Formato 1 Ficha de Caracterización Sociofamiliar V2 - Color PDF

Repblica de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Cecilia De la Fuente de Lleras
Direccin de Primera Infancia
Formato 1. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Enero 2014
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Ficha de Caracterizacin Sociofamiliar 2014
IMPORTANTE
Para guardar la fidelidad de la informacin agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones
totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterizacin que se encuentra
directamente relacionado con el Sistema de Informacin de Primera Infancia.
Es importante leer el instructivo de esta ficha (Anexo 1), con el fin de asegurar el oportuno diligenciamiento de la informacin.
Mdulo I Familias y Comunidad

Fecha de diligenciamiento inicial
DD
MM
AAAA
INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

Nombre de la Entidad Administradora del servicio
Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
NIT
No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios
RUT
Nombre de la unidad de servicio - UDS

Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio
Ubicacin - UDS
Departamento
Municipio/Distrito
Direccin
A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

A1. Tipo de beneficiario
Nio o Nia
Madre gestante
Madre lactante
A2.Nombre del beneficiario

Primer nombre
Segundo nombre
Primer apellido
Segundo apellido
A3. Tipo de documento de identidad
Registro civil
Tarjeta de
Identidad
Cdula de
Ciudadana
Cdula de
Extranjera
Pasaporte
Sin documento
A4. Nmero de documento de identidad
DD
A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana)
MM
AAAA
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad

Departamento
A7. Fecha de nacimiento
Municipio/Distrito
DD
MM
AAAA A8.Edad
AOS
A9. Sexo
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Prohibida la modificacin o eliminacin de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones pueden
causar impactos en el uso y anlisis de esta informacin.
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A10. Pas de nacimiento

A11. Departamento de nacimiento
A12. Municipio de Nacimiento
A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario
Afrocolombiano
Indgena
Rrom /Gitano
Raizal del Archipilago de San Andrs,

providencia y Santa C atalina
No se autoreconoce en ninguno
Palenquero
de los anteriores
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece?
SI
NO
A16. El beneficiario habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece?
SI
NO
A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente

Direccin
Telfono (s)
A.18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?
SI
NO
A.19. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido
vctima del Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?
SI
NO
A.20. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que
convive, que ha sido vctima del Desplazamiento u otro hecho victimizante
CNYUGE/COMPAERO(A)
PADRE / MADRE
PADRASTRO / MADRASTRA
HIJASTRO(A)
HIJO (A)
HERMANO (A)
NIETO (A)
ABUELO (A)
TO(A)
SOBRINO (A)
PRIMO (A)
SUEGRO (A)
YERNO / NUERA
CUADO (A)
PADRINO / MADRINA
PARIENTE
AMIGO (A)
B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

B1. Departamento de residencia
B2.Municipio/Distrito de residencia
B3. Zona de ubicacin
Cabecera
Resto
B4. Nombre del

corregimiento o
vereda
B5. Nombre del Barrio

B6. Direccin de la vivienda
B7. Tipo de vivienda
(Una sola opcin)
Casa
Apartamento
Habitacin
Cambuche
Vivienda Indgena
Albergue
Finca
Inquilinato
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B8. Tipo de tenencia de la vivienda
(Una sola opcin)
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Propia
En arriendo o subarriendo
En concesin
Familiar
Ocupante de hecho o poseedor
Titulacin comunitaria
B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar
Aos
en el barrio o corregimiento
Meses
B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos
B10. Nmero de personas que conforman el ncleo

familiar y conviven en la misma vivienda.
Dormitorios
dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman

los nios y/o nias menores de
No dispone
5 aos.
CONDICIONES DE HABITABILIDAD
B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin
SI
NO
B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama
SI
NO
B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio,

cocina y baos (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
SI
NO
B15. La vivienda cuenta con espacios aseados

(Verificacin a travs de visita domiciliaria)
SI
NO
B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias

menores de 5 aos duermen en (Solo una opcin)
B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso
a los siguientes servicios domiciliarios
Hamaca
Cama
Colchoneta
Estera
Energa
Gas Natural
Acueducto
Telfono fijo
Telefono celular
Alcantarillado
(Opciones multiples)
Otro. Cul?
Internet
B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos

la obtienen de (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Acueducto
Pozo - Aljibe
Rio, Quebrada,
Pila pblica
Aguatero
Agua lluvia
Agua embotellada
Carro Tanque
B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua

