LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. Ny. S
Umur
: 18 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: -Alamat
: Sungai Baung
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan

: Tn. H
: 36 tahun
: Karyawan

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan

: Ny. S
: 21 tahun
: Ibu Rumah Tangga

Bangsal
Masuk RS

: Perinatologi
: 22 Juni 2016

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien.
Keluhan Utama : Bayi mengeluarkan banyak cairan dari mulut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G1P0A0 37 tahun, hamil aterm di bawa ke Rumah sakit pada tanggal 21
Juni 2016, karna tekanan darah tinggi, tidak terdapat rasa mules,perut juga tidak
terasa kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari kemaluan. Setelah
dilakukan pemeriksaan,dan dilakukan tatalaksana tidak terdapat kemajuan persalinan.
Akhirnya diputuskan untuk dilakukan operasi section caesarea pada ibu.
Operasi dilakukan oleh dokter spesialis kandungan pada tanggal 22 Juni 2016,
lahir bayi lak-laki secara section caesarea, bayi lahir tidak langsung menangis,
ekstremitas membiru, dengan AS 4/9, BBL 3200 gram, PB 50 cm. saat dilakukan
pembersihan jalan nafas menggunakan suction, bayi mengeluarkan banyak cairan
dari saluran nafas. Keluar gelembung dari mulut dan hidung bayi. Air ketuban jernih.

Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap. Tidak terdapat infark dan
hematom. Pasien kemudian langsung lengkap tidak terdapat infark dan hematom.
Pasien kemudian langsung di bawa ke ruang perinatologi.
Hari pertama dirawat diruang perinatologi, Diberikan oksigen0,5 l/m
dengan nasal kanul dan dilakukan pemasangan infuse pada lengan
kanan. Paien di observasi untuk menilai tanda-tanda vitalnya. Pasien
masih banyak mengeluarkan cairan dan gelembung dari mulutnya.
Dan saat menangis suara pasien serak dan pasien semakin sesak.
Kemudian pasien di sarankan untuk pemasangan OGT. Tapi saat
dilakukan pemasangan ogt tidak bisa masuk dan seperti tersendat.
Lalu dicoba lagi pemasangan NGT tetapi juga terdapat tahanan.
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma,
penyakit jantung sebelum hamil disangkal
Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama
kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea,
klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.
Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum
dan selama istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses
kehamilan disangkal
Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan
disangkal
Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk
lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama
6 bulan dan membuat kencing bewarna merah disangkal.
Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih
dari 6 bulan dan tetap positif disangkal
Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar
rumah, tidak dekat dengan ibu saat mengandung
Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke

bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui
kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan
dilakukan 1x/ bulan. Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat
trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat ranpa resep

dokter disangkal, Minum jamu-jamu selama kehamilan diakui

ibu. Obat-obat yang diminum selama kehamilan ada;an
vitamin dan tablet penambah darah. Riwat hipertensi (+)
sejak usia kehamilan 9 bulan dan kencing manis selama
kehamilan disangkal.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200gram, panjang badan 50 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada ibu juga tidak tahu

Perkembangan:
Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien dipuasakan

Riwayat Imunisasi

Polio
:Hepatitis B : Kesan
: Anak belum mendapatkan imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu
Penderita
sebelum
menggunakan KB

mengandung

penderita

tidak

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta, Ibu tidak

bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Keluarga
Perkawinan keUmur
Konsanguinitas
Keadaan
Kesehatan

Ayah
1
36 tahun
Sehat

Ibu
1
21 tahun
Sehat

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Juni 2016
Anak laki-laki usia 1 hari, Berat badan 3200 gram, panjang badan
50cm, lingkar kepala cm, lingkar dada cm.
Kesan Umum

Compos mentis, gizi cukup, neonates preterm, menangis

lemah, bernafas spontan adekuat

Tanda- Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi
Laju nafas
Suhu

:
:
:
:

- mmHg
124 x/menit, Isi dan tegangan cukup
44 x/menit
35,80C

Status Internus
Kepala

Mata

: Mesocephale, ukuran lingkar kepala 30cm, ubun-ubun

besar datar
ukuran 1,5 x 1,5 cm tidak tegang dan tidak menonjol,
caput
succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak
melebar,
rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabutm kulit
kepala tida ada kelainan

: Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (+/+), pupil

bulat isokor
2mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih

Hidung
: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret
(-/-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga
: Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat,
tulang rawan tebal
teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge
(-)
Mulut

Trismus

(-),

Sianosis

(+),

stomatitis

(-),

palatoschizis (-)

Thorax

Paru
o Inspeksi
: Normothorax, simetris dalam diam dan
pergerakan
nafas,retraksi suprasternal (+)
o Palpasi
: Stem fremitus tidak dilakukan, Papilla
mammae (+/+),
aerola mamae teraba datar
o Perkusi
: Sulit dinilai
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
(-/-),
rhonki (+/+),wheezing(-/-)
Jantung
o Inspeksi
: Pulsasi ictus cortis tidak sama
o Palpasi
:Tidak teraba pulsasi ictus chordis
o Perkusi
: Sulit dinilai batas jantung
o Auskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), Thrill (-), bising (-)
Abdomen
o Inspeksi
: Cembung,
episgastrium, tali

tidtrium,

ak

ada

retraksi

pusat sudah lepas dan kering,

o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi
: Sulit dinilai
o Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia

Lak-laki ,Kedua testis sudah turun, dalam batas normal

Anorektal

Tidak terdapat atresia ani

Ekstremitas
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary refill
time
Tonus

Superior
-/-/+/+
-/<2 detik

Inferior
-/-/+/+
-/<2 detik

Baik

baik

Kulit

Kulit coklat

Refleks Primitif

Refleks Oral:
o Refleks rooting (+)
o Refleks hisap (+)
Refleks Moro (+)
Refleks Tonic Neck (+)
Refleks Palmar Grasp (+)
Refleks Plantar Grasp (+)

3. Pemeriksaan Khusus

New Ballard Score

Maturitas
Neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil Lengan

Poin

Maturitas Fisik

Poin

2
2
2

2
2
2

Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping

2
2
3

TOTAL

13

Kulit
Lanugo
Lipatan
Telapak
Kaki
Payudara
Bentuk Telinga
Genitalia
(Lakilaki)
TOTAL

New Ballard Score

2
2
2
12

= Maturitas neuromuscular + Maturitas fisik

=
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab darah
Pemeriksa
an
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht

4 Juli 2011
Rawat ke-1)
15,9 gr/dl
7700/mm5
197.000/mm3
44,5 %

(Hari

Golongan darah : B Rh+

Foto thorax Babygram , 4 Juli 2011

o COR : Ukuran normal, bentuk dan letak normal
o Pulmo
: Corakan bronkovaskuler normal, Tak
tampak bercak
o Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
o Tampak dilatasi usus, tak tampak gambaran feses air,
tak tampak gambaran udara pada dinding usus
KESAN: Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Gambaran Meteorismus

C. DIAGNOSIS BANDING
D. DIAGNOSA SEMENTARA
Bayi Aterm
Asfiksia Sedang
Suspek atresia esofagus

E. TERAPI (MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK)

Terapi
: - O2 0,5 l/m (nasal kanul)
- Infus D5% 8 tpm mikro
-Inj. Cefotaxime 2 x 150 mg IV
-In. Gentamisin 1x 8 mg I
Diet
: pasien dipuasakan
Program : - Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Suction berkala
- Jaga kehangatan bayi
- Rawat tali pusat
F. PROGNOSA
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanationam :
dubia ad bonam
Quo ad fungsionam :
ad bonam

G. USULAN