CASO CLNICO RINITIS ALRGICA

Un

estudiante universitario se presenta a la consulta con rinorrea,

congestin nasal y picazn ocular en poca de primavera. El paciente
comenta haber padecido similares sntomas en la primavera pasada.
La medicacin que ha recibido no le ha producido mejora de su
cuadro causndole somnolencia y sequedad bucal. l quiere
encontrar un alivio a su cuadro sin sentirse somnoliento ni con
sequedad bucal.
Al examen fsico se observan conjuntivas inyectadas, con palidez de
las membranas de la mucosa nasal.
Cules son sus recomendaciones?
El problema clnico
La rinitis alrgica y la conjuntivitis incluyen entre sus caractersticas:
estornudos, rinorrea acuosa y congestin nasal; picazn del paladar y
picazn ocular con secrecin acuosa y
ojo rojo. El bloqueo de los tubos de eustaquio, la tos y la sensacin de
presin en los senos resultan del edema y la ingurgitacin venosa de
la mucosa nasal. La rinitis alrgica se produce cuando los alrgenos
inhalados interactan con los anticuerpos IgE y las clulas en la va
area.
Se calcula que en los Estado Unidos la rinitis alrgica tiene una
prevalencia que vara entre el 8,5% al 16%.
Estrategias y evidencia
Evaluacin
Historia y examen fsico
La historia ayuda a establecer la estacionalidad, persistencia ao tras
ao, potenciales factores incitadores y complicaciones (incluyendo
sinusitis, plipos nasales y asma).
Estas condiciones ocurren ms frecuentemente en pacientes con
rinitis alrgica que en la poblacin de control; en un estudio, el 19 al
38% de los pacientes con rinitis alrgica tambin padecan asma. El
diagnstico puede generalmente ser realizado en base a la historia
clnica y al examen fsico.
El examen fsico puede detectar fcilmente signos de rinitis y
conjuntivitis, pudiendo revelar sibilancias que sugieren una asociacin
con asma.
La espirometra es til para detectar un cuadro de asma subclnica y
la tomografa computarizada es ms confiable para detectar sinusitis
en pacientes con sntomas de rinitis refractaria. Estudios adicionales
pueden ser de utilidad en los casos de diagnstico dudoso o cuando
la respuesta a la teraputica no es la adecuada. Por ejemplo la
presencia de eosinofilia en sangre o nasal sugiere una causa alrgica,
mientras que la neutrofilia apunta a una causa infecciosa.
La severidad de la rinitis alrgica puede ser evaluada por medio de la

asignacin de valores numricos en base a los sntomas oculares,

picazn de nariz, estornudos, rinorrea y congestin nasal (0 no
presenta, 1 leve, 2 moderado, 3 severo) determinando con la suma
una intensidad subjetiva y a si estos sntomas interfieren con el
sueo, ocio, actividades escolares o laborales, o duracin de los
sntomas a lo largo del da (0 nunca, 1 menos de 30 minutos, 2 de 30
minutos a 2 horas y 3 ms de 2 horas).
Estudios de alergia
Se realizan para confirmar cuales son los alrgenos relevantes con
respecto a los sntomas y cuales deberan ser incluidos en un
tratamiento con inmunoterapia.
Los alrgenos involucrados pueden ser detectados por medio de
estudios en piel o estudios in vitro para anticuerpos IgE especficos
contra los alrgenos. Un paciente con una recurrencia anual de
sntomas es probable que reaccione contra el polen estacional u otros
gatillos medioambientales.
Los alrgenos contenidos en el polvillo ambiental, en la epidermis y
saliva de las mascotas, en las cucarachas y en las esporas de los
hongos se encuentran presentes a lo largo de todo el ao.
El estudio se realiza tpicamente con los alrgenos relevantes al
medioambiente del paciente. Por ejemplo el dueo de un gato en
Maryland con sntomas anuales puede ser testificado con extractos de
polen de rboles locales, csped y hierbas as como con alrgenos de
polvillo ambiental, cucarachas, esporas de hongos y epitelio de gatos.
La respuesta en forma de ppula y el eritema 15 a 20 minutos
despus del prick o aplicacin intradrmica del alrgeno es
comparada con controles negativos (solucin salina) y positivos
(histamina).
Procedimientos alternativos, como estudios in vitro de deteccin de
anticuerpos IgE sricos contra los alrgenos - incluyendo variedades
de estudios como RAST o ELISA presentan una sensibilidad y
especificidad similar a los estudios en piel. Sin embargo los estudios
en piel llevan un muy pequeo riesgo de reaccin alrgica sistmica y
obtencin de resultados en forma inmediata lo cual los torna
atrayentes.
Evitacin de alrgenos y farmacoterapias
Las estrategias de tratamiento se dirigen a la modulacin de la
respuesta inmune como por ejemplo interferir con la funcin de los
anticuerpos IgE, interrumpir la liberacin de autacoides (histamina y
eicosanoides) inducida por antgenos, desde las clulas sensibilizadas
unidas a la IgE, inhibicin del efecto autacoide en los sitios de
receptores y la resolucin de la inflamacin alrgica.
Evitacin de alergenos

