Laporan Kasus Rekam Medis

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun oleh :
M. Ogi Yuhamzi, S.Ked
Siska Miftakhul A, S.Ked
M. Hericos, S.Ked
Rezki Purnama S, S.Ked
Pratiwi Rukmana, S.Ked

1208468562
1208468587
1208468611
1208468612
1208468665

Rindi Rosalina F, S.Ked

Suci Martha D, S.Ked
Yusa H. Juliana, S.Ked
Febrian Putra, S.Ked
Elvicha Dwi N, S.Ked

1208468673
1208468671
1208468648
1208468648
1208468688

Pembimbing:
Dr. dr. Elda Nazriati, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN COMMUNITY ORIENTED MEDICAL EDUCATION (COME)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PUSKESMAS PERHENTIAN RAJA
KAMPAR
2015
HALAMAN PENILAIAN KASUS KLINIK
Nama Kelompok

: COME FKUR Angkatan 65A

Nama Mahasiswa dan NIM :

M. Ogi Yuhamzi, S.Ked

Siska Miftakhul A, S.Ked
M. Hericos, S.Ked
Rezki Purnama S, S.Ked
Pratiwi Rukmana, S.Ked

1208468562
1208468587
1208468611
1208468612
1208468665

Rindi Rosalina F, S.Ked

Suci Martha D, S.Ked
Yusa H. Juliana, S.Ked
Febrian Putra, S.Ked
Elvicha Dwi N, S.Ked

Pembimbing

: Dr.dr. Elda Nazriati,M.Kes

Tanggal Pelaporan

Komentar pembimbing

1208468673
1208468671
1208468648
1208468648
1208468688

Pekanbaru, April 2015

(Dr.dr. Elda Nazriati,M.Kes)

Komponen

Bobot

Perolehan informasi dari anamnesis, PF

25%

dan penunjang
Identifikasi masalah dan penatalaksanaan

25%

Pembahasan
Kesesuaian format dan kelengkapan

40%
10%

Ket: Rentang nilai 1-100

Nilai

Pekanbaru, April 2015

(Penilai)
ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama

: An. NZ

Alamat

: Pantai Raja

Umur

: 4 tahun 2 bulan

Pekerjaan

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 02 April 2015

ALLOANAMNESIS
Diberikan oleh

: Orang tua pasien

Keluhan Utama
Kejang yang didahului demam 5 jam sebelum datang ke puskesmas
Riwayat penyakit sekarang
5 jam sebelum datang ke puskesmas, ibu pasien mengeluhkan anaknya
mengalami kejang yang didahului dengan demam. Kejang kelonjotan terjadi pada
seluruh tubuh tanpa diawali oleh kejang pada bagian tubuh tertentu. Saat kejang
pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien sadar, tapi badannya menjadi lemas.
Kejang terjadi sebanyak 1x selama 10 menit. Kejang tidak berulang dalam 24
jam.Demam (+), suhu mencapai 400 C. Pasien tidak mendapatkan pengobatan
pada saat kejang berlangung.
sejak 1 hari datang ke puskesmas, Pasien mengalami demam tinggi yang
muncul tiba-tiba. Suhu tubuh mencapai 400 C. Demam dirasakan terus-menerus
dan tidak turun dengan obat penurun panas. Muntah 1x berisi makanan berwarna
kekuningan. Ibu pasien juga mengeluhkan BAB cair sebanyak 1 kali dalam sehari.
BABcair, tapi masih ada ampasnya, tidak ada lendir dan tidak ada darah.
Berwarnakekuningan. Pasien juga susah makan sejak sakit. Keluhan batuk, pilek,
sakit telinga dan keluar cairan ditelinganya disangkal. Tidak ada riwayat trauma
kepala. Riwayat kejang sebelumnya baik dengan demam dan tanpa demam
disangkal. Riwayat mual dan muntah disangkal. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

Riwayat orang tua

Ayah : Wiraswasta
Ibu

: IRT

Riwayat kehamilan

Lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan, dengan berat badan lahir 3000
gram

Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan secara teratur.

