Experiencia de calidad en

un Servicio de Radiologa
Miguel A. Marn
HUMS - Zaragoza

Experiencia personal en el HUMS

Como coordinador de calidad

Organizacin del trabajo

Grupos de mejora
Acciones de mejora
Estrategias de comunicacin

Organizacin
La figura del coordinador de calidad

Fomentar la formacin del personal en Gestin de Calidad

Organizacin de las actividades en procesos
Elaboracin de la documentacin que solicita la Unidad de
Calidad Asistencial con el modelo que utiliza el hospital:
Memoria anual del Servicio
Lneas de mejora

Liderar los grupos de mejora: Acciones de mejora

Comunicacin de los resultados a todo el Servicio

Organizacin
De dnde partimos
Trabajos y resultados previos

Consentimientos informados

Guias de indicaciones en Rx

Encuesta de satisfaccin de los pacientes

Encuesta de satisfaccin de los trabajadores

Con quin hay que hablar

Qu es lo primero que haremos

Organizacin
Secciones
Memoria anual de la Seccin
Listado de procedimientos tcnicos de trabajo estndar
en cada sala de TC y RM
Designar un responsable de la elaboracin de los
procedimientos
Mantener actualizado el listado de los consentimientos
informados empleados por la seccin
Contenidos docentes de la especialidad
Modelo de evaluacin de la docencia
Currculum actualizado del personal

Organizacin
Personal tcnico y de enfermera:
Cursos de formacin: TC, RM, Informtica
Reuniones y sesiones de ambos estamentos
Actualizar los procedimientos de trabajo en sala
Cuidados del enfermo en la sala de Radiologa

Personal administrativo:

Organizacin
La documentacin

Actas de las reuniones del Grupo de Mejora

Apuntes de todas las reuniones con el jefe del
Servicio y resto del personal
Memoria de las Secciones del Servicio
Programa de calidad del Servicio
Elaboracin de las lneas de mejoras

Organizacin
Memoria de la Seccin de Neurorradiologa
Ao:

Responsible:

2010

Miguel A. Marn

1. Actividades desarrolladas por los miembros de la Seccin:

Organizacin de la sesin interdisciplinar entre Neurologa, Neurociruga y Neurorradiologa, sobre Hidrocefalia crnica del Adulto
por parte de la Dra. Ana Vela, que tuvo lugar el da 28 de enero de 2010, en el aula 5 del Edificio de Docencia, de 8 horas 15 a 9
horas. La ponecia de Radiodiagnstico estuvo a cargo de la Dra. Pilar Seral.
Curso de formacin en: Elaboracin y crtica de protocolos clnicos, con asistencia de Ana Vela, los das 3 y 4 de febrero de
2010.
Asistencia la reunin Implementacin de las guas de RM de la Sociedad Espaola de Neurologa, en la red Espaola de
Esclerosis Mltiple, teniendo como ponente al Dr. Alex Rovira Caellas, Jefe de la Unidad de Resonancia Magntica (IDI),
Servicio de Radiologa Hospital Universitario Vall dHebron. Tuvo lugar en el Colegio Oficial de Mdicos de Zaragoza, el da 18 de
febrero, organizado por el Servicio de Neurologa del HUMS.
Reunin de la Seccin de Neurorradiologa el da 24 de febrero con la discusin de los temas: Participacin en la revisin del
protocolo de Encefalitis en nios y en la puesta en marcha del protocolo de ACVA en nios, a cargo del Servicio de
Neuropediatra, con fecha de evaluacin del 24 de febrero. Discusin sobre las novedades en torno a la EM en la reciente reunin
con los neurlogos. Presentacin y correccin de la lista de exploraciones estndar en TC propuestas por la seccin de
Neurorradiologa.
Ver anexos 1, 2, 3 y 4

2. Pertenencia a comits y rganos de trabajo interdisciplinar:

Comit de tumores del SNC: Miguel A. Marn. Reunin los martes en el aula de Anatoma Patolgica.

