Hemorragias del Tercer Trimestre

Esther Lpez del Cerro

Fecha: 12 de Enero de 2011

Nombre: Dra. Esther Lpez del Cerro

R1

Tipo de Sesin: Seminario

PLACENTA PREVIA
DEFINICIN
Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero, sobre el orificio
interno o muy cerca del mismo.
La incidencia ha aumentado y se estima actualmente en 1/200 gestaciones. La placenta
previa supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre y conlleva una elevada
morbimortalidad materno-fetal. Se considera la 3 causa de transfusin durante la
gestacin, parto y puerperio y la 2 causa de histerectoma obsttrica.

CLASIFICACIN
Se han reconocido 4 tipos de esta anormalidad:
Tipo I: Implantacin baja de la placenta. La placenta est implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha proximidad.

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Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio
cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Tipo III: Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente el
orificio interno.
Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI est cubierto por completo por la
placenta.

ETIOLOGA
Factores ovulares: un retraso en la maduracin del blastocisto podra condicionar su
implantacin en las zonas bajas del tero.
Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a cicatrices,
embarazos previos o legrados, reducen el rea adecuada para la implantacin de la
placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el segmento uterino inferior.
Edad materna: a medida que aumenta, el riesgo de placenta previa es mayor.
Multiparidad: en un estudio estadounidense se inform de una incidencia de
placenta previa aumentada de manera significativa en mujeres multparas en
comparacin con la de mujeres con paridad ms baja.
Cesrea previa: aumenta la probabilidad de placenta previa; el riesgo se
incrementa a medida que aumenta el nmero de cesreas. As mismo, los
legrados tambin estaran implicados en la gnesis de placenta previa.
Tabaquismo: Williams encontr que el RR de placenta previa est aumentado
dos veces en relacin con el tabaquismo. Ananth y Handler confirmaron estos
datos. La hipoxemia producida por el monxido de carbono producira una
vascularizacin decidual defectuosa y una hipertrofia placentaria compensadora.
Raza: la incidencia de placenta previa es mayor en la raza negra y asitica.

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CLNICA
El fenmeno ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por
lo general aparece hacia el final del 2 trimestre.
La formacin del segmento uterino inferior y la dilatacin del OCI dan por resultado el
desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad de las
fibras miometriales del segmento uterino inferior para contraerse y as, constreir los
vasos desgarrados.
Puede ser escasa o abundante y comienza de forma insidiosa. Suelen ser episodios
repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando en intensidad segn avanza la
gestacin.
El sangrado puede irritar el tero y dar lugar a contracciones uterinas que podran
aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado.
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatacin cervical, puede agravar la intensidad del
sangrado; aunque en los casos de placenta marginal, el descenso de la presentacin fetal
puede cohibir la hemorragia al comprimir la lengeta placentaria.
Los episodios de sangrado no se suelen acompaar de prdida del bienestar fetal a no
ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolmico en la gestante.
Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan anemia.

DIAGNSTICO
Siempre debe sospecharse PP o DPPNI en mujeres con hemorragia uterina durante la 2
mitad del embarazo. El diagnstico rara vez puede establecerse mediante el examen
clnico, que de hecho debe evitarse por la posibilidad de producir hemorragia.
La ecografa abdominal es el mtodo ms preciso, sencillo y seguro de localizacin de
la placenta. Una fuente poco frecuente de error ha sido la identificacin de la placenta
implantada en el fondo de tero pero el fracaso para apreciar que la placenta se extenda
en direccin descendente hacia el orificio interno del cuello uterino.
El uso de la ecografa transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud
diagnstica de la placenta previa. Su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia y
tiene mayor
sensibilidad
que la
ecografa
abdominal
para localizar
la placenta.

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Varios investigadores han usado la RMN para visualizar anormalidades en la placenta,

incluso PP; aunque parece poco probable que esta tcnica reemplace a la ecografa en la
valoracin sistemtica. Sera til para confirmar el diagnstico cuando la ecografa no
es concluyente, sobre todo en casos de placenta localizada en la cara posterior del tero.