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit tertentu

(demam, hipertensi, DM, kejang, perdarahan), tidak pernah merokok,
minum jamu maupun minum-minuman keras.

Riwayat makan dan minum

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 12 bulan

Bubur diberikan sejak umur 7 bulan sampai 1,5 tahun

Nasi biasa diberikan sejak usia 1,5 tahun sampai sekarang

Riwayat imunisasi
Lengkap
Riwayat pertumbuhan
BBL:3000 gram
BBM: 13 kg
TB: 103 cm

Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan

(Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor
Tengkurap

: Umur 4 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk

: Umur 7 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

: Umur 10 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: Umur 11 bulan

(Normal: 13 bulan)

Bicara

: Umur 12 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Baca dan Tulis

: Pasien mulai mencoret-coret sejak usia 15 bulan

Kesan :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan
psikomotor

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: alert

Vital sign
TD

: 100/80 mmHg

Nadi

: 120x/menit, isian cukup, reguler

Nafas

: 30 x/menit

Suhu

: 40C

Status gizi
TB

: 103 cm

BB

: 15 kg

LILA

: 13 cm

LK

: 51 cm

Status gizi menurut CDC: Normal

Kulit

: pucat (-), kuning (-), sianosis (-)

Kepala

: normosefali

Rambut

: hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata kanan/kiri :
Konjungtiva

: tidak pucat

Sklera

: tidak kuning

Refleks cahaya : (+/+)

Pupil

: isokor, 2mm/2mm

Mata

: tidak cekung

Telinga kanan/kiri
Kelainan bawaan

: tidak ada

Liang telinga

: sekret/pus tidak ada

Hidung

: dbn

Mulut
Bibir

: basah

Selaput lendir : basah

Palatum

: utuh

Lidah

: kotor (-)

Gigi

: karies (-)

Faring

: tidak hiperemis, Tonsil T1/T1

Leher
Kelenjar getah bening : tidak teraba
Kaku kuduk

: (-)

Thoraks
Pemeriksaan paru:
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

penggunaan otot nafas tambahanpelebaran intercostal (-)

Palpasi

: vocal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+) , ronkhi basah (-/+) , wheezing (-/-)

Pemeriksaan jantung:
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlhat

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kanan : linea parastenalis dekstra

batas jantung kiri : 2 jari linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: S1 dan S2 dalam batas normal, murmur - , gallop

Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar, simetris

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1/3 1/3 , lien tidak
teraba, turgor baik

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2,udem(-), pucat (-)

Status Neurologis
Refleks
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Hofmann-Trofner

Chaddocks sign

Gordons sign

Schaeffers sign

Oppenheims sign

Rangsang meningeal
-

Kaku kuduk

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Kerniq

Laseq

Kesan:

Refleks fisiologis (+/+)

Rangsang meningeal (-)

Refleks patologis (-/-)

Resume
An. NZ, usia 4 tahun 2 bulan datng dibawa oleh kedua orang tuanya dengan
keluhan kejang yang didahului dengan demam 5 jam SMRS. Kejang kelonjotan
terjadi pada seluruh tubuh tanpa diawali oleh kejang pada bagian tubuh tertentu.
Tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang. Kejang terjadi sebanyak 1x selama
10 menit. Kejang tidak berulang dalam 24 jam. Demam (+), suhu mencapai 400
C. Muntah 1x berisi makanan berwarna kekuningan. Selain itu, juga dikeluhkan
BAB cair sebanyak 1 kali dalam sehari Pasien juga susah makan sejak sakit.
Keluhan batuk, pilek, sakit telinga dan keluar cairan ditelinganya disangkal. Tidak
ada riwayat trauma kepala. Riwayat kejang sebelumnya baik dengan demam dan
tanpa demam disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran alert, suhu 40 C, refleks fisiologis (+), rangsang
meningeal (-), refleks patologis (-).

