SINDROME DISFRICO PREMENSTRUAL

Dra. Valentina Capponi Marshall

Directora del Programa de Salud Mental de la Mujer
Instituto Neurosiquitrico

I.

Introduccin

Es conocida la accin cerebral de los estrgenos y su influencia en

la

regulacin del nimo femenino. A partir de la menarquia hasta la menopausia,

la mujer presenta el doble de cuadros depresivos que el hombre. Esta
diferencia

se

debe

mltiples

factores,

que

van

desde

fenmenos

psicosociales hasta el funcionamiento neurobiolgico del cerebro frente a las

fluctuaciones hormonales. La accin de las hormonas sexuales en el cerebro
sera una de las causas de la mayor vulnerabilidad anmica que presentan las
mujeres en su edad frtil (Zahn-Waxler C, Shirtcliff EA, Marceau K: Disorders of
childhood

and

adolescence:

gender

and

psychopathology.

Ann.

Rev.

Clin.Psychol. 4, 275303 (2008).

Existen momentos claves en la vida reproductiva de la mujer, en que se
produce mayor fluctuacin hormonal y a su vez aumenta la tasa de cuadros
depresivos, lo que apoya la teora de la interaccin de las hormonas sexuales
en el nimo. Podemos nombrar especficamente los cambios de humor
asociados al ciclo menstrual, la depresin durante el embarazo o postparto y
los cambios anmicos asociados a la menopausia.
En este captulo revisaremos en detalle dos entidades clnicas similares: el
Sndrome Premenstrual (SPM) y el Trastorno Disfrico Premenstrual

(TDPM). La diferencia entre estos dos cuadros es el en el SPM predominan los

sntomas fsicos, pudiendo haber algunos sntomas anmicos, mientras que en
el TDPM requiere la presencia dominante de sntomas anmicos invalidantes.
En el caso del SPM el tratamiento puede estar a cargo de un gineclogo o
endocrinlogo. Si el diagnstico es de TDPM, es importante que sea evaluado
por un psiquiatra, para el adecuado tratamiento. Estos cuadros son frecuentes
y difciles de pesquisar en la prctica clnica.
En el caso del TDPM, su correcto diagnostico puede cambiar el pronstico
anmico de las pacientes. La importancia de un buen enfrentamiento clnico es
que en muchos casos no estamos frente a un episodio anmico aislado. Desde
el punto de vista del funcionamiento cerebral

podra ser un signo de

vulnerabilidad anmica que predispone a cuadros del nimo futuros como

depresin postparto, sntomas anmicos durante la menopausia, episodios
depresivos recurrentes o incluso puede ser el primer sntoma de un Trastorno
Bipolar.
Hoy existe consenso en que el diagnstico y tratamiento precoz de todas las
enfermedades del nimo es fundamental y har la diferencia en cuanto al
pronstico de estas. Esta es una razn importante para realizar una completa
evaluacin de la historia anmica de cada paciente que presente un TDPM.
II.

Diagnstico clnico

Hasta el 90 % de las mujeres experimentan cambios fsicos sutiles y de humor

leve y transitorio en los das previos a la menstruacin, no en forma constante
sino solo en algunos ciclos.
En

algunas

mujeres,

estos

sntomas

pueden

ser

muy

invalidantes

corresponden a un sndrome premenstrual (SPM) el cual tiene un patrn

cclico de sntomas predominantemente fsicos y puede tener sntomas
emocionales, que ocurre 1-2 semanas antes de la menstruacin y que ceden
con el inicio de esta y que se presenta por al menos 2 meses seguidos. El SPM
es comn y afecta a 30 a 80 % de mujeres en edad frtil. Los sntomas fsicos
incluyen distensin abdominal, cefalea, mialgias, artralgias y mastalgia.
Pueden presentar tambin sntomas conductuales con menos intensidad tales
como fatiga, falta de memoria, falta de concentracin y cambios de humor
leves, incluyendo irritabilidad y desnimo (Tabla 1) (Tschudin S, Bertea PC,
Zemp E. Prevalence and predictors of premenstrual syndrome and
premenstrual dysphoric disorder in a population-based sample. Arch
Womens Ment Health. 2010; 13(6):485-94).
El Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM) es una entidad clnica distinta,
y afecta solo a un 3-8% de las mujeres en sus aos reproductivos. Se
caracteriza por alteraciones importantes del nimo premenstrual, reportndose
estados de nimo deprimido, ansiedad o cambios de humor. El sntoma ms
frecuente es la irritabilidad. Los sntomas surgen una o dos semanas anteriores
a la menstruacin y desaparecen por completo con la aparicin de la esta. Esta
alteracin del estado de nimo lleva a problemas en el funcionamiento social,
laboral y-o interpersonal (Tabla 2) (Endicott J, Halbreich U. Clinical significance
of premenstrual dysphoric changes. J Clin Psychiatry. 1988; 49(12):486-9).

