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Conceptos Claves
Indicadores epidemiolgicos
Factores de riesgo y proteccin
Programa IRA
Defensa respiratoria
Inmunizaciones
Fecha de Entrega
No se entrega
Tiempo requerido
Aproximadamente 16 horas
Tipo de Actividad
Individual
Lecturas obligatorias
Lecturas complementarias
LINKS DE INTERS
www.minsal.cl
www.sochipe.cl
Detalle de la Actividad
Este mdulo considera las siguientes acciones a realizar:
1. Lea atentamente los siguientes documentos:
1.1. Epidemiologa de las enfermedades respiratorias. Factores de riesgo y proteccin
1.2. Programa de IRA
1.3. Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS PRINCIPALES de los textos ledos.
3. Comparta en el foro:
3.1. Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas obligatorias.
3.2. Responda a los comentarios planteados por otros compaeros
3.3. Adems puede realizar comentarios, preguntas o manifestar dudas relacionadas con los
contenidos del mdulo a travs del foro.
ACTIVIDAD 2
Prueba Final del Mdulo 1
Fecha de Realizacin
Desde el viernes 3 de mayo a las 00:00 hrs. hasta el lunes 6 de mayo hasta las 12:00
hrs.(Medioda)
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
De 1,0 a 7,0
Lecturas obligatorias
Todas las lecturas del mdulo
Detalle de la Actividad
Fecha de Realizacin
A partir del 6 de mayo
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
Individual, obligatoria y sin nota.
Detalle de la Actividad
MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013
En diversos estudios nacionales se demuestra en los aos 80 que la mortalidad infantil por
neumona ocurra en un 70% de los casos como consecuencia de un agente viral, que ms del 50%
de estos fallecimientos por neumona ocurran en el domicilio o en el trayecto al centro
asistencial. De los fallecidos en domicilio el 92% era menor de seis meses y el 60% era menor de
tres meses de edad, afectando preferentemente al gnero masculino con casi un 60% de los
casos.
Durante los 90 se determinan los factores de riesgo de enfermar y morir por neumona,
objetivando el peso relativo de factores como enfermedades previas: malformaciones congnitas,
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR), antecedente de hospitalizacin anterior, as
como antecedente de tabaquismo materno, presencia de desnutricin, baja escolaridad materna,
lactancia materna insuficiente, madre adolescente (Tabla 2).
Puntaje
Malformacin Congnita
Tabaquismo Materno
Hospitalizacin Anterior
Desnutricin
Baja Escolaridad Materna
Bajo Peso de Nacimiento
Lactancia Materna Insuficiente
Hijo de Madre Adolescente
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente
11
6
6
5
4
3
3
2
2
Tasa
mortalidad
infantil por neumona
Tasa de mortalidad
infantil
Ao 2000
0,7
Ao 2009
0,27
Diferencia %
61,4%
8,9
7,9
11,2%
Est demostrado que, entre otros factores, el Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR)
es un factor significativo en el riesgo de hospitalizacin por neumona. Se ha demostrado tambin
que a los 4 aos de vida un 58% de los nios ha presentado a lo menos un episodio de SBO.
El seguimiento de una cohorte desde RN hasta los 4 aos demostr la asociacin entre riesgo de
presentar neumona y hospitalizacin por neumona en presencia de SBO (Tabla 4).
Tabla 4. Neumona y hospitalizacin por neumona en relacin a antecedentes de SBO.
SBO
Sin sibilancias
Sibilancias transitorias
Sibilancias persistentes
Neumona de manejo
ambulatorio
11%
32%
78%
Hospitalizacin por
Neumona
1,8%
7,5%
23,0%
1994
10,2
9,8
2,8
2002
14,9
15,5
3,8
Tambin se observa un incremento (30,3%) de las hospitalizaciones por asma, tomando como base
las consultas por asma, lo que se interpreta como aumento de las formas graves de asma, que
podra atribuirse, entre otros factores, a un insuficiente control ambulatorio de estos pacientes
como tambin a un aumento en la severidad de la enfermedad (Tabla 6).
Tabla 6. Egresos hospitalarios en menores de 15 aos, aos 2001 y 2008.
Egresos
Neumona
Asma
Ao 2001
42.540
1.577
Ao 2008
26.394
1.896
diferencia
-16.146
+ 319
%
38
12
Actualmente hay una mayor cobertura de los pacientes portadores de SBOR y Asma, no obstante a
pesar del aumento, dicha cobertura sigue siendo baja. La cobertura en asma es baja, alcanza un
1,7 del 10 a 15% de la poblacin asmtica menor de 15 aos (Tabla 7).
3.076.880
55.336
1,7%
MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013
El objetivo primario del Programa de IRA fue disminuir la morbimortalidad por Infecciones
Respiratorias Agudas.