DIAGNOSIS KERJA :Kejang Demam Sederhana

Pemeriksaan anjuran :

Cek elektrolit

Terapi
Medikamentosa:
Gizi: Diet ML

Paracetamol 4x 1 cth
Diazepam 3x 1,5 mg PO

Kebutuhan nutrisi 90x15= 1350 kkal

Data Psikososial
An. NZ, usia 4 tahun 2 bulan, merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Berikut
genogram keluarga pasien

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, sebuah rumah tinggal milik sendiri
dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai
keramik, berdinding tembok, terletak di perumahan sederhana, jarak antar rumah
tidak terlalu padat. Keadaan rumah bersih, pencahayaan cukup, ventilasi cukup.
Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik
dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai di sebuah kantor swasta dengan
penghasilan Rp.2.500.000,- /bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Promotif
-

Menyediakan thermometer di rumah.

Menyediakan obat penurun panas dan obat antikejang (diazepam rectal) di
rumah.
Mengenali gejala anak kejang.

Preventif
Pemberian obat antipiretik berupa paracetamol saat anak demam.
Kuratif

diazepam rektal dengan dosis 0,5-0,75 mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk
anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan diazepam rektal 10 mg untuk anak
dengan berat badan lebih dari 10 kg.

PEMBAHASAN
a.

Dasar diagnosis
Berdasarkan anamnesis yang didapat dari keluarga pasien, pasien datang

dengan keluhan utama kejang yang didahului demam 5 jam SMRS. Demam
mencapai 400 C yang berlangsung sejak 1 hari SMRS dan tetap tinggi walaupun
telah diberi obat penurun panas. Pada pasien ini terjadi bangkitan kejang yang
muncul pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0C) yang disebabkan oleh
suatu proses ekstrakranium yang disebut dengan kejang demam. Kejang demam
terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan 5 tahun, di mana usia pasien saat ini
adalah 4 tahun 2 bulan. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5

tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya

infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.
Sifat kejang yang dialami pasien memenuhi kriteria kejang demam sedehana
berupa kejang kelonjotan terjadi pada seluruh tubuh tanpa diawali oleh kejang
pada bagian tubuh tertentu.Kejang terjadi sebanyak 1x selama 10 menit. Kejang
tidak berulang dalam 24 jam.Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang
pasien sadar, tapi badannya menjadi lemas. Hal ini salah satunya dapat
menyingkirkan diagnosis banding berupa epilepsi. Kejang pada epilepsi biasanya
disertai penurunan kesadaran setelah kejang dan terjadinya kejang tanpa disertai
demam atau dengan demam yang tidak terlalu tinggi.
Pasien juga mengalami gejala penyerta, seperti muntah 1x berisi makanan
berwarna kekuningan, BAB cair sebanyak 1 kali dalam sehari. Keluhan batuk,
pilek, sakit telinga dan keluar cairan ditelinganya disangkal. Tidak ada riwayat
trauma kepala. Riwayat mual dan muntah disangkal. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit sebelumnya berupa kejang baik dengan atau tanpa demam
disangkal.Kejang demam yang dialami pasien kali ini adalah untuk yang pertama
kalinya. Pasien juga tidak memiliki riwayat keluarga dengan keluhan kejang
demam. Hal ini dapat mengarahkan kepada kejang demam sedehana.

