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TEMA:
PROFESORA LIC. KARINA ONOFRE E.
INTEGRANTES:
CASO CLINICO
En los ltimos das una triste noticia ha conmocionado a la ciudad de Lima. La famosa torera Marcela Torres Vargas, de 30
aos de edad, sufri en una corrida taurina la cornada de un toro en la zona cervical. El sangrado fue tan profuso, que
produjo un paro cardiorrespiratorio. Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar fueron exitosas, sin embargo, Marcela an
no despierta.
Actualmente Marcela se encuentra en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, no se mueve y es incapaz de ejercer su
autocuidado, por lo que requiere atencin especializada del equipo de salud.
Este hospital, el ms prestigioso y especializado del pas, ha convocado a profesionales de salud altamente especializados
para la atencin de Marcela. Entre ellos UD. y cuatro enfermeras (os) ms, han sido convocados para participar en el
cuidado de Marcela. Para tal efecto, se ha programado una evaluacin del desempeo profesional de las enfermeras (os)
que estarn a cargo del cuidado de Marcela.
Ud. y su equipo de enfermeras (os), tendrn que realizar, segn cronograma, lo siguiente:
1. Informe sobre las causas fisiolgicas que no permiten que Marcela se mueva.
2. Proceso de Enfermera (etapas: valoracin, diagnstico y planeacin) que permita prevenir las complicaciones
derivadas del estado de inmovilidad de Marcela.
3. Demostracin de cuidados enfermeros (bao en cama, cambios posturales, ejercicios pasivos y activos, vibroterapia,
drenaje postural, tendido de cama) en el cual se evaluarn sus habilidades, destrezas y actitudes.
VALORACIN
1. HISTORIA DE ENFERMERA
Edad: Marcela Torres Vargas, de 30 aos de edad, sufri en una corrida taurina la cornada de un toro en la
zona cervical.
2. EXPLORACIN FSICA
Valoracin en la inmovilidad
Sistema metablico: Se emplea mediciones antropomtricas (altura, peso, grosor del pliegue cutneo) para
evaluar si existe atrofia muscular. Adems la enfermera debe analizar el balance de ingesta y excretas. La
deshidratacin y el edema pueden acelerar la velocidad con que se ulcera la piel en una persona inmovilizada.
Los datos de laboratorio como la concentracin de electrolitos, de protenas sricas (albmina y protenas
totales) y de nitrgeno ureico (BUN) facilitan a que la enfermera determine el estado funcional del metabolismo.
Si una persona inmovilizada tiene una herida, la velocidad de curacin indica en que grado los nutrientes se
estn liberando a los tejidos.
No hay datos.
Sndrome de desuso
pero este signo no siempre est presente. Adems debe medirse diariamente el dimetro de la pantorrilla. No hay
dato.
3. Componentes sanguneos
4. Sistema gastrointestinal
5. Sistema genitourinario: La eliminacin de la orina se altera con la inmovilidad. En posicin vertical la orina fluye de la
pelvis renal hacia los urteres y la vejiga gracias a las fuerzas gravitatorias. Cuando la persona est echada y plana,
los riones y los urteres se sitan en un plano ms horizontal. La orina formada por los riones debe entrar en la
vejiga sin ayuda de la gravedad. Dado que las contracciones peristlticas de los urteres son insuficientes para
superar la gravedad, la pelvis renal debe llenarse antes de que la orina llegue a los urteres. La persona inmovilizada
est sometida a un mayor riesgo de presentar clculos debido a la alteracin del metabolismo clcico y la
hipercalcemia resultante. No hay dato
6. Sistema reproductiva
7. Sistema endocrino
8. Otras funciones reguladores
Sistema respiratorio: En personas con restriccin de la actividad fsica debe valorarse la funcin respiratoria al menos
cada dos horas. La enfermera debe inspeccionar los movimientos de la pared torcica durante un ciclo completo de
inspiracin/espiracin. Si una persona tiene un rea de atelectasia, los movimientos torcicos pueden ser asimtricos.
Adems la enfermera debe auscultar la totalidad de los campos pulmonares en declive porque es all donde tienden a
acumularse las secreciones.
5. Deprivacin sensorial
Sistema nervioso
6. Pruebas diagnosticas
7.
Electromiograma
Electroencefalograma
Diagnsticos de enfermera :
1. Dficit de autocuidado: bao, vestido, alimentacin y eliminacin r/c deterioro neuromuscular e/p no
se mueve
2. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular e/p no se mueve
3. Riesgo de sndrome de desuso r/c inmovilidad fsica
hidratada
Tolera sus alimentos
Presenta
paales
secos
Ropa
de
piama
limpia y seca
Presenta
agradable.
