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"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/ t
G?~cle G?~cle G?aleul

~ele
&'aludde k G/Vad?;i
ANEXO 111.1
PRESTACIONES: DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS SUJETOS A REINTEGROS
NOTA: Valores a reintegrar detallados en el Anexo 111.2
...... Sistema 9r~~nico Funcional: Cardiovascular Central y Perifrico

Afeccin de la salud:
Enfermed~d ca~di~va~c~lar Central
Patologa: Aneurisma de Aorta Abdominal/Aneurisma de Aorta Torcica
Tecnologa: Insumo - Endoprtesis para tratamiento endovascular del Aneurisma

de Aorta Abdominal y Aneurisma de Aorta Torcica
Se reconocer el reintegro cuando: no se pueda realizar la ciruga a cielo abierto y

cumpla con alguno de los criterios predictores de riesgo:
Infarto de miocardio agudo o reciente con evidencia de riesgo isqumico detrminado
por sntomas y/o estudios no invasivos.
Angina inestable (CF 111 o IV)
Arritmias
significativas:
bloqueo
AV
de
alto
grado/arritmias
ventriculares
sintomticas/arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado.

Enfermedad valvular severa
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC con FEV1 < 35% del valor de
referencia, Pa02 < 60 mm Hg o PaC02 > 45 mm Hg).
Rin en herradura (no para AAT)
o 0/ t
9~~ cf/~~ cf?alud

~ rk cf/alud ~la GVt~t
Insuficiencia renal crnica en plan de dilisis

Insuficiencia heptica.
Transplante de rganos
Abdomen Hostil (pacientes con cirugas abdominales previas, eventraciones,
colostomfas, ileostomas, etc. y/o abdomen irradiado) .
. Trax Hostii_(C()f1 cirug3 previas) o irradiado
1.- Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (AAA):

Hay consenso en definir como aneurisma cuando la arteria alcanza un dimetro mayor a
30mm.
Fundamento diagnstico:
Imagen demostrativa del aneurisma:
Ecografa Abdominal
Ecodoppler
TAC abdo-men
TAC Helicoidal
TAC multicorte
RMN
Angioresonancia
Condicionantes anatmicos para el tratamiento endovascular (TEV) en AAA:

Cuellos proximales: iguales o menores a 32 mm de dimetro y al menos 1O mm de
longitud.
Angulacin de la aorta a nivel del cuello proximal: menor a 60 grados
. Dimetros de las arterias ilacas: deben ser de por lo menos 7 mm, para permitir el
paso de los dispositivos
1
p~Q;P~Q;Pabj
'~ Gf?abfk 01Gcwn
La presencia de aneurisma ilaco, no contraindica el TEV
Fundamento Teraputico para el tratamiento endovascular del AAA: Pacientes con

alto riesgo quirrgico con un AAA de ms de 5 cm de dimetro en el hombre o 4.5 cm en
la mujer o con crecimiento rpido mayor o igual a 0,5 cm en 6 meses o sintomticos y/o
inflamatorios,GQn_an(3ton:_~fa
flvorable ~ara el implante de endoprtesis.
2.-Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torcica (AAT)

Imagen demostrativa del aneurisma:
Ecografa Abdominal
Ecodoppler
TAC abdomen
TAC Helicoidal
TAC multicorte
RMN
Angioresonancia
Condicionantes anatmicos para el tratamiento endovascular del AAT:
Cuello proximal y distal: debern tener una longitud de 15 mm desde el origen de la
arteria subclavia izquierda y proximal al origen del tronco celaco, respectivamente.
Los dimetros deben ser de 22 a 42 mm
Los dimetros de las arterias ilracas: deben ser den, por lo menos 7 mm, para permitir
el paso de los dispositivos
Fundamento para el tratamiento endovascular del AAT:
f1
,.
'!
o 0/1 6
g7~ cll'~de
ri?alad
~de cll'altiddela 01~
Pacientes con alto riesgo quirrgico con un AAT clnicamente sintomtico (dolor torcico
ms hipertensin arterial - signos de compresin de estructuras vecinas) o con dimetro
en la aorta ascendente superior a 5,5 cm y en aorta descendente mayor de 6 cm o
aumento de ms de 0.5 cm por ao o aneurisma post-coartacin, con anatoma
favorable para el implante y la fijacin de la endoprtesis.
-- - Se consideran ~ndprtesis
especiales de Aorta, aquellas que cumplen las siguientes
----------- - .... .. -
caractersticas: _
Extensiones a los miembros
Fenestraciones para arterias renales o mesentricas
o
Fijacin especial
Documentacin mdica especfica a presentar (AAA y AAT) para el reintegro:

o
Estudios complementarios que avalen los parmetros solicitados para su reintegro:
(ecografas -- ecodoppler - tomografa - resonancia - angioresonancia) con firma y sello

del profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
o
Solicitud de la endoprtesis firmada y sellada por el mdico tratante y Auditor Mdico
del Agente del Seguro de Salud.

o
Consentimiento informado.
Comprobante de implante de la endoprtesis.
Protocolo del procedimiento.
Para el caso especfico de las endoprtesis especiales de Aorta se requiere adems la
aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologras Sanitarias Emergentes.
'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o0/1
&'~ ck &'~ ck &'alud

~ r.k
&'aludele la C2Awn
Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes:
Informacin de efectividad:
Mortalidad periprocedimiento
Mortalidad dentro d los 30 das
. _Tiempq_q~ _s()t;,reyi~_(l_
Capacidad funcional y/o calidad de vida
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando documentacin
respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de importancia, los mismos deben
ser notificados)
Complicaciones periprocedimiento
Insuficiencia renal
Infecciones
"20i 6- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/1.6
Q'?~ Q'?~
~de
d?dud
?dud t!ela Q/~
Sistema Orgnico funcional: Sistema Cardiovascular Central y Perifrico

Afeccin de la salud: Arritmias Cardacas
Patologa: Arritmias Ventriculares. Prevencin de
Muert~
Sbita Cardraca .
. Tecnologa: !n~ulllo _- <::ardiodesfibr_ilador lmplantable u ni o bicameral
El cardiodesfibrilador implantable (COl) es un dispositivo con funcin de estimulacin

Cardaca similar a la del marcapasos. Lleva incorporada la capacidad de detectar
arritmias Cardracas que ponen en riesgo la vida (taquicardia o fibrilacin ventricular) y
en esas circunstancias administra un choque elctrico, restaurando el ritmo normal del
corazn y evitando la muerte sbita por arritmia.
- E1
cm
consta de 1 2 catteres que alcanzan las cavidades derechas del corazn
una unidad funcional. Bsicamente este dispositivo capta seales intracardacas y las
analiza segn los parmetros programados, discriminando si se corresponden con una
taquiarritmia ventricular.
ECG
Ecocardiograma doppler
Estudio Electrofisiolgico
Estdio de Holter
Cinecoronariografa (segn corresponda)
'2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/1
Qr~de ~~de
67dad
~de Q)Pda,d de la G?/VaciMi,
SPECT (segn corresponda)
Resonancia magntica (segn corresponda)
Estudio gentico (segn corresponda)
Serologa Chagas (segn corresponda)
.Fundamento terplJtic~:
Prevencin Secundaria:
Paciente reanimado de taquicardia ventricular sostenida (TVS)/fibrilacin ventricular
(FV)
con
inestabilidad
hemodinmica
Paro
Cardiorrespiratorio
(PCR),
independientemente de la etiologa pero fuera del contexto de una causa reversible (Ej.:
hipokalemia, Infarto Agudo de Miocardio -IAM-, intoxicacin medicamentosa).
Enfermedad cardaca estructural, independiente del grado de deterioro de la funcin
sistlica ventricular izquierda (FSVI) y TVS espontnea, ya sea hemodinmicamente
estable o inestable.
Sncope de origen no determinado con TV o FV clnicamente relevante y sostenida y
hemodinmicamente significativa inducida en el estudio electrofisiolgico;
Prevencin Primaria:
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI)
=35% debido a infarto de miocardio
previo, al menos 40 das antes o miocardiopata dilatada (MCPD) no isqumica, clase

funcional New York Heart Association (NYHA) 11 o 111, bajo tratamiento mdico ptimo
(debe
incluir salvo
contraindicaciones
inhibidores de enzima
convertidora
de
angiotensina -lECA-, betabloqueantes, antialdosternicos).

Disfuncin ventricular Izquierda debido a IAM previo por lo menos .40 das antes, FEVI
=30%, clase funcional NYH 1
"2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/ t
c:f/~ c:f/~
~
6/a/ad
c?aladla Q/acicm
Displasia del ventriculo derecho arritmognica/cardiomiopatia, con uno o ms factores

de riesgo para la muerte sbita.
Sndrome QT largo, experimentando sincope y/o TV mientras recibe beta bloqueantes
Pacientes no hospitalizados como puente a recibir un trasplante cardaco.
_ _ Sndrome de S rugada con sncope, TV sostenida u otros factores de riesgo asociados
induccin TV/FV
en estudio. electrofisiolgico).
(muerte __sbita -familiar,
.... --- - .................. --.
...
--~-"
-....
TV polimrfica catecolaminrgica con sncope y/o TV sostenida documentada durante

tratamiento con betabloqueantes
La enfermedad de Chagas recibir CDI, siguiendo los mismos .lineamientos de la '
miocardiopata no isqumica.
TV sostenida y sintomtica en un nio o adulto con cardiopata congnita.
Sncope recurrente de origen desconocido en un nio o adulto con cardiopatia
congnita en presencia de disfuncin ventricular.
Miocardiopata hipertrfica definida y alguno de los siguientes antecedentes:
1) Antecedente personal de muerte sbita o taquicardia ventricular sostenida.
2) Historia de muerte sbita relacionada a la miocardiopatfa hipertrfica (MCH) en al

menos un familiar en primer grado.
3) Haber experimentado al menos un episodio sincopal reciente.
4) Hipertrofia masiva del ventrculo izquierdo (espesor parietal mximo igual o mayor
de 30 mm).
\
5) Deteccin de taquicardia ventricular sostenida (TVNS) en el registro ambulatorio
~-
, de Holter.
f'
.1
1
r
o0/1
g9'~ 61'~de 61'alad
~de61'aladdela0'Vaaon
6) Respuesta hipotensiva o plana de la presin arterial durante el ejercicio
(incremento de la presin arterial menor a 25 mm Hg).
Documentacin mdica especfica a presentar para el reintegro:
Estudios
complementarios
realizados:
ECG,
ecocardiograma
doppler,
cinecoronariografa, RMN, SPECT, Holter, estudios de laboratorio, con firma y sello

del Agente
Seguro
de Salud .
del profesional interviniente y_del ALJctito_r MEdico
... --- .
- ... .. del- ....
- .
"
~.
--.
Aclarar si es prevencin primaria o secundaria de muerte sbita. Debe llevar la

firma del mdico electrofisilogo y del Auditor Mdico.
Solicitud del dispositivo con detalle tcnico (Cardiodesfibrilador WIR o DDDR,
doble o simple coil, potencia del generador, algoritmos especiales para control de
fluidos o minimizacin de la estimulacin ventricular, monitoreo remoto) y detalle del
fundamento teraputico (prevencin primaria o secundaria). Firma y sello del mdico
tratante que lo indica y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
\
Comprobante de implante del dispositivo.
1' .
'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
;~00/16
~~de e;?~
67altuf
g/~ de c;}7a1tuf la GJtacm
Afeccin de la salud: Arritmias Cardiacas
Patologa: Arritmias Cardacas
Tecnologa:
Insumo - Marcapasos compatible con Resonancia Nuclear
. ---Magntica _
Los marcapasos y electrodos aptos para Resonancia Nuclear Magntica (RNM) son
dispositivos que se han diseado especlficamente para permitir un diagnstico por
imagen de forma segura mediante modalidades de funcionamiento aptas con este
tipo de tcnicas.
Fundamento diagnstico: anamnesis, examen fsico, electrocardiograma, Holter de
24 horas, estudios electrofisiolgicos.
Fundamento teraputico:
Pacientes con indicacin de marcapasos definitivo en los cuales se requiere un
seguimiento con Resonancia Nuclear Magntica, entre los que se encuentran los
pacientes oncolgicos y aqullos con antecedentes de procedimientos en sistema
nervioso central con colocacin de dispositivos.
Estudios
complementarios
realizados:
ECG,
ecocardiograma
doppler,

o0/16
~~de 6/~de 6/alud

Gd'lin~.t/e.
61/zltu/de k 0'Vacin
Solicitud del dispositivo con detalle tcnico donde conste el requerimiento de

marcapasos y las circunstancias especiales por las cuales se indica un dispositivo
apto para estudios de RNM. Firma y sello del mdico tratante que lo indica y del
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Comprobante de. irnRl~r"!t~ cjel dispositivo.
-};Protocolo del procedimiento.
!
J
o 0/1 6
e?~ de c?~e
6/akd
o4ft:ni$:L de 61/t/ud de la GVVacin
Afeccin de la salud: Arritmias Cardacas
Patologa: Arritmias Supraventriculares.
Tecnologa: Insumo - Sistema de mapeo tridimensional no fluoroscpico para
Los nuevos sistemas de mapeo tridimensional no fluoroscpico permiten visualizar

en forma simultnea la secuencia de la activacin elctrica y el voltaje del miocardio
en la cavidad explorada (aurculas o ventrculos). Esta informacin se presenta como
una figura en tres dimensiones sobre la que se construyen los denominados
"mapas", que segn una escala de colores preestablecida permite una mejor
localizacin del sitio a ablacionar.
ECG
Ecocardiograma doppler
Estudio Electrofisiolgico
Estudio de Holter
Cinecoronariograffa (segn corresponda)
SPECT (segn corresponda)
Fundamentos teraputicos:
Tratamiento
de
arritmias
supraventriculares
con
alguna
de las
siguientes
condiciones:
1) Procedimientos fallidos con la ablacin por radiofrecuencia
'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
400/1 6
e;?~ de 6/'~de
fd4fMUater-i-o de
c?aimi
6/afudde la. aAacin,
convencional; 2) Aleteos auriculares atpicos; 3) Arritmias auriculares o ventriculares

en pacientes con cardiopatas congnitas; 4) Aislamiento de las venas pulmonares
en pacientes con fibrilacin auricular paroxstica o persistente sintomtica y
refractaria al tratamiento farmacolgico; 5) Taquicardia del tracto de salida del
ventrculo
derecho
(debido
a las
dificultades
observadas
con
el
mapeo
.. convencional);_ 6) Taquicardi_ Q_el_tr.cto de salida del_ \f~ntrculo izquierdo (por la

proximidad con la circulacin coronaria).
Estudios
complementarios
realizados:
ECG,
ecocardiograma
doppler,

Solicitud del procedimiento con detalle del fundamento teraputico. Firma y sello
del mdico tratante que lo indica y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
. Salud.
Informe detallado del procedimiento realizado y comprobantes para el caso de los
materiales utilizados durante el procedimiento con firma del profesional interviniente
y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
o0/ t 6
&'~de Gf/~de Gf/alad.

G4/inide9lio- de Gf/alad de /a, o.A{;,c_,;&n
Sistema orgnico funcional: Cardiovascular Central y Perifrico

Afeccin de la Salud: Enfermedad Cardiovascular Central
Patologa: Insuficiencia Cardaca Aguda/Shock Cardiognico.
_Tecnologa: _lnsump: _PJsgsi.ti.YQ e) e .. Asi~~enci~
Y~r:-tr_i~ular
(DAV) o Corazn
Artificial y Mdulo de seguimiento.
DAV: Dispositivo de asistencia ventricular, el cual sustituye la funcin de bomba de

uno de los ventrculos, o ambos. Estos dispositivos pueden ser totalmente
implantables o poseer adems una unidad extracorprea.
El fundamento para la utilizacin del DAV debe ser circunscripto especficamente en
los casos en los cuales la funcin ventricular deteriorada tiene probabilidad de
recuperacin o como puente al trasplante cardaco.
Varios .estudios han demostrado que las asistencias ventriculares izquierdas se
asocian a beneficios hemodinmicos, neurohormonales y electrofisiolgicos lo cual
avala el uso del DAV como puente a la recuperacin ventricular.
Exmenes complementarios ligados a la patologa Cardaca:
ECG
Ecocardiograma doppler color

Laboratorio
!{
&
.. '
~400/t 6
G?~de e?~ de 6/alad

. . g,-//Mti.Jteno de. c?alad de la C2Jf0d6n,
RNM cardaca (segn corresponda)

Angiotomografa (segn corresponda)
Estudios de perfusin miocrdica (segn corresponda)
Fundamento Teraputico:
... - .. Shock cardiognico. refractCirLo al. SQI?9rt~ in~tr~pico ~ .d~~J~ m.ximas y baln de
contrapulsacin (si no hay contraindicacin) como puente transitorio al trasplante
cardaco.
- 1nsuficiencia Cardaca Aguda secundaria a Miocarditis aguda fulminante como
puente a la recuperacin miocrdica.

Estudios complementarios que certifiquen el origen del cuadro de insuficiencia
Cardaca aguda/shock cardiognico con firma y sello del profesional interviniente y
del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Registro de las drogas utilizadas para el tratamiento del cuadro de base a dosis
firma y sello del

mximas documentando la refractariedad a las mismas con
profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
En caso de puente al trasplante cardaco deber presentar la constancia de
Inscripcin en lista de espera oficial deiiNCUCAI.
~
.
.
)
.
"
!.
~-.
Solicitud del dispositivo firmado y selladO' por el mdico tratante y Auditor Mdico
"2016 Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o0/ t 6
&'~ck &'~ck
&'alud
~- tk 9alud ck la o./Va,oom
Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes.
Emergentes:
lnformaci_n de efectividad:
...... Mortalidad_peripro_c_edimiento __
Mortalidad dentro de los 30 das
Tiempo de sobrevida
Capacidad funcional y/o calidad de vida
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no,
adjuntando
documentacin respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de importancia,

los mismos deben ser notificados)
Arritmias
Infecciones
Trombosis venosa
o0/ t 6
G?~de e;?~ de
67akd
..... ~JW de c;}Takj de k G?Aan
Sistema Orgnico Funcional: Cardiovascular Central y Perifrico
Afeccin de la salud: Enfermedad Cardiovascular Central
Patologa:
Defectos
congnitos
con
Comunicaciones
en
el
Sistema
Cardiovascular
Tecnologa: Insumo - DispQsitivo oclusor para cierre percutneo de Defectos

Cardacos congnitos o adquiridos.
Este tipo de tcnica es utilizada para la correccin de algunos defectos congnitos

tales como la Comunicacin lnterauricular (CIA) en nios o adultos y el ductus
arterioso persistente. Las ventajas de esta opcin son las siguientes: no precisa
esternotoma, evita la necesidad de circulacin extracorprea y disminuye la
morbilidad asociada, los tiempos de hospitalizacin y la interrupcin de la actividad
cotidiana del nio, el. adulto y su familia.

Estudio hemodinmico
Estudio hemodinmico con medicin de gradientes de presiones.
- Cierre de Comunicacin lnterauricular tipo ostium secundum si:
!/
CIA es< de 40mm

F'ontan fenestrado con prueba de oclusin
40
O/
cir~de 6/~de
616-
Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
cf/ala
. ... . . ~~de cf/alade la C21Vad?n.

Si las presiones pulmonares son menores del 50% de las sistmicas
Con bordes de por lo menos 4 mm hacia vena cava superior, vena cava inferior,
vena pulmonar derecha superior, seno coronario y vlvula A-V
Si hay sobrecarga volumtrica de cavidades derechas
- Oclusin de ductus arterioso permeable
Documentacin mdica_especfica a presentar para el reintegro:

Estudios complementarios (ecocardiograma doppler, estudio hemodinmico) con
firma y sello del profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro
de Salud.
Indicacin del requerimiento de la prctica con firma y sello del mdico tratante y
Protocolo del procedimiento ..
4100/16
cll~ck 67~
67akd
g;/~ 6/afud la <2!Vaci-n
Sistema Orgnico Funcional: Cardiovascular Central y Perifrico
Patologa: Estenosis Artica
Tecnologa: Vlvula Artica Protsica para implante Percutneo
Reemplazo valvular artico percutneo (RVAP) es un procedimiento que consiste en

la sustitucin de la vlvula artica nativa por una prtesis acoplada o no, a un stent,
que se coloca percutneamente a travs de va transarterial o transapical.
Ecocardiograma transesofgico, Ecodoppler color, Ergometra (si corresponde),

Estudio de perfusin miocrdica (si corresponde), Estudio Hemodinmico (si
corresponde). Determinacin del riesgo quirrgico por STS o Euroscore Logfstico.
Pacientes con estenosis artica severa, sintomtica, que no puedan someterse a un

reemplazo valvular convencional, debido a un elevado riesgo quirrgico (STS>10 %
o Euroscore logstico >20%), o pacientes en los cuales el reemplazo valvular artico
convencional se encuentre contraindicado por un equipo quirrgico. Los pacientes
deben tener las siguientes condiciones: a) anillo artico entre 18 y 29 mm; b)
! 1
expectativa de vida mayor
a 1 a (ausencia de enfermedades terminales o severas
sin posibilidad de curacin); e) no presentar trombos en ventrculo izquierdo,
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o0/ t 6
9~ ;~
6/alud
... ~ d?alud la <2/Vadtm.
endocarditis ni condiciones con alto riesgo de obstruccin del ostium coronario; d) no
presentar vlvula artica bicspide; e) fraccin de eyeccin mayor al 20%.
Resumen de Historia Clnica con detalle del diagnstico, estadio evolutivo y

requerimiento de reemplazo ylvular arti_C.9 con firma y sello del mdico tratante y
Estudios complementarios que avalen la indicacin (ver Fundamento diagnstico),
con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
Protocolo quirrgico con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Fundamentacin mdica del uso de la tecnologa sobre la cual se solicita el
reintegro con detalle del parte quirrgico y evolucin postoperatoria, firmada y
sellada por mdico tratante y avalada, adems, por el Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud, con firma y sello.
Emergentes.