Los nios con malformaciones congnitas y parlisis cerebral, con antecedentes de
hospitalizacin y los hijos de madres fumadoras tienen alto riesgo de morir por neumona
Para el diagnstico y tratamiento de las IRAs se crearon guas clnicas sindromticas
nacionales y consensuadas, que son actualizadas en forma peridica
Una estrategia exitosa del Programa fue aumentar la capacidad resolutiva de la atencin
primaria
La implementacin del Programa result en costo/beneficio muy favorable, redujo la
mortalidad y las hospitalizaciones
Antecedentes
Diferentes estudios realizados en la Unidad de Enfermedades Broncopulmonares del centro
docente asistencial Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts entregaron elementos
destacados para la elaboracin del Programa Nacional IRA:
Las tasas de mortalidad infantil disminuan progresivamente en cambio las tasas de
mortalidad por neumona en la dcada de los 80 aumentaban
En la autopsia de nios que fallecan en domicilio por sntomas respiratorios previos, se
demostraba neumona en el 80% de los casos y no broncoaspiracin como se haba
sugerido anteriormente
La etiologa de las neumonas en ms de los 2/3 eran infecciones virales
Los grupos ms afectados son menores de 6 meses
Solo un tercio de los nios fallecidos haban consultado a un servicio de salud en los das
previos, lo que sugiere que las madres no interpretan adecuadamente los sntomas de
gravedad
El sistema de salud presenta dificultades de acceso en perodos de alta demanda y la
poblacin no confa adecuadamente en el equipo de salud
Casi 2/3 de los nios hospitalizados por neumona tienen SBO asociado
Las neumonas intrahospitalarias ocurran en algunos nios con infecciones virales y en
algunos casos por agentes muy agresivos como adenovirus: en lo posible evitar
hospitalizacin
Con elementos clnicos simples (historia, eosinofilia en secreciones respiratorias y
respuesta a broncodilatadores) es posible diagnosticar asma en lactantes
Es posible administrar broncodilatadores presurizados de dosis medida a nios pequeos
mediante dispositivos simples (aerocmaras) con efectos comparables a nebulizaciones y
con notorios ventajas de implementacin
11 puntos
6
6
5
4
3
3
2
2
Objetivos especficos:
Estrategias
Elaboracin de guas clnicas por sndromes, nacionales, unificadas, para el manejo de las
IRAs que incluyen aplicacin de puntajes de severidad para SBO y algoritmo de manejo
para la obstruccin bronquial aguda
Modernizacin del arsenal teraputico en la atencin primaria.
Gran reduccin en el uso de frmacos tcnicamente inadecuados (mucolticos,
antitusivos, descongestionantes, beta-2-agonistas orales en la APS); uso racional de
antibiticos.
Utilizacin de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente.
Beneficios directos en Salud
o Salud ms equitativa y de mejor calidad tcnica para la poblacin de ms escasos
recursos.
o Transferencia tecnolgica a la APS.
o Mejor accesibilidad y credibilidad de la APS.
o Aumento del poder resolutivo de la APS expresado en: alta reduccin de las
hospitalizaciones por SBO, reduccin de las derivaciones a la especialidad de
Neumologa Peditrica
Manejo kinsico de pacientes crnicos en la APS.
Creacin de 630 salas de HA en todo el pas.
Estudios independientes de costo/beneficio fueron altamente favorables
Aplicacin del puntaje de riesgo de morir por neumona desde la madre embarazada, para
focalizar la educacin
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en 8 consultorios centinelas del rea Metropolitana,
ms 2 en regiones. Este monitoreo permiti:
o Caracterizacin diaria del perfil de morbilidad respiratoria en la APS.
o Deteccin anticipada de brotes de morbilidad (desde 1993 en adelante).
o Aporte en toma de decisiones: Campaa de Invierno, a partir de 1994.
Investigaciones operacionales emanadas del programa
o Evaluacin de las primeras 13 mil HA. Se demuestra que slo el 3.5% de los
lactantes con obstruccin bronquial moderada y severa se hospitalizan
o Cambios en el perfil de egresos hospitalarios: reduccin de hospitalizaciones por
SBO en beneficio de pacientes con neumona, reduccin de las Infecciones
Intrahospitalaria por ADV y otros agentes, disminucin de la Mortalidad Infantil
por neumona
Referencias
Abara S, Girardi G, Muoz R, Varas R, Maggiolo J, Reyes M, Garate R. Manejo del sndrome
bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalizacin. Enf Respr Cir Torc
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Bol Med Hosp Infant Mex 1979;36:679-687
Iturra P, Guzmn M, Girardi G, Gonzlez R. Neumopatas agudas en el nio menor: relacin con la
enfermedad bronquial obstructiva crnica. Rev Chil Pediatr 1981;53:334-37
Lpez I, Seplveda H, Valds I. Sndrome bronquial obstructivo en los 4 primeros aos de vida.
Rev Chil Salud Pblica 1997:1:9-15
MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013
A diferencia de otros rganos que tienen una intensa relacin con el medio ambiente como el
aparato digestivo y la piel, el aparato respiratorio est imposibilitado por la funcin ventilatoria
para seleccionar o evitar el contacto con los materiales extraos que ingresan en cada
inspiracin. El conjunto de las vas areas superiores e inferiores representa la mayor superficie
epitelial expuesta al medio ambiente, con una superficie alveolar comparable a una cancha de
tenis (80 m2 en el adulto). Para cumplir la funcin de intercambio gaseoso moviliza, a travs del
mecanismo de ventilacin, volmenes de entre 5 y 10 litros de aire por minuto.
Debido a la contaminacin atmosfrica, a hbitos adquiridos y condiciones laborales e
intradomiciliarias, el aire inspirado contiene una gran cantidad de vapores, gases, irritantes,
partculas inorgnicas e inertes, partculas orgnicas, alergenos y microorganismos con potencial
de agresin, los cuales deben ser detoxicados, neutralizados o eliminados mediante mecanismos
de defensa que resultan altamente eficientes en relacin a la gran sobrecarga que reciben (Tabla
1). En condiciones fisiolgicas, las sustancias extraas deben ser retenidas y removidas sin
producir inflamacin.