Todos los
Algunos das
Otra
das
a la semana
periodicidad
B20. En el hogar el agua la usan:

manantial
o en bolsa
Tal como la obtienen
La purifican con cloro
La hierven
Utilizan filtro
La decantan
La recoge personal del
La queman
La tiran al ro o fuente hdrica
Otro
La entierran
La tiran al patio o a un lote
La recoge un servicio informal
Reutilizan los desperdicios
servicio de aseo
B21. Cul es el tratamiento que le dan a las basuras?

organicos para producir abono.
Reciclan los desperdicios organicos de los inorganicos

B22. Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar?
Inodoro conectado a alcantarillado
Inodoro sin conexin
Inodoro conectado a pozo sptico
Letrina
No tiene servicio sanitario

B23. El sanitario es de uso:
Exclusivo para el ncleo familiar
Compartido con otros ncleos
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B24. Cerca de la vivienda se cuenta con

Vas de acceso
Transporte pblico
Sedes educativas
Ludotecas
Bibliotecas pblicas y privadas
Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias
Centro de salud/Hospita
Rio
Chagra
Lugares sagrados
Otro, Cul
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Nivel
De
Ocupacin
C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella
Parentesco*
Nombre completo
Tipo
id**
No.
Identificacin
Edad
Escolaridad***
1
2
3
4
5
6
7
N
Sabe Leer
Sabe
escribir
Estado laboral
N dias a la
semana que labora
Horas al da
Que labora
Condiciones especiales
Aporta al sustento
economico
1
2
3
4
5
6
7
N
Estado en el sgsss****
Nombre eps
1
2
3
4
5
6
7
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)

**Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana /Cedula de extranjera /Sin documento/Pasaporte
***Ninguno, Preescolar, Bsica primaria (1 a 5), Bsica secundaria (6 a 9), Meda (10 a 13), Tcnico sin titulo, Tcnico con titulo, Tecnolgico sin titulo,
Tecnolgico con titulo, Universitario sin titulo, Universitario con titulo, Postgrado sin titulo, Postgrado con titulo.
**** Sistema General de Seguridad Social en Salud
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DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR

C2. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar
Vctima del conflicto
Con
Vctima de desastres
Nio o nia en proceso administrativo
Otra condicin
armado
discapacidad
naturales
de restablecimiento de derechos
especial
C3. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera,
Defensora o Procuradura?
Ninguna de las anteriores

SI
NO
C4. Pertenece a poblacin prioritaria de:

Puntaje sisben
Sisben
C5. Recibe subsidio de familias en accin?
SI
C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa?
Unidos
Folio
NO
Qu beneficio recibe?
SI
C7. La mujer cuidadora del nio o nia
NO
En gestacin
menor de cinco aos se encuentra
SI
Ninguno
Nutricin
Cul?
Municipal
Departamental
NO
Lactando
SI
Educacin
ONG
Ninguna
NO
C8. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn?
No le interesa
Le han negado la afiliacin

por falta de cupos
Es muy costoso
Por desconocimiento
No hay puestos de salud cerca
Por traslado entre EPS
No le han asignado
EPS subsidiada
C9.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos)
Capacitacin tcnica
Montaje de microempresa
Vinculndose laboralmente
Capacitacin profesional
Aprendizaje de artes
Otro
C10. La cabeza de hogar hace parte de

Asociaciones comunitarias
Juntas de accin comunal
Comits Indgenas
Otra
Asociaciones de padres de familia
Juntas administradoras locales
Organizaciones deportivas
C11. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con antelacin el embarazo
SI
NO
D.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO

Tienen alguna dificultad
D1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando

(Puede marcar ms de una opcin)
D2 El ncleo familiar completo o alguno de sus miembros
Actividades deportivas o ldicas

apoya a sus vecinos cuando lo requieren?
D3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos
D4. El
El
ncleo familiar comparte sus dificultades con
ncleo familiar comparte sus
acontecimientos especiales con
Festejos comunitarios
Cvicas o comunitarias
No se apoya
SI
Fiestas familiares
Cvicas o comunitarias
Actividades deportivas o ldicas
Emergencias naturales
Familiares
Amigos
Vecinos
No los comparten
Familiares
Amigos
Vecinos
No los comparten
NO
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D5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve:
Dialogando
Discutiendo
Se ignoran
Utilizando mecanismos institucionales de conciliacin
D6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de
Otro, Cul?
organizacin dentro de su barrio o vereda
Deportivas o ldicas
Comunitarias
Organizaciones sin nimo de lucro
Cvicas
Asociaciones de padres de familia
Religiosas
D7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente
Arte
Msica
Pintar
Oralidad
Escribir
Coser
Cocinar
Sembrar
Cermica
Carpintera
Pescar
Otro, Cul?
SI
D8. Alguno de los miembros del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio
NO
D9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican a travs de

Perifoneo
Carteleras
Voz a Voz
Emisoras comunitarias
Redes sociales
Otras, Cul?
FIN
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios
Nombre
Cargo
Firma
Nombre de la persona que responde la ficha

Nombre
Parentesco con el beneficiario
Firma
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Mdulo II Nios y nias menores de 5 aos

Fecha de diligenciamiento
DD
MM
AAAA
INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

Nombre del beneficiario
Primer nombre
Segundo nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de documento de identidad
Registro civil
Tarjeta de
Identidad
Cdula de
Ciudadana
Cdula de
Extranjera
Pasaporte
Sin documento
Nmero de documento de identidad
E.NUTRICIN
E1. Peso al nacer del nio o nia
gms.
E2. Talla al nacer del nio o nia
cms.
SI
E3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo
NO
E4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
Edad Nio o Nia
No. De Controles
Fecha del Ultimo Control
Hasta 1 Ao
01 a 12
DD
MM
AAAA
Hasta 2 Aos
01 a 02
DD
MM
AAAA
Hasta 5 aos
01 a 03
DD
MM
AAAA
E5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo alimentado con leche materna de forma exclusiva?
SI
NO
E6. Si la respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses?
Leche materna complementada con alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar
Leche de formula
Alimentacin familiar
Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
Otro, Cul?
E7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con
Leche materna complementada con alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar
Leche de formula
Alimentacin familiar
Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
Otro, Cul?
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Medidas Antropometricas
DATOS DE CONTROL DE PESO Y TALLA
N de Orden
de Control
Fecha de Control
Edad
Da
Mes
Ao
Aos
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
Meses
Peso
Kilos
Talla
Gms.
Interpretacin de la Curva de Crecimiento

*N/A - HCB
Cms.
*No aplica para modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar

E8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes
Diagnstico* Toma I
Diagnstico* Toma II
Diagnstico* Toma III
Diagnstico* Toma IV
Exmenes** Toma I
Exmenes** II Toma
Exmenes** III Toma
Exmenes** IV Toma
Si el nio o nia presenta desnutricin
esta siendo atendido por algn
esta siendo atendido por algn
esta siendo atendido por algn progra-
esta siendo atendido por algn progra-
ma?
ma?
programa?
Cul***? Toma I
programa?
Cul***? Toma II
Cul***? Toma III
Cul***? Toma IV
*Desnutricin aguda, Desnutricin global, Riesgo de desnutricin aguda, Riesgo de desnutricin global, Obesidad, Sobrepeso, Retraso en el crecimiento, Riesgo de retraso en el crecimiento, Eutrfico (normal)
**Cuadro hemtico, THS, t3, t4 (Hormonas tiroideas), Perfil lipdico, Protenas en sangre, Electrolitos en sangre, Hormona del crecimiento, Coprolgico, Glicemia, basal
***Centro de recuperacin nutricional, Programas liderados por el departamento, Ninguno, Recuperacin nutricional ambulatoria,
Programas liderados por el municipio/Distrito, Recuperacin nutricional comunitaria, Otro, Cul?
E9. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud?
E10. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia
SI
NO
DD / MM / AAAA
E11. El nio o nia tiene alguna dieta especial o restriccin alimentaria o alergia alimentaria
SI
NO
Cul?
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F. SALUD
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
F1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud
F2. El nio o nia es beneficiario del rgimen
SI
Contributivo
Subsidiado
NO
Especial
F3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado
Semana de gestacin en la que

ocurrio el parto (Nacimiento)
Semana
Tipo de parto
Natural
Asistido
Servicio durante el parto
Hospitalario
No Hospitalario
SI
NO
F4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado?