Emergentes:
-4
o 0/ j
G?~de ri7~de ri7alud
. ~de e?alud de /a Q/Vacin

Mortalidad dentro de los 30 das
Tiempo de sobrevida
Capacidad funcional o calidad de vida
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
Jos mismos deben s~r no~fic::dos)
Mal posicionamiento del dispositivo
Necesidad de Colocacin de marcapasos
Bloqueo AV completo
Accidente cerebrovascular
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o0/1
6/~ ele 6/~ ele 6/akd

... ~u'de7W ele r_;?afud ele k QAac-Wn
Sistema Orgnico Funcional: Cardiovascular Central y P~rifrico

Patologa: Cardiopatas de causa lsqumlca- Valvular o Congnita
Tecnologl: Mdulo de Ciruga

Cardiovascular
Central
con Circulacin
- . .
... .
. .. . ..
. -
.
extracorprea (CEC) o con Estabilizador Miocrdico (EM)
CEC: consiste en la derivacin de la sangre venosa que llega a la aurcula derecha

(AD), hasta la bomba de CEC, la cual sustituye las funciones del corazn con paso
intermedio a travs del oxigenador, que ejerce la funcin pulmonar, oxigenando la
sangre, para luego reinfundirla en el sistema arterial del paciente con determinadas
condiciones de flujo y presin que aseguren la perfusin adecuada del organismo.
El avance de la tecnologa mnimamente invasiva es una realidad en la ciruga
coronaria, existiendo diferentes tcnicas de abordaje entre las cuales estn las que
no utilizan CEC sino Estabilizadores Miocrdicos (EM) para confeccionar las
anastomosis con suficientes garantas. Los EM consisten bsicamente en cnulas
'
multiperforadas en su parte distal que se adhieren al epicardio en forma paralela a la

arteria enferma. All se aplica una aspiracin continua potente para permitir hacer las
anastomosis.
Exmenes complementarios:
..
;
4 00/ t 6
Q)P~Q)P~Q)Pafm/
. -~ a'almlla Q/t{;cm,
ECG
Cinecoronariografa (segn corresponda).
Angiotomografa (segn corresponda).
Estudios de perfusin miocrdica (segn corresponda).
-.RNM cardaca (segn corres.Ponda).
Patologas de diferente etiologa que requieran tratamiento quirrgico a cielo abierto.
Cardiopatas Congnitas
-Con cortocircuito de izquierda a derecha
-Con cortocircuito de derecha a izquierda
-Obstructivas
Cardiopatfa lsqumica
Cardiopatfas Valvulares

.. Estudios complementarios ; que certifiquen la necesidad de la ciruga central
convencional o a cielo abierto con. firma y sello del profesional interviniente y del
Auditor Mdico del Agente derSeguro de Salud.
Protocolo de ciruga cardiovascular central firmado y sellado por equipo quirrgico
\
fl
y Mdico Auditor del Agente del Seguro de Salud.
o 0/ t 6
d7~de ci?~de
.. ~de d7aludde k
ci?alud
Q#acin.
Sistema orgnico funcional: Cardiovascular Central y Perifrico

Afeccin de la Salud: Enfermedad Cardiovascular Central
Patologa: Insuficiencia cardaca/Insuficiencia respiratoria
Tecnologa: Insumo: dispositivo de oxigenacin por membrana extracorprea

(ExtraCorporeaLMembrane Ox:yge(lation - ECMO)
La ECMO constituye un sistema de soporte vital, el cual puede ser utilizado en

personas en estado crtico,. con fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible, que no
responden a tcnicas o tratamientos convencionales, lo cual puede incidir
negativamente en el pronstico del paciente. Se define especficamente soporte
cardiorrespiratorio total o parcial durante un perodo suficiente, hasta que mejore la
patologa que ocasiona el cuadro. Existen dos tipos de ECMO: Vena-Venosa y
Vena-Arterial.
la valoracin del equipo tratante constituye la principal fuente en la que se basan y

justifican la toma de decisiones. Es importante tener en cuenta la recuperabilidad del
enfermo para no realizar maniobras ftiles.
Pacientes adultos y peditricos con diagnstico de: a) falla cardaca (falla de salida
de circulacin extracorprea, sndrome post-cardiotoma, falla aguda .post IAM,
miocarditis, cardiomiopatas descompensadas, puente a asistencia ventricular,
trasplanfe o resucitacin cardiopulmonar); b) falla respiratoria (sndrome de distrs
o0/ j
&'e(~ de 6)9~ rf/alud
--
d~no ele rf7alud de la G!Vad<m,
respiratorio del adulto, sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, sndrome
de . repercusin post trasplante pulmonar, crisis bronquial obstructiva severa
intratable y disnea secundaria a trauma).
Estudios complementarios que certifiquen el origen del cuadro de falla cardiaca o

respiratoria con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud.
Registro de tratamientos previos instaurados con firma y sello del profesional
interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
En caso de puente al trasplante, constancia de inscripcin en lista de espera oficial
deiiNCUCAI.
Solicitud del dispositivo con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico
Protocolo del procedimiento con detalle de resultados obtenidos.
"2016- Ao Bicentenalio de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/ t 6
dl'~ 67~ rJ/a~ari
- - ~ . 6/a~arila C21Van
Sistema Orgnico funcional: Aparato Digestivo
Afeccin de la salud: Enfermedad Heptica Infecciosa
Patologas: Hepatitis Crnica por Virus B - Hepatitis Crnica por Virus C
-Mdulo de tratamiento para paciente infectado con Virus de Hepatitis B
- Mdulo de abordaje para paciente infectado con Virus de Hepatitis C
1) Hepatitis Crnica por Virus B - Mdulo de tratamiento para paciente

infectado con Virus de Hepatitis B.
Se define infeccin crnica por virus de la Hepatitis B (VHB) a la persistencia del
HBsAg por ms de 6 meses. En sta, se distinguen cuatro fases de acuerdo a
presencia o ausencia del HBeAg, niveles sricos de VHB ADN y de Alanino
Aminotransferasa (ALT) y hallazgos histolgicos.
Prestaciones Reconocidas en el mdulo:

- lnterfern Pegilado alfa 2a (PEG INF alfa 2a)
- Lamivudina
- Adefovir-dipivoxil
- Entecavir
- Telbivudine
- T enpfovir
- Carga viral para hepatitis B
Fundamento teraputico general:
o0/1 6
G?'~ck G?'~ck G?'alad

. ~U4te;Wf, ~kcl ck k Q/Vadn
Personas infectadas con VHB, portadoras de un ADN HVB por encima de 2000
Ul/ml (alrededor de 10.000 copias virales/mi) y/o niveles de ALT que superen el
lmite normal y con una histologa heptica que muestre inflamacin de grado
moderado a severo (METAVIR mayor a A2 y/o F2).
Tambin deben ser tratadas las personas con cirrosis, tanto los pacientes
compensados como los descompensados.
De no ser posible la biopsia heptica, puede realizarse la elastografa heptica
(Fibroscan).
Fundamento teraputico por estadio:

a) Pacientes con antgeno HbeAg positivo:
- El lnterfern Pegilado alfa 2 puede considerarse como tratamiento de primera lnea,
a dosis de 180 ~g por semana durante 48 semanas.
- Tambin se consideran como frmacos de primera lnea el Entecavir Tenofovir,
que se prefieren en pacientes con viremias muy elevadas y/o niveles de ALT menor
a 2 veces el lmite superior.
- La Lamivudina, Adefovir y Telvibudina no son preferentemente de primera lnea,
dada la elevada resistencia que generan.
b) Pacientes con antgeno HbeAg negativo
- El lnterfern Pegilado alfa 2 estara indicado en pacientes jvenes, con baja carga
viral, ALT elevada, preferentemente genotipo no D y, de estar disponible la biopsia,
una anatoma patolgica que demuestre elevada actividad inflamatoria (A2 o ms).
El tratamiento se extiende por un lapsode 48semanas.
4 00/ t 6
9~rle 6/~rie 6/akd
. ~?W de Gf7alud de la g;Vadtm.
- El Entecavir y el Tenofovir constituyen tambin drogas de primera eleccin, en

pacientes con ausencia de respuesta al lnterfern, contraindicacin o intolerancia al
mismo.
e) Cirrosis
-Las drogas de primera lnea son el Entecaviry etTenofovir (preferentemente en
personas ya tratadas con Lamivudina),
- El lnterfern Pegilado alfa2 slo se encontrara indicado en pacientes con cirrosis
compensada, con buena reserva funcional heptica (estadio CHILD A) y criterios
favorables de respuesta. Se encuentra contraindicado en pacientes con cirrosis
descompensada.
Esquema de seguimiento:
Carga viral: basal, y luego de acuerdo al esquema de tratamiento bajo el cual se
encuentre el paciente, a la semana 12, 24 y 48 de iniciado el tratamiento, luego
depender de la respuesta virolgica y la presencia o no de cirrosis. Sern
reconocidas hasta 3 cargas virales por ao.
Documentacin mdica especfica para el reintegro:

Resumen de Historia Clnica especfico para Hepatitis B (ver modelo en punto 9 de
Anexo 11), donde debe constar toda la informacin solicitada con firma y sello del
mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Indicacin del tratamiento firmada y sellada por el mdico tratante y por el Auditor
11
o0/1
<;?~de &~de.&alud
. ~'lfio.de 8aludde k C2/Vaci6n

2) Patologa: Hepatitis Crnica por Virus C Mdulo de abordaje para paciente
infectado con Virus de Hepatitis C.
1. Se define infeccin aguda por Virus de la Hepatitis e (VHe) al cuadro

caracteriz~do
con lgM VHA,
por signos clnicos de dao heptico y aumento de las transaminasas,

anti~HBc
lgM y HBsAg negativos. El
an~i~VHe
por ELISA, en general,
se vuelve positivo luego .de la 48 semana del comienzo de los sntomas. Deber
solicitarse de inicio o ante la sospecha de infeccin por virus de hepatitis e, un
estudio de ARN VHe srico considerando la aparicin tarda de los anticuerpos antiVHe de tipo lgG.
2. Se define infeccin crnica por Virus de la Hepatitis e a la persistencia del ARN
VHe por un lapso mayor a los 6 meses luego de la primera determinacin. El
diagnstico debe ser confirmado por las dos determinaciones positivas (el anti-VHe
por ELISA y el ARN VHe por PeR).
Criterios de inclusin y priorizacin:
Pacientes con diagnstico de infeccin por virus de Hepatitis e y certificacin de

fibrosis heptica grado 3 o grado 4 por los procedimientos disponibles para la
determinacin de la misma o pacientes
trasplantados
no hepticos
con
diagnstico de hepatitis e, independientemente del estadio de la fibrosis. Se

debern priorizar los siguientes pacientes:
Pacientes coinfectados con HIV
Pacientes con indicacin de trasplante
Pacientes con recurrencia Hve pos-trasplante
o 0/ t 6
&'~de 6T~de 6Talud

" odtwUdeJ<W de
&'alud de la GI1aa:n
Pacientes
Individuos
con
con
manifestaciones extrahepticas clnicamente significativas.

alto
grado
de
trasmisin (drogadictos EV activos,
embarazo, en hemodilisis)
Prestaciones Reconocidas:
Mdulo de Abordaje para Infeccin Crnica Hepatitis "C"

. Cobertura por 12/18 semanas
Cobertura por 24 semanas
Incluye diagnstico, seguimiento y tratamiento.
Procedimientos disponibles para la determinacin de la fibrosis heptica:
Podemos diferenciar los procedimientos en invasivos (biopsia . heptica) y no

invasivos (elastografa). La puncin biopsia heptica es considerada como el patrn
de referencia para la evaluacin del estadio de fibrosis. Nos permite evaluar el
estadio de la fibrosis, el de la actividad necro-inflamatoria y la presencia de
esteatosis, sin embargo se debe tener en cuenta su carcter invasivo, el riesgo de
complicaciones y la imposibilidad de realizar determinaciones seriadas que
permitan un seguimiento longitudinal. Por ltimo, la precisin de la biopsia
heptica depende de su tamao y del grado de fragmentacin. Por otra parte,
existe una variabilidad nter-observador en el anlisis de la biopsia. La elastografa
de transicin permite estimar el grado de fibrosis partir de la velocidad de
propagacin a travs del hgado de un pulso acstico generado por una
sonda especficamente diseada. Es una tcnica relativamente sencilla, rpida,
indolora, aplicable ambulatoriamente y cuyos resultados se expresan en un
rango de valores amplio y con razonable variabiNdad intra e inter-observador.
e;?~ &'~<k&'alud
' Q$~ &'alud<k k Q/Vac:Wn

Numerosos estudios locales e internacionales indican que la elastografa permite
diferenciar a pacientes sin fibrosis de pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis
de forma rpida, sencilla y no invasiva. Sin embargo, existen una serie de
dificultades (paciente obeso) y de requerimientos
que
un
determinado
examen
tcnicos
para
considerar
mediante elastografa es vlido. La elastografa
es til para la valoracin del. estadio de fibrosis y se correlaciona de forma

razonable con la gravedad de la hipertensin portal y con la prediccin del riesgo de
descompensacin. La presencia de un valor de elastografa igual o superior a 13.6
kPa es altamente sensible y especfico para el diagnstico de un grado de fibrosis
F4. Igualmente, se ha podido constatar que cuanto ms elevado es el valor
elastogrfico, mayor
hepatocarcinoma
es
el
riesgo
de
descompensacin
heptica,
de
de mortalidad. Sin embargo, los niveles de corte para se ha
sugerido que la variacin a lo largo del tiempo del valor de la elastografa tiene valor
pronstico.
Todas las personas portadoras de VHC ARN srico asociado a enfermedad heptica
compensada sern consideradas como candidatos a tratamiento.
Se deber considerar el tratamiento de hepatitis C crnica en forma precoz en el
curso de una infeccin por VIH, antes de la necesidad de inicio de la terapia
antiretroviral (TARV). Se sugiere no iniciar el tratamiento para VHC crnica en
aquellas personas con infeccin VIH no controlada: CD4 <a 200 clulas/mi y ARN
VIH > 100.000 copias/mi. En estos casos primero es necesario incrementar el
o 0/1 6
dl'~ck dl'~ck dl'altd

~J<W lk Gffaltdck la
GVVaci-n
recuento de CD4 y suprimir la replicacin del VIH con el TARV, antes de instaurar el
tratamiento para la hepatitis crnica por VHC.
Genotipo 1: se comenzar el tratamiento con una biopsia heptica que demuestre
anatomopatolgicamente fibrosis significativa (METAVIR
=F2 o score de lshak =F3)
dado el riesgo aumentado de complicaciones clnicas en el mediano plazo que

presenta esta situacin. En caso de. pre$entar METAVI R < F2 ~e ~eber realizar una
evaluacin individual teniendo en cuenta la edad del paciente, presencia de
comorbilidades, riesgo de efectos adversos y motivacin individual para el
tratamiento.
Genotipos 2 y 3: podran tratarse sin realizacin de biopsia 'heptica, dada la mayor
probabilidad de alcanzar la erradicacin viral con menor tiempo de tratamiento
(menor riesgo de padecer efectos adversos serios). Ambos factores (mayor
respuesta y menor riesgo) hacen aceptable la idea de tratar~ personas que podran
tener fibrosis leve.
Resumen de Historia Clnica especffico para Hepatitis C (ver modelo en punto 9 de

Anexo 11) que se presentar inicialmente ante el Sistema de Tutelaje de Tecnologas
Sanitarias Emergentes
o 0/1 6
G?~de rJ/~de c?aluc!

~~de rJ/aludde la Q/V~.
Sistema Orgnico funcional: Multisistmico

Afeccin de la salud: lnmunodeficiencia
Patologas: lnmunodeficiencia Adquirida por virus {VIH-SIDA)
Mdulo de tratamiento para paciente infectado con Virus de HIV
Se define infeccin por HIV a aquel paciente adulto o nio mayor a 18 meses que
presente al menos una prueba de tamizaje (por metodologa ELISA, aglutinacin de
partculas o test rpido) positiva para HIV con un test confirmatorio por la
metodologa de Western Blot, o mtodos directos como la PCR cualitativa o
cuantitativa.
En nios menores de 18 meses se considera el diagnstico con dos pruebas de
PCR positivas para HIV.
Prestaciones incluidas en el mdulo:

Mdulo 1: Primer tratamiento
Mdulo 2: Fallo teraputico
Mdulo 3: Multifallo
Mdulo 4: Transmisin Vertical
Mdulo 5: Enfermedades Oportunistas
4 00/ t 6
G?~ck rf/~ck
.
~U4Wlfi<> ck
6/akd
9aludck k GAa<Wn
Debe iniciarse tratamiento antirretroviral ante las siguientes situaciones clnicas,

segn definen las recomendaciones del Ministerio de Salud.
Recuento Indicacin
Clnica
de CD4
Sntomas (cualquier sntoma Cualquier Comenzar tratamiento sin retraso
correspondiente
categoras
las Valor
de
la
clasificacin del CDC, o a

enfermedades marcadoras u
oportunistas no listadas en
dicha
clasificacin);
estadios 3 y 4 de la OMS.
Asintomtico
Menor
500
a Comenzar tratamiento sin retraso
o 0/ t
a:'~ck 6)9~
6/a/ud
.. ~~~ck67aludcklae2/Vtuin,
Mayor
500
a Considerar diferir inicio del tratamiento

Considerar en: mujer embarazada; carga
viral >1 00.000 copias/mi (2 cargas virales
consecutivas);
descenso
>100
cl
CD4/mm3 en un ao; edad mayor de 55

os; coinfeccin con virus HBV o HCV,
neoplasias no marcadoras, nefropata por
HIV,
parejas serodiscordantes,
riesgo
cardiovascular aumentado y deseo del

paciente
4 00/1 6
g<?~ e;?~ rffakd
- ~c-rffakdcia&'Vaci-n
Mdulo 1 - Primer Tratamiento

Esquemas de tratamiento para inicio de terapia antiretroviral. Dentro del mdulo se
incluyen los tratamientos de inicio y los tratamientos simplificados.
Drogas Incluidas:
Efavirenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
Abacavir (ABC)
Lamivudina (3TC)
T enofovir (TDF}
Zidovudina (AZT)
Emcitrabina (FTC}
Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (fAPV)
Lopinavir (LPV)
Saquinavir (SQV}
Didanosina (ddl}
Ritonavir (r)
40,0/t6
G?~de 6T~a!e 6Talud
g,~u4/mW de 6/alad.a!e.k Q/Vaa,On
Basado en recomendaciones del Ministerio de Salud, respecto del comienzo del
tratamiento antirretroviral y basadas en la costo-efectividad, en el marco de una
optimizacin de los recursos:
Elegir una droga de la A

columna
combinacin
y
de
una
la
columna B
!Fila 1
1- EFV- NVP
Fila 2
-ATV/r -fAPV/r -LPV/r - TDF + 3TC -TDF+FTC

-SQV/r
-AZT + 3TC -ABC + 3TC
-ddi+3TC
Mdulo 1 A: Cuando todo el esquellla de tratamiento se realice con combinaciones

que contengan las siguientes drogas: Zidovudina, Stavudina, Lamivudina, Abacavir,
1
Nevirapina, Efavirenz.
Mdulo 1 8: Esquemas de tratamiento de inicio que incluyan un lnhibidor de
Proteasa potenciados.
r/
o 0/1
g9'~ g9'~ &'alud
.-
&'alud k Q/Vruin

Prescripcin mdica firmada y sellada por mdico tratante y mdico auditor,
correspondiente al mes de la prestacin que se solicita el reintegro.
&'~de &'~de
od~ de
9alad
61/z!u de la Q/Va<:Mm
Mdulo 2- Fallo teraputico