El hallazgo de una PP parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con

precaucin; lo ms probable es que deje de serlo al avanzar la gestacin.
Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el OCI en el 2 trimestre es muy
probable que persista siendo previa en el momento de parto.
Siguiendo los protocolos asistenciales de la SEGO, una pauta de actuacin lgica en
casos de sospecha de placenta previa sera la siguiente:
Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales
Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold): es caracterstico
encontrar un tero relajado e indoloro.
Ecografa para confirmar el diagnstico.
Cardiotocografa para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia.
No se recomienda realizar un tacto vaginal por el riesgo de aumentar la cuanta
de la hemorragia.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se ha de realizar principalmente con el DPPNI. Se deben considerar todas aquellas
causas de hemorragia durante la 2 mitad de la gestacin: lesiones vaginales o cervicales
(plipos, neoplasias, traumatismos), rotura de vasos previos, rotura uterina
PLACENTA
PREVIA
Insidioso
Inicio
Externa
Hemorragia
(repetida)
Rojo brillante
Sangrado
Sangrado/sntomas Relacin
Puede ceder
Tras amniorrexis
No
Hipertensin
Ocasional
Shock
No
Dolor
Relajado
tero
Normal
Palpacin fetal
Eventualmente
Cicatriz uterina
Generalmente no
Contracciones
Normal
Bienestar fetal

DPPNI
Brusco
Interna o mixta
(persiste)
Roja oscura
Discrepancia
Sigue
Frecuente
Frecuente
S
Hipertnico
Difcil
No
S
Alterado

ROTURA
UTERINA
Brusco
Interna o mixta
Roja
Sigue
No
Frecuente
S
No se palpa
Fcil
Habitual
S (pueden cesar)
Alterado

CONTROL DE LA GESTACIN
Se tiende a realizar un manejo conservador expectante de las pacientes sintomticas con
placenta previa antes del trmino y buen estado hemodinmico, si:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno es estable.
EG < 36 semanas o inmadurez pulmonar fetal.
La paciente no se encuentre en fase activa del parto.
Feto vivo sin signos de prdida del bienestar fetal.
No existen otras complicaciones mdico-obsttricas que contraindiquen la
prolongacin de la gestacin.
El manejo se basa en:
Control del bienestar fetal.
Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas.
Reposo absoluto.
Evitar tactos vaginales innecesarios.

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Mantener hematocrito materno 30% y Hb 10 g/L (control de prdidas,

controles analticos y de las constantes maternas).
Estabilizacin hemodinmica.
Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino si fuera necesario.
Con el manejo conservador se pretende alcanzar la madurez pulmonar fetal en ausencia
de compromiso hemodinmico para la madre y con vigilancia estricta del bienestar
fetal. Si la hemorragia compromete el estado materno y/o fetal, el tratamiento ser la
finalizacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional.
Existen numerosos estudios que comparan el manejo intrahospitalario con el
ambulatorio, la mayora de ellos retrospectivos. Con los datos disponibles en la
literatura, actualmente parece ms adecuado el control intrahospitalario de las pacientes
con placenta previa sintomtica en el tercer trimestre de la gestacin.
Una vez haya cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos
plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72h de ausencia de hemorragia. Sin embargo,
tras el episodio inicial, la hemorragia suele repetir siendo imposible predecir el
momento en que ocurrir el nuevo episodio hemorrgico, su cuanta y frecuencia,
aunque existe la tendencia a que progresivamente sean ms intensos y frecuentes.

FINALIZACIN DEL EMBARAZO

Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto
vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente.
En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador, se
finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.
En pacientes con placenta previa asintomtica, se realizar cesrea electiva en la
semana 37-38 si es oclusiva, se decidir la va del parto si es una placenta no
oclusiva.
Se considera una contraindicacin para el parto vaginal la placenta previa oclusiva total.
En estos casos, se debe finalizar la gestacin mediante cesrea. En los casos de placenta
baja o marginal, el riesgo de sangrado es significativo; no obstante, en estas pacientes se
puede realizar un intento de parto vaginal si se dispone de personal y medios para
realizar una cesrea de emergencia. En muchos casos, la cabeza fetal al descender
comprime la zona de placenta sangrante y cede la hemorragia.
CESREA
El tipo de incisin uterina a realizar depende de la localizacin de la placenta:
Se realizar una histerotoma segmentaria transversa si la insercin de la
placenta no es anterior. Siempre que sea posible se debe evitar atravesar la