Tabla 1: Criterios diagnsticos Sndrome Premenstrual ACOG

A. Sntomas
Presentar ms de 1 sntoma afectivo o somtico durante los 5 das anteriores
a la menstruacin en 3 ciclos menstruales previos.
Sntomas Fsicos: hipersensibilidad mamaria, distensin abdominal, cefalea,
edema de extremidades.
Sntomas

Emocionales:

depresin,

irritabilidad,

ansiedad,

confusin,

aislamiento social
A. Los sntomas se alivian al comienzo de la menstruacin.
B. No se explican los sntomas por un tratamiento farmacolgico, ingesta
de hormonas, abuso de alcohol o drogas.
C. Los sntomas se presentan durante los dos ciclos consecutivos de
registro prospectivo.
D. La paciente experimenta disfuncin en su rendimiento social o
econmico.
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice Bulletin. Premenstrual syndrome. Number 15,
April 2000)

Tabla 2: Criterios diagnsticos TDPM DSM 5

En la semana previa a la menstruacin, deben estar presentes 5 de los
siguientes sntomas:
a. Tristeza, disforia, desesperanza
b. Ansiedad, angustia.
c. Labilidad emocional
d. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales
e. Prdida de inters por las actividades cotidianas
f. Dificultad para concentrarse
g. Letargia, fatigabilidad
h. Cambios de apetito, atracones o antojos

i. Hipersomnia o insomnio
j. Sensacin de estar rebasada o fuera de control
k. Hipersensibilidad o aumento del tamao mamario, cefalea,
molestias articulares, aumento de peso
B. Los sntomas deben interferir con el trabajo, estudios, actividades
habituales o sociales.
C. Los sntomas no deben ser solo exacerbacin de otro trastorno.
Los criterios A, B y C deben ser confirmados con auto-reporte prospectivo de
dos o ms ciclos.
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), Fifth Edition
American Psychiatric Association 2013).
La mejor manera de confirmar el diagnstico de TDPM es mediante una
descripcin diaria prospectiva de los sntomas. Existen instrumentos para
ayudar a constatar los sntomas. Los ms usados son el Calendario de
Experiencias premenstrual (COPE) (Mortola JF, Girton L, Beck L, Yen SSC.
(1990). Obstet Gynaec. 36: 302307) y el Registro prospectivo de la Severidad
de la menstruacin (PRISM) (Reid RL. (1985). Curr Problems Obstet Gynec
Fertil. 8: 157. Reid RL. (1985). Curr Problems Obstet Gynec Fertil.8: 157).

III.
Factores de Riesgo
a. Antecedentes hereditarios:
Existe 56% de concordancia de sntomas premenstruales en gemelos
monocigotos

versus

dicigotos

(Kendler,

Karkowski,

corey.,

Longitudinal

population based twin study of retrospectively reported premenstrual syntoms

and lifetime major depresion., A.J. Psychiatry 1998) (Treloar SA, Health AC,
Martin NG. (2002). PsycholMed. 32: 2538.). Tambin se ha visto agregacin
familiar del TDPM con otros trastornos del espectro anmico (Arch Gen

Psychiatry. 2003 Feb; 60(2):170-7. Family study of affective spectrum disorder.