F5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas)
Edad
Vacuna
Edad
Vacuna
Edad
Vacuna
Recin Nacido Tuberculosis B.C.G.
4 Meses
Neumococo 2da dosis
12 Meses
Hepatitis A- nica
Recin nacido
Hepatitis B
6 Meses
Polio -3ra dosis
18 Meses
Difteria- Tosferina
Ttano (1er Refuerzo)
2 Meses
Polio 1ra dosis
6 Meses
Pentavalente 3ra dosis
18 Meses
Polio (1er Refuerzo)
2 Meses
Pentavalente 1ra dosis
6 Meses
Influenza 1ra Dosis
5 aos
Polio (2do Refuerzo)
2 Meses
Rotavirus- 1ra dosis
7 Meses
Influenza 2da Dosis
5 aos
Difteria- Tosferina Ttano

(2do Refuerzo)
2 Meses
Neumococo - 1ra dosis
12 Meses
SPR (Sarampin, Rubeola,

Paperas) 1ra Dosis
5 aos
SPR (Sarampin, Rubeola,

Paperas) Refuerzo
4 Meses
Polio -2da dosis
12 Meses
Fiebre amarilla 1ra dosis
4 Meses
Pentavalente 2da dosis
12 Meses
Neumococo - Refuerzo
4 Meses
Rotavirus- 2da dosis
12 Meses
Influenza - Anual
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN
F6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo?
Desconocimiento de los cuidadores
Dificultad de acceso a los servicios de salud
Por decisin del cuidador
Por motivos culturales
Otro, Cul
F7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral?
SI
NO
F8. En caso de que la respuesta a la pregunta F7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
Por desconocimiento
Se realiz la remisin pero no se ha asignado la cita
No existe la oferta del servicio en el centro de salud
No se encuentra afiliado al SGSSS
La cita fue asignada pero no asisti
Por que el mdico no lo considera necesario
El mdico general no ha realizado la remisin al servicio
Se niega el servicio
Otro, Cul
F9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin
oftalmolgica?
SI
NO
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F10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin
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auditiva?
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SI
NO
F11. El (la) beneficiario(a) ha asistido a consultas mdicas distintas a las de Crecimiento y Desarrollo (Urgencias o Consulta Externa)
Fecha
Motivo de Consulta
Diagnstico
Incapacidad en das
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
El nio o nia es alergico a algn medicamento?
SI
NO
Cul?
El nio o nia presenta alguna condicin mdica crnica?
SI
NO
Cul?
F12. Al nio o
nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses?
SI
NO
F13. Reporte los servicios de salud negados (Conteste estas preguntas en caso que la respuesta a la pregunta anterior sea SI)
Fecha de negacin
1
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
Tipo de servicio negado*
Motivo de la negacin del servicio**
* Cita de consulta externa, Atencin de urgencias, Medicamentos formulados, Vacunacin, Control de crecimiento y desarrollo, Consulta oftalmolgica,
Consulta odontolgica, Consulta con especialista, Ciruga, Otro - cual?
** No hay citas disponibles, Por no tener el carnet de afiliacin, No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud, Porque se encuentra afiliado en otro
departamento, L a actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS, O tro - cul?
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F14. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso
Actor contactado
Nombre
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al servicio que fue negado?
Gestion relizada
Cargo
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Resultado obtenido
Fecha de segumiento
por parte de la UDS
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DD/MM/AA
F16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad?
SI
NO
En caso que la respuesta sea SI responda la pregunta F17 y dirjase al Formato 1A

F17.Al beneficiario se le ha aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad?
SI
NO
G. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS

G1. Condicin especial del nio o nia
Vctima del conflicto armado
Nio o nia en proceso administrativo
Con discapacidad
de restablecimiento de derechos
Vctima de desastres naturales
Otra condicin especial, Cul?