Aunque la evitacin de alergenos est incluida generalmente en el

tratamiento de la rinitis alrgica, pocos estudios controlados se han
llevado a cabo sobre evitacin de alergenos externos por permanecer
dentro de los hogares.
Limitados estudios, los cuales fueron revisados en un meta anlisis
sobre evitacin de polvillo ambiental con el uso de filtros HEPA (un
estudio), acaricidas (2 estudios) y cobertores de colchn y lavadora
de camas con agua caliente (1 estudio), demostraron que el
tratamiento activo reduce tanto los niveles de polvillo ambiental as
como los puntajes de sntomas de rinitis. En nios con asma alrgica,
intervenciones medioambientales redujeron las sibilancias en
proporcin a la reduccin de los niveles de alergenos de polvillo
ambiental y cucarachas, sin embargo no se evaluaron los efectos
sobre la rinitis alrgica.
Antihistamnicos orales
Los antihistamnicos orales fueron introducidos hace ms de 50 aos
para el tratamiento de la rinitis alrgica. Sin embargo aunque los
antihistamnicos de primera generacin son clnicamente efectivos, su
uso es limitado debido a sus efectos sedativos y anticolinrgicos.
Ms recientemente, los antihistamnicos de segunda generacin sin
efectos sedativos han suplantado a las drogas anteriores. Estos
reducen los sntomas de picazn nasal y secrecin ocular y tienen
moderados efectos en reducir la rinorrea y estornudos aunque clnica
y estadsticamente significativos. Sin embargo estos agentes poseen
mnimos acciones sobre los sntomas de congestin nasal.
Estudios clnicos comparando varios antihistamnicos de segunda
generacin demostraron similares efectos en la reduccin de los
sntomas con slo pequeas diferencias y sin significancia estadstica.
Corticoides nasales
Los corticosteroides nasales son recomendados como la primera lnea
de tratamiento en cuadros de rinitis alrgica moderada a severa. Los
antihistamnicos de segunda generacin son preferidos generalmente
para el tratamiento de la rinitis alrgica debido a su seguridad y
facilidad de uso, aunque los corticoides nasales tambin son
considerados seguros.
Los sntoma incluyendo la congestin nasal, es aliviados de forma
ms efectiva por los corticosteroides nasales que por el placebo. Un
meta anlisis compar los efectos de los antihistamnicos orales y
corticoides nasales con respecto a los sntomas de rinitis alrgica.
Se observaron beneficios clnicos y estadsticamente significativos de
los corticosteroides nasales sobre los antihistamnicos con respecto a
la congestin nasal y estornudos. En contraste no se observaron
diferencias
significativas
entre
los
corticoides
nasales
y
antihistamnicos en el logro del alivio de los sntomas oculares.
Similares resultados fueron obtenidos en un meta anlisis de
antihistamnicos nasales y corticosteroides nasales.
El protocolo de Montreal un tratado internacional para proteger la

