Shock Sptico

92

SHOCK SEPTICO
Dr. Andrs Mario Rodrguez Acosta

Consideraciones generales
Choque: El diagnstico y tratamiento del choque se encuentra
entre

los

desafos

ms

comunes

que

debe

enfrentar

el

intensivista. El choque puede agruparse en tres categoras

fisiopatolgicas:

Hipovolmico,

Distributivo

cardaco.

La

insuficiencia del metabolismo celular en rganos terminales es

una manifestacin de los tres. Los patrones hemodinmicos
varan

considerablemente

constituyen

las

caractersticas

diagnsticas entre s.
Definicin de Trminos
Durante aos no ha existido una terminologa claramente
definida y consensuada para referirse a las complicaciones
infecciosas. Palabras como bacteriemia, sepsis, septicemia y
sndrome sptico o shock sptico se han empleado de forma
confusa y a menudo incorrecta, incidiendo la homogeneizacin de
los estudios realizados, as como el conocimiento de la verdadera

Shock Sptico

93

incidencia y mortalidad. En agosto de 1991 se celebr una

conferencia de consenso cuyo principal objetivo fue definir estos
trminos.
Bacteriemia:

Presencia

de

bacterias

en

sangre.

Otros

microorganismos en sangre se denominaran: viremia, funguemia

etc.
Infeccin: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos

invasin

de

tejidos

del

husped

que

normalmente son estriles

Sndrome
Respuesta

de

Respuesta

sistmica

enfermedades:

Inflamatoria

desencadenada
infeccin,

por

Sistmica
gran

pancreatitis,

(SIRS):

variedad

de

isquemia,

politraumatizado; caracterizada por dos o ms de los siguientes

puntos:
1. Temperatura mayor de 38C o menor de 36C.
2. Frecuencia cardaca mayor de 90/minuto.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 PaCO2 < 32 mmHg.
4. Nmero de leucocitos mayor de 12.000 menor de 4000

ms de 10% de formas inmaduras.

Shock Sptico

94

Sepsis: SIRS desencadenado como respuesta a una infeccin.

Sepsis Severa: Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano,
hipoperfusin o hipotensin. Los dficit de perfusin pueden
manifestarse como acidosis lctica, oliguria, o disminucin del
nivel de conciencia, entre otros signos. Hipotensin se define
como TA sistlica inferior a 90 mm Hg o una reduccin de ms de
40 mm Hg con respecto a la basal.
Shock sptico: Variedad de choque distributivo que se ha hecho
cada vez ms importante en los ltimos 40 aos en donde el
estado de sepsis severa y a pesar de un adecuado aporte de
fluidos, persiste la hipotensin y los signos de hipoperfusin
perifrica, requiriendo tratamiento con agentes ionotrpicos y/o
vasopresores.
Bases para el diagnstico
1. Aumento del gasto cardaco en presencia de disminucin de la

presin arterial.
2. Disminucin del consumo de oxigeno perifrico.
3. Disminucin de la resistencia vascular sistmica.

Shock Sptico

95

4. Disminucin de la fraccin de eyeccin ventricular.

5. Insuficiencia de mltiples rganos.

Caractersticas epidemiolgicas
En los ltimos siete aos de ha producido un importante
aumento de la incidencia de bacteriemia, sepsis y shock sptico,
habindose constituido en una de las principales causas de
morbimortalidad hospitalaria. En este incremento intervienen gran
cantidad de factores, entre los cuales destacan mejora de los
mtodos de deteccin y diagnstico de bacteriemias y sepsis,
aumento del nmero de pacientes de edad avanzada y con
enfermedades

crnicas

subyacentes,

as

como

de

inmunodeprimidos [quimio-radioterapia, trasplantes de rganos,

infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), etc],
uso

rutinario

de

catteres

procedimientos

invasivos

de

diagnstico y tratamiento, generalizacin de tcnicas quirrgicas

agresivas, empleo mayor de antimicrobianos nuevos y potentes,
dirigidos fundamentalmente contra gramnegativos que llevan a la
inversin de la flora microbiana predominante en los ltimos 40

Shock Sptico

96

50 aos, a estos grmenes que han sido igualados y en otros

lugares superados por los microorganismos grampositivos ,
aparicin de grmenes multiresistentes.
La incidencia de bacteriemia vara segn las series y el tipo del
hospital y de las caractersticas de servicio (medicina, ciruga,
cuidados intensivos). En nuestra provincia, Gmez Marrero y
Rodrguez