Hudson JI1, Mangweth B, Pope HG Jr, De Col C, Hausmann A, Gutweniger S,
Laird NM, Biebl W, Tsuang MT).
b. Antecedentes de depresin previa:
Un 30 a 70% de las pacientes con TDPM presentan otros cuadros psiquitricos
durante su vida. Por lo tanto, un porcentaje importante de las pacientes que
presentan un TDPM tendrn antecedentes de cuadros anmicos previos y otras
los presentarn en el futuro (Kim DR, Gylai L, Freeman EW, Morrison MF,
Baldassano C, Dube B. Premenstrual dysphoric disorder and psychiatric comorbidity. Arch Womens Ment Health 2004; 7: 37 47).
c. Trastorno Bipolar:
Un 50% de las pacientes bipolares presentan TDPM como primer sntoma de la
enfermedad. La presentacin del TDPM sera ms precoz e intensa (Rasgon N,
Reynolds MF, Elman S et al. Longitudinal evaluation of reproductive function in
women treated for bipolar disorder. J Affect Disord 2005; 89: 217225).
d. Estrs:
Las mujeres que presentan TDPM tienen mayores ndices de estrs en
comparacin con la poblacin general. Por otro lado, la presencia de estrs
agrava los sntomas y empeora el pronstico en pacientes con TDPM (Lustyk
MKB, Beam C, Miller A, Olson KC. (2006) J Psychol Theology. 34: 311317).
e. Abuso sexual:
Se ha visto una mayor prevalencia de TDPM en mujeres que han sido vctimas
de abuso sexual (Girdler SS, Leserman J, Bunevicius R, Klatzkin R, Pedersen CA,

Lighr KC. Persistent Alterations in Biological profiles in women with abuse

histories: influence of premenstrual dysphoric disorder. Health Psychol 2007; 26
: 201 -13).
f. Factores demogrficos:
Segn el estudio de Deuster et al, no habra relacin con el estado marital, ni la
edad de la primera regla, pero habra asociacin con consumo de alcohol,
desempleo, mayor nivel educacional e IMC mayor de 27 (Deuster P, Adera T,
South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated with
premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999; 8: 122-8).

IV.

Fisiologa y fisiopatologa de la accin de las hormonas en el

cerebro

Hay evidencia convincente que demuestra la accin moduladora de los

estrgenos en el sistema nervioso central, en particular sobre el sistema
serotoninrgico.

Las

hormonas

esteroidales

atraviesan

la

barrera

hematoenceflica, habiendo receptores de estrgenos en diferentes reas

relacionadas con el funcionamiento anmico como los

ncleos de Raphe,

hipocampo, amgdala y corteza prefrontal. Las fluctuaciones hormonales

fisiolgicas exacerban los efectos neuromoduladores de los estrgenos sobre el
sistema nervioso, lo que gatillara sntomas depresivos en mujeres susceptibles
anmicamente (Jennifer L. Payne, MD, Jennifer Teitelbaum Palmer, MD, and
Hadine Joffe, MD. A Reproductive Subtype of Depression: Conceptualizing
Models and Moving Toward Etiology. Harv Rev Psychiatry Volume 17, Number
2).

Los cambios hormonales actan sobre la neurotransmisin cerebral ya que los

estrgenos

estimulan

el

trasportador

de

Serotonina,

disminuyendo

la

disponibilidad de este neurotransmisor en el espacio sinptico. Esta cada de

los niveles de estrgeno puede afectar el funcionamiento anmico normal y en
el nivel de agresividad. Por otro lado tambin se han detectado niveles
menores de triptfano (aminocido precursor de serotonina) en mujeres con
TDPM (Wirst-Justice et al. Citado en Jensvold MF, Nonpregnant reproductive age
women in: Psychopharmacology and women. Washington DC, Ed. Americam
Psychiatric Press,1996; 139-69).
Tambin se ha estudiado el rol del GABA, neurotransmisor inhibidor,
directamente relacionado con el sistema serotoninrgico. Se ha planteado que
los metabolitos de la progesterona actan modulando el funcionamiento del
sistema GABA, pero se desconoce cul sera el mecanismo.
Por otro lado, la baja de los niveles de glutamato durante la fase ltea del ciclo
menstrual, en algunas mujeres jugara un rol en los sntomas del TDPM.
Tambin se ha mencionado que hay menos produccin de B endorfinas, que
podra explicar la mayor sensibilidad al dolor (Cunningham J, Yonkers K, OBrien
S, Eriksson E. Update on research and treatment of premenstrual dysphoric
disorder. Harv Rev Psychiatry 2009; 17 (2): 120-37).
Finalmente, las hormonas esteroides tales como glucocorticoides y estrgenos
protegen la funcin del sistema nervioso central (SNC). Varios estudios
demuestran que los estrgenos mejoran los niveles de expresin de BDNF
(brain-derived