capa de ozono, dict el reemplazo del uso de medicamentos que

utilizan clorofluorocarbono en sus propelentes.
Las preparaciones acuosas de los corticosteroides nasales con
insignificante actividad sistmica han reemplazado los productos que
contengan fren como propelente.
Recientemente la FDA ha propuesto como propelente el
hidrofluoroalcano. Todos los corticosteroides nasales han sido ms
efectivos que el placebo en prevenir sntomas de rinorrea y
obstruccin nasal al ser utilizados en forma diaria durante perodos de
exposicin al alrgeno.
Los corticoides nasales presentan relativamente pocos efectos
adversos. El efecto adverso ms comn es la epistaxis, que ocurre en
el 10% de los casos y raramente requiere la discontinuacin de la
droga. Se ha encontrado en retraso en la velocidad de crecimiento en
nios que recibieron beclometasona intranasal pero esto no ha
ocurrido con otros corticosteroides nasales.
En adultos se ha reportado aumento de la presin intraocular y
cuadros de cataratas subcapsulares posteriores.
Sin embargo estas complicaciones son poco comunes y menos
probables con las dosis administradas en forma intranasal que con las
altas dosis a veces utilizadas en los cuadros de asma.
Combinacin de antihistamnicos con corticosteroides nasales
No hay datos rigurosos que demuestren que la terapia de
combinacin con antihistamnicos y corticoides nasales sea superior a
la utilizacin de corticoides nasales solamente.
Debido a que los antihistamnicos y los corticosteroides nasales
actan por medio de mecanismos fisiopatognicos diferentes, los
pacientes con sntomas moderados o severos pueden ser tratados
con ambos tipos de medicamentos.
En la prctica clnica ambos agentes son utilizados en aquellos
pacientes que no responden a un nico agente. En un estudio
utilizando un algoritmo de manejo, estas terapias fueron utilizadas de
forma habitual en pacientes con rinitis moderada a severa. Luego de
obtener el control de los sntomas con la terapia combinada, es
razonable intentar discontinuar uno de los dos agentes.
Antagonistas del receptor de leucotrieno
El montelukast es superior al placebo en aliviar sntomas nasales en
pacientes con rinitis alrgica. Sin embargo la droga es relativamente
dbil como monoterapia. Un meta anlisis demostr que en
comparacin con el placebo el montelukast induce una moderada
pero significativa reduccin de los puntajes de sntomas diarios de
rinitis. En comparacin, los corticoides nasales inducen una
significativa y sustancial reduccin de los puntajes de sntomas. El
papel del montelukast sera sumarlo al tratamiento de pacientes que
no consiguen una adecuada respuesta con el antihistamnico, el
corticoide nasal o a ambos. Sin embargo no se encuentran datos
claros que demuestren que los antagonistas del receptor de

leucotrieno combinado con antihistamnicos o corticosteroides

nasales reduzca los puntajes de sntomas de forma ms efectiva que
los antihistamnicos o corticosteroides en forma individual.
Estabilizador de la clulas mastocitarias
La cromona el cromolyn se encuentra disponible sin receta para el
uso intranasal. Ha probado ser significativamente mejor que el
placebo en reducir los sntomas nasales en algunos estudios, pero los
datos son inconsistentes y sus efectos modestos. El cromolyn puede
ser ms efectivo al ser administrado previamente a la exposicin a un
alrgeno, como por ejemplo un individuo con sensibilidad a los
alrgenos del gato visita al dueo de una mascota.
Preparaciones oftlmicas
Los estabilizadores mastocitarios, antihistamnicos oculares y las
drogas antiinflamatorias no esteroides como el Ketoralac son
utilizadas en forma tpica en forma de preparaciones oftlmicas para
la conjuntivitis alrgica.
Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que estos
agentes reducen en forma significativa los sntomas oculares,
incluyendo la picazn ocular y mejoran el sueo. Cuando predominan
los sntomas oculares slo una de estas preparaciones puede ser
suficiente. Los pacientes con sntomas oculares refractarios deben ser
derivados a un oftalmlogo.
Agentes intranasales
Los antihistamnicos nasales son considerados similares en cuanto a
su eficacia a los antihistamnicos orales. Un estudio ha sugerido que
los antihistamnicos nasales seran capaces de aliviar en forma
completa los sntomas nasales (y rinorrea especficamente) en forma
ms efectiva que los antihistamnicos orales. El ipratropio nasal alivia
la rinorrea en pacientes con rinitis alrgica con efectos similares a los
obtenidos por los corticosteroides nasales en un estudio.
Agonistas alfa adrenrgicos
La pseudoefedrina, un agonista de los receptores alfa adrenrgicos
mejora el flujo nasal al disminuir la congestin vascular. Pocas
evaluaciones se han realizado con respecto a la pseudoefedrina
utilizada en forma individual.
En un estudio, la combinacin de pseudoefedrina y un antihistamnico
fue significativamente ms efectiva en reducir los sntomas nasales
totales, incluyendo la congestin nasal que cualquier agente utilizado
en forma individual.
Otro reporte mostr que la combinacin de un antihistamnico con
pseudoefedrina fue por lo menos tan efectiva como la beclometasona
nasal en aliviar los sntomas nasales y fue superior en aliviar los
sntomas oculares.
Algunos pacientes con congestin nasal severa resistente al
tratamiento con corticosteroides nasales pueden responder a la
combinacin de un antihistamnico con pseudoefedrina.
Sin embargo la pseudoefedrina debe ser utilizada con precaucin en