Entre los mecanismos de defensa que posee el aparato respiratorio para evitar la injuria y la
infeccin pueden nombrarse dos niveles de complejidad creciente (Figura 1):
respuesta innata: que incluye a las barreras anatmicas dependientes del epitelio tales
como reflejos, fenmenos mecnicos de filtracin aerodinmica y transporte mucociliar,
molculas antimicrobianas y elementos celulares (clulas dendrticas, macrfagos
alveolares, neutrfilos y clulas natural killer o NK), y
respuesta inmune adaptativa: con diversas molculas y componentes celulares.
Estos reflejos pueden alterarse por depresin neurolgica o muscular, anestsicos, alcohol y
antitusivos.
En estrecha relacin con el mecanismo de filtracin aerodinmica opera el transporte mucociliar,
que depende de un epitelio pseudoestratificado especializado, con clulas caliciformes
productoras de secreciones y clulas ciliadas automticas y sincronizadas para movilizar en
direccin opuesta al aire inhalado la capa de mucus formada sobre ellas. Para que el transporte
sea eficiente los cilios deben moverse a velocidad constante, en forma coordinada y en la
direccin apropiada.
Pueden existir alteraciones congnitas de la estructura ciliar que determinan inmovilidad como
en el sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inverso y cilios inmviles) o
alteraciones adquiridas por procesos inflamatorios agudos y crnicos. El aire fro, el alcohol, el
humo del cigarrillo, gases irritantes, anestsicos y mediadores inflamatorios paralizan los cilios o
determinan movimientos asincrnicos inefectivos para el transporte. Un efecto adicional de los
frmacos 2 adrenrgicos es mejorar y restaurar el movimiento ciliar.
La capa de mucus es producida por las clulas caliciformes del epitelio y por las glndulas
submucosas formando una verdadera correa transportadora, desplazada por el movimiento ciliar
hacia la faringe. El mucus de la va area est compuesto por una fase sol, lquido periciliar de
aproximadamente 5-10 m de espesor que facilita la movilidad de los cilios, y una fase gel en la
superficie de los cilios de 2-20 m de grosor. El gel del mucus acta como barrera para las
bacterias, embebe gases txicos e irritantes y partculas que sern expulsadas con la
expectoracin o deglutidas. Adems, existen factores humorales que bloquean y neutralizan
agentes injuriantes e infecciosos.
La inflamacin ya sea por infeccin, txicos inhalados o por causas alrgicas o inmunolgicas
puede alterar las propiedades de viscoelasticidad de las secreciones; frmacos como
anticolinrgicos o antitusivos pueden interferir con la depuracin mucociliar. Algunas
enfermedades congnitas como la fibrosis qustica o las deficiencias de IgA o subclases de IgG
tambin representan alteraciones de este importante nivel de defensa del pulmn.
b. Componentes moleculares
Los variados factores defensivos humorales inespecficos presentes en las secreciones
respiratorias se presentan en la Tabla 2 destacando sus principales funciones.
c. Componentes celulares
Para que las bacterias inhaladas o aspiradas establezcan una infeccin en el tracto respiratorio
bajo deben resistir no solo las protenas antibacterianas sino tambin superar la accin de los
elementos celulares de la respuesta innata.
Clulas epiteliales. Proporcionan una barrera de mucosa y contribuyen a la funcin de
depuracin mucociliar formando la superficie luminar de las vas areas. Estn unidas a las
clulas vecinas por varias estructuras que forman una barrera compacta entre el lumen y el
parnquima pulmonar. Las clulas epiteliales reclutan clulas inflamatorias al liberar derivados
del cido araquidnico y quimioquinas en respuesta a variados estmulos como productos
bacterianos, infeccin viral o humo de cigarrillo. Adems regulan positivamente la expresin de
molculas de adhesin en respuesta a estmulos inflamatorios, permitiendo la adhesin de
neutrfilos y monocitos en un rea inflamada y secretan pptidos antimicrobianos como defensinas y lactoferrina, que contribuyen a las defensas del husped.
En la mucosa se encuentran tambin clulas derivadas de la circulacin como clulas dendrticas,
linfocitos T, linfocitos B, clulas NK, mastocitos y eosinfilos.
Clulas dendrticas (CD). La capa basal de la mucosa respiratoria en la nariz y en las vas de
conduccin contiene una estrecha red de CD que detectan y capturan cualquier microorganismo
invasor y lo llevan a los ganglios linfticos satlites para originar la respuesta inmune adaptativa.
Forman una red ptima en situacin estratgica para tomar muestras de los Antgenos (Ag)
inhalados. Adems de la capacidad de presentar Ag, las CD son capaces de modular el inicio de la
respuesta inmune adaptativa y producir quimioquinas necesarias para reclutar clulas
inflamatorias hacia las vas areas, ayudando por lo tanto a propagar las seales de peligro
asociadas con la invasin de un agente patgeno. Junto con proporcionar vigilancia en el
parnquima pulmonar, pueden migrar a travs del epitelio alveolar hacia el lumen y volver
nuevamente a los tejidos. Esta propiedad es beneficiosa ya que permite una alerta temprana
ante potenciales patgenos. Las CD pueden tambin fagocitar cuerpos apoptticos derivados de
las clulas epiteliales infectadas por virus. Activadas por estos cuerpos y su contenido son
capaces de inducir LT citotxicos especficos. Los LTCD4 o CD8 de memoria pueden migrar hacia
otras estructuras linfoides y no linfoides del organismo, y de este modo trasladan seales desde el
entorno pulmonar para elaborar una respuesta inmune especfica. Las CD disminuyen en nmero
despus de tratamiento con corticoides lo cual puede afectar los procesos inmunes.