3. Participaciones en proyectos de investigacin

4. Publicaciones en revistas biomdicas

Organizacin
Programa de Calidad
Resultados de autoevaluacion del Contrato de Gestin
firmado entre el Hospital y el Servicio
Resultados de los objetivos de calidad planteados el
ao anterior

Organizacin
Lneas de mejora
Objetivos para el ao siguiente
Periodicidad anual
Formato oficial

Organizacin
Archivos en formato
digital de la informacin

Lo que no queda escrito se pierde

Grupos de mejora
Cmo seleccionar a sus miembros:
Multiples categoras + Jefe + Supervisora

Elaborar unos estatutos

Guardar actas
Transmitir sus decisiones al Servicio

Grupos de mejora
Reglamento del grupo

Acta de constitucin
Funcionamiento del grupo:
Altas y bajas
Informes de participacin
Periodicidad de las reuniones
Pertenecen...

Grupos de mejora
GM1

GM2

Especfico para la alta

tecnologa (TC-RM)
Proceso de acogida
Reducir la variabilidad
variabilidad entre
estudios
(procedimientos
tcnicos de trabajo
estndarizados)

Otro de Mejora General:

Consentimientos
informados
Encuesta de
satisfaccin entre
clientes internos
(mdicos
peticionarios)

Grupos de mejora
Detectar posibles mejoras: Sugerencias,
analisis de demandas, encuestas de
satisfaccin
Priorizar entre las posibles acciones por su
importancia y posibilidades realistas del
Servicio
Elaborar un plan de mejora que incluya:
Objetivos a alcanzar
Responsables de casa paso importate
Cronograma que permita aprovechar el tiempo

Grupos de mejora
Elaborar los indicadores que
permitiran su seguimiento
Analizar los resultados de esos
indicadores
Se deja en manos del responsable,
que se encargue de presentar los
resultados
Si en un momento dado los
resultados son malos, se vuele a
retomar en el GM

Acciones de mejora
Condicionantes

Debe existir un Proceso Radiolgico definido en el

Servicio
Suele contarse con pocos recursos por falta de medios
o de compromiso de los responsables ltimos
La gestin de la calidad requiere:
Personas + Tiempo + Dinero

Buscar objetivos asumibles dentro del proceso

asistencial

Acciones de mejora

Proceso de acogida
Inicio: marzo de 2010
Revisin: anual

Proceso de acogida
Resultados de los indicadores:

Inicio: marzo de 2010

Revisin: octubre 2010

Criterio de

Indicador

Frmula

Control del
Proceso

Existencia del
documento del Proceso
de Acogida

Si existe

Inicio de la acogida
antes del 5 da del
ingreso del personal
nuevo

Fichas de control del proceso

correctamente cumplimentadas al
5 da / Nuevos miembros del
servicio * 100.

90%

Realizacin de
encuestas de
satisfaccin al mes de la
llegada.

Encuestas de satisfaccin sobre

el proceso recogidas al final del
proceso / Nuevos miembros del
servicio * 100

90%

9/11=81,8%

Personas que estn

satisfechas o muy
satisfechas con la
acogida.

Encuestas de satisfaccin con

respuesta Bueno o Excelente
a la valoracin del proceso de
acogida / Nmero de encuestas
recogidas * 100

80%

8/9=88,8%

Satisfaccin del
personal

Excepciones
Se deja de controlar
al estar elaborado

Estnda
r

Resultado

Si

Si

Proceso de acogida
Resultados:

Inicio: marzo de 2010

Revisin: octubre 2010
Promedios obtenidos por cada encuestado

9
8
7

Encuestados

6
5
4
3
2
1
0

0,5

1,5

2,5

Puntuacin de a 1 a 5

3,5

4,5

Acciones de mejora
Reducir la variabilidad en las exploraciones
mediante TC y RM
Inicio: mayo, 2009. Revisin: mayo, 2011
Objetivos:
Listas de procedimientos estndar PTT
Libro de PTT en cada sala
Resumen de los PTT en Intranet
Protocolos incluidos en las modalidades
Estandarizacin del 30% de los estudios

