ASUHAN KEPERAWATAN HEMOTHORAKS

1. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Hemothoraks adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paruparu (rongga pleura). Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma
misalnya :
Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada.
Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh
internal.
Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura HenochSchnlein dapat menyebabkan spontan hemotoraks. Adenomatoid malformasi kongenital
kistik: malformasi ini kadang-kadang mengalami komplikasi, seperti hemothorax.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah
intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera
tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks.
Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.
Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Dapat juga terjadi pada pasien
yang memiliki:
Sebuah cacat pembekuan darah
Trauma tumpul dada
Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark )
Kanker paru-paru atau pleura
Menusuk dada ( ketika senjata seperti pisau atau memotong peluru paru-paru )
Penempatan dari kateter vena sentral
Operasi jantung
Tuberkulosis
Hematoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam
rongga pleura. Penyebabnya adalah luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau
pembuluh darah pada hilus paru. Selain itu juga dapat disebabkan cedera benda tumpul.
Kehilangan darah dapat menyebabkan hipoksia.
2.

KASUS
Pasien Bp. I W, 50 thn, pasien korban kecelakaan sepeda motor, dengan keluhan nyeri
tangan kiri dan nyeri dada sebelah kiri, pada pemeriksaan fisik didapatkan terlihat adanya
ketinggalan gerak dan pada palpasi terdapat tanda krepitasi pada clavicula dan costa, dan juga
didapatkan redup pada perkusi bagian basal paru kiri. Pada pemeriksaan penunjang dengan
foto rontgen didapatkan gambaran fraktur clavicula sinistra, fraktur scapula sinintra, fraktur
costa 2,3,4,5,6 sinistra, dan hematothorax sinistra 35 %.
3. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN :
Nama
Bp. I W
Umur
50 th
Agama
Islam
Suku/Bangsa
Sasak / Indonesia
Alamat
Mataram
ANAMNESIS (pada tanggal 1 Oktober 2010)

1) Keluhan Utama : Nyeri dada setelah kecelakaan

2) Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 28 september 2010 siang, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien
pengendara sepeda motor. Pasien jatuh sendiri karena pepetan. Saat jatuh pasien mengeluh
nyeri di tangan kiri dan terasa sulit digerakkan. Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa
ke RSI Mataram. Di RSI pasien di pasang rangsel verband. Pasien merasa sesak dan
kesakitan di dada sebelah kiri sehingga pasien dirujuk ke RSU mataram.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Asma
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
DM
: Disangkal
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Asma
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
DM
: Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
: TD : 100/70 mmhg S : 370 C
N : 80 X / mnt
P : 24 X / mnt
Kulit
: Dbn (Dalam batas normal)
Kepala
: mesosephal
Mata
:Conjunctiva anemis ( - ), sclera tidak ikterik
Telinga
: Secret ( - )
Hidung
: Secret ( - )
Thorax
Pulmo
: Inspeksi : Retraksi ( - ), ketinggalan gerak ( + )
Palpasi
: Krepitasi ( + ), ketinggalan gerak ( + )
Perkusi
: Redup pada bagian basal paru kiri
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi ( + ), Wheezing (-/-)
Jantung
: Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di SIC IV
Perkusi
: Redup
Auskultasi : Regular, bising ( - )
Abdomen : Inspeksi : Perut sejajar dada.
Palpasi
: Hepar klien tidak teraba, NT ( - )
Perkusi
: Pekak alih ( - )
Auskultasi : Peristaltik baik
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat.
DIAGNOSIS SEMENTARA : Bp.IW, 50 th, fraktur costa
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Darah Rutin : WBC : 11,34
HGB : 13,9
PLT
: 229
Kimia Darah : GDS
: 119,1

GD puasa
: 104,2
Ureum
: 52,6
Creatinin
: 0,91
SGOT
: 40,0
SGPT
: 26,3
Pemeriksaan Radiologi
Fraktur Clavicula sinistra
Fraktur scapula sinistra
Fraktur costa 2,3,4,5,6 sinistra
Hemothorax sinistra
DIAGNOSIS
Bp. IW, 50th dengan hemothorax ec fraktur clavicula sinistra, fr. Scapula sinistra, fr costa
2,3,4,5,6 sinistra.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal
karena akumulasi udara/cairan.
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan pemasangan selang dada.
(Resiko tinggi) Trauma atau penghentian napas b/d penyakit saat ini atau proses cedera,
sistem drainase dada, kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi dengan alat eksternal.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang selang dada.
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.
(Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension pneumothorak
sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
Syndrome trauma pasca kecelakaan

5. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal b/d akumulasi udara/cairan.
INTERVENSI
1.

Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh

kolaps spontan, trauma, infeksi, komplikasi
ventilasi mekanik.
2.
Evaluasi
fungsi
pernapasan,
catat
kecepatan/pernapasan
serak,
dispnea,
terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.

RASIONAL

Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk

pemasangan selang dada yang tepat dan memilih
tindakan terapeutik yang tepat.
Distres pernapasan dan perubahan pada tanda
vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis
dan nyeri menunjukan terjadinya syok b/d
hipoksia/perdarahan.
3. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila Kesulitan bernapas dengan ventilator atau
menggunakan ventilasi mekanik dan catat peningkatan tekanan jalan napas diduga
perubahan tekanan udara.
memburuknya kondisi/terjadi komplikasi (ruptur
spontan dari bleb, terjadi pneumotorak).
4. Auskultasi bunyi napas.
Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pada
lobus, segmen paru/seluruh area paru (unilateral).
5. Catat pengembangan dada dan posisi trahea.
Pengembangan dada sanma dengan ekspansi
paru. Deviasi trachea dari area sisi yang sakit
pada tegangan pneumothoraks.

6. Kaji fremitus.
7.

Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk,

napas dalam.
8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian
kepala tempat tidur).
9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien
untuk kontrol diri dengan gunakan
pernapasan lambat/dalam.
10. Bila selang dada dipasang :
Periksa pengontrol pengisap untuk jumlah

Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada

jaringan yang terisi cairan / konsolidasi.
Sokongan terhadap dada dan otot abdominal buat
batuk lebih efektif/mengurangi trauma.
Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak
sakit
Membantu pasien alami efek fisiologis hipoksia
yang dapat dimanifestaikan sebagai
ansietas/takut

hisapan yang benar (batas air, pengatur

Mempertahankan tekanan negatif intra pleural
dinding/meja disusun tepat).
sesuai yang diberikan, meningkatkan ekspansi
Periksa batas cairan pada botol pengisap
paru optimum atau drainase cairan.
pertahankan pada batas yang ditentukan.
Air botol penampung bertindak sebagai
pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk
kearea pleural.
Observasi

gelembung

udara

botol

penampung.
Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas
gelembung botol penampung.

Tentukan

lokasi

kebocoran

udara

Gelembung udara selama ekspirasi menunjukan

lubang angin dari pneumothorak (kerja yang
diharapkan).
Bekerjanya pengisapan, menunjukan kebocoran
udara menetap mungkin berasal dari
pneumotoraks besar pada sisi pemasangan
selang dada (berpusat pada pasien), unit drainase
dada berpusat pada system.
Bila gelembung berhenti saat kateter diklem pada
sisi pemasangan, kebocoran terjadi pada pasien
(sisi pemasukan / dalam tubuh pasien).

(berpusat pada pasien atau system) dengan

mengklem kateter torak pada bagian distal
sampai keluar dari dada.
Klem selang pada bagian bawa unit Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat
system.
drainase bila kebocoran udara berlanjut.
Awasi pasang surut air penampung Botol penampung bertindak sebagai manometer
intra pleural (ukuran tekanan intrapleural),
menetap atau sementara.
sehingga fluktuasi (pasang surut) tunjukan
perbedaan tekanan antara inspirasi dan ekspirasi.
Pasang surut 2-6 selama inspirasi normal dan
sedikit meningkat saat batuk.
Pertahankan posisi normal dari system Fluktuasi berlebihan menunjukan abstruksi jalan
napas atau adanya pneumothorak besar.
drainase selang pada fungsi optimal.
Berguna untuk mengevaluasi kondisi/terjadinya
Catat karakteristik/jumlah drainase selang komplikasi atau perdarahan yang memerlukan
upaya intervensi.
dada.
Pemijatan mungkin perlu untuk
Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang meyakinkan/mempertahankan drainase pada
adanya perdarahan segar/bekuan darah besar atau
(milking).
eksudat purulen (Empiema).

Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi pasien

karena perubahan tekanan intratorakal, dimana
Pijat selang hati-hati sesuai protocol, yang dapat menimbulkan batuk/ketidaknyamanan
dada.
meminimalkan tekanan negatif berlebihan.
Pemijatan yang keras dapat timbulkan tekanan
hisapan intratorakal yang tinggi dapat
mencederai.
Pneumothorak dapat terulang dan memerlukan
Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi
intervensi cepat untuk cegah pulmonal fatal dan
tanda distress pernapasan
gangguan sirkulasi.
Deteksi dini terjadinya komplikasi penting,
Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi contoh berulang pneumothorak, adanya infeksi.
lubang masuk dengan kasa steril.
Mengawasi kemajuan perbaikan
hemothorak/pneumothorak dan ekspansi paru.
Mengidentifikasi posisi selang endotraheal
mempengaruhi inflasi paru.
Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.

Intervensi Kolaborasi
11. Kaji seri foto thorak.

12.

Awasi
GDA dan nadi oksimetri, kaji
kapasitas vital/pengukuran volume tidal.

Alat dalam menurunkan kerja napas,

melalui meningkatkan penghilangan distress respirasi dan
sianosis b/d hipoksemia.

13.

Berikan oksigen tambahan

kanula/masker sesuai indikasi.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan pemasangan selang dada.
INTERVENSI
1. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan
pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
2. Anjurkan pasien untuk tindakan distraksi saat
nyeri(membaca pengalihan) dan relaksasi
seperti (napas dalam)
3. Kolaborasi untuk pemberian analgesik
4. Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ;
misal waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
5. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebabsebab nyeri, dan menghubungkan berapa
lama nyeri akan berlangsung.

RASIONAL
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan
nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri.
Pengalihan
perhatian
untuk
mengurangi
konsentrasi pasien terhadap penyakit
Analgesik memblokir neuron berpa shngga nyeri
berkurang
Istirahat akan merelaksasi semua jaringan
sehingga akan meningkatkan kenyamanan
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.

3) (Resiko tinggi) Trauma atau penghentian napas b/d penyakit saat ini atau proses
cedera, sistem drainase dada, kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.

4)
5)
6)
7)
8)

INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji dengan pasien tujuan / fungsi drainase Informasi tentang bagaimana system bekerja,
dada.
berikan keyakinan untuk menurunkan kecemasan
2. Pasangkan kateter torak kedinding dada dan pasien.
berikan panjang selang ekstra sebelum Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang
memindahkan/mengubah posisi pasien :
terlipat, menurunkan nyeri/ketidaknyamanan b/d
- Amankan sisi sambungan selang.
penarikan/penggerakan selang.
- Beri bantalan pada sisi dengan kasa/plester.
Mencegah terlepasnya selang.
3. Amankan unit drainase pada tempat tidur
pasien.
Melindungi kulit dari iritasi / tekanan.
4. Berikan alat transportasi aman bila pasien
dikirim keluar unit untuk tujuan diagnostik.
Mempertahankan posisi duduk tinggi dan
menurunkan resiko kecelakaan jatuh/unit pecah.
Meningkatkan kontuinitas evakuasi optimal
5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat cairan / udara selama pemindahan.
kondisi kulit.
Memberikan pengenalan dini dan mengobati
6.
Anjurkan pasien untuk menghindari adanya erosi /infeksi kulit
berbaring/menarik selang.
Menurunkan resiko obstruksi
7. Identifikasi perubahan / situasi yang harus drainase/terlepasnya selang.
dilaporkan pada perawat.Contoh perubahan Intervensi tepat waktu dapat mencegah
bunyi gelembung, lapar udara tiba-tiba, nyeri komplikasi serius.
dada segera lepaskan alat.
8. Observasi tanda distress pernapasan bila
kateter torak terlepas/tercabut.
Pneumothorak dapat berulang/memburuk karena
mempengaruhi fungsi pernapasan dan
memerlukan intervensi darurat.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang selang
dada.
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap
trauma.
(Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension
pneumothorak sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
Syndrome trauma pasca kecelakaan
INTERVENSI
RASIONAL
1. Berikan kebutuhan ADL
2. Berikan support psikologis
3. Ajak pasien bersosialisasi dengan org lain
4. Dekati pasien sesering mgkin

SUMBER :
Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta :
EGC.