Receptores de reconocimiento. Las clulas que participan en la respuesta innata utilizan
receptores de reconocimiento de patrones (PRR) presentes en su membrana para identificar los
patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP) expresados en los microbios pero no en las
clulas de mamferos. Los PAMP mejor caracterizados son los receptores tipo Toll (TLR, Toll like
receptor). Existen TLR expresados en la membrana celular capaces de reconocer PAMP
extracelulares, y TLR que se expresan intracelularmente y reconocen cidos nucleicos de los
microorganismos fagocitados.
Mastocitos. Se encuentran cerca de vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y en la submucosa
de la va area y su funcin principal es regular la microcirculacin de manera tal que
sobrepasada la barrera epitelial, los agentes agresores se encuentran con una segunda lnea de
defensa constituida por elementos humorales (factores del complemento, inmunoglobulinas y
otros) y componentes celulares (fagocitos, linfocitos) provenientes del compartimento
intravascular cuya llegada es facilitada al aumentar la permeabilidad vascular por mediadores
liberados por mastocitos. Los eosinfilos y los mastocitos participan en las reacciones de
hipersensibilidad inmediata y enfermedades alrgicas.
Eosinfilos. Son abundantes en los infiltrados de las reacciones alrgicas de fase tarda y
contribuyen al proceso patolgico al ser reclutados y activados por citoquinas producidas por
Linfocitos TH2, y liberar numerosos mediadores como protena catinica y protena bsica mayor
que son txicos para agentes parasitarios y pueden daar los tejidos.
Neumocitos. En el espacio alveolar, las clulas del epitelio alveolar los neumocitos tipo I y sus
precursores los neumocitos tipo II, son cruciales en la homeostasis del alveolo, y en la remocin
de agua y electrolitos. Los neumocitos II son la principal fuente de las protenas del surfactante.
Las protenas A y D del surfactante (SP-A y SP-D) pertenecen a las colectinas y lectinas, que
contribuyen a la defensa pulmonar. Las protenas S (SP-S) facilitan la fagocitosis y muerte de
microbios. En la injuria pulmonar aguda y en el sndrome agudo de dificultad respiratoria se
producen alteraciones de las clulas del epitelio alveolar que pueden jugar un rol importante en
la incidencia de neumona en estas condiciones. Se han descrito anormalidades genticas del
surfactante por mutaciones en sus protenas que determinan enfermedades intersticiales
pulmonares.
Macrfagos alveolares. En el alvolo, el elemento celular ms importante en la proteccin es el
macrfago alveolar, clula altamente especializada, con importante actividad fagoctica del
material particulado que alcanza este nivel, equipado con enzimas bactericidas y fuente de
mltiples citoquinas que regulan la actividad funcional de otras clulas como neutrfilos,
fibroblastos y linfocitos. Constituyen los fagocitos mononucleares residentes del pulmn, y
proporcionan la primera lnea de defensa contra organismos o partculas que alcanzan las vas
areas bajas. Pueden iniciar adems la inflamacin pulmonar por liberacin de Interleuquina-1
(IL-1 e IL-1) o Factor de Necrosis Tumoral (TNF) desencadenando la cascada inflamatoria a
nivel alveolar a travs de la expresin de molculas de adhesin sobre clulas endoteliales o
clulas epiteliales, o la liberacin de quimioquinas y factores de crecimiento. Estos eventos son
parte importante de la respuesta inmune innata que lleva a la activacin de clulas vecinas y
atrae elementos celulares como neutrfilos desde la circulacin. Tambin controlan la
inflamacin por la liberacin de inhibidores de IL-1 o TNF en la forma de antagonistas del
receptor de IL-1 o receptores solubles de TNF. Los macrfagos tienen la capacidad de disminuir
marcadamente la sntesis de IL-1 o TNF mediante la liberacin de IL-10. Los macrfagos
alveolares tienen actividad bactericida marcada mediante la produccin de lisozima o defensinas,
protenas catinicas capaces de destruir una amplia variedad de bacterias incluidas micobacterias
y hongos. Los metabolitos reactivos de O2 (anin sper xido, perxido de Hidrgeno, radicales
hidroxilo) o metabolitos reactivos de nitrgeno, tambin estn involucrados en la destruccin de
microorganismos. Varios componentes del complemento son producidos por los macrfagos,
incluido el inhibidor de C1q. Cuando el proceso inflamatorio o la infeccin han sido controlados,
los detritus celulares y el exudado deben ser eliminados para recuperar la arquitectura alveolar,
funcin en la que participan los macrfagos alveolares.
Neutrfilos. Atrados por factores quimiotcticos secretados por mastocitos y macrfagos o
generados por activacin del complemento o por metabolizacin del cido araquidnico pueden
llegar a la va area neutrfilos para ejercer su actividad de fagocitos. Pueden desencadenar
dao tisular por efecto de enzimas proteolticas, protenas citotxicas y radicales oxidantes. El
reclutamiento de neutrfilos es un componente mayor de la respuesta protectiva frente a
infecciones bacterianas, al menos en condiciones de infeccin aguda. Si el macrfago en los
alvolos es incapaz de controlar los agentes infecciosos, ocurre una llegada rpida de neutrfilos.
Los neutrfilos activados eliminan microorganismos por medio de la fagocitosis, liberacin de
radicales de O2 y produccin de pptidos citotxicos o enzimas. Defectos de la funcin de
neutrfilos producen graves enfermedades. En la Enfermedad Granulomatosa Crnica los
individuos afectados son susceptibles a infecciones bacterianas porque las clulas fagocticas son
incapaces de generar los radicales reactivos de oxgeno.