neurotrophic

factor)

en

muchas

regiones

del

cerebro

aumentando la supervivencia celular y as la funcin neuronal en diversas

reas del SNC, dada su rol en la proteccin y plasticidad neuronal (World J Biol
Chem. 2010 May 26;1(5):133-43. doi: 10.4331/wjbc.v1.i5.133. Functional
interactions between steroid hormones and neurotrophin BDNF. Numakawa T1,
Yokomaku D, Richards M, Hori H, Adachi N, Kunugi H.).

FIGURA 1: Accin cerebral de las hormonal sexuales femeninas

La etiologa del SPM y TDPM sigue siendo controversial en la actualidad. Se ha

constatado que estas mujeres, vulnerables a las hormonas y sus fluctuaciones,
no tienen niveles anormales de estas o algn tipo de desregulacin hormonal,
sino ms sensibilidad y menor adaptacin a los cambios hormonales cclicos
normales (Deecher D, Andree TH, Sloan D, Schechter LE. From menarche to
menopause: exploring the underlying biology of depression in women
experiencing hormonal changes. Psychoneuroendocrinology 2008; 33:317). Se
ha planteado que polimorfismos en el receptor de estrgeno haran que exista
menos sensibilidad a la accin de este, a pesar que los niveles permanecen
normales (Drugs. 2012 Sep 10; 72(13):1725-38. doi: 10.2165/11635960000000000-00000.

Polymorphisms

of

estrogen

receptors

and

risk

of

depression: therapeutic implications. Ryan J1, Ancelin ML).

V.

Diagnstico diferencial

Es importante distinguir clnicamente entre el TDPM de otras condiciones

mdicas y psiquitricas. Considerar el sndrome de fatiga crnica, la
fibromialgia, el colon irritable y jaqueca. Adems, los trastornos psiquitricos
como la depresin o trastornos de ansiedad pueden empeorar durante el
perodo premenstrual y por lo tanto pueden imitar un TDPM.
Se estima que el 40% de las mujeres que buscan tratamiento para el TDPM en
realidad tienen una exacerbacin premenstrual de un trastorno de un estado
de nimo subyacente. El TDPM se puede distinguir de otros trastornos afectivos
principalmente por la naturaleza cclica de la perturbacin de nimo, pero que
solo estn presentes durante la fase ltea del ciclo menstrual.

VI.

Enfrentamiento teraputico

Al diagnosticar un caso de TDPM, tras descartar otras patologas mdicas y

psiquitricas, podemos iniciar el tratamiento, que ser diferente segn la
gravedad del cuadro y las caractersticas de los sntomas.
1. Tratamiento no farmacolgico
a. Consignar los sntomas:
Es importante continuar la constatacin diaria de los sntomas premenstruales
despus del diagnstico, pues ayuda a confirmar el diagnstico y determinar la
efectividad del tratamiento.
b. Cambios en el estilo de vida:
En una primera instancia se pueden probar cambios en la dieta, ejercicio y
manejo del estrs. Aunque an hay contradiccin en la evidencia, se pueden
disminuir o eliminar la ingesta de cafena, azcar y sodio. Otras modificaciones
son la disminucin de consumo de alcohol, la nicotina y el cuidado de las horas
de sueo (Am J Public Health. 1990 Sep;80(9):1106-10. Caffeine-containing
beverages, total fluid consumption, and premenstrual syndrome. Rossignol
AM1, Bonnlander H).
El ejercicio aerbico regular ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre los
sntomas emocionales y fsicos de SPM/TDPM (Steege JF, Blumenthal JA: The
effects of aerobic exercise on premenstrual symptoms in middle-aged women:
a preliminary study. J. Psychosom. Res. 37(2), 127133 (1993).
c. Suplementos nutricionales

