UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA PRCTICA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Docente:
Estudiante:
Semestre:
Paralelo:
Periodo:
Fecha de entrega:

Dr. Vctor Quisiguia

Bustamante Ruiz Juan Jos
Noveno
B
octubre 2016 - marzo 2017

31 de octubre del 2016

Caso Clnico
Datos generales de la historia:

Numero de Historia clnica: 111309

Cama: numero 133
Datos de Filiacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Grupo tnico:
Estado Civil:
Religin:
Instruccin:
Ocupacin:
Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento:
Residencia Habitual:
Direccin:
Grupo Sanguneo:

Mara Anglica Ojeda Padilla

53 aos
Femenino
Mestizo
Casada
Primaria
Quehaceres domsticos
Ecuatoriana
Alaus
Riobamba
Carondelet y Garca Moreno
O Rh +

Motivo de Consulta:

Dolor Abdominal

Enfermedad Actual
Paciente refiere que presenta un dolor de tipo clico progresivo que se localiza en
epigastrio sin irradiacin de intensidad 9/10 la misma que se acompaa con nauseas que
no llega al vmito, con una fecha aparente de haca 2 meses y una fecha real de 24 horas,
la paciente decide tomar Omeprazol y Sertal compuesta para aliviar el dolor, sin
encontrar mejora motivo por el que acude a al servicio de emergencias del Hospital
General Docente de Riobamba.
Antecedentes Patolgicos

Antecedentes Patolgicos Personales:

No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Madre: Cncer de Estmago

Antecedentes Quirrgicos:

Alergias:

Antecedentes no Patolgicos

Hbitos Fisiolgicos

- Ligadura de quistes ovricos hace 22 aos.

Histerectoma hace 5 aos
No refiere

Alimentacin:

> 3 veces al da / Rica en carbohidratos.

Miccin:

3-4 veces/da 1-2 veces/noche

Defecacin:

3 veces al da

Hbitos Txicos
Tabaco:

No refiere

Alcohol:

No refiere

Drogas:

No refiere

Medicamentos:

No refiere

Transfusiones:

No refiere

Historia Social
Paciente vive con su esposo en casa propia la misma que cuenta con todos los servicios
bsicos, los ingresos econmicos los provee su esposo.
Revisin de Aparatos y Sistemas

rganos de los sentidos:

No refiere

Respiratorio:

No refiere

Cardiovascular:

No refiere

Digestivo:

Lo referente a enfermedad actual.

Urogenital:

No refiere

Anoperineal:

No refiere

Osteomuscular:

No refiere

Endocrino-metablico:

Cambios de humor

Hemolinftico:

No refiere

Nervioso:

No refiere

Exmen Fsico
-

Presin arterial:

150/50 mmHg

Frecuencia respiratoria:

20/min

Frecuencia cardiaca:

102/min

Temperatura:

37.6 C

Talla:

1. 47

Peso:

61 Kg

IMC:

28.23

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, febril y algitud.

Actitudes y decbitos: Decbito dorsal activo.
Piel y Faneras: Palidez, elasticidad y turgencia conservada, pilosidad de implantacin
normal, uas de implantacin normal y llenado capilar < 2 segundos.
Cabeza: Normoceflica, con cabello de implantacin normal de acuerdo a su edad y
sexo. Sin presencia de deformaciones, ni hematomas, no hay dolor a la palpacin.
Ojos: Escleras palidas, conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz
y acomodacin.
Nariz: Fosas nasales permeables, sin desviacin del tabique nasal.
Pabelln auricular: Orejas simtricas y de implantacin normal, conducto auditivo
externo permeable.
Boca: Mucosas orales semihmedas, con piezas dentarias incompletas en maxilar
superior.
Cuello: Cilndrico, corto, sin rigidez muscular, no dolor en dorsiflexin,
dorsiextensin, rotacin. Tiroides OA y sin presencia de adenopatas.
Cardiopulmonar
Trax: Expansibilidad y simetra normal
Pulmones: Frmito conservado, murmullo vesicular conservado, no estertores ni ruidos
sobreaadidos.
Corazn: pex no visible, ni palpable R1 R2 rtmicos, sin soplos.
Abdomen

Inspeccin: Abdomen globoso, simtrico con presencia de cicatrices en regin

suprapbica, simtrico sin presencia de red venosa colateral.
Auscultacin: RHA presentes.
Palpacin: semiduro con dolor localizado a la palpacin superficial y profunda, signo
de Mc Burney (+), Bloomberg (+), Rovsing (+), Mussy (+).
Extremidades
Pulsos distales presentes, sin edemas, tono, fuerza y movilidad conservados, llenado
capilar menor de 2 segundos.
Sntomas y Signos
Sntomas
Dolor en epigastrio
Nauseas
Alza trmica.