Acosta

reportaron

en

una

unidad

de

Cuidados

intensivos en 1997 la presencia de 25 casos de bacteriemia por

cada mil pacientes ingresados, el origen de esto est notificando
un cambio de tendencia al haber aumentado el nmero de casos
de adquisicin extrahospitalaria: 50-80 % de los casos frente al
18-50 % de origen nosocomial.
Los hallazgos microbiolgicos en nuestro medio fueron en 19971998:
Enterobacterias

38,3 %

Acinetobacter

18,4 %

Stafiloco aureus

19

Pseudomonas

11

Levaduras

Shock Sptico

97

La sepsis y el shock sptico pueden ser desencadenados por

cualquier microorganismo, pero en un 60% de los casos, el
agente responsable es un bacilo gramnegativo, en 30% cocos
grampositivos, en un 10 a 15 % anaerobios (bacteroides fragilis)
y hongos 7 %.
Es improbable que las bacterias por si solas causen choque
sptico, ms bien; las interacciones entre los subproductos de
estas y las defensas normales del hesped. En 1985 Carrillo
demostr que el shock sptico en sus primeras 48 horas no se
modificaba con la utilizacin de modernos antibiticos.
La sepsis se inicia con la proliferacin de microorganismos en el
foco infeccioso, que pueden llegar a invadir directamente el
torrente circulatorio o no hacerlo pero que liberan al mismo
tiempo, diversos componentes estructurales: endotoxinas, cido
pteicoco y exotoxinas que son capaces de activar a los monocitosmacrfagos,

neutrfilos

clulas

endoteliales,

los

cuales

sintetizarn y secretarn gran forma incontrolada gran nmero de

mediadores humorales (citoquinas) que poseen amplia gama de

Shock Sptico

98

efectos biolgicos. Estas actan sinrgicamente e inducen la

liberacin de ms citoquinas y de otros mediadores secundarios:
componentes del complemento, derivados del cido araquidnico,
radicales libres, xido ntrico, etc, que con toda probabilidad son
los autnticos responsables de los efectos deletreos sobre el
sistema cardiovascular y de la lesin tisular generalizada.
Los microorganismos gramnegativos tienen paredes complejas
constituidas por lipopolisacridos y protenas. La endotoxina es un
componente lipopolisacrido de la membrana exterior, est
constituido por cadenas laterales de oligosacridos, una porcin
central polisacrida y lpido A. La estructura qumica y fsica de
este ltimo se conserva en alto grado entre diferentes especies
bacterianas y es sumamente antignica siendo responsable de la
mayor parte de las reacciones txicas e induciendo la liberacin
de factor de necrosis tumoral (FNT), activar la va clsica del
complemento. Esta observacin a conducido al desarrollo de
anlogos de lpido A que puedan bloquear los efectos txicos de la
endotoxina o activar como antagonistas de la endotoxina.
Mediadores celulares

Shock Sptico

99

Monocitos-macrfagos
El macrfago es capaz de sintetizar numerosos mediadores
solubles de la inflamacin, tales como: (Factor de Necrosis
Tumoral (FNT), interleucinas (IL-I, IL-6. IL-8), factor estimulante
del crecimiento de colonias (GM-CSF), adems ejerce acciones
directas a travs de la fagocitosis y la destruccin extracelular de
microorganismos y otras sustancias patgenas presentes en el
foco inflamatorio, no obstante para que estas acciones se lleven a
cabo es precisa la activacin del macrfago que normalmente es
conocida por el linfocito T a travs de la secrecin de interleucinas
especficas (MIF, IL-4, GM-CSF, I y G). Sin embargo en el
desarrollo del SIRS cobra mayor importancia una segunda va de
activacin basada en la unin de endotoxinas y otras sustancias y
receptores especficos de la membrana del macrfago que activan
el sistema enzimtico de la protencinasa C (PKC) con el
consecuente

aumento

de

Ca++ intracelular

liberacin

de

citoquinas, entre ellas TNF-, que a su vez, por mecanismos de

retroalimentacin positiva, amplificara la respuesta.
Polimorfonucleares

Shock Sptico

100

Son las clulas de donde proceden la mayor parte de los

mediadores humorales secundarios que intervienen en la SIRS,
responsables ltimos de la lesin tisular.
La activacin del PMN por una va similar a la del macrfago
provoca una respuesta quimiotctica hacia el foco inflamatorio y
un aumento de integrinas, que son molculas de la superficie
celular

que

endoteliales

permiten
y

su

la

adhesin

salida

al

del

intersticio

PMN

donde

las

clulas

existe

altas

concentraciones de quimiotaxinas (IL-8, Anafilotoxinas C5a).