En algunos casos de sntomas fsicos y emocionales leves, un ensayo de

suplementos nutricionales puede ser considerado, a pesar que la evidencia es
contradictoria e insuficiente.
Calcio: A pesar de que no est aprobado por la FDA para el Tratamiento del
TDPM, existen algunos estudios que muestran reduccin tanto de los sntomas
fsicos y emocionales. La dosis usada es de 1000 mg diarios (Thys-Jacobs S,
Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual
syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual
Syndrome Study group. Am. J. Obstet. Gynecol. 179(2), 444452 (1998).
VitaminaB6: Existe poca evidencia que avale el uso de la vitamina B6 en el
tratamiento del TDPM, los resultados no son consistentes. Se recomienda una
dosis 50-200 mg/da (West J Med. 2000 Apr;172(4):245. Poor-quality studies
suggest that vitamin B(6) use is beneficial in premenstrual syndrome. Wyatt K,
Dimmock P, Jones P).
Magnesio: a pesar de que se ha usado el magnesio para el tratamiento del
TDPM, en el estudio que realiz Khine et al 2006, no se encontr mejor
respuesta que a placebo, por lo que actualmente est en desuso (Biol
Psychiatry. 2006 Feb 15; 59(4):327-33. Epub 2005 Sep 28. Magnesium (mg)
retention and mood effects after intravenous mg infusion in premenstrual
dysphoric disorder. Khine K1, Rosenstein DL, Elin RJ, Niemela JE, Schmidt PJ,
Rubinow DR).
d. Medicina natural
Chasteberry, vitex agnus o Sauzgatillo

Es un arbusto comnmente usado con multiples fines ginecolgicos, el cual

contiene fitoestrgenos tipo flavonoides, produciendo efecto reductor
significativo en la irritabilidad, dolor de cabeza y mastalgia en comparacin con
el placebo (Schellenberg R: Treatment for the premenstrual syndrome with
agnus castus fruit extract: prospective, randomized, placebo controlled study.
BMJ 322(7279), 134137 (2001).

Luminoterapia: La mejora de algunas pacientes hacia el verano, motiv el

ensayo de la luminoterapia en esta patologa. Usando 10.000 Lux sera eficaz y
bien tolerado en algunas mujeres, aunque la evidencia no es slida y la
respuesta es variable.

(Pearlstein TB, Steiner M: Premenstrual dysphoric

disorder: burden of illiness and treatment update. J. Psychiatry Neurosci. 33(4),

291301 (2008).
e. Psicoterapia
El apoyo psicoteraputico ofrece otra alternativa no farmacolgica para el
tratamiento del SPM y TDPM. Se encontr que la terapia cognitivo-conductual
(TCC) fue tan eficaz como la fluoxetina (20 mg al da), en el tratamiento de las
mujeres con TDPM (Blake F, Salkovskis P, Gath D, Day A, Garrod A: Cognitive
therapy for premenstrual syndrome: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 45(4),
307318 (1998).
Tratamiento farmacolgico
a. Medicamentos

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son

los frmacos de primera lnea en el tratamiento del TDPM. Existe mucha
evidencia de la eficacia de los ISRS en la reduccin de los sntomas tanto
emocionales como fsicos. La fluoxetina y sertralina han sido ampliamente
estudiadas y son las primeras en estar aprobadas por la FDA para el
tratamiento del TDPM. Tambin se incluy posteriormente la aprobacin y el
uso de paroxetina, a pesar de su perfil con ms efectos secundarios. Las dosis
usadas en general son bajas y las pacientes responden ms rpidamente al
tratamiento que en otros cuadros anmicos. Los esquemas estn sealados en
la tabla n 3.
Esquema continuo o intermitente