Clulas NK. Forman parte de la respuesta inmune innata y juegan un rol crucial en la inmunidad
del pulmn ya que reaccionan frente a patgenos en ausencia de un contacto previo. Las clulas
NK no solo estn involucradas en la inmunidad viral, sino tambin en la defensa contra
Pseudomonas aeruginosa en infecciones agudas. Las clulas NK liberan perforinas que rompen las
membranas celulares, y granzimas que inducen la apoptosis y muerte de clulas infectadas.
2. Respuesta adaptativa
El sistema inmune asociado al aparato respiratorio posee estructuras anatmicas bien
diferenciadas, estratgicamente localizadas para cumplir su funcin de procesar antgenos y
elaborar respuestas especficas en base a anticuerpos o inmunoglobulinas y a linfocitos T
efectores. En la va area superior se encuentra el anillo de Waldeyer formado por adenoides y
tonsilas que son ndulos de clulas linfoides. Por su ubicacin a la entrada del tracto
aeroalimentario, las amgdalas son verdaderos sensores y captadores de los antgenos que
ingresan en el aire inspirado y en los alimentos. De su adecuado funcionamiento depende que se
formen los anticuerpos bloqueadores que protegern de la infeccin o evitarn la sensibilizacin
alrgica a lo largo de las mucosas respiratoria y digestiva.
En ausencia de inflamacin el epitelio de las vas areas contiene pocos linfocitos T (LT) y los LB
son escasos en la va area y solo despus de infecciones recurrentes se encuentran en folculos
que forman el llamado tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT, bronchus associated
lymphoid tissue).
Los alvolos contienen aproximadamente 10% de linfocitos, de los cuales 50% son CD4, 30% son
CD8, 10-15% son citotxicos o clulas NK y 5% son LB. LB, LT CD4 y CD8 son componentes
principales de la respuesta adaptativa. LT CD4 y CD8 son elementos claves no solo para la
defensa contra los virus sino tambin en la eliminacin de bacterias.
En cada una de las bifurcaciones de la va area, existen ndulos y agregados linfoides. En estos
sitios, donde se ve favorecido el depsito de partculas, el epitelio ciliado se interrumpe y existen
clulas planas con microvellosidades llamadas clulas M, que facilitan el contacto con el material
antignico y la presentacin de antgenos a las clulas linfoides que forman los agregados de este
sistema linfoide asociado a los bronquios (BALT). Otras estructuras linfoides corresponden a los
ganglios linfticos que se encuentran principalmente en el hilio y hasta donde llega material
antignico gracias al drenaje linftico y al transporte que efectan los macrfagos alveolares e
intersticiales y las CD. Los linfocitos se encuentran en estas estructuras linfoides o en forma
dispersa a lo largo de las vas areas y en el intersticio. Los linfocitos B proliferan y se diferencian
a plasmocitos que secretan las inmunoglobulinas de diferentes clases y subclases cuyas funciones
efectoras incluyen la aglutinacin, neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y
citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
La IgA, adems de las funciones bloqueadoras, interacta con factores humorales inespecficos
como lisozima y lactoferrina para aumentar el poder bactericida, neutraliza partculas
injuriantes, agentes infecciosos y toxinas, y puede actuar como opsonina para neutrfilos
facilitando la fagocitosis. Por su componente o pieza secretoria es resistente a la proteolisis y
puede actuar en medio cido, pero puede ser atacada por proteasas producidas por algunos
microorganismos. Su accin se ejerce principalmente en el lumen bronquial y en el epitelio. Una
vez sobrepasada y en condiciones de inflamacin pueden actuar otras inmunoglobulinas como la
IgG, que activa el complemento y es opsonina, y la IgM que puede reemplazar a la IgA secretoria,
en forma compensatoria en sujetos deficientes de esta inmunoglobulina.
Espacio alveolar
Surfactante
IgG y opsoninas
Neumocitos tipo I y II
Macrfagos alveolares
Neutrfilos
Linfocitos
FUNCIONES
Bacteriosttica y moduladora de la inflamacin, defensa inespecfica
frente a la invasin por microorganismos,
degrada peptidoglicano de las membranas bacterianas
Bloquea la adherencia y colonizacin de agentes patgenos, facilita
la fagocitosis en forma inespecfica, opsonina y favorece la
reparacin pulmonar
Neutralizan enzimas proteolticas
Fibronectina
Antiproteasas
(1- antitripsina,
2-macroglobulina)
Lactoferrina
Factores del sistema
del complemento
Inmunoglobulina
secretoria
Defensinas
Colectinas
(manosa fijadora
lectina (MBL) y
protenas
surfactante SP-A y
D)
de
las
del
SP-
Pentraxinas
(PTX):
protena C reactiva,
amiloide srico P, PTX3
Surfactante
Referencias
Akuthota P, Wang HB, Spencer LA, Weller PF. Immunoregulatory roles of eosinophils: a new look
at a familiar cell. Clin Exp Allergy. 2008;38(8):1254-63
Galli SJ, Grimbaldeston M, Tsai M. Immunomodulatory mast cells: negative, as well as positive,
regulators of immunity. Nat Rev Immunol. 2008;8(6):478-86
Iwamura C, Nakayama T.Toll-like receptors in the respiratory system: their roles in inflammation.
Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(1):7-13
Tsai KS, Grayson MH. Pulmonary defense mechanisms against pneumonia and sepsis. Curr Opin
Pulm Med 2008;14:260265
Marriott HM, Dockrell DH. The role of the macrophage in lung disease mediated by bacteria. Exp
Lung Res. 2007;33(10):493-505
Curtis JL. Cell-mediated adaptive immune defense of the lungs. Proc Am Thorac Soc.