Linfocitos
El linfocito T se activa mediante su unin al macrfago que
previamente

ha

incorporado

en

su

membrana

el

material

antignico desencadenante del SIRS, es entonces cuando el

linfocito se encuentra en condiciones de sintetizar melculas
imprescindibles para su multiplicacin clonal como: IL-2 y su
receptor IL-2R, Interfern (If) y TNF. Los linfocitos T tambin
sintetizan GM-CSF que aumenta de forma global la actividad
hematopoytica del hesped.
Clulas endoteliales

Shock Sptico

101

Su importancia deriva de varios hechos:

1. Una vez activadas por IL-1 o TNF producen gran variedad de

mediadores primarios y secundarios: citoquinas (TNF, IL-I, IL8, GM-C8F), leucotrienos, prostaglandinas.
2. Sern

objeto

directo

de

la

agresin

de

stos

otros

mediadores de la inflamacin.
3. Inducen la adhesin leucocitaria a sus membranas a travs de

unos receptores especficos llamados puntos de unin CD-14

que

interaccionan

con

las

integrinas

de

la

superficie

leucocitaria.
4. Promueven

en la activacin plaquetaria y la cascada de

coagulacin.
Figura 1
Mediadores humorales primarios
Citoquinas: Constituye un grupo extenso de glucoprotenas de
bajo peso molecular con las siguientes caractersticas comunes:
son sintetizadas las diversas clulas, distribuidas por toda la
economa. Se secretan de forma transitoria y local actuando con
mecanismos autocrinos o paracrino; son muy potentes (exhiben

Shock Sptico
sus

efectos

concentraciones

picomolares)

unindose

102

receptores especficos de la membrana celular, con frecuencia

actan sinrgicamente e inducen tanto a la liberacin de otras
citoquinas como de s mismas. Poseen una amplia gama de
efectos biolgicos que lo definen como los mediadores primarios
de los cambios hemodinmicos, inmunolgicos y metablicos que
se desencadenan en el SIRS.
Aunque son imprescindibles para mantener la homeostasis
frente

las

agresiones

externas,

la

actividad

continua

incontrolada de esta sustancia conllevan un efecto deletreo que

puede conducir a la muerte del propio husped.
FNT: El factor de necrosis tumoral es un polipptido de 17 000
daltons sintetizados principalmente por monocitos y macrfagos
activados.

Entre

sus

efectos

biolgicos

ms

notables

se

encuentran: inducen produccin de otras citoquinas: IL-I, IL-8,

FNT en macrfagos y factor de agregacin plaquetaria (FAP) en
neutrfilos y mediadores secundarios (leucotrienos, tromboxanos,
PG; activacin de eosinfilos, clulas K y NK con aumento de su
toxicidad, linfocitos T y B; accin lesiva directa sobre el endotelio

Shock Sptico
vascular

fomentando

su

permeabilidad,

su

103

actividad

prococoagulante y la adhesin leucocitaria. Disminucin de la

velocidad de acortamiento de miocitos. Animales pre-tratados con
anticuerpos anti-FNT no desarrollan shock cuando se administran
bacterias o endotoxinas. Los inhibidores de la ciclooxigenasa no
solo bloquean sino revierten los efectos del FNT.
Interleucinas I (IL-1). Es sintetizada por muchos tipos celulares
distintos, pero el ms importante de ellos durante la estimulacin
antignica es el macrfago. Su actividad biolgica es muy similar
a la del TNF. Aunque se diferencia de sta por su aparicin ms
tarda en el plasma y permanece dentro de la clula. En resumen,
acta de forma sinrgica con FNT, haciendo que la respuesta
inflamatoria se amplifique y perpete.
Interleucina 6 (IL-6)
Su sntesis y liberacin es inducida por FNT y se produce a
partir

de

fibroblastos,

clulas

endotelias,

monocitos

macrfagos, no poseen actividad sobre el endotelio vascular y por

tanto no causa lesin tisular como

FNT o IL-1. Su accin ms

Shock Sptico

104

importante consiste en estimular la sntesis de protenas de fase

aguda en el hgado.
Mediadores humorales secundarios
Constituyen un amplio grupo de molculas que proceden en su
mayora

de

macrfagos,

actan

como

agentes

ltimos

responsables de la lesin tisular, se destacan.