Agrupacin Sindrmico
Sndrome doloroso abdominal.
- Dolor en epigastrio
- Febrcula
- Distensin abdominal
- Abdomen Semiduro
- Mc Burney (+)
- Bloomberg (+)
- Rovsing (+)
- Mussy (+)
Sndrome Hidroelectroltico
- Mucosas orales semihmedas
- Nausea
- Palidez
- Hipertensin

Sndrome Metablico
- Sobrepeso
- Mucosas orales semihumedas

Signos
Mc Burney (+)
Bloomberg (+)
Rovsing (+)
Mussy (+)
Abdomen distendido
Abdomen semiduro
Palidez
Febrcula
Hipertensin
Mucosas orales semihmedas
Sobrepeso

Sndrome Hepatobiliar
- Dolor clico
- Palidez
- Nauseas
- Signo de Mussy

Caracterstica
Localizacin

Apendicitis
Fosa Iliaca derecha

Peritonitis
Generalizado

Gastroenteritis
Difuso

Tipo de dolor
Irradiacin

Clico
Epigastrio
hacia
fosa iliaca derecha.
Si
Si
No
Si
Si

Agudo

Retortijn
Hacia
lumbar
Si
Si
No
Si
No

Nauseas
Fiebre
Ictericia
Anorexia
Irritacin
peritoneal

Si
Si
No
Si
Si

Diagnostico Presuntivo
Apendicitis aguda
Peritonitis
Exmenes Complementarios
Biometra hemtica
Pruebas

Resultado

Unidad

Rangos

Glbulos blancos

17.70

10*3/uL

5.00 10.00

Basfilos %

6.1

0.0 0.5

Eosinfilos %

6.7

0.0 4.0

Neutrfilos %

76.1

55.0 65.0

Linfocitos %

17.9

25.0 -35.0

Monocitos %

9.2

4.0 -8.0

Hematocrito

40.8

40.0 54.0

Hemoglobina

12.50

g/dL

14.0 18.0

Glbulos rojos

6.58

10*6/uL

5.00 -6.50

MCH

19.0

Pg

27.0 32.0

MCHC

30.7

g/dL

33.0 37.0

MCV

52.0

fL

86.0 98.0

10*3/uL

150 - 480

fL

9.0 13.5

Contaje
plaquetas
MPV

de 347
6.6

Qumica Sangunea
Prueba

Resultado

Unidad

Rangos

Glucosa

159

mg/dl

74.0 106.0

Creatinina

0.72

mg/dl

0.70 1.30

BUN

11.0

mg/dl

7.0 18.0

Amilasa
Lipasa

113.0
87.0

U/L
U/L

25 - 115
73.0 393.0

EMO
Color
Aspecto
Densidad

Amarillo
Trasparente
1000

Diagnstico Definitivo
-

Apendicitis aguda Complicada

Tratamiento Quirrgico
- Laparotoma
Procedimiento
1. Asepsia y antisepsia
2. Colocacin de campos estriles
3. Diresis
4. Succin de lquido purulento de los espacios descritos
5. Identificacin del apndice exponiendo la misma con pinza Bacrof
6. Pinzamiento, corte y ligadura del mesoapndice con vicril 2/0
7. Apendicetoma y confeccin del mun apendicular con vicril 2/0
8. Limpieza de la cavidad.
9. Colocacin del dren tubular
10. Sntesis de pared abdominal por planos.
Hallazgos quirrgicos
- Apndice cecal necrtica perforada en tercio medio.
- Liquido purulento en cavidad 120 ml
Diagnostico Quirrgico
- Apendicitis aguda grado IV

Plan de tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.

Observacin
Hidratacin
Analgesia
Antibiticos
Reposo Digestivo

NPO
Control de signos vitales
Cuidados de enfermera
Lactato de ringer 1000 CC IV a 125 ml/hora
Ketorolaco 30 g IV c/8 h
Metamizol 1 g IV c/8 h
Ampicilina + Sulbactam 1.5 g IV c/8h
Metronidazol 500 mg IV c/8h
Amikacina 500 mg IV Q.D.
Control de Dren