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MDULO 1

INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013

Gua del Estudiante


ACTIVIDAD 1
Objetivos de Aprendizaje

Identificar las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades respiratorias


peditricas, valorando la carga de enfermedad, la morbimortalidad y el costo sanitario.
Comprender el Impacto en diferentes grupos etarios y el concepto de cronicidad.
Conocer los diferentes indicadores, factores de riesgo y proteccin necesarios para el
manejo de enfermos peditricos con enfermedades respiratorias.
Conocer el Programa ministerial de Infecciones respiratorias
Reconocer los mecanismos de defensa del aparato respiratorio y sus aplicaciones
prcticas en la atencin de enfermos respiratorios
Conocer las vacunas para la prevencin de enfermedades respiratorias y su relevancia

Preguntas que usted deber ser capaz de resolver al finalizar la Unidad

Cul es la realidad epidemiolgica de las enfermedades respiratorias peditricas?


Qu impacto tienen a diferentes edades?
Cules son las enfermedades respiratorias crnicas ms importantes?
Cules factores de riesgo pueden modificarse favorablemente?
Cules factores protectivos pueden estimularse?
Cules son las actividades contempladas en el programa IRA?
Cmo participan los diferentes profesionales del equipo de salud que integran el
programa IRA?
Cules son mecanismos defensivos del aparato respiratorio?
En qu forma podemos estimular los mecanismos de defensa o evitar el dao a nivel del
aparato respiratorio?
Cules son las vacunas disponibles para la prevencin de enfermedades respiratorias?

Conceptos Claves

Indicadores epidemiolgicos
Factores de riesgo y proteccin
Programa IRA
Defensa respiratoria
Inmunizaciones

Fecha de Entrega
No se entrega
Tiempo requerido
Aproximadamente 16 horas

Tipo de Actividad
Individual
Lecturas obligatorias

Epidemiologa de las enfermedades respiratorias. Factores de riesgo y proteccin. Dr.


David Martnez
Programa de Infecciones respiratorias (IRA). Dr. Arnoldo Quezada
Mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Dr. Arnoldo Quezada
Inmunizaciones en infecciones respiratorias. Dr Rodolfo Villena

Lecturas complementarias

Girardi G. Programa Nacional de infecciones respiratorias agudas y sndrome bronquial


obstructivo en Chile. Cuad Md Soc (Chile) 2011;51(4):225-233
Vjar L, Castern JC, Navarrete P, Snchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo de
fallecer en domicilio por neumona, de nios chilenos de estratos socioeconmicos bajos,
Santiago de Chile (1990-1994). Rev Med Chile 2000;128(6):627-632
Wilmott RW, Khurana-Hershey G, Stark JM. Current concepts on pulmonary host defense
mechanisms in children. Curr Opin Pediatr 2000;12:187193

LINKS DE INTERS
www.minsal.cl
www.sochipe.cl
Detalle de la Actividad
Este mdulo considera las siguientes acciones a realizar:
1. Lea atentamente los siguientes documentos:
1.1. Epidemiologa de las enfermedades respiratorias. Factores de riesgo y proteccin
1.2. Programa de IRA
1.3. Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS PRINCIPALES de los textos ledos.
3. Comparta en el foro:
3.1. Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas obligatorias.
3.2. Responda a los comentarios planteados por otros compaeros
3.3. Adems puede realizar comentarios, preguntas o manifestar dudas relacionadas con los
contenidos del mdulo a travs del foro.

ACTIVIDAD 2
Prueba Final del Mdulo 1
Fecha de Realizacin
Desde el viernes 3 de mayo a las 00:00 hrs. hasta el lunes 6 de mayo hasta las 12:00
hrs.(Medioda)
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
De 1,0 a 7,0
Lecturas obligatorias
Todas las lecturas del mdulo
Detalle de la Actividad

Ingrese al icono Pruebas.


Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo establecido entre el 3 de
mayo a partir de las 00:00 horas hasta el 6 de mayo a las 12:00 horas (medioda).
Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba.
La prueba tiene un mximo de 120 minutos para realizarla.
Le deseamos mucho xito!
ACTIVIDAD 3
Encuesta de evaluacin Mdulo 1

Fecha de Realizacin
A partir del 6 de mayo
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
Individual, obligatoria y sin nota.
Detalle de la Actividad

Al finalizar el mdulo 1 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente.


Esta evaluacin es obligatoria, sin nota y tiene por objetivo mejorar los contenidos del
curso y el servicio de Medichi.
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MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013

EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. FACTORES DE RIESGO


Y PROTECCIN.
Dr. David Martnez Pea
IDEAS PRINCIPALES
Entre las causas importantes de morbilidad y mortalidad infantil estn las enfermedades
respiratorias
Con la implementacin de programas (surfactante, infecciones respiratorias,
inmunizaciones) se ha logrado disminuir significativamente la mortalidad por neumona
Conociendo los factores de riesgo es posible implementar acciones preventivas para
disminuir la morbilidad y la mortalidad
El tabaquismo materno, la contaminacin intra y extradomiciliaria, las infecciones, el
embarazo adolescente y la exposicin a txicos son aspectos prevenibles y abordables
El manejo apropiado del Sndrome Bronquial obstructivo y las inmunizaciones son
importantes medida preventivas para disminuir las hospitalizaciones
Las enfermedades respiratorias constituyen una importante causa de morbilidad as como de
mortalidad prevenible en nuestro medio.
El anlisis de la tasa de mortalidad infantil (TMI) y de mortalidad infantil por neumona son
indicadores confiables para valorar el impacto de las distintas enfermedades. Tambin su
variacin permite apreciar la efectividad de las medidas de control tomadas.
Se entiende por Tasa de Mortalidad Infantil al nmero de fallecidos menores de un ao por cada
1000 Recin Nacidos (RN) vivos durante un ao y como tasa de Mortalidad Infantil por Neumona
al nmero de fallecidos por neumona menores de un ao por cada 1000 RN vivos durante un ao.
Las enfermedades respiratorias constituyen un segmento prevenible de la mortalidad infantil. Si
se observa la historia de la mortalidad infantil en Chile podemos ver un descenso mantenido
(Tabla 1).
En 1960 la TMI alcanzaba 120 por 1000 nacidos vivos, en 2009 corresponde a 7,9 por 1000 nacidos
vivos (ltima cifra oficial publicada por el INE a agosto de 2012), con una disminucin del 93,5 %
en 50 aos.
En los veinte aos situados entre 1960 y 1980 la mortalidad infantil estuvo determinada
principalmente por la diarrea asociada a desnutricin, infecciones respiratorias agudas y
sarampin. En la dcada siguiente, no obstante la disminucin de la mortalidad infantil, las
causas prevenibles como la neumona permaneca alta, con una tasa de mortalidad por neumona
de 3.2/1000 NV, en 1988, que representaban 800 nios menores de un ao fallecidos en Chile por
esta causa.

A contar de 1990, se desarrollan cuatro programas tendientes a controlar la mortalidad infantil


prevenible: Uso de surfactante en RN prematuros; programa de resolucin de cardiopatas
congnitas (que impactan en la mortalidad de los menores de 28 das); modificacin al programa
ampliado de vacunaciones y el programa de control y manejo de enfermedades respiratorias
agudas y sndrome bronquial obstructivo (IRA). La mortalidad infantil en el decenio 1990-2000
descendi de 16 a 8,9/1000 NV, representando una disminucin del 44,3%. Los cuatro programas
en conjunto inciden en esta impactante disminucin. El anlisis costo-efectividad del programa
IRA demuestra ser el de mejor rendimiento.

En diversos estudios nacionales se demuestra en los aos 80 que la mortalidad infantil por
neumona ocurra en un 70% de los casos como consecuencia de un agente viral, que ms del 50%
de estos fallecimientos por neumona ocurran en el domicilio o en el trayecto al centro
asistencial. De los fallecidos en domicilio el 92% era menor de seis meses y el 60% era menor de
tres meses de edad, afectando preferentemente al gnero masculino con casi un 60% de los
casos.
Durante los 90 se determinan los factores de riesgo de enfermar y morir por neumona,
objetivando el peso relativo de factores como enfermedades previas: malformaciones congnitas,
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR), antecedente de hospitalizacin anterior, as
como antecedente de tabaquismo materno, presencia de desnutricin, baja escolaridad materna,
lactancia materna insuficiente, madre adolescente (Tabla 2).

Tabla 2. Riesgo de morir por neumona


Factor de riesgo

Puntaje

Malformacin Congnita
Tabaquismo Materno
Hospitalizacin Anterior
Desnutricin
Baja Escolaridad Materna
Bajo Peso de Nacimiento
Lactancia Materna Insuficiente
Hijo de Madre Adolescente
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente

11
6
6
5
4
3
3
2
2

Al analizar el perodo 2000-2009 observamos una disminucin de un 11,2% en la tasa de


mortalidad infantil en 9 aos, mientras que la disminucin de la tasa de mortalidad por neumona
ha mostrado una cada mucho mayor, alcanzando un 61,4% de disminucin en el mismo perodo
(Tabla 3).
Tabla 3. Comparacin de tasas de mortalidad infantil y mortalidad por neumona aos 2000 y
2009

Tasa
mortalidad
infantil por neumona
Tasa de mortalidad
infantil

Ao 2000
0,7

Ao 2009
0,27

Diferencia %
61,4%

8,9

7,9

11,2%

Est demostrado que, entre otros factores, el Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR)
es un factor significativo en el riesgo de hospitalizacin por neumona. Se ha demostrado tambin
que a los 4 aos de vida un 58% de los nios ha presentado a lo menos un episodio de SBO.
El seguimiento de una cohorte desde RN hasta los 4 aos demostr la asociacin entre riesgo de
presentar neumona y hospitalizacin por neumona en presencia de SBO (Tabla 4).
Tabla 4. Neumona y hospitalizacin por neumona en relacin a antecedentes de SBO.
SBO
Sin sibilancias
Sibilancias transitorias
Sibilancias persistentes

Neumona de manejo
ambulatorio
11%
32%
78%

Hospitalizacin por
Neumona
1,8%
7,5%
23,0%

El riesgo de desarrollar neumona intrahospitalaria de un lactante hospitalizado por SBO sin


neumona es de hasta un 20%, por lo que un manejo adecuado, oportuno y eficaz del SBO en
forma ambulatoria, evitando la hospitalizacin, es determinante en el control de las
complicaciones.