Eicosanoides:
La

endotoxina

circulante

induce

la

produccin

de

varios

productos de leucocitos que surgen de la liberacin de cido

araquidnico de las membranas celulares leucocitarias mediadas
por fosfolipasa A2. (Fig. 2). A continuacin, el cido araquidnico
movilizado

puede

seguir

una

de

dos

vas:

conversin

leucotrienos por medio de la va de la lipoxigenasa o creacin de

prostaglandinas y tromboxanos por la va de la cicloxigenasa. Los
compuestos de la lipoxigenasa y de la cicloxigenasa tienen
acciones diferentes. (Cuadro 1).
La fosfolipasa tambin libera los fosfolpidos de membrana, que
pueden convertirse en factor activador de plaquetas (FAP), que es
el mediador lipdico ms potente que se conoce, las principales

Shock Sptico

105

acciones de la FAP: activacin de las plaquetas y fagocitos,

produccin de radicales libres de oxigeno, aumento de la
permeabilidad

capilar,

disminucin

de

gasto

cardiaco

hipotensin arterial.
La clulas productora del FAP incluye:
Neutrfilos, basfilos, clulas endoteliales y plaquetas.
Figura 2
Cuadro 2
En el shock sptico se activan varias proteasas del plasma. Este
abarca al sistema cinina, la cascada de coagulacin y el sistema
de complemento. La endotoxina y las bacterias grampositivas
(cido teicoico y peptidoglicano) juntos activan la cascada del
complemento por la va alternativa. La va clsica, por su parte,
es activada principalmente por inmunocomplejos de la pared
celular con anticuerpos especficos. La anafilotorinas C3a y C5a,
que son producidas como resultado de la activacin de dicha va,
son responsables de una serie de eventos inflamatorios que han
sido implicados en la fisiopatologa de la sepsis.

Shock Sptico
Estos

fragmentos

activados

del

complemento

activan

106

de

diversas maneras:
a) Reaccionan con los basfilos y con las clulas cebadas,
liberando

histamina

leucotrienos

que

incrementan

la

permeabilidad vascular y la prdida transendotelial de fludos,

y producen vasodilatacin e hipotensin arterial.
b) Estimulan el metabolismo de cido araquidnico en varios
tejidos, en particular en el pulmn, produciendo prostanoides a
travs de la cicloxigenasa; y a travs de la lipooxigenasa,
leucotrienos.
c) Los fragmentos activados son quimiotcticos y actan como
factores de agregacin de los polimorfonucleares, produciendo
leucocitosis y promoviendo la migracin leucocitaria.
d) La actividad del complemento juega un rol central en la
activacin de los mecanismos de coagulacin, induciendo la
sntesis

del

factor

tisular

reduciendo

los

niveles

de

antitrombina III.
e) Los fragmentos del complemento activado en particular el C5a,
puede inducir la produccin de citoquinas o los monocitos.

Shock Sptico

107

El sistema de coagulacin
La iniciacin de la cascada de coagulacin resulta de la
exposicin de la sangre a las clulas extravsculares que se
expresan de forma constitutiva en el factor tisular (FT) en su
superficie.
El factor tisular es una cadena proteica nica integrada a la
membrana celular. El dominio de superficie de estas protenas es
el receptor de mayor afinidad para los factores VII y VIIa. El
complejo binario VIIa-FT es la enzima que activa la coagulacin
de forma proteoltica, convirtiendo el factor X en factor Xa, en la
va intrnseca, resultando en la formacin de trombinas. La
activacin del factor XII conduce a su vez a la conversin de la
precalicreina, la cual cliva el kiningeno de alto peso molecular y
forma kininas con potente actividad hipotensora y con capacidad
de producir plasmina, activando a su vez el sistema fibrinoltico.
En definitiva, la hipotensin y la coagulacin intravascular
diseminada durante la sepsis podran ser mediadas, al menos en
parte, por el sistema de coagulacin y el sistema de contacto por

Shock Sptico

108

va de liberacin de Bradiquinina y la activacin tanto de la va

intrnseca como extrnseca de la coagulacin. (Fig. 3).
Figura 3
Radicales libres de oxigeno
Una vez localizado en el foco inflamatorio, los leucocitos
activados utilizan dos sistemas para la destruccin de los
patgenos, que a su vez pueden ejercer efectos deletreos sobre
la estructura de los tejidos donde se produce el proceso: la
produccin de especies reactivas de oxigeno y una variedad de
protenas microglicidas almacenadas en grnulos citoplasmticos.
Aunque ambos sistemas se describirn por separado, se debe
tener presente que los mismos interactan considerablemente.
La generacin de radicales libres es enteramente dependiente
del microambiente donde se produce la inflamacin. El aumento
en la formacin de aniones superxido puede ser demostrado con
neutrfilos que han sido activados por mltiples estmulos, en
particular la exposicin a

lipopolisacridos y citoquinas. El

sistema enzimtico del NADPH es el responsable de convertir al

oxigeno molecular en anin superxido por el transporte de un

Shock Sptico

109

electrn del NADPH. El anin superxido es muy inestable,

convirtindose

inmediatamente

en

perxido

de

hidrgeno,

reaccin catalizada por el superxido dismutasa. A su vez, la

oxidacin del cloro por la mieloperoxidasa da origen a radical
perclorito (OCl-). El OCl reacciona con cierta amina para formar
cloraminas,