Presenta
limpio.
olor
resfriados.
realizar
un
adecuado
secado
de piel, sobre todo
en las flexiones,
pliegues despus de
cada bao.
paal
Vestir a la persona
con ropa limpia.
Peinar a la persona
usuaria despus de
su lavado.
Arreglar y tender la
cama, extendiendo
bien las sabanas.
Alimentacin:
Colocar
zonda
nasogstrica.
como
estado
del
Inodoro
Cambiar de paal
cada vez que este
sucia.
Deterioro de la
movilidad fsica r/c
deterioro
neuromuscular e/p
P.U
presentara
incremento del 25%
de
la movilidad
fsica durante su
estancia
hospitalaria.
DE
.Realizar cambios de
posicin c/ 2 horas
FUNDAMENTO
realizar terapias de
ausencia
movilidad
de
la Parmetros esperados:
Demuestra
una
movilidad
fsica
(moviliza
sus
manos y dedos de
los
miembros
superiores)
Persona
Usuaria
mejora su fuerza
muscular
ejercicios pasivos,
como extensin,
flexin de los
miembros, eversin e
inversin, etc. Cada 4
horas.
Realizar ejercicios
isomtricos como
apretar una mano
contra la otra. 4 veces
al da.
Realizar maso
terapia
Realizar alineacin
corporal como usando
frulas para la mano y
mueca
las
y rehabilitacin.
Administrar relajante
muscular previa
prescripcin mdica
DIAGNSTICO DE OBJETIVO/PARMETRO
ENFERMERA
ESPERADOS
INTERVENCIONES
ENFERMERIA
DE
FUNDAMENTO
Objetivo:
Sistema musculo
esqueltico.
Riesgo de sndrome
de desuso r/c
inmovilidad.
P.U
disminuir
riesgo de sndrome
Administrar
relajante
de desuso durante
muscular
previa
su
estancia
prescripcin mdica
hospitalaria.
parmetros esperados
Mantiene
extremidades
apoyadas
almohadas.
Demuestra
una
movilidad
fsica
(moviliza sus dedos,
miembro superior e
inferior)
Presenta murmullo
vesicular
Realizar
Presenta orina color isomtricos.
ambar.
Presenta
seco.
paal
Realizar
Moviliza sus dedos isotnicos
del
miembro
superior derecho.
circulacin
sangunea
principalmente la de retorno
linftica,
respiratoria:
presenta tos eficaz
Usuario micciona
entre 1000 a 1500
mL en 24 horas.
Colocar
semifoller
en
Administrar oxigenoterapia
a travs de mascar de
Venturi (alto flujo) segn
prescripcin mdica.
Realizar
toraxica:
fisioterapia
a) Nebulizaciones con
la
mxima
torcica
tratamiento
respiracin
Valorar
el
color,
consistencias y la cantidad
de expectoracin.
Aumentar la ingesta de
lquidos a 2 o 3 por va
endovenosa para fluidificar
las secreciones y facilitar
las vas areas.
Auscultar
los
ruidos
pulmonares despus de
los tratamientos, para
observar los resultados,
al igual que los ruidos
respiratorios, observando
reas de disminucin o
ausencia de ventilacin y
presencia
de
ruidos
adventicios.
Controlar la frecuencia, el
ritmo, la profundidad y el
esfuerzo
de
las Proporciona una buena base para evaluar la
respiraciones.
calidad de la ventilacin.
Observar cambios en la
sat.02 y el c02 corriente y
cambios en los resultados
de la gasometra arterial, Evala el estado de oxigenacin, ventilacin y
equilibrio acido- base.
segn corresponda.
Sistema
tegumentario
Realizar
cambios
posturales cada 2 horas
El apoyo del cuerpo en almohadas permite un
descanso cmodo. Disminuyendo el riesgo de
UPP.
Realizar bao diario en
cama
con
esponja,
cuidando
el pudor y A travs del bao se va a eliminar la grasa, y
protegiendo la integridad los tejidos muertos, y favorece la circulacin
del usuario.
perifrica sobre todo si es bao esponja en
Pacientes postrados
Realizar un adecuado
secado de piel, sobre todo Previene la aparicin de hongos y evita
en las flexiones, pliegues alteraciones de la piel y los resfriados.
despus de cada bao.
de
sistema
metablico:
Brindar dieta hipercalorica
con
suplementos
de
vitamina vitamina b y c.
ricas en calcio.
Coordinar la solicitud de
datos de laboratorio para
valorar bun, creatinina y
hemoglobina.
Sistema
gastrointestinal:
Las fibras absorben agua que aumenta la
Administrar dieta licuada masa y ablandan las heces y acelera el tranito
rica en fibras por sonda intestinal.
nasogstrica.