pacientes con enfermedad arterial coronaria, hipertensin, diabetes o

hipertiroidismo y en aquellos que reciben inhibidores de la
monoamino oxidasa.
La droga puede tambin agravar cuadros de glaucoma de ngulo
estrecho y sntomas de obstruccin a nivel del cuello vesical.
Coricosteroides sistmicos
Raramente, pacientes con sntomas severos que no responden a las
medicaciones o tienen intolerancia pueden ser tratados tanto con
corticoides orales o inyectables. Los tratamientos incluyen tanto la
inyeccin intramuscular de un corticosteroide de depsito en la etapa
pre estacional (equivalente a 100 mg de prednisona) o
corticosteroides orales administrados durante varias semanas tanto
en das alternos como en dosis diarias equivalentes a 7.5 a 15 mg de
prednisona, aunque se requeriran a veces comenzar con dosis tan
altas como 20 - 40 mg de prednisona por da para lograr el alivio de
los sntomas.
Un estudio controlado demostr que la inyeccin de depsito fue ms
eficaz que la terapia oral, pero hay preocupacin ya que la supresin
de los corticoides endgenos podra ser mayor con la inyeccin
parenteral. El riesgo bien reconocido asociado a la utilizacin
prolongada de los corticosteroides hace que se prefieran
habitualmente otras teraputicas.
Algoritmo de tratamiento
Un estudio controlado reciente, encontr que la terapia dirigida por
medio de guas fue ms efectiva que la terapia escogida por los
mdicos.
La seleccin del rgimen - tanto antihistamnicos orales (para rinitis
leve) como la combinacin de antihistamnicos orales y
corticosteroides nasales (para rinitis moderada y severa) estuvo
basada en una escala anloga visual de 0 a 100 mm para severidad
de sntomas de descarga nasal, congestin nasal y estornudos. Los
pacientes con puntajes de 50 mm o mayores para alguno de los
sntomas fueron categorizados de presentar enfermedad moderada a
severa. Las cromonas oculares fueron utilizadas en casos de
conjuntivitis moderada y severa en base a una escala anloga-visual
para severidad de conjuntivitis.
El estudio incluy predominantemente pacientes con rinitis moderada
a severa. Los pacientes que fueron asignados en forma aleatorizada a
recibir tratamiento en base al algoritmo tuvieron significativamente
sntomas menos severos y mejores ndices de calidad de vida que
aquellos en el grupo control, quizs debido a que el 84% de los
pacientes recibieron corticoides inhalatorios, comparado con el 32%
en el grupo control.
Inmunoterapia con alergenos
De acuerdo a las guas de expertos, la inmunoterapia con alergenos
debera ser considerada en pacientes que continan con sntomas
moderados a severos a pesar de la terapia, quienes requieren
corticoides sistmicos, quienes presentan una respuesta inadecuada