Se reconocer el mdulo en aquellos pacientes que presenten fallo teraputico
documentado en los siguientes casos:
-Primer fallo a lnhibidores de la Proteasa.
- Segundo fallo en regmenes que fueron comenzados con ITRNN (Efavirenz Nevirapina).
- Toxicidad: Es importante determinar si la intolerancia o toxicidad ocurren en el
contexto de carga viral indetectable o en situacin de fallo. En la situacin de carga
viral no detectable, ser posible retirar la droga a la que se atribuye la intolerancia o
toxicidad y suplantarla por otra. En el caso de cambios por toxicidad se deber
documentar fehacientemente el tratamiento de inicio, el nuevo tratamiento
antirretroviral instaurado y las medidas teraputicas adoptadas a fin de reducir los
riesgos generados por la toxicidad.
Drogas Incluidas:
Efavirenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
Abacavir (ABC)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
Emcitrabina (FTC)
Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (IAPV)
;l
o 0/1
p~ 6?~de6?dad
~~~de. Baladde la
GVVacin
Lopinavir (LPV)
Saquinavir (SQV)
Didanosina (ddl)
Ritonavir (r)
Estavudina (d4t- STV)
Basados en las recomendaciones del Ministerio de Salud, la eleccin de los

frmacos se realiza de acuerdo con la tabla que se encuentra a continuacin.
Las causas que ameritan rotar el esquema teraputico pueden ser:
- Fallo virolgico, fallo inmunolgico o fallo clfnico,
-Toxicidad secundaria a la medicacin.
Primer Fallo:
INTI/IntTI
!Rescate:
+
INNTI
1 2 INTI/IntTI nuevos + IP/r nueva clase: lnh. lntegrasa o

antag. de CCRS en caso de ausencia de Nuclesidos
activos
2 INTI/IntTI + 1 IP/r 2 INTI/IntTI nuevos + INNTI + IP/r nuevo (segn test de

resistencia). En ausencia de Nuclesidos activos, considerar
nueva clase (lnhibidor de integrasa o antag. de CCRS)
Segundo fallo:
o 0/ t 6
a'~ de 9~ de a'alud
g.-{(m,~. de cf/aludde la Q/Vacicm
21NTI/IntTI + IP/r IP/r y/o Etravirina (segn test de resistencia) + Igual arriba
IN NTI
Tercero
mltiples fallos:
IP/r + 1-2 INTI +/- 1 Tratamiento que incluya nuevas drogas*, segn test de
INNTI
resistencia
*Nuevas drogas: Raltegravir, Maraviroc, Darunavir/r, Etravirina.
El uso de T20 (enfuvirtide) se reserva para situaciones especiales, donde no exista

mejor opcin.
En todos los casosde Mdulo de fallo se deber presentar el expediente en forma

individualizada, con el agregado de una Historia Clnica donde se identifiquen las
causas de toxicidad o falla, esquema de tratamiento previo realizado, determinacin
de carga viral y CD4 de corresponder.
Resumen de Historia Clnica que justifique el cambio de tratamiento, firmada y

sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
'
Prescripcin mdica firmada y sellada
por mdico tratante y mdico auditor,
.
correspondiente al mes de la prestacin que se s?licita el reintegro.
1.
o0/j 6
&'~de cfT~de cfTakl
..... ~de ~lud de la GYVaom

El Test de Resistencia debe ser realizado en el escenario de fallo teraputico,
mientras el paciente recibe terapia antiretroviral. Para nuestro medio se utiliza el
genotipo o fenotipo virtual. Se reconocern hasta tres (3) Tests de Resistencia, a ser
utilizados segn criterio mdico.
Mdulo 3 - Multifallo
Esquemas de tratamiento para pacientes con antecedentes de fallos mltiples, con

Tests de Resistencia disponibles. Se busca que los pacientes logren carga viral no
detectable, y de ser posible la incorporacin de dos (2) drogas activas, adems de
una droga de una nueva clase.
Drogas Incluidas:
Enfuvirtide (t20)
Raltegravir (RAL)
Darunavir (DNV)
Tipranavir (TPV)
Etravirina (ETV)
Maraviroc (MRV)
En base a las recomendaciones de Organismos Oficiales, con criterio de justificacin

de acuerdo al Test de Resistencia.
'400/16
6/~r.k 67~ 67akd
C2dlin0te?<W r.k rf?alud la GiV<UWn

Se presentar con Resumen de Historia Clnica detallando los tratamientos previos
efectuados por el beneficiario. Se reconocer el valor de cada droga en particular en
los casosde pacientes con mdulo multifallo.
Resumen de Historia Clnica especfica para VIH-SIDA que justifique el cambio de

tratamiento, firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
Test de Resistencia con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor
Para el tratamiento optimizado restante que no supere la triple terapia se considerar

como mdulo 1 a los fines de la presentacin para reintegro.
o 0/ t 6
G?~de 6/~de 6/akc/

od~tdo de 6/akc/de la G'Vacicm
Mdulo 4 -Transmisin Vertical
Se reconocern
las acciones implementadas durante el parto,
periparto y
seguimiento del recin nacido para evitar el contagio del mismo.

Prestaciones incluidas:
- Zidovudina (AZT) para infusin en el parto y tratamiento del recin nacido.

- PCR de seguimiento.del recin nacido.
Basados en las recomendaciones de Organismos Oficiales, el tratamiento ser:

- lntraparto: ZDV 2mg/kg IV durante 1 hora, seguido por infusin continua de 1mg/kg
IV hasta la finalizacin del parto. Puede administrarse tambin segn situacin
especfica 3TC 300 mg/da + 200 mg NVP.
- Neonato: 4 mg/kg va oral cada 12 horas durante las primeras 6 semanas de vida,
comenzando de 1 a 8 horas luego del nacimiento. Tambin puede requerirse la
administracin de 3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 7 das, ms una dosis de
NVP 2mg/kg entre las 48 y 72 horas de vida.
Documentacin mdica especfica para el reintegro:.
Resumen de Historia Clnica perinatal con datos de seguimiento del recin nacido,
firmado y sellado por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
Prescripcin mdica firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del
~
f
Mdulo 5 - Enfermedades Oportunistas
o0/ j 6
cll'~ de cll'~ de cll'aiud

~ de-cll'alud de la. g;faciQn
El tratamiento que ser reconocido tendr una duracin mnima de 6 (seis) meses y
una mxima de 12 (doce) meses, de acuerdo a la patologa. Para ambos casos, de
extenderse dicha cobertura, la misma se deber avalar con documentacin
pertinente que lo justifique. Los criterios de incorporacin o suspensin del
tratamiento son los siguientes:
1) Infeccin por PCP: Trimetoprima-sulfametoxazol y Pentamidina en casos de
compromiso sistmico
2) Infeccin por Herpes Simplex o Varicela Zoster: Aciclovir en casos de compromiso
sistmico.
3) Candidiasis: Fluconazol, Anfotericina, Caspofunginam y segn resistencia pueden
considerarse otras drogas (ej: Voriconazol).
4) Criptococosis: Anfotericina desoxicolato, Fluconazol o Anfotericina Liposomal.
5) Histoplasmosis: Anfotericina B, ltraconazol o Anfotericina Liposomal.
6) Aspergilosis: ltraconazol, Voriconazol, Anfotericina Liposomal o Caspogunfina.
7) Citomegalovirus: Ganciclovir o Valganciclovir.
Resumen de Historia Clnica que justifique la utilizacin teraputica o su alternativa,

firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
k_
Mdulo 6 -Seguimiento par paciente infectado con Virus de HIV
[\. '
Fundmento Diagnstico:
!1
o 0/ j
e?~~ 6/~~ 6/ala
odlinlde?W rk 6/alud~la. G!Vacm

Se define infeccin por HIV a aquel paciente adulto o nio mayor a 18 meses que
presente dos test por metodologa ELISA positivos para HIV con un test
confirmatorio por la metodologa de Western Blot
En nios menores de 18 meses se considera el diagnstico con dos pruebas de
PCR positivas para HIV.
Prestaciones Incluidas:
Carga Viral (CV):

Recuento de CD4 (CD4)
Test de Resistencia
Esquemas de seguimiento:
Para el caso de la carga viral y recuento de CD4 se utilizarn _en el seguimiento de
pacientes con VIH bajo esquema de tratamiento con terapia antiviral o previos a la
decisin de iniciar tratamiento.
El Test de Resistencia se utilizar para la decisin de rotar el esquema ante los
escenarios de fallo y multifallo. En nuestro medio se utiliza el genotipo o el fenotipo
virtual.
Anlisis de Carga Viral, Recuento de CD4 y Test de Resistencia, con firma y sello
El Test de Resistencia debe ser realizado en el escenario de fallo teraputico,
mientras el paciente recibe terapia antiretroviral. Para nuestro medio se utiliza el
genotipo o fenotipo virtual, se reconocern hasta tres (3) Tests de Resistencia, a ser
. utilizados segn criterto mdico.
4 o0/ f 6
cll~de cll~de cllalad
Gdtin~. de. 6/alad de la Q/Va,cWn
Sistema orgnico funcional: Multisistmico

Afeccin de la salud: Enfermedad Hereditaria
Patologa: Fenilcetonuria
Tecnologa: Mdulo de apoyo al tratamiento de la Fenilcetonuria
La fenilcetonuria es un err<:?r innato del metabolismo de los aminocidos originado
por un defecto hereditario de la enzima heptica deficiencia fenilalanina hidroxilasa.
La fenilcetonuria se encuentra dentro de las enfermedades para las cuales se realiza
tamizaje neonatal.
Niveles de fenilalanina en plasma superiores a los 6 mg/dl, descartando otras causas
de fenilalaninemia.
Pacientes con diagnstico confirmado de Fenilcetonuria
Resumen de Historia Clfnica con detalle evolutivo y fundamentos diagnsticos con
firma del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Detalle del tratamiento dietario y suplementario con firma y sello del Auditor Mdico
/l
"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o0/ t 6-
G?'~de 6r~de rf/alud

~U<Jte:JW de
Baktde la Q/V<UJWn
Sistema Orgnico Funcional: Neuropsicolgico

Afeccin de la salud: Trastorno Psicodependiente
Patologa: Drogodependencia
1. MODULOS DE ATENCION AMBULATORIA
1.1.- Admisin y orientacin por equipo Multidisciplinario
(Mdico psiquiatra, psiclogo, asistente social y/u otros actores que se requieran
para establecer diagnstico (segn DSM IV debiendo considerarse los Ejes para
diagnstico en Adicciones F11.2x -: F12.2x- F13.2x- F14.2x- F15.2x- F16.2xF18.2x y 19.2x), evaluar la situacin socio-ambiental y seleccionar el plan
teraputico y la modalidad.
Con un mnimo de 4 consultas y 6 como mximo.
1.2.-Tratamiento ambulatorio de control y seguimiento de la evolucin y
prevencin de recadas por Equipo Multidisciplinario:
Para aquellos pacientes que ya han recibido atencin previa (En las modalidades
1.3; 1.4; 2.1 y 2.2) y seguirn en tratamiento en esta modalidad hasta el alta
definitiva.
Perodo de otorgamiento: Hasta 180 das con posibilidad de renovacin por 180 das
~ fns, sujeto a evaluacin profesional.
/1
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionai
4~00116
9~de9~de9alad
04~. de cf?aldde la ~a:-n,
1.3.- Hospital de Medio Da (4 hs.)
Criterios de admisin: Conciencia de situacin y enfermedad, red de contencin

familiar, actividades laborales o escolares en curso.
Perodo de otorgamiento: hasta 180 das con posibilidad de renovacin por 180 das
ms, sujeto a evaluacin profesional.
1.4.- Hospital de Dia (8 hs.)
Criterio de Admisin: conciencia de situacin y enfermedad, escasa red de

contencin familiar y sin actividades laborales y/o escolares.
Perodo de Otorgamiento: 180 das con posibilidad de renovacin por 180 das ms,
sujeto a evaluacin profesional.
1.5.- Hospital de Noche
Criterio de Admisin: Se constatar mediante anlisis profesional de la Historia

Clnica y evolucin que el paciente ha cumplido con algn tratamiento previo para
llegar a esta instancia de prestacin. Debern acreditar que el paciente trabaja
efectivamente en forma estable como mnimo de 4 a 8 horas. En este caso el
paciente cumplido el horario de trabajo regresa a la comunidad teraputica para un
grupo de cierre y slo reside all para dormir.
Perodo mximo de otorgamiento: 2 meses
2. MODULOS TRATAMIENTOS DE INTERNACION

2.1.-lnternacin Psiquitrica para Desintoxicacin:
Intoxicacin severa, aguda, con descompensacin clnico-psiquitrica por uso

indebido de sustancias pslcoactivas.
,.
& ,_
_"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
w 400/ t 6
&'~de c!T~de c!Talad
..
'cA~ de
c!?aludde k GiVadMt,
Perodo mximo de otorgamiento: 30 das con posibilidad de renovacin por 30 das

ms, sujeto a la evaluacin profesional.
2.2.-lnternacin en Comunidad Teraputica Residencial

En casos de intoxicacin crnica, severa con falta de contencin familiar y cuando
no sostien13 actividades laborales ni educativas. Debern presentar informes
. evolutivos mensuales por profesional tratante perteneciente al equipo profesional de
la Institucin prestadora y avalado por el mdico auditor.
Perodo mximo de otorgamiento: 12 meses
El perodo mximo que se reconocer en concepto de reintegros para tratamiento de
Drogodependencia ser de 36 meses, sumadas todas las modalidades requeridas
para un mismo paciente.
En caso de abandono de tratamiento, se podr renovar la prestacin, por el trmino
que reste del mdulo solicitado originalmente para ese paciente.

Las solicitudes de reintegros especficas para tratamientos de adicciones debern
contener la siguiente documentacin:
Para cada mdulo se deber presentar prescripcin mdica emitida por mdico
tratante que no pertenezca a la institucin que brinda el tratamiento prescripto.
Dicha prescripcin deber especificar mdulo indicado (y su modalidad en el caso de
los mdulos ambulatorios) y diagnstico presuntivo segn DSM IV, debiendo
considerarse los Ejes para el diagnstico en adicciones especificados en el modelo
_-~~-
) ,"-
de Resumen de Historia Clnica en Drogodependencia (punto -9 de Anexo 11).

Asimismo explicitar su derivacin de la Institucin prestadora y tener el aval del ~-
71
4 o 0/1 6
di'~ de di'~ de dl'alud
-- - o-1~ de c:f7alud de la G!Vaci*

mdico auditor de la Obra Social. En el caso de derivaciones por va judicial: el
diagnstico presuntivo y la Indicacin del tratamiento debe ser indicado por un
profesional competente (psiclogo, mdico) para evaluar un diagnstico referente a
salud mental, es decir no solo indicado por un juez.
lnforme/s evolutivo/s mensual/es. Eri el caso de abandono del tratamiento deber
figurar esta informacin en el ResumE3n de Historia Clnica e informe de auditora
considerando la 'posibilidad de otorgarse en otra oportunidad, con justificacin de
profesional tratante y auditor, el perodo restante de otorgamiento (en caso de que el
beneficiario retomase el tratamiento).
En el caso de la solicitud del mdulo hospital de noche: Presentar el certificado de

trabajo del beneficiario que acredite esta actividad entre 4 y 8 hs.
Copia de la resolucin completa de habilitacin de la Institucin en la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (donde consta el tipo de
categorizacin de la Institucin segn el tipo de tratamiento de Drogodependencia
que puede brindar).
o 0/ j
~~e9~e9akd
~nrdellio de
ci?akdde la ~m
Sistema Orgnico Funcional: Nervioso central y perifrico
Afeccin de la salud: Enfermedad neurolgica
Patologa: Enfermedad de Parkinson refractaria al tratamiento.
Tecnologa: Insumo- Neuroes_timulador
Neuroestimulacin Cerebral Profunda: Es un tratamiento quirrgico en el cual se
implanta un dispositivo, el neuroestimulador, que ha de transmitir seales elctricas

a las reas del cerebro que controlan el movimiento, bloqueando las seales
nerviosas anormales que generan el temblor y otros sntomas invalidantes de la
Enfermedad de Parkinson.
Este tipo de tratamiento slo se utiliza en los casos en que los sntomas no puedan
ser controlados con tratamiento medicamentoso adecuado y en dosis ptimas.
Este tratamiento no es curativo pero mejora el temblor, la rigidez, los movimientos
lentos y las dificultades motoras especialmente la marcha.
Fundamento diagnstico de la enfermedad de Parkinson:
El diagnstico es clnico bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios:

Rigidez
Temblor de reposo
Inestabilidad postura! no relacionada con dficits visuales, cerebrales, vestibulares
o alteraciones propioceptivas.
'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionai
o0/t 6
a'~ de a'~ de
6/alud
gd~ de 6/alud de. /a. G/VaciM?,
Presencia de al menos tres de los siguientes datos clnicos: temblor de reposo, de
inicio unilateral, afectacin asimtrica, afectacin asimtrica con mayor afectacin
unilateral desde el inicio, trastorno progresivo, excelente respuesta a la levodopa
Pacientes con Enfermedad de "Parkinson avanzada en quienes el tratamiento
farmacolgico a dosis ptimas resulte insuficiente para el control de las variables
motoras o cuando los fenmenos de fluctuacin resulten en un importante impacto .
en la calidad de vida. No debe existir otro diagnstico que pueda explicar la no
respuesta al tratamiento.
Complicaciones motoras que no puedan ser manejadas con la medicaCin
No se reconocer el reintegro en:
Pacientes con severo dficit cognitivo, demencia, atrofia cerebral o depresin que
sera empeorado por la ECP
Psicosis, abuso de alcohol o abuso de drogas
Edad mayor de 85 aos
Pacientes con Enfermedad d Parkinson Estadio V de Hoehn y Yahr que es un
estadio terminal caracterizado por caquexia, invalidez, imposibilidad de pararse o
caminar, que requiere constantes cuidados de enfermera
Lesiones estructurales como ACV de los ganglios basales, tumores,
malformaciones vasculares como etiologa de los trastornos del movimiento
Cirugla previa por trastornos del movimiento en los ganglios basales afectados
Discrasias sangulneas
)\
Comorbilidades mdicas, 'quirrgicas, neurolgicas que contraindiquen la ECP
;/
o 0/1 6
g<T~ G?~G?ala
gd{ini&fe,W
c:fl/;_kla G!VacW-n
Indicacin mdica fundamentada con solicitud del tipo de neuroestimulador y

detalles tcnicos, firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente
del Seguro de Salud.
)\
/1
o 0/ t 6
Q)P~ ck Q)P~ ck G?alud
... , . ~,w.~ G?atacl ck k GIV~
Sistema Orgnico Funci.onal: Nervioso central y perifrico

Patologa: Dolor Crnico Intratable
Tecnologa: Insumo - Neuroestimulador Espinal
Neuroestimulacin espinal: El sistema de estimulacin de los cordones posteriores
de la mdula, consta de un generador de impulsos elctricos que se implanta en un

bolsillo del tejido celular subcutneo de la regin abdominal y de electrodos que se
disponen en el espacio epidural que estn unidos por un cable de conexin con el
generador de impulsos elctricos.
Evaluacin multidisciplinaria previa por equipo conformado por: Neurlogo,

Psiquiatra, Neurocirujano y Psiclogo.
Demostrar en todos los casos mediante Historia clnica que los pacientes:
- Padecen dolor crnico y se les ha efectuado tratamiento analgsico segn escalera
analgsica de la OMS a dosis mxima y/u otras tcnicas sin respuesta satisfactoria.
- No son considerados de alto riesgo quirrgico en su evaluacin anestsica.
-Tuvieron alivio efectivo durante la estimulacin de prueba por va percutnea con la
que se obtuvo una reduccin del dolor delso% o ms; al menos durante 7 das.
- Su evaluacin psiquitrica/psicolgica no contraindica el procedimiento.
o 0/1 6
G?~de 6/~de 6/aM

c:;diMtUeno de ?aM de k Q/Vad-n,
- Valoracin previa del dolor por escala Visual analgica o cuestionario de Oswestry
etc. para documentar el nivel de intensidad o el grado de discapacidad por dolor
previo.
Dolor Neuroptico Crnico: se deber demostrar dolor durante un tiempo

establecido y el antecedente de ser refractario a por lo menos cuatro (4) frmacos
indicados para el dolor neuroptico, de no existir contraindicaciones, durante un
tiempo no menor a tres 3 meses, no habiendo disminuido el dolor ms del 30%
mantenindose con una intensidad no menor de 5 en la escala de O a 1O y
generando una mala calidad de vida.
Dolor Lumbar: por lo menos 6 meses previos de dolor. Procedimiento indicado
en
aquellos pacientes que han recibido varias cirugas y en especial en aracnoiditis

adhesivas o en el Sndrome de la Cola de Caballo.
Sndrome post-laminectoma
Sndrome de columna fallida en esta patologa la evidencia cientfica es de fuerte
nivel para alivio a corto trmino (menos de 1 ao) y moderado nivel para alivio de
largo trmino (1 ao o ms).
srndrome doloroso regional complejo (SDRC) tipo 1 o tipo 11.-. En SDRC discriminar
el componente simptico por bloqueo diagnstico/pronstico previo al implante
definitivo ya que tiene mejor respuesta en aquellos pacientes en los que el SDRC es
medido de forma independiente del sistema simptico (en esta patologa la evidencia
o 0/' 6
G?~de rl?~de G?alud

Qd'~ de G?alud de la Q/VacMm,

detalles tcnicos, firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del Agente
En el Resumen de Historia Clnica es indispensable que conste la valoracin postoperatoria del nivel del dolor por escala visual analgica o cuestionario de Oswestry
con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
o 0/ f 6
dl'~e e;?~ rf/a/ud
: Qd'linide,w <k cf?alude./a G/Vaa:&n

Sistema Orgnico Funcional: Neryioso central y perifrico
Patologa: Epilepsia refractaria al tratamiento mdico
Tecnologa: Neuroestimulador
Neuroestimulacin vagal: El sistema de estimulacin del nervio vago, consta de un
generador de impulsos elctricos que se implanta en un bolsillo del tejido celular

subcutneo de la regin infraclavicular y de un electrodo helicoidal bipolar que se
dispone alrededor del tramo cervical del nervio vago izquierdo, y que est unido por
un cable de conexin con el generador.
Electroencefalograma de 12 derivaciones en adultos con sospecha de epilepsia y

en nifios y jvenes, en casos de diagnstico incierto.
RMN (en especial en casos de epilepsia en < 2 afies o en adultos, ante indicios de
un comienzo focal, por Historia Clnica, examen fsico o el electroencefalograma (a
menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna) o persistencia de
crisis a pesar de la medicacin de primera lnea.
Condicin primaria: Diagnstico de epilepsia confirmado

Edad 12 a 65 afies
Crisis parciales o generalizadas idiopticas o de origen estructural
71
4 O 0/ t. A
G?~<k 6/~rie 6/alud
.. Qr/~ de ~/tulde la Glf{;~.wn
Perodo interictal < 3 semanas

Fallo de la medicacin tras 1 mes de tratamiento comprobable con una o tres
drogas con niveles estables y mximos tolerados
Cumplimiento
adecuado
del
tratamiento
farmacolgico,
documentando
debidamente su fracaso
Convulsiones parciales que permanecen refractarias al tratamiento ptimo con
medicacin antiepilptica o tienen contraindicacin o intolerancia a todo tratamiento
antiepilptico, incluyendo el tratamiento quirrgico
No se reconocer el reintegro en:

Vagotoma cervical previa
Enfermedad neurolgica progresiva o enfermedad sistmica
Arritmias cardacas
Asma o EPOC
Ulcera Pptica
Diabetes insulina-dependiente
Embarazo
Historia de crisis no epilptica

EEG de doce derivaciones, RNM, registro de fallo de medicacin con firma y sello
detalles tcnicos, firmada y sellada p'or el mdico tratante y Auditor Mdico del
o 0/ f
G?~de 9~de9alud
- Gd~te-rio de rJ/alud de k
Q.Aud-n
o 011 n
~~cf7~<k67alad
~de 6/alu<i<k la GJVaum
Sistema orgnico funcional: Sistema Nervioso Central

Patologa: Epilepsia refractaria al tratamiento mdico.
Tecnologa: Mdulo de ciruga para la epilepsia refractaria.
La ciruga de la epilepsia comprende todos los procedimientos quirrgicos que

potencialmente son tiles para el cese de crisis convulsivas en pacientes que
padecen epilepsia y no responden al tratamiento farmacolgico.
Epilepsia Refractaria: Se considera como epilepsia refractaria al tratamiento
farmacolgico de aquella epilepsia diagnosticada correctamente que presenta un

control insatisfactorio de las crisis (con impacto sobre la calidad de vida del paciente)
con la utilizacin de frmacos antiepilpticos, tanto en monoterapia como en las
. combinaciones razonablemente posibles, y en dosis mximas que no ocasionen
efectos secundarios incapacitantes, y durante un tiempo suficiente para asegurar su
ineficacia.
Epilepsia Refractaria: Se define como la epilepsia resistente a frmacos en la que
no se han controlado las crisis tras el tratamiento adecuado con dos frmacos
antiepilpticos tolerados, adecuadamente elegidos y pautados (monoterapia o en
combinacin), entendiendo como falta de control cuando:aparecen crisis a lo largo
'~
de un ao o se presenten en un tiempo inferior a tres veces el intervalo :que

mostraba antes de iniciar el tratamiento. (Liga Internacional contra la Epilepsia ILAE).
4 o0/ t 6
&'~rk 6/~rk 6/alud
G'IIMu44no rk cf?akd'rk la Q/Vacf4n,

El mdulo de ciruga para la epilepsia comprende los estudios invasivos
prequirrgicos,
el procedimiento quirrgico propiamente dicho y el material
quirrgico.
Se reconocen como procedimientos para la ciruga de la epilepsia refractaria los
siguientes: Hemisferectoma, Callostoma y Lobectoma Temporal.
Previo a la realizacin de la ciruga es necesaria la evaluacin del paciente:
anamnesis y examen fsico, detalle de las caractersticas del sndrome convulsivo y
su gravedad, circunstancias sociales, examen neurolgico, electroencefalograma de
24 horas para registro de eventos interictales e ictales y estudios de 'neuroimagen
(RMN), etc.
Fundamentos diagnsticos:
Electroencefalograma de 12 derivaciones en adultos con sospecha de epilepsia y

en nios y jvenes, en casos de diagnstico incierto.
RMN en especial en casos d_e epilepsia en ninos < 2 aos o en adultos, ante
indicios por Historia Clnica, examen ffsico o el electroencefalograma de un
comienzo focal, (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna) o
de la persistencia de crisis a pesar de la medicacin de primera lfnea.
Historia Clnica donde consten detalladamente los tratamientos farmacolgicos
instituidos, la respuesta a los mismos y la evolucin de las crisis.
Fundamentos teraputicos: diagnstico definido de epilepsia y el cumplimiento de
las siguientes todas condiciones: a) Se ha descartado otra fuente de ataques no
-1\
/1
epilpticos como los sncopes y las convulsionespsicgenas. b) Se documenta el

diag.nstico de epilepsia claramente definido. e) En general, son candidatos los
'2016- Ao Bicentenalio de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o0/1 6
&'~<k r.F~<k r.Falad

o o "
o o
ry{fMU&kJ<W <k r.Falad<k la GVVactMz
pacientes que presenten convulsiones incapacitantes o toxicidad inaceptable por

frmacos. d) La ciruga mejorar
~ignificativamente
la calidad de vida. e) La
frecuencia de las convulsiones interfieren la actividad diaria de la persona. f) Debe

haber pasado un periodo de tiempo adecuado con un uso correcto de frmacos
anticonvulsivantes en dosis adecuadas, con monitoreo de los mismos en sangre y
con la constancia de la adherencia al tratamiento.
EEG de doce derivaciones, RNM, registro de fallo de medicacin con firma y sello
Indicacin mdica fundamentada con solicitud del tipo de ciruga, insumes a utilizar
y detalles tcnicos, firmada y sellada por mdico tratante y Auditor Mdico del

Emergentes.
Emergentes:
Tipo y frecuencia de convulsiones
Uso de medicacin anticonvulsivante posterior al procedimiento
capacidad funcional y/o calidad de vida
f/
4 0 0/1 A
g9'~ de ci1'~de g9'afad
o.f~ de ci1'alad de la <24cin

Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
los mismos deben ser notificados)
Complicaciones inmediatas surgidas con el procedimiento
1nfecciones
Alteraciones neurolgicas
Cambios en el comportamiento
"2016- Afio Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
400/f R
6/~de 6/~de 6/aM
. ~UeJ<W de d?aM de la <2/Va~.
Patologa: Lesin ocupante intracerebral y otras del Sistema Nervioso Central
Tecnologa: Prctica teraputica -Mdulo de Radioneurociruga Cerebral
La Radioneurociruga Cerebral consiste en la administracin de una dosis elevada

de radiacin focalizada. Es una tcnica de alta precisin, utilizada en numerosas
patologas que por su tamao o localizacin son de difcil abordaje por las tcnicas
neuroquirrgicas
convencionales.
El
perfeccionamiento
de
las tcnicas
de
imagenologa (TAC - RMN) ha colaborado para un mayor desarrollo y uso de esta

tcnica, al mejorar y simplificar su manejo, facilitando y asegurando la localizacin y
tratamiento de pequeas lesiones. Su fundamento biolgico es la produccin de
radionecrosis en los tejidos tratados. En la radiociruga estereotxica participan
diferentes disciplinas mdicas tales como la neurociruga, radioterapia, radiologa,
fsica mdic e ingeniera.
-Imgenes diagnsticas de la lesin (TAC- RMN- Angioresonancia-TAC multicorteAngiografa - PET). En Aneurisma roto estudios confirmatorios de hemorragia
subaracniodea y localizacin anatmica de la lesin.
o0/1
rJ?~ck 6/~ck 6/akd

r;;yft,;ni41W ck
cf?akd ~ la O/Vact6n.
Lesiones ocupantes que por su tamao, localizacin, caractersticas anatmicas o

estado clnico del paciente no permitan ser abordadas por las tcnicas quirrgicas
convencionales.
Aneurisma intracerebral roto
Malformaciones arteriovenosas del cerebro, < 3 cm, sintomticas.
Tumores primarios de cerebro (glioma, meningioma, tumores hipofisiarios,