que

son

txicas

mutagnicas

para

los

microorganismos. El OCl tambin puede reaccionar con el

superxido para formar radicales hidrxilo. El superxido puede
reducir al Fe3+ a Fe2+, el cual reduce al perxido a hidrxilo. El
superxido puede unirse al xido ntrico formando peroxinitrito, el
cual estimula la agregacin plaquetaria, la trombosis vascular y el
dao celular.
Los efectos txicos de los radicales libres en los sistemas
biolgicos

son

mltiples

incluyen

dao

de

todos

los

componentes de las clulas susceptibles de ataque oxidativo.

El efecto ms documentado de los radicales libres es la ruptura
oxidativa de los cidos grasos polisaturados, conocidos con
oxidacin

lipdica.

La

peroxidacin

de

los

fosfolpidos

de

membrana produce una alteracin de la fluidez y de las

Shock Sptico

110

caractersticas de dicha membrana, con un aumento del influjo de

calcio y la resultante disregulacin de las funciones celulares y el
desacoplamiento de la fosforilacin. La activacin de la fosfolipasa
y de las proteasas tambin pueden producir lesin estructural o
fusin de otros componentes celulares, y muerte celular.
Los neutrfilos contienen una gran cantidad de protenas
citoplasmticas dentro de grnulos. Alguna de stas, en particular
la mieloperoxidasa y la lactoferrina, juegan un rol importante en
la qumica oxidativa del fagosoma.
Las proteinasas tienen varios sitios de accin, incluyendo:
a) Destruccin del tejido pulmonar en particular la mebrana basal,
produciendo SDRA y alteraciones de la arquitectura pulmonar.
b) Liberacin de molculas activas de complemento. Que activan
la cascada complemento-neutrfilo.
c) Activacin de factor Hageman, induciendo la coagulacin por la
va intrnseca.
d) Induccin de bradiquininas, que activan las fosfolipasas.
e) Modificacin

de

la

fibrinolisis

produciendo PDF anormales.

inducida

por

plasmina,

Shock Sptico

111

Oxido Ntrico: El xido ntrico o factor de relajacin vascular

dependiente del endotelio, es sintetizado a partir del aminocido
L-arginina, siendo el producto final la L-citrulina. Las clulas
endoteliales, ciertas neuronas, el endocardio, el miocardio y las
plaquetas tienen

xido ntrico sintetasa constitutiva, calcio

dependiente y/o calmodulina dependiente, responsable de la

sntesis fisiolgica del xido ntrico, para mantener un tono
vasodilatador constante (Fig. 4)
Figura 4
En adicin, un segundo tipo de xido ntrico sintetasa que no se
encuentra presente en forma constitutiva, es expresada en una
amplia variedad de clulas luego de exposicin a endotoxinas,
citoquinas, en particular FNT, IL-1 y IL-6.
En la etapa inicial de la sepsis, las endotoxinas y las citoquinas
producen una inhibicin incompleta de la oxido ntrico sintetasa
contitutiva determinando un bloqueo de la relajacin vascular
dependiente del endotelio. Luego de varias horas, tanto las
endogoxinas como las citoquinas (FNT e IL-1) inducen la
expresin del xido ntrico sintetasa inducible, con la consiguiente

Shock Sptico

112

reproduccin de cantidades elevadas de xido ntrico. Se ha

comprobado que la estimulacin ptima de la enzima requiere el
efecto conjunto de varias citoquinas.
Efectos hemodinmicos
La actuacin sobre el sistema cardiovascular de los mediadores
celulares y humorales descritos y en especial del FNT (tal vez no
a travs de la induccin de la sntesis del NO) conduce al
desarrollo del shock caracterizado por una diferente distribucin
del flujo sanguneo a los tejidos en virtud de una vasodilatacin
irregular del lecho vascular.
Una vez corregida la hipovolemia inicial que presentan estos
pacientes a travs de una agresiva administracin de fluido
intravenoso, en el 90 % de los casos se puede objetivar un patrn
hemodinmico hiperdinmico precedido por hipotensin arterial,
disminucin de la resistencia vascular sistmica, gasto cardaco
normal o elevado, taquicardia y aumento de la presin parcial de
oxigeno en sangre de la arteria pulmonar. Al margen de que el
gasto cardaco sea normal o elevado, se ha demostrado que la
funcin ventricular est definida.