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placenta para llegar a la cavidad uterina. El lugar de la incisin ser aquel que
mejor evite la placenta y permita la extraccin rpida y atraumtica del feto.
La incisin de la placenta en la cara anterior produce una intensa
neovascularizacin que puede condicionar una hemorragia importante. En estos
casos, si se realiza una cesrea segmentaria transversa, la extraccin fetal se
realizar a travs de la placenta. En estas circunstancias, la prdida de sangre
fetal se puede minimizar atravesando rpidamente la placenta o apartndola
hacia un lado. En ocasiones puede ser necesario realizar una incisin vertical,
bien en el segmento uterino inferior o en el cuerpo uterino.
Debido a la naturaleza poco contrctil del segmento uterino inferior, se pueden producir
hemorragias tras el alumbramiento. Cuando la placenta previa se complica con grados
de placenta accreta, dificultando el control de la hemorragia por medios conservadores,
se necesitan otros medios de hemostasia. Para mujeres cuya placenta previa est
implantada en posicin anterior en el lugar de la incisin de una histerotoma previa,
aumenta la posibilidad de placenta accreta relacionada y la necesidad de histerectoma.
Por lo tanto, si la paciente tiene antecedente de cesrea anterior debe considerarse la
posibilidad de accretismo placentario y se le debe informar sobre el riesgo de
hemorragia y la posibilidad de tener que recurrir a realizar una histerectoma obsttrica.
PARTO VAGINAL
En casos seleccionados de placenta previa no oclusiva se puede intentar un parto
vaginal si no existe hemorragia o es mnima. Debe informarse a la paciente de las
ventajas y riesgos asociados y disponer de monitorizacin materno-fetal continua y de
los medios adecuados para realizar una cesrea urgente en caso de necesidad.
Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso
de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario.

PRONSTICO
La mortalidad materna por placenta previa ha descendido. Aunque la mitad de las
pacientes est cerca del trmino cuando aparece por 1 vez la hemorragia, el parto
pretrmino plantea un problema para el resto, porque no todas las mujeres con placenta
previa y feto pretrmino pueden mantener una actitud expectante.
Butler et al (2001) encontr que aquellas mujeres con placenta previa y concentraciones
elevadas de AFP srica, tuvieron aumento del riesgo de hemorragia en etapas tempranas
del tercer trimestre y de parto pretrmino.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA
DEFINICIN
Es la separacin de la placenta de su lugar de implantacin, en una gestacin > 20
semanas y antes del tercer periodo del parto.
El trmino DPPNI hace referencia a la placenta que est implantada a alguna distancia
del orificio cervical interno, por lo que excluye a la placenta previa.
Parte de la hemorragia propia del desprendimiento escapa a travs del cuello uterino,
causando hemorragia externa. Con menor frecuencia la sangre no escapa hacia el
exterior sino que queda retenida entre la placenta desprendida y el tero, dando lugar a
una hemorragia oculta. sta conlleva mayor peligro para la madre y el feto, por la
posibilidad de coagulopata por consumo y diagnstico tpicamente tardo.

FRECUENCIA
En las gestaciones simples oscila entre 1/150-200 partos. En las gestaciones mltiples
su frecuencia est aumentada, siendo aproximadamente 1/80 partos. Tanto la incidencia
como la gravedad han disminuido con el tiempo.

ETIOLOGA
Se desconoce la causa primaria del desprendimiento, pero hay varios factores de riesgo
relacionados que, actuando de forma aislada o sinrgicamente produciran el DPPNI.
La apopleja uteroplacentaria, la degeneracin deciduo-placentaria precoz y los
traumatismos seran las causas ltimas por las que se producira alguna alteracin en la
decidua y los vasos uterinos que dara lugar al DPPNI.

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La formacin del hematoma retroplacentario produce la separacin de la placenta, lo

