de esta enzima est muy disminuida en la DM2 y la capacidad de la
insulina para activarla tambin est afectada y parece ser que la causa molecular del defecto
se relaciona con una alteracin en la transduccin de la seal insulnica.
Respecto a la produccin de glucosa heptica, recordemos que la insulina la inhibe y el
glucagn y AGL la estimulan. El aumento de AGL en DM2 induce RI hepatica
Pero qu pasa cuando funciona mal? Cuando los receptores celulares no reconocen
o permiten a la insulina ejercer sus funciones, la glucosa no entra en las clulas, se
acumula en la sangre, y, para tratar de remediarlo, el pncreas genera ms y ms
insulinaes lo que conocemos como Resistencia a la Insulina (RI)