G2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Padre
Madre
Padrastro/Madrastra
Hermano(a)
To(a)
Primo(a)
Pariente
Empleada /Niera
Padrino/Madrina
Abuelo(a)
Sobrino(a)
Cuado(a)
Amigo(a)
Vecino(a)
Solo(a)
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G3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana,
para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Actividad
Siempre
Algunas veces
Nunca
Fortalecer procesos de aprendizaje (En la modalidad institucional y Familiar)

Visita al parque
Lectura de cuentos
Juegos (de mesa, rondas, etc.)
Lo lleva a controles mdicos (Crecimiento y desarrollo)
Lo llevan a fiestas infantiles
Realizan acompaamiento para la entrada y salida de la Unidad de servicio
Ven televisin
Desarrollo de manualidades
Desarrollo de artesanas y/o actividades diarias propias de su tradicin y cultura
Desarrollo de actividades comunitarias (festejos familiares, rituales)
Actividades musicales y folclricas
Paseos familiares
Mingas (Aplica para comunidades Indgenas)
Preparacin de alimentos
Rutinas de aseo e higiene personal
Labores domesticas
Oficios relacionados con el trabajo de los padres
G4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos,
Labores exclusivas de la madre
Labores exclusivas del padre
Se delega a otros miembros de la familia
Se le delega a hermanos mayores
en el ncleo familiar se realiza
El padre y madre/Padrastro y Madrastra,

comparten labores y responsabilidades
G5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?
Falta de comunicacin
Problemas econmicos
Permitir que otras personas ajenas al
Manejo de autoridad
ncleo familiar opinen sobre la dinmica familiar
Manejo de tiempo y responsabilidades

Abandono
Otro, Cul?
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G6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
No se solucionan
Dialogando
Indiferencia
Otras personas ajenas al ncleo
Con agresin fsica
Con agresin verbal
familiar se involucran para dar solucin
Otro, Cul?
G7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar
Recoger sus juguetes
Otras rutinas de aseo e higiene
Organizacin de espacios de la vivienda
Cuidado de mascotas
Otro, cul?
G8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters
(Puede seleccionar varias opciones)
Eleccin de ropa que va a usar
Eleccin de actividades de
esparcimiento y recreacin
Expresar opiniones y sentimientos
Cuidado de mascotas
Eleccin de juguetes
Otro, Cul?
G9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan
a los nios y nias menores de
5 aos por sus logros?
Le dan un regalo
No realiza
Lo felicitan verbalmente
Lo dejan salir a jugar
ninguna accin
G10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Primera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Segunda Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Tercera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Acude sin desayunar

Pide comida a los dems nios o nias con frecuencia
Lleva siempre la misma ropa en mal estado
Lleva el pelo sucio frecuentemente
Presenta olores desagradables frecuentemente
Tiene seales recientes de golpes en el cuerpo
Presenta quemaduras
Presenta una gran frecuencia de enfermedades o dolencias
El nio o la nia se rasca y dice que le duelen sus genitales
Presenta heridas o raspaduras frecuentemente
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G11. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Primera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Segunda Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Tercera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente

Se interesa por lo que sienten los dems frecuentemente
Se asla en los espacios de juego o recreo frecuentemente
Se escapa del lugar de manera reiterada
Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos
Destruye objetos frecuentemente
Se orina o hace deposicin frecuentemente
Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada
G12. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno
Primera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Segunda Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Tercera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Se muestra amistoso (a) con otros nios y nias

Comparte sus alimentos y juguetes con sus compaeros
Se muestra afectuoso con sus padres y/o cuidador principal
Juega tranquilamente en los momentos dispuestos para esto
Opina sobre las cosas que le gustan y las que no le gustan
Cuida el medio que lo rodea
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G13. Identifique algunas situaciones relevantes de la relacin del nio o nia con su entorno
Primera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Segunda Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Tercera Evaluacin
Siempre
A veces
Nunca
Los padres o cuidador principal rehsan comentar

los problemas del nio/a
Los padres o cuidador principal no ponen lmites
al comportamiento del nio/a
Son extremadamente protectores del nio/a
Tratan de forma desigual a los hermanos del nio/a
Se refieren de manera negativa sobre
el comportamiento del nio/a
Son muy exigentes con l o ella
Utilizan una disciplina demasiado rgida y autoritaria
Utilizan el castigo fsico como mtodo de disciplina
Lo culpan o lo desprecian
No manifiestan afecto hacia en nio/a
No se preocupan por la educacin del nio/a
Utilizan al nio o nia como instrumento
en el proceso de separacin
FIN
Nombre
Cargo
Firma