Shock Sptico

113

Es sabido que la fraccin de eyeccin de los ventrculos

constituyen un buen parmetro para valorar la contractilidad
miocrdica. Estudios de fraccin de eyeccin realizados por
cineangiografa isotpica con determinaciones hemodinmicas
simultneas y de gasto cardaco a travs de catteres de
termodilucin en pacientes en shock sptico, han demostrado una
reduccin de la fraccin de eyeccin de ambos ventrculos,
incremento de los volmenes ventrculares telediastlicos y
telesistlicos con volumen sistlico normal, frecuencia cardaca y
gasto cardaco elevado con resistencia vasculares sistmicas
disminuidas.
La reduccin de la fraccin de eyeccin y dilatacin biventricular
ocurre entre 24 y 48 horas despus del inicio de la sepsis y, en
aquellos pacientes que sobreviven, vuelve a la normalidad entre
el 5 y 10 da. Esta depresin miocrdica reversible ha sido
confirmada

mediante

curvas

de

Starling

ventrcular

ecocardiografa.
Estos

resultados

podran

deducir

ciertas

implicaciones

pronsticas, de forma que una fraccin de eyeccin baja y

Shock Sptico

114

dilatacin ventricular en los primeros das se asocia a una mayor

supervivencia, reflejando tal vez la existencia de mecanismos
adecuados

de

compensacin

ante

la

depresin

miocrdica

inducida por la sepsis. Por el contrario, la incapacidad del

ventrculo para dilatarse contribuira a la muerte del paciente. Una
rpida normalizacin de la taquicardia o del gasto cardaco
tambin se asocia a mayor supervivencia, mientras que la
persistencia del estado hiperdinmico empeora el pronstico.
Se han argumentado varias hiptesis para justificar la depresin
miocrdica.
Una de ellas, la atribua a la isquemia miocrdica global,
cuestin que fue negada al principio al presenciar flujo coronario
normal o incluso aumentado con respecto al individuo sano.
Una segunda hiptesis apunta que la depresin miocrdica es
debido a los efectos directos o indirectos de una o varias
sustancias circulantes como se diagnostic que el suero del
paciente en fase inicial de un shock sptico reduca in vitro la
velocidad de acortamiento de los miocitos de rata.

Shock Sptico

115

Aunque han sido muchos los mediadores implicados, los

estudios ms recientes atribuyen esta accin cardiodepresora al
FNT que, probablemente, entraran por un mecanismo calciodependiente.
Transporte y Consumo de oxigeno
Una de las caractersticas del patrn hemodinmico oximtrico
del shock sptico es la presencia de una presin parcial de
oxigeno elevada de la arteria pulmonar, o dicho de otro modo, un
estrecho gradiente arteriovenoso de oxigeno que revela una
disminucin de su consumo perifrico. Esta baja extraccin de
oxigeno (EO2) puede sugerir dos causas: que el oxigeno no est
alcanzado adecuadamente a las clulas o que no est siendo
correctamente utilizado por stas.
La primera posibilidad se justifica por la existencia de lesin
vascular

generalizada

que

determina

alteraciones

en

la

distribucin del flujo sanguneo tisular, de forma que existen

regiones con escasos requerimientos energticos que reciben flujo
sanguneo elevado y, por el contrario, regiones con flujo,

Shock Sptico

116

insuficiencia para transportar el oxigeno que necesitan sus clulas

(lo que se ha llamado deuda oculta de oxigeno).
Por el contrario hay un amplio grupo de investigadores cuya
opinin es que an existiendo alteracin en la microcirculacin
que inducen una disminucin de la perfusin tisular, esto es solo
una consecuencia del fracaso multiorgnico.
Caractersticas Clnicas y de Laboratorio
El sndrome sptico se exhibe de manera tpica antes que se
produzca la afeccin hemodinmica:
1. Evidencia clnica de un sitio de infeccin.
2. Hipotermia (< 35.6C) o fiebre (> 38.3C)
3. Taquicardia (> 90 latidos/minuto)
4. Perfusin inadecuada o disfuncin de rganos evidenciados por

una de las manifestaciones siguientes:

a) Funcin cerebral alterada o pobre.
b) Hipoxemia (PaO2 < 65 mm de Hg).
c) Elevacin de lactato en el plasma.
d) Oliguria (gasto urinario < 30 ml/h o < 0.5 ml/kg/h

Shock Sptico

117

El choque sptico se define clsicamente como una presin

arterial media inferior a 60 mm de Hg (presin sistlica < 90 mm
de Hg) o una disminucin de la presin arterial sistlica > 40 mm
de Hg de la basal. Los hallazgos acompaantes que incluyen
fiebre o hipotermia, taquicardia y taquipnea, fascie embotada, la
piel puede estar caliente si no hay hipovolemia.
Los principales datos hemodinmicos al colocar un catter en la
arteria pulmonar nos dice: gasto cardaco elevado en presencia de
resistencia vascular sistmica disminuida, si gasto cardaco
disminuido pensar hipovolemia. Aumento de la presin de la
arteria pulmonar dado por aumento de la resistencia vascular
pulmonar, disminucin de la fraccin de eyeccin ventricular
derecha y del volumen sistlico. El ndice de trabajo sistlico
ventricular izquierdo est deprimido, la presin capilar pulmonar
en cua est baja.
Datos de laboratorio
1. Leucocitosis con aumento de formas juveniles. Neutropenia en

formas ms raras.
2. Hallazgos comunes a la coagulacin intravascular diseminada.

Shock Sptico

118

Trombocitopenia.
Apertura del tiempo de protrombina.
Disminucin de concentracin de fibrina.
3. Hiperglicemia; hipoglicemia en estadios finales.
Aumento de lactato.
Aumento de bilirrubina, TGP, fosfatasa alcalina.
4. Aumento de concentraciones sricas totales de aminocidos

exceptuando lo planificado.
5. Gasometra arterial.
Hipoxemia y acidosis metablica.
Disminucin de la energa y consumo de oxigeno.
Disminucin del contenido arterio venoso de oxigeno.

Tratamiento
La sepsis y el shock sptico exigen la instauracin de un
tratamiento precoz y agresivo basado en los siguientes puntos:
1. Control de la infeccin a travs de la administracin de

antibiticos y drenaje quirrgico del foco sptico.

Shock Sptico

119

2. Mejorar la presencia de perfusin, aumentar el transporte de

oxigeno y su extraccin tisular. Esto se consigue mediante un

adecuado soporte hemodinmico (fluidoterapia y frmacos
vasoactivos) y, en muchos casos el empleo de ventilacin
mecnica.
3. Bloqueo

de los mediadores responsables de la respuesta

inflamatoria frente a la infeccin.

Antibiticos
Para decidir cual o cuales hay que valora factores como la edad,
localizacin

del

foco

sptico,

adquisicin

comunitaria

nosocomial, patrn de sensibilidad focal y farmacocintica, ante el

frecuente desconocimiento inicial del agente etiolgico, debemos
comenzar precozmente con un rgimen emprico adecuado que
posteriormente se ajustara en funcin de los microorganismos
aislados y de sus patrones de sensibilidad. Deben emplearse
antibiticos bactericidas en dosis altas por va intravenosa y en
rgimen combinados ya que las infecciones polimicrobianas son
frecuentes (sobre todo en focos abdomino-plvicos), adems,

Shock Sptico
determinadas

combinaciones

como

lactamnicos

120

aminoglucosidos aumentan su ndice bactericida y previenen la

aparicin de resistencia.
Soporte Hemodinmico
Fluidoterapia
Debido

la

vasodilatacin

perifrica

alteracin

de

la

permeabilidad capilar con prdida de lquido plasmtico al

intestino, la mayora de los pacientes en shock sptico tienen
severamente depletado su volumen intravascular. Por ello, la
primera medida para normalizar su tensin arterial es corregir la
hipovolemia con una enrgica fluidoterapia hasta obtener una
adecuada precarga ventricular (presiones capilares pulmonares
entre 15 y 18 mm Hg.
El

empleo

de

cristaloide

frente

coloide

es

objeto

de

controversia. Se precisan menos cantidad de estos ltimos para

obtener una mayor expresin plasmtica, por lo que sern
especialmente tiles en situaciones severas.
Frmacos vasoactivos
Dopamina

Shock Sptico

121

Precursor de la noradrenalina, la dopamina es el frmaco de

eleccin por su efecto ionotrpico, capacidad para mejorar el flujo
sanguneo renal, coronario y cerebral y aumento de la precarga
por su accin vasopresora. Su accin es mediada por receptores
y y dopaminrgicos, variando sus efectos en funcin de las
dosis: de 0.5 a 3 g/kg/min acta fundamentalmente sobre
receptores

dopaminrgicos

mejorando

la

perfusin

renal-

esplcnica y presentando efecto natriurtico. Entre 5 y 10

g/kg/m comienza su accin sobre receptores 1 manifestando
efectos

inotrpicos

positivos.