Los ISRS habitualmente fueron usados continuamente durante todo el ciclo

menstrual. Pero se fue observando que el efecto que tienen los ISRS sobre los
sntomas del TDPM es mucho ms rpido que sobre los sntomas de otros
cuadros del nimo, no se sabe si es porque el mecanismo de accin es
diferente que su accin antidepresiva. Tomando en cuanta esto y la ciclicidad
de los sntomas, fue planteada la idea de usar los ISRS en forma intermitente
durante la segunda fase del ciclo menstrual (fluoxetina por su vida media larga
y la ausencia de sntomas de privacin).
As en algunas mujeres se puede administrar en forma intermitente durante la
fase ltea del ciclo menstrual. Se demostr que este mtodo es ms efectivo
que placebo, aunque menos que la administracin continua. A pesar de ser
menos efectivo, puede ser mejor tolerado especialmente desde el punto de
vista de la disminucin del deseo sexual que provocan a veces los ISRS (Shah
NR, Jones JB, Aperi J et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors for
premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis.
Obstet. Gynecol. 111(5), 11751182 (2008).

Otros antidepresivos que dentro de sus efectos tambin inhiben la recaptacin

de serotonina han demostrado efectividad en el tratamiento del TDPM como la
clomipramina (antidepresivo tricclico). A pesar que las dosis usadas son muy
bajas (25-50 mg), es importante tener en cuenta la mayor frecuencia de
reacciones adversas que presentan estos antidepresivos, por lo que no son
recomendados en una primera lnea teraputica (Sundblad, C., Hedberg, M.A.,
Eriksson, E., 1993. Clomipramine administered during the luteal phase reduces
the

symptoms

of

premenstrual

syndrome:

placebo-controlled

trial.

Neuropsychopharmacology 9, 133145).
La venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina tiene poca evidencia para apoyar
su uso. Hay casos en que ha visto como alternativa, a pesar de que faltan
estudios consistentes.
Los antidepresivos con accin noradrenrgica (por ejemplo Bupropin) no han
mostrado eficacia en el tratamiento del TDPM (Pearlstein, T.B., Stone, A.B.,
Lund, S.A., Scheft, H., Zlotnick, C., Brown, W.A., 1997. Comparison of fluoxetine,
bupropion, and placebo in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J.
Clin. Psychopharmacol. 17, 261266).

Si bien el uso de benzodiazepinas (ej. alprazolam) no est aprobado por la FDA

para el TDPM, estara recomendado en particular cuando la angustia
premenstrual es muy resistente. Siempre hacer lo posible por usar estos
medicamentos en forma temporal y en dosis bajas (Freeman EW, Rickels K,
Sondheimer SJ, Polansky M: A double-blind trial of oral progesterone,
alprazolam, and placebo in treatment of severe premenstrual syndrome. JAMA
274(1), 5157 (1995).
Tambin es frecuente la exacerbacin premenstrual de los sntomas de un
trastorno de estado de nimo comrbido. Esta exacerbacin se puede deber a
una comorbilidad de este con un TDPM o bien a la exacerbacin del cuadro de
base porque las hormonas sexuales esteroidales varan la farmacocintica de
los frmacos y cambian los niveles plasmticos de los medicamentos. En estos
casos puede ser til medir los niveles plasmticos de los medicamentos usados
pre y post menstruales, y aumentar la dosis de los medicamentos en la fase
ltea y volver a un nivel ms bajo en el inicio de la menstruacin (Anthony M,
Berg

MJ:

Biologic

and

molecular

mechanisms

for

sex

differences

in

pharmacokinetics, pharmacodynamics, and pharmacogenetics: part II. J.

Womens Health Gend. Based Med. 11(7), 617629 (2002). En el caso de existir
comorbilidad de un TDPM con un Trastorno afectivo bipolar, es muy importante
ser cuidadoso en el uso de antidepresivos. Hay casos publicados de buena
respuesta a lamotrigina, el cual no tendra el riesgo de aumentar la
inestabilidad anmica que podra provocar un antidepresivo en estos pacientes.
Ketter TA CJ. Stabilization of mood from below versus above baseline in bipolar
disorder: proposal for a new nomenclature. J Clin Psychiatry. 2002;63(2):14651.

