Diagnstico diferencial

en fisioterapia

Diagnstico
diferencial
en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMERCANA
-_N
S

..

MADRID
BUENOS AIRES
CARACAS i GUATEMALA
LISBOA
MEXICO
NUNAYORK
PANAMA
SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA
SANTIAGO i SAO PAULO
AUCKLAND
HAMBURGO
LONDRES
MlLAN
MONTREAL
NUEVADELHI i PARE
SAN FRANCISCO
SYDNEY
SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO
TORONTO

Traduccin
Dra. Carmen Valledor Martnez

Revisin
Prof. D. Leonardo Garca-Rama Cruz
Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia
Universidad Europea d e M a d r i d
Prof. D. Rafael Gonzlez Prez
Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia
Universidad E u ~ o D
d e~M~a d r i d

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
su tratamiento informtica, la transmisin de ninguna otra forma o por
cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares
del copyright.
Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imeraedicin en espaiol, por
McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U.
Edificio Valrealty
Basauri, 17, 1.' planta
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 84-486-0304-4
Depsito legal: M. 37.859-2000
Diseo de cubierta: Mont Mars
Traducido de la primera edicin del ingls de la obra:
ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de
J. T. S. MEADOWS
Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
Preimpresin: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid
Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos.
28906 Getafe (Madrid)
Impreso en Espaa - Printed in Spain

ici
Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro, y an menos de revisar su edicin en castellano. En este caso
confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer indito.
La lectura y revisin de Diag~<sticiJdiferencial en Fisiorerapia
me han transportado a la infancia, con aquellas centregas por captulos que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello
por la frescura del enfoque de este libro de James T. S. Meadows,
que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro, el
cual se enfrentar cada vez ms a nuevos retos, y para quien el
diagnstico diferencjal ser la clave del xito.
La obra que nos ocupa llena un clamoroso vaco editorial, largamente esperado, no slo por los estudiantes de fisioterapia, sino
tambin por los ya profesionales, para quienes supondr un excelente libro de consulta. La exposicin clara de distintos casos, habituales en la consulta diaria, y las opciones de resolucin que nos
brinda el autor fuerzan a una discusin virtual con ste, en un sano
ejercicio intelectual. Creo que este ejercicio debera ampliarse a
otros profesionales de la sanidad, a quienes me permito recomendar
su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus mtodos, para valorar,
explorar y establecer su propio diagnstico, plan de tratamiento, etc.
Quisiera aadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana, que, desde el campo editorial, est mostrando un magnfico
empeo en el desarrollo de nuestra querida profesin.
Lennardo Garca-Ruma Cruz
Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia
Univer.sidad Europea-CEES

Prlogo a la edicin espaola.. . . . . . .

vii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

xi

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

xv

Agradecimientos.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

xix

Parte 1. Principio generales del diagnstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 1. Diagnstico diferencial: principios generales.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 2. La exploracin subjetiva. . .
Captulo 3. Observacin.. . . . . . . . . . . .
Captulo 4. La exploracin musculoes,.
queletica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 5. La valoracin neurolgica .
Captulo 6. Valoracioiies especiales . .
Captulo 7. El cncer y el fisioterapeuta .
Captulo 8. Resumen de los Captulos 1
a 7 .............................
Captulo 9. La evaluacin biomecnica .
Captulo 10. La columna cervical. . . . .
Captulo 11. La regin dorsal.. . . . . . . .
Captulo 12. La columna lumbar.. . . . .
Captulo 13. La pelvis.. . . . . . . . . . . . . .
Parte 11. Estudios de casos

.. . . . . . .. .

Caso cervical 1. Mxeo crnico tras un

accidente de trfico.. . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 2. Un primer episodio de
cefalea y dolor cervical.. . . . . . . . . . .
Caso cervical 3. Aparicin brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar
peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 4. Buen o mal pronstico
tras accidente de automvil.. . . . . . . .

187

189
193

195
197

Caso cervical 5. Impacto facial en accidente de automvil . . . . . . . . . . . . . .

Caso cervical 6. Dolor cervical y vrtigo
al levantar peso.. . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 7. Tortcolis aguda en un
nio de diez aos.. . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 8. Postura de inclinacin
ceflica anterior y sntomas en el brazo.
Caso cervical 9. Tortcolis aguda en una
nia de cinco aos.. . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 10. Cefalea y dolor cervical despus de una cada.. . . . . . . . . .
Caso cervical 11. Vrtigo tras manipula.,
cion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 12. Cefalea retroorbitaria .
Caso cervical 13. Cefalea y dolor cervical ba.10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 14. Hormigueo tras un accidente de trfico.. . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 15. Dolor lateral en el codo.
Caso cervical 16. Posible origen cervical
de cefalea tras accidente de trfico.. .
Caso cervical 17. Parestesias en la cara
interna del brazo.. . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 18. Parestesias en la mano.
Caso cervical 19. <Hombrocongelado?u.
Caso cervical 20. Un tercer cavo de tortcolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 21. Una colisiii posterior
a gran velocidad.. . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso cervical 22. Lesin de la arteria vertebral: jera evitable?. . . . . . . . . . . . . . .
Caso dorsal 1. Paciente de 70 aos con
dolor tor6cico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso dorsal 2. Dolor en la parte anterior
del trax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso dorsal 3. Paciente de 60 aos con
dolor dorsal inferior.. . . . . . . . . . . . . .

199
203
205
207
209
21 1
215
2 17
219
221
225
227
229
231
233
235
237
239
241
243
245

Caso dorsal 4. Dolor despus de jugar al

squash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso dorsal 5. Dolor despus de una
gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso dorsal 6. Sndrome de Tietze? . . .
Caso dorsal 7. Dolor visceral? . . . . . . .
Caso dorsal 8. Dolor en el cuello y la
espalda despus de un accidente de
trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 1. Una lesin jugandoalrugby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 2. i Demasiado
tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 3. Una enfermera
con dolor lumbar y de la pierna. Es habitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 4. ;Demasiado
tiempo de pie!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 5. Dolor de nalga
despus de trabajar en el jardn. . . . . .
Caso lumbopelviano 6. Dolor lancinante
en el muslo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 7. Dolor en la pierna..............................
Caso lumbopelviano 8. iDemasiado
tiempo sentado, dos!. . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumhopelviano 9. ,Una lesin provocada por correr?. . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumhopelviano 10. Cidtica aguda.
Caso lumbopelviano 11. Un prolapso
discal en la R M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 12. Dolor episdico

durante 5 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 13. Dolor en el tobillo.. . . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. . .
Caso lumbopelviano 14. Citica bilateral
en un oficial de polica.. . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 15. Una cada sobre
los glteos.. . . . . . ... . . . . . . . .. . . . .
Caso lumbopelviano 16. Dolor intenso
en la pantorrilla.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 17. ;,Esguince lumbar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 18. Otra cada sobre los glteos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 19. Paciente de 20
aos con dolor en los glteos.. . . . . .
Caso lumbopelviano 20. LAdherencias
neurales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Caso lumbopelviano 21. Vanas intervenciones quirrgicas en la espalda. . . . .
Caso lumbopelviano 22. ~Enfennedad
degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 23. Dolor lumbar
muy localizado .. . . . . . . . . . . . . . . .. .
Caso lumbopelviano 24. Dolor sacroiIaco?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283
285

287
291
293
295

297
299
301
303
305
307
309

Parte 11. Diagnstico y resolucin de

casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

REFACIO

El objetivo de este libro es triple. En primer lugar, proporcionar al

estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan
llenar temporalmente el vaco que ms tarde llenarn sus propias
experiencias. En segundo lugar, ofrecer a los fisioterapeutas, ya
sean estudiantes o especialistas experimentados, la oportunidad de
ponerse a prueba ellos mismos enfrentndose en privado a historias
de casos para comprobar cmo se desenvuelven. S que la autoevaluacin es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En
tercer lugar, dejar claro que los casos no habituales son exactamente
eso, casos no habituales. Como individuos, no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cnceres, lceras gstricas, clculos renales, hernias de hiato y cosas parecidas,
por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopdico hace que centremos toda nuestra atencin en los
trastornos ortopdicos. Si este libro consigue slo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse
igual que las comentes, y que tenemos una tendencia a percibir lo
que esperamos y no lo que realmente es, ya habr tenido xito.
Este no es un libro sobre cmo actuar en el sentido convencional de la enseanza de las tcnicas o de la exploracin. En trminos
docentes generales, esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran
cantidad de libros diseados exactamente con este propsito. Sin
embargo, lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la
experiencia. Durante las rotaciones clnicas, se exige al estudiante,
con bastante razn, la rotacin por distintas especialidades, por lo
que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia, y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopdica. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recin graduado est preparado para especializarse en un rea, dispone de
programas de posgrado. Por desgracia, aparte de las residencias clnicas, estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades
de fisioterapia: la experiencia con las manos. El objetivo de este
libro es intentar ensear cmo analizar e integrar la informacin
obtenida de las valoraciones clnicas subjetiva y objetiva. Ayudar
al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopdica a diferenciar a los pacientes con diagnsticos, planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un
problema para el fisioterapeuta. Es preciso que estos ltimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un
enfoque no rutinario. Si est indicada la fisioterapia, se puede disear
un enfoque exclusivo para el paciente ms difcil. Si la fisioterapia

xii

Prefacio

ortopdica no se considera adecuada, el paciente deber ser remitido de nuevo a su mdico a la

mayor brevedad posible.
Para conseguir estos objetivos, la primera
seccin del libro consistir en un enfoque clnico de la evaluacin del sistema neummusculoesqueltjco. En el primer captulo, se describe, en trminos generales, la valoracin de
diagnstico diferencial y se comenta la integracin de los datos obtenidos de la valoracin. A
partir de esta integracin, el fisioterapeuta puede formular un diagnstico de presuncin y un
plan de tratamiento, o bien puede determinar la
necesidad de profundizar en la valoracin clnica. Por ejemplo, a partir de la valoracin de diagnstico diferencial, un diagnstico de presuncin
podra ser extnisin discal en L4 con compresin
del nervio espina1 L5 y radiculopata. A partir de
este diagnstico, se puede hacer un plan de tratamiento que podra consistir en ejercicios concretos, traccin, reposo, etc., o podra sospecharse
una patologa no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su mdico. Sin
embargo, lo ms habitual es encontrar una serie
de signos y sntomas que no conducen a un
diagnstico concreto. En este caso, se necesita
ms infamacin antes de poder disear un plan
de tratamiento especfico. Esta informacin la
proporciona la exploracin biomecnica. Algunos ejemplos del tipo de diagnstico al que se
puede llegar a partir de la exploracin hiomecnica son hipomovilidad de la articulacin interapofisaria L4/5 derecha. inestabilidad de torsin
L3/4 derecha, o hipermovilidad de extensin de
la articulaciti interapofisaria C5/6 izquierda. A
partir de esta evaluacin biomecnica, el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios
especfico, de terapia manual o tratamientos de
estabilizacin.
La valoracin de diagnstico diferencial diseada por el Dr. James Cyriax* posiblemente
sea, con ligeras modificaciones, la valoracin
clnica ins global y racional del sistema musculoesqueltico actualmente en uso. Las modificaciones son simplemente aadidos que anmenta-

* Cyriar J: Te.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. 8." ed.

Loiidres, Balliere Tiiidall & Cassell, 1982.

rn la amplitud del alcance diagnstico. La exploracin se basa en nuestro conocimiento de la

anatoma del sistema musculoesqueltico. Se
somete a tensin la funcin de todos los elementos del sistema musculoesqueltico, como los
tejidos contrctiles (msculo, tendn y unin tenoperistica), los tejidos inertes (cpsula articular, ligamentos, duramadre, hueso y bolsa), el
sistema vascular (arterias y venas) y el sistema
neurolgico (sistemas periferico y central). La
tensin aplicada valora la funcin de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los dems elementos.
En gran medida, la interpretacin e integracin de los hallazgos se comentarn en los propios estudios de casos, planteados en relacin
inmediata con el cuadro clnico, ms que como
un ejercicio intelectual aislado. Por ejemplo, las
parestesias se comentarn eii tCrminos generales
en el Captulo 1 y se mencionar su importancia, pero la forma en que el patrn de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentar
<I o caso.
con detalle a propsito de un determind
Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron; cuando han sido cedidos por otros coinpaeros. se
les concede el crdito debido. Otros casos se
han creado a partir de varios casos a los que se
han aadido o eliminado datos para simplificar
o complicar el cuadro clnico. El objetivo del
libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje, no reproducir fielmente la presentacin
clnica de cada paciente.
Finalmente, el lector que espere encontrar
slo tcnicas validadas experimentalmente
quedar desilusionado. Un libro que se limilara
slo a aquellas tcnicas de valoracin y tratamiento validadas por criterios tendra unas tres
pginas. El material que se presenta aqu es vlido, aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. Las tcnicas de vriloracin
diagnstica diferencial han sido probadas por
miles de fisioterapeutas en todo el mundo, que
parecen encontrarlas tiles puesto quc conlinan utilizndolas. Posiblemente no sea Esta
una perspectiva terriblemente cientfica, pero
an as supera a los datos existentes respecto a
su falta de validez. Lo que consegiiir el lector

Prefacio

con este libro es la experiencia acumulada del

autor, de sus colaboradores y de sus profesores,
que han tardado 25 aos en adquirirla. Tmelo

xiii

como lo que realmente es, las impresiones clnicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas
ortopdicos.

