FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

Tanggal Masuk
Ruang / Kelas
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis

:
:
: 14 11 -2013
: Neonatus Hiperbilirubin +
sepsis + NEC

Jam Masuk
No. Register
Jam Pengkajian

:
: 000-13234-82
:

PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS

I.

Nama Bayi
Umur
Jenis Kelamin
Anak Ke
alamat

:
:
:
:

Nama Ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan

:
:
:
:
:
:
:
:

By. Ny. I

Laki-laki
1 (pertama)
Cintamang RT 08 RW 06
Dayeuh Kolot Cangkuang
Kulon

Nama Suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

1. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
badan By. Ny. I berwarna kuning seluruh tubuh
II.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian klein berada didalam inkubator, klien terpasang OGT, berat badan
saat ini 2150 gr, badan kuning, sklera ikterik, HR 150 x/m , RR 58 x/m, Suhu 37 C , SpO2
98%, konjungtiva tidak anemis, UUB belum menutup, PCH (-), retraksi intercosta (-),
Bentuk dada simetris, abdomen datar lembut, BU (-), akral hangat, CRT < 3 dtk, BAB
lembek, BAK normal pekat, menangis lemah, kulit tipis, reflek rooting lemah, sucking
lemah, kurang aktif, golongan darah A.
III.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bayinya memiliki riwayat asfeksia.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit saama seperti bayi.

V.
Antenatal
Ibu mengatakan hamil anak ke 1 (pertama)
Usia kehamilan
: 34 minggu
ANC sejak umur kehamilan
: di
ANC : TM I : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
TM II : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
Pengkajian BBL

I.
Riwa
yat

II.

III.

TM III : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
Imunisasi:
TT1 : Sudah Belum
TT2 : Sudah Belum
Kenaikan BB selama hamil
: ..............Kg
Komplikasi selama hamil
: ..................
Kebiasaan waktu hamil (makan, obat obatan/jamu, merokok)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat Intranatal
Lahir tanggal / jam : 9-11-2013
Jenis persalinan
: spontan
..................................................................(atas indikasi)
Penolong
: bidan
Lama persalinan : Kala I
: ...............................................................................................
Kala II
: ...............................................................................................
Komplikasi persalinan
: ...............................................................................................
Keadaan Bayi Baru Lahir
Berat badan lahir
Panjang badan
Nilai APGAR
No
1
2
3
4
5

IV.

Pengkajian BBL

Kriteria
Denyut Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Reflek
Warna Kulit
TOTAL

Genogram

: 2400 gram
: 43 cm
: 1 menit / 5 menit / 10 menit : ...... / ...... / .......
1 menit

5 menit

10 menit

B.

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah

: lemah
: composmentis
: mmHg

Nadi
Suhu
RR

: 150 x/menit
: 37 C
: 58 x/menit

Pemeriksaan Antropometri
: 43 cm
PB
BB
: 2150 gram
: cm
Lingkar lengan
LIKA
o FO
: cm
o MO
: cm
o SOB
: cm
: cm
Lingkar dada

2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
Anogenital

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
Bentuk dada simetris
Bentuk abdomen datar lembut
.
.
.
.

UUK
UUB
Turgor

: .
: Belum menutup
: Kurang dari tiga detik

Palpasi

Reflek
Moro
Rooting
Sucking
Swallowing
Walking
Graphs
Babinski
Tonicneck
Eliminasi
Miksi
Defekasi
3.

:
:
:
:
:
:
:
:

( ) ada
( ) tidak
( ya ) ada
( ) tidak
( ya ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak

: Normal pekat
: Konsentrasi bak lembek

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pengkajian BBL

:...

b. USG

:...

c. Rontgen

:...

d. Terapi yang didapat :.....

4. Data Tambahan
..
..
..
..
..
..,...
Mahasiswa

(..)

Pengkajian BBL

KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Nama Pasien :by. Ny . I
No. Reg

: 0001323482
Tg
l

Pengkajian BBL

Kelompok Data

Kemungkinan
Penyebab

Masalah

Diagnosa
Keperawata
n

Ttd
Mhs

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Reg

:
Tg
l

Pengkajian BBL

Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

Ttd
Mhs

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Reg

:
Tgl

Pengkajian BBL

Jam

Tindakan Keperawatan

Ttd
Mhs

EVALUASI
Nama Pasien :
No. Reg

:
Tg
l

Pengkajian BBL

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Ttd
Mh
s

Pengkajian BBL