hemangioblastomas, neurinomas acsticos, craneofaringiomas) si los mismos son
irresecables dada su localizacin o condiciones del paciente.
Tumores glimicos de abordaje riesgoso.
Tumores metastticos del cerebro
En forma fraccionada, en tumores de difcil llegada, como los del nervio ptico o
hipotlamo.
Tumores de Base de crneo
Estudios por imgenes donde se constate la presencia de la lesin a tratar con

de Salud.
1
Protocolo de la radioterapia con dosis total administrada, con firma y sello de

"2016- Ao Bicentenario de la DeclaJcin de la Independencia Nacional"
-400/16
&'~ele 61'~ ele cf?ala
~?W ele
6/ala <fe. k Q/f0~,

Sistema Orgnico Funcional: Nervioso central y perifrico.
Afeccin de la salud: Enfermedad vascular cerebral.
Patologa: Varias (aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores

vascularizad os cerebrales).
Tecnologa:
Prctica
teraputica
Mdulo
de
Terapia
Endovascular
Neurolgica (Neuroembolizacin)
La terapia endovascular neurolgica (TEV) o neuroembolizacin es el tratamiento

mnimamente invasivo que puede utilizarse como terapia nica o complementaria de
otro tratamiento, que se aplica en diversas patologas vasculares o tumores
vascularizados cerebrales, a travs de un procedimiento de navegacin intravascular
selectiva. Para su realizacin se utilizan catteres guiados por fluoroscopia desde un
acceso vascular perifrico.
Imgenes confirmatorias del diagnstico:
TAC
RMN
Angioresonancia
TAC Multicorte
Angiografa
Biopsia (si corre!:;ponde)
&'~de 9~de 9alad

Gdlw~ de cf?alad de la GJ1acwn
Aneurismas de la circulacin posterior (en especial tronc~ de la arteria basilar):

- Cuando hay alto riesgo operatorio (predictor ms importante: edad avanzada);
- Edema cerebral y escala de Hunt y Hess avanzado.
Aneurismas de tamao intermedio y en circulacin anterior.
Malformaciones . arteriovenosas (MAV): (segn Escala de Spetzler modificada por
Oliveira)
Tipo 111 a (MAV grandes de la convexidad): terapia endovascular previa a la
microciruga
Grado N y V embolizacin previa a la ciruga slo si hay hemorragias a
repeticin/si existe dficit fijo ya instalado o si hay deterioro progresivo de la
capacidad funcional
MAV dural: la embolizacin preoperatoria puede facilitar el tratamiento quirrgico
En lesiones de alto flujo identificado por angiografas considerar la embolizacin
preop~ratori a
Fstulas Arteriovenosas dura les intracraneales

En los pacientes con Hemorragia subaracnoidea (HSA) con menos de 48 horas de
evolucin y escala de Hunt y Hess grados 1y 11
Tumores
vascularizados
cerebrales:
hemangioblastomas,
metstasis
intracraneales, meningiomas, tumores neurognicos, hemangiopericitomas (por

ejemplo, los
h.. ,
' ~~
schwannomas),
paragangliomas,
, juveniles, hemangiomas
Mdulo de Neuroembolizacin, incluye:
11
angiofibromas
nasofarngeos
"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/1 6
~~decfT~decfTalud
Qd'(M~ de c;}7afud de la <2/Vacm

Honorarios de todos los integrantes del equipo de Neurointervencionismo:
neurocirujanos, radilogos, anestesistas, tcnicos y/u otros involucrados en el
procedimiento.
Estudios de laboratorio e imgenes (TAC - RMN- angiografas) que se necesiten
durante y despus del procedimiento
Internacin en UTI por 24 hs. y 48hs. en piso clnico o quirrgico
Todos los materiales que sean necesarios para la neuroembolizacin (cbils.balones Stents-, micropartculas, nix- metacrilatos- etc-)
Todo el material descartable necesario durante el procedimiento y la internacin .
Toda la medicacin necesaria vinculada al procedimiento incluida aJ1ticoagulacin
Documentacin mdica especfica a presentar para el reintegro:.
Estudios por imgenes. donde se constate la presencia de la lesin a tratar con

de Salud.
Indicacin mdica fundamentada firmada y sellada por el mdico tratante y el
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Consentimiento informado. Protocolo del procedimiento.
"2016- Ao Bicentenano de la Declaracin de la Independencia Nacionar
40 0/ t 6
g)P~ rff~
-
rffalad
@'~Jti<J, ck. 6?alad ck la C2Aacin,
Afeccin de la salud: Traumatismo craneoenceflico y otras patologas
craneanas
Patologia:Lesin de la calota craneana
Tecnologa: Insumo - Reconstruccin en 30 de calota craneana + prtesis bajo

modelo y procedimiento de implante.
La prtesis con utilizacin de materiales plsticos especiales que se pueden emplear

para una reconstruccin craneofacial se confeccionan a partir de un modelo
computarizado en 3-0, confiriendo un resultado que supera las tcnicas de
moldeado manual.
Imgenes confirmatorias del diagnstico (TAC, RMN)
Fracturas de crneo complejas
Craneosinostosis,
Encefalocele fronto-nasal
Deformidades faciales
Secuelas deformantes pos-traumticas o post ciruga oncolgica
Tumores invasores con. grandes destrucciones de tejido seo
A
i
El Mdulo efe reconstruccin en 30 de la calota incluye:
4 00/t 6
e?~ de 9~de 6/dud
. ''-~~de c?a&ut de la C2!Vacm.

Internacin en la complejidad que se requiera - hotelera - procedimiento de
/
confeccin del modelo computarizado sobre las imgenes de TAC y RMN,

confeccin de la prtesis definitiva- Procedimiento quirrgico de Implante - todo el
material de osteosntesis necesario para la fijacin de la prtesis - Honorarios del
equipo mdico de especialistas-anestesista- instrumentadora y tcnicos que se
requieran para para llevar a cabo el procedimiento- Todo el material descartable que
se requiera para el acto quirrgico, en internacin y hasta el alta - Todos_ los
medicamentos y drogas anestsicas necesarias- Derecho quirrgico- de anestesia y
de internacin.
Estudios por imgenes donde se constate el diagnstico (TAC, RMN) con firma y
sello del profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
Indicacin del jefe de neurocirugra de la entidad como la nica opcin teraputica
para el paciente con firma y sello del mismo y del Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
Protocolo de confeccin de la prtesis bajo modelo computarizado en 3D con firma
y sello del profesional interviniente y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
o0/1
G?~ck cf?~ cf?aiud
od~JW- .Q9'alucf la
GVVacin
Sistema Orgnico funcional: Otorrinolaringolgico

Afeccin de la salud: Enfermedad Auditiva
Patologa: Hipoacusia de diferentes Orgenes
Tecnologa: Prctica e Insumo - Prtesis lmplantable Coclear y Mdulo de

Procedimiento Quirrgico de Implante.
La prtesis para implante coclear es un dispositivo de alta tecnologa y precisin que

est destinado a proporcionar o restablecer la audicin en aquellas personas que
padecen hipoacusia de diferentes etiologas.
Consta de un dispositivo interno que se coloca bajo anestesia general en el hueso

temporal y ejerce la funcin de trasductor del cual emergen dos finos cables uno de
masa, que queda anclado en el msculo temporal y otro que lleva electrodos que se
insertan en la rampa timpnica de la cclea.
El dispositivo externo consta de un procesador de sonidos y una bobina. El

procesador capta los sonidos a travs de un micrfono, los trasmite a un
.
microprocesador que ejerce la funcin de codificar la informacin sonora recibida y la
trasmite a la bobina. Esta ltima se mantiene en relacin con el dispositivo interno a
travs de un campo magntico generado por un imn y trasmite por radiofrecuencia
!1
4 o 0/ t 6
&'~de e?~ de 6?alud
Gd~no de?alud de la Mac5nlos sonidos codificados por el microprocesador producindose as la estimulacin del
nervio auditivo.
1. Estudios preimplante
1.1.-Estudios audiolgicos
Otoemisiones acsticas.
B. E. RA (Potenciales Evocados de Tronco Cerebral).
Audiometra tonal a campo libre sin audfonos.
Audiometra tonal a campo libre con audfonos (odos por separado).
Timpanometra y reflejos estapediales.
Test de percepcin de los sonidos del habla (odos por separados sin
audifonos y con audifonos).
Logo~udiometra en adultos y evaluacin de bislabas y frases.
Seleccin de audfonos.
1.2.-Estudios mdicos
Examen otolgico
Estudios por imgenes (TAC y, eventualmente, RMN)
Examen pre-quirrgico
1.3.- Estudios psicolgicos
1.4.- Estudios neurolingsticos
.
400/ f R
clf9~6J'~&'dad
od~no &'dad k <2Aaa:6n.
1.5.- Estudios psicopedaggicos que incluyan profesionales en contacto con

el paciente, docentes y rehabilitadora a los fines de evaluar pronstico y
expectativas con devolucin familiar.
2. Seguimiento y control
2.1. Calibraciones
2.2. Evolucin: debe evaluarse la evolucin lingstica a los tres meses y los
riiveles de umbral auditivo en cada calibracin. Los datos obtenidos deben ser
consignados adecuadamente y cotejados con pronsticos y expectativas,
conjuntamente con la rehabilitadora.
1. Prelinguales:
Desde los doce meses de edad con hipoacusia perceptiva (neurosensorial)
profunda: prdida de ms de 90 db bilateral en las frecuencias del habla (500 a 2000
cps).
Desde los veinticuatro meses de edad con hipoacusia perceptiva (neurosensorial)
severa a profunda: prdida de entre 60 y 90 db bilateral en las frecuencias del habla
(500 a 2000 cps).
El uso de audfonos especficos (seleccin de audfonos) y estimulacin auditiva
adecuada (respuesta a los audfonos) durante seis meses, son requisitos previos
~
/
necesarios, salvo casos de urgencia como 'osificacin coclear postmeningitis.

'Esta ltima sustituye al primer requisito .
.~ 1
4.00/t 6
r~ G?~ck
dl'akd
g{m~ de .dl'akdde k Q;f{;~
Prelinguales de ms de seis aos: los resultados dependern de las adquisiciones

lingsticas previas al implante, es decir del grado de oralizacin alcanzado.
Evaluacin segn Categoras de Geers y Moog.
2. Postlinguales
A cualquier edad hasta los sesenta aos segn condicin fsica adecuada, sin
contraindicaciones mdicas ni psicolgicas, con hipoacusias severas a profundas
con porcentajes de discriminacin de oraciones de hasta 50% con audfonos en el
odo a implantar y con audicin residual de hasta 60% con audfonos en el odo
contralateral.
En hipoacusias progresivas el implante se indicar cuando la evolucin de las
adquisiciones lingsticas se vean limitadas de acuerdo a la edad y la discriminacin
auditiva descienda de los valores mencionados.
Particularidades:
La presencia de discapacidades concomitantes requieren evaluaciones particulares

para el Implante Coclear, alguna~ como la visual y sordera puede ser prioridad uno,
en otros casos con discapacidades motoras o sensoriales asociadas el implante
puede tambin ser prioritario.
A
/1
A pesar de mejorar la discapacidad global, en algunos casos el aprovechamiento del
implante es reducido.
400/ t
cll~ de rfj'~ de rfl'alacl
.. ' w/~r.w. de cfTaladele k
C2/Vac~,
Todo nio a implantar debe tener posibilidad de rehabilitacin a cargo de

profesionales con capacitacin adecuada, en su lugar de residencia, rehabilitacin
que debe estar realizando, previamente al implante, con audfonos.
Mdulos para implantes de prtesis cocleares:
A.- Mdulo preimplante: comprende al menos los siguientes estudios:

Audiometra
B.E.R.A
Entrenamiento en lectura labial en los casos que la requieran
Estimulacin elctrica del promontorio
Evaluacin psicolgica
Examen vestibular
lmpedanciometra
Logoaudiometra
Otoemisiones acsticas
Seleccin de otoamplfonos
Timpanometra
8.- Mdulo Quirrgico: comprende al menos las siguientes prestaciones:

Internacin de adultos o peditrica .
.~
Honorarios (de todo el equipo profesional)
monitoreo, de oximetra de pulso: cHnicos
;1
y derechos operatorios, de anestesia, de
y de monitoreo del facial.
o0/ l6
a'~ck 67~ 6/alad
Gd'ltnitew ck a'alud ck k <21Va-cWn

Medicamentos y materiales descartables y quirrgicos.
C.- Mdulo de Seguimiento: comprende las siguientes prestaciones, durante 3

(tres) meses postquirrgicos.
Calibraciones (las necesarias), incluyendo evaluacin audiolgica, de percepcin
del habla y orientacin familiar. Incluye supervisin del profesional reha.bilitador.
Rehabilitacin y adiestramiento auditivo.
Eventualmente evaluacin psicolgica y apoyo psicoteraputico.

Todos los estudios del mdulo preimplante con firma y sello del profesional
Solicitud del implante coclear firmada y sellada por el mdico tratante y el Auditor
Registro de calibraciones con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor
,/
400/ t
clf'~de clf'~de clf'alud

c;y/linia~~ de
d?akd de k Q/VacWn,
Sistema Orgnico funcional: Otorrinolaringolgico.
Afeccin de la salud: Enfermedad Auditiva.
Patologa: Hipoacusia de diferentes Orgenes.
Tecnologa: Prctica e Insumo - Recambio del procesador de la palabra
El procesador de la palabra es el componente externo necesario para el

funcionamiento del Implante Coclear. Consta de: micrfono (recoge los sonidos) microprocesador (procesa los sonidos codificndolos), bobina (recibe los sonidos
codificados por el microprocesador) y cable (por el cual se conecta con la parte
interna del implante) permitiendo que las seales sonoras codificadas lleguen a los
electrodos implantados y as se pueda estimular el nervio auditivo.
Estudios audiolgicos necesarios para comprobar la disfuncin del procesador con

de Salud.
No podr invocarse el recambio del procesador en forma anticipada por defectos de
fabricacin.
o 0/ t 6
8~de 6/~de 9alad

od!Muaeno de 6/aM de la Q/Vac,Wn,
Sistema orgnico funcional: Otorrinolaringolgico
Afeccin de la salud: Enfermedad auditiva
Patologa: Hipoacusia de diferentes orgenes
Tecnologa: Prctica e Insumo - Audfono de implantacin sea (BAHA}
Los audfonos de implantacin sea (Bone Anchored Hearing Aid) cuentan con un
componente implantable, un tornillo de titanio, el cual se coloca por medio de una
ciruga en la cortical de la mastoides y que necesita ser osteointegrado. Una vez
finalizado ese proceso se coloca en el exterior una terminacin externa y un
procesador de la palabra. El procesador de la palabra trasmite el sonido amplificado
a travs de conduccin sea directamente a la cclea del paciente.
Fundamentos diagnsticos:
1. Estudios preimplante
1.1. -Estudios audiolgicos

Otoemisiones acsticas.
B.E.R.A (Potenciales Evocados de Tronco Cerebral).
Audiometra tonal a campo libre (odos por separado sin audfonos y con
audfonos).
Timpanometra y reflejos estapediales.
o 0/1
a'~ de a'~ de dl'alud

.Gd'tnwmO, de. ~/ad_de /a, G!Vaa:n,
Test de percepcin de los sonidos del habla (odos por separados sin
audfonos y con
audfonos).
Logoaudiometra en adultos y evaluacin de bislabas y frases.

Seleccin de audfonos.
1.2.-Estudios mdicos
Examen otolgico
Estudios por imgenes (TAC y, eventualmente, RMN)
Examen pre-quirrgico
Pacientes con indicacin de audfonos en los cuales no pueden ser utilizados los
convencionales: a) malformacin del pabelln auricular (microtia, agenesia) y del
odo medio; b) infecciones a repeticin; e) dermatitis ocasionada por audfonos
convencionales que no responde al tratamiento mdico; d) cualquier condicin
mdicamente justificada que contraindique el uso de audfonos externos.

Todos los estudios del mdulo preimplante con firma y sello del profesional
Solicitud del dispositivo firmado y sellado por el mdico tratante
y el Auditor
o 0/~f
G"?~c!e 6/~de 6/alad

G4fbtide9fJ
ck ~/ad la Q/V<WWn

Registro de calibraciones con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor
o0/1
e;?~ r;?~
Gd~
6/alud
de rf7alud fk, la. g.JVac,(M?,

Sistema Orgnico Funcional: Urogenital
Mdulo Ciruga de Adecuacin de Genitalidad a la Identidad de Gnero

autopercibida en los trminos del artculo 11 de la Ley N 26.743.
Requisitos:
a) Mayora de edad. En el caso de menores, se debe acreditar conformidad judicial;

b) Consentimiento informado;
e) Se explicitarn las condiciones de salud
concomitante si las hubiere y del mismo modo en casos de haberse realizado terapia
hormonaL
Protocolo quirrgico de los procedimientos efectuados con firma y sello del

400I16
Gfr~r.k go/~
Gdlin~
6/a/ad
6/ak/la Q~.a,(m
Sistema Orgnico Funcional: Urogenital
Afeccin de la salud: Enfermedad Genitourinaria
Patologa: Incontinencia Urinaria
Tecnologa: Insumo- Esfnter Urinario Artificial
Antecedente de prostatectoma radical, vejiga neurognica, radioterapia previa,

lesin medular, traumatismo pelviano.
Descripcin del tipo y la severidad de la incontinencia
Perodo de seguimiento postquirrgico de por lo menos 12 meses antes de
determinar el grado final de incontinencia
Estudio urodinmico (determina la causa de la incontinencia y valora el tipo de
tratamiento a efectuar, confirma o no la existencia de una disfuncin vesical o
esfinteriana durante la fase de llenado y establece si hay obstruccin durante la
miccin).
Exmenes de Laboratorio que descarten infeccin urinaria activa
Incontinencia urinaria severa que afecta la calidad de vida del paciente

Incontinencia secundaria a prostatectoma radical
Disfuncin esfinteriana intrnseca secundaria a fractura plvica
o 0/1 6
67~~ 67~~67alad
g,ffM~ ~ 67aia ~la GVacm
Lesin de la mdula espinal
Reconstruccin uretral
Documentacin mdica especfica para solicitar el reintegro:
Resultado del estudio urodinmico con firma y sello del profesional interviniente y
Estudios complementarios que avalen de forma fehaciente el origen de la
incontinencia urinaria con firma y sello del profesional interviniente y del Auditor
Solicitud del insumo firmada y sellada por el mdico tratante y el Auditor Mdico del
'2016 Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
400/1 6
G?~de G?~de
.~n~w de 61/z/ud de k
61'alud
Q/10-e-f:n
Sistema Orgnico Funcional: Sistema Urogenital

Afeccin de la salud: Enfermedad Genitourinaria
Patologa: Cistitis
Tecnologa: Producto mdico: Hialuronato de Sodio para instilacin vesical
Anamnesis, examen clnico, exmenes complementarios de laboratorio, urocultivo,

exmenes de imgenes que descarten otras causas de cistitis. Fundamento teraputico: Pacientes adultos con diagnstico de cistitis secundaria a
radioterapia o con diagnstico de cistitis intersticial y reduccin de la capacidad

urinaria.
Documentacin mdica especifica a presentar para el reintegro:
Resumen
de
Historia
Clnica
con
detalle del
cuadro
clfnico,
estudios
complementarios efectuados para arribar al diagnstico y esquema teraputico

previo instituido, con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud ..
Justificacin mdica de la utilizacin del producto sobre el cual se solicita el
reintegro, informando dosis utilizadas, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
4001-16
Q9'~ e;?~ cffalad
' . gd~. Q9'aladla Q,;faci-n.
Sistema Orgnico Funcional: Multisistmico

Afeccin de la salud: Gran quemado
Tecnologa: Prctica- Mdulo de Paciente Quemado
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, tejidos y rganos
en los casos ms graves, pudiendo producir prdidas de substancia. Diferentes
agentes pueden producirlas tales como calor, fro, productos qumicos, electricidad o
radiaciones, luz ultravioleta o infrarroja, ocasionando un desequilibrio bioqumico por
desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular
debido a un aumento de la permeabilidad vascular. En la evaluacin de todo
paciente quemado se debe determinar la profundidad, la extensin y la gravedad y el
tratamiento se debe abordar por equipo multidisciplinario con la inclusin del
especialista en Terapia .Intensiva.
Fundamentacin Diagnstica:
Nivel de extensin de la quemadura y % de la superficie corporal comprometida por

regla de los 9. Describir localizacin - Nivel de gravedad por lndice de Garcs.
Fundamentacin Teraputica:
El reintegro se podr solicitar en las siguientes condiciones clnicas:

lndice de gravedad de Garcs mayor o igual a 70 puntos o con quemaduras AB o B
\
en ms del 20% de la superficie corporal
"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
400/ t 6
d7~rle 6/~de 6/alw:/
G4~ de d7deufde la Q/Vaci&n
Pacientes peditricos menores de 2 aos o adultos mayores de 65 aos con ms
del10% de quemadura ABo B.
Pacientes con quemadura respiratoria o con inhalacin de humo
Mdulo de paciente quemado:

Internacin en aislamiento en el nivel de complejidad que corresponda.
Honorarios
del
equipo
cl!nico-quirrgico
del
anestesista-instrumentadora-
enfermera.
Honorarios de todos los especialistas que se requieran.
Todas las curaciones en quirfano con o sin anestesia general.
Materiales de curacin y material descartable.
Medicacin para las curaciones locales y medicacin general de todo tipo incluida
albmina, cristaloides y hemoderivados.
Sustitutos de piel.
Alimentacin entera! o parenteral segn corresponda.
Exmenes complementarios y todas las prcticas diagnsticas o teraputicas que
se necesiten.
Medicina transfusional.
Oxigenoterapia.
'
Documentacin mdica a presentar para el reintegro:
Registro de prcticas realizadas (incluyendo protocolos de toilette quirrgica) y
tratamiento instituido, firmado por mdico tratante, con aval del Auditor Mdico del
o 0/ f 6
cll'~ de cll'~de 6?akd

' ~nO de. cll'akd de la- Q./U;,(X:&n,
Patologa: Diabetes Tipo 1
Tecnologa: Insumo -Bomba de Insulina
Bombas de Insulina: Son dispositivos que permiten la infusin de insulina en forma
continuada en el tejido subcutneo con el objetivo de mantener un mejor control

metablico, minimizando el nmero y riesgo de episodios de hipoglucemia_ Es un
mtodo que mantiene la mayor analoga al estado fisiolgico para la administracin
de insulina en la diabetes.
Diabetes lbil definida como todO estado de inestabilidad glucmica impredecible y

de una severidad tal que conlleva a un significativo e importante compromiso en su
calidad
de
vida
frecuentemente
asociado
recurrentes
y/o
prolongadas
hospitalizaciones.
Paciente con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 1.

Considerando como condicin excluyente que el paciente (o sus padres o tutores o
cuidadores) debern estar capacitados sobre la necesidad de mantener el
,.
automonitoreo habitual de la glucemia, cumplir con las medidas bsicas de higiene y
bioseguridad' para cambios adecuados de catteres y depsitos, respetar la
o0/ t
dr'~de 67~de 6/a/ud

~~{,Jtide;t(,o de 6/a/udde la CJ/Vacin
dosificacin adecuada de insulina, controlar el rgimen nutricional y la actividad
fsica, adems de contar con un adecuado asesoramiento y apoyo del mdico
tratante que ha indicado el uso de la bomba y el apoyo de enfermera, porque de lo
contrario el control metablico fracasar Si no se cumplen estos requisitos no se
justifica de ninguna manera esta terapia.
Criterios generales
Deber reunir los siguientes requisitos (todos):
1. Tener suficiente capacidad intelectual para leer, retener la informacin y realizar

los ajustes necesarios en, la dosis de insulina, habida cuenta que su mal uso
conlleva un grave riesgo, en tal sentido vale destacar que las bombas no siempre
son sistemas inteligentes que modifiquen automticamente la velocidad y/o cantidad
de insulina a administrar.
2. Haber realizado un programa educativo sobre el cuidado en la diabetes.
3. Haber mantenido un programa de inyecciones mltiples (como mnimo tres
diarias), con autoajustes frecuentes de la dosis de insulina y haber realizado
autoGontroles de glucemia, con una frecuencia media de cuatro controles diarios,
durante los dos meses previos a la indicacin de la bomba, experimentando durante
el mismo algunas de las siguientes circunstancias:
-Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 7,0%
- Historia de hipoglucemia recurrente
- Amplias variaciones en la glucemia preprandial
- Fenmeno del alba con glucemias que superen los 200 mg/dl
- Historia de variaciones glucmicas severas
00/1 6
g9'~ 8~ck 8alud
~~ c r:f7alud ck la GAaci-n
Nota: Los requisitos 1 y 2 aluden al paciente o a su cuidador primario y el 3 al

paciente.
Criterios especficos:
a) Adultos o nios > 12 aos con diabetes tipo 1:

- Episodios de hipoglucemia frecuentes ode aparicin sbita que originan en el
paciente un estado de inestabilidad y preocupacin constante ante la posibilidad de
ocurrencia de otro episodio, y, consecuentemente un impacto negativo en su calidad
de vida; o hipoglucemias silentes.
- Niveles de hemoglobina glicosilada que se mantienen elevados (8,5% o ms) a
pesar de mltiples inyecciones diarias, incluyendo el uso de anlogos de insulina de
accin prolongada.
- Evolucin acelerada de las complicaciones crnicas
b) Nios< 12 aos con diabetes tipo 1:
Como alternativa teraputica si el tratamiento con mltiples inyecciones diarias no es
prctico o se considera inapropiado.
e) Mujer con diabetes tipo 1, cursando embarazo o planificando embarazo con mal
control de glucemia a pesar del tratamiento intensivo.
Indicacin mdica fundamentada con solicitud del tipo de bomba y detalles

tcnicos, firmada y sellada por el mdico tratante y Auditor Mdico del Agente del
\
Seguro de Salud.
Consentimiento informado:
/1
'2016 Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
00/t 6
rf/~de rf/~de
g/{,~ de
rf/alad
rf/alad de la GA{;ce(f~
Afeccin de la Salud: Enfermedad Oncolgica
Tecnologa: Mdulo de Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 30) y

Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
La radioterapia conformacional de haz externo de alta energa, es aquella

radioterapia en la que se usa tecnologa de avanzada para adaptar la radioterapia a
las estructuras anatmicas de cada paciente. Con la ayuda de imgenes
tridimensionales computarizadas, es posible moldear el haz de radiacin para que se
ajuste a la forma de los tumores. De esta manera llega menos radiacin a los tejidos
normales circundantes.
Actualmente hay dos niveles de radioterapia conformacional: la radioterapia

conformacional tridimensional y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
Ambas modalidades permiten administrar mayores dosis de radiacin al tumor

mientras se protegen los rganos normales circundantes. La diferencia entre la
Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 3D) y la IMRT es que, en la IMRT el
campo de tratamiento se divide en mltiples pequeos campos, cada uno de ellos
con distintas intensidades de radiacin segn la planificacin propuesta.
Igualmente, ambas modalidades sn menos txicas a dosis iguales que la
radioferapia convencional.
o0/ t 6
d?'~rie cfT~rfe cfTalud

.. @~~7W rle
cfTaludrle la G1/cwitm.
1. Mdulo de Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) para Cncer de

prstata y cnceres de cabeza y cuello
Los criterios para utilizar la IMRT en distintas localizaciones anatmicas tumorales
se fundamentan en:
Mejorar .la adaptacin al volumen tumoral con formas. cncavas, convexas o con
invaginaciones. Conseguir dosis heterogneas en el volumen tratado, adaptadas a la
distinta prescripcin sobre zonas tumorales o ganglionares.
CANCER DE PROSTATA
Anatoma Patolgica
PSA
Ecografa Prosttica
Centellograma seo corporal total
TAC abdomino-pelviana
Indicaciones teraputicas de la IMRT para el reintegro:
Tumor localizado (ausencia de extensin del tumor a ganglios linfticos o
metstasis a distancia) T1 NO MO.
Buen estado general del paciente
Edad no mayor a 65 aos.
'4-0 0/
g9'~ g9'~
'~
.. '
fd/~,
cll'akd
cll'akdde la CYfacin
Informe de Anatoma Patolgica, PSA, Ecografa Prosttica, Centellograma seo

corporal total y T AC abdomino-pelviana con firma y sello del profesional interviniente
y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud
Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el profesional
interviniente y el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
CANCER DE CABEZA Y CUELLO
La zona de cabeza y cuello es una regin anatmica compleja por las estructuras
que contiene, las que adems de ser de reducido tamao se encuentran muy
prximas entre s. Estos condicionantes anatmicos hacen que el tipo de
radioterapia a utilizar en esta regin para el tratamiento de diferentes tipos de
neoplasias, sea aquella que ofrece la posibilidad de cubrir una mejor irradiacin del
tumor con la menor toxicidad de los rganos vecinos.
Anatoma Patolgica
TAC de cabeza y cuello
Resonancia Magntica Nuclear de cabeza y cuello
Indicaciones teraputicas de la IMRT para el reintegro:
Cncer de cavidad oral y labios
Cncer de laringe, hipofaringe, orofaringe, nasofaringe
Cncer de senos paranasales y de cavidad nasal
\
Cncer de glndulas salivales
J' ;
Cncer primario oculto en cabeza y regin del cUello

/
400/.
.
16
G?~ck 6/~ck
&alud
-Gd~ ele ~lad ele. /a. G'Vact:&n,
Resumen de Historia Clnica con estudios complementarios y fundamentacin de

solicitud de la IMRT con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del
Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el profesional