Tabla n3: Resumen del Tratamiento Farmacolgico del SDP y TDPM

Tratamiento
Farmacolgico
ACO (YAZ)
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Clomipramina
Lamotrigina

Dosis

Aprobacin FDA

0.2 mg Etinilestradiol
3 mg Drospirenona
10-20 mg
25-50 mg
10-30 mg
25-50 mg
100-200 mg

SI
SI
SI
SI
NO
NO

b. Las intervenciones hormonales

El tratamiento hormonal de SMP y TDPM se basa en el principio de que la
supresin de la ovulacin elimina la sintomatologa premenstrual. Los
resultados de los estudios que utilizan anticonceptivos orales (ACO) para tratar
el SPM y el TDPM han mostrado efectividad, en especial en los sntomas fsicos.
Hay diversos estudios que apoyan la utilidad de un anticonceptivo oral con
drospirenona, un anlogo de la espironolactona, en el manejo de los sntomas
premenstruales. (Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB et al.: Efficacy of a new
low dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric
disorder. Obstet. Gynecol. 106, 492501 (2005). Pese a que otros ACOs no
estn aprobados por la FDA para el TDPM, no hay razones farmacolgicas
claras para pensar no pudieran ser igual de efectivos.
En algunos casos tambin se puede plantear el tratamiento continuo con los
anticonceptivos orales pueden tener eficacia para el tratamiento de los
sntomas del SPM, con descansos cada 3 meses (Contraception. 2012 May;
85(5):437-45. doi: 10.1016/j.contraception.2011.09.010. Epub 2011 Dec 5. An
overview of four studies of a continuous oral contraceptive (levonorgestrel 90
mcg/ethinyl estradiol 20 mcg) on premenstrual dysphoric disorder and
premenstrual syndrome. Freeman EW1, Halbreich U, Grubb GS, Rapkin AJ,
Skouby SO, Smith L, Mirkin S, Constantine GD).
c. Induccin de menopausia

En casos resistentes, la induccin de una menopausia qumica (GnRH) o en

casos extremos quirrgica, es una medida considerable. Se deben tener
presentes los efectos secundarios de la menopausia, por lo que de ninguna
manera son tratamientos de primera lnea (Studd J: Ovariectomy for menstrual
madness and premenstrual syndrome 19th Century history and lessons for
current practice. Gynecol. Endocrinol. 22(8), 411415 (2006). Studd J:
Ovariectomy for menstrual madness and premenstrual syndrome 19th
Century history and lessons for current practice. Gynecol. Endocrinol. 22(8),
411415 (2006).
La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que suprime la funcin
ovrica, se usa para reducir los sntomas premenstruales. Sin embargo, al
causar una menopausia farmacolgica y se asocia a efectos secundarios
molestos como bochornos y sequedad vaginal, as como un mayor riesgo de
osteoporosis (Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, OBrien PM: The
effectiveness of GnRHa with and without add back therapy in treating
premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG 111(6), 585593 (2004).
La

menopausia

quirrgica

se

debe

considerar

como

ltima

medida,

especialmente en casos que tengan alguna otra indicacin ginecolgica

discutible de realizarla (Casper RF, Hearn MT: The effect of hysterectomy and
bilateral ooporectromy in women with severe premenstrual syndrome. Am. J.
Obstet. Gynecol. 162(1), 105109 (1990). (Studd J: Ovariectomy for menstrual
madness and premenstrual syndrome 19th Century history and lessons for
current practice. Gynecol. Endocrinol. 22(8), 411415 (2006).

Tabla 4: Etapas en el tratamiento del TDPM segn respuesta y

gravedad
Primera Etapa

Segunda Etapa

Tercera Etapa

Cambios en estilo de
vida
Ejercicio aerbico
Terapia de apoyo
Suplementos
nutricionales
(Calcio
1000 mg/da; VitB6 50200 mg/da)
Medicina natural (Cha

ISRS intermitentes o
continuos (fluoxetina o
sertralina como primera
seleccin)
Considerar
un
ansioltico
Supresin
hormonal
de
la
ovulacin
(anticonceptivos orales
continuos o cclicos)
En
pacientes
TAB
considerar lamotrigina

Induccin
de
Menopausia
farmacolgica
(agonistas GnRH)
Menopausia Quirrgica

VII.