La valoracin de diagnstico diferencial

a cargo del fisioterapeuta ortopdico
Cada vez ms, se consulta con los fisioterapeutas para que acten
como profesionales de valoracin selectiva en pacientes ortopdicos. Cada vez es mayor el nmero de fisioterapeutas con capacidad
legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la
aparente red de seguridad de la consulta mdica. Con tanta frecuencia como este contacto primario, o quizs con mayor frecuencia, el
mdico de familia confa en el fisioterapeuta para valorar y tratar
ms que para seguir un diagnstico previo y establecer una frmula
de tratamiento.
La cuestin de que los fisioterapeutas realicen diagnsticos diferenciales contina siendo discutida. Apaite de la legtima preocupacibn por el paciente, tambin est la prcocupacin por proteger
los dominiosx profesionales. Desde el punto de vista del paciente,
no debe Iiaber mucha oposicin a que el fisioterapeuta realice un
diagnstico diferencial. Si el mdico solicita una consulta, y cl fisioterapeuta no est de acuerdo con el diagnstico aportado y devuelve al paciente a su mdico, qu dao se ha hecho? Es capaz el
fisioterapeuta de realizar un diagnstico diferencial, o por lo inenos
de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a
su mdico? En un estudio realizado en Gran Bretaa, se compararon resultados y satisfaccin del paciente entre fisioterapeutas ortopdicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y
cintjanos ortopdicos en una policlnica hospitalaria. La separata
ofreci el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formacin
adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el
tratamiento de pacientes ambulatorios ortopdicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervencin quinrgica,>*.
No hay duda de que es responsabilidad del mdico proporcionar
un diagnstico mdico lo ms exacto posible y comunicar dicho
diagnstico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la responsabilidad del mdico de hacer un diagnstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnstico es
correcto y la consulta est realmente indicada. Con la posible excepcin de las consultas posteriores a intervenciones quirrgicas
realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopdicos, no es muy

" Weale AE, Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits - physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71, 1995.
xv

xvi

Introduccin

habitual recibir diagnsticos exactos y precisos

del mdico que solicita la consulta. Lo ms habitual es que en la peticin slo figure valoracin y tratamienton. Cuando se aporta un diagnstico no quinrgico, suele tener escaso valor
para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la
decisin del rgimen de tratamiento ms indicado. Algunos de estos diagnsticos que carecen
de valor clnico son lumhalgia. dolor lumbnr
agudo, sndrome de ufrapamiento del hombro,
sndronre del inariguito de los rotadores, destruccin de ICL rodilla, torticolis, contractrrra de
la erpalda, dolor en la pared del trax, esguince
de fohillo, etc. Estos tipos de diagnsticos se
limitan a regurgitar los sntomas del paciente o el
mecanismo de la lesin, o el rea del dolor. Incluso diagnsticos aparentemente exactos como
codo de tenis o el ms tcnico de epicon~lilitis
externa, a menudo, no ayudan a deteriiiinar el
tratamiento, puesto que no son lo suficientemente exactos. Tomemos, por ejemplo, epicondilifis
externa. A menos que se conozca la localizacin
exacta, no se puede realizar un tratamiento eficaz. Es supracondiea, epicondlea, afecta al
cuerpo del tendn o a la unin miotendinosa?
Es priniaria o secundaria? Si es secundaria, es
necesario tratar el cuello, o se trata de un problema biomecnico en el codo que causa o contribuye a la lesin sintomtica? Slo una valoracin detallada del paciente, un anlisis profundo
de la itiforiiiacin obtenida de la valoracin y la
posterior elaboracin de un diagnstico diferencial proporcionarn esta informacin, que tiene
una importancia fundamental para la eficacia
del tratamiento.
El problema se complica por el acceso directo. En algunos pases, sobre todo en Australia y
Reino Unido, y en algunos estados y provincias
de Estados Unidos y Canad, el fisioterapeuta
tiene derecho al acceso directo de los pacientes,
sin necesidad de que la consulta sea solicitada
por un mdico. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos, el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad
de que le sea remitido por un mdico no tiene
derecho a hacer un diagnstico diferencial. Evidentemente, sta es una situacin que no tiene
sentido. Cmo puede cualquier especialista ver

a un paciente como profesional de asistencia

primaria sin hacer un diagnstico? Para dar un
rodeo a esta estupidez, el fisioterapeuta utiliza
los trminos diagnstico defi.sioteropin o diagnsficojui7cioi7al. De esta forma y en cierta medida, un prolapso discal deja de existir cuando
es explorado por un fisioterapeuta, pero existe
cuando lo explora un mdico. Est claro que al
fisioterapeuta ortopdico le resulta imposible
tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e
incluso tica, sin explorar antes al paciente y
llegar a alguna conclusin acerca de su situacin. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnstico es una tarea comn de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen
en el tratamiento de los pacientes, no slo de los
mdicos, y en s misma no es un acto mdico.
Independientemente de los eufemismos que se
estn utilizando actualmente para adaptarse a
las normas estatales, provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del
fisioterapeuta para hacer un diagnstico diferencial, esto es exactamente lo que tenemos que
hacer para tratar adecuadamente al paciente.
Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de
clasificar todos los datos obtenidos durante las
valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a
un diagnstico de presuncin provisional que
facilite la creacin de un plan de tratamiento racional. Este plan debe basarse en la presentacin clnica del paciente y en la situacin en ese
momento de la informacin sobre la funcin del
cuerpo, los procesos patolgicos que est experimentando el paciente, y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta.
A continuacin, se ofrece un extracto de
un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente
aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos, pero especialmente de la terapia ortopdica.
Los especialistas clnicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1
sntomas y una pmeba diagnstica positiva tiene una razn para recibir un trata-

* Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis

and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl
24):S75. 1996.

Introduccin

miento concreto, y tampoco que un paciente con sntomas y una prueba negativa
no tiene un problema clnico importante.
Debemos considerar tambin la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo
de la prueba diagnstica, as como las caractersticas individuales del paciente. El
resultado del tratamiento depende de muchos factores. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones
basadas en la pob!acin son evidentemente diferentes. Cada paciente se presenta al
profesional que le va a tratar en un determinado da, a una determinada hora y es
en esta situacin en la que se va a formular un plan de asistencia.

XV

En conclusin, las principales razones para

que el fisioterapeuta ortopdico realice un diagnstico diferencial son:
1. Identificar consultas que no estn indicadas.
2. Identificai- enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que
acompaan a una consulta por lo dems
indicada.
3. Realizar un diagnstico de presuncin.
4. Como medida de consulta cuando as lo
solicita otro fisioterapeuta o un mdico
y siempre que lo peimitan las leyes, las
compaas de seguros o una tercera parte interesada.

F::..w~.%.,

AGRADECIMIENTOS

No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar pblicamente

las gracias a todos aqullos con los que tenemos alguna deuda. Por
supuesto, los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general, sino a las personas a las que el autor est expresando su agradecimiento. Adems, al nombrar a personas concretas, se asegura
por lo menos que stas compren el libro aunque no lo haga nadie
ms. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece
muy larga, pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi
agradecimiento a estas personas. Por supuesto, aqullos siempre
tienen la posibilidad de pasar la pgina.
Me gustara dar las gracias a todas las personas que durante
aos han ayudado a formar esta versin de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista ms culpa que mrito.
Despus de trabajar en fisioterapia (o terapia fsica, para mis primos
estadounidenses) durante casi 30 aos, me he cmzado con gran nmero de personas, la mayor parte de las veces para mi provecho,
que han influido en mi desarrollo profesional. Muchas de estas personas, a las que estoy orgulloso de haber conocido, se encuentran
entre mis mejores amigos. Tambin hay muchas personas a las
que no he conocido personalmente, pero cuyos escritos han dado
forma a mi manera de pensar y de actuar. Por desgracia, la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas, por lo que espero que las que no estn incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para
m. Sin embargo, aqullos a los que no he nombrado, y ellos saben
quines son, pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento.
En primer lugar, James Cyriax, que fue el primero que me hizo
pensar en lo que realmente estaba haciendo. El fallecido David
Lamb, que ha sido el fisioterapeuta ms completo que haya existido
jams. Rolf Lauvik, que fue el primero que me demostr realmente
lo eficaz que poda ser la terapia manual. Mike White, que me indujo a examinarme de terapia manual en Canad y trabaj duro para
conseguir que aprobara. Laui Alington, que continuamente me regaa y intenta mejorarme, habitualmente hasta traspasar los lmites
de su frustracin. Cliff Fowler, que tiene las mejores manos en este
negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. Erl Pettman, que me ense a ensear. Diane Lee, que es una de
las personas ms productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe-

XX

Aaradecimientos

sin. Bob Sydenham, que es, en la clnica y en

la poltica. uno de los fisioterapeutas ms astutos que he conocido, y Gaye Sydenham, que ha
tenido que soportarle; a menudo me pregunto
quin templa sus cuerdas. Ambos me han convertido en un animal poltico, mucho ms de lo
que me gustaria haber sido. David Magee es el
modelo que, pus m, la mayora de los acadmicos debera intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clnica. Sharon Warren, que me demostr que es posible ser
investigador y al mismo tiempo conservar un
gran sentido comn. Rick Adaiiis que, en lo que
se refiere al trabajo y a nuestra profesin, no tiene sentido de la moderacin. Bariett Dorko y
John Medeiros, con los que me cmzo peridicamente, a jntervalos demasiado largos, pero que
en unas pocas horas se las arreglan para hacer
que me ponga en marcha de nuevo. Patty Mayer, Sue Saretski y Gerry Bellows, que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas.. Stanley Paris,
con quien los terapeutas manuales de Estados
Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que,
para m, es el no va ms de la eficacia. Gail MoIloy, que es uno de mis conipaeros que ms
trabaja y que, al avergonzarme de manera inconsciente, consigue que haga cosas para las
que no tengo tiempo. Lance Twomey, que comparte los mismos mritos que David Magee y
que es, en todo el sentido de la palabra, un caballero y una de las personas a las que ms me
gustara parecerme. Mike Rogers. que tiene
una notable tica de trabajo y un sentido muy
desarrollado de lo que est bien y lo que est5
mal. Richard Bourassa. que me ha ayudado en
muchos cursos y que ha tolerado. hasta un grado increble. mis broinas a su costa. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta
tico. Jim Doree, que ha diseado y maneja mi
plgina web, y aparentemente no sabe que en
nuestras vidas slo hay sitio para la fisioterapia. Mike Sutton, que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jams he visto en
nadie y que me ense a no preocuparme por lo
que piensen los dems, siempre que uno piense
que est haciendo lo correcto. Gwen Parrott,
que no tiene ningn problema en mostrar su

desacuerdo conmigo y en hacrmelo saber en

trminos nada dudosos, y que constantemente
me est retando; y a su marido Jaime, que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de pker en Louisville.
Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill
Temes, Ann Porter-Hoke, Kathy Stnpanski,
Bill O'Grady, David Deppler, Steve Allen,
Kent y Shari Kyser, Alexa Dobbs y el resto de
la panda.
Son muchos los estudiantes memorables,
antiguos y actuales, que me han mantenido alerta y todava lo hacen. Sin un orden determinado,
algunos de ellos son Rebecca Lowe, Par Chapman, Dana Vansant, Mark Dutton, Amy Brooks,
Jeff Brosseao. Chuck Hazel, Julie Gallagher,
Biian Macks, G n y Cook, Shannon Doig, Mary
Galatas, Randy Harms. Blaine McKie, Dawn
McConkey, Colleen McDonald, Judy Black,
Lorrie Maffy-Ward, Maureen Mooney, Roberto
Pelosi, Myron Sorestad, Christine Wolcott, Suzanne Yakabowitch, Paul Jozefczyk, Fred Smit,
Marcel Giguere, Tara Conner, Chris Soper,
Audrey Bjornstad, Terry Brown, Anne Cloiithier. Nathelie Savard, Heather Bryant, Jan Hodge, Joe Kelly, Gisele LE Blanc, Ralph Simpson,
Korryn Wiese y muchos ms cuyas caras recoerdo. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez ms
debilitada.
Steve Zollo, el editor de teinas mdicos de
McGraw-Hill que me convenci de que esto sera fcil de realizar. Bien! Anne Seitz de York
Graphics, cuya preparacin de la edicin asegura que por lo menos el libro sea legible para el
lector de lengua inglesa. Me gustara iamhin
expresar mi agradecimiento a los dos revisores
del primer borrador del libro, Elizabeth R. Ikeda, MS, PT, Assistaiit Professor, Physical Therapy Department, Universidad de Montana: y
Rohert Johnson, MS, PT. Loop Spine & Sports
Therapy y profesor clnico en el Department of
Physical Therapy, Northwestern University, cuyas ideas tuve presentes y, en su mayor parte,
incorpor a este libro, asegurando una inejor calidad de la que se habra conseguido sin sus recomendaciones.