que deteriora el intercambio feto-materno dando lugar a la prdida del bienestar fetal o
incluso la muerte fetal si el desprendimiento es > 50%. La lesin de los vasos
placentarios induce la produccin de sustancias vasoactivas (PG y endotelina) que
disminuyen el intercambio gaseoso y que, junto con la distensin uterina originada por
el hematoma, provocan la hipertona uterina tpica del DPPNI.
La formacin del cogulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta que
dar lugar a hipotensin y shock. Adems el secuestro de factores de la coagulacin en
la formacin del cogulo y el paso de tromboplastina al torrente circulatorio materno
podrn determinar la aparicin de una CID.
Entre los factores de riesgo para el DPPNI se encuentran:
Edad materna: la incidencia aumenta con la edad y la paridad aumentadas.
Con mucho, el padecimiento relacionado con mayor frecuencia es la
hipertensin, que incluye preeclampsia, hipertensin gestacional o hipertensin
crnica. Cuando los EHE son graves estn presentes en el 50% de los DPPNI.
Hay una incidencia aumentada de DPPNI con la rotura prematura de membranas
pretrmino. En un metaanlisis de 54 estudios encontraron triplicacin del riesgo
de DPPNI con la RPMP. La causa puede ser la brusca descompresin uterina o
la corioamnionitis.
El tabaquismo se asocia gravemente al riesgo de DPPNI, siendo dos veces ms
frecuente en fumadoras y de 5 a 8 veces ms frecuente si adems asocian EHE.
El mecanismo productor sera la alteracin originada en los vasos deciduales.
El consumo de cocana se ha relacionado con una frecuencia alarmante de
DPPNI.
Se han descrito varias trombofilias hereditarias o adquiridas que se relacionan
con trastornos tromboemblicos durante el embarazo. Se ha encontrado esta
circunstancia en el 65% de las mujeres que presentaron DPPNI. Para el factor V
de Leyden el riesgo calculado de padecer DPPNI es 6 veces superior al control.
Los traumatismos suponen la causa del 4% de todos los DPPNI. Debemos
sospecharlo cuando aparece dolor abdominal o sangrado y es adecuada una
vigilancia durante unas horas con el objetivo de excluir desprendimiento de
placenta subclnico en ausencia de contracciones, hipersensibilidad o hemorragia
Los leiomiomas uterinos, en especial los retroplacentarios, predisponen al
DPPNI.
Antecedente de DPPNI. En estas gestantes el riesgo de DPPNI es 6 veces mayor.

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Iatrognicos. Se ha descrito DPPNI asociados a maniobras intrauterinas

invasivas (catter de presin interna), versin externa, cordocentesis
Otros factores de riesgo de DPPNI seran: corioamnionitis, cesrea anterior,
embarazo mltiple, CIR, patologa uterina, malposiciones, ditesis hemorrgica..

CLASIFICACIN DE PAGE
Tambin se puede clasificar segn la extensin del desprendimiento placentario en total
o parcial (<50%, 50 75%, >75%).

Tono uterino
Shock
Prdida
bienestar fetal
Coagulacin

Normal
No
No

GRADO I
Ligera
(150-500ml)
Normal
No
Raro o ligero

Normal

Normal

Aspecto tero

Normal

DPPNI

Hallazgo
ocasional

Zona rojoazulada
< 30%

Metrorragia

GRADO 0
Nula

GRADO II
Intensa
(500ml)
Hipertona
Ligero
Grave

GRADO III
Ms intensa
(rara vez falta)
Tetania uterina
Grave
Muerte fetal

Coagulopata
compensada
Ente grado I y
III
30-50%

CID
tero de
Couvelaire
50-100%

CLNICA
Puede variar desde asintomtica hasta un cuadro florido con todos los sntomas.
Hemorragia vaginal: es el signo de presentacin ms frecuente (78%).
Generalmente no es tan abundante como en la placenta previa. La cantidad de
sangre perdida por los genitales no justifica la sintomatologa secundaria a la
anemia aguda. Es probable que haya hemorragia oculta cuando:
-

Hay derrame de sangre por detrs de la placenta pero sus mrgenes

permanecen adherentes.

El desprendimiento es total pero las membranas mantienen su fijacin.

La sangre tiene acceso a la cavidad amnitica tras romper las membranas.

La cabeza fetal est tan adaptada al segmento uterino inferior que

imposibilita el paso de sangre.

Dolor abdominal a la palpacin uterina: variable en intensidad, aparicin y

evolucin. Sus caractersticas pueden dificultar la identificacin del cuadro,
confundindolo con otros. Su presencia se debe a la extravasacin de sangre al
miometrio.

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Hipertona: debido a las prostaglandinas sintetizadas que a nivel del miometrio

provocan un aumento de la contractilidad uterina.
Estado general materno alterado: la madre suele presentar angustia, dolor
abdominal y en ocasiones un cuadro de shock. Es muy frecuente que el cuadro
clnico que la madre presenta no se corresponda con la cuanta de la hemorragia.

DIAGNSTICO
Anamnesis: deteccin de los posibles FR.
Clnico: Hurd et al. en un estudio prospectivo de desprendimiento de placenta,
identificaron la frecuencia de diversos signos y sntomas:
-

Hemorragia vaginal: 78%

Dolor a la palpacin uterina: 66%

Prdida de bienestar fetal: 60%

Polisistolia o hipertona: 34%

Amenaza de parto pretrmino: 22%

Feto muerto: 15%

Ecogrfico: los estudios demuestran que la ecografa confirma con poca

frecuencia el diagnstico de DPPNI. Su sensibilidad en el diagnstico del
desprendimiento se cifra en torno al 25%. La ausencia de hallazgos en la
ecografa no excluye el DPPNI.