a las dosis recomendadas de corticoides nasales o quienes presentan

condiciones coexistentes como sinusitis, asma o ambas.
La inmunoterapia subcutnea con alergenos consiste en un programa
de dosis semanales de una solucin conteniendo los alergenos
involucrados que gradualmente se incrementan hasta una dosis
ptima de mantenimiento. Las dosis de mantenimiento son a menudo
colocadas a intervalos con un rango de 2 a 6 semanas; hay falta de
datos que comparen diferentes frecuencias de dosis.
La magnitud de reduccin de los sntomas durante la inmunoterapia
es variable, sin embargo en algunos trabajos los pacientes tuvieron
una reduccin mayor a los dos tercios en los sntomas y puntajes de
medicacin. La inmunoterapia puede tambin conferir beneficios a
largo plazo; es la nica intervencin para la rinitis alrgica que altera
la historia natural de la enfermedad.
En un estudio se observ que la reduccin de los sntomas y puntajes
de medicacin persisti por lo menos durante 3 aos posteriores a la
finalizacin del tratamiento.
Varios estudios han mostrado efectos persistentes luego de haber
finalizado la inmunoterapia con alergenos. En un estudio abarcando
nios con edades entre 6 y 14 aos con cuadros de rinitis alrgica,
aquellos que haban sido tratados con inmunoterapia tenan un
porcentaje significativamente ms bajo de desarrollo de asma con
respecto a los que no la haban recibido (25% vs. 45% luego de 3
aos de la inmunoterapia).
Sin embargo el riesgo de reacciones sistmicas durante la
inmunoterapia es considerable. Aproximadamente el 5 al 10% de los
pacientes que reciben inmunoterapia con alergenos presentan
reacciones sistmicas, las cuales son de moderadas a severas en el 13% de los pacientes; raramente los pacientes han fallecido por
anafilaxis.
Otros problemas con la inmunoterapia incluyen la molestia de
frecuentes inyecciones y lo incierto de la ptima graduacin de los
extractos y la estabilidad de la mezcla de alergenos.
Pero a pesar de sus beneficios y evidencia de costo efectividad, la
inmunoterapia es considerada generalmente una terapia de segunda
lnea.
En Europa se utiliza un tipo de inmunoterapia con alergenos
modificados por precipitacin con alumbre o tratados qumicamente
con formaldehdo o glutaraldehido (alergoides). Si bien los datos
indican que su eficacia es equivalente a la inmunoterapia corriente no
es utilizada en los Estados Unidos.
La inmunoterapia con alergenos puede ser administrada en forma
sublingual. Aunque se observa una ligera picazn oral y sublingual, no
se han reportado reacciones sistmicas a esta terapia a pesar del
extenso uso en Europa. La rareza de reacciones sistmicas sugiere
que esta terapia es ms segura que la inmunoterapia subcutnea. Sin
embargo la eficacia de la terapia sublingual es aparentemente menor

que la inmunoterapia subcutnea. La inmunoterapia sublingual no se

encuentra disponible actualmente en los Estados Unidos.
Areas de incertidumbre
Los efectos a largo plazo de la inmunoterapia (por ej. El potencial
efecto de reducir el riesgo de desarrollar asma) requiere de futuros
estudios.
Otro acercamiento potencial es la administracin del anticuerpo
monoclonal humanizado anti IgE (omalizumab). En un estudio
placebo-controlado, el tratamiento result en una reduccin de los
sntomas en ms del 50% y la combinacin de omalizumab con la
inmunoterapia con alergenos tuvo efectos sumatorios. Sin embargo
este agente no se encuentra actualmente aprobado para el
tratamiento de la rinitis alrgica y es muy costoso.
Recientes estudios experimentales en inmunoterapia para rinitis
alrgica han involucrado el uso de agentes que estimulan el sistema
inmune innato a travs de receptores especializados toll-like (TLRs)TLR9 y TLR4. La estimulacin de TLR9 ha sido proporcionada tanto
sola como conjugada a alergenos. Se necesitan futuros estudios para
evaluar la eficacia y seguridad de tales terapias y determinar si es
factible la preparacin de un gran nmero de alergenos conjugados.
Conclusiones
Los sntomas leves de la rinitis alrgica son fcilmente aliviados tanto
con antihistamnicos orales como con corticosteroides nasales
solamente. Para pacientes con sntomas moderados a severos con
congestin nasal como hallazgo predominante, como el caso del
estudiante, la terapia debe ser dirigida hacia el uso diario de
corticosteroides nasales, los cuales pueden ser razonablemente
combinados con un antihistamnico oral de segunda generacin. La
terapia debe ser comenzada antes de la aparicin del alrgeno y
continuada durante el tiempo de su exposicin. En el caso descrito
esto podra corresponder a comenzar antes de la aparicin del rbol
de polen en el rea de Baltimore (generalmente a principios de
Marzo) y continuar a travs del pico de la estacin de la hierva de
polen en Mayo y Junio. Si los sntoma oculares persisten, un
antihistamnico ocular debe ser agregado. Si el alivio de los sntomas
es incompleto, si hay necesidad de una alta dosis de corticosteroides
inhalatorios, de corticosteroides sistmicos o si la rinitis se encuentra
complicada con asma o sinusitis, debe considerarse la iniciacin de la
inmunoterapia (en relacin a la historia del paciente y pruebas
alrgicas) antes de la aparicin de los sntomas estacionales.