Dentro de los factores de riesgo de mucha importancia se encuentra la exposicin de los


lactantes al humo de tabaco, que es factor de riesgo para presentar infecciones respiratorias,
SBO y hospitalizacin por neumona. En Chile la prevalencia del hbito de fumar es muy alta en
jvenes, de las ms altas del mundo, preferentemente en mujeres.
En diversos estudios internacionales se demuestra tambin, que la exposicin ambiental a humo
de tabaco es un importante factor de riesgo, de carcter prevenible. Adems los estudios
muestran no slo efectos adversos para la salud en el corto plazo, sino que se asocian claramente
a un mayor riesgo de presentar asma en la niez y adolescencia. Es as como la exposicin de los
nios al humo de tabaco, principalmente durante los 2 primeros aos de vida, aumenta el riesgo
de presentar episodios sibilantes entre un 30 a 70% y de 21 a 85% aumenta en la incidencia de
asma.
Otros factores de riesgo para presentar SBO en el perodo de lactante son las infecciones
respiratorias, los contaminantes intradomiciliarios y el sobrepeso. Mientras que los factores que
inciden en la severidad de las crisis se relacionan con la predisposicin atpica del nio.
La contaminacin ambiental producto del humo derivado del trfico vehicular y de la quema de
combustibles de biomasa (derivados del petrleo, carbn, lea) estn claramente relacionados
con la salud respiratoria de adultos y nios, tanto en la forma de contaminacin atmosfrica
como contaminacin intradomiciliaria. Es atribuible a dicha contaminacin el aumento de riesgo
de desarrollar neumona, asma y de favorecer el desarrollo de alergias.
En los ltimos aos ha habido un incremento en la prevalencia de asma en adolescentes chilenos,
como lo demuestra el mayor estudio epidemiolgico de prevalencia de asma a nivel mundial
(ISAAC). Sin embargo se ha mantenido estable en el segmento de 6 aos (Tabla 5).
Tabla 5. Prevalencia de asma en escolares de 13-14 aos en 1994 y 2002.

Asma alguna vez


Sibilancias los ltimos 12 meses
Episodio severo

1994
10,2
9,8
2,8

2002
14,9
15,5
3,8

Tambin se observa un incremento (30,3%) de las hospitalizaciones por asma, tomando como base
las consultas por asma, lo que se interpreta como aumento de las formas graves de asma, que
podra atribuirse, entre otros factores, a un insuficiente control ambulatorio de estos pacientes
como tambin a un aumento en la severidad de la enfermedad (Tabla 6).
Tabla 6. Egresos hospitalarios en menores de 15 aos, aos 2001 y 2008.
Egresos
Neumona
Asma

Ao 2001
42.540
1.577

Ao 2008
26.394
1.896

diferencia
-16.146
+ 319

%
38
12

Actualmente hay una mayor cobertura de los pacientes portadores de SBOR y Asma, no obstante a
pesar del aumento, dicha cobertura sigue siendo baja. La cobertura en asma es baja, alcanza un
1,7 del 10 a 15% de la poblacin asmtica menor de 15 aos (Tabla 7).

Tabla 7. Cobertura del control de asma en menores de 15 aos de edad, 2010.


Inscritos en Fonasa menores de 15 aos
En control por Asma
Cobertura

3.076.880
55.336
1,7%

En sntesis, Chile ha mejorado sustantivamente la mortalidad infantil (MI), en el ltimo decenio,


dicha mejora es a expensas principalmente sobre el componente enfermedades respiratorias. Si
bien es cierto en la actualidad las enfermedades respiratorias no tienen el mayor peso en la
composicin del indicador MI, an es posible mejorar.
Por lo tanto los desafos en cuanto a la morbimortalidad en Chile dicen relacin con mantener
controlados los factores de riesgo de enfermar o morir por causa de enfermedades respiratorias
descritos en los 90 por un lado, y por otro, evaluar y dimensionar los nuevos factores de riesgo
que surgen como consecuencia de la sostenida mejora de las condiciones epidemiolgicas,
econmicas y socioculturales que tienden a parecerse ms a los pases desarrollados.
Referencias
Barra M, Calvo M. Factores asociados a enfermedades respiratorias dentro de los tres primeros
meses de vida. Rev Chil Pediatr 2008;79(3):281-289
Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, McKeever TM.
Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review
and meta-analysis. Pediatrics 2012;129:735-744
Girardi G. Programa Nacional de infecciones respiratorias agudas y sndrome bronquial
obstructivo en Chile. Cuad Md Soc (Chile) 2011;51(4):225-233
Herr M, Just J, Nikasinovic L, Foucault C, Le Marec AM, Giordanella JP, Momas JI. Influence of
host and environmental factors on wheezing severity in infants: findings from the PARIS birth
cohort. Clin Exp Allergy 2011;42:275283
Laumbach RJ, Kipen, HM. Respiratory health effects of air pollution: Update on biomass smoke
and traffic pollution. J Allergy Clin Inmunol 2012;129:3-11
Lpez IM, Seplveda HB, Guerra JF, Nazar R, Valle P. Perfil de morbilidad anual de menores de 6
aos consultantes. Rev Chil Pediatr 2000;71:321-7
Lpez IM, Seplveda H, Nazar R, Martnez W, Montero A: Infeccin respiratoria aguda baja (IRAB)
del nio en atencin primaria. Rev Chil Pediatr 2001;72:204-11
Mallol J, Koch E, Caro N, Sempertegui F, Madrid R. Prevalencia de enfermedades respiratorias en
el primer ao de vida de hijos de madres que fumaron durante el embarazo. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 23-29
Mndez B, Herrera P, Guerra H, Dattas JP, Muoz B, Velasco J: Estructura de la consulta
peditrica en el Servicio de Urgencia. Hospital Infantil Roberto del Ro. Rev Chil Pediatr 2005;76:
259-65.

Silva I, Girardi G, Lezana V, Abara S, Benveniste S, Croxatto H, Gonzlez S, Henrquez AM,


Lezana G. Muertes inesperadas de nios en el hogar. Rev Chil Pediatr 1997;68(4):183-186
Szot J. Resea de la salud pblica materno-infantil chilena durante los ltimos 40 aos: 19602000. Rev Chil Obstet Ginecol 2002;67(2):129-135
Szot J. Disminucin de la mortalidad infantil en Chile entre 1990 y 2001. An Pediatr (Barc)
2004;61(3):226-30
Vjar L, Casteran J, Navarrete P, Snchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo de fallecer
en domicilio por neumona, de nios chilenos de estratos socioeconmicos bajos, Santiago de
Chile (1990-1994). Rev Md Chile 2000;(6)128-632

MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013

PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS


Dr. Arnoldo Quezada L.
IDEAS PRINCIPALES

El objetivo primario del Programa de IRA fue disminuir la morbimortalidad por Infecciones
Respiratorias Agudas.
Los nios con malformaciones congnitas y parlisis cerebral, con antecedentes de
hospitalizacin y los hijos de madres fumadoras tienen alto riesgo de morir por neumona
Para el diagnstico y tratamiento de las IRAs se crearon guas clnicas sindromticas
nacionales y consensuadas, que son actualizadas en forma peridica
Una estrategia exitosa del Programa fue aumentar la capacidad resolutiva de la atencin
primaria
La implementacin del Programa result en costo/beneficio muy favorable, redujo la
mortalidad y las hospitalizaciones

Antecedentes
Diferentes estudios realizados en la Unidad de Enfermedades Broncopulmonares del centro
docente asistencial Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts entregaron elementos
destacados para la elaboracin del Programa Nacional IRA:
Las tasas de mortalidad infantil disminuan progresivamente en cambio las tasas de
mortalidad por neumona en la dcada de los 80 aumentaban
En la autopsia de nios que fallecan en domicilio por sntomas respiratorios previos, se
demostraba neumona en el 80% de los casos y no broncoaspiracin como se haba
sugerido anteriormente
La etiologa de las neumonas en ms de los 2/3 eran infecciones virales
Los grupos ms afectados son menores de 6 meses
Solo un tercio de los nios fallecidos haban consultado a un servicio de salud en los das
previos, lo que sugiere que las madres no interpretan adecuadamente los sntomas de
gravedad
El sistema de salud presenta dificultades de acceso en perodos de alta demanda y la
poblacin no confa adecuadamente en el equipo de salud
Casi 2/3 de los nios hospitalizados por neumona tienen SBO asociado
Las neumonas intrahospitalarias ocurran en algunos nios con infecciones virales y en
algunos casos por agentes muy agresivos como adenovirus: en lo posible evitar
hospitalizacin
Con elementos clnicos simples (historia, eosinofilia en secreciones respiratorias y
respuesta a broncodilatadores) es posible diagnosticar asma en lactantes
Es posible administrar broncodilatadores presurizados de dosis medida a nios pequeos
mediante dispositivos simples (aerocmaras) con efectos comparables a nebulizaciones y
con notorios ventajas de implementacin

En el servicio de urgencia se inici la aplicacin de esquemas abreviados de manejo de la


obstruccin bronquial con excelentes resultados, evitando un alto nmero de
hospitalizaciones

Se ponderan Factores de riesgo de morir por neumona:


o Malformacin congnita o dao neurolgico
o Tabaquismo materno
o Hospitalizacin anterior
o Desnutricin
o Baja escolaridad de la madre
o Bajo peso al nacer
o Lactancia materna breve
o Madre adolescente
o Sndrome bronquial obstructivo asociado

11 puntos
6
6
5
4
3
3
2
2

Objetivos del Programa IRA


Objetivo primario:

Disminuir la morbimortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas.

Objetivos especficos:

Reducir la mortalidad por neumona en menores de 1 ao (con nfasis en la disminucin


de la mortalidad domiciliaria)
Disminuir las hospitalizaciones por SBO
Reducir el uso de frmacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibiticos)
Dignificar el nivel primario de atencin (APS), aumentando su capacidad resolutiva,
incorporando profesionales y medicamentos.

Estrategias

nfasis en la atencin prioritaria y en la educacin, aplicando el puntaje de riesgo de


morir por neumona a toda madre consultante desde el control prenatal, de recin nacido
y en adelante.
Mejoramiento del poder resolutivo de los Centros de APS mediante
o Elaboracin de normas sindromticas de diagnstico, tratamiento y derivacin
o Adecuada articulacin entre los diferentes niveles de atencin
o Creacin de Salas de Hospitalizacin Abreviada (HA), donde el kinesilogo tendra
un papel relevante.
Uso racional de antibiticos y modernizacin del arsenal teraputico.
Contratacin de profesionales capacitados para gestionar, supervisar y evaluar el
Programa en cada comuna, los cuales deberan capacitar a otros profesionales, al resto
del equipo de salud y a la comunidad (monitores de salud).
Realizacin de investigaciones operativas y cientficas, monitoreo epidemiolgico y
evaluacin crtica del funcionamiento del programa.