Anatomo-patolgico: el hallazgo principal es el cogulo retroplacentario

firmemente adherido. Puede estar ausente si existe diseccin placentaria o si es
de inicio reciente. El proceso en sus etapas ms tempranas consta de la aparicin
de un hematoma decidual que da lugar a separacin y destruccin de la placenta

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adyacente (en este momento puede no haber sntomas clnicos). El hallazgo se

descubre con el examen de la placenta que muestra una depresin circunscrita
que mide varios cm de dimetro y est cubierta por sangre oscura coagulada.
Pruebas complementarias: registro cardiotocogrfico (un registro satisfactorio no
es motivo de tranquilidad, pues se puede producir un rpido deterioro del estado
fetal), Ca 125, dmero-D, trombomodulina, -FP

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de las formas graves de DPPNI por lo general es obvio. Las formas ms
leves son difciles de reconocer con seguridad, y el diagnstico suele efectuarse por
exclusin. Lamentablemente, no se dispone de pruebas de laboratorio ni de mtodos
diagnsticos para detectar con precisin grados menores de desprendimiento.
Por lo tanto, el diagnstico diferencial se debe hacer con cualquier patologa que
produzca dolor o hemorragia en el tercer trimestre: APP, rotura uterina, leiomioma,
cncer de crvix o placenta previa (podemos observar las principales diferencias en la
tabla expuesta anteriormente).

COMPLICACIONES MATERNAS
SHOCK HIPOVOLMICO
Se produce una hipotensin tisular secundaria a la disminucin del volumen sanguneo,
originando lesiones necrticas con graves repercusiones en distintos rganos vitales. Es
importante recordar que la prdida hemtica no es representativa del estado
hemodinmico de la paciente.
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
El DPPNI es una de las causas ms frecuentes de CID en obstetricia. En ~ 30% de las
mujeres con DPPNI se encuentra hipofibrinogenemia (< 150 mg/100 ml plasma),
concentraciones altas de productos de degradacin de fibringeno-fibrina (dmero-D) y
disminucin variable de factores de la coagulacin. Al principio, la hipofibrinogenemia
grave puede no acompaarse de trombocitopenia.
El paso de la tromboplastina procedente de la placenta al torrente circulatorio materno,
activa los factores de la coagulacin a expensas de la va extrnseca, promoviendo la
aparicin de la CID; hecho al que tambin contribuye el consumo local de los factores
de la coagulacin por el hematoma retroplacentario.
Una consecuencia de la CID es la activacin del plasmingeno en plasmina, que
produce la lisis de micrombolos de fibrina, manteniendo la permeabilidad de la
microcirculacin.

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TERO DE COUVELAIRE
La denominada apopleja teroplacentaria, descrita por primera vez por Couvelaire en
1900, consiste en la extravasacin de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo
de la serosa. Estos hallazgos, slo visibles durante la laparotoma, pueden tambin
observarse en las trompas, los ligamentos anchos, los ovarios y la cavidad peritoneal.
Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la contractilidad uterina como
para producir hemorragia postparto y, su sola presencia, no es una indicacin para la
histerectoma.

INSUFICIENCIA RENAL
Puede observarse IRA en las formas graves de DPPNI. Se produce en aquellas en las
que el tratamiento de la hipovolemia se retrasa, dando lugar a la hipoxia responsable de
la necrosis cortical aguda.
El dao renal es consecuencia de la hemorragia masiva, por lo que el mejor tratamiento
es preventivo mediante transfusiones y soluciones cristaloides.
Incluso sin preeclampsia, la proteinuria es frecuente aunque, por lo general desaparece
tras el parto.
MUERTE MATERNA
La mortalidad materna es ~ 1%, aunque su frecuencia ha disminuido.

COMPLICACIONES FETALES
MUERTE FETAL
Conforme las muertes fetales por otras causas han disminuido, las dependientes de
DPPNI se mantienen muy elevadas.
Ananth y Wilcox (2001) calcularon que la mortalidad perinatal relacionada con DPPNI
fue de 119 por 1000 partos, debido en parte al fuerte vnculo entre desprendimiento y
parto pretrmino. Sin embargo, incluso en los lactantes nacidos al trmino, la