Nombre
Firma
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Versin 2
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Mdulo III Mujer gestante - Lactante

Fecha de diligenciamiento
DD
MM
AAAA
INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

Nombre del beneficiario
Primer nombre
Segundo nombre
Primer apellido
Segundo apellido
H. Mujer Gestante
Es su primer hijo?
SI
NO
Cuntos hijos nacidos vivos ha tenido?
Actualmente consume
Cigarrillo
Medicamentos sin prescripcin mdica
Bebidas Alcoholicas
Sustancias Psicoactivas
Medicamentos bajo prescripcin mdica
Otro, Cul
H1. Nmero de semanas de gestacin

Entre 1 y 3 semanas
Entre 13 a 16 semanas
Entre 4 y 8 semanas
H2. Nmero de controles
prenatales realizados a la fecha
En caso de no haber asistido a los controles prenatales explique el motivo
H3. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en

Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales
como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos
adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto
Importancia de la estimulacin al nio o nia en gestacin

Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses y complementaria hasta los dos aos
Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima
Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco,
y el autocuidado como factores protectores
alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin
CONTINUA EN LA SIGUIENTE PGINA
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Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional
H4. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes?
Hemograma completo
Frotis vaginal
VDRL
Ecografa de primer trimestre
Prueba Elisa VIH
Citologa cervical
Parcial de orina
Ecografa de segundo trimestre
Ecografa de tercer trimestre
Glicemia
Hemoclasificacin
Toxoplasmosis
Antgenos de hepatitis B
H5. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico?
SI
NO
H6. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo?
cido Flico
Hierro
Calcio
Otro, Cul?
Ninguno
H7. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico
SI
NO
H8. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico?

Por decisin personal
Por desconocimiento
Por el desplazamiento hasta el centro de salud
Otro, Cul?
Falta de tiempo
Control de peso y talla
N de
Control
Visita
Familiar
Fecha
Mes de
Embarazo
Asistencia Organ. De Salud
Oficial
Otros
Peso
Kgs.
Gms.
Incremento De Peso
Observaciones
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
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H9. Estado civil de la madre gestante - lactante

Soltera
Casada
Separada
Unin libre
Viuda
H10. Cul es la red de apoyo de la madre gestante?

PARENTESCO*
NOMBRE COMPLETO
EDAD
OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a)

H11. Si es una madre lactante, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del nio o nia menor de 6 meses?
SI
NO
H12. Si es una madre gestante, dejo de trabajar por estado de embarazo?
SI
NO
FIN
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Repblica de Colombia

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Mdulo I Familias y Comunidad

INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios

Nombre de la unidad de servicio - UDS

A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

A2.Nombre del beneficiario

A3. Tipo de documento de identidad

A4. Nmero de documento de identidad

A6. Lugar de expedicin del documento de identidad

A10. Pas de nacimiento

Raizal del Archipilago de San Andrs,

A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente

A.18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

B4. Nombre del

B5. Nombre del Barrio

Ocupante de hecho o poseedor

B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar

B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos

B10. Nmero de personas que conforman el ncleo

dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman

B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama

B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio,

B15. La vivienda cuenta con espacios aseados

B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias

B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos

B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua

B20. En el hogar el agua la usan:

Tal como la obtienen

La purifican con cloro

La recoge personal del

La tiran al ro o fuente hdrica

La tiran al patio o a un lote

La recoge un servicio informal

Reutilizan los desperdicios

B21. Cul es el tratamiento que le dan a las basuras?

organicos para producir abono.

Reciclan los desperdicios organicos de los inorganicos

Inodoro conectado a alcantarillado

Inodoro sin conexin

Inodoro conectado a pozo sptico

No tiene servicio sanitario

Exclusivo para el ncleo familiar

Compartido con otros ncleos

B24. Cerca de la vivienda se cuenta con

Bibliotecas pblicas y privadas

Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias

C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)

DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR

Nio o nia en proceso administrativo

Ninguna de las anteriores

C4. Pertenece a poblacin prioritaria de:

C5. Recibe subsidio de familias en accin?

C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa?

C7. La mujer cuidadora del nio o nia

menor de cinco aos se encuentra

Le han negado la afiliacin

No hay puestos de salud cerca

Por traslado entre EPS