interviniente y ei.Auditor Mdico dl Agente del Seguro de Salud ..
2. Mdulo de Radioterapia Tridimensional Conformada
A partir de la toma de imgenes de TAC y RMN se puede valorar el tumor en 3

dimensiones y con el programa computarizado disear que los haces de radiacin
sigan la forma del tumor y eviten el tejido sano en la medida de lo posible. Esto se
llama radioterapia conformada 30 (RTC 30).
Existe consenso entre los onclogos radioterapeutas y los fsicos mdicos en
reconocer a la radioterapia conformacional 30 como una tcnica ms precisa y
elaborada que la radioterapia convencional. La comparacin de los planes
dosimtricos mostrando una disminucin de las dosis de radiacin en los tejidos
sanos ha conseguido la adhesin a esta modalidad.
Anatoma Patolgica
Laboratorio con marcadores tumorales (segn corresponda)
Estudios Endoscpicos (segn corresponda)
Estudios por imgenes: ecografa, TAC y/o RMN (segn corresponda)
Centellograma (segn corresponda)
ldicaciones teraputicas:
o0/ f 6
&'~ele &'~ele
Gdlin~ ele
67alad
67alad ele la Q/10,r_,;&n
Cncer de cabeza y cuello

Tumores cerebrales
Cncer de laringe
Cncer de esfago
Cncer de mama
Cncer de pulmn
Cncer de pncreas
Cncer de hgado
Cncer de vejiga
Cncer de recto
Cncer de prstata
Otros tipos de tumores oncolgicos

Resumen de Historia Clnica con estudios complementarios y fundamentacin de
solicitud de la RTC 3D con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del
Protocolo de RTC 3D con dosis total aplicada firmado y sellado por el profesional
interviniente y el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
o0/t
g9'~ g9'~
..
6/a/ud
~~Jfio cf/a~a la ~Mm
Tecnologa: Prctica - Mdulo de internacin domiciliaria de alta complejidad

para pacientes peditricos con requerimiento permanente de Asistencia
Respiratoria Mecnica (ARM).
La internacin domiciliaria ofrece la utilizacin de la tecnologa en el espacio

cotidiano de los pacientes y su familia, favoreciendo la evolucin de las patologas,
disminuyendo
complicaciones
eventos
adversos
evitando
internaciones
prolongadas
Pacientes menores de 21 aos de edad cuya condicin clnica justifique la condicin

de internacin domiciliaria con requerimiento de ARM contnua en cualquiera de sus
modalidades, con soporte nutricional y asistencia de enfermera contrnua.
Resumen de Historia Clnica donde se consignen antecedentes personales del

paciente, tratamientos instituidos y resultados obtenidos con firma y sello del mdico
tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Detalle del mdulo de internacin domiciliaria donde conste: requerimiento y
modalidad de ARM, esquema de seguimiento por parte de profesionales con detalle
de prestaciones realizadas contextualizadas en tiempo (diario, semanal, mensual),
requerimiento nutricional, medicamentos que se administran. Firma y sello del

profesional a cargo y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
/1
-400/16
a'~ de a'~ de dl'altd
-~de ~!tulde la Q/Va,r.i6n
Indicacin del requerimiento de internacin domiciliaria con firma y sello del mdico
tratante con aval del Auditor Mdico del Agente del Seguro.
Consentimiento informado de los padres, tutores o responsables legales.
4 00/t 6
a'~ck a'~cka'akd
Q/~ck 67aladde la Q/adn

Afeccin de la salud: Insuficiencia con riesgo de vida de uno o ms rganos o
tejidos
Patologa: Patologa-: Enfermedad con insuficiencia orgnica grave.
Tecnologa: Mdulo de Trasplante de Organos
1. MODULO PRE TRASPLANTE DE ORGANOS
El mdulo comprende la realizacin de los estudios necesarios para decidir un

trasplante. En este marco, debe quedar establecido el criterio que en la evaluacin
del paciente, se debern efectuar todos los exmenes complementarios racionales y
necesarios, as como tambin las interconsultas especializadas (y los estudios y/o .
prcticas de ellas derivadas), adecuados para una correcta evaluacin de la
condicin de receptor.
Asimismo igual criterio en caso del donante vivo relacionado se debern efectuar en
el candidato a donar, todos los estudios necesarios para una correcta evaluacin de
su condicin de donante.
Deber incluirse el Informe psico-social producido por el Centro de Trasplante, a fin
de evaluar el contexto socio-ambiental para garantizar las condiciones para una
mejor evolucin del trasplante.
400/ t 6
e;:?~ 6/~ck
G?alad
.g/fimate?W.ck G?a/adckla C2/Vad-n
En caso de Donante vivo relacionado se reintegrar nicamente el valor del estudio
pre-trasplante del donante que ha sido seleccionado como dador.

Resumen de Historia Clnica, con antecedentes que justifiquen la inclusin en el
mdulo pre trasplante con firma del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente
2. MODULO TRASPLANTE DE ORGANOS

Este mdulo es abarcativo a todos los trasplantes de rganos listados en el Anexo
111.2.
Composicin del mdulo
Incluye:
Ablacin del rgano: en todos los rganos salvo en rin que la ablacin la efecta
el INCUCAI. En los restantes rganos slidos la ablacin est a cargo del Equipo de
trasplante.
Internacin en los diferentes sectores acorde a necesidad.
Honorarios del equipo mdico clnico, quirrgico, de anestesia, interconsultores y
tcnicos intervinientes en la ciruga y durante la internacin.
Gastos quirrgicos, derechos quirrgicos, de anestesia .
.
..
/1
o0/t 6
QT~de 6/~de
of~ de
67akd
9akdde la G'Vaa:n
Estudios complementarios necesarios relacionados con el procedimiento, de

cualquier nivel de complejidad, que requieran ser efectuados estando el paciente
internado.
Medicamentos y material descartable utilizados durante la ciruga y en la
internacin.
Medicina transfusional.
Estudios endoscpicos necesarios.
Estudios hemodinmicos.
Estudios de anatoma patolgica (biopsias de todo tipo).
Todas las reoperaciones por complicaciones propias de la' ciruga original.
NORMAS GENERALES DE TRASPLANTE
Para las de prcticas de Pre-Trasplante y Trasplante de rganos, los Agentes del

Seguro de Salud debern tener en cuenta que:
Los prestadores, sean pblicos o privados, debern estar habilitados (tanto la
Institucin como el Equipo de Trasplante) por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL
UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).
La solicitud de reintegro del mdulo pre-trasplante se gestiona en expediente
aparte. Ser abonado por nica vez y contempla para todos los estudios de
histocompatibilidad requeridos para ese trasplante segn Indicacin deiiNCUCAI.
En caso de donante vivo se dar cobertura de reintegro al Estudio Pre-Trasplante
del dador seleccionado, nico de los probables dadores estudiados .
. 1
o 0/ t 6
dl'~ ck dl'~ck Gf?akd

. Q#'{w~ ck dl'alud ck la G?Aacf~ En toda presentacin relacionada con pre-trasplante se deber adjuntar:
Constancia de inscripcin en lista de espera oficial del INCUCAI.
Para poder acceder al reintegro del Mdulo Pre-trasplante se deber demostrar
fehacientemente que el tiempo que medie entre el diagnstico de insuficiencia
. orgnica con indicacin de trasplant y la finalizacin del estudio que defina la
condicin de candidato o no al mismo, no deber superar los tres (3) meses para los
trasplantes de rgano nico, salvo rin, que ser de seis. (6) meses. Para los
trasplantes combinados este perodo ser de seis (6) meses.
Para el caso especfico de trasplante de rin o reno pncreas este perodo se
contar desde la fecha Alta en el Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crnica
Terminal del INCUCAI o bien desde el diagnstico e indicacin de trasplante para
aquellos casos en los que el paciente no ingresa nunca en hemodilisis.
En los casos en que se hubieran efectuado prcticas de pre-trasplante y se
hubiese producido el fallecimiento del paciente beneficiario, se admitir la solicitud
de reintegro para la cobertura financiera de dichas prcticas, debindose presentar
el certificado de defuncin y la constancia de la realizacin de las mismas.
Los apoyos financieros respecto de trasplantes se liquidarn y abonarn una vez
acreditada la efectivizacin de la prctica, adjuntndose a la presentacin el
Protocolo Quirrgico, el Certificado de Implante y el informe de Auditora.
Se otorgar al JNCUCAI reintegro para la cobertura de Procuracin de Organos
conforme a las normas y valores establecidos vigentes al momento de la prestacin.
Segn Ley N 24.193 y su Decreto Reglamentario.
- Ultima Resolucin vigente: Resolllcin N 1226/2013 MS
2016- Ao Bicentenao de la Declaraci:ln de la Independencia Nacionar
4 00./16
6/~c~R 6/~df?akt'
G/~;W ck
6/ak/ck la oHaa~
Se otorgarn reintegros para la cobertura del traslado reo del rgano. El traslado
terrestre se incluye dentro de los gastos de procuracin. Para el caso del reintegro
del transporte areo se proceder al prorrateo del importe de la factura de transporte
areo entre todos los rganos procurados en dicho operativo. Por lo expuesto, en
estos casos, tanto eiiNCUCAI como asimismo todos los organismos jurisdiccionales
debern presentar, junto con la dems documentacin, copia de la facturacin del
transportador areo y listado de rganos procurados en el operativo.
No se reintegrarn trasplantes realizados en el exterior.
Para la gestin de la medicacin lnmunosupresora se deber presentar la
constancia de seguimiento inmediato (30 das) o seguimiento anul del INCUCAI
(segn corresponda) acorde al tiempo de evolucin del trasplante.
Resumen ~e Historia Clnica, con detalle del cuadro que justifica el trasplante con
firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
Protocolo del trasplante.
o0/ t 6
&'~de &'~de &'alud

. g/~ de &'aludde la <24om.
Afeccin de la salud: Insuficiencia con riesgo de vida de uno o ms rganos o
tejidos
Patologa: Patologas hematolgicas/oncolgicas/hereditarias/inmunolgicas
Tecnologa: Mdulo de Trasplante de Precursores Hematopoyticos
Bajo este nombre se engloba al Trasplante de Precursores Hematopoyticos

(Clulas Madre) la fuente de origen y extraccin de las clulas madre puede ser la
mdula sea o bien la sangre perifrica. La sangre del cordn. umbilical que se
encuentra en el cordn y la placenta despus del parto, es otra fuente de clulas
madre progenitoras utilizadas en la prctica clnica en el mbito de los trasplantes
alognicos.
Si las clulas proceden del propio paciente, se denomina trasplante autlogo, si
provienen de un donante celular distinto del paciente se denomina trasplante
alognico.
El trasplante alognico tiene a su vez distintas variedades segn el donante y la
similitud del sistema de Antgenos Leucocitarios Humanos (Human Luekocyte
. Antigens- HLA).
Si el donante es un hermano gemelo univitelino se denomina trasplante singnico.
Cuando el donante es un familiar HLA idntico (en general, un hermano), se
denomina trasplante alognico de hermano HLA idntico. En
et caso de que el
4 00/16
<Y~rie <Y~ de
6/alud
.~r~v~ r~e-c?aMr~e 1a o/VacWn
donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del sistema HLA se
denomina trasplante haploidntico, y el donante puede ser un familiar cualquiera
(padre, madre, primos) que comparte slo la mitad de los genes implicados en el
sistema HLA.
En el caso de un donante no emparentado se denomina trasplante de donante no
emparentado y en este caso se procede a la activacin de la Bsqueda Internacional
y a la Procuracin de un donante a travs deiiNCUCAI.
El procedimiento del trasplante consta de diferentes etapas sucesivas a saber: .
seleccin del dador, administracin de agentes de movilizacin celular, extraccin y
afresis, preparacin del producto obtenido para su conservacin, criopreservacin,
administracin del rgimen preparatorio al paciente, trasplante por infusin de las
clulas madre obtenidas, arraigo del injerto y recuperacin.
Segn las indicaciones validadas por el INCUCAI (Resolucin 309/07 INCUCAI y su
Modificatoria 414/12)
1. Mdulo de Trasplante de Precursores Hematopoyticos con o sin

criopreservacin
Este mdulo es aplicable indistintamente a las tres variedades de trasplante:
Autlogo- Alognico con donante emparentado o Alognico con donante no
emparentado- Difieren por la fuente de obtencin de las clulas precursoras
hematopoyticas
Composicin del Mdulo

Incluye:
'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la lndependenda Nacionar
dl'~<ie &'~<le &'alud

.... ' .... ~~de &'aludde la C2/Vacm.
Honorarios mdicos de la totalidad del equipo de trasplante, incluyendo todas las

especialidades mdicas que se requieran durante la internacin.
Internacin en habitacin individual con aire filtrado y climatizada, con bao
privado, en la Unidad de Trasplante de Mdula Osea. Medidas de aislamiento.
Personal de enfermera especializado para el cuidado de pacientes neutropnicos y
trasplantados. Alimentacin balanceada y descontaminada bajo supervisin de
Nutricionista. Eventual alimentacin parenteral.
Derechos asistenciales y de quirfano, colocacin de catteres, prcticas y
estudios necesarios inherentes a la patologa de base durante el procedimiento
(anlisis de laboratorio clnico, hematolgicos, bacteriologa y virologa).
Anatoma Patolgica, Inmunologa.
Diagnsticos por Imgenes: Radiologa, Ecografa, TAC y RMN.
Hemoterapia: Procesamiento y Transfusin de Glbulos rojos, Plaquetas y
Hemoderivados, irradiacin de los Hemoderivados.
Medicamentos
Antibiticos,
material
Soluciones
descartable:
parenterales,
Citostticos e
antifnguicos y
lnmunosupresores,
antivirales,
Kits para
separacin celular, Set de infusin para Alimentacin parenteral y entera! y todo otro
material necesario para los procedimientos.
Implementacin de tcnicas especficas para la recoleccin de clulas progenitoras
del propio paciente (trasplante autlogo) o de dador relacionado (trasplante
alognico con donante relacionado) -Afresis celular- Recuentos celulares del
producto obtenido por citometrfa de flujo para determinar el nmero de clulas
'2016- Ao Bicentenalio de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/16
G?'~de G?~<le G?alud

Gdi~ de cf/aludde la Q/t{;aOn,
progenitoras (CD34) Procesamiento de las clulas previo a la preservacin.
Criopreservacin y conservacin de Nitrgeno lquido.
Drogas y factores estimulantes que se requieran para el procedimiento de
movilizacin de clulas progenitoras de sangre perifrica.
2. Mdulo de Bsqueda de clulas progenitoras hematopoyticas de donante

no relacionado por parte deiiNCUCAI (Mdulo 1).
Comprende:
a) La activacin de los procesos de bsqueda efectuados por el Registro Nacional

de Donantes de Clulas Progenitoras Hematopoyticas en registros de otros pases,
para pacientes de nuestro pas con indicacin de trasplante de CPH provenentes de
la mdula sea, de la sangre perifrica y/o de la sangre del cordn umbilical y la
placenta.
b)
La
realizacin
de
los
estudios
de
enfermedades
infecciosas
de
histocom pati bil idad.

e) Estudios confirmatorios HLA y de alta resolucin del paciente y de hasta tres
donantes seleccionados, en los loci HLA- A*, B*, Cw*, DRB1* y DQB1*.
Nota: El valor estimativo sujeto a modificacin de acuerdo al importe de rendicin
final del gasto, al que se le adicionar un 10% correspondiente a gastos
\
administrativos.
3. Mdulo de Procuracin de clUlas progenitoras Hematopoyticas de

donante no relacionado por parte del INCUCAI (Mdulo 11) .
o0/ t 6
&'~ Gf7~
~teno de
dlaki de k
&'alud
QIW;,r-Wn
Incluye:
a) La procuracin de las CPH segn corresponda.
a.1) De la mdula sea: la internacin del donante, honorarios profesionales y todos
los procedimientos destinados a la obtencin mediante aspirado, recuentos celulares
y filtrado de las CPH.
a.2) De la sangre perifrica: administracin al donante de factores estimulantes,
honorarios profesionales y colecta de CPH mediante procedimiento de afresis y
recuentos celulares.
a.3) De la sangre del cordn umbilical y la placenta: el envo y retorno del termo en
el cual se transporta la unidad.
b) Estudios serolgicos del donante o de la unidad de sangre de cordn umbilical,
internacin cuando corresponda del donante y todo otro estudio previo del donante.
e) Transporte de la CPH o de la unidad de sangre de cordn umbilical desde el
centro de colecta del exterior al centro de trasplante de nuestro pas.
final del gasto, al que se le adicionar un 10% correspondiente a gastos
administrativos.
4. Mdulo Procuracin de Linfocitos de Donante no emparentado (Mdulo 111)

a) La procuracin de linfocitos del donante no emparentado frente a una solicitud
efectuada por el centro de trasplante a los efectos de ser transfundidos al paciente
.~
]'\
cuando ste lo requiera.
b) Estudios serolgicos del donante de linfocitos previos a la colecta de los mismos.
/l
"2016- Afio Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacional"
4 o0/1 6
g9'~ g9'~
g9'akrj
" . Q/linide~ t Q9'aludtk k C2A0dn

e) Transporte de los linfocitos desde el centro de colecta del exterior al centro de
trasplante de nuestro pas.
final del gasto, al que se le adicionar un 1O% correspondiente a gastos
administrativos.
Protocolo de la infusin celular (etapa del trasplante)
con firma y sello del
Constancia del Registro de Trasplantes de Precursores Hematopoyticos del
INCUCAI.
-400/ t'6
o7~de o7~de o7alud
~!Muaew de 9aludde la C2/Va<i<m.

Sistema Orgnico Funcional: Osteo-Msculo-Esqueltico
Afeccin de la salud: Enfermedad sea congnita y/o traumtica y/o
degenerativa
Patologa: Enfermedad Osteo-articular o sistmica
Tecnologa: Insumo-: 1.- Prtesis de Cadera (Nacionai/Mercosur/FDAIEMA)
1.1.- Prtesis de Cadera Primaria
Cementada
Hbrida
No Cementada
Prtesis Primarias Especiales (Prtesis de superficie, Prtesis con tallos de microfijacin - superficie cermica-cermica - cermica- polietileno o metal- metalgrandes cabezas: 32mm- 36 mm -40 mm)
1.2.- Prtesis de Cadera de Revisin
Cementada
Hbrida
No Cementada
Prtesis Especiales de Revisin (Incluyen: Modulares - Superficies cermica. cermica 1 cermica - polietileno o metal . : metal/ de cabezas grandes 32mm 1 36 mm
/40 mm 1 superficie metal trabeculadas)
"2016- Ao Bicentenarto de la Declaracin de la Independencia Nacionar
400/t 6
&'~de &'~de &'alud
........ Q/~,wde.dl'altuldekGIVacW7t
1.3.- Prtesis de Cadera Oncolgicas o No Convencionales

Fundamento teraputico: Dentro de las patologas que pueden requerir la
utilizacin
de
prtesis
se
encuentran:
Osteoartrosis
primaria
sintomtica,
Osteoartritis, Artritis reumatoidea del adulto o juvenil, Fracturas confirmadas no

resolutivas, Tumores Oseas benignos o malignos, Enfermedad de Paget, Luxaciones
recidivantes, Necrosis Avasculares, Alojamiento Sptico o mecnico, Otras causas
mdicamente documentadas y fundamentadas.
Solicitud del tipo de Prtesis especificada por los detalles tcnicos, sin marcas ni
modelos, con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
Protocolo quirrgico firmado y sellado por el profesional interviniente y Auditor
Certificado de implante original que contenga los stickers correspondientes.
Para la solicitud de reintegro en caso de prtesis no convencionales o especiales
se deber presentar toda la Documentacin mdica que fundamente y justifique la
utilizacin de la prtesis cuyo reintegro se solicita.
En los casos de beneficiarios con enfermedades reumticas se deber acompaar!
adems, un informe mdico confeccionado por un Especialista en Reumatologa,
avalando la indicacibn de la artroplastia.
00/t6
~~de 6T~de 6Taltul
.. g/~ de 6/altu/ de la <2/Vace<m
Los valores de reintegro son por todo concepto e incluyen: cemento quirrgico en
cantidades y tipo que el cirujano utilice - asistencia tcnica en quirfano - Set de

colocacin y extraccin - Set completo en prstamo, incluidas las sierras - Set de
descartables: Steri-Drape, U-Drape- hemosuctores y otros).
Tecnologa: Insumo-: 2.-Prtesis de Rodilla (Nacionai/Mercosur/FDAIEMA)
2.1.- Prtesis de Rodilla Primaria
2.2.- Prtesis de Rodilla de Revisin.
2.3.- Prtesis de Rodilla Oncolgicas o No Convencionales
Fundamento teraputico: Dentro de las patologfas que pueden requerir la
utilizacin de prtesis se encuentran: Osteoartrosis primaria sintomtica, Artritis

reumatoidea del adulto o juvenil, Fracturas, Tumores Oseos benignos o malignos,
Luxaciones recidivantes, Ostelisis localizadas, Aflojamiento sptico o mecnico,
Otras causas debidamente fundamentadas mdicamente.
modelos, firmada y sellada por el mdiCo especialista interviniente y el Auditor

1
Mdico del Agente del Seguro de Satud.
4 00/1 6
cll'~ de cJ?~ de
~u4eno. de
cJ?alud
6/alud de la Glt{;cin.
Protocolo quirrgico firmado y sellado por el mdico especialista interviniente y
Mdico Auditor del Agente del Seguro de Salud.
se deber. presentar toda la Documentacin mdica que fundamente y justifique la
utilizacin de la prtesis cuyo reintegro se solicita ..
En los casos de beneficiarios con enfermedades reumticas se deber acompaar,
avalando la indicacin de la artroplastia.
descartables: Steri-Drape, U-Drape - hemosuctores y otros).
Tecnologia: Insumo-: 3.- Prtesis Total Traumatolgica Oncolgica o No

Convencional (FDAIEMA)
La prtesis incluye la articulacin de la cadera, el fmur completo y la articulacin de
la rodilla. En este tipo de prtesis al momento de elaboracin de la normativa no
existen opciones de origen Nacional.
)\
4 00/ t 6
o9'~de 6/~rk cf/alud
...... ~~de cfl/z!adde la GIVa<itm

Documentacin mdica especfica a presentar para 'el reintegro:
Solicitud del tipo .de Prtesis especificada por los detalles tcnicos, sin marcas ni
. Seguro de Salud.
cantidades, y tipo que el cirujano utilice - asistencia tcnica en quirfano - Set de
descartables: Steri-Drape, U-Drape- hemosuctores y otros).
Tecnologa:.lnsumo-: 4.- Prtesis de Hombro Primaria (FDA- EMA}
utilizacin de prtesis se encuentran: Osteoartrosis glenohumeral primaria o

postraumatica , Osteoartrosis glenohumeral primaria o postraumatica asociada a
rotura del manguito de los rotadores, Artritis reumatoidea del adulto o juvenil,
Fracturas 1 Fractura/luxacin, Tumores Oseos benignos o malignos, Hombro
pseudoparalitico asociado a rotura masiva de, manguito de los rotadores,
'~ ::::::~:d:::::i:a:::nico, Lesiones secuelares, Otrns causas debidamente
/1
-400/ t 6
d?~de ~de dad
. ~de dad de la Q!facin
Seguro de Salud.
se deber presentar toda la Documentacin mdica que fundamente y justifique la
utilizacin de la prtesis cuyo reintegro se solicita.
En los casos de beneficiarios con enfermedades reumticas se deber acompaar,
avalando la indicacin de la artroplastia.
descartables: Steri-Drape, U-Drape- hemosuctores y otros)
Tecnologa: InsumO-: 5.- Materiales para: Ciruga de Columna Vertebral
, ]'\
(Nacional, Mercosur, FDA, EMA)
/l
400/t 6
6)9~ 6)9~
6/'dad
. g,~rk,.6)9akrfrk,la oAaci?Z-
5.1.- Prtesis de Reemplazo de Discos Vertebrales.
5.2.- Sistema de Instrumentacin para Fijacin de Columna: Incluye barras,

casquillos de cierre, tornillos "pediculares mono y poliaxiales, conectores laterales,
etc.
5.3.- Sistema de Instrumentacin de Columna para Escoliosis: Evolutivas de

ms de 30 (instrumentacin. por va anterior o posterior) en pacientes adultos o
peditricos.
5.4.- Sistema
de Instrumentacin de Columna para Fijacin
Cervical
Mnimamente lnvasiva (MIS).
5.5.- Sistema
de
Instrumentacin
de Columna para
Fijacin
Lumbar
Mnimamente lnvasiva (MIS).

utilizacin de prtesis se encuentran: Discopatla degenerativa, Espondilolistesis,
Escoliosis, Traumatismos (p. ej., fractura o luxacin), Tumores, Estenosis del canal,
Seudoartrosis, Fracaso de una fusin previa, Deformidades (es decir, escoliosis,
/1
cifosis, lordosis o todas ellas), otras. patologas debidamente fundamentadas

mdicamente.
o0/ i
2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
cY~de cf/~de cYalad

Q$~;W <fe.(;/altufde la Glfac5n

Solicitud de los materiales slo los detalles tcnicos, sin marcas ni modelos, con
firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud.
Consentimiento. informado.
Certificado de implante que contenga los stickers correspondientes.
Tecnologa: Insumo-: 6.- Prtesis Mandibular Completa
Fundamentacin Teraputica:
Traumatismos.
Tumores con destruccin importante del maxilar.

Solicitud de los materiales slo los detalles tcnicos, sin marcas ni modelos, con
firma y sello del mdico tratante y el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Certificaao de implante que contenga los stickers correspondientes.
400/1 6
cll'~ de cll'~de cffakd
Q$~ de cll'akde la QIaa;"n
Tecnologa: Insumo-: 7.- Prtesis para Amputaciones de los Miembros
Fundamentacin Diagnstica y Teraputica y Documentacin Especfica a

Presentar:
Prescripcin por mdico especialista.
Diagnstico que incluya antecedentes de equipamientos, si los tuviera.
Criterios Generales:
Descripcin del estado funcional general del paciente que justifique la utilizacin de
los elementos protsicos.
Conformidad del afiliado en cuanto a la utilizacin del elemento provisto.
7.1.- Prtesis para desarticulacin de cadera con unidades de cadera y de

rodilla con sistemas de propulsin hidrulicos y/o neumticos.
Fundamento teraputico: Pacientes hasta 60 aos de edad con amputacin de
miembro inferior, activos que ya hayan cumplido el tratamiento pre-protsico con
buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecnica o que
hayan utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de marcha sin
requerir asistencia mecnica.
7 .2.- Prtesis para amputacin de miembro inferior sobre rodilla con rodillas
controladas por microprocesadores:
Fundamento teraputico: Pacientes hasta 50 aos de edad con amputacin
supracondilea de miembro inferior, activos que ya hayan cumplido el tratamiento. pre-
&'~de 6/~de &'akd
-CJd~Jtto. de rfTakdde k
akacfn
protsico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia

mecnica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de
marcha sin requerir asistencia mecnica.
7 .3.- Prtesis para amputacin supraconditea de miembro inferior con

unidades de rodilla con sistemas de propl!l!;in h!driulicos y/o neumticos:
Fundamento teraputico: Pacientes hasta 50 aos de edad con amputacin
supracondilea de miembro inferior, activos que ya hayan cumplido el tratamiento preprotsico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia
mecnica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de
marcha sin requerir asistencia mecnica.
7 .4.- Prtesis para amputacin bajo rodilla con mdulos y pie en fibra de
carbono, conos de siliconas, sistemas de vaco mediante bomba expulsora:
Fundamento teraputico: Pacientes hasta 50 aos de edad con amputacin de
miembro inferior, activos que ya hayan cumplido el tratamiento pre-protsico con
buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecnica o que
hayan utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de marcha sin
requerir asistencia mecnica.
7.5.- Prtesis para amputacin de miembro superior bajo codo con mano
mioelctrica:.

.
40 0/ j 6
dl'~de Gf/~de
~~-de
cf?alud
Gf/akd de k Glfan
Fundamento teraputico: Amputacin o prdida del miembro a .nivel de la mueca
o ms arriba; imposibilidad de utilizar la prtesis estndar o insuficiencia de sta

para satisfacer las necesidades funcionales del paciente en la realizacin de
actividades de la vida diaria; preservacin, en el mun, de un umbral de
microvoltios suficiente para permitir el correcto funcionamiento de la prtesis; funcin
neurolgica-, miocutnea y cognitiva suficiente. para manejar ~1 dispositivo; _ausencia
de comorbilidades que podran interferir con el mantenimiento de la funcin de la
prtesis; desempeo de actividades en un entorno que no inhiba la funcin de la
prtesis (por ejemplo, un ambiente hmedo o descargas elctricas puedan afectar el
aparato); superacin de una prueba de control para ser considerado candidato.
7.6.- Prtesis para amputacin de miembro superior sobre codo con codo y
mano mioelctrica:
Fundamento teraputico: Amputacin o prdida del miembro con imposibilidad de
utilizar la prtesis estndar o insuficiencia de sta para satisfacer las necesidades

funcionales del paciente en la realizacin de actividades de la vida diaria.
Resumen de Historia Clnica donde se detalle la patologa del paciente, su estado

clnico general y su estado funcional con firma y sello del mdico tratante y del
Aud.ttor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
'
400/1 6
~~~~ck~alad
~~
6/a/adck-k Q/10cwn
modelos, firmada y sellada por el mdico tratante y el Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
~y
-r~
~
1
ANEXO 111.2
!
1
1
1
1
ATC
Forma Farmacutfca
Generlco
Presentacin
VALOR
SOLUCION INYECTABLE
:s
4 JERINGA PRELLENADA por 1 ML
POLVO LIOFILIZADO PARA