Agradecimientos

Finalmente, y ms importante, a mi familia:

Sue, mi esposa, y Andrew y Matthew, mis hijos.
Fue Sue la que me motiv a escribir este libro,
dicindome que podra comprarme un ordena-

X X ~

dor nuevo si lo haca. Gracias a todos por apoyarme en todo momento, pero especialmente
durante el perodo que dediqu a escribir este
libro.

Principios generales
del diagnstico
diferencial

Diagnstico diferencial:
principios generales

El diagnstico diferencial clnico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva informacin proporcionada por estudios ms objetivos, como los anlisis
de sangre y las exploraciones de imagen, o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos
medulares que no presentan signos o sntomas neurales o durales
claros son difciles de diagnosticar, excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto.
Por ejeinplo, la lumbalgia con dolor somtico que se irradia hacia
los glteos y no va acompaada de signos o sntomas neurales o
durales, podra deberse a vanas patologas, entre ellas, una lesin
discal contenida, una inflamacin o disfuncin de una articulacin
interapofisaria, un desgai~oligamentoso o muscular, una lesin del
anillo fibroso externo, una compresin o cualquier otra fractura,
una infeccin bacteriana o una neoplasia. Algunas de estas patologas son mucho ms frecuentes que otras, y simplemente por la ley
de probabilidades, si usted realizara dos o tres diagnsticos basndose en la incidencia. tendra ms probabilidades de acertar que de
equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clnicos. e incluidos otros aspectos de la historia clnica y otros indicios objetivos, no se puede conceder al diagnstico una validez del 100 %. Lo
mejor que puede hacer es elaborar un diagnstico diferencial en el
que pueda depositar la mxima confianza. Incluso los estudios de
imagen ayudarn slo a confirmar un diagnstico clnico, dada la
tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magntica y de
las exploraciones radiolgicas.

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

La valoracin manual ortoodica consta de

dos partes: una exploracin para diagnstico diferencial y una exploracin biomecnica. De las
dos, la ms importante es la exploracin para el
diagnstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. La exploracin biomecnica es fundamental si se va a
aplicar una terapia manual especfica o un ejercicio concreto. En la mayor parte de los casos,
el diagiistico diferencial es provisional, ya que
depende de nuevas valoraciones ms objetivas o,
aposteriori, de la recuperacin del paciente con
un determinado tratamiento. En la exploracin
para diagnstico diferencial, muchos fisioterapentas slo buscan seales de alarma y no un
diagnstico en particular, y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento, tiene escaso
valor para disear un plan teraputico especfico.
Un esquema de las exploraciones podra ser
el siguiente:

Valoracin de rastreo para

diagnstico diferencial
Historia.
Observacin (inspeccin).
Valoraciones selectivas habituales de tensin
de los tejidos.
Valoraciones especiales.
Valoracin selectiva diferencial perifrica.

Valoracin biomecnica
Valoracin biomecnica selectiva.
Movimientos pasivos fisiolgicos.
Movimientos pasivos accesorios.
Valoracin de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa.
Este libro se centrar en el diagnstico diferencial; la evaluacin biomecnica es una materia demasiado amplia para incluirla aqu, por lo
que slo se repasarn sus principios bsicos.
La exploracin para el diagnstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma:
Subjetiva.
Observacin.
Movimientos activos.
Movimientos pasivos.
Movimientos contra resistencia.
Tensin.
Dural.
Dematomas.
Miotomas.
Reflejos.
Valoraciones especiales.
Arterias vertebrales.
Tensin de miembros superiores.
C)
Cuadrantes.
d ) De Phalan.
e ) De Tinnel.
f ) Otras.
o)

b)

La exploracin subjetiva

La historia es quiz la parte ms importante de la exploracin

clnica del paciente. Una exploracin subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir seales de
alarma. Generalmente, proporciona al que realiza la exploracin informacin importante sobre el problema del paciente. Discapacidades, sntomas, comportamiento de los sntomas, irritabilidad y factores de exacerbacin, provocacin y alivio slo podrn averiguarse
a travs de la exploracin subjetiva. Los antecedentes de sntomas
similares o de trastornos no musculoesquelticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso
no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesqueltico. Los
tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opcin teraputica y las que deben evitarse. La historia
proporcionar informacin sobre la personalidad del paciente, su
actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios, reposo, actividades, etctera.
En la siguiente seccin de este captulo repasaremos la informacin obtenida de la exploracin subjetiva del paciente y las posibles
interpretaciones que pueden hacerse de ella, especialmente cuando
se combina con la informacin recogida en las exploraciones objetivas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones, medular y perifnca, y despus comentaremos puntos de la
historia especficos de cada regin.
El propsito de la historia clnica es determinar:
1. El perfil del paciente:
Edad.

Parte l. Principios generales del diagnstica

Sexo.
Profesin.
Actividades de ocio.
Situacin familiar.
Antecedentes mdicos.
Tratamientos mdicos actuales y anteriores.

2. La siiitomatologa del paciente, incluyendo:

Comienzo.
Naturaleza de los sntomas.
Nivel de initabilidad.
Factores de exacerbacin y alivio.
Factores asociados (dieta, postura, actividad, etc.).

1. Perfil del paciente

Edad (viejo/joven).
Sexo.
Profesin y descripcin de su tarea.
Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad.
Situacin familiar.
Antecedentes mdicos personales (cncer,
diabetes, artritis sistmica, enfermedad congnita del colgeno).
Medicamentos actuales o anteriores (esteroides, AINE, insulina u otros que pueden provocar mareos).
Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncolgicas, medulares, neurolgicas).

3. El nivel de discapacidad del paciente.

4.

5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida
diaria.
Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algn efecto sobre la
valoracin o el tratamiento.
Toda medicacin actual que pudiera tener
algn efecto sobre la valoracin o el tratamiento.
Cualquier antecedente de tipo similar.
Todo tratamiento fsico para esta enfermedad, o para otras similares, y resultados de
ese tratamiento.
La forma de establecer vas de comunicacin con el paciente.
La forma de establecer una relacin de trabajo con el paciente.
Las posibilidades de cumplimiento del
programa por parte del paciente.
La actitud del paciente ante su problema.

A continuacin se ofrece una lista de las

principales preguntas que es necesario plantear
a la mayora de los pacientes. Algunas son especficas de una determinada regin. Por ejemplo,
no parece necesario preguntar sobre mareos
cuando el paciente acude por dolor lumbar. Las
preguntas de la lista se comentarn con detalle,
ya sea en la seccin de principios generales de
la obtencin de la historia, o en los captulos de
exploracin especfica de regiones en este mismo libro.

2. Dolor y parestesias
Aparicin (traumltica/no traumtica, inmediataldiferida, insidiosa/hmsca, con causa/sin
causa).
Localizacin (estable/variable, local/extensa,
segmentaria/no segmentaria, continuajdiscontinua, se desplaza/se irradia).
Tipo (sointico, neurolgico).
Intensidad (escala de I a 10).
Irritabilidad (tensin necesaria para provocar irritacin y tiempo necesario para el alivio).
Factores de exacerbacin/alivio (actividades/posturas, alimentacin/dieta, tensin general/emocional).
Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo
brusco).
Relacin o no con el trabajo.
Constancia, coiitinnidad, intermitencia.
Carcter episdico/no episdico.

3. Otros sintomas y qu los provoca

Mareos (tipo 1, 2 3).
Trastornos visuales (escotomas, hemi o cuadrantanopsia, moscas volantes, centelleos, visin borrosa, visin en tnel).
Trastornos del gusto o del olfato.
Disfagia (dolorosa/no dolorosa).
Amnesia (traumtica/no traumtica).
Vmitos.

Capitulo 2. La exploracin subjetiva

Cambios de la tos (de no productiva a productiva).
Cambios del esputo (claro a amarillo o verde,
con sangre reciente o antigua).
Debilidad.
Torpeza.
Alteraciones de la marcha (ataxia, tambaleante, con tropiezos).
Prdidas de equilibrio repentinas.
Sncopes (frecuencia).
Fotofobia.
Fonolobia.
Hipoacusia.
Hiperacusia.
Tinnitus (frecuencia altalbaja, unilateral/bilateral, pulstil/no pulstil).
Deterioro intelectual (somnolencia, dificultades de concentracin).
Trastornos vesicales (retencin/incontinencia, cambios de color, cambios de olor).
Trastornos intestinales (incapacidad para defecar, diarrea, estreiimiento, sangre).
Diaforesis.
Alteraciones distales de coloracin (enrojecimiento, cianosis, palidez).
Variaciones del aspecto facial (languidez, ptosis, enrojecimiento, enoftalmos, exoftalmos).
Disartria (defectos en la articulacin del lenguaje).
Disfona.
Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la
historia).
Hiperestesia.
Indigestin.
Fiebre reciente.
4 . Preguntas obligadas

Mareos.
Sntomas de los pares craneales.
Sntomas de vas largas.
Disfuncin vesical, intestinal o genital.
Osteoporosis.
Sntomas de arterias vertebrales.

5. Episodios y tratamientos anteriores

Frecuencia (creciente, estable, decreciente).
Intensidad del sntoma (creciente, estable, decreciente).

Localizacin del sntoma (estable o cambiante [se irradia, se desplaza, se extiende]).

Gravedad (creciente, estable, decreciente).
Irritabilidad (creciente, estable, decreciente).
Tratamiento anterior (tipo y si ayudlempeor/no modific el cuadro).

6. Otras investigaciones y resultados

Radiologa simple.
Resonancia magntica (RM).
Angiografa de resonancia magntica (ARM).
Tomografa computarizada (TC).
Gainmagrafa sea.
Estudios con centelleo.
Tomografa de emisin de positrones (TEP).
Electronistagrnografa.
Electroencefalografa (EEG).
Electrocardiografa (ECG).
Electromiografa (EMG).
Estudios de conduccin nerviosa.

Perfil del
. - paciente
El perfil del paciente abarca sexo, edad, profesin, situacin familiar, actividades de ocio y
enfemiedades anteriores y actuales, as como
tratamientos farmacolgicos actuales.

Edad
Los nios que presentan dolor suficientemente
intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. Habitualmente, no padecen los problemas
crnicos que sufren los adultos, ya que todava
no han tenido la oportunidad de experimentar
estrs acumulado, o degeneracin suficiente
como para afectarles, ni tienen el bagaje psicolgico o econmico que acompaa a los adultos
y que puede complicar lesiones que por lo dems no deberan experimentar complicacin alguna: por tanto, un nio que se queja de dolor
continuo posiblemente padezca una lesin ms
grave de lo que indica el traumatismo, o bien una
enfermedad grave. Sin embargo, dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez

Parte l. Principios generales del diagnstico

ms intensa de los nios en diversas formas de

deportes de competicin, est aumentando el
nmero de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los nios. En consecuencia, deber obtenerse una historia clnica detallada, no
slo del episodio precursor inmediato, sino tambin de la participacin del nio en distintos deportes, de la incidencia anterior de lesiones y de
su evolucin con el tratamiento.
Por supuesto, el paciente de edad avanzada
tiene una mayor predisposicin a los trastornos
degenerativos, no slo del sistema musculoesqueltico, sino tambin de otros sistemas. El
cncer y los infartos coronarios, cerebrales y del
tronco enceflico pueden ser factores que influyan en la valoracin y el tratamiento del paciente de edad avanzada. La edad del paciente tambin dar una idea del arco de movilidad que
cabe esperar al considerar los resultados de la
valoracin del movimiento. Se supone que el
paciente de edad avanzada presentar mayor rigidez que los ms jvenes, debido a la influencia del factor degenerativo. Una persona joven
que presenta rigidez generalizada o un tono
muscular muy aumentado, posiblemente tenga
un trastorno articular sistmico. Una mujer de
edad madura o avanzada tiene ms probabilidades de padecer cncer de mama que una mujer
joven o que un varii (la mediana de edad en el
momento del diagnstico es de 57 aos, y su
incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de
los 25 aos, en comparacin con 397 por
100 000 a los 80 aos) l .