Principales resultados obtenidos

Elaboracin de guas clnicas por sndromes, nacionales, unificadas, para el manejo de las
IRAs que incluyen aplicacin de puntajes de severidad para SBO y algoritmo de manejo
para la obstruccin bronquial aguda
Modernizacin del arsenal teraputico en la atencin primaria.
Gran reduccin en el uso de frmacos tcnicamente inadecuados (mucolticos,
antitusivos, descongestionantes, beta-2-agonistas orales en la APS); uso racional de
antibiticos.
Utilizacin de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente.
Beneficios directos en Salud
o Salud ms equitativa y de mejor calidad tcnica para la poblacin de ms escasos
recursos.
o Transferencia tecnolgica a la APS.
o Mejor accesibilidad y credibilidad de la APS.
o Aumento del poder resolutivo de la APS expresado en: alta reduccin de las
hospitalizaciones por SBO, reduccin de las derivaciones a la especialidad de
Neumologa Peditrica
Manejo kinsico de pacientes crnicos en la APS.
Creacin de 630 salas de HA en todo el pas.
Estudios independientes de costo/beneficio fueron altamente favorables
Aplicacin del puntaje de riesgo de morir por neumona desde la madre embarazada, para
focalizar la educacin
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en 8 consultorios centinelas del rea Metropolitana,
ms 2 en regiones. Este monitoreo permiti:
o Caracterizacin diaria del perfil de morbilidad respiratoria en la APS.
o Deteccin anticipada de brotes de morbilidad (desde 1993 en adelante).
o Aporte en toma de decisiones: Campaa de Invierno, a partir de 1994.
Investigaciones operacionales emanadas del programa
o Evaluacin de las primeras 13 mil HA. Se demuestra que slo el 3.5% de los
lactantes con obstruccin bronquial moderada y severa se hospitalizan
o Cambios en el perfil de egresos hospitalarios: reduccin de hospitalizaciones por
SBO en beneficio de pacientes con neumona, reduccin de las Infecciones
Intrahospitalaria por ADV y otros agentes, disminucin de la Mortalidad Infantil
por neumona

Referencias
Abara S, Girardi G, Muoz R, Varas R, Maggiolo J, Reyes M, Garate R. Manejo del sndrome
bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalizacin. Enf Respr Cir Torc
1990;6:192-97
Girardi G, Quezada A, Zuiga J, Arriagada A. Bronchial asthma in the child under two years old.
Bol Med Hosp Infant Mex 1979;36:679-687
Iturra P, Guzmn M, Girardi G, Gonzlez R. Neumopatas agudas en el nio menor: relacin con la
enfermedad bronquial obstructiva crnica. Rev Chil Pediatr 1981;53:334-37
Lpez I, Seplveda H, Valds I. Sndrome bronquial obstructivo en los 4 primeros aos de vida.
Rev Chil Salud Pblica 1997:1:9-15

Mallol J, Barrueto L, Girardi G, Toro O. Bronchodilator effect of fenoterol and ipratropium


bromide in infants with acute wheezing: Use of MDI with a spacer device. Pediatr Pulmonol
1987;3:352356
MINSAL. Gua clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5
Aos 2005
Pavon D, Castro-Rodriguez JA, Rubilar L, Girardi G. Relation between pulse oximetry and clinical
score in children with acute wheezing less than 24 months of age. Pediatr Pulmonol 1999;27:423
427
Rubilar L, Castro-Rodriguez J, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered-dose inhaler
with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age, Pediatr
Pulmonol 2000;29:264269
Silva I, Girardi G, Lezana V et al. Muertes inesperadas de nios en el hogar. Rev Chil Pediatr
1997;68:153-156
Vjar L, Castern JC, Navarrete P, Snchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo de fallecer
en domicilio por neumona, de nios chilenos de estratos socioeconmicos bajos, Santiago de
Chile (1990-1994). Rev Med Chile 2000;128(6):627-632

MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL APARATO RESPIRATORIO


Dr. Arnoldo Quezada L.
IDEAS PRINCIPALES

En la defensa del aparato respiratorio participan fenmenos mecnicos de barrera,


factores humorales y celulares de la respuesta innata y la respuesta inmune adaptativa
especfica.
La primera lnea de defensa pulmonar corresponde a los mecanismos de barrera y a la
respuesta inmune innata.
Las clulas dendrticas (CD) interactan con patgenos y antgenos enviando informacin
a los ganglios linfticos del pulmn para generar una respuesta de inmunidad adaptativa.
De este modo las CD unen la respuesta innata con la respuesta inmune adaptativa.
La respuesta adaptativa es especfica gracias a la elaboracin de anticuerpos y linfocitos
T especficos, que actan en forma sinrgica y coordinada.
El conocimiento de estos mecanismos permite modular la inmunidad aumentando los
mecanismos de proteccin (ej. vacunas) o disminuyendo los fenmenos alrgicos,
autoinmunes o inflamatorios crnicos del aparato respiratorio (ej. corticoides).

A diferencia de otros rganos que tienen una intensa relacin con el medio ambiente como el
aparato digestivo y la piel, el aparato respiratorio est imposibilitado por la funcin ventilatoria
para seleccionar o evitar el contacto con los materiales extraos que ingresan en cada
inspiracin. El conjunto de las vas areas superiores e inferiores representa la mayor superficie
epitelial expuesta al medio ambiente, con una superficie alveolar comparable a una cancha de
tenis (80 m2 en el adulto). Para cumplir la funcin de intercambio gaseoso moviliza, a travs del
mecanismo de ventilacin, volmenes de entre 5 y 10 litros de aire por minuto.
Debido a la contaminacin atmosfrica, a hbitos adquiridos y condiciones laborales e
intradomiciliarias, el aire inspirado contiene una gran cantidad de vapores, gases, irritantes,
partculas inorgnicas e inertes, partculas orgnicas, alergenos y microorganismos con potencial
de agresin, los cuales deben ser detoxicados, neutralizados o eliminados mediante mecanismos
de defensa que resultan altamente eficientes en relacin a la gran sobrecarga que reciben (Tabla
1). En condiciones fisiolgicas, las sustancias extraas deben ser retenidas y removidas sin
producir inflamacin.
Entre los mecanismos de defensa que posee el aparato respiratorio para evitar la injuria y la
infeccin pueden nombrarse dos niveles de complejidad creciente (Figura 1):
respuesta innata: que incluye a las barreras anatmicas dependientes del epitelio tales
como reflejos, fenmenos mecnicos de filtracin aerodinmica y transporte mucociliar,
molculas antimicrobianas y elementos celulares (clulas dendrticas, macrfagos
alveolares, neutrfilos y clulas natural killer o NK), y
respuesta inmune adaptativa: con diversas molculas y componentes celulares.

Figura 1. Esquema mecanismos de defensa


1. Respuesta innata
Es la primera lnea de defensa pulmonar e incluye a las barreras anatmicas, componentes
humorales y celulares.
a. Barreras anatmicas
En condiciones normales, la primera lnea de proteccin est representada por la nariz donde la
presencia de anexos pilosos, pasajes estrechos, el reflejo del estornudo y una rica
vascularizacin, logra filtrar, humedecer y temperar el aire inspirado. Simultneamente retiene y
elimina las partculas de mayor tamao (10), y embebe vapores txicos a travs de secreciones y
reflejos que operan en la mucosa constituida por un epitelio ciliado, glndulas submucosas,
terminaciones nerviosas, clulas residentes y migratorias. Este importante mecanismo protector
puede ser sobrepasado por la respiracin bucal, traqueostoma e intubacin endotraqueal.
Siguiendo la trayectoria del flujo areo, al llegar a la faringe se produce un brusco cambio en la
direccin, lo que produce impactacin, turbulencias, sedimentacin y depsito inercial de gases y
partculas. Estos mecanismos fsicos forman parte de la filtracin aerodinmica que se produce en
cada una de las numerosas bifurcaciones del rbol traqueobronquial y determina el depsito de
partculas esfricas; sin embargo, la masa aerodinmica de las partculas no esfricas puede
permitir a elementos alargados de gran tamao alcanzar territorios profundos. En trminos
generales, las partculas mayores de 10 de dimetro quedan retenidas en la nariz y en la
rinofaringe, aquellas entre 10 y 2.5 quedan retenidas en las vas areas de conduccin (traquea
y bronquios), las partculas entre 0.5 y 2 alcanzan los alvolos y las menores de 0.5 se
mantienen en suspensin y son exhaladas con la espiracin.
En la va area baja, operan reflejos como la tos (movimientos respiratorios violentos que tratan
de expulsar los elementos extraos), y los reflejos larngeos y de broncoconstriccin que
pretenden evitar la penetracin de gases txicos y partculas hacia territorios ms profundos.

Estos reflejos pueden alterarse por depresin neurolgica o muscular, anestsicos, alcohol y
antitusivos.
En estrecha relacin con el mecanismo de filtracin aerodinmica opera el transporte mucociliar,
que depende de un epitelio pseudoestratificado especializado, con clulas caliciformes
productoras de secreciones y clulas ciliadas automticas y sincronizadas para movilizar en
direccin opuesta al aire inhalado la capa de mucus formada sobre ellas. Para que el transporte
sea eficiente los cilios deben moverse a velocidad constante, en forma coordinada y en la
direccin apropiada.
Pueden existir alteraciones congnitas de la estructura ciliar que determinan inmovilidad como
en el sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inverso y cilios inmviles) o
alteraciones adquiridas por procesos inflamatorios agudos y crnicos. El aire fro, el alcohol, el
humo del cigarrillo, gases irritantes, anestsicos y mediadores inflamatorios paralizan los cilios o
determinan movimientos asincrnicos inefectivos para el transporte. Un efecto adicional de los
frmacos 2 adrenrgicos es mejorar y restaurar el movimiento ciliar.
La capa de mucus es producida por las clulas caliciformes del epitelio y por las glndulas
submucosas formando una verdadera correa transportadora, desplazada por el movimiento ciliar
hacia la faringe. El mucus de la va area est compuesto por una fase sol, lquido periciliar de
aproximadamente 5-10 m de espesor que facilita la movilidad de los cilios, y una fase gel en la
superficie de los cilios de 2-20 m de grosor. El gel del mucus acta como barrera para las
bacterias, embebe gases txicos e irritantes y partculas que sern expulsadas con la
expectoracin o deglutidas. Adems, existen factores humorales que bloquean y neutralizan
agentes injuriantes e infecciosos.
La inflamacin ya sea por infeccin, txicos inhalados o por causas alrgicas o inmunolgicas
puede alterar las propiedades de viscoelasticidad de las secreciones; frmacos como
anticolinrgicos o antitusivos pueden interferir con la depuracin mucociliar. Algunas
enfermedades congnitas como la fibrosis qustica o las deficiencias de IgA o subclases de IgG
tambin representan alteraciones de este importante nivel de defensa del pulmn.
b. Componentes moleculares
Los variados factores defensivos humorales inespecficos presentes en las secreciones
respiratorias se presentan en la Tabla 2 destacando sus principales funciones.
c. Componentes celulares
Para que las bacterias inhaladas o aspiradas establezcan una infeccin en el tracto respiratorio
bajo deben resistir no solo las protenas antibacterianas sino tambin superar la accin de los
elementos celulares de la respuesta innata.
Clulas epiteliales. Proporcionan una barrera de mucosa y contribuyen a la funcin de
depuracin mucociliar formando la superficie luminar de las vas areas. Estn unidas a las
clulas vecinas por varias estructuras que forman una barrera compacta entre el lumen y el
parnquima pulmonar. Las clulas epiteliales reclutan clulas inflamatorias al liberar derivados
del cido araquidnico y quimioquinas en respuesta a variados estmulos como productos
bacterianos, infeccin viral o humo de cigarrillo. Adems regulan positivamente la expresin de
molculas de adhesin en respuesta a estmulos inflamatorios, permitiendo la adhesin de