Por

encima

de

15

g/kg/m

predomina su capacidad vasoconstrictora por mediacin de

receptores .
Dobutamina
Catecolamina sinttica que estimula receptores , pero sobre
todo 1 y 2, por lo que predominan sus efectos ionotrpicos
positivos y vasodilatador perifrico. Es el frmaco de eleccin en
situaciones

en

las

que

existe

una

importante

disfuncin

122

Shock Sptico

ventricular (gasto cardaco bajo con presin capilar pulmonar y

resistencias elevadas), las dosis oscilan entre 2 y 20 g/kg/m.
Noradrenalina
Acta sobre receptores y predominando un potente efecto
vasoconstrictor que determina el aumento de la presin arterial.
Iinhibidores de la fosfodiesterasa
Amrinone,

milrinona,

enoximona,

aumentando

las

concentraciones intracelulares de AMPc producen un significativo

incremento del gasto cardaco en reduccin de resistencias
vasculares y presin capilar pulmonar. La experiencia en shock
sptico es limitada y se precisan estudios ms amplios para
precisar sus indicaciones.
En cualquier caso el manejo de fluido y frmacos vasoactivos
vendr condicionado por los datos obtenidos a travs de la
monitorizacin hemodinmica.
Nuevas perspectivas teraputicas
Bloqueo de Mediadores

Shock Sptico

123

A travs de la inmunoterapia se pretende modular la respuesta

inflamatoria sistmica desencadenada por la infeccin.
Anticuerpos policlonales frente al lipopolisacrido (LPS): Ziegle,
empleando antisuero humano frente a la regin antignica R. core
de la cepa 25 de la E. Coli (incapaz e sintetizar la capa
polisacrida externa) observ una reduccin significativa de la
mortalidad en pacientes con bacteriemia por gramnegativos, que
era an mayor en el grupo de pacientes con shock sptico.
Estudios posteriores empleando el mismo antgeno han mostrado
resultados contradictorios.
Anticuerpos monoclonales: El HA-IA es un anticuerpo IgM
monoclonal dirigido contra EC 25 que se une especficamente al
lpido A del LPS. Ziegler realiz un estudio en 543 pacientes con
sepsis. En los 200 pacientes a los que se document bacteriemia
por gramnegativos se obtuvo un descenso de la mortalidad del
49% al 30% (p < 0,014) en un grupo sin shock. En el grupo con
shock, la mortalidad disminuy del 57% al 38% (p < 0,017). Sin
embargo,

en

estudios

realizados

por

la

Food

and

Drug

Administration (FDA) en 1992 y 1993 se demostr que la

Shock Sptico

124

administracin de HA-IA en pacientes spticos incrementaba la

mortalidad de forma global, por lo que ha sido retirado del
mercado.
Anticuerpos monoclonales anti-TNF-: A diferencia de los
anteriores podran utilizarse tanto sepsis por gramnegativos como
en grampositivos. Hasta la fecha, la experiencia en seres
humanos con anticuerpo monoclonal anti-FNT- quimrico cA 2
(Fase I-II) ha demostrado buena tolerancia clnica, pero sin
disminucin de la morbimortalidad.
Otros anticuerpos monoclonales contra mediadores como IL-1,
fosfolipasa A, IF, receptores de adhesin CD-18, componente
C5a del complemento, etc, se encuentran en fases iniciales de
estudios experimentales y clnicos.
Otras modalidades
Los corticosteroides se han estudiado tanto experimental como
clnicamente, como adjuntos en el tratamiento del choque sptico.
Estabilizan las membranas lisosmicas, pueden disminuir la
respuesta inflamatoria. Todos los estudios multicntricos grandes

Shock Sptico

125

no demostraron aumento en la supervivencia en pacientes que

recibieron esteroides, en comparacin con aquellos que no los
recibieron.

Adems,

el

uso

de

esteroides

no

proporcion

proteccin alguna contra el desarrollo del SIRS. La nica

indicacin para el uso de esteroides en el choque sptico es en
caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal.
AINE (Ibuprofen e Indometacina) inhiben la ciclooxigenasa y,
por tanto, la sntesis de PG, pero a su vez eleva los niveles
circulantes de FNT e IL-6. Se desconoce la repercusin que este
hecho podra tener en pacientes spticos.
Pentoxifilina. Metilxantina con potente actividad antiinflamatoria
que inhibe la activacin de leucocitos por FNT e IL-1. En modelos
animales se ha demostrado que reduce el dao pulmonar causado
por infeccin de endotoxina o por la propia sepsis, por lo que
podra llegar a emplearse en el SDRA.
Inhibidores de la sntesis de xido ntrico (ON): Anlogos de Larginina, aunque se ha demostrado su capacidad para revertir la
hipotensin

refractaria

catecolaminas,

tambin

se

han

Shock Sptico

126

manifestado efectos secundarios como disminucin del gasto

cardaco, vasoconstriccin excesiva e isquemia intestinal.

Shock Sptico

127

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