Sexo
Este dato nos dar alguna informacin sobre la
predisposicin. La osteoporosis y los trastornos
ginecolgicos tienen una prevalencia mayor o
exclusiva en las mujeres; la prostatitis, el cncer
testicular, etc., son exclusivos de los varones. El
cncer de pulmn es unas dos veces y media
ms frecuente en los varones que en las mujeres,
y tiene una mayor incidencia en sujetos con patologa pulmonar previa, como esclerodemia y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica2. El
cncer de mama es una 146 veces ms frecuente
en mujeres que en varones3.

Una combinacin de sexo y edad a menudo

sensibilizar al fisioterapeuta ms que cualquiera
de ambos datos por separado. Un varn de 30
aos con lumbalgia tiene menos probabilidades de
padecer un cncer de prstata que uno de 60 aos.
Una mujer de edad madura o avanzada tiene ms
probabilidades de padecer osteoporosis, debido
a las deficiencias hormonales de la menopausia.

Actividades profesionales y de ocio

Aunque la informacin anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente
de la dolencia actual, para el pronstico y el entrenamiento posterior a la recuperacin funcional tiene ms importancia conocer exactamente
cmo se gana la vida el paciente. Cundo puede volver a trabajar y durante cunto tiempo (en
jornada completa, o a tiempo parcial)? Ser necesario realizar modificaciones en las tareas o
los entornos laborales? Ser necesario un nuevo entrenamiento y, en ese caso, cundo se puede comenzar de manera segura? Para responder
a estas preguntas, por lo menos en muchos casos, no ser suficiente con la simple pregunta de
<a qu se dedica usted?,>, especialmente en el
caso de trabajos menos habituales de los que el
fisioterapeuta se encuentra normalmente.
De forma similar, es necesaria una descripcin detallada de las actividades de ocio, en
cuanto a tipo e intensidad. Puede esta actividad
tener algn efecto adverso sobre el progreso del
paciente, o se podna utilizar como instrumento
de recuperacin fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del
convencimiento del fisioterapeuta de que puede
causar problemas, ser necesario realizar alguna
adaptacin. El retraso en la reanudacin de la
actividad podna ser til, especialmente cuando
existe algn grado de inflamacin. La reduccin
de la intensidad tambin puede ser til. Por
ejemplo, a un jugador de golf con dolor torcico
o lumbar se le puede pedir que evite los golpes
largos, aunque puede practicar los golpes ms
cortos. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea or, pero al menos le permite continuar con su actividad, aunque sea con grandes
modificacioiies.

Ca~itulo2. La ex~loraci6nsubietiva

Situacin familiar
Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le
permita el descanso necesario o que le d tiempo para hacer los ejercicios en su casa? Puede
el paciente evitar actividades adversas en su hogar, al tener a alguien que las haga por l? Va a
ser ste un perodo de estrs en su hogar, donde
va a encontrar una cooperacin escasa o nula?
Si fuera necesario, podr contar el paciente con
la ayuda de alguien para hacer los ejercicios, o
ser necesario modificarlos? Qu edades tienen los hijos del paciente y qu clase de cuidados debe proporcionarles ste? Si fuera necesario, el fisioterapeuta debe ensear al paciente la
forma de modificar posturas para dar de mamar
o cambiar a los lactantes y para vestir a los nios
pequeos y cmo conseguir que los nios ms
mayores asuman algunas de las tareas.

Enfermedades anteriores y actuales

La mayor parte de la historia clnica del paciente carecer de importancia para nosotros, y
cuando nos demos cuenta de ello, deber suspenderse el interrogatorio sobre ese tema, ya
que se convierte en una invasin de la intimidad
del paciente sin ninguna necesidad clnica. Sin
embargo, deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistmica, empciones cutneas, cncer, diabetes, enfermedades coronarias
o ictus. El interrogatorio sobre el cncer puede
suponer un problema. La simple mencin de la
enfermedad genera pnico en algunas personas,
al creer los pacientes que se les pregunta porque
pensamos que lo tienen. Para evitarlo, se puede
plantear la pregunta en un cuestionario que el
paciente deber rellenar antes de ser visto por el
fisioterapeuta. El antecedente de cncer obliga
al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metstasis (mejor al mdico que al paciente, a menos que este
ltimo ofrezca voluntaiamente la informacin).
No tiene sentido preocupar al paciente por algo
que puede no existir, pero si no se han realizado
exploraciones selectivas por lo menos en los 6
meses anteriores, el fisioterapeuta deber considerarlo y ser critico con los resultados de la ex-

ploracin objetiva. Si hay historia de cncer, se

preguntar al paciente si est recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistmicos mientras dura
el tratamiento, lo que por supuesto alterar la
resistencia del colgeno.
La diabetes puede ser causa de atropatas
y neuropatas4 y puede tambin retrasar la recuperacin. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarn al fisioterapeuta a
actuar con especial cautela al tratar a pacientes
con sintomatologa cervical, ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis
sistmica y podra haber una afectacin similar
de las arterias cerebrales. Adems, todos los
programas de ejercicios debern ser planificados teniendo presente la enfermedad. Las artritis sistmicas, especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, obligan al
fisioterapeuta a actuar con cautela, especialmente cuando trata el cuello. Estas dos enfermedades estn ntimamente ligadas con inestabilidad y subluxacin atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si
. se va a
tratar el cuello de un nio, se investigar el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes,
ya que stas pueden conducir a sndrome de
Grisel8, que se acompaa de laxitud del ligamento transverso del atlas.
Es posible que una enfermedad cardaca est
produciendo los sntomas del paciente. A menudo, la patologa cardaca provocar la aparicin
de un dolor que descender por el deltoides y el
borde lateral de la parte superior del brazo, recordando al dolor de la articulacin del hombro.
Por supuesto, el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es
fundamental.
Tambin merece la pena sealar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna
anomala congnita, dado que casi todas las
anomalas congnitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'.
Una vez ms, esto tiene gran importancia en la
regin cervical, donde una costilla cervical, una
deformidad de Sprengle o una polidactilia, por
ejemplo, podran indicar tambin una o varias
anomalas de las arterias vertebrales.

10

Parte l. Princi~iosqenerales del diaqnostico

Medicamentos actuales

Comienzo

A menudo los pacientes olvidan mencionar las

enfermedades que padecen, pero s le dirn que
estn tomando un determinado firmaco. Esto le
llevar a preguntar por la razn para tomar dicho medicariiento. Adems, determinados frmacos afectarn a sus opciones de tratamiento.
Por ejemplo, no se recomienda aplicar fricciones profundas, o mandar ejercicios fuertes para
un tendn o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres ltimas semanas) con
esteroides. Las inyecciones de cortisona en el
tejido debilitarn el colgeno de la zona inyectada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2. Los esteroides sistmicos provocarn debilidad generalizada del colgeno, retencin de agua y
debilidad y dolor generalizados, todo lo cual
puede afectar a los resultados de la exploracin
y al resultado del tratamiento. Los anticoagulantes son una contraindicacin para la manipulacin y las fricciones transversas profundas. Se
conocen unos cuatrocientos medicamentos que
provocan mareos como efecto secundario. Entre
ellos se encuentran la aspirina y otros AINE, los
esteroides sistmicos, los antibiticos aminoglucsidos, ciertos diurticos y antianginososl '. lJ.
Evidentemente, al evaluar los mareos de un paciente, deber pensarse en todos ellos.

Est relacionado el dolor con un traumatismo?

En ese caso, apareci inmediatamente o lo hizo
de manera diferida? La aparicin inmediata de
dolor intenso a menudo indica lesin de tejidos
profundos, como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. Por ejemplo, algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen
que la aparicin inmediata de dolor cervical
despus de un accidente de automvil indica un
mal pronsticoL5.El comienzo diferido es ms
frecuente debido a un proceso inflamatorio que
necesita ms tiempo para desarrollarse. Adems
del dolor, jescuch el paciente algn ruido en el
momento de la lesin? Ruidos de crujido, de
desgarro o de golpe seco podran indicar lesiones bruscas. Se produjo inflamacin? y en ese
caso, cundo se produjo? La inflamacin intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. Un traumatismo articular importante que
causa dolor pero no inflamacin, podra significar la existencia de un desgarro en la cpsula, a
travs del que escapa exudado inflamatorio o
sangre.
Si el dolor no est relacionado con un traumatismo claro, se realiz alguna actividad en
particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente, el paciente relatar que el origen del dolor es un traumatismo, pero el interrogatorio en
profundidad revelar que el traumatismo fue
muy pequeo en comparacin con el grado de
dolor y discapacidad que experimenta el paciente. En esos casos, es posible que el traumatismo
sea simplemente la gota que colmara el vaso.
Posiblemente, sea necesario buscar los factores
que ocasionaron tal lesin sobre el rea daada
que una tensin mnima provoc su lesin definitiva. La mayora de los pacientes que acuden a
la consulta no entra en la categora de tranmatismos. El paciente puede referirse a actividades o
a posturas sin una tensin exagerada, como las
causas que iniciaron o provocaron el problema.
Es el caso de levantar un peso moderado, volver
bruscamente la cabeza, levantarse con tortcolis
o algn otro incidente inocuo parecido. Se producen ms casos de lesin en la regin lumbar
por sacar objetos del maletero del coche que por

Dolor y parestesias
-.-.
.m-

El dolor es el sntoma que con ms frecuencia

lleva al paciente al fisioterapeuta. El dolor es
un sntoma subjetivo y vara no slo de un paciente a otro para el mismo estmulo, sino tambin de una hora a otra y de un contexto a otro.
Un traumatismo que puede ser discapacitante
para una persona puede dejar a otra indiferente.
Como consecuencia de ello, el dolor no es susceptible de valoracin objetiva y la descripcin
del paciente es la nica fuente de informacin
que tiene el fisioterapeuta para determinar sus
cualidades. Por tanto, la descripcin de su tipo,
localizacin, comportamiento, intensidad y
otras caractersticas tiene gran importancia en
el diagnstico diferencial.

Ca~itulo2. La exploracin subietiva

meterlos en l. Por qu? Probablemente, porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y, por tanto, ha predispuesto su
columna a las lesiones. La vida es as: pasamos
nuestra juventud y primera etapa de la vida
adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo
por lesiones que en sistemas musculoesquelticos inenos maltratados seran insignificantes.
Cuando tenemos algunos aos ms, se produce
el desastre.
La expresin, demasiado utilizada, de sindrome de u.ro excesivo es un ejemplo de dolor no
traumtico. Sugiere que el simple uso exagerado
fue la causa de los sntomas y discapacidades del
paciente. En algunos casos, esto es exacto y la
expresin se est utilizando correctamente, pero
en uii nmero importante de casos (yo dira que
en la mayora), no es una descripcin exacta. El
codo de tenis es un excelente ejemplo. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploracin clnica. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. Al relatar que es
carpintero y que pasa gran parte del da maailleando clavos en madera, el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y
tratarlo como una epicondilitis primaria. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el
mismo trabajo de la misma forma durante 15
aos ha sido eliminado de la ecuacin. Si usted
se pasa todo un da golpeando con un martillo,
ser uso exagerado. Pero para un carpintero experimentado, no lo es. Quiz si el paciente llevara slo 6 meses haciendo ese trabajo, si acabara de volver de un mes de vacaciones, o si
hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo, una epicondilitis primaria podra haber
sido una deduccin razonable. Sin embargo, no
es prudente asumir que la respuesta ms evidente es la correcta. Se puede afirmar, casi con
toda seguridad, que algo ha cambiado; si no ha
sido en el trabajo, habr sido en otra cosa. Pueden encontrarse algunos de los factores ya
mencionados, o quizs la disfuncin se encontraba en el cuello del paciente. En ausencia de
un caso de uso excesivo no habitual, es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones.
Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudi a un cimjano orto-

11

pdico, el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplteos. Ella asinti, dijo
que ya lo saba, pero se preguntaba por qu se
haba producido el desgarro. El contest que se
deba a que era corredora, a lo que ella replic
Pero yo corro con las dos piernas. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son
la causa esencial del fracaso en la mejora o en
el mantenimiento de la mejona. Adems, hay
que tener cuidado con los casos que no tienen
causa aparente. La gran mayora de estos pacientes padecer simples problemas muscoloesquelticos, pero es de este gmpo de donde saldrn los pacientes con artritis sistmica y con
cncer.

Calidad del dolor

La naturaleza o el tipo del dolor que est experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. Existen diferentes clasificaciones para el dolor, pero con fines de diagnstico
diferencial, la respuesta a continuacin es tan
buena como cualquier y mejor que la mayora.
El dolor se puede clasificar como neuroptico
(neurolgico) o somtico (no neiirolgico). Algunos experimentos han demostrado que la simple compresin de un nervio espinal o una raz
de un nervio espinal sin lesin (con la excepcin
del ganglio de las races dorsales) no provoca
dolor. El resultado de una simple compresin
experimental son parestesias, entumecimiento,
dficit neurolgico, o las tres cosas, pero sin dolor '" "'. Sin embargo, se ha demostrado que la
compresin u otras formas de irritacin de nervios espinales o races nerviosas previamente
lesionadas puede originar dolor de un tipo muy
particular. Adems, se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raz nerviosa, lo que a su vez puede dar lugar a sntomas radicularesl'. Este
dolor radicular es lancinante o fulgurante, ocupa
una anchura de menos de 4 cm y desciende por
la pierna o rodea el troncoL9.' O . Por todo ello, el
reconocimiento de los sntomas radiciilares es
muy sencillo. Es un dolor lancinante, acompaado de parestesia, causalgia o entumecimiento.
Cualquier otro sntoma distinto a stos no puede

12

Parte l. Principios generales del diagnstico

atribuirse a compresin o inflamacin de un

nervio o una raz espinal. Para una excelente
descripcin al respecto, lase Bogduk y Twomey
El dolor no neuroptico o somtico generalmente se describe como sordo. Puede ser intenso o muy leve, pero no es un dolor fulgurante.
Por desgracia, este tipo de dolor, cuando aparece en la pierna o el brazo, se describe de forma
inexacta como dolor radicular. Sobre la base de
datos experimentales, no lo es. Las estructuras
no neurolgicas -la duramadre, la cara externa
del disco, los ligamentos, el penostio, el hueso,
e t c . son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. 2 1 . Habitualmente, no tiene la cualidad
elctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Se ha argumentado
que el dolor radicular puede no ser como se ha
descrito aqu, como en caso de neuropata diabtica y dolor radicular crnico, as como cuando un paciente tiene indicios EMG o clnicos de
neuropata. pero experimenta un dolor no neurolgicon. Sin embargo, no se han presentado
pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raz; podra proceder de cualquier
otra estructura somtica afectada.
Es tpico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante, presente tambin
dolor somtico, debido a que el tejido comprimido, generalmente, el disco, comprime tambin el
. ~citimanguito dural de la raz n e r v i o ~ a ' ~La
ca somitica se experimenta continuamente o
con determinadas posturas, como sentarse. mientras que el dolor lancinante (como una bala)
es muy intermitente (apareciendo de repente al
flexionar el tronco, por ejemplo). En otras ocasiones, es tpica la ausencia de dolor lancinante.
Desde el punto de vista clnico, parece prudente
aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresin dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia, ya que esto reducir la
frecuencia exagerada del diagnstico de compresin radicular y la administracin de tratamientos inadecuados. Por otro lado, no resulta
beneficioso para el paciente diagnosticar errneamente una lesin de disco que pudiera ser
una compresin de la vaina dural de la raz o del

''.

nervio espinal, o la aplicacin de presin sobre

tejido nervioso sano provocando inflamacin.
Un tratamiento inadecuado podra aumentar la
lesin del disco, provocando una verdadera
compresin con dficit neurolgico. La ausencia de dolor lancinante o de otros sntomas neurolgicos no descarta una hernia de disco como
la causa de la discapacidad del paciente. Como
siempre, la respuesta al dilema estar en el resto
de la exploracin. Un diagnstico no se basa exclusivamente en la historia, sino en el anlisis
de todos los datos de la exploracin.
Cuando se realiza una historia clnica, se tienen que considerar otros trastornos neurolgicos que provocan dolor. Los sndromes de dolor
talmico, el herpes zster, la neuropata diabtica y de otros tipos, las polineuropatas y la aracnoiditis pueden ser enviados errneamente al
fisioterapeuta en sus etapas iniciales. La descripcin de un dolor de ongen neurolgico
como los anteriores suele ser ms grfica que la
del dolor ortopdico, incluso si en este caso hay
compresin de los nervios o races espinales.
Entre las descripciones se incluyen: como una
pualada, como uri cuchillo, como un vendaval
o una descarxa, como si quemara. como en banda, como si desgarrara la carne e indescriptible.
Se cree que la razn de estas diferencias en las
descripciones entre causas neurolgicas y causas
somticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente, que no sabe cmo describir
esta sensacin totalmente extraa para l2'.
Se cree que la irradiacin visceral del dolor
a la piel se produce debido al establecimiento de
sinapsis de neuronas sensitivas somticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de
~ ~ . a la distribucin de
la mdula e ~ p i n a lDebido
nociceptores y de fibras dolorosas, por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor
musculoesqueltico. Con la excepcin de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal, peritoneal y pericrdica), los nociceptores
estn escasamente distribuidos en las vsceras y
no se encuentran fibras de dolor rpidasz4. Por
eso, el dolor rpido asociado al sistema musculoesqueltico no es propio de los trastornos viscerales, a menos que se afecten los revestimien-

Capitulo 2.

tos de las cavidades, como suele suceder en las

fases avanzadas de las enfermedades. El dolor
visceral no cavitario se describe a menudo como
profundo, difuso y en oleadas25,aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesqueltico. En consecuencia, resulta difcil basarse en la cualidad del dolor para discriminar
entre dolor procedente de las vsceras y dolor
procedente de un problema musculoesqueltico.
Por tanto, es muy importante no llegar a una
conclusin definitiva de una u otra fonna hasta
obtener ms informacin. sta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta, a
las comidas o a la postura adoptada para comer,
probablemente est informando de la existencia
de un trastorno gstrico. Las colecistitis o las
lceras gstncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. Sin embargo, hay que recordar
que cuando el paciente come, est sentado, por lo
que hay que preguntarle por la silla que utiliza,
y si cuando utiliza esa silla, o una parecida, fuera de las comidas, aparece el mismo problema.
El dolor en el trax o en el hombro cuando
se realiza un ejercicio generalizado, como correr para subir al autobs o subir escaleras, o
cuando hay un estrs no fsico, es probable que
se deba a problemas cardacos. Por el contrario,
el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difcil de distinguir de una disfuncin de la columna dorsal o de las costillas, ya
que la estructura est inervada por fibras de dolor rpidas y, por tanto, puede producir un dolor
de tipo musculoesqueltico. La pleura se fija
tambin a las costillas, lo que complica la exploracin objetiva, ya que el movimiento del
tronco probablemente reproducir el dolor del
paciente.

Localizacin
Dada la multiplicidad de niveles que inervan la
mayor parte de los tejidos y el nmero de tejidos
que podran ser el origen, la localizacin del dolor suele tener escaso valor en la localizacin
exacta de la fuente del dolor, sin embargo, s
puede ayudar a obtener una idea de los niveles
embrionarios de los que procede el tejido afec-

La exploracin subjetiva

13

tado. Ni los dolores radiculares ni los somticos

son constantes en sus reas de propagacin. Las
reas de dolor referido de orgenes neurolgico
y somtico varan de unos individuos a otros y
tambin en un mismo individuo, siendo esto ltimo aparentemente una funcin de la intensidad del estmulo. No obstante, los puntos de sntomas neurolgicos indican mejor su origen que
los puntos de dolor con tres factores:
Intensidad del estmulo (cuanto mayor sea el
estmulo, mayor ser la irradiacin).
Origen central del estmulo (cuando ms central sea, mayor ser la irradiacin).
Superficial del estmulo (cuando ms superficial sea, menor ser la irradiacin).
En consecuencia, cuanto mayor sea el grado
de irradiacin, mayores sern las probabilidades
de que el problema sea agudo y proximal pero,
incluso con las limitaciones diagnsticas que
nos imponen los caprichos del dolor, a menudo
se puede obtener informacin til de la localizacin del dolor. Un dolor muy localizado es muy
probable que proceda de una estructura situada
por debajo del rea del dolor, y el dolor referido
no difuso puede indicar el segmento espina1 del
que procede. Ser trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localizacin del dolor en
un determinado caso, e integrar esa informacin
con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas, para conseguir una hiptesis de trabajo sobre el origen del dolor.
Grieve2"leg a las siguientes conclusiones
sobre la calidad del dolor:
l.

Todo el dolor radicular es un dolor referido,

pero no todo dolor referido es un dolor radicular.
2. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamacin u otras formas de imtacin.
3. El dolor referido provocado por afectacin
radicular no es necesariamente intenso.
4. La simple compresin radicular no provoca
dolor y puede no provocar dficit neurolgico.
5 . La imprecisa terminologa actual sobre el
dolor referido refleja suposiciones tradicio-

14

Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

nales (a menudo no probadas) sobre su causa. y no su verdadera naturaleza.

6 . La topografa y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por s solas para el diagnstico diferencial, tanto del tejido afectado como del
nivel segmentario.
Yo aadira una ms a la lista. El dolor lancinante (radicular) se debe a afectacin de una
raz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca
algo ms que una siniple compresin.
Hay que tener cuidado con los dolores disociados. Resulta difcil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un
trastorno musculoesqueltico nico, pero es fcil relacionarlo con una patologa visceral que
irrite el diafragma.
Las enfermedades de la vescula biliar, del
hgado, de la zona basal del pulmn, del bazo,
del esfago y del estmago pueden provocar dolor en el hombro. En general, las enfermedades
viscerales abdominales suelen causar dolor en la
zona lumbar o pelviana, y los problemas intratorcicos suelen causar dolor en el hotnbro.
El dolor torcico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesquelticos, pero existen posiblidades muy reales de
que el origen del dolor sea visceral. Los trastornos vertebrales generalmente provocarn dolor
local adems de dolor referido; por tanto, un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con
sospecha. Por otro lado, la irradiacin visceral
puede muy bien ser posterior, simulando problenias musculoesquelticos vertebrales. Quizs el problema ms urgente que provoca dolor
en el tronco con irradiacin inadecuada sea el
aiieurisnia disecante de la aorta. A menudo, el
dolor se siente slo en las regiones lumbar e inguinal, con irradiacin ocasional al testculo inmediatamente antes de la rotura de la arteria.
En Differential Diagnosis in Pl?,vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d eser proporcionan
~~,
excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada rgano. Sin embargo, el papel del fisioterapeuta en la identificacin de los problemas
viscerales no es la identificacin del rgano que
causa el dolor, sino la determinacin de que el

origen del dolor no es musculoesqueltico. A

continuacin, se mencionan las principales vsceras, su nivel segmentario de inervacinZ7y rea
de irradiacin cotnea ms probable24.28.2 9 .
La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigiiiino, el plosofarngeo. el vago y el ganglio cervical superior, sieiido SUS Breas de dolor iiis Iiabitualcs
la garganta y el odo. que iio se sueleii confundir con
un problema rnusculoesqueltico.
La inervacin sensitiva del esfago procede del
inervio vago y de los ciiico ganglios simpticos superiores. El pzitrn de ii~adiacinser a la regin aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl
esfago. a In regin siibesteriial ciinndo la lesin
afecta a la parie central y rodeando el trax desde el
apndice xifoides hasta la regin dorsal inedia posteroinferior.
Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la
garganta y cli la parre superior y anterior del trax.
cerca de la escotadura supraestemal. El iienrio vago
y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los
cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la trquea
y los bronquios.
El nervio vago y los ganglios simpticos dorsales
2-5. junio con el tronco siiiiptico cervical incrvan el
piilrnn, pero este tejido es eseiicial~iieoteindoloro. a
menos que se afecte la pleura paiietal. La pleurzi Iiied iastiiiica
. , . y parieial diafragindtica ceiitsal est inervada por el nervio frnico; los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmtica lateral. El
patrn de irradiacin del dolor puede llegar Iiasta el
ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. Cuando se afecta la pleura costal, el dolor se pucde I~calizaranterior, posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesiii. Si se afecta la pleura basal e irrita el
diafragma. puede pioducirse dolor en el hoinhro. En
casos de diseininnciii de metsiasis eii direccin
craneal desde la pleura apical, se pueden afectar el
plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior
(estrellado), dando lugar al siiidrome de Pancoast.
L;i inervacin del corazn procede dcl sistema
autiionio por medio de los ganglios siinp'aiicos
'
ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iarngw, recurretite. Debido a los niveles segineiilarios
comunes en el trax y el cuello (inclitido el ncleo
cervicouiginiiio), el dolor irradiado provocado por
enferinedades cardacas se puede sentir eii la parte
anterior o posterior del trax, en la gargant;i. el iiiaxilar, los dientes e incluso, y de iiiaiiel-a inexplicable,
en el abdoinen. El irea de referencia comn cs el
rea deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y
la mano izquierdos, aunque tambin puede afectarse
el hombro derecho.

C a ~ i t u l o2.

E l diafragma est inervado por el nervio frnico

(I.",4.' y 5." races cervicales) para so funcin motora, pero tambin lleva fibras de l a 4."raz cervical
para transportar la sensibilidad de las partes ms
centrales del msculo. Los seis iiervios iiitercostales
inferiores inervaii el diafragma perifrico. E l dolor
diafragmtico central por l o general se sietite, a travs de la cuarta raz cervical, en el hoinbro, y las
lesiones perifricas pueden provocar dolor en el rea
de unin toracoabdominal, en la parte anterior, posterior o lateral, dzpendizndii de la localizacin de la
lesin.
E l peritoneo encierra todos los rganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del
organismo. E l peritoneo visceral recibe la misma
iiiervaciii autrioina que el rgano al que est asociado y es inseiisible a la presin, al corte, a los productos quniicos o al calor. E l peritoiieo parietal diafi-agmtico est inervado de la niisiiia forma que el
diaragma; es decir, la parte central est iiiervada poiel cuarto segmento
cervical .
y la parte
.
.
-perifi-ica, poilos nervios intercostales dorsales inferiores. E l resto
del pzritoneo parietal est inervado por la piel situada eiiciiiia de l y la iiiusculatiira del tronco. Teniendo esto presente, la distribucin del dolor de cada
6 r ~ a n oen concreto es I-ealineiite la distribucin del
dolor del peritoiieo de cada r ~ a n o .
El dolor del estiuapo y el duodeno se refleja a l a
parte superior del abdonien. inniediataniente por debajo del apndice xifoides, con ii-radiacin posterior
eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta
y dicima. Cuando existe afectacin del peritoneo
diairagiiilico, se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~..
La patologa del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilicaly, si es grave. dolor en la regin
Iiiinbar media o baja.
El intestino giueso puede ser origen de dolor
que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l
sacro.
La afect:icin del hfgaclo y la vescula biliar se
suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. con posihle irradiaciii al hombro derecho, a la
regin (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha.
El dolor en la lnea inedia o a la izqiiiei-da de la
lnea inedia piiede ser de origen pancretico e irradiar a la irein Iiiiiihar o, si se alecta el peritoneo
diafraginBtico, al hombro izqiiierdo.
E l dolor del apiidicc se suele localizar eii la fosa
ilaca dercchz, con imi<li:icin al epigastrio, la ingle
y la cadera dercchas y. ocasionalmente, al testc~ilo
derecho.
E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro
izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmtico del hi-

La e x ~ l o r a c i nsubietiva

15

pocoiidrio izquierdo, epigslrico o de la regin iimbilical.

La prstata cii los varones de edad avanzada es
iiiia de las causas iiis ocultas de dolnr Iiiiiihar. Habitualmente, los prohleiiias vesicales en fornia de
miccin vacilante seguida de reteiiciriii son la forma
de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa,
aunque a veces el priiiier sntoina puede ser dolor
posterior en la pelvis y eii la cadem.
Los riones y los iirteres, a dilereiicia de la mayor parte de las vscer:~.; abdoininalcs. piirecen ser. al
menos en parte. sensibles al dolor. transinitindose
seales dolorosas de laceraciii. pinchains y presibn
por la ineivacin simpttica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. Por esta razn. el dolor renal
piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares
a las del inoscoloesqueltico. El dolor se locliliza
principalmente en la fosa renal. pero puede irrad'iarse
alrededor del tronco hasta la fosa ilaca derecha o
izquierda y despus a la ingle y el testculo ipsol;iterales y, si hay afectacin diafragmtica o pleiir;il. al
hoinbro ipsolateral.
La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en
el plano anterior, eii la regin siiprapbica y abdominal inferior, con irradiacin a la regin lumbar.
Los trastornos giiiecolgicos. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana, el cncer de tero.
etc.. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiacin a la cara anterior o medial del muslo, ms que
dolor posterior del tronco.

Despus de este repaso a las enfermedades

viscerales, los patrones de distribucin del dolor
por s solos no harn el diagnstico. Hay que
prestar atencin al tono de los trminos utilizados para describir el dolor: como calambres,
como una tenaza mordiente, en oleadas, difuso
j n u l definido, etc.

Tambin hay que escuchar y

buscar pniebas de disftincin de la propia vscera, como nuseas, vmitos, ictericia, cambio en
los hbitos de la tos, cambios en el aspecto del
esputo, etc. Adems, debern buscarse signos o
sntomas simpticos, como diaforesis o nuseas.
La disfuncin de las vsceras se puede revelar
tambin por la forma en que se comporta el dolor. La aparicin o el alivio del dolor despus de
comer, o su aparicin antes de comer apuntan a
un origen gasvointestinal.
Determinadas reas cutneas estn asociadas a las vsceras a travs de su inervacin.
Head3' estudi las siguientes:

16

Parte l.

Principios generales del diagnbstico diferencial

Corazn
Bronquios y pulmones
Esfago
Estmago
Hgado y vescula biliar
Bazo
Rin
Urter

Comportamiento del dolor

El dolor, es constante, continuo o intermitente?
Aparece slo durante el da, le altera el sueo?
Mejora o empeora en un momento determinado del da? Est relacionado con alguna actividad o postura en particular? Qu cantidad de
actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? Cunto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se
da reposo a esa zona? A menudo, las respuestas a
estas preguntas proporcionan informacin sobre
el origen del dolor, su agudeza e irritabilidad.
Suele aceptarse que el dolor constante indica irritacin qumica, cncer seo o ciertas lesiones viscerales. La determinacin de que se
trata de un dolor constante se hace al comprobar
que en reposo, ni el paciente ni el fisioterapeuta
pueden encontrar una postura que reduzca el dolor; es decir, el reposo no mejora el dolor. En
casi todos los procesos inflamatorios musculoesquelticos es fcil exacerbar el dolor durante la exploracin, por lo que estrictamente no
podra descubrirse como constante puesto que
cambia; sin embargo, con fines clinicos, se
acepta el trmino de dolor constante. El criterio
principal es que el alivio a cono plazo de la tensin no reduce el dolor.
Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas
de la tensin de los tejidos, significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoracin, sino que puede estar
en una vscera o en un hueso que carezcan de
un ligamento, o un msculo lo suficientemente
prximos como para tirar del rea dolorosa durante la valoracin. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos
de exploracin normales no es un buen signo.

La asociacin de un punto doloroso seo a

esta imposibilidad hace sospechar que este
paciente pueda tener una enfermedad sea
grave.
Independientemente de dnde pensemos
que se encuentra el origen del dolor, la presencia de dolor constante exige o una consulta con
el mdico, si se sospecha una enfermedad grave,
o tratamiento con frmacos antiinflamatorios
mejor que tratamiento biomecnico, en presencia de una enfermedad musculoesqueltica no
grave. El tratamiento agresivo que exacerba el
dolor constante del paciente suele agravar el
proceso; en cambio, la aplicacin de hielo, el
reposo, los ejercicios no dolorosos y los mtodos electrofsicos suelen reducir el dolor si su
origen es musculoesqueltico.
El dolor intermitente es aquel que durante
un episodio en particular est totalmente ausente o presente, dependiendo de la existencia de
factores de tensin. Se trata de un dolor mecnico (suponiendo que su origen sea el sistema
musculoesqueltico) y, por lo general, benigno,
aunque se han registrado algunas excepciones
notables (vanse los casos). La tensin mecnica de una estructura nociceptiva provoca este
comportamiento del dolor. Si no intervienen
otras variables, el dolor de este tipo generalmente es una buena indicacin para tratamientos bastante agresivos, con terapia manual y
ejercicios.
El dolor continuo es aquel que siempre est
presente, pero que vara en intensidad a corto y
largo plazo, un nivel ms o menos intenso de
dolor de fondo que se exacerba o alivia con la
postura, la actividad o la hora del da. Este tipo
de comportamiento indica un cierto nivel de dolor qumico asociado a un nivel de dolor mecnico. El fisioterapeuta deber determinar la posible irritabilidad de esta situacin, y la mejor
forma de hacerlo es estimando la intensidad
del dolor de fondo, la facilidad con que se exacerba, su duracin y la facilidad con la que se
alivia. Cuanto ms intenso sea el dolor de fondo, mayor participacin qumica (inflamacin)
habr; cuanto ms fcil resulte la exacerbacin
del dolor, mayores sern la irritabilidad y la
duracin; y cuanto ms difcil sea conseguir su

Capitulo 2. La exploracin subjetiva

alivio, mayor ser la inflamacin. Un paciente
con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor, que uno que se queja
de dolor constante, ya que el tratamiento de
este ltimo est bastante ms preestablecido. Es
fcil realizar un juicio equivocado y aplicar un
tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente.
La siguiente tabla puede ayudar a distinguir
el tipo de dolor, recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su
dependencia del contexto, del individuo y del
origen y el nivel de estimulacin. Sin embargo,
hay que recordar tambin que los dolores qumicos puros, o mecnicos puros, son raros, y siempre existe cierto grado de superposicin.

Dolor qumico
Constante o continuo
Rigidez matutina de
ms de 2 horas de
duracin
No se afecta por el
reposo
El dolor nocturno
puede alterar el
sueno

Dolor mecnico
Intermitente
Rigidez matutina que
dura slo unos
minutos y mejora con
el reposo y las
actividades
adecuadas
Mejora con el
reposo
El dolor no despierta
por la noche

La presencia de dolor episdico durante un

perodo largo reduce el riesgo de que el paciente
padezca alguna patologa grave, pero tambin
reduce las posibilidades de un resultado excelente. El dolor episdico a menudo sigue a una
provocacin muy clara. Un ejemplo es cuando
iin operario tiene que hacer un trabajo al que no
e ~ t acostumbrado
6
una o dos veces al ao. Cada
vez que realiza ese trabajo, el dolor reaparece.
Este tipo de comportamiento episdico es un indicador diagnstico excelente, dando la causa
de los sntomas y habitualmente la solucin del
problema, aun si ste, es decir, al paciente que el
dolor desaparecer al cesar el trabajo (no siempre es cierto, pero es una buena idea). Menos

17

til es el dolor que recurre peridicamente sin

una provocacin suficiente, o con una actividad
que el paciente puede realizar habitualmente sin
problemas muchas veces seguidas, pero que a
veces produce sntomas y disfuncin. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa
informacin diagnstica, pronstica o teraputica. A menudo, la causa subyacente es inestabilidad, en cuyo caso el paciente relatar con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene
un programa de ejercicios o actividades no hay
problema, pero que cuando lo deja unos das, el
dolor recurre. El interrogatorio detenido de la
evolucin de cada episodio en comparacin con
los anteriores suele proporcionar informacin
de la evolucin general del trastorno. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparicin inicial del dolor lumbar cinco aos antes;
este episodio fue tratado con xito y rapidez
(dos o tres sesiones) por un quiroprctico. El dolor recurri aproximadamente un aio despus
con alguna provocacin clara, como conducir
una distancia larga. Una vez ms, el quiroprctico fue de gran ayuda. El dolor recurri de nuevo
con una provocacin mnima (quiz segando la
hierba) seis meses ms tarde. Esta vez el quiroprctico necesit una docena de sesiones y no
elimin por completo los sntomas del paciente.
Aproximadamente, un mes ms tarde, el dolor
de espalda recum sin una provocacin aparente, el quiroprctico no proporcion ningn alivio y ahora el paciente acude a su consulta. Este
es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal, y
por ello resultar cada vez ms difcil de tratar.
El dolor jse extiende, se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no est
aumentando sino movindose. Un ejemplo podra ser una hernia de disco inestable. La expansin del dolor, sin embargo, indica crecimiento
de la lesin, como en el caso de un cncer seo
o una infeccin3'. Un ejemplo de dolor que se
expande seria el que comienza en la regin
lumbar derecha, se extiende despus hacia la
nalga y, finalmente, desciende por la pierna;
despus el dolor podra aparecer tambin en la
otra pierna.

18

Parte l. P r i n c i ~ i o sqenerales del diacinstico

Est avanzando la enfermedad? Esta cuestin se ha tratado antes, al hablar del dolor episdico. La valoracin del dolor para comprobar
si el trastorno est empeorando se basa principalmente en tres factores. En primer lugar, jest
cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somtico indica la disminucin de la presin sobre los tejidos neurolgicos y, por lo general, podra considerarse
tina mejora. En segundo lugar, (,se est haciendo ms central, o ms perifrico el dolor? La
centralizacin del dolor indicara que la intensidad del estmulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para
reflejar el dolor. Por otro lado, la centralizacin
podra ser slo aparente. Es posible que el dolor
haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia; la exploracin objetiva determinar lo que
ha sucedido. El desplazamiento perifrico del
dolor no suele ser tin buen sntoma, porque normalmente indica un aumento en la intensidad
del estinulo o la afectacin actual o mayor afectacin de una estructura con ii~scapacidad para
reflejar el dolor". A menudo, las hernias de
disco se comportan de esta forma, empezando
como perquefias hernias y progresando hasta
llegar a la extrusin. Relacionado con la centralizacin y el desplazamiento perifrico se sita
el concepto de desplazamiento y extensin del
dolor. El paciente que relata cmo el dolor comenz en Is regin lumbar (por ejemplo), empeor, despus se extendi a la nalga derecha y
descendi por la pierna, para finalmente pasar a
la otra pierna, estr describiendo la expansin
del dolor. La lesin en este caso est aumentando. Podra tratase de una hernia cada vez mayor, o podra tratase de algo menos benigno,
como una infeccin o una neoplasia en crecimiento3'. El caso opuesto sera el del paciente
que relata un dolor que comenz en la columna
lumbar y despus se desplaz a la nalga derecha. Esto sugerira algo que se mueve y no algo
que est aumentando, y constituye tin mejor indicador proi~stico.En tercer lugar, est disminuyendo la intensidad del dolor? Si as fuera,
podramos suponer que el estmulo doloroso se
est debilitando. Sin embargo, este dato por s
solo posibleinente no sea una inclicacin de me-

jora del trastorno. La disminucin del dolor

puede deberse simplemente al cumplin?iento de
las instrucciones sobre reposo de la zona. Al
reanudar las actividades normales, o al aumentar la actividad, el dolor aparece de nuevo. La
resolucin ptima del problema del paciente ha
de conllevar la disminucin tanto de la insuficiencia funcional como del dolor.

Intensidad y discapacidad
En ocasiones resulta muy difcil establecer la intensidad del dolor. El fisioterapeuta no puede
sentir el dolor del paciente, y no existe tina forma vlida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. En consecuencia, el tisioterapeuta
debe fiarse de la valoracin realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor.
Dado que el dolor es algo muy personal, el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningn grado de confianza si
utiliza la intensidad como nica medida. Algunos pacientes son sumamente estoicos; otros,
no; y aunque dolor intenso es dolor intenso, por
lo que se refiere al paciente, su incapacidad para
tolerar el dolor puede desdibu.jar el grado de estmulo que lo provoca. El mtodo estbiidar para
valorar los niveles de dolor es pedir al paciente
que lo punte en una escala de I a 10, siendo 10
el peor dolor que ha origiiiado este problema o
que el paciente haya experimentado nunca. Otro
mtodo que se puede utilizar, ya sea solo o como
complemento de la escala del dolor, es preguntar
acerca de la discapacidad. Sin embargo, tambin
en este caso ser necesario actuar con cautela.
Un trabajador compulsivo continuar trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso, pero abandonar las actividades de ocio.
Por supuesto, pero el conocimiento del nivel
de discapacidad del paciente es fundamental.
Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento
completo de las demandas que exige el paciente
a su cuerpo, pues probablemente en este aspecto
sea ms fcil tratar con personas que realizan
trabajos pesados que con trabajadores sedenta-

Captulo 2.
rios. El paciente con una lumbalgia moderada
que trabaja como carpintero en una construccin puede arreglrselas bastante bien, si un
pen levanta el peso y realiza el trabajo ms pesado, mientras que un trabajador sedentario es
posible que no aguante estar sentado durante perodos largos, incluso con modificaciones ergonmicas. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta
y el paciente desde una perspectiva de rehabilitacin y eiitrenamiento, pero ofrece escasa informacin con Fines diagnsticos, excepto por
lo que se refiere a las hernias de disco, ya comentado, la claudicaciii y la estenosis.

Parestesias
ste es un indicador ms fiable del origen del
dolor. Las parcstesias (definidas como sensacin de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t a La
~ ~neuropata
.
ms frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es
la coinpresin por una hernia de disco, aunque a
lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas ms graves. El patrn de
las parestesias proporcionar inforinacin sobre
cl lugar de la lesin. A continuacin, se ofrecen
unas indicaciones someras sobre el nivel de la
lesin a partir de la distribucin de la parestesia:
Perifrica
Sepmentavia
Bilaieral
Cuadrilateral
Hemilateral
Facial
Perioral
Calcetn-guante

Nervio perifrico
Nervio o raz espinal
Mdula espinal
Mdula espinal
Tronco enceflico o corteza
Trigmino
Tronco encefilicu o tlamo
Enfermedad neurolgica
o psiquitrica o enferiiiedad viisciilar

En su mayor parte, las parestesias que se va

a encontrar el fisioterapeuta sern segmentarias,
provocadas por coinpresin o isqueinia de la
raz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta
distribucin de las parestesias a menudo indica
uiia compresin fuerte y supone un problema
real para el paciente, no suele corresponder a
una patologa peligrosa.

La

exploracin subjetiva

19

Las posibles distribuciones en la mdula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro

la salud o la vida si no se instaura el tratamiento
adecuado, razn por la que el fisioterapeuta
dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales
en pacientes ortopdicos indican la afectacin
de una o ambas vas espinotalmicas, habitualmente en el tronco enceflico, y pueden formar
parte del sndrome medular lateral (Wallenberg), posiblemente causado por problemas de
la arteria vertebral 34. 35. La presencia perioral
es un sntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" .'. Aunque el mecanismo exacto
no se conoce, se cree que el trastorno reside en
la parte centromedial del haz trigemiiiotalmico
en el propio tlamo3H.sta es una de las pocas
vas que tiene representacin bilateral y recibe
sensibilidad de la boca, las encias y los dientes,
por lo que una lesin de un lado dara sntomas
bilaterales. La parestesia facial puede indicar un
dficit en el nervio trigmino. Debe diferenciarse de la disestesia, en la que la pmeba del alfiler
provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. Este ltimo caso podra indicar facilitacin trigmina por una disfuncin de la articulacin occipitoatloaxoidea o temporomandibular:
la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar. En cualquier caso, la presencia de parestesias, provocadas o no provocadas. exige valoracin de los pares creaneales y del sisteina
vertebrobasilar. Los patrones de parestesias especficos se comentarn en los captulos dedicados a cada regin y en los estudios de casos.

Factores de exacerbacin y alivio

,Qu hace que los sntomas empeoren o inejores, si es que hay algo? En tina situacin ideal,
el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de
naturaleza episdica que se agrava por una tensin mecnica determinada, y se alivia evitando
esa tensin. En este caso, es muy poco probable
que la causa sea otra que una disfuncin benis.
na del sistema musculoesqueltico. Con la inflamacin aguda, el paciente no encuentra tina
postura cmoda, por lo que no hay nada que
alivie su dolor. Si no hay ningn medio inecinico de empeorar el dolor, existe la posibilidad

20

Parte l.

Principios generales del diagnstico

de que el problema-se encuentre en una vscera,

o en una parte del sistema musculoesqueltico
que no sea vulnerable a la tensin mecnica. El
hueso alejado de la insercin muscular es un
buen candidato, y los procesos neoplsicos que
afectan a estas regiones a menudo se presentan
como trastornos musculoesquelticos. En cualquier caso, el dolor constante que no empeora
con la tensin mecnica es, en potencia, un sntoma de enfermedad grave. En aquellos pacientes que refieren cambios en los sntomas asociados a alteracin de la tensin mecnica, las
perspectivas son mejores. El dolor lumbar que
se agrava al caminar, o con otras actividades o
posturas de extensin es menos probable que se
deba a una hernia de disco que el dolor que se
agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexin. La estenosis espinal central
puede provocar dolor al caminar distancias fijas
que se alivia con la flexin, mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que
no se alivia con la flexin, pero scon el tiempo,
puede deberse a claudicacin intermitente. El
dolor relacionado con la comida o la ingestin
de alimentos no se debe a problemas musculoesquelticos casi con toda seguridad, independientemente de lalocalizacin del dolor. La tensin fsica general o el estrs emocional que
provoca dolor en el trax o el brazo debe hacer
sospechar un origen cardaco.
El dolor nocturno puede scr un problema
importante. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente,
generalmente cuando cainbia de postura en la
cama. constituyen el tipo ms benigno y si se
acoinaan de un dolor en la regin sacroilaca,
suelen indicar una sacroiletis. El tipo ms peligroso es el dolor sordo que hace difcil conciliar
el sueo y despus despierta al paciente a las
pocas horas. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamacin o presin creciente. La mayora de
los pacientes con este tipo de dolor tendr simples problemas inflamatorios, pero en uii porcentaje pequeo sc llegar 11 demostrar la presencia de iin cncer. Sin embargo, por mi propia
experiencia y la de otros, y por los casos aportados por la bibliografa, el dolor nocturno progresivo e implacable, habitualmente considerado

sntoma de cncer, no es su presentacin normal. Este tipo de presentacin es propio del cncer avanzado, especialmente de metstasis; pero
en fases iniciales, el dolor nocturno puede ser
mnimo e incluso no existir. Lo importante es
que la ausencia de dolor nocturno no excluye una
patologa grave como causa de los sntomas.

Otros sntomas
,a.

Preste atencin a los sntomas atpicos, especialmente si son de aparicin reciente. A menudo, los pacientes tienen dificultades para sentir
o relatar los sntomas de los pares craneales, por
lo que podra ser necesario un interrogatorio directo. La presencia de sntomas de los pares craneales exigir una exploracin de los mismos,
que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. En presencia de signos y sntomas, debe sospecharse una lesin del tronco
enceflico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vas largas. La posible presencia de una lesin del tronco enceflico exige el
envo inmediato del paciente a consulta con su
mdico, antes de llevar adelante cualquier tratamiento. La presencia de sntomas de los pares
craneales podra indicar conmocin del troiico
enceflico, hemorragia petequial, enfermedad
neoplsica, enfermedad neurolgica o trastorno
vettebrobasilar. Evidenternciite, algunos de estos procesos son ms urgentes que otros, pero el
mdico deber conocer los indicadores de alarma descubiertos. Estos signos y sntomas, junto
a los procedimientos de valoracin se comentosin en la exploracin de la regin cervical.
Los posibles sntomas de la mdula espinal
y de la cola de caballo debern evaluarse detenidamente, y si se demuestra que tienen su origen
en estas estructuras. el paciente deber ser reinitido a su mdico. Las parestesias bilaterales o
cuadrilaterales. con sntomas del tronco o sin
ellos, probableiiiente sean la queja ni8s habitual
en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en
este contexto) o isquemia de la mdula espiiial.
La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico enceflico. Todo pa-

Capitulo 2. La exploracion subjetiva

ciente que se queje de una distribucin de las
parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio perifrico, deber4 ser evaluado
de manera objetiva en busca de signos de deterioro. El fisioterapeuta debe comenzar con una
valoracin neurolgica clnica de pares craneales y de vas largas. Sin embargo, esto slo si el
fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente; es decir, no hay posibilidad de rotura ligamentosa, de mayor lesin neurovascular. de
luxacin occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. En la prctica,
la simple presencia de tales sntomas es suficiente para remitir al paciente a su mdico.
La compresin de la cola de caballo suele
asociarse a dolor citico bilateral intenso y parestesias, aunque en algunos informes de casos
se ha documentado una compresin clnicamente significativa sin que el paciente presentara
dolor. Un sntoma casi patognomnico son las
parestesias perineales, con hipoestesia o anestesia o sin ellas, que indican parlisis del cuarto
nervio sacro. Est atento a los sntomas de disfuncin vesical, intestinal o genital: retencin o
incontinencia urinaria, ausencia de evacuacin
intestinal, impotencia, frigidez y desviacin del
pene. Cualquiera de estos sntomas es razn suficiente para enviar al paciente a consulta.
Posibles trastornos motores son ataxia, prdida repentina del equilibrio, torpeza y debilidad, aunque el paciente no siempre los reconoce
como tales. Por ejemplo, un compaero me cont e1 caso de un paciente que pensaba que tena
imanes en sus bolsillos que le atraan hacia los
muebles. Aunque pueda parecer una tontera,
merece la pena pensar en ello. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una
ataxia lateral; haba sufrido un infarto cerebeloso. Mi padre tena problemas para llevar el peridico doblado debajo del brazo mientras caminaba; continuamente se le caa al suelo. Lo
que padeca eran accidentes cerebrales isqumicos transitorios.
Mareos, dipopla (vertical u horizontal), disartria, entumeciminto bifacial, ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del
cuerpo (trastorno bilateral de vas iiiotoras o sensiti-

21

vas largas) son las caractersticas de la afectacin

venebrobdsilar ".