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 250 MG
ls
o
o
'~
t~
ABATACEPT 250 MG
~.
23.480,82
L04AA24
~. ~
~ ~
'
ABATACEPT 125 MG
'
~ ~
iMAXIMO DE
!REINTEGRO
L04AA24
t~
t~
~t
8.249,94
L02BX03
ABfRATERONA ACETATO 250 MG
COMPRIMIDO
1 FRASCO por 120 UNIDADES
)S
26.808,59
rJ
0'1
ACIDO MICOFENOLICO 1 MICOFENOLATO

SDICO 180 MG
L04AA06
i
COMPRIMIDO GASTRORRESISTENTE
. BLISTER por 120 UNIDADES
is
2.379,47
L04AA06
_.,
Q.llJ
COMPRIMIDO GASTRORRESISTENTE
ACIDO MICOFENOLICO 1 MICOFENOLATO

SDICO 360 MG
h
:::.,
o
BLISTER por 120 UNIDADES
:s
4.758,75
(:
:::.
- .,....
:::.
Q.::.
.,
'O
'
.,
....
., .,
Q_Q.
L04AB04
ADALIMUMAB 40 MG
10.8 ML
SOLUCION INYECTABLE
2 JERINGA PRELLENADA por 0.8 ML
l!s
21.009,031
~____________._
---
ADEFOVIR DIPIVOXIL 10 MG
COMPRIMIDO
'
s
Q.
e O.
<: .,
...,
JOSAF08
o ...,a
:::.
1.05.5,08
Q o
-,
:::.
-.
-\>y
-~
[~
~- ~
A16AB03
AGALSIDASA ALFA 3.5 MG
SOLUCION INYECTABLE
CONCENTRADA PARA PERFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 3.5 ML
30.887,35
A16AB04
AGALSIDASA BETA 35 MG

INYECTABLE
~~: t~
FRASCO AMPOLLA por 1 UNIDAD
44.429,01
i1
A16AB04
AGALSIDASA BETA 5 MG/ML

INYECTABLE
"
6.347,02
ALFA 1 ANTITRIPSINA 1 G/ 50 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 50 ML +UN

ADAPTADOR DE VIALES CON FILTRO
$ 13.000,00
A16AB07
ALGLUCOSIDASA ALFA 50 MG
POLVO PARA INYECTABLE
r~;
i
$
~ ~'
. !
'
B02AB02
4).
8.897,19
tJ
G04BE01
ALPROSTADIL 20 MCG / ML
C02KX02
AMBRISENTAN 10 MG
SOLUCION INYECTABLE
:s
AMPOLLA por 5 UNIDADES
5.812,78
COMPRIMIDO RECUBIERTO
0'1
::n
is
)>.
70.146,35
Q.
~
Q.O::J
47.343,48
Q.:;:,
-5- ....~
'
C02KX02
AMBRISENTAN 5 MG
:::;:,
Q
"O -,
i
L01AA09
BENDAMUSTINA 100 MG