neutrfilos y monocitos en un rea inflamada y secretan pptidos antimicrobianos como defensinas y lactoferrina, que contribuyen a las defensas del husped.
En la mucosa se encuentran tambin clulas derivadas de la circulacin como clulas dendrticas,
linfocitos T, linfocitos B, clulas NK, mastocitos y eosinfilos.
Clulas dendrticas (CD). La capa basal de la mucosa respiratoria en la nariz y en las vas de
conduccin contiene una estrecha red de CD que detectan y capturan cualquier microorganismo
invasor y lo llevan a los ganglios linfticos satlites para originar la respuesta inmune adaptativa.
Forman una red ptima en situacin estratgica para tomar muestras de los Antgenos (Ag)
inhalados. Adems de la capacidad de presentar Ag, las CD son capaces de modular el inicio de la
respuesta inmune adaptativa y producir quimioquinas necesarias para reclutar clulas
inflamatorias hacia las vas areas, ayudando por lo tanto a propagar las seales de peligro
asociadas con la invasin de un agente patgeno. Junto con proporcionar vigilancia en el
parnquima pulmonar, pueden migrar a travs del epitelio alveolar hacia el lumen y volver
nuevamente a los tejidos. Esta propiedad es beneficiosa ya que permite una alerta temprana
ante potenciales patgenos. Las CD pueden tambin fagocitar cuerpos apoptticos derivados de
las clulas epiteliales infectadas por virus. Activadas por estos cuerpos y su contenido son
capaces de inducir LT citotxicos especficos. Los LTCD4 o CD8 de memoria pueden migrar hacia
otras estructuras linfoides y no linfoides del organismo, y de este modo trasladan seales desde el
entorno pulmonar para elaborar una respuesta inmune especfica. Las CD disminuyen en nmero
despus de tratamiento con corticoides lo cual puede afectar los procesos inmunes.
Receptores de reconocimiento. Las clulas que participan en la respuesta innata utilizan
receptores de reconocimiento de patrones (PRR) presentes en su membrana para identificar los
patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP) expresados en los microbios pero no en las
clulas de mamferos. Los PAMP mejor caracterizados son los receptores tipo Toll (TLR, Toll like
receptor). Existen TLR expresados en la membrana celular capaces de reconocer PAMP
extracelulares, y TLR que se expresan intracelularmente y reconocen cidos nucleicos de los
microorganismos fagocitados.
Mastocitos. Se encuentran cerca de vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y en la submucosa
de la va area y su funcin principal es regular la microcirculacin de manera tal que
sobrepasada la barrera epitelial, los agentes agresores se encuentran con una segunda lnea de
defensa constituida por elementos humorales (factores del complemento, inmunoglobulinas y
otros) y componentes celulares (fagocitos, linfocitos) provenientes del compartimento
intravascular cuya llegada es facilitada al aumentar la permeabilidad vascular por mediadores
liberados por mastocitos. Los eosinfilos y los mastocitos participan en las reacciones de
hipersensibilidad inmediata y enfermedades alrgicas.
Eosinfilos. Son abundantes en los infiltrados de las reacciones alrgicas de fase tarda y
contribuyen al proceso patolgico al ser reclutados y activados por citoquinas producidas por
Linfocitos TH2, y liberar numerosos mediadores como protena catinica y protena bsica mayor
que son txicos para agentes parasitarios y pueden daar los tejidos.

Neumocitos. En el espacio alveolar, las clulas del epitelio alveolar los neumocitos tipo I y sus
precursores los neumocitos tipo II, son cruciales en la homeostasis del alveolo, y en la remocin
de agua y electrolitos. Los neumocitos II son la principal fuente de las protenas del surfactante.
Las protenas A y D del surfactante (SP-A y SP-D) pertenecen a las colectinas y lectinas, que
contribuyen a la defensa pulmonar. Las protenas S (SP-S) facilitan la fagocitosis y muerte de
microbios. En la injuria pulmonar aguda y en el sndrome agudo de dificultad respiratoria se
producen alteraciones de las clulas del epitelio alveolar que pueden jugar un rol importante en
la incidencia de neumona en estas condiciones. Se han descrito anormalidades genticas del
surfactante por mutaciones en sus protenas que determinan enfermedades intersticiales
pulmonares.
Macrfagos alveolares. En el alvolo, el elemento celular ms importante en la proteccin es el
macrfago alveolar, clula altamente especializada, con importante actividad fagoctica del
material particulado que alcanza este nivel, equipado con enzimas bactericidas y fuente de
mltiples citoquinas que regulan la actividad funcional de otras clulas como neutrfilos,
fibroblastos y linfocitos. Constituyen los fagocitos mononucleares residentes del pulmn, y
proporcionan la primera lnea de defensa contra organismos o partculas que alcanzan las vas
areas bajas. Pueden iniciar adems la inflamacin pulmonar por liberacin de Interleuquina-1
(IL-1 e IL-1) o Factor de Necrosis Tumoral (TNF) desencadenando la cascada inflamatoria a
nivel alveolar a travs de la expresin de molculas de adhesin sobre clulas endoteliales o
clulas epiteliales, o la liberacin de quimioquinas y factores de crecimiento. Estos eventos son
parte importante de la respuesta inmune innata que lleva a la activacin de clulas vecinas y
atrae elementos celulares como neutrfilos desde la circulacin. Tambin controlan la
inflamacin por la liberacin de inhibidores de IL-1 o TNF en la forma de antagonistas del
receptor de IL-1 o receptores solubles de TNF. Los macrfagos tienen la capacidad de disminuir
marcadamente la sntesis de IL-1 o TNF mediante la liberacin de IL-10. Los macrfagos
alveolares tienen actividad bactericida marcada mediante la produccin de lisozima o defensinas,
protenas catinicas capaces de destruir una amplia variedad de bacterias incluidas micobacterias
y hongos. Los metabolitos reactivos de O2 (anin sper xido, perxido de Hidrgeno, radicales
hidroxilo) o metabolitos reactivos de nitrgeno, tambin estn involucrados en la destruccin de
microorganismos. Varios componentes del complemento son producidos por los macrfagos,
incluido el inhibidor de C1q. Cuando el proceso inflamatorio o la infeccin han sido controlados,
los detritus celulares y el exudado deben ser eliminados para recuperar la arquitectura alveolar,
funcin en la que participan los macrfagos alveolares.
Neutrfilos. Atrados por factores quimiotcticos secretados por mastocitos y macrfagos o
generados por activacin del complemento o por metabolizacin del cido araquidnico pueden
llegar a la va area neutrfilos para ejercer su actividad de fagocitos. Pueden desencadenar
dao tisular por efecto de enzimas proteolticas, protenas citotxicas y radicales oxidantes. El
reclutamiento de neutrfilos es un componente mayor de la respuesta protectiva frente a
infecciones bacterianas, al menos en condiciones de infeccin aguda. Si el macrfago en los
alvolos es incapaz de controlar los agentes infecciosos, ocurre una llegada rpida de neutrfilos.
Los neutrfilos activados eliminan microorganismos por medio de la fagocitosis, liberacin de
radicales de O2 y produccin de pptidos citotxicos o enzimas. Defectos de la funcin de
neutrfilos producen graves enfermedades. En la Enfermedad Granulomatosa Crnica los
individuos afectados son susceptibles a infecciones bacterianas porque las clulas fagocticas son
incapaces de generar los radicales reactivos de oxgeno.

Clulas NK. Forman parte de la respuesta inmune innata y juegan un rol crucial en la inmunidad
del pulmn ya que reaccionan frente a patgenos en ausencia de un contacto previo. Las clulas
NK no solo estn involucradas en la inmunidad viral, sino tambin en la defensa contra
Pseudomonas aeruginosa en infecciones agudas. Las clulas NK liberan perforinas que rompen las
membranas celulares, y granzimas que inducen la apoptosis y muerte de clulas infectadas.
2. Respuesta adaptativa
El sistema inmune asociado al aparato respiratorio posee estructuras anatmicas bien
diferenciadas, estratgicamente localizadas para cumplir su funcin de procesar antgenos y
elaborar respuestas especficas en base a anticuerpos o inmunoglobulinas y a linfocitos T
efectores. En la va area superior se encuentra el anillo de Waldeyer formado por adenoides y
tonsilas que son ndulos de clulas linfoides. Por su ubicacin a la entrada del tracto
aeroalimentario, las amgdalas son verdaderos sensores y captadores de los antgenos que
ingresan en el aire inspirado y en los alimentos. De su adecuado funcionamiento depende que se
formen los anticuerpos bloqueadores que protegern de la infeccin o evitarn la sensibilizacin
alrgica a lo largo de las mucosas respiratoria y digestiva.
En ausencia de inflamacin el epitelio de las vas areas contiene pocos linfocitos T (LT) y los LB
son escasos en la va area y solo despus de infecciones recurrentes se encuentran en folculos
que forman el llamado tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT, bronchus associated
lymphoid tissue).
Los alvolos contienen aproximadamente 10% de linfocitos, de los cuales 50% son CD4, 30% son
CD8, 10-15% son citotxicos o clulas NK y 5% son LB. LB, LT CD4 y CD8 son componentes
principales de la respuesta adaptativa. LT CD4 y CD8 son elementos claves no solo para la
defensa contra los virus sino tambin en la eliminacin de bacterias.
En cada una de las bifurcaciones de la va area, existen ndulos y agregados linfoides. En estos
sitios, donde se ve favorecido el depsito de partculas, el epitelio ciliado se interrumpe y existen
clulas planas con microvellosidades llamadas clulas M, que facilitan el contacto con el material
antignico y la presentacin de antgenos a las clulas linfoides que forman los agregados de este
sistema linfoide asociado a los bronquios (BALT). Otras estructuras linfoides corresponden a los
ganglios linfticos que se encuentran principalmente en el hilio y hasta donde llega material
antignico gracias al drenaje linftico y al transporte que efectan los macrfagos alveolares e
intersticiales y las CD. Los linfocitos se encuentran en estas estructuras linfoides o en forma
dispersa a lo largo de las vas areas y en el intersticio. Los linfocitos B proliferan y se diferencian
a plasmocitos que secretan las inmunoglobulinas de diferentes clases y subclases cuyas funciones
efectoras incluyen la aglutinacin, neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y
citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
La IgA, adems de las funciones bloqueadoras, interacta con factores humorales inespecficos
como lisozima y lactoferrina para aumentar el poder bactericida, neutraliza partculas
injuriantes, agentes infecciosos y toxinas, y puede actuar como opsonina para neutrfilos
facilitando la fagocitosis. Por su componente o pieza secretoria es resistente a la proteolisis y
puede actuar en medio cido, pero puede ser atacada por proteasas producidas por algunos
microorganismos. Su accin se ejerce principalmente en el lumen bronquial y en el epitelio. Una
vez sobrepasada y en condiciones de inflamacin pueden actuar otras inmunoglobulinas como la
IgG, que activa el complemento y es opsonina, y la IgM que puede reemplazar a la IgA secretoria,
en forma compensatoria en sujetos deficientes de esta inmunoglobulina.