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Martin TR, Frevert CW. Innate immunity in the lungs. Proc Am Thorac Soc 2005;2:403411
Wilmott RW, Khurana-Hershey G, Stark JM. Current concepts on pulmonary host defense
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MDULO 1
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Lunes 22 de abril al domingo 5 de mayo de 2013
Las complicaciones ms serias por la vacunacin son la infeccin diseminada por BCG que aparece
entre 1 12 meses posteriores a la vacunacin con una incidencia de 2/1.000.000 de dosis
aplicadas y la ostetis por BCG que aparece entre 1 12 meses posterior a la vacunacin en 1
700/1.000.000 de dosis aplicadas. El riesgo es mayor en los pacientes inmunocomprometidos o
inmunodeficientes.
2. VACUNAS NEUMOCCICAS
Agente etiolgico. Streptococcus pneumoniae es una coccea grampositiva, en general
capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado hasta hoy 91 serotipos
distintos, segn las diferencias antignicas de sus polisacridos capsulares, los cuales son la base
de la respuesta inmune protectora. La estructura bioqumica de los polisacridos capsulares
influye en el grado de encapsulamiento de cada serotipo, lo cual modifica su susceptibilidad a los
neutrfilos y su viabilidad en la portacin nasofarngea. Los distintos serotipos se distribuyen con
distintas prevalencias en distintas regiones del mundo. La transmisin y colonizacin nasofarngea
transitoria es comn, pero esto no implica enfermedad clnica. Se puede transmitir directamente
de persona a persona a travs de contacto cercano va respiratoria. Una vez traslocado desde la
mucosa nasofarngea al pulmn, cerebro o torrente sanguneo puede modificar las protenas y
mecanismos de virulencia que expresa en su superficie para lograr evadir la respuesta inmune y
concretar su invasin a tejidos. Un ejemplo de esto es la neumolisina, una potente citotoxina, la
cual forma poros en las membranas celulares, facilitando la destruccin celular, permitindole
penetrar desde el alvolo hasta el tejido intersticial, diseminndose al torrente sanguneo,
adems de provocar la prdida neuronal durante las meningitis.
Epidemiologa. La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de
muerte en los pases desarrollados, la mayor respecto de cualquier otra enfermedad bacteriana
prevenible con vacunas, totalizando cerca de 1.6 millones de muertes por enfermedad
neumoccica, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2002. Se estima que
el 15 a 30% de todas las neumonas son debidas al neumococo, siendo el agente etiolgico ms
frecuente de las neumonas adquiridas en la comunidad y otitis media agudas. Los lactantes y las
personas mayores de 60 aos son los grupos que presentan una mayor susceptibilidad a la
infeccin, con una letalidad elevada en este ltimo grupo (28% en la neumona grave, 50% en la
neumona bacterimica y 40% en las bacteriemias). Otra caracterstica microbiolgica con
trascendencia clnica es el desarrollo de mecanismos de resistencia antimicrobiana, que pueden
complicar la evolucin de pacientes si no se sospecha a tiempo. En el mundo, aproximadamente
20 serotipos son responsables del 70% de las infecciones neumoccicas invasoras (ENI) en todos
los grupos etarios.
Incidencia. En lactantes chilenos se sita entre 90.6 casos por 100.000 habitantes (0 a 11 meses
de edad) y 18.5 casos por 100.000 habitantes (12 a 23 meses). El 40% de estos casos se producen
en menores de 6 meses; las manifestaciones invasoras ms frecuentes son las neumonas (45%) y
meningitis (31.8%), las cuales se agrupan en un 81% antes del primer ao de vida. La letalidad en
los menores de 6 meses alcanza al 48%. Los serotipos predominantes en Chile en menores de 5
aos para enfermedad invasora son: 14 (15.7%), 5 (15.7%), 1 (13.6%), 6A/6B (9.6%), 19F (4%) y 23F
(3.5%). Anualmente se producen aproximadamente 868 casos de ENI en Chile, segn datos del ISP
para el perodo 2007 al 2010. Entre Enero y Junio del 2011, en menores de 14 aos, los serotipos
predominantes en meningitis son el 14, 18C y 23F; y en sepsis existe un claro predominio del
serotipo 14, seguido por el 6B, 1, 6C y 19A. La incidencia de ENI aumenta en poblacin con
trastornos inmunitarios de ndole anatmica y/o funcional, adems de complicar frecuentemente
a las neumonas graves por virus influenza.
Reservorio. El nico reservorio es el hombre, como flora habitual de la rinofaringe. En Chile se
estima que ms del 80% de los lactantes que asisten a jardines infantiles se encuentran
colonizados por neumococos (portacin nasofarngea), entre un 30 y 60% de preescolares, 20 a
30% de los escolares y un 15 a 20% de los nios mayores.
bacterimica. Adems en EEUU aport un efecto rebao que benefici inclusive a adultos, con
cada en la tasa de hospitalizaciones en un 63%, meningitis en 59% y otras infecciones invasoras
en 69%. Su mayor impacto ha sido en bacteriemias y meningitis versus OMA y neumonas.
Indicaciones. La incorporacin de las vacunas conjugadas ha impactado la morbimortalidad en
los pases en las que se han incluido por lo que la OMS recomienda su utilizacin universal.