Pronstico y seguimiento

El 90% de las mujeres que presentan TDPM no son diagnosticadas y existen

muchos errores diagnsticos por no tener presente el diagnstico diferencial
de este cuadro. El TDPM comienza alrededor de los 20 aos y puede
empeorar con el tiempo. Si calculamos el tiempo que una mujer pasa
sintomtica al menos 1 semana al mes, son muchos aos de su vida
enferma.
La consecuencia de esto es que un porcentaje importante de estas mujeres
presentan otros cuadros del nimo en su vida futura, lo que se podra
prevenir o al menos sospechar en forma precoz si tenemos el antecedente
de un TDPM (Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, Kahn L. The prevalence,
impairmente, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder
(PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003; 28 suppl 3:1-23).

a. Depresin Postparto:
Las mujeres que padecen de un TDPM tienen mayor riesgo de presentar
Depresin

postparto.

Por

esto,

estas

pacientes

deberan

tener

un

seguimiento estricto durante su embarazo y postparto, con el objetivo de

prevenir o tratar precozmente esta enfermedad que puede ser grave (Bloch
M, Rotenberg N, Koren D, Klein E (2006) Risk factors for early postpartum
depressive symptoms. Psychiatr Prim Care 28:38).
b. Sntomas depresivos y ansiosos durante la menopausia:
Las mujeres que han presentado un TDPM durante su vida, tienen mayor
tasa de alteraciones emocionales durante la menopausia (Richards M,
Rubinow

DR,

Daly

RC,

Schmidt

PJ:

Premenstrual

symptoms

and

perimenopausal depression. Am. J. Psychiatry 163(1), 133137 (2006).

c. Peor evolucin de otros trastornos psiquitricos:
La teora del fenmeno electrofisiolgico de "kindling" (aumento progresivo
reactividad elctrica del cerebro al ser estimulado repetidamente) ha sido
usado hace dcadas en la comprensin de la progresin de las crisis
convulsivas en Epilepsia. Este modelo hace algunos aos ha sido
homologado al curso natural de los trastornos del nimo.

Entonces los

primeros episodios anmicos durante la vida, comienzan frente a estresores

importantes y luego se van haciendo independientes del estmulo,
desencadenndose espontneamente.
La sensibilidad a la fluctuacin hormonal que presentan algunas mujeres y
que las lleva a un cuadro como el TDPM, podra considerarse como un factor
de estrs cerebral como cualquier otro. Si esta mujer se somete a repetidos

episodios durante aos de su vida, sin recibir el tratamiento adecuado, la

estaremos sensibilizando a episodios anmicos futuros, ya sea frente a otro
tipo de estresores o bien futuros cuadros espontneos (Psychol Rev. 2005
Apr;112(2):417-45. Life stress, the "kindling" hypothesis, and the recurrence
of depression: considerations from a life stress perspective. Monroe SM1,
Harkness KL).

VIII.

Conclusin final

El trastorno disfrico premenstrual es una enfermedad frecuente e

invalidante. Tiene consecuencias tanto en la calidad de vida de la mujer
como en la calidad de su funcionamiento cerebral futuro.
La sospecha diagnstica y evaluacin clnica deben ser una prctica
habitual, dado que la mayor parte de los casos no son diagnosticados ni
tratados.

Sndrome premenstrual (SPM) y Trastorno Disfrico premenstrual (TDPM)

Tabla n5: Cuadro Resumen
Sndrome Premenstrual

Trastorno Disfrico

Frecuencia
Sntomas

30-80%
Fsicos (hipersensibilidad

Premenstrual
3-8%
Psquicos (desnimo,

predominantes

mamaria, distensin

irritabilidad, labilidad

abdominal, cefalea,

emocional, ansiedad,

edema, etc)
Manejo con medidas

alteraciones del sueo, etc)

Antidepresivos (ISRS de

Enfoque

teraputico

generales en casos leves

primera lnea)

(ejercicio y dieta),

Estabilizadores del nimo

suplementos vitamnicos y

(lamotrigina de primera lnea)

Anticonceptivos orales
(aprobado de primera lnea
YAZ)

Dra. Valentina Capponi Marshall