La IgG que constituye el 5% del total de protenas contenidas en el LBA es la inmunoglobulina


predominante en los alvolos. Estos anticuerpos fijan Complemento, tienen actividad de
anticuerpo especfico contra patgenos como S. pneumoniae y H. influenzae. En ausencia o
dficit de subclases de IgG hay una predisposicin a infecciones sinopulmonares y
bronquiectasias, y en la deficiencia de anticuerpos especficos tambin hay infecciones
recurrentes por bacterias encapsuladas.
Los linfocitos T tienen diferentes subpoblaciones (colaboradoras, citotxicas, supresoras y
reguladoras), son importantes en la induccin de la respuesta inmune, en la colaboracin con los
linfocitos B, en la citotoxicidad celular y en la regulacin de la respuesta. Los linfocitos T
colaboradores que se pueden reconocer por su marcador de membrana CD4 producen citokinas
como interleukina 2, interleukina 4 y factores estimulantes de colonias. Adems, pueden activar
a los macrfagos y aumentar su capacidad fagoctica, bactericida y tumoricida. Los linfocitos T
citotxicos CD8 reconocen los antgenos extraos sobre membranas celulares (virus, tumores,
injertos) y en estrecho contacto clula a clula las destruyen a travs de elementos qumicos
llamados perforinas que se introducen entre los fosfolpidos de membrana y hacen estallar la
clula objetivo.
Los linfocitos T supresores regulan la respuesta inmune dando las seales para que sta se
detenga cuando se ha conseguido el objetivo de eliminar el agente extrao.
Tabla 1. Principales elementos defensivos del pulmn
Vas areas
Barreras anatmicas: barrera epitelial
Reflejos: estornudo, tos, larngeo, broncoconstriccin
Filtracin aerodinmica y transporte mucociliar
Lisozima, lactoferrina
Perxidos
Fibronectina
Antiproteasas
Defensinas
Colectinas
Ficolinas
Pentraxinas
Catelicidinas
Factores quimiotcticos y de crecimiento
Citoquinas
Complemento
IgA Secretora
Componentes celulares
Clulas epiteliales: mucina, pptidos antimicrobianos
Clulas dendrticas: receptores bacterianos
Eosinfilos
Mastocitos, basfilos
Clulas NK
Linfocitos

Espacio alveolar
Surfactante
IgG y opsoninas
Neumocitos tipo I y II
Macrfagos alveolares
Neutrfilos
Linfocitos

Tabla 2. Factores defensivos humorales


FACTOR
Lisozima

FUNCIONES
Bacteriosttica y moduladora de la inflamacin, defensa inespecfica
frente a la invasin por microorganismos,
degrada peptidoglicano de las membranas bacterianas
Bloquea la adherencia y colonizacin de agentes patgenos, facilita
la fagocitosis en forma inespecfica, opsonina y favorece la
reparacin pulmonar
Neutralizan enzimas proteolticas

Fibronectina
Antiproteasas
(1- antitripsina,
2-macroglobulina)
Lactoferrina
Factores del sistema
del complemento

Inmunoglobulina
secretoria
Defensinas

Colectinas
(manosa fijadora
lectina (MBL) y
protenas
surfactante SP-A y
D)

de
las
del
SP-

Pentraxinas
(PTX):
protena C reactiva,
amiloide srico P, PTX3
Surfactante

Protena fijadora de Fe, reduce la disponibilidad de Fe elemental,


factor obligatorio para la replicacin bacteriana, bactericida
unindose a endotoxinas
Factores quimiotcticos para clulas fagocticas, opsoninas, pueden
desencadenar dao tisular por atraccin de clulas inflamatorias,
generacin del complejo de ataque a la membrana capaz de destruir
agentes patgenos y causar inflamacin o daar las clulas del
husped.
Factor humoral especfico ms importante, anticuerpo bloqueador,
acta en sinergia con otros factores inespecficos
Destruyen bacterias Gram (+) y Gram (), micobacterias, hongos y
algunos virus con envoltura. Inducen produccin de quimioquinas,
activacin del Complemento y proliferacin de LTCD4 para
amplificar la respuesta inflamatoria y permeabilizar membranas
bacterianas. Actividad quimiotctica para clulas dendrticas (CD),
promueven respuesta inmune adaptativa
MBL es opsonina, puede activar el Complemento por la va de las
lectinas, lisis y fagocitosis de microorganismos
SP-A y SP-D son opsoninas y aglutinantes, estimulan la fagocitosis y
destruccin consecuente, modulan la respuesta inflamatoria.
SP-A disminuye liberacin de citoquinas proinflamatorias
SP-D produce aglutinacin de virus influenza inhibiendo su
infectividad y replicacin, puede eliminar VRS del pulmn, facilita la
fagocitosis de E coli, Pneumocystis y Pseudomona, pero disminuye la
fagocitosis de Mycobacterium tuberculosis.
Reconocen estructuras microbianas, ayudan en la opsonizacin y
activacin del Complemento
Funciones protectivas (opsonina), proporciona el microambiente
adecuado para que macrfagos alveolares y linfocitos acten en
forma ms eficiente

Referencias
Akuthota P, Wang HB, Spencer LA, Weller PF. Immunoregulatory roles of eosinophils: a new look
at a familiar cell. Clin Exp Allergy. 2008;38(8):1254-63
Galli SJ, Grimbaldeston M, Tsai M. Immunomodulatory mast cells: negative, as well as positive,
regulators of immunity. Nat Rev Immunol. 2008;8(6):478-86
Iwamura C, Nakayama T.Toll-like receptors in the respiratory system: their roles in inflammation.
Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(1):7-13
Tsai KS, Grayson MH. Pulmonary defense mechanisms against pneumonia and sepsis. Curr Opin
Pulm Med 2008;14:260265
Marriott HM, Dockrell DH. The role of the macrophage in lung disease mediated by bacteria. Exp
Lung Res. 2007;33(10):493-505
Curtis JL. Cell-mediated adaptive immune defense of the lungs. Proc Am Thorac Soc.
2005;2(5):412-6
Martin TR, Frevert CW. Innate immunity in the lungs. Proc Am Thorac Soc 2005;2:403411
Wilmott RW, Khurana-Hershey G, Stark JM. Current concepts on pulmonary host defense
mechanisms in children. Curr Opin Pediatr 2000;12:187193

MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013

INMUNIZACIONES EN INFECCIONES RESPIRATORIAS


Dr. Rodolfo Villena Martnez
1. VACUNA ANTI TUBERCULOSIS
La vacuna BCG se prepara a partir de una cepa madre atenuada de Mycobacterium bovis que fue
obtenida por Calmette y Guern en el Instituto Pasteur de Pars mediante subcultivos durante 13
aos. Existen diferentes subcepas que son liofilizadas y la mayora contiene entre 2 a 8 millones
de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro (UFC/ml). La solucin reconstituida contiene en
cada dosis de 0,1 ml entre 50.000 y 1.000.000 de unidades viables. Debe protegerse
permanentemente de la luz solar, directa o indirecta y por convencin se recomienda la
aplicacin intradrmica preferentemente en la regin deltoidea izquierda.
Inmunogenicidad y eficacia clnica. La eficacia de la vacuna BCG es un tema de controversia. Se
estima que la duracin de la inmunidad disminuye gradualmente hasta alcanzar niveles no
significativos a los 10 - 20 aos. Reduce la diseminacin hematgena del bacilo desde el sitio
primario de infeccin pero no previene la primoinfeccin ni la enfermedad pulmonar. Ejerce un
efecto protector contra la tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa.
Los meta-anlisis publicados informan una eficacia de 73% para meningitis tuberculosa, 77% para
tuberculosis (TBC) diseminada, 65% de las muertes por TBC y alrededor de 50% de todos los casos
de TBC. La proteccin es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer ao de vida.
Indicaciones. Se indica 1 dosis de 0,1 ml antes del mes de vida, preferentemente al egreso de la
maternidad, va intradrmica estricta en la regin del deltoides del brazo izquierdo. El contenido
del frasco debe ser homogenizado antes de la aplicacin de la vacuna. Entre los 30 y 60 das se
produce una pequea ppula indolora que puede evolucionar hacia su ulceracin con salida de
material seropurulento; en este caso se forma una costra que deja una cicatriz caracterstica,
deprimida. La administracin de una dosis de refuerzo no ofrece proteccin adicional contra las
formas graves de tuberculosis. Los hijos de madres con infeccin por VIH pueden, en general,
recibir la vacuna BCG al nacer ya que el riesgo de transmisin perinatal, con los esquemas de
tratamiento o prevencin actuales, es menor al 1-2% y en cambio, el riesgo de tuberculosis es
mayor en esta poblacin. El peso mnimo para vacunar un neonato de pretrmino es 2000 gramos;
se estima que bajo ese peso la inmadurez del sistema inmune no permite elaborar una respuesta
especfica suficiente y, por el contrario, existe el riesgo de diseminar la cepa vacunal.

Contraindicaciones. Un peso de nacimiento inferior a 2.000 gramos es contraindicacin absoluta


para administrar el BCG, debe esperarse su incremento hasta alcanzar dicho peso. Debe
postergarse o no usar la vacuna en enfermos con grave compromiso del estado general, si existen
afecciones generalizadas de la piel, en el curso de enfermedades infecciosas (especialmente
sarampin y varicela), debiendo esperar un mes de transcurridas estas infecciones. Tienen mayor
riesgo de eventos adversos y de diseminacin de la cepa vaccinal los nios con
inmunodeficiencias primarias o secundarias, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas,
quimioterapia, dosis inmunosupresoras de corticoides, infeccin con VIH. Los hijos de madres
seropositivas para VIH que no han sido controladas durante su gestacin o que tienen un SIDA
avanzado con valores de CD4 muy disminuidos (menos de 300 cls/mm3), no deben recibir la
vacuna BCG al nacer postergndose su aplicacin hasta definirse si han sido infectados durante la
gestacin o el parto (aproximadamente los 3 meses de edad).
No tienen indicacin de revacunacin los pacientes que recibieron la dosis de BCG al nacimiento,
sin cicatriz y documentada en el certificado de vacunacin. En el caso de pacientes sin
documentacin de vacunacin y sin cicatriz, se recomienda la aplicacin de la vacuna BCG hasta
los seis aos, 11 meses y 29 das.
Efectos adversos. Las reacciones adversas estn relacionadas con la cepa utilizada, el exceso en
la dosis, la edad del nio, la tcnica de aplicacin y la destreza del vacunador, y en algunos casos
por alteraciones de la inmunidad.
Se puede presentar:

Reaccin localizada regional consistente en lcera persistente, absceso, linfadenopata o


fstula limitada a la regin de inoculacin.
Reaccin localizada extrarregional que corresponde a infeccin en un solo sitio anatmico
(ostetis, absceso cutneo) no relacionado a la regin de inoculacin.

Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontneamente,


aunque a veces pueden evolucionar en forma prolongada. No requieren tratamiento con
antimicrobianos (local ni sistmico). Se recomienda el drenaje quirrgico de adenitis axilares de
gran tamao y que evolucionan hacia la fistulizacin, extirpando el (los) ganglio(s)
comprometido(s) antes que ello ocurra. Su incidencia es de 100 400/1.000.000 de dosis
aplicadas.

Reaccin generalizada si existe evidencia de infeccin en dos o ms sitios anatmicos no


relacionados al sitio de inoculacin.
Sndrome sistmico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre, prdida de
peso, anemia)

Las complicaciones ms serias por la vacunacin son la infeccin diseminada por BCG que aparece
entre 1 12 meses posteriores a la vacunacin con una incidencia de 2/1.000.000 de dosis
aplicadas y la ostetis por BCG que aparece entre 1 12 meses posterior a la vacunacin en 1
700/1.000.000 de dosis aplicadas. El riesgo es mayor en los pacientes inmunocomprometidos o
inmunodeficientes.

2. VACUNAS NEUMOCCICAS
Agente etiolgico. Streptococcus pneumoniae es una coccea grampositiva, en general
capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado hasta hoy 91 serotipos
distintos, segn las diferencias antignicas de sus polisacridos capsulares, los cuales son la base
de la respuesta inmune protectora. La estructura bioqumica de los polisacridos capsulares
influye en el grado de encapsulamiento de cada serotipo, lo cual modifica su susceptibilidad a los
neutrfilos y su viabilidad en la portacin nasofarngea. Los distintos serotipos se distribuyen con
distintas prevalencias en distintas regiones del mundo. La transmisin y colonizacin nasofarngea
transitoria es comn, pero esto no implica enfermedad clnica. Se puede transmitir directamente
de persona a persona a travs de contacto cercano va respiratoria. Una vez traslocado desde la
mucosa nasofarngea al pulmn, cerebro o torrente sanguneo puede modificar las protenas y
mecanismos de virulencia que expresa en su superficie para lograr evadir la respuesta inmune y
concretar su invasin a tejidos. Un ejemplo de esto es la neumolisina, una potente citotoxina, la
cual forma poros en las membranas celulares, facilitando la destruccin celular, permitindole
penetrar desde el alvolo hasta el tejido intersticial, diseminndose al torrente sanguneo,
adems de provocar la prdida neuronal durante las meningitis.
Epidemiologa. La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de
muerte en los pases desarrollados, la mayor respecto de cualquier otra enfermedad bacteriana
prevenible con vacunas, totalizando cerca de 1.6 millones de muertes por enfermedad
neumoccica, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2002. Se estima que
el 15 a 30% de todas las neumonas son debidas al neumococo, siendo el agente etiolgico ms
frecuente de las neumonas adquiridas en la comunidad y otitis media agudas. Los lactantes y las
personas mayores de 60 aos son los grupos que presentan una mayor susceptibilidad a la
infeccin, con una letalidad elevada en este ltimo grupo (28% en la neumona grave, 50% en la
neumona bacterimica y 40% en las bacteriemias). Otra caracterstica microbiolgica con
trascendencia clnica es el desarrollo de mecanismos de resistencia antimicrobiana, que pueden
complicar la evolucin de pacientes si no se sospecha a tiempo. En el mundo, aproximadamente
20 serotipos son responsables del 70% de las infecciones neumoccicas invasoras (ENI) en todos
los grupos etarios.
Incidencia. En lactantes chilenos se sita entre 90.6 casos por 100.000 habitantes (0 a 11 meses
de edad) y 18.5 casos por 100.000 habitantes (12 a 23 meses). El 40% de estos casos se producen
en menores de 6 meses; las manifestaciones invasoras ms frecuentes son las neumonas (45%) y
meningitis (31.8%), las cuales se agrupan en un 81% antes del primer ao de vida. La letalidad en
los menores de 6 meses alcanza al 48%. Los serotipos predominantes en Chile en menores de 5
aos para enfermedad invasora son: 14 (15.7%), 5 (15.7%), 1 (13.6%), 6A/6B (9.6%), 19F (4%) y 23F
(3.5%). Anualmente se producen aproximadamente 868 casos de ENI en Chile, segn datos del ISP
para el perodo 2007 al 2010. Entre Enero y Junio del 2011, en menores de 14 aos, los serotipos
predominantes en meningitis son el 14, 18C y 23F; y en sepsis existe un claro predominio del
serotipo 14, seguido por el 6B, 1, 6C y 19A. La incidencia de ENI aumenta en poblacin con
trastornos inmunitarios de ndole anatmica y/o funcional, adems de complicar frecuentemente
a las neumonas graves por virus influenza.
Reservorio. El nico reservorio es el hombre, como flora habitual de la rinofaringe. En Chile se
estima que ms del 80% de los lactantes que asisten a jardines infantiles se encuentran
colonizados por neumococos (portacin nasofarngea), entre un 30 y 60% de preescolares, 20 a
30% de los escolares y un 15 a 20% de los nios mayores.

Mecanismo de transmisin. Persona a persona por las secreciones respiratorias.


Vacunas antineumoccicas.
La OMS sostiene que se requieren como una prioridad nacional vacunas antineumoccicas para su
aplicacin en programas extendidos, enfocados en poblaciones susceptibles de alto riesgo. Las
caractersticas de estas vacunas estn definidas por la OMS, teniendo como objetivo estandarizar
su calidad, rendimiento y adaptacin a los esquemas nacionales. Para tal efecto se dispone de
tres vacunas, una PPSV23 y dos conjugadas (10 y 13 valentes).
a. Vacuna polisacardica 23-valente (PPSV23).
Es una vacuna polivalente compuesta por g c/u): 1,mpolisacridos capsulares de 23 serotipos
distintos de neumococo (25 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 20, 22F, 23F y 33F. Estos representan a los agentes causales del 85 a 90% de las infecciones
invasoras e incluyen todos los serotipos ms prevalentes en Chile, correspondiendo adems, en
general, a las cepas con mayor resistencia a antimicrobianos. No contiene adyuvantes. Debe ser
almacenada entre 2 a 8C.
Inmunogenicidad y eficacia. Ms de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta
especfica de antgeno a las dos o tres semanas, con distinta magnitud para cada serotipo,
persistiendo como mnimo 5 aos. Es una vacuna independiente de las clulas T, lo cual se
traduce en no generacin de clulas de memoria y en falta de inmunogenicidad en los nios
menores de 2 aos, adems de ser menos eficaz en los mayores de 65 aos e inmunosuprimidos.
En nios con sndrome nefrtico, asplnicos e inmunodeprimidos los anticuerpos comienzan a
disminuir a los 3 a 5 aos de la vacunacin, por lo que en estos casos se recomienda repetir la
inmunizacin segn corresponda. Estudios observacionales sugieren una efectividad de hasta un
50 a 80% contra ENI en adultos sanos y en algunas poblaciones de alto riesgo, con una efectividad
total en mayores de 5 aos contra meningitis y bacteriemias causadas por serotipos vaccinales
estimado en 57%, segn los datos de vigilancia del CDC en Estados Unidos.
Seguridad. Es una vacuna segura. El 30 a 50% de los vacunados presentan efectos secundarios
locales leves (inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin), de preferencia al
readministrarla. La incidencia de reacciones anafilcticas es muy rara.
Indicaciones. Segn el comit consultor de inmunizaciones de Chile y la OMS, en pases con
recursos limitados para sustentar los programas de inmunizacin no es recomendable derivarlos
hacia la vacuna polisacrida por la falta de evidencia en su rol protector contra las neumonas,
especialmente en aquellos adultos mayores con algn grado de inmunocompromiso. En nios
menores de dos aos no est indicada, ya que los polisacridos capsulares se comportan como
antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es dbil, de corta
duracin y no induce memoria inmunolgica. La recomendacin de la OMS es que en pases con
altos ingresos se utilice dirigidamente en poblaciones de alto riesgo, como son mayores de 65
aos, anemia falciforme, asplenia funcional o anatmica, cardipatas e inmunosuprimidos
incluidos VIH.
Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular o subcutnea, una dosis de
0,5 ml, idealmente en el deltoides. No se debe combinar con otras vacunas en la misma jeringa,
pero su administracin en simultneo, en diferentes sitios anatmicos, no tiene
contraindicaciones.

Poblaciones especiales. La eficacia de la vacuna en la prevencin de ENI ha sido cuestionada en


distintos meta-anlisis los ltimos aos, especialmente en poblacin de alto riesgo, por lo que su
recomendacin est cada vez ms restringida, sin embargo nuevos estudios estn sugiriendo la
recomendacin universal desde los 50 aos de vida. La inmunogenicidad en nios con enfermedad
renal crnica y anemia falciforme sera adecuada, sin embargo hacen falta ms estudios para
sustentar estos hallazgos. En nios con VIH y terapia antirretroviral y bajas cargas virales la
vacunacin secuencial de vacunas conjugadas seguidas con PPSV23 es comparable a nios sanos
en su respuesta. En casos de implantes cocleares, esplenectomas e inmunosupresin electivas se
recomienda vacunacin con vacuna conjugadas o PPSV23 al menos 2 semanas antes.
Contraindicaciones. Reaccin anafilctica tras la vacunacin es una contraindicacin absoluta.
Interacciones. La vacuna antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna
antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes. No presenta interacciones con
ninguna vacuna ni productos inmunobiolgicos.
b. Vacunas conjugadas.
Son vacunas polivalentes, fabricadas a partir de polisacridos capsulares de diferentes serotipos,
conjugados con protenas transportadoras para mejorar su eficacia en menores de dos aos. En
este momento se dispone de dos formulaciones comerciales aprobadas, de mejor perfil
epidemiolgico que lo ofrecido anteriormente por la vacuna 7 valente (PCV 7) (Prevenar 7), ya
que se ha ampliado la cobertura, mantenindose sus serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F),
con estudios robustos de no inferioridad para ambos productos. Estas son las vacunas 10 valente
(PHiD CV, GSK) y la 13 valente (PCV 13, Pfizer). La vacuna PHiD CV (Synflorix), incorporada en
el programa nacional de inmunizaciones en Chile a partir de noviembre del 2010, est conjugada
con protena D, en ocho de sus serotipos, y protenas mutantes no txicas de las toxinas diftrica
y tetnica para otros dos serotipos; otorga semejante cobertura que PCV 7, agregando serotipos
1, 5 y 7F, pero adems protege contra Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT); aumentara
la cobertura contra ENI en Chile dada por PCV 7 desde 54% a 77%. Por otro lado PCV 13 (Prevenar
13) es la sucesora de PCV 7, conjugada con una protena mutante no txica de la toxina
diftrica, otorga la misma cobertura de serotipos neumoccicos que PHiD CV, pero se suman el 3,
6A y 19A, lo que aumentara la cobertura hasta un 87% para ENI en Chile, en menores de cinco
aos.
Inmunogenicidad y eficacia. Su conjugacin a una protena convierte al polisacrido en timodependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunolgica y una
mayor afinidad por el microorganismo. Su eficacia potencial se ve afectada segn los serotipos
incluidos, la regin geogrfica, la etnia y el estado de salud de los vacunados. Son eficaces en
nios a partir de las 6 semanas de vida.
Despus de la serie primaria (tres dosis), ms del 97% de los nios alcanzan concentraciones de
anticuerpos protectores para ambas vacunas, reduciendo adems el estado de portador
nasofarngeo y por tanto la circulacin del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de las
mucosas, tpico an no aclarado para HiNT. La eficacia de las vacunas es del 97,4% para la
prevencin de las formas invasoras de la infeccin neumoccica causadas por los serotipos
incluidos en las vacunas y del 58% para todos los serotipos neumoccicos. Se estima que ambas
aumentaran tericamente la cobertura de serotipos neumoccicos productores de otitis media
aguda (OMA) entre un 58 a 60% a lo que se suma un 36% cubriendo HiNT por PHiD CV en Chile,
pero con una reduccin de incidencia de slo el 6 al 7%. En relacin a la neumona, se estima del
14% al 27% en los casos de diagnstico clnico con radiografa sospechosa, del 73% si se considera
como criterio diagnstico la imagen radiolgica de consolidacin, y cerca del 85% en la neumona

bacterimica. Adems en EEUU aport un efecto rebao que benefici inclusive a adultos, con
cada en la tasa de hospitalizaciones en un 63%, meningitis en 59% y otras infecciones invasoras
en 69%. Su mayor impacto ha sido en bacteriemias y meningitis versus OMA y neumonas.
Indicaciones. La incorporacin de las vacunas conjugadas ha impactado la morbimortalidad en
los pases en las que se han incluido por lo que la OMS recomienda su utilizacin universal.
Respecto de cul incorporar en cada pas, es un tema de discusin en el que algunos han
acordado que debera basarse en la importancia epidemiolgica del serotipo 19A en cada pas, ya
que la cobertura es similar para los dems serotipos, considerando que existe proteccin cruzada
entre el 6B y el 6A y la pobre eficacia de la vacuna PCV13 contra el serotipo 3, no otorgando
relevancia clnica. En Chile 19A da cuenta de cerca de un 4% de los casos. La cobertura sobre
HiNT est dada slo por PHiD CV. La intercambiabilidad desde PCV 7 a las nuevas formulaciones
est demostrada para PCV 13 y discutible en el caso de PHiD CV.
Efectos secundarios. Son vacunas con muy buenos perfiles de seguridad. Entre el 7% y el 23% de
vacunados presentan manifestaciones locales leves. No contienen timerosal ni otros preservantes;
utilizan como adyuvante al aluminio. PCV 13 se dispensa en jeringas libres de ltex.
Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular. No interfieren con la
inmunogenicidad de las otras vacunas programticas, pudindose administrar simultneamente
con ellas, pero en distintas jeringas y sitios de inoculacin. Nios de 2 a 6 meses: 2 dosis con un
intervalo de 4 a 8 semanas, y una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses. Los esquemas de 2 dosis
primarias y 1 dosis de refuerzo estn aceptados en Chile, pero se desconoce su impacto clnico y
costo efectividad. La administracin de una dosis nica de vacuna conjugada en un menor de 3
meses no posee ninguna proteccin contra ningn serotipo.
Poblaciones especiales. Los nios de pretrmino deben recibir su esquema segn su edad
cronolgica. Los nios de alto riesgo, pero menores de 24 meses se vacunan semejantes a los
sanos. En aquellos mayores de 24 meses se puede asociar PPSV23 8 semanas despus de haber
completado esquema con PCV 13. En caso de esplenectoma, inmunosupresin y/o implante
coclear electivo, se sugiere completar esquema al menos 2 semanas antes de la ciruga. Nios
que cursaron con ENI deben completar su esquema vaccinal acorde a su edad y condicin mrbida
subyacente. La vacunacin con una dosis de PCV 13 en nios de 6 a 18 aos est sugerida en casos
de alto riesgo de ENI, como son anemia falciforme, VIH, otras condiciones de inmunosupresin,
implantes cocleares, fstulas de lquido cefalorraqudeo, independiente de si hubiesen recibido
anteriormente PCV 7 o PPSV23.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a algn componente de la vacuna, incluyendo las protenas
transportadoras.
Interacciones. Se pueden administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario de
inmunizaciones sistemticas.

3. VACUNAS ANTI PERTUSSIS (COQUELUCHE)


Agente. Bordetella pertussis es el agente causal de la coqueluche o tos ferina, enfermedad
respiratoria que afecta gravemente a neonatos y lactantes pequeos aunque es una enfermedad
molesta a toda edad. B. pertussis es un bacilo Gram negativo aerobio que posee varios
componentes, entre los que destacan la toxina tosferinosa (TP); la hemaglutinina filamentosa
(HAF), la pertactina (PER) y las fimbrias o aglutingenos (AGG) 2 y 3.
Epidemiologa. La coqueluche es una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas, siendo
los lactantes menores de 6 meses los ms susceptibles, estimndose que el 75% de los casos en
nios menores de un ao tienen un adolescente o adulto familiar que lo contagi, ya que la
inmunidad natural no es definitiva. En Chile la tasa de morbilidad es de 7,77 casos por 100.000
habitantes con una letalidad promedio de 8 casos al ao durante la ltima dcada.
Mecanismo de transmisin. La enfermedad se transmite fundamentalmente por contacto directo
con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es altamente contagiosa (hasta el
90% de los contactos domiciliarios no inmunes pueden adquirirla), ya que 1 caso de coqueluche
puede dar origen a 17 nuevos casos.
Periodo de transmisin. Puede durar hasta 3 a 4 semanas del inicio del periodo de estado. La
contagiosidad es ms alta en la fase prodrmica o catarral de la enfermedad, previa a la
aparicin de la tos paroxstica.
Vacunas anti-pertussis con bacteria inactivada (Pe). En Chile est considerada la inmunizacin
contra B pertussis en el PNI, a base a vacuna de clulas enteras (Pe), con una eficacia frente a la
enfermedad clnica del 70 a 90% durante 2 a 5 aos, sin embargo la inmunidad disminuye con el
tiempo, no prolongndose ms all de 16 aos. Esta vacuna no se recomienda en personas
mayores de siete aos por su elevada reactogenicidad. Las reacciones adversas de estas vacunas
generalmente son leves y las reacciones graves son raras. Sin embargo, destaca la aparicin de
fiebre superior a 40C, llanto persistente, convulsiones aisladas, episodio hipotnicohiporreactivo. Estas alteraciones no causan secuelas, y no constituyen una contraindicacin
absoluta para continuar la pauta vaccinal, si bien en estos casos es aconsejable la utilizacin de
vacunas acelulares para la revacunacin.
Vacunas acelulares (Pa). La identificacin de los componentes de la B pertussis que inducen
inmunidad protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares; se componen
bsicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas, con una eficacia
comparable a Pe, tanto en la primovacunacin como en las revacunaciones, alcanzando 100% de
seroconversin con una dosis despus del refuerzo primario. La reactogenicidad es mucho menor,
lo que permite inmunizacin en adultos y adolescentes, estrategia implementada, sta ltima, en
varios pases desarrollados y Argentina.
Indicaciones. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas Pe no son indicacin para utilizar
las vacunas Pa. En los trastornos neurolgicos estables (parlisis cerebral, etc.) o frente a
antecedentes familiares de convulsiones es preferible inmunizar con Pa.
Casos en que es aconsejable continuar la vacunacin con Pa (valoracin individual de riesgos para
Pe):
fiebre mayor de 405C en las primeras 48 horas tras la administracin de la vacuna
episodio hipotnico-hiporreactivo en las primeras 48 horas tras la administracin de la
vacuna

aparicin de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros das tras la administracin de


la vacuna.