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mortalidad perinatal fue un 25% ms alta en presencia de DPPNI. Si el lactante

sobrevive, puede haber secuelas adversas (defectos neurolgicos, parlisis cerebral).
CIR
La tasa de CIR en casos de DPPNI se multiplica por 2. Esta relacin sugiere que el
origen del DPPNI podra suceder a mitad de gestacin y no ser un cuadro tan agudo.
PARTO PRETRMINO
Dado que muchos casos obligan a interrumpir la gestacin, la tasa de prematuridad es
mayor que la de la poblacin general.
PRDIDA DEL BIENESTAR FETAL

TRATAMIENTO
El tratamiento para el DPPNI vara dependiendo de la EG, de la urgencia que
condicione el cuadro clnico y del estado materno-fetal.
Ante el diagnstico de sospecha, se proceder al ingreso hospitalario de la paciente con
venoclisis y pruebas cruzadas, control hematolgico y de diuresis, evaluacin del estado
fetal y placentario mediante cardiotocografa y ecografa y evaluacin de las
condiciones obsttricas.
Ante el diagnstico de certeza, si existe hemorragia externa masiva que comprometa el
estado materno, se debe realizar un parto y alumbramiento rpidos, generalmente
mediante cesrea urgente. Si la hemorragia es ms leve, el tratamiento depender del
estado materno y de la viabilidad fetal.
Kayani et al. (2003) estudiaron la relacin entre la rapidez del parto y el resultado
neonatal en 33 embarazos nicos con un desprendimiento prematuro de placenta
manifiesto en clnica y bradicardia fetal. De los 22 RN vivos sin patologa neurolgica,
15 fueron extrados en menos de 20 minutos. De los 11 RN muertos o que presentaron
parlisis cerebral, 8 se extrajeron en ms de 20 minutos; lo que sugiere que la rapidez de
la respuesta es un factor importante en el resultado neonatal.
TRATAMIENTO CONSERVADOR si:
-

No existe compromiso materno.

El feto es prematuro con inmadurez pulmonar y su frecuencia es normal (la

ausencia de un patrn patolgico no garantiza la seguridad del medio intratero).

Posibilidad de realizar una cesrea urgente.

El tratamiento conservador consiste en:

-

Reposo absoluto.

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Control de constantes.

Control ecogrfico y analtico.

Sueroterapia de mantenimiento.

Cardiotocografa peridica.

Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal.

La tocolisis debe considerarse contraindicada en la mayor parte de los DPPNI.

TRATAMIENTO ACTIVO si:

-

Compromiso fetal.

Compromiso materno.

Muerte fetal. En estos casos se estima que la cuanta del desprendimiento es >
50% y el riesgo de CID es alto. La urgencia viene determinada por la aparicin
de complicaciones maternas, ms que por la propia muerte fetal.

Feto maduro, independientemente de la situacin materna.

En la eleccin de la va de parto se valorarn: la paridad, las condiciones cervicales y el

estado materno-fetal. Se estima que las complicaciones debidas al DPPNI pueden estar
directamente relacionadas con el tiempo transcurrido desde el desprendimiento, por lo
que algunos autores recomiendan no prolongar el parto ms de 5-6 horas. Dado que los
mejores resultados perinatales se han descrito en los partos atendidos por va abdominal,
se debe ser muy liberal en el uso de la cesrea.
Se permitir el PARTO VAGINAL ante:
-

Buen estado general materno.

Cardiotocografa fetal normal.

Contracciones uterinas no tetnicas. Ausencia de hipertona.

Ausencia de hemorragia vaginal excesiva.

Ausencia de alteraciones en la coagulacin.

Buen pronstico del parto.

Feto muerto.

Si se decide intentar el parto vaginal, se realizar CESREA si:

-

Existe hemorragia intensa.

Existen signos de insuficiencia renal aguda o CID.

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Fracasa la prueba de parto.

Hipertona.

Prdida de bienestar fetal.

Esther Lpez del Cerro

Ante un feto muerto, la va de eleccin es la vaginal ya que:

-

Si existen alteraciones en la coagulacin, la cesrea presenta un mayor riesgo de

hemorragia.

La hemostasia depende fundamentalmente de la contractilidad y retraccin

uterina y stas se pueden alterar tras la realizacin de una cesrea.

El parto vaginal previene la formacin de hematomas.

La cesrea en caso de feto muerto se realizar si:

-

Hay hipovolemia.

Existe alteracin grave de la coagulacin o hemorragia grave. Con el parto

vaginal, la estimulacin del miometrio con frmacos y mediante masaje uterino
hace que estos vasos se constrian, de modo que se evita la hemorragia grave
an cuando persistan defectos en la coagulacin.

Existe IRA.

Fracasa la prueba de parto.