La ingesta de liquidos hace que el intetino
absorba cantidades suficientes para favorecer
Administrar lquidos por la consistencia de las heces blandas.
va parenteral de 2000 a
Nos ayuda a conocer la evolucin de las eses
3000 ml por dia.
despus de haber administrado un enema
Evaluar las caractersticas evacua.
de las deposiciones (color,
cantidad, frecuencia y olor)
Aplicar laxantes
Aumenta
el
peristaltismo
favoreciendo a la evacuacin.
intestinal,
Realizar
abdominales
masajes
sangunea
masajes.
realizando
Sistema urinaria:
3. Realizar exmenes de
laboratorio
segn
indicacin
mdica
(examen
de
orina
completa, urocultivo,
hemograma).
4. realizar la maniobra de
Cred.
DIAGNSOTICO
OBJETIVO/ PARAMETRO
INTERVENCIONES
OBJETIVO
1. valorar el estado de va
P.U
no
presentar perifrica.
signos de infeccin
durante su estancia
hospitalaria.
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
1. a travs de la
valoracin podemos
identificar las
condiciones en que se
encuentra una va
perifrica y tomar
decisiones
PARAMETRO:
oportunamente.
P.U
presenta
piel 2. valorar signos de infeccin.
integra
P.U presenta signos
vitales dentro de los
parmetros normales
3. Realizar cambios de va
perifrica.
2. identificando estos
signos nos permite
estar alerta a cualquier
complicacin.
3. para evitar
complicaciones
mayores.
4.-Verificar la permeabilidad
de la va perifrica.
4. al observar la
permeabilidad de la va
permite conocer si hay
obstruccin, para actuar
oportunamente.
5.Orientacin y consejera al
paciente y familia sobre los
cuidados de la va perifrica
6. Realizar Anotaciones de
enfermera.
6.toda actividad o
procedimiento debe ser
registrado en las anotaciones
de enfermera
DIANOSTICO
Riesgo de infeccin
procedimientos
invasivos(Sonda Foley)
OBJETIVO/PARAMETRO
r/c Objetivo:
Persona
usuaria
disminuir riesgo de
infeccin durante el
uso de la sonda Foley
INTERVENCIONES
1. Aplicar
medidas
bioseguridad
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
de 1. Conjunto
tanto
de
preventivas
medidas
que
tiene
para el personal de
salud
del
paciente-
paciente.
personal
Parmetro esperado:
Persona usuario no
evidencia
secrecin
purulenta alrededor del
meato, urinario.
a. Lavado de manos, uso de
Persona
presenta
fiebre.
usuaria
signos
no
de
durante
la
manipulacin de la sonda
Foley.
b. Mantener sonda fijada al
muslo.
comunidad
a. Mtodos
sencillos
que
transmisin
de
microorganismos de una
persona a otra.
b. Evita la traccin de la
uretra,
traumatismos
acodamientos
c. Para evitar el reflujo, es
c. Mantener
zona
de
decir
que
la
orina
se
devuelva a la vejiga .
d. Mantener
sistema
de
drenaje cerrado.
de la orina
2. Verificar
permeabilidad de la
evitar as obstruccin
retencin de orina.
3. Procedimiento
sonda Foley.
y
que
consiste en el lavado de
3. Realizar lavado peri
anal una vez al da
acumulacin
proliferacin de agentes
infecciosos.
4. Promover y asegurar
una
ingestin
adecuada de lquidos
por va oral, diario
2500-3000
menos
ml
que
contraindicado.
a
este
aseguran
una
de
la
una
estasis urinaria y de la
infeccin
subsiguiente,
con
nutricin
una
compuesta
huevos,
dieta
por
carnes,
queso,
aves,
cereales,
ciruelas,
pasas
tomates,
arndanos
alimentos
que
contengan
vitamina
C
6. Cambiar sonda Foley
cada 7 das.
incrustacin
sedimentos
obstruccin.
7. Al educar
asimila,
conocimientos
7. Educar al paciente y
familiares acerca del
cuidado
Foley.
de
sonda
la
persona
aprende
que
8. El
control
de
diuresis
la
diuresis
existente en la bolsa
de
drenaje
caractersticas de la
misma. Y realizar el
Control
de
Balance
Hdrico.
urinaria,
alteraciones
funcionamiento
dispositivo.
hdrico
aportes
El
del
balance
Controla
y
prdidas
los
de
lquidos en el paciente,
durante
un
tiempo
determinado,
para
contribuir al mantenimiento
del
equilibrio
hidroelectroltico.
9. Valorar indicadores de
infeccin
urinaria:
aumento
de
9. La
temperatura,
escalofro, dolor supra
pbico,
orina
turbia
maloliente, hematuria.
valoracin
detectar
permite
problemas
ya
10.
11. Controlar
las
POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007