Se requiere una cobertura mayor al 85% para reducir el nmero de casos en nios, por lo que se
han planteado diversas estrategias programticas entre las que estn incluirlas como refuerzo
universal en adolescentes y adultos o a grupos especficos como personal de salud y de guarderas
infantiles o enfermos crnicos cada 10 aos, pero una de las ms aceptadas sera la estrategia de
capullo, que consiste en inmunizar al entorno familiar de los recin nacidos y menores de 6
meses, personal de salud y salas cuna, de manera de proteger al grupo con mayor
morbimortalidad, lo que disminuira en 70% la incidencia en este grupo.
Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa). Se mantiene la misma indicacin que la
vacuna antipertussis de clulas enteras para los menores de 5 aos. La Global Pertussis Initiative
recomienda vacunacin en adolescentes, implementar estrategia de capullo y/o vacunacin
selectiva del personal de salud y salas cuna.
Contraindicaciones. Reacciones anafilcticas agudas.
4. VACUNA ANTI-Haemophilus influenzae SEROTIPO b
Agente. Haemophilus influenzae b causa infecciones invasoras (bacterimicas, tales como
meningitis, artritis, celulitis, otras) y canaliculares (otitis media, sinusitis, epiglotitis y
neumona). En ocasiones, ambos tipos de manifestaciones se combinan (p. ej.: neumona con
meningitis, epiglotitis con bacteriemia). Una vacuna eficiente contra este microorganismo
debiera prevenir tanto las infecciones invasoras como las canaliculares; adems, siendo una
bacteria transmisible por va respiratoria, debiera evitar la colonizacin farngea desde donde se
difunde a los contactos.
El principal determinante de virulencia y de respuesta inmune protectora conocida para las
infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae del serotipo b (H. influenzae b) es su
cpsula, compuesta por poli-ribo-fosfato (PRF). Esta cpsula confiere al microorganismo la
capacidad de evadir la fagocitosis en los tejidos y en la sangre siendo responsable principal de su
capacidad invasora y bacterimica. Afortunadamente, el PRF es tambin un buen inmungeno y
estimula una respuesta inmune protectora residual; de all naci la idea de utilizar este PRF como
antgeno para elaborar vacunas. En base al PRF se han elaborado vacunas que inducen
anticuerpos humorales opsonizantes que protegen contra las bacteriemias y adems son exudados
por la mucosa respiratoria evitando la colonizacin de esta mucosa, primera fase patognica en
la infeccin invasora causada por H. influenzae b. Por su naturaleza de antgeno polisacardico, el
PRF es procesado por el sistema inmune como un antgeno T independiente, esto es, no induce
memoria inmunolgica mediada por linfocitos B (LB) ni linfocitos T (LT); ello implica una
respuesta humoral transitoria.
Vacunas anti-Haemophilus influenzae b conjugadas. La adicin de un antgeno proteico permite
que el sistema inmune reconozca desde los primeros meses de vida a un antgeno polisacardico y
transforma, adems, al antgeno T independiente en un antgeno T dependiente, con lo que se
logra estimular memoria inmunolgica basada en LT y LB. Se considera protector contra infeccin
invasora, a corto plazo, una concentracin de anticuerpos anti-PRF en sangre mayor de 0,15
mg/ml. Probablemente una concentracin de anti-PRF de 1,0 mg/ml al finalizar la
primovacunacin con 3 o 4 dosis, sea necesaria para mantener una inmunidad especfica
duradera.

Inmunogenicidad. Estudios llevados a cabo en Latinoamrica comprobaron que lactantes de estas


poblaciones tienen una respuesta inmune protectora muy elevada con dos dosis de PRF y ella se
alcanza en 99% de los vacunados con una tercera dosis.
Eficacia y efectividad. Todas las vacuna conjugadas anti H. influenzae b tienen una alta eficacia
y efectividad (cercanas al 98%) contra infecciones invasoras causadas por este microorganismo y
ejercen inmunidad de rebao ya que disminuyen la frecuencia de la portacin farngea del
mismo. Hoy en da, coberturas superiores a 90% han permitido virtualmente erradicar las
infecciones invasoras por H. influenzae b en nios vacunados registrndose casos en lactantes con
esquemas de vacunacin parciales o no vacunados y en pacientes con defectos inmunolgicos que
les impiden elaborar una respuesta inmune adecuada a la vacunacin.
Seguridad. Las vacunas anti H. influenzae b son seguras, pueden producir una mnima reaccin
local: dolor y eritema en el sitio de la inyeccin. Como se usan en preparados combinados, los
mayores efectos adversos locales y sistmicos observados son atribuibles a los antgenos DTP.
Indicaciones. En todo lactante, a partir de los dos meses de vida. Est indicada adems en nios,
ms all de la edad de la lactancia, que presentan defectos inmunolgicos (principalmente
inmunidad humoral y fagocitosis) y no han recibido la vacuna con anterioridad.
Esquema de aplicacin. Tres dosis en el primer ao de vida, espaciadas en 60 das, con
revacunacin en el segundo ao. Administracin intramuscular. Usualmente se administra en
conjunto con otras vacunas del lactante: DTP + polio + hepatitis B. Razones econmicas han
llevado a algunos pases a administrar slo la vacunacin en el primer ao de vida, entre ellos
Chile, en coincidencia con lo cual an persisten casos de infecciones invasoras por H. influenzae b
en lactantes mayores.
Contraindicaciones. Limitada a aquellas personas con antecedente de alergia (= anafilaxia)
conocida a uno de los componentes de las vacunas conjugadas.
5. VACUNAS ANTIGRIPALES
Agente. La gripe o influenza est producida por varios virus con genoma ARN que pertenecen a la
familia Orthomyxoviridae. Hay tres gneros de virus gripales: el A y B constituyen el gnero ms
importante, el C y el "Togoto-like" tienen escasa importancia patolgica. El gnero A y B est
constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente humano, muy sensibles al
medio ambiente. En su envoltura lipdica se encuentran las glicoprotenas que caracterizan los
antgenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Los antgenos
internos los constituyen una nucleoprotena, la protena M1 y la protena M2. La enfermedad se
presenta en forma de brotes epidmicos, habitualmente todos los aos y durante los meses fros,
en instituciones cerradas y en condiciones de hacinamiento, ya que la transmisibilidad del virus
es una de las ms altas de todas las infecciones humanas con una tasa de ataque anual del 15 al
42% en preescolares y escolares. Las cepas o subtipos H1N1 y H3N2 son de importancia humana.
Slo el virus influenza A produce cambios antignicos, con acumulacin de mutaciones en H y N
(drift) y captacin de H o N novel desde subtipos (shift), lo que puede dar origen ocasionalmente
a pandemias, con elevada mortalidad. Su incubacin puede durar de 1 a 4 das, con una media de
2 das. La clnica comienza de forma abrupta, sin prdromos. La transmisin es exclusivamente
interhumana con atenta vigilancia a los comportamientos de nuevos virus mutantes. La nica
fuente de infeccin es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomticas. La
transmisin ocurre siempre por mecanismo areo directo, dada la labilidad del virus en el medio
ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los nios es muy alta (40% en los
preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la enfermedad al resto de la comunidad, ya que

excretan ttulos muy altos de virus durante un periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los
nios tiene un impacto muy importante en la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del
adulto. El perodo de transmisin abarca desde el da previo hasta 5 das despus de la aparicin
de la sintomatologa o ms en los nios.
Composicin de la vacuna. Existen dos tipos de vacunas: vacunas de virus inactivados, usadas en
todo el mundo y vacunas de virus atenuados. En la situacin actual, con brotes epidmicos
anuales en los meses fros producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus
B, la vacunacin se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que
probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la
temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. La suspensin del virus se obtiene por crecimiento
en huevo para todos los tipos de vacuna, pudiendo contener gelatina y antibiticos en su
formulacin.
Inmunogenicidad y eficacia. La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del
individuo, as como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes.
Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antignicamente similares, la vacunacin
previene la enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los individuos sanos vacunados
menores de 65 aos. En ausencia de concordancia la efectividad cae a 30-60% en adultos y nios.
El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin, siendo de menor
cuanta en ancianos, enfermos transplantados, con procesos neoplsicos o en dilisis. En estos
grupos de poblacin es ms eficaz para la prevencin de la enfermedad grave y de las
complicaciones neumnicas, reduciendo el riesgo de hospitalizacin y muerte.
Indicaciones. La vacuna antigripal se recomienda en los meses de marzo-abril. Desde 1997 se
incorpor en campaas dirigidas adultos mayores de 65 aos y enfermos crnicos; en 1999 se
ampli al personal de salud, establecindose como obligatoria para este grupo, por decreto,
desde el 2000, estando disponible adems por nuestro PNI para poblaciones de riesgo. De forma
adicional, y en funcin de la disponibilidad de vacuna, se debera ofertar sta a cualquier
individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de padecer gripe, siempre que
no existan contraindicaciones para su vacunacin. Al respecto Japn posee una estrategia
focalizada en vacunacin de preescolares y escolares, para disminuir la circulacin del virus e
inmunizar por efecto de rebao, logrando de este modo disminuir la mortalidad general y la
asociada a neumonas de cualquier causa. En Chile, su indicacin es para lactantes entre 6 y 24
meses, ancianos mayores de 65 aos, embarazadas con ms de 13 semanas de gestacin, personal
de salud (hospital y atencin primaria, pblica y privada, adems de entidades educacionales que
tengan alumnos en contacto con pacientes), poblacin de 6 meses a 18 aos en tratamiento
prolongado con aspirina, prematuros mayores de 6 meses, poblacin mayor de 6 meses a 64 aos
en control por enfermedad crnica: tratamiento antineoplsico o inmunosupresor; diabetes no
insulinodependiente, diabetes insulinodependiente, neumoconiosis, fibrosis qustica, displasia
pulmonar, asma, EBOC, enfisema pulmonar, TBC pulmonar, enfermedad coronaria isqumica,
enfermedad cardiaca crnica, insuficiencia renal en etapa IV o mayor y en dilisis, discrasias
sanguneas severas, portadores VIH/SIDA, insuficiencia heptica crnica, enfermedades
autoinmunes, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, enfermedades neuromusculares
congnitas o adquiridas. Tambin est indicada para trabajadores de plantas avcolas y criaderos
de cerdos, as como para personas en contacto con pacientes de riesgo: integrantes del equipo de
salud, personal de hogares de ancianos o instituciones de pacientes crnicos y convivientes con
pacientes en riesgo.

Pauta y va de administracin. Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. Todos
los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera vez deben recibir dos dosis de vacuna
separadas por un intervalo de un mes. La dosis para nios de 6 a 35 meses es de 0,25 ml,
administrada por va intramuscular, mientras que en los nios de 36 meses o ms la dosis es de
0,5 ml. La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensin que
contiene, se inyecta por va intramuscular.
Efectos secundarios. Son poco importantes, consistiendo en reacciones locales, como dolor,
inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das. Ocurren
en un 5% de los vacunados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros, malestar,
dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por
primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy
poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las
protenas del huevo. En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se
describieron casos de sndrome de Guillain-Barr, sin embargo, esto no se ha replicado con el
desarrollo de las nuevas vacunas antigripales. Durante la pandemia H1N1 del 2009 se detect un
pequeo exceso de casos en la cohorte de vacunados versus los no vacunados, sin embargo la
recomendacin global es que en el balance de riesgo/beneficio se debe vacunar a la poblacin.
Contraindicaciones. Las personas que han presentado una reaccin alrgica severa a cualquier
componente de la vacuna. Las personas que han tenido una reaccin severa despus de haber
recibido una dosis de vacuna contra la influenza Adems de las generales de las vacunas hay que
sealar las siguientes: anafilaxia severa a las protenas del huevo; nios menores de 6 meses;
embarazadas durante su primer trimestre. La lactancia no constituye una contraindicacin para
la vacunacin frente a la gripe. Debe evitarse la vacunacin de los individuos en los que existan
antecedentes de aparicin de un sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la
administracin vacuna antigripal. Temporalmente no es recomendable vacunar a personas
cursando una enfermedad aguda severa. Los pacientes que han recibido gammaglobulinas
intravenosas deben esperar 12 semanas para recibir la vacuna.
Interacciones. Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique
en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden presentar
una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la vacunacin hasta
que la terapia inmunosupresora se discontine.
Bibliografa
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