INYECTABLE
i$
?l
14.843,30
i5"
'
'--------~ - - - - -
--
--

INYECTABLE
iS
--------
5-
on. i3
...,
g 0:
BENDAMUSTINA 25 MG
6'"
;c:l1l
1
1
L01AA08
~~
11)
11)
3.319,96
~::S
- ~ <:/
1
~
BEVACIZUMAB 25 MG 1 ML
L01XC07
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 100 MG 1 4

ML
~ ~
''
BEVACIZUMAB 25 MG 1 ML
L01XC07
SOLUCION INYECTABLE
~t
1 FRASCO AMPOLLA por 400 MG 1 16

ML
32.550,79
~: ~ ~
!'
L01XX25
BEXAROTENE 75 MG
CAPSULA BLANDA
62.899,78
BORTEZOMIB.3.5 MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 3.5 MG
$ 23.545,34
i
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
'
C02KX01
rr ~
L01XX32
~ ~
8.936,49
VALOR
:MXIMO DE
iREINTEGRO
'
rJ
o....
BOSENTAN 125 MG
COMPRIMIDO.RECUBIERTO
30.135,40
0'1
:t.
:::n
o
C02KX01
BOSENTAN 62.5 MG
'""'
30.191,28
L01CD04
L04AC08
CABAZITAXEL 60 MG 1 1.5 ML
CANAKINUMAB 150 MG
SOLUCION CONCENTRADA PARA

INFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 1.5 ML+ 1

FRASCO AMPOLLA CON DILUYENTE
por 4.5 mi
1 FRASCO AMPOLLA por 150 MG +

AMPOLLA DISOLVENTE+ JERINGA DE 1
ML+AGUJA
:s
77.459,19
"' Q
"O
...
~o
i
i
~ Q
iS 223.042,29
SOLUCION INYECTABLE
-
:S
Ci'
....
<:"'
Q
Q.
CERTOLIZUMAB PEGOL200 MG
:::.
:::.
o.::.
L04ABOS
'b.. ;;
"'
::
-11>
- "'....
21.484,831
o
a
:::. ....
Q
-
--;;~
. ;
'
L01XC06
CETUXIMAB 5 MG/ML
SOLUCION PARA INFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 20 ML
,$
t~
L01XC06
CETUXIMAB 5 MG/ML
40.187,97
!
~
L04AD01
CICLOSPORINA 10 MG
CAPSULA BLANDA
1$
402,36
L04AD01
CICLOSPORINA 100 MG
CAPSULA BLANDA
l$
2.251,47
L04AD01
CICLOSPORINA 100 MG/ML
SOLUCION ORAL
1 FRASCO por 50 ML
;$
8.037,59
i
!
~t
~ ~
~
""
.o.
~ ~'
rJ ;
2.479,91
'
tJ
L04AD01
CICLOSPORINA 25 MG
CAPSULA BLANDA
l$
80'1
729,90
1
h
:::11
L04AD01
CICLOSPORINA 50 MG
CAPSULA BLANDA
is
1.242,32
'
L01BB04
INYECTABLE PARA PERFUSION
3.891,71
l!s
26.374,62
CLOFARABINA 20 MG
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG / 20

ML
is
i
Q,
:::1o Cl
Ci' o
<:~
Cl
o Cl
L01BB06
Cl
~.,
.,
:::1
l!
CLADRIBINA 10 MG
:::1
.,
Cl.:::!
L01BB04
--.,...
Cl
:::1
'
CLADRIBINA 10 MG
Q,
!!l.
Q,ll:J
., ::
29.887,11
~.
o.
Cl
~:::!
~~
'
L01BB06
CLOFARABINA 20 MG /20 ML
SOLUCION INYECTABLE
4 FRASCO AMPOLLA por 20ML
~ ~
93.G52,G2
~~
(: ~
L01XE16
CRIZOTINIB 200 MG
CAPSULA
'
ENVASE porGO UNIDADES
73.41G,58
'
l01XE16
CRIZOTINIB 250 MG
CAPSULA
ENVASE por 60 UNIDADES
77.779,G2
!
:
DASATINIB 100 MG
r~ ~
34.G15,84
'
Q)
;
~
L01XE06
DASATINIB 20 MG
1 FRASCO porGO UNIDADES
}. ~ o
'
l01XE06
~
.
$ 14.420,18
1
i
!
L01XE06
DASATINIB 50 MG
BLISTER porGO UNIDADES
i
$
..}
80'1
32.418,0G
1
1
l.
::::n
)>.
ATC
Generlco.
Forma Farmacutfca
Presentacin
f
VALOR
/MAXIMODE
:REINTEGRO
O.OJ
DASATINIB 70 MG
1 FRASCO porGO UNIDADES
'
L01BC08
DECITABINA 50 MG

INYECTABLE
.
V03AC03
:s
lb o
"O
.,
o
o_
lb
.... o
o o
24.710,80
<:~
o Q
g.::S a....
'i
COMPRIMIDO DISPERSABLE
l$
1
2.940,92
o:
~::J
o.
lb
::S-
'
DEFERASIROX 125 MG
lb
o.::.
35.219,G9
is
::S
- ...
1
1
Q~
L01XE06
lb
r~
t.~
V03AC03
DEFERASIROX 250 MG
COMPRIMIDO DISPERSABLE.
5.881,89
. !
r~
!
i'
V03AC03
DEFERASIROX 500 MG
COMPRIMIDO DISPERSABLE
11.763,71
!
i
1
l04AA25
SOLUCIN PARA PERFUSIN
ECULIZUMAB
$ 104.000,00
VIAL X 300 MG, 10 MG/ML
ENTECAVIR 0.05 MG / ML
~
!
FRASCO por 210 ML
SOLUCION ORAL
2.397,91
.
J05AF10
ENTECAVIR 0.5 MG
rr
J05AF10
....'
O)
1.451,70
J05AF10
ENTECAVIR 0.5 MG
'
$
rJ
0'1
2.863,31
1
)>.
::n
Q.
J05AF10
ENTECAVIR 0.5 MG
1$
!l.
Q.IXJ
5.807,25
:;
11)
-11)
- ...
1::1 ::;:
::;: 11)
Q.::;:
11) 1::1
'
J05AF10
ENTECAVIR 1 MG
!$
4.354,20
::;:
::;:n 1::1
'
: o
l02BB04
ENZALUTAMIDA 40 MG
CAPSULA BLANDA
:s
<:~
64.649,69
1::1n 1::1
a::;: aQ.
'
-
----
ERLOTINIB 100 MG
l01XE03
-
---
- - -
------
------
:s
!
i
5Q.
~11)
1::1
~:::,
37.491,50
1
e;,
.""\
t~
L01XE03
ERLOTINIB 150 MG
1$
48.546,42
~ ~
i
1
~t
~
L01XE03
ERLOTINIB 25 MG
'
COMPRIMIDO. RECUBIERTO
:s
9.144,73
L04AB01
ETANERCEPT 25 MG
4 FRASCO AMPOLLA por 2S MG CON

POLVO LIOFILIZADO + 4 JERINGAS
PRELLENADAS +

INYECTABLE
's
11.153,19
i
1
'
L04AB01
ETANERCEPT SO MG/ML
4 JERINGA PRELLENADA por SO MG .
SOLUCION INYECTABLE
!s
22.739,SO'
i
;
1
EVEROLIMUS 0.25 MG
COMPRIMIDO
2.798,80
EVEROLIMUS 0.5 MG
COMPRIMIDO
rr ....'
o
i
L04AA18
O)
L04AA18
!s
80'1
5.S97,72
..
):.
L04AA18
:JI
EVEROLIMUS 0.75 MG
COMPRIMIDO
0..
~
8.396,5S
CI..QJ
11) ;:;
-11)
Forma Farmacutfca
Generlco
ATC
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
- ...
o
:J
:J 11)
O..:J
~ ~
~ 6'
o..
o..
11) 11)
LOlXElO
'
EVEROLIMUS 10 MG
COMPRIMIDO
$ 74.299,16
:J -
"'
6' oo
.~ ~
LOlXElO
EVEROLIMUS 2.5 MG
--
COMPRIMIDO
-
---

--
--
--
--
- -
$ 22.289,76
a. a
g
"'
~~
~
:J
~---:---
p)
'
L01XE10
EVEROLIMUS S MG
COMPRIMIDO
44.579,50
i
FACTOR VIII:C 1000 Ul FACTOR DE VON
B02BD06
B02BD04
WILLEBRAN 2400 Ul
INYECTABLE
FACTOR IX 1000 Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1000 Ul
7.119,05
16.654,59
B02BD04
FACTOR IX 1200 Ul
:s
~- ~
~ ~ o

INYECTABLE
....o
~- ~
!
FRASCO AMPOLLA por 1000 Ul
f.~
~t
9.666,80
~r ~
3.)
!
i
B02BD01
FACTOR IX 500 Ul +FACTOR 11 500 Ul +FACTOR

X400 Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA
4.394,54
tJ
80'1
!
B02BD04
FACTOR IX SOOUI DE LA COAGULACION

SANGUINEA 50 Ul 1 ML

INYECTABLE
1
)::.
1 FRASCO AMPOLLA
:::n
o
4.394,54
Q.ll:J
B02BD04
B02BD04
FACTOR IX 600 Ul

INYECTABLE
FACTOR IX DE LA COAGULACION SANGUINEA
50 Ul 1 ML
INYECTABLE
lb =
-lb
is!
4.833,43
\$
FACTOR IX recombiinante

INYECTABLE
ENVASE por 1000 Ul
!$
1
!
1
lb
Q.:::J
5Q.
~lb
20.489,87
~ Q
a o
<:lll
Q
Q
g. a
:;
B02BD04
lb
::;,
!'
'
::;,
::;,
l
- ....
18.011,50
B:
~::,
- r=y
'
FACTOR VIl A RECOMBINANTE HUMANO

(EPTACOG ALFA ACTIVADO) 1000 Ul
B02BD05

INYECTABLE
~~
8.642,99
~ ~
~~
B02BD05
FACTOR VIl A RECOMBINANTE HUMANO
(EPTACOG ALFA ACTIVADO) 250000 Ul
INYECTABLE
p 43.215,16
1 FRASCO AMPOLLA por S MG
i
B02BD04
.FACTOR VIII 1000 Ul

INYECTABLE
~$
8.384,88
B02BD06
FJ\CTOR VIII 1 FACTOR VON WILLEBRAND

HUMANO 2SO Ul

INYECTABLE
1 FACTOR VON WILLEBRAND

INYECTABLE
ls
o
o
._,.
rr
1 FRASCO AMPOLLA por 2SO Ul + 1

i
FRASCO AMPOLLA SOLVENTE por S ML
+EQUIPO PARA DILUCIN E
INYECCIN
1
........
~ ~
2.174,1S
'
......
O)
FACTOR VIII
B02BD06
HUMANO SOO Ul
'
:$
1 FRASCO AMPOLLA por SOO Ul
4.S39,40
tJ
B02BD02
B02BD06
B02BD02
FACTOR VIII SOO Ul
FACTOR VIII 900 Ul +FACTOR DE VON

WILLEBRAN 800 Ul 1 10 ML
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 1000 Ul 110 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por SOO Ul

INYECTABLE

FACTOR VIII+ 800 Ul FACTOR DE VON
WILLEBRAN

INYECTABLE
0'0
!s
6.643,6S
!s
11.381,80
1
)>.
~~
- ..."'
'i
6""'
:;,
~
~
Js
:::.
Cl.::!
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 1SOO Ul 11S ML

INYECTABLE
'
!$
20.487,6S
,
VALOR
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
c o
<:"'
Q
Q
1 FRASCO AMPOLLA por 1SOO U 1
Presentacin
! MAXIMODE J
1: REINTEGRO
Q.Cl.
B02BD02
o
"':;, Q"'
....
11.8S6,77
....
:;,
....
o a
~o:
"':;,
--;r
-; p
. i
B02BD02

INYECTABLE
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 250 Ul 110 ML
FACTOR VIII CONCENTRADO 1000 Ul 1FRASCO

B02BD06 .AMPOLLA+ VON WILLEBRAN 2000 UI/ FRASCO
AMPOLLA
B02BD06
'
~
:

INYECTABLE
11.741,40
FACTOR VIII CONCENTRADO 500 UI/ FRASCO

AMPOLLA+ FACTOR DE VON WILLEBRAN 1000
UI/ FRASCO AMPOLLA

INYECTABLE
i1
1 FRASCO AMPOLLA por S ML
;s
6.698,50
'
B02BD02
2.130,22
1
1
1
FACTOR VIII DE COAGULACION RECOMBINANTE

OCTALOG ALFA 1500 Ul

INYECTABLE
:s
25.573,35
~r
~
1. ~
~--- ..
b
~
~~ ~
._ ~ j )

250 Ul (OCTACOG ALFA)

INYECTABLE

B02BD04
500 Ul (OCTACOG ALFA)

INYECTABLE
B02BD04
5.052,26
tJ
80'1
1
)>.
::n
$ 10.802,54
Q.
"'-@-
Q.ll:J
B02BD04

INYECTABLE

OCTALOG 1000 Ul (OCTACOG ALFA)
$ 15.885,73
::S
::S
"'
Q.::S
"'
Cl
~a
::S Q.
:}"'
::S-
B02BD06
- ....
Cl
FACTOR Vlll:C 500 Ul +FACTOR DE VON

WILLEBRAN 1200 Ul

INYECTABLE
-
--~---
---
--
--
1 FRASCO AMPOLLA por 500 Ui
5.020,12
o .e
c;
1:1
Cl
Cl
0..
<:l!:
Cl -
o::s an.
-;;::s
-~~
.
- 1/
~
FACTOR VON WILLEBRAND NO INFERIOR A
B02BD06
1000 Ul +FACTOR VIII HUMANO DE LA

COAGULACION 1000 Ul

INYECTABLE

FACTOR VIII HUMANO+ 1000 Ul
l
~
~-
11.039,52
;fu
~t
FACTOR VON WILLEBRAND
FACTORVON WILLEBRAND NO INFERIOR A 500
~~- ~~......
~:
INYECTABLE
FACTOR VIII HUMANO
5.519,76
FINGOLIMOD 0.5 MG
CAPSULA DURA
BliSTER por 28 UNIDADES
40.975,16
l02BA03
FULVESTRANT 250 MG
SOLUCION INYECTABLE
1 JERINGA por 250 MG
7.827,93
rr '
L02BA03
FULVESTRANT 250 MG
SOLUCION INYECTABLE
2 JERINGA por 250 MG
18.765,66
tJ
B02BD06
l04AA27
Ul +FACTOR VIII HUMANO DE LA

COAGULACION 500 Ul
~-
......
O)
1
)>.
A16AB08
GALSULFASA
SOLUCIN INYECTABLE
VIALX5 ML
::n
26.325,00
&
Cl.tl:l
lb
l01XE02
GEFITINIB 250 MG
:S
47.942,90.
GLATIRAMER ACETATO 20 MG
- ....
:::.
lb
lb
CL::.
L03AX13
6"~
. S
:::.
29.980,33
6Cl.
~lb
-~ 6"
: o
~~
l03AX13
GLATIRAMER ACETATO 40 MG
SOLUCION INYECTABLE
26.765,60
0..
5:::. a
!:!.
~:::.
.e:::>
~-
t;(
~-
f ~
L03AB06
GOLIMUMAB 100 MG
SOLUCION INYECTABLE
1 AUTOINYECTOR por 0.5 ML
L04AB06
GOLIMUMAB 50 MG
SOLUCION INYECTABLE.
rt
~~
$ 39.794,38
24.454,76
..
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
IDURSULFASA 6 MG
LOlXEOl
SOLUCION INYECTABLE PARA

INFUSION
.$
49.455,12
IMATINIB 100 MG
IMATINIB 400 MG
$ 18.215,94
o
o
rr
REINTEGRO
Al6AB09
~- ~
VALOR
;MAXIMO DE
27.154,47
'
_..
CD
.
LOlXEOl
tJ
o.....
0"1
'
1
)>
::,,
LOlXEOl
IMATINIB MESILATO 100 MG
:$
14.255,281
1
Cl..OJ
"'
::
-lb
- "'....
Al6AB02
IMIGLUCERASA 400 UNIDADES

INYECTABLE
18.854,01
::,
::,
Q.:=,
"' .....
Q
"O
:}:}
L04AB02
INFLIXIMAB 100 MG /FRASCO AMPOLLA

INYECTABLE
$ 19.037,78
::,.... Q
z:ll
Q
Ci
5-a
::, n.
Q
BOGACOl
INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA HUMANA 500 U

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 500 U
9.997,55
o.
-::,
~
-~ .
~
~
J06BA02
lnmuno Globulina G Endovenosa S% 2,S grs en

SO mi
L03AX10
INMUNOCIANINA 1 MG / ML
~ ~
SOLUCION INYECTABLE
ENDOVENOSA

INYECTABLE
2.086,16
S34,03
L03AX10
INMUNOCIANINA 10 MG / 10 ML

INYECTABLE
L04AA04
INMUNOGLOBULINA ANTI-LINFOCITARIA
(HUMANA DE SUERO DE CONEJO) 20 MG / ML
CONCENTRADO PARA SOLUCION

PARA PERFUSION
J06BA02
INMUNOGLOBU LINA ANTI-LINFOCITARIA

(HUMANA DE SUERO DE CONEJO) 2S MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2S MG
2.909,73
J06BA02
I'NMUNOGLOBULINAG HUMANA 10 G
FRASCO por 10 G
14.948,94
4.S00,74
3.607,44
t~
~r
~. ~
.4\a
~ o
rr ...'
O)
tJ
80"1
1
)>.
:JI
J06BA02
SOLUCION INYECTABLE
ENDOVENOSA
INMUNOGLOBULINA G S GR
1 FRASCO AMPOLLA CONNTENIENDO

SG
'
6.9S8,12
Q..
~
Cl..OJ
11)
'
~
J06BA02
INMUNOGLOBULINA G HUMANA 20 G
FRASCO por 20 G
28.819,16
'
::;
Q~
.....
::J 11)
Cl..::J
11)
"O .,
Q..Cl..
11)
11)
~ Q"
J06BA02
INMUNOGLOBULINA HUMANA 6 G
FRASCO AMPOLLA por 6 G
LIOFILIZADO
7.513,68
a o
~lll
QO
o
::J
' J06BA01
INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL 200

MG/1 ML
-
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
1 FRASCO AMPOLLA por 1 G

-
--
1.242,68
-
a
n
o:
~::J
~f
~
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
2.485,36
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
4.970,71
L03AB07
INTERFERON BETA 1 A RECOMBINANTE

HUMANO 22 MCG
SOLUCION INYECTABLE
12 ENVASE por 0.5 ML (Jeringa

prellenada)
L03AB07

HUMANO 30 MCG

INYECTABLE
4 FRASCO AMPOLLA por 30 MCG +

JERINGA PRELLENADA con
DISOLVENTE de 1 mi
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
L03AB07

HUMANO 30 MCG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 30 MCG
J06BA01

MG/ 1 ML
f.~
~~
JOGBAOl

MG /1 ML
~~
l.~
38.949,88
~
~
rr
32.756,38
VALOR
MAXIMODE
REINTEGRO
-
Q
....'
~-
t.}
S
0\
6.624,46
1
)>.
::St

HUMANO 44 MCG
L03AB07
SOLUCION INYECTABLE
12 ENVASE por 0.5 ML (Jeringa

prellenada)
45.174,43
Q.tx:J
- 2'....
~
o
L03AB07
INTERFERON BETA lB 250 MCG / ML

INYECTABLE
1 ENVASE por 15 UNIDADES de: 1
::S
::S 111
Q.::S
111 o
36.105,60
"ti .,
111
::S -
o
o_Q.
111 -111
::S'-
.... o
LOlXCll
IPILIMUMAB 200 MG
SOLUCION INYECTABLE
6' o
=<:~
o--
251.804,45
.... o
6' ti
::S ....
LOlXCll
IPILIMUMAB 50 MG
SOLUCION INYECTABLE
e_~
62.951,12
-
::S
~.
L01DC04
IXABEPILONA 15 MG 18 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 15 MG 18 ML
l01DC04
IXABEPILONA 45 MG 123.5 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 45 MG 123.5

ML
5.802,92
~~
rt
$ 14.976,18
._
-~
LAMIVUDINA 10 MG 1 ML
JOSAFOS
SOLUCION
1 FRASCO por 240 ML
344,87
359,30
~r......~
,
LAMIVUDINA 100 MG
JOSAFOS
~ ~
CD
JOSAFOS
LAMIVUDINA 150 MG
BLISTER por 60
700,75
~
LAMIVUDINA 300 MG
JOSAFOS
,s
o....
0"1
1.090,90'
1
):.
H01CB03
LANREOTIDA ACETATO 120 MG 10.5 ML
INYECTABLE SUBCUTANEO
::JI
Cl..
$ 28.430,961
O.
!!!..
Cl..OJ
1'1) ::
- ....
-1'1)
H01CB03
$ 15.795,00
Q ::S
::S 1'1)
Cl..::S
1'1) Q
"O ..,
1'1) - .
::S o
Q.Cl..
1'1) 1'1)
::S.., Q
H01CB03
1 JERINGA PRELLENADA por0.3 ML
$ 23.692,05
:z:l'll
Q
!l.
..,
-
i3
o ..,
5~::S0:
L01XE07
'
LAPATINIB 250 MG
FRASCO por 140 UNIDADES
-------
--------------
$ 25.537,32
.~
:--
'
:-7
f
~
A16ABOS
LARONIDASA 2.9 MG /S ML
SOLUCION INYECTABLE
FRASCO AMPOLLA por 1
t~
9.71S,32
~. (Dr.
~~
l04AX04
LENALIDOMIDA 10 MG
CAPSULA DURA
S 125.542,91
l04AX04
LENALIDOMIDA 15 MG
CAPSULA DURA
$ 129.079,00
l04AX04
LENALIDOMIDA 25 MG
CAPSULA DURA
~t
~ ~
~
..t:h
~r ....'
o
$ 13S.126,66
O)
l04AX04
LENAUDOMIDA S MG
CAPSULA DURA
l04AA06
MICOFENOLATO MOFETILO 2SO MG
$ 94.354,99
rJ
1.184,70
80'1
1
ATC
l04AA06
Generlco
Forma Farmacutfca
MICOFENOLATO MOFETILO SOO MG
Presentacin
BLISTER por SO UNIDADES
)>.
:::11
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
Cl..to
@'
o :::.
:::. .....
(1)
1.149,S3
Q.,:;,
~ ~
(1)
:::. -o
Q.,Q..
L01XE08
1
NILOTINIB COMO CLORHIDRATO MONO