Respecto de cul incorporar en cada pas, es un tema de discusin en el que algunos han
acordado que debera basarse en la importancia epidemiolgica del serotipo 19A en cada pas, ya
que la cobertura es similar para los dems serotipos, considerando que existe proteccin cruzada
entre el 6B y el 6A y la pobre eficacia de la vacuna PCV13 contra el serotipo 3, no otorgando
relevancia clnica. En Chile 19A da cuenta de cerca de un 4% de los casos. La cobertura sobre
HiNT est dada slo por PHiD CV. La intercambiabilidad desde PCV 7 a las nuevas formulaciones
est demostrada para PCV 13 y discutible en el caso de PHiD CV.
Efectos secundarios. Son vacunas con muy buenos perfiles de seguridad. Entre el 7% y el 23% de
vacunados presentan manifestaciones locales leves. No contienen timerosal ni otros preservantes;
utilizan como adyuvante al aluminio. PCV 13 se dispensa en jeringas libres de ltex.
Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular. No interfieren con la
inmunogenicidad de las otras vacunas programticas, pudindose administrar simultneamente
con ellas, pero en distintas jeringas y sitios de inoculacin. Nios de 2 a 6 meses: 2 dosis con un
intervalo de 4 a 8 semanas, y una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses. Los esquemas de 2 dosis
primarias y 1 dosis de refuerzo estn aceptados en Chile, pero se desconoce su impacto clnico y
costo efectividad. La administracin de una dosis nica de vacuna conjugada en un menor de 3
meses no posee ninguna proteccin contra ningn serotipo.
Poblaciones especiales. Los nios de pretrmino deben recibir su esquema segn su edad
cronolgica. Los nios de alto riesgo, pero menores de 24 meses se vacunan semejantes a los
sanos. En aquellos mayores de 24 meses se puede asociar PPSV23 8 semanas despus de haber
completado esquema con PCV 13. En caso de esplenectoma, inmunosupresin y/o implante
coclear electivo, se sugiere completar esquema al menos 2 semanas antes de la ciruga. Nios
que cursaron con ENI deben completar su esquema vaccinal acorde a su edad y condicin mrbida
subyacente. La vacunacin con una dosis de PCV 13 en nios de 6 a 18 aos est sugerida en casos
de alto riesgo de ENI, como son anemia falciforme, VIH, otras condiciones de inmunosupresin,
implantes cocleares, fstulas de lquido cefalorraqudeo, independiente de si hubiesen recibido
anteriormente PCV 7 o PPSV23.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a algn componente de la vacuna, incluyendo las protenas
transportadoras.
Interacciones. Se pueden administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario de
inmunizaciones sistemticas.
Se requiere una cobertura mayor al 85% para reducir el nmero de casos en nios, por lo que se
han planteado diversas estrategias programticas entre las que estn incluirlas como refuerzo
universal en adolescentes y adultos o a grupos especficos como personal de salud y de guarderas
infantiles o enfermos crnicos cada 10 aos, pero una de las ms aceptadas sera la estrategia de
capullo, que consiste en inmunizar al entorno familiar de los recin nacidos y menores de 6
meses, personal de salud y salas cuna, de manera de proteger al grupo con mayor
morbimortalidad, lo que disminuira en 70% la incidencia en este grupo.
Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa). Se mantiene la misma indicacin que la
vacuna antipertussis de clulas enteras para los menores de 5 aos. La Global Pertussis Initiative
recomienda vacunacin en adolescentes, implementar estrategia de capullo y/o vacunacin
selectiva del personal de salud y salas cuna.
Contraindicaciones. Reacciones anafilcticas agudas.
4. VACUNA ANTI-Haemophilus influenzae SEROTIPO b
Agente. Haemophilus influenzae b causa infecciones invasoras (bacterimicas, tales como
meningitis, artritis, celulitis, otras) y canaliculares (otitis media, sinusitis, epiglotitis y
neumona). En ocasiones, ambos tipos de manifestaciones se combinan (p. ej.: neumona con
meningitis, epiglotitis con bacteriemia). Una vacuna eficiente contra este microorganismo
debiera prevenir tanto las infecciones invasoras como las canaliculares; adems, siendo una
bacteria transmisible por va respiratoria, debiera evitar la colonizacin farngea desde donde se
difunde a los contactos.
El principal determinante de virulencia y de respuesta inmune protectora conocida para las
infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae del serotipo b (H. influenzae b) es su
cpsula, compuesta por poli-ribo-fosfato (PRF). Esta cpsula confiere al microorganismo la
capacidad de evadir la fagocitosis en los tejidos y en la sangre siendo responsable principal de su
capacidad invasora y bacterimica. Afortunadamente, el PRF es tambin un buen inmungeno y
estimula una respuesta inmune protectora residual; de all naci la idea de utilizar este PRF como
antgeno para elaborar vacunas. En base al PRF se han elaborado vacunas que inducen
anticuerpos humorales opsonizantes que protegen contra las bacteriemias y adems son exudados
por la mucosa respiratoria evitando la colonizacin de esta mucosa, primera fase patognica en
la infeccin invasora causada por H. influenzae b. Por su naturaleza de antgeno polisacardico, el
PRF es procesado por el sistema inmune como un antgeno T independiente, esto es, no induce
memoria inmunolgica mediada por linfocitos B (LB) ni linfocitos T (LT); ello implica una
respuesta humoral transitoria.