Acciones de mejora
Encuesta de satisfaccin de clientes internos:
mdicos peticionarios
Preparada por la UCA y preventivistas
Similar a las utilizadas para otros Servicios y
Unidades que buscan certificacin
http://doscs.google.com
Se enva a correos electrnicos controlados
Se espera una participacin del 30%
Modelo de encuesta

Acciones de mejora
Estudio del grado de satisfaccin de los clientes internos y
externos del Servicio de Radiodiagnstico del HUMS
Informes radiolgicos
Incluir la elaboracin de informes en las sesiones del Servicio
Recomendaciones de la SERAM
Elaboracin de algoritmos diagnsticos por entidades clnicas

Realizacin de estudios recomendados

Citar al paciente directamente desde Rx
Ampliar el estudio sin remitir al paciente a la consulta

Urge hacer formacin en Rx de trauma?

Monitorizar los estudios radiolgicos simples

Acciones de mejora
Control de calidad en estudios de radiologa simple
traumatolgica

Acciones de mejora
Control de calidad en estudios de radiologa simple
traumatolgica

Acciones de mejora
Estudio del grado de satisfaccin de los clientes internos y
externos del Servicio de Radiodiagnstico del HUMS
Contactar con el radilogo
Despacho o sala de
referencia para cada
Seccin
Telfono de referencia
Listado de guardias
Planilla mensual

Actualizar los telfonos de

Intranet

Comunicacin
Una cuestin clave, sin una solucin perfecta.
El Servico es grande y se compone de mltiples estamentos
que, a veces, no se relacionan adecuadamente.
La informacin dentro del Servicio debe fluir para evitar
suspicacias, recelos y desinters.
Los pacientes y dems profesionales quieren conocer al
Radilogo o poder contactar con l.
El Radilogo quiere saber quin le pide qu.

Comunicacin

Comunicacin
Dentro de los grupos de trabajo:

El correo electrnico del Salud

(por lo menos todos deben tener el corporativo)

Redes sociales

Con el resto del Servicio

Reunin

Correo electrnico

Tabln de anuncios

Buzn de sugerencias

Espacio Web en el Servidor del Hospital

Comunicacin
Reunin
El ms til para transmitir la informacin
Requiere tiempo e infraestructura
Limitado segn el nmero de participantes

Correo electrnico y redes sociales

El ms prctico para el envo de documentos de
trabajo, y la cita de reuniones y recordatorios

Comunicacin
Plan de reuniones internas
Jefe del Servicio
General
Secciones
Coordinador calidad
Supervisores
Coordinador
Grupos de trabajo
Secciones
Sesin informativa
Sesin clnica del Servicio
Personal Tcnico y Enfermera
Sesin formativa
Administrativos
Coordinador

anual
trimestral
mensual
semanal
trimestral
mensual trimestral
diaria
mensual
semanal

Comunicacin
Tabln de anuncios
Poco prctico en los servicios grades y dispersos
Demasiados papeles y poco consultados
No se sabe cuanto tiempo dejarlos
Siempre deben tener firma y fecha de elaboracin

Bozn de sugerencias

Comunicacin
Espacio en intranet
Disponibilidad de ordenadores en las salas y despachos del
Servicio
Niveles de acceso (lectura/escritura de documentos)
Limitada capacidad de almacenamiento

A resaltar
Intentar que todo el Servicio participe en labores de gestin de calidad,
tanto en los grupos de mejora como haciendo controles de calidad.
No importa que parezca que no se hace nada por que se vaya muy
despacio. Solo fracasas cuando te paras del todo, cuando dejas de
intentarlo.
Transmitir de forma adecuada los resultados de cada proceso: Introducir
nuevas tecnologas
Dejarlo todo por escrito y de forma redundante. Memoria del Servicio,
Memoria de la Gestin de Calidad, Memoria Docente, Curriculums...

Gracias