HIDRATADO 1SO MG
(1)
CAPSULA DURA
l01XE08
NILOTINIB COMO CLORHIDRATO MONO

HIDRATADO 200 MG
--' - - - - - - - - - -
--
'
CAPSULA DURA
$ S4.363,04
(1)
~ Q
$ A0.78S,43
e o
<:(1)
o Q
o o
a
a
:::. o
E._
O:
:::.
~-r/
1 -'
;:
A16AX04
A16AX04
CAP SU LA DURA
22.4S3,00
NITISINONA 2 MG
CAP SU LA DURA
6.444,79
~~
12.471,91
~- ~
~- ~
664,12
NITISINONA S MG
H01CB02
CAP SU LA DURA
OCTREOTIDA 200 MCG
1 FRASCO AMPOLLA por S ML (vial

Multidosis)
SOLUCION INYECTABLE
H01CB02
NITISINONA 10 MG
1
A16AX04
~-
SOLUCION INYECTABLE
OcTREOTIDA 0.1 MG / 1 ML
S AMPOLLA por 1 ML
~~
"'-~
o
.....
rr
'
j)
SS3,22
1
H01CB02
OCTREOTIDA 1 MG /S ML
r.J
INYECTABLE
1 FRASCO por S ML (MULTIDOSIS)
S
Ol
1.023,12
1
):.
::,.
H01CB02
OCTREOTIDA 30 MG
SUSPENSION INYECTABLE
R03DXOS
OCTREOTIDA de accin prolomgada 20 MG
SUSPENSION INYECTABLE
'.
21.7S1,41
OMALIZUMAB 1SO MG /2 ML
CI..IJJ
11) ::
Q~
:::. 11)
CI..::J
14.S00,92
DISOLVENTE por 2 ML
INYECTABLE
- ....
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG + 1

JERINGA PRELLENADA CON
HOiCB02

JERINGA PRELLENADA CON
DISOLVENTE por 2 ML
~ ~
~o
Q..CI..
11) 11)
1 FRASCO AMPOLLA por 1SO MG de

OMALIZUMAB + 1 AMPOLLA DE
VIDRIO TIPO 1CON DILUYENTE POR 2
ML
:::.
....
7.142,271
Cl
<~
Cl
....
Cl
o i3
55:
~:,
l01CD03
NAB PACLITAXELALBUMINA (PACLITAXEL)/NAB

PACLITAXEL
-

INYECTABLE
~
----
------
-----
---
20.803,43
~'
-y
J06BB16
PALIVIZUMAB 100 MG / ML
SOLUCION INYECTABLE
17.428,37
PALIVIZUMAB SO MG
J06BB16
'

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por SO MG
10.021,30
282,48
PANCREATINA AMILASA 18000 U PH EUR +
A09AA02 U PASA 25000 U PH EUR + PROTEASA 1000 U PH

EUR
CAP SU LA DURA
1
PANCREATINA AMI LASA 18000 U PH EUR +
EUR
CAPSU LA DURA
595,20

A09AA02 . ti PASA 20000 U PH EUR + PROTEASA 65000 U
PH EUR
CAPSULA DURA
1.300,00:
~t
~
~ ~ o
~
~ ~ ~
~J ;
..J
8cr,

LIPASA 10000 U PH EUR + PROTEASA 600 U PH
EUR
A09AA02
CAPSULA DURA
335,20
):.
::n
Cl..tl:l
PANCREATINA AMILASA 8000 U PH EUR +

LIPASA 10000 U PH EUR + PROTEASA 600 U PH
EUR
CAPSULA DURA
PANCREATINA AMILASA18000 U PH EUR +

A09AA02 LIPASA 25500 U PH EUR + PROTEASA 1000 U PH
EUR
CAP SU LA DURA
A09AA02
ATC
---
Generlco
'
--~
606,22
~ ~
o-...,.
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"'
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"O
~
1.072,60
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o
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Forma Farmacutfca
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
<:~
o
.... o-
e; i:3
::::.o n.
o.
~::S
'
'f
EUR
A09AA02

U PASA 12000 U PH EUR + PROTEASA 39000 U
PH EUR
L01XC08
PANITUMUMAB 100
L01XC08
PANITUMUMAB 400
PASIREOTIDE 0.3 MG
HOlCBOS
CAPSULA DURA
400,00
CAPSULA DURA
$.
650,00
t~
~t
.
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG / ML
18.887,15
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG / ML
18.887,15
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
~~
'
~r
~
O)
$38.404,11
rJ
HOlCBOS
PASIREOTIDE 0.6 MG
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
:::0'1
$43.004,60
):,.
;:,,
Q,
HOlCBOS
PASIREOTIDE 0.9 MG
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
$ 49.453,57
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1
Q,IJJ
- @'....
o ;:,
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11)
Q,;:,
LOlXEll
PAZOPANIB 200 MG
11.698,10
11)
1:::1 ....
a
~~
LOlXEll
PAZOPANIB 400 MG
20.075,50
~o
5' o
<:11)
o Q
;:, o
L01XX24
a a
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o:
~
Peg- asparaginasa
----
feo ampx1
375 Ul /5ML
--
, __
--
--
---
--
--
47.810,13
~.
.~
L03AB11
PEG 'INTERFERON ALFA 2 A 180 MCG / 0.5 ML
SOLUCION INYECTABLE
JERINGA PRELLENADA por 1 ML
3.660,17
PEG INTERFERON ALFA-2 B 120 MCG

INYECTABLE+ SUSPENSION
INYECTABLE
1 JERINGA PRELLENADA por 120 MCG
4.886,11

INYECTABLE +SUSPENSION
INYECTABLE
6.041,39

INYECTABLE
7.756.'19
L03AB10

INYECTABLE
$ 11.633,21
L03AB10

INYECTABLE
.$ 23.266,40

INYECTABLE

INYECTABLE

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 8 ML
L03AB10
L03AB10
L03AB10
1~
t~
~t ~o
~ ~
~
o
:
~t;
tS
80'1
1
L03AB10
.
HOlAXOl
PEGVISOMANT 10 MG
):,.
:::n
4.078,84
Q;
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-lb
- ...
o ::;,
$ 49.796,25
::;, 11>
Q;::J
HOlAXOl
PEGVISOMANT 15 MG

INYECTABLE

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 8 ML
$ 74.694,22
~ :
11> o
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11> 11>.
::;,
"" o
i5'
11>.
~!l.
"" o
L01XC13
PERTUZUMAB 420 MG

PARA PERFUSION
$ 44.917,56
- ti
g
Q.
o o.
~:J.
'
J02AC04
ATC
J02AC04
J02AC04
COMPRIMIDO DE UBERACION
MODIFICADA
$ 38.224,19
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
POSACONAZOL 18 MG 1 ML
SOLUCION CONCENTRADA PARA

INFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 16.7 ML
SUSPENSION ORAL
1 FRASCO por 105 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1000 Ul + 1

FRASCO AMPOLLA SOLVENTE por 20
ML
POSACONAZOL40 MG 11 ML
~
B02BD03
POSACONAZOL lOO MG
PROTEINA PLASMATICA HUMANA CON UNA

ACTIVIDAD ANTIINHIBIDOR DEL FACTOR VIII
1000 Ul COMPLEJO PROTROMBINICO
ACTIVADO
RANIBIZUMAB 10 MG 1 ML
S01LA04
SOLUCION INYECTABLE
r~
9.336,40
o-
rr ..'
$ 28.639,28
O'J
$ 21.446,81
rJ
S
Ol
$ 19.597,27
1
)>.
5'
RH DNASA 1 MG 1 ML Dornasa
ROSCB13
1 FRASCO AMPOLLA por 0.23 ML + 1

JERINGA INTRAVITREA + 1 JERINGA DE
PLASTICO + 1 AGUJA CON FILTRO
~
~ ~
SOLUCION PARA NEBULIZACION
6 AMPOLLA por 2.5 ML
Cl..to
1.851,20
11)
::
- ....
Q~
::)
11)
Q..::,
N07XX02
RILUZOL 50 MG
~ Q
~o
4.515,91
Q..CI..
L01XC02

INFUSION
RITUXIMAB 100 MG 1 10 ML
11)
11)
::)
...,
e o
FRASCO AMPOLLA por 2 -
<~
Q
$ 11.183,47
g
1
o a
...,
::)
~o:
L01XC02
-

INFUSION
RITUXIMAB 500 MG
-
---
--
::)

-
$ 26.510,57
~--r
~
B02BX04
ROMIPLOSTIM 250 MCG
1 FRASCO AMPOLLA por 250 MCG
12.982,81
l01XE18
RUXOLITINIB 15 MG
COMPRIMIDO
60.188,09
l01XE18
RUXOLITINIB 20 MG
COMPRIMIDO
60.188,09
l01XE18
RUXOLITINIB S MG
COMPRIMIDO
30.094,05
l04AA10
SIROLIMUS 0.5 MG
8.001,26
SIROLIMUS 1 MG
8.001,26
tt
r~ ~
rr;
..
~o
'
L04AA10
r.J
8Ol
1
)>.
l04AA10
::u
SIROLIMUS 1 MG/ML
SOLUCION ORAL
1 FRASCO por 60 ML
8.001,26
Cl.
Cl.OJ
l04AA10
SIROLIMUS 2 MG
8.001,26
11)
::
;::,
11)
-i5" !g.....
Cl.::J
l1l
"1:)
..,
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o~
Q.Cl.
11)
H01AC01
SOMATOTROFINA 12 Ul EQUIVALENTE A 4 MG

INYECTABLE

AMPOLLA CON SOLVENTE por3,2 ML
3.179,25
11)
~ ~
iS" l?
~Q
'""' ti
o
c;
HOlACOl
SOMATOTROFINA 4 Ul EQUIVALENTE A 1,33

MG
----
---
------

INYECTABLE
-
-------

JERINGA PRELLENADA SOLVENTE por 1
ML
-
--
;::,
Q.
o o.
705,30
- - - - -
~::,.
--- --~
~
.
--r
H01AC01
SOMATOTROFINA RECOMBINANTE HUMANA

10 MG EQUIVALENTE A 30 Uf
SOLUCION INYECTABLE
1 LAPICERA PARA INYECCIN por 1.5

ML
7.977,11
H01AC01
SOMATOTROPINA HUMANA RECOMBINADA 16

Uf EQUIVALENTE A 5,33 MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 16 UJ + 1

AMPOLLA SOLVENTE por 1 ML
4.590,42
~~
5.951,15
1~ ~~ ...
o
~~ o
'
H01AC01
SOMATOTROPINA RECOMBINANTE HUMANA

15 MG EQUIVALENTE A 45 Uf
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 1.5 MI!.
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
. Presentacin
H01AC01
SOMATOTROPINA RECOMBINANTE HUMANA 5

MG 1 EQUIVALENTE A 15 Uf
SOLUCION INYECTABLE
H01AC01
SOMATROPINA 12 MG EQUIVALENTE A 36 Uf
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 1.5 ML
2.779,97
11.463,32
::
r~
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
O)
tJ
1 CARTUCHO por 12 MG
....0"1o
1
)>:
:::
H01AC01
SOMATROPINA 18 Uf EQUIVALENTE A 6 MG
SOLUCJON INYECTABLE
1 CARTUCHO por 6 MG
4.407,13
Q..ti:J
lll
- ....
Q~
:::.
lll
Q..;::,
H01AC01
H01AC01
SOMATROPINA 20 MG 13 ML
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 3 ML
{ Q
9.750,36
~ cs~
~~

INYECTABLE
SOMATROPINA 24 Uf EQUIVALENTE A 8 MG

AMPOLLA CON SOLVENTE por 1 ML
:::.o Cl.
e: tl
5.123,61
<:~
~ Q
:::. o
o.:
~ :::.
cs a
e..
L01XE05
SORAFENIB 200 MG
$ 80.287,51
'
--
--
--------
---
--
--;Y'
~.
L01XE04
SUNITINIB, MALEATO DE 12.5 MG
CAPSULA DURA
$ 15.739,17
SUNITINIB, MALEATO DE 25 MG
CAPSULA DURA
L01XE04
SUNITINIB, MALEATO DE 50 MG
CAPSULA DURA
$ 62.956,68
L04AD02
TACROLIMUS 0.5 MG
CAPSULA DE LIBERACION
PROLONGADA
L04AD02
TACROLIMUS 1 MG
PROLONGADA
2.146,35
L04AD02
TACROLIMUS 1 MG
CAPSULA DURA
4.150,06
L01XE04
31.478,33
1.489,19
~~
~-
(U,._
~t
~- ~
oo
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~r
'....
j)
.,j
....e0\
1
L04AD02
TACROLIMUS 3 MG
PROLONGADA
::n
6.707,85
Cl..OJ
1'1)
L04AD02
TACROLIMUS 5 MG
;:;
- .....
Q~
PROLONGADA
1 AMPOLLA por 1 ML
$ 11.493,62
:::1 1'1)
Q..::J
{g Q
1'1) -
:::1 o
Q.,Q..
1'1)
TACROLIMUS 5 MG / ML
L04AD02
1.943,94
1'1)
:::1-
i5'
<:1'1)
Q.
c;
:::1
JOSAFll
L____
TELBIVUDINA 600 MG
-
-~-
---
1.243,19
e.. o:
:::1
"
-7
~
~
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 100 MG
CAPSULA DURA
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 100 MG
CAPSULA DURA
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 140 MG
CAP SU LA DURA
7.271,11
$ 15.170,62
~r
~. ~
$ 21.133,90
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 140 MG
CAPSULA DURA
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 180 MG
CAPSULA DURA
6.581,30
~ ~
..
~r '
O)
$ 10.918,74
Presentacin
VALOR
MAXIMODE
REINTEGRO
J
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
o....
0'1
1
)>.
:::n
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 20 MG
CAPSULA DURA
2.920,35
~
~o:;
1'11
-.
-2
o :::.
- .....
a.~
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 20 MG
CAPSULA DURA
992,56
- g
~o
~~
1'11
1'11
:::.n o
L01AX03
L01XE09
TEMOZOLOMIDA 250 MG
TEMSIROLIMUS 25 MG / ML
CAPSULA
ENVASE por 5 UNIDADES (FRASCO)

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 1.8 ML
SOLUCION INYECTABLE
---
$ 12;680,37
o o
~lll
o
n o-
o a
58:
'"';:;:.
$ 16.723,54
~~
'
JOSAF07
TENOFOVIR disoproxyl
Comprimidos
Feo x 30 comp
TERIFLUNOMIDA 14 MG
JOlGBOl
TOBRAMICINA 28 MG
CAPSULA CON POLVO PARA

INHALAR
BLISTER por 224 UNIDADES+ 6

INHALADORES
63.977,17
JOlGBOl
TOBRAMICINA 300 MG
capsula Dura
CAPSULA Dura por 224
63.977,17
J01GB01
TOBRAMICINA 300 MG

INYECTABLE

ampolla de solvente por S mL
32.937,38
JOlGBOl
TOBRAMICINA 300 MG

INYECTABLE
56 FRASCO AMPOLLA por 300 MG +56

ampolla de solvente por S mL
57.117,87
l04AA31
3.436,61
$ 67.578,90
f""
ft
~t
~ ~
""'o
o
,
rr
....'
J)
rJ
k,
0\
1
):,
:JI
l04AC07
TOCILIZUMAB 162 MG
SOLUCION INYECTABLE
o.
21.318,04
([.
Q.
TOCILIZUMAB 200 MG 1 10 Ml
l04AC07
l04AC07

'PARA PERFUSION
t;'
~
r~r
Q ::
7.837,52
- ....
::
"'
Q.::
"' ..,
Q.
"O
~
a
"': : "'QQ.tl..
TOCIUZUMAB 400 MG
120 ML

PARA PERFUSION
15.675,10
1")
;o
<:"'
Q
g.
l04AC07
TOCILIZUMAB 80 MG 1 4 ML

PARA PERFUSION
g. a
3.135,00
Q,
~~
.,
-r~
~
L04AA29
LOlCXOl
TOFACITINIB CITRATO S MG
19.88S,S6
TRABECTEDINA 1 MG

INYECTABLE
SS.987,S2
TRASTUZUMAB 1 MG
SOLUCION INYECTABLE
3S.6S1,32
L01XC03
"'
~ ~
~ ~
~r
r~ .~o
~
L01XC03
L01XC03
TRASTUZUMAB 440 MG
TRASTUZUMAB 600 MG

INYECTABLE
SOLUCION INYECTABLE

FRASCO AMPOLLA CON SOLVENTE por
20 ML
3S.6S1,32
3S.6S1,32
rr ;
rJ
80'1
1
)::.
::31
LOlXY
TRASTUZUMAB EMTANSINE (TDMI1) ...
ATC
Generlco

INYECTABLE

Troquel N" 627126-1
Forma Farmacutfca
34.13S,60;
Cl.OJ
11)
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
Presentacin
- ....
::3 11)
Cl.::3
11)
't:J
~
Q:
..,
e;
~~
::3Q
1"1
lOlXY
::
Q~
TRASTUZUMAB EMTANSINE (lDM 1)

INYECTABLE
C:i'

Troquel N" 627130-1
S4.616,96
<:~
~ i5'
e; :
::3
Q
1"1
o:
~::S
C02KX
TREPROSTINIL 1 MG / ML
~-
SOLUCION INYECTABLE
---
1 FRASCO AMPOLLA por l MG

--
--
93.466,9S
~~
C02KX
SOLUCION INYECTABLE
$ 835.537,62
C02KX
TREPROSTINIL 2.5 MG / ML
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2.5 MG
$ 233.667,27
C02KX
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por S MG
$ 443.966,67
L01XX27
TRIOXIDO DE ARSENICO 10 MG / 10 ML
SOLUCION INYECTABLE
JOSAB14
VALGACICLOVIR CLOROHIDRATO 496.3

: MG/COMPRIMIDO
10 AMPOLLA por 10 ML
$ 34.043,47
$ 15.763,75
$ 26.033,16
tt
~r
1.
. ~
~ (9
rr ;
r.J
'
A16AB10
LOlXElS
---
VELAGLUCERASA ALFA 400 UNIDADES

VEMURAFENIB {EN FORMA DE COPRECIPITADO
DE VEMURAFENIB Y SUCCINATO ACETATO DE
HIPROMELOSA) 240 MG
--

INYECTABLE
01.
1
)>.
::::..
o
$ 35.551,14
Q.
~
::} ~
- ...
ti~
::::.
11)
Q.;:,
-
~
~.
Q.Q.
11)
11)
::::.Cl
....
ts
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Cl
....
o .....
....Cl.
Cl 0:
Cl
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"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

G?~cle G?~cle G?aleul

...... Sistema 9r~~nico Funcional: Cardiovascular Central y Perifrico

Enfermed~d ca~di~va~c~lar Central

Patologa: Aneurisma de Aorta Abdominal/Aneurisma de Aorta Torcica

Tecnologa: Insumo - Endoprtesis para tratamiento endovascular del Aneurisma

Se reconocer el reintegro cuando: no se pueda realizar la ciruga a cielo abierto y

sintomticas/arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado.

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

9~~ cf/~~ cf?alud

Insuficiencia renal crnica en plan de dilisis

1.- Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (AAA):

Condicionantes anatmicos para el tratamiento endovascular (TEV) en AAA:

'~ Gf?abfk 01Gcwn

La presencia de aneurisma ilaco, no contraindica el TEV

Fundamento Teraputico para el tratamiento endovascular del AAA: Pacientes con

flvorable ~ara el implante de endoprtesis.

2.-Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torcica (AAT)

Fundamento para el tratamiento endovascular del AAT:

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

~de cll'altiddela 01~

Documentacin mdica especfica a presentar (AAA y AAT) para el reintegro:

Estudios complementarios que avalen los parmetros solicitados para su reintegro:

(ecografas -- ecodoppler - tomografa - resonancia - angioresonancia) con firma y sello

Solicitud de la endoprtesis firmada y sellada por el mdico tratante y Auditor Mdico

del Agente del Seguro de Salud.

Comprobante de implante de la endoprtesis.

Protocolo del procedimiento.

Para el caso especfico de las endoprtesis especiales de Aorta se requiere adems la

aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologras Sanitarias Emergentes.

'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'

&'~ ck &'~ ck &'alud

Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias

"20i 6- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

?dud t!ela Q/~

Sistema Orgnico funcional: Sistema Cardiovascular Central y Perifrico

Patologa: Arritmias Ventriculares. Prevencin de

. Tecnologa: !n~ulllo _- <::ardiodesfibr_ilador lmplantable u ni o bicameral

El cardiodesfibrilador implantable (COl) es un dispositivo con funcin de estimulacin

consta de 1 2 catteres que alcanzan las cavidades derechas del corazn

'2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacional"

=35% debido a infarto de miocardio

previo, al menos 40 das antes o miocardiopata dilatada (MCPD) no isqumica, clase

angiotensina -lECA-, betabloqueantes, antialdosternicos).

=30%, clase funcional NYH 1

"2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Displasia del ventriculo derecho arritmognica/cardiomiopatia, con uno o ms factores

TV polimrfica catecolaminrgica con sncope y/o TV sostenida documentada durante

2) Historia de muerte sbita relacionada a la miocardiopatfa hipertrfica (MCH) en al

5) Deteccin de taquicardia ventricular sostenida (TVNS) en el registro ambulatorio

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

g9'~ 61'~de 61'alad

cinecoronariografa, RMN, SPECT, Holter, estudios de laboratorio, con firma y sello

Aclarar si es prevencin primaria o secundaria de muerte sbita. Debe llevar la

Comprobante de implante del dispositivo.

Protocolo del procedimiento.

'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Insumo - Marcapasos compatible con Resonancia Nuclear

Documentacin mdica especfica a presentar para el reintegro:

cinecoronariografa, RMN, SPECT, Holter, estudios de laboratorio, con firma y sello

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~~de 6/~de 6/alud

Solicitud del dispositivo con detalle tcnico donde conste el requerimiento de

9 cf/ cf?alud