Vacunas anti-Haemophilus influenzae b conjugadas. La adicin de un antgeno proteico permite
que el sistema inmune reconozca desde los primeros meses de vida a un antgeno polisacardico y
transforma, adems, al antgeno T independiente en un antgeno T dependiente, con lo que se
logra estimular memoria inmunolgica basada en LT y LB. Se considera protector contra infeccin
invasora, a corto plazo, una concentracin de anticuerpos anti-PRF en sangre mayor de 0,15
mg/ml. Probablemente una concentracin de anti-PRF de 1,0 mg/ml al finalizar la
primovacunacin con 3 o 4 dosis, sea necesaria para mantener una inmunidad especfica
duradera.
excretan ttulos muy altos de virus durante un periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los
nios tiene un impacto muy importante en la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del
adulto. El perodo de transmisin abarca desde el da previo hasta 5 das despus de la aparicin
de la sintomatologa o ms en los nios.
Composicin de la vacuna. Existen dos tipos de vacunas: vacunas de virus inactivados, usadas en
todo el mundo y vacunas de virus atenuados. En la situacin actual, con brotes epidmicos
anuales en los meses fros producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus
B, la vacunacin se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que
probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la
temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. La suspensin del virus se obtiene por crecimiento
en huevo para todos los tipos de vacuna, pudiendo contener gelatina y antibiticos en su
formulacin.
Inmunogenicidad y eficacia. La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del
individuo, as como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes.
Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antignicamente similares, la vacunacin
previene la enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los individuos sanos vacunados
menores de 65 aos. En ausencia de concordancia la efectividad cae a 30-60% en adultos y nios.
El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin, siendo de menor
cuanta en ancianos, enfermos transplantados, con procesos neoplsicos o en dilisis. En estos
grupos de poblacin es ms eficaz para la prevencin de la enfermedad grave y de las
complicaciones neumnicas, reduciendo el riesgo de hospitalizacin y muerte.
Indicaciones. La vacuna antigripal se recomienda en los meses de marzo-abril. Desde 1997 se
incorpor en campaas dirigidas adultos mayores de 65 aos y enfermos crnicos; en 1999 se
ampli al personal de salud, establecindose como obligatoria para este grupo, por decreto,
desde el 2000, estando disponible adems por nuestro PNI para poblaciones de riesgo. De forma
adicional, y en funcin de la disponibilidad de vacuna, se debera ofertar sta a cualquier
individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de padecer gripe, siempre que
no existan contraindicaciones para su vacunacin. Al respecto Japn posee una estrategia
focalizada en vacunacin de preescolares y escolares, para disminuir la circulacin del virus e
inmunizar por efecto de rebao, logrando de este modo disminuir la mortalidad general y la
asociada a neumonas de cualquier causa. En Chile, su indicacin es para lactantes entre 6 y 24
meses, ancianos mayores de 65 aos, embarazadas con ms de 13 semanas de gestacin, personal
de salud (hospital y atencin primaria, pblica y privada, adems de entidades educacionales que
tengan alumnos en contacto con pacientes), poblacin de 6 meses a 18 aos en tratamiento
prolongado con aspirina, prematuros mayores de 6 meses, poblacin mayor de 6 meses a 64 aos
en control por enfermedad crnica: tratamiento antineoplsico o inmunosupresor; diabetes no
insulinodependiente, diabetes insulinodependiente, neumoconiosis, fibrosis qustica, displasia
pulmonar, asma, EBOC, enfisema pulmonar, TBC pulmonar, enfermedad coronaria isqumica,
enfermedad cardiaca crnica, insuficiencia renal en etapa IV o mayor y en dilisis, discrasias
sanguneas severas, portadores VIH/SIDA, insuficiencia heptica crnica, enfermedades
autoinmunes, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, enfermedades neuromusculares
congnitas o adquiridas. Tambin est indicada para trabajadores de plantas avcolas y criaderos
de cerdos, as como para personas en contacto con pacientes de riesgo: integrantes del equipo de
salud, personal de hogares de ancianos o instituciones de pacientes crnicos y convivientes con
pacientes en riesgo.
Pauta y va de administracin. Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. Todos
los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera vez deben recibir dos dosis de vacuna
separadas por un intervalo de un mes. La dosis para nios de 6 a 35 meses es de 0,25 ml,
administrada por va intramuscular, mientras que en los nios de 36 meses o ms la dosis es de
0,5 ml. La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensin que
contiene, se inyecta por va intramuscular.
Efectos secundarios. Son poco importantes, consistiendo en reacciones locales, como dolor,
inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das. Ocurren
en un 5% de los vacunados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros, malestar,
dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por
primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy
poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las
protenas del huevo. En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se
describieron casos de sndrome de Guillain-Barr, sin embargo, esto no se ha replicado con el
desarrollo de las nuevas vacunas antigripales. Durante la pandemia H1N1 del 2009 se detect un
pequeo exceso de casos en la cohorte de vacunados versus los no vacunados, sin embargo la
recomendacin global es que en el balance de riesgo/beneficio se debe vacunar a la poblacin.
Contraindicaciones. Las personas que han presentado una reaccin alrgica severa a cualquier
componente de la vacuna. Las personas que han tenido una reaccin severa despus de haber
recibido una dosis de vacuna contra la influenza Adems de las generales de las vacunas hay que
sealar las siguientes: anafilaxia severa a las protenas del huevo; nios menores de 6 meses;
embarazadas durante su primer trimestre. La lactancia no constituye una contraindicacin para
la vacunacin frente a la gripe. Debe evitarse la vacunacin de los individuos en los que existan
antecedentes de aparicin de un sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la
administracin vacuna antigripal. Temporalmente no es recomendable vacunar a personas
cursando una enfermedad aguda severa. Los pacientes que han recibido gammaglobulinas
intravenosas deben esperar 12 semanas para recibir la vacuna.
Interacciones. Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique
en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden presentar
una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la vacunacin hasta
que la terapia inmunosupresora se discontine.
Bibliografa
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