ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PRE EKLAMSIA BERAT (PEB)

A. Pengkajian
Pengkajian pasie pre eklamsia di rumah sakit meliputi:
1. Tekanan darah, nadi, pernapasan minimal setiap 2 sampai 4 jam
2. Suhu setiap 4 jam atau kurang bila terjadi peningkatan suhu tubuh
3. Kecepatan denyut jantung janin setiap 2-4 jam atau diawasi terus menerus
4. Haluaran urin dilakukan pada setiap saat berkemih atau setiap jam dengan
memasang kateter (haluaran harus lebih besar dari 700 ml dalam 24 jam atau
30 ml per jam)
5. Protein urin ditentukan setiap jam bila dipasang kateter (hasil +3 menandakan
kehilangan 5 gm protein dalam 24 jam)
6. Berat jenis urin ditentukan setiap jam bila dipasang kateter (hasil yang
didapat 1,004 berhubungan dengan oliguria dan proteinuria)
7. Edema dievaluasi pada wajah, ekstremitas, dan sakrum setiap 4 jam;
kedalaman dilakukan dengan melakukan penekanan pada area di atas tulang.
8. Berat badan ditetukan setiap hari pada waktu yang sama kecuali tirah baring
ketat
9. Refleks tendon dalam dievaluasi setiap 4 jam terhadap hiperaktivitas dari
tendon bisep, trisep atau achiles
10. Edema pulmoner ditentukan setiap 4 jam sekali dengan melakukan auskultasi
11. Pelepasan plasenta dikaji setiap jam dengan memeriksa perdarahan vagina
atau rigiditas uterus
12. Sakit kepala dikaji setiap 2 jam samapai 4 jam dengan menanyakan pada
pasien
13. Gangguan visual dikaji setiap 4 jam dengan menanyakan atau setiap hari
dengan pemeriksaan funduskopi
14. Tingkat kesadaran dikaji terus menerus terhadap perubahan kesadaran,
perasaan, pemahaman dan tanda-tanda kejang atau koma
15. Pemeriksaan laboratorium darah ditentukan setiap hari untuk hematokrit,
nitrogen, urea darah. Estriol, kreatinin, serum asam urat, pembekuan dan
elektrolit
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak
output sekunder terhadap vasopasme pembuluh darah.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada
paru: oedem paru.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena,
payah jantung.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus
skunder terhadap penurunan kardiak output.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: penumpukkan ion

Hidrogen
7. Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan diplopia
C. Rencana Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak
outpuT sekunder terhadap vasopasme pembuluh darah.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan elama 1x24 jam diharapkan
perfusi jaringan serebral klien adekuat
Intervensi :
a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/: Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan
indikasi dari PIH
b. Catat tingkat kesadaran pasien
R/: Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
c. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/: Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak,
ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang
d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi
uterus
R/: Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan
memungkinkan terjadinya persalinan
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi
R/: Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada paru:
oedem paru.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
pertukaran gas adekuat.
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
R/: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
R/ : Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteronrenin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 010)
R/: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
R/: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena,
payah jantung.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
curah jantung dapat adekuat.

Intervensi:
a. Observasi EKG atau telematri untuk perubahan irama.
R/: Perubahan pada fungsi eletromekanis dapat menjadi bukti pada respon
terhadap berlanjutnya gagal ginjal/akumulasi toksin dan
ketidakseimbangan elektrolit.
b. Selidiki laporan kram otot kebas/kesemutan pada jari, dengan kejang otot,
hiperlefleksia.
R/: Neuromuskular indikator hipokalemia, yang dapat juga
mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung.
c. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat
R/ :Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung.
Kolaborasi:
a. Awasi pemeriksaan laboratorium: kalium, kalsium, magnesium.
R/: Selama fase oliguria, hiperkalemia dapat terjadi tetapi menjadi
hipokalemia pada fase diuretik atau perbaikan.
b. Berikan/batasi cairan sesuai indikasi.
R/: Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi (dipengaruhi oleh
kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial.
c. Berikan tambahan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi.
R/: Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial untuk
menurunkan kerja jantung dan hipoksia seluler.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus
skunder terhadap penurunan cardiac output.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak
terjadi kelebihan volume cairan dengan kriteria hasil: klien menunjukkan
haluaran urin tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal,
berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal, tak ada edema.
Intervensi:
a. Awasi denyut jantung, TD, dan CVP.
R/: Takikardia dan hipertensi terjadi karena a) kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan urin, b) pembatasan cairan berlebihan selama mengobati
hipovolemia/hipotensi atau perubahan fase oliguria gagal ginjal dan
perubahan pada sisten renin-angiotensin.
b. Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.
R/: Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, penggantian cairan dan
penurunan resiko kelebihan cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
c. Kaji kulit, wajah area tergantung untuk edema. evaluasi derajat edema
(pada skala +1 sampai +4).
R/: Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh
contoh tangan, kaki, area lumbosakral. BB pasien dapat meningkat
sampai 4,5 kg cairan sebelum edema pitting terdeteksi. Edema periorbital

dapat menunjukkan tanda perpindahan cairan ini karena jaringan rapuh

ini mudah terdistensi oleh akumulasi cairan walaupun minimal.
d. Kaji tingkat kesadaran , selidiki perubahan mental, adanya gelisah.
R/ Dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin asidosis,
ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.
Kolaborasi
a. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium dan
kretinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, foto dada.
R/ Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi/gagal ginjal.
b. Siapkan untuk dialisis sesuai indikasi.
R/ Dilakukan untuk memperbaiki kelebihan volume, ketidak seimbangan
elektrolit, asam/basa dan untuk menghilangkan toksin.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 12x24 jam
diharapkan klien menunjukkan toleransi aktivitas.
Intervensi :
a. Tingkatkan tirah baring /duduk, berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung sesuai keperluan.
R/: Meningkatkan istirahat dan ketenangan, menyediakan energi yang
digunakan untuk penyembuihan.
b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik.
R/: Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada
area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan.
c. Lakukan tugas dengan cepat sesuai toleransi
R/: Memungkinkan periode tambahan istirahat tanpa gangguan.
d. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, Bantu melakukan latihan rentang
jarak sendi pasif /aktif.
R/: Tirah baring lama menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena
keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat.
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : penumpukkan ion
Hidrogen
Tujuan : setelah dilakukan tindakn keperaeatan selama 1x24 jam diharapkan
nyeri klien berkurang.
Intervensi :
a. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
R/: Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat
menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien
terhadap nyerinya
b. Jelaskan penyebab nyerinya
R/: Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
c. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

R/: Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi

pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada
jaringan terpenuhi
d. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
R/: untuk mengalihkan perhatian pasien
7. Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan diplopia
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
resiko cidera tidak terjadi.
Intervensi :
a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/: Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan
indikasi dari PIH
b. Catat tingkat kesadaran pasien
R/: Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
c. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/: Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak,
ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang
d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi
uterus
R/: Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan
memungkinkan terjadinya persalinan
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi
R/: Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). (6th ed).
United States: Mosby Elsevier.
Moorhead, Sue., dkk. (2013) Nursing Outcomes Classification (NOC):Measurement
of Health Outcomes. (5th ed.). United States: Mosby Elsevier.
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Yang satunya lagi yg dari bukunya gilang hehe