Pada saat kejang paien tidak mendapatkan pengobatan, seharusnya saat

kejang berlangsung di rumah, orang tua pasien memberikan diazepam rektal
dengan dosis 0,5-0,75 mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan
berat badan kurang dari 10 kg dan diazepam rektal 10 mg untuk anak dengan
berat badan lebih dari 10 kg.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 100/80 mmHg,
frekuensi nadi 120x/menit, isian cukup, frekuensi pernapasan 30x/ menit, suhu
400C, pemeriksaan fisik lainnnya dalam batas norml. Pemeriksaan Neurologis
berupa pemeriksaan refleksi fisiologis dalam batas normal, refleks patologis tidak
ditemukan kelainan dan tidak adanya rangsangan meningeal.Tidak adanya kaku
kuduk, rangsang meningeal, refleks patologis menunjukkan penyebab kejang
demam pada pasien tidak disebabkan oleh proses intrakranial. Pada pasien ini

dianjurkan pemeriksaan kadar elektrolit dalam darah untuk menyingkiran

kemungkinan kejang akibat gangguan elektrolit. pemeriksaan laboratorium darah
rutin didapatkan dalam batas normal. Indikasi rawat pada pasien ini adalah karena
pasien baru pertama kali mengalami kejang dan perlu dilakukan observasi lebih
lanjut. Selain itu, suhu tubuh yang mencapai 400 C juga menjadi indikasi rawat
inap pada pasien ini.
b. Dasar terapi pada pasien
Pada saat kejang paien tidak mendapatkan pengobatan, seharusnya saat
kejang berlangsung di rumah, orang tua pasien memberikan diazepam rektal
dengan dosis 0,5-0,75 mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan
berat badan kurang dari 10 kg dan diazepam rektal 10 mg untuk anak dengan
berat badan lebih dari 10 kg.
Setelah diagnosis ditegakkan maka langkah selanjutnya adalah menentukan
tatalaksana yang sesuai untuk pasien. Pada pasien ini saat tiba di Puskesmas
Perhentian Raja, kejang telah berhenti, namun suhu tubuh masih tetap tinggi, yaitu
400 C. Dilakukan pemberian paracetamol rektal 10-15mg/ kgBB/ kali pemberian.
Pemberian antipiretik ini berfungsi sebagai pencegahan terjadinya kejang.
Penatalaksanaan pasien ini pemberian cairan infus RL. Hal ini untuk memberikan
kebutuhan glukosa, cairan, dan elektrolit pada pasien yang saat demam, tidak
terpenuhi asupannya. Pasien masuk keruangan bangsal dalam keadaan tidak
kejang lagi, sehingga seharusnya diberikan obat anti kejang profilaksis intermitten
yaitu diazepam dengan dosis 3 x 1,5 mg p.o. Selain itu pasien juga diberikan
IVFD RL 16 gtt / menit mikro drip, cefotaxim 3x 500 mg IV dan paracetamol 4x
1 cth.
a.

Peran Keluarga untuk Pasien

b. Dokter Keluarga pada Pasien

DAFTAR PUSTAKA
1

Haslam Robert H. A. Sistem Saraf, dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol. 3,

Edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000; XXVII : 2059 2060
Behrman dkk, (e.d Bahasa Indonesia), Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15, EGC,

2000. Hal 2059-2067.

Pusponegoro HD, Widodo DP, Sofyan I. Konsensus Penatalaksanaan Kejang
Demam. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

2006 : 1 14.
Price, Sylvia, Anderson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

EGC, Jakarta 2006.

Mary Rudolf, Malcolm Levene. Pediatric and Child Health. Edisi ke-2.
Blackwell pulblishing; 2006. Hal 72-90.

Rudolph AM. Febrile Seizures. Rudoplh Pediatrics. Edisi ke-20. Appleton dan

Lange, 2002
Pudjaji AH, Hegar B, Handryastuti, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
Pedoman pelayanan medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia; Jakarta. 2010. h. 150-

2.
Ministry of health service. Guidelines and protocols febrile seizure. British

columbia medical association. 2010.

Febrile Seizures Fact Sheets: National Institutes of Neurology and Stroke
Diunduh

pada

tanggal

9Februari

2013.

Didapatkan

www.ninds.nih.gov/disorders/febrile_seizures/detail_febrile_seizures.htm

dari: