FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Enfermera en salud del adulto II

PLAN DE CUIDADOS
DE PACIENTE CON
COMA
PRESENTADO POR:
RUIZ VILLALOBOS ABRAHAN JOSAFAT
DOCENTE:
LIC.ENF.Marina Pinedo Fernndez

NUEVA CAJAMARCA PER

2016

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (DOMINIO11 /CLASE2) (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c la
falta de movilidad y el estar encamado el paciente
NOC (1101) integridad tisular: piel y mucosas - (0204) consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas.
NIC
(0740) cuidados del paciente encamado- (0840) cambios de posicin- (3540) prevencin de ulceras por presin-(3590)
vigilancia de la piel
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDADES DE ENFERMERA

1) Cambio de posicin segn lo indique el estado de

piel.
2) Colocar al paciente en una alineacin corporal
adecuada.
3) Colocar al paciente en una cama/colchn
teraputico adecuado.
4) Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas.
5) Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin
arrugas.
6) Colocar en la posicin teraputica adecuada.
7) Elevar la cabecera de la cama, si no est
contraindicado.
8) Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus
del cambio de posicin
9) Aplicar cremas en codos y talones, si procede.
10)Asegurar una nutricin adecuada.
11) Eliminar la humedad excesiva en la piel caudada
por la transpiracin, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal urinaria
12) Inspeccionar las prominencias seas y dems
puntos de presin al cambiar la posicin almenos
una vez al da.

Manejar la posicin del paciente de acuerdo a la integridad tisular del paciente, aplicar
escala NORTON para determinar riego de ulceras por presin y prevenir de igual
manera riesgos.

Esto promover una distribucin general por toda las partes del cuerpo disminuyendo
presiones que afecten a terminaciones seas.

Para que de esta forma el paciente se sienta cmodo como tambin disminuir riego de
alteraciones de las capas de piel con compromiso tegumentario.

El cambio de posicin cada dos horas disminuye el riego de causar ulceras por presin,
cambiar a decbito lateral derecha o izquierda, fowler o semifowler. Si no est
contraindicado.

De acuerdo a su condicin y estado propio del usuario, de por medio que esta posicin
no afecte a su salud.

Para ayudar a la expansin pulmonar promoviendo mayor oxigenacin y aumento de la

perfusin tisular y la disminucin de hipoxemia en prominencias seas.

La aplicacin de cremas en prominencias seas disminuye la iniciacin de UPP ya que

estas zonas cuentan con poca masa muscular y al estar en rose entre s o incluso con la

cama se pueden lesionar rpidamente.

La humedad es un factor importante en la aparicin de UPP ya que aumenta su

probabilidad de causa.

Para determinar integridad de piel y no observar lesiones de UPP grado I-II-III-IV

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (DOMINIO11 /CLASE2) (00031) Limpieza ineficaz de las vas areas r/c la perdida de
los reflejos protectores
NOC (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas- (0403) Estado respiratorio: ventilacin
NIC (3160) aspiracin de vas areas- (3230) fisioterapia respiratoria
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDADES DE ENFERMERA

1. Determinar la necesidad de la aspiracin oral

y/o traqueal
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y
despus de la aspiracin
3. Informar al paciente y a la familia sobre la
aspiracin
4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de
ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin, si
procede
5. Disponer precauciones universales; guantes,
gafas, y mscara, si es el caso
6. Abordar una va area nasal para facilitar la
aspiracin naso traqueal, si procede
7. Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante
la utilizacin del ventilador o bolsa de
resucitacin manual
8. Utilizar equipo desechable estril para cada
procedimiento de aspiracin traqueal
9. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de
pared necesaria para extraer las secreciones
(80 a 100 mmHg para los adultos y de 10 a 20
mmHg para neonatos y nios)
10. Determinar si existen contraindicaciones a!
uso de la fisioterapia respiratoria
11. Determinar el segmento pulmonar que
necesita ser drenado
12. Utilizar almohadas para que el paciente se
apoye en la posicin determinada

Verificar FR- SAO2 y sonidos gorgoteantes en la orofaringe.

Auscultar ambos campos pulmonares en determinados extremos para verificar si

el grado de aspiracin no afecto a la parte baja del rbol bronquial y haya
afectado mediante la presin inducida a la funcin alveolar

Disminuir el grado de ansiedad y aceptacin del procedimiento.

Para de esta forma mantener un grado de succin determinado y no aumentar la

presin metablica interna ya afectar el funcionamiento de cuerpo.

Usas mtodos de barrera para evitar el congio mltiple tanto pacienteenfermero, como tambin enfermero-paciente.

Si en caso la necesidad de oxigeno est siendo de porcentaje disminuido<90% y

si se observa cianosis central o perifrica.

Para disminuir lesin al pulmn y rbol bronquial ya que al momento de aspirar

tambin se disminuye el porcentaje de oxigeno propio del paciente.

El uso de un solo material por paciente ayudara al este paciente encamado a

reducir totalmente el riesgo de poder obtener una infeccin por mal manejo de
protocolo de limpieza y asepsia.

Mantener el grado y porcentaje de presin de succin de acuerdo a la edad del paciente

y gracias a ello evitar complicaciones de aumento de presiones.

Verificar si existen complicaciones que determinen la no realizacin de fisioterapia

respiratoria (por ejemplo fibrosis pulmonar atelectasia, etc).

Mediante la auscultacin se determinara el pulmn afectado del paciente en COMA y

mediante ello intervenir drenndolo para mejorar el grado de reparacin que tenga.

El uso de complementos ayudara a mejorar y brindar al paciente comodidad y confort y

eso aumentara progresivamente su recuperacin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (DOMINIO11 /CLASE1) (00004) Riesgo de infeccin r/c los diferentes catteres y
sondas
NOC (1902) control de riesgo
NIC (6540) control de infecciones: vigilancia de signos y sntomas de infeccin y del punto de insercin - (2240) mantenimiento
de equipos de acceso venoso perifrico.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Cambiar el equipo de cuidados del paciente,

despus de cada uso segn el protocolo del
centro
Colocar en sitios de precaucin de aislamiento
designados, si procede.
Lavarse las manos antes y despus de cada
actividad de cuidados del paciente.
Aplicar el lavado de manos mejorado.
Poner en prctica precauciones universales.
Usar guantes segn lo exigen las normas de
precaucin universal.
Rasurar con maquinilla elctrica y preparar la
zona como se indica en la preparacin para
procedimientos invasivos.
Garantizar una manipulacin asptica de
todas las lneas EV, especialmente cuando se
trate de una va central.
Asegurar una tcnica de cuidados de herida
adecuada.
Administrar terapia de ATB, si procede.
Ordenar al paciente que tome ATB, segn
prescripcin.

Para disminuir la contaminacin por uso mltiple de materiales en determinado

pacientes con distintas patologas a tratar.

Los materiales utilizados por pacientes con Coma deben ser especialmente
restringidos por lo que son pacientes inmunosuprimidos capaces de captar
cualquier infeccin de manera rpida.

Para disminuir carga bacteriana y eliminarlas por mecanismo de arrastre.

Usando jabn antimicrobiano, esto contribuye a disminuir la carga bacteriana por

mecanismo de arrastre.

Usar mtodos de barrera: gorro, guantes, mascarilla. Bata, botas, etc.

Determinar el eso de guantes limpios o estriles de acuerdo al procedimiento a

realizar en el paciente con COMA.

Esto contribuir a que la zona a intervenir no est contaminada y que estas

bacterias no ingresen al torrente sanguneo y causen mayores complicaciones al
paciente encamado.

Instruir a la familia acerca de los signos y

sntomas de infeccin y cundo debe informar
de ellos.
Instruir a la familia acerca del cuidado y los
signos y sintomas de infeccin de la via
central.

Para disminuir carga bacteriana y disminuir la proliferacin de agentes patgenos

que pueden entrar al torrente sanguneo.

Utilizar la tcnica correcta para determinadas curaciones promoviendo una

atencin de enfermera adecuada.

Administrar antibacterianos (ceftriazona,etc) que disminuyan el procesos

infeccioso que el usuario padece, si procede

Para que puedan comunicar al personal de salud y actuar de inmediato. Indicar a

los familiares la identificacin de lo siguiente: en la piel: rubor, calor, edema,
dolor, etc.

Determinar el grado de cuidados y manipulacin por parte de los familiares lo

que indica que como enfermeros debemos comenzar a educar a esa familia para
que ayude a su familia a su manejo y pronta recuperacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (DOMINIO5/CLASE4) (00122) Alteracin sensorial/Perceptiva r/c disminucin de la

conciencia
NOC (0909) estado neurolgico
NIC
(2380) manejo de la medicacin-(4700) reestructuracin cognoscitiva (4820) orientacin de la realidad-(5270)apoyo
emocional
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Ayudar al paciente y miembros de la familia a

realizar ajustes necesarios en el estilo de vida
asociados a ciertos medicamentos. Si
procede.
Conocer si el pacientes esta recibiendo
medicamentos caseros de acuerdo a su
creencia y su ndole.
Desarrollar estrategias para potenciar el
cumplimiento de la medicacin.
Observar si existe signos de intoxicacin por
parte de los medicamentos.
Ayudar
a
paciente
a
reemplazar
interpretaciones
equivocadas
de
las
situaciones y sucesos basados en la realidad.
Asignar cuidadores que sean familiares del
paciente.
Dirigirse al paciente por su nombre y
acercarse lentamente. Hablarle con suavidad
y volumen adecuado.

Predeterminar relacionar la vida cotidiana del paciente con el uso regular de

medicamentos, por lo que estos sern parte mediata de su vida diaria y que junto con
ello tiene que familiarizarse.

Esto promover que el uso de medicamentos de origen de laboratorio disminuya o

aumente su accin farmacolgica es por eso que se deben determinar de que tipo son y
cul es su funcin orgnica que estas tienen.

Para mantener al paciente estable y si cumple con el tratamiento indicado su

recuperacin sea de escala progresiva.

Para determinar si el medicamento indicado no es compatible con el usuario. (RAM de

acuerdo al medicamento usado. Pero ante todo verificar rash, hipotensin, mareos,
nuseas, cefalea intensa.

Ayudar a remplazar situaciones equivocadas con la realidad har sentir al paciente que
est viviendo el momento ya que el paciente en coma escucha totalmente. Por lo que
escuchar cosas actuales y de su entorno moderno le harn sentir atendido y sin
ansiedad.

Para que el paciente recupere rpido y se sienta protegido ya que este puede reconocer
voces, pasos, etc de sus familiares.

En todo momento dirigirse al paciente con sus datos respectivo, esto mostrara respeto al
paciente haciendo prevalecer su dignidad como ser humano

OTROS POSIBLES DIAGNOSTICOS DE PACEINTES CON COMA

Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracin corneal r/c la prdida del
reflejo del parpadeo
Deterioro de la integridad tisular: riesgo de ulceracin de la mucosa oral y nasal r/c el
dficit de autocuidado
Deterioro de la movilidad fsica r/c el estado de coma
Riesgo de infeccin r/c los diferentes catteres y sondas
Alteracin sensorial/Perceptiva r/c disminucin de la conciencia
Riesgo de diarreas r/c nutricin por SNG
Riesgo de estreimiento r/c paciente encamado
Riesgo de lesiones r/c disminucin del nivel de conciencia
Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia,
Alteracin de reposo sueno r/c hospitalizacin, m/p irritabilidad insomnio
Riesgo de Trombosis s/a inmovilidad

Dficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de informacin conocimientos y/ o

habilidad. m/p preguntas y preocupaciones