Las crisis de prdida de equilibrio consisten

en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin
e , aviso
previo, casi invariablemente hacia delante, aunque conserva la consciencia. La cada es muy
rpida y no se parece en nada a un desmayo. Sus
causas son muy numerosas e incluyen disfuncin vestibular, tumores cerebrales, enfermedades del cerebelo y de vas posteriores y, con menos frecuencia, isquemia vertebrobasilar 39. Los
tropiezos con objetos menores, o incluso inexistentes, puede indicar crisis de prdida de equilibrio por cualquiera de estas causas.
La amnesia postraumtica forma parte integral de una conmocin. Este efecto suele ser
constante, desde el momento del traumatismo y
durante un perodo de tiempo mayor o menor,
dependiendo de la gravedad de la conmocin.
De hecho, la amnesia es un mtodo de establecer que el paciente ha sufrido una conmocin
mejor que el interrogatorio sobre si ha estado
inconsciente, ya que el perodo de prdida de
consciencia puede ser tan breve que el paciente
no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Se
puede utilizar la duracin del perodo de tiempo
afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmocin 39. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden
indicar procesos de enfermedades neurolgicas
o grados ms graves de lesin cerebral traumtica. Las prdidas de memoria reciente y remota
deben ser comunicadas al mdico para que las
evale. Otras formas de deterioro intelectual
son la somnolencia, los problemas para concentrarse, las dificultades de comprensin. etc. Todas ellas se comentarn coi1 iiis detalle en el
captulo de la exploracin del cuello.
Si el paciente se queja de frialdad en las manos, pregunte por los cambios de color. La cianosis puede indicar congestin venosa; la palidez. trastornos simpticos y enrojecimiento,
determinadas artritis sistmicas o infecciones.
La sensacin de calor en tina zona se piiede deber a inflamacin o puede ser iina causalgia. Si
la sensacin es de causalgia, descender por la
extremidad, o rodear el t6rax y s e d de iiatura-

22

Parte l. Principios generales del diagnstico

leza dolorosa, o -coino si quemara. Si la sensacin de calor fuera de origen inflamatorio, se

localizar alrededor de la articulacin o superficialmente sobre ella.
Los pacientes que refieren inestabilidad o la
sensacin de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. He visto informes de que pacientes postraumticos
han muerto al mover la cabeza cuando el mdico les pidi que lo hicieran. Estas personas tenan fracturas no desplazadas de la odontoides
que se desplazaron al relajarse su proteccin.
Un sntoma menos grave es la sensacin de
inestabilidad de la coluiiina, como si se inoviera, o de chasquidos constantes. A menudo, se
compmeba que esta sensacin es real y que
existe una inestabilidad segmentaria.
A nivel sistmico, hay que preguntar si se
han producido cambios en el sudor, en la tos, en
el producto de la tos, prdida de peso inexplicable, fiebre de aparicin reciente, cambios en los
hbitos vesicales o intestinales, o en los productos de estas funciones, infecciones recurrentes,
indigestin y disfagia. Cualquier alteracin de
stas puede indicar la presencia de enfermedad
sistmica o de cncer, y si el mdico no conocc
la existencia de estas molestias, deber ser informado. Uiia vez ms, se puede obtener esta
informacin en un coestionario rellenado por el
paciente en su primera visita. Por supuesto, no
es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes, sino solamente a aqullos con
formas de presentacin no habituales.

--~

Preguntas obligadas

stas son preguntas especficas de cada regin y

se comeiitarn con ms detalle en su captulo
correspondiente. Son preguntas que deben ser
contestadas por el paciente espontneamente o
en un interrogatorio directo. Se refieren a patologas importantes, como la afectacin vertebrobasilar, la afectacin de la indiila espina1 y la
coiiipresin de cola de caballo, que la intervencin del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podra empeorar.

Tratamientos anteriores
y resultados
*e

Si el proceso por el que acude ahora el paciente

fue experimentado ya anteriormente, se puede
obtener informacin muy valiosa de la historia.
La clase, la localizacin, el comportamiento y
la irritabilidad del dolor, json similares a los
experimentados en episodios aiiteriores? A t n vs de la valoracin de las respuestas se puede
sacar una idea de si el problema en lneas generales est mejorando, empeorando o se maiitiene igual. El objetivo de la pregunta: ha recibido algn otro tratamiento, incluido el quiroprctico, otro tipo de fisioterapia, osteopata, acupuntura, frmacos o cualquier otra
cosa? es comprobar si se puede aprender
algo de la experiencia de otros profesioiiales.
Sin embargo, a menudo el paciente puede
confundirnos. Tengo iin amigo y compaero
que es un excelente fisioterapeuta manual,
probablemente uno de los mejores del mundo,
y que viva cerca de m. Ocasionalinente, me
llegaba11 pacientes que haban sido vistos por
l por una u otra causa. La respuesta a la pregunta (,Ha recibido algn otro tipo de tratainiento y, si fuera as, cul? con frecuencia sera S, del Sr. X, pero slo inc puso paos
calientes. Conociendo al fisioterapeuta, saba
que esto no era propio (le l. Por tanto, yo segua
pinchando un poco mis.
Le toc?
S
Hizo chasquear su articulacin?
s
Utiliz algn tratamiento elctrico?
S
,Le mand realizar algunos ejercicios?
S

A menudo, los pacientes no recucrdaii lo

que sucedi realmente, por lo que cuando las
respuestas no parecen muy probables, ser necesario plantear ms preguntas y niis directas.

Captulo 2. La exploracin subjetiva

Otras
-- - ?.investigaciones
Yo personalmente, no miro los resultados de las
pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. Esto lo hago por dos razones. En primer
lugar, los resultados de las pruebas de imagen
tienden a sesgar mi interpretacin de los resultados de la exploracin clnica. Si la radiografa
indica la presencia de degeneracin, suelo encontrarla en la clnica. En segundo lugar, si los
resultados del estudio por imagen o la propia
imagen coinciden con mi diagnstico clnico,
confo mucho ms en inis conclusiones. Por otro
lado, todava no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Sabemos que la radiologa no consigue deiiiostrar
el 3096, aproximadamente, <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura, pero se suelen ver
en lecturas posteriores. cuando ya se tiene una
~ - ~ ~ . del
idea iiiejor del d i a g i ~ s t i c o ~Alrededor
30% de las exploraciones lumbares con RM
muestra prolapsos de disco en pacientes asintomticosd2. Es bien sabido que en la columna
lumbar hay una relacin inversa entre la presencia de degeneracin radiolgica y dolor. La dcgeneracin empeora a medida que el pacicnte
envejece. pero la incidencia de dolor importante
disminuye. El pico de edad para el dolor lumbar
es considerablcinente inferior al pico de edad
para la degeiieracin.
Despus de explorar al paciente, es frecuente que el fisioterapeuta pida al mdico que oi-de-

1.

Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. p 417. Nonualk,

CT, Appleton & Lange, 1994.

2. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology, pp 189-190. Narwalk, Ci,Appleton & Lange, 1994.
3. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases, lGth ed., pp 191, 243. Atlanta, Arthntis Foundation, 1993.
4. Weiner WJ, Goetz, CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d
, ed., pp 166-167, 1994.
5 . Sharp J. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation

23

ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la informacin obtenida en su exploracin. ste es el
mejor mtodo. El radilogo tiene nilis probabilidades de ver la lesin en la imagen si sabe lo
que estn buscando los dems antes de buscarlo ]. Por desgracia, actualmente los estiidios
por imagen y otros anlisis de laboratorio se
estn iitilizando ms para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnstico clnico. Cuando estas pruebas resultan negativas. es
frecuente etiquetar al paciente de histrico o de
simulador.

Posibles indicadores sistmicos

obtenidos de la historia
Primera aparicin despus de los 45 aos.
Dolor nocturno.
Dolor que hace retorcerse al su-jeto.
Signos o sntomas sistmicos (nuseas, vmitos, diarrea, fiebre).
Antecedente de cncer.
Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel.
Dolor que no se alivia con el decbito.
Dolor que no vara.
Dolor intenso y persistente con moviiniento
de espalda sin dolor.
Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor.
Dolor de espalda asociado a la coinida o la
dieta.

in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis. Ann

Rheum Dis 20:47. 1961.
6. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical
myelopathy in rheumatoid anhtis. Q 1Med 40391,
1971.
7. Boyle AC: The rheumatoid neck. Proc R Soc Med
64:1161, 1971.
8. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc
rationale for Gnsel's syndrome. I Bone Joint Surg Am
66568, 1984.

24

P a r t e l.

Principios g e n e r a l e s del d i a g n s t i c o diferencial

Beals RK et al: Anamalies associared with vertebral mdfomations. Spine 18:1329, 1993.
Wggios ME et al: Healing charaeteristics of a type 1
callagenous smcture m t e d with corticosternids. Am 1
Sports Med 22279, 1994.
Oxlund H: The inflnence of a local injection of cottisol
on the mechanical pmpenis of tendans and ligamcnts
and the iodirect effect on the skin. Acta Orthop Scand
51:231. 1980.
Walsh W R et al: Effecu of a delayed steroid injection on
ligament healing using a rabbit medial collateral ligament
model. Biomaterials 16:905, 1995.
Sevy RW: Dmgs as a cause of dizziness and venigo, ia
Diuiness and Venigo, Al Finestane (ed). Boston, John
Wright, pp 81-97. 1982.
Ballantyne J. Ajodhia J: Iatrogenic dizziness. in Vem'go.
MR Dix, JD Hood (eds). Chichester. UK, John Wiley.
1984.
Shinzenegger M et al: The effect of accident mechanisms and initial findiws
coof
. on the lone-tem
.
whiplash injury. 1Neuml 242443. 1995.
McNab 1: The mechanism of spondylogenic pain, i~ Cervicol Poin, C Hisch. Y Zotteman (eds). Oxford. UK, Perg a m a . pp 89-95.1972.
Hawe JF et al: Mechanosensitivity of the donal root gmglia and chmnically injured axons: a physiological basis
for the radicular pain of neme mor compression. Pab
3:25, 1977.
Bogduk N, h m e y LT: Clinicol Anatomy of the Lumhar
Spine, Zded., pp 151-159, 1991.
Smyth MJ,Wright V: Sciatica and the intervertebral disc.
An experimental smdy. 1Bone Joint Surg Am 40:1401,
1959.
MeCulloch IA, Waddell G: Vanalion in of the lumbosacral myotomes with bony segmental anomalies.
J Bane Jaint Surg Br 62475, 1980.
El Mahdi MA et al: The spinal nerve rnot innervation.
and a new concept of the clinicopathological interrelations in back pain and sciatica. Neuroehitugia 24:137.
1981.
Adamr RD et al: Pn'nciples ofN~umlogy.6th ed. (CDROM venion). New York, McCraw-Hill, 1998.
Wilron-Pauwels L et al: Auronomic Nenes, pp 42-43.
Hamilton, BC Decker. 1997.

24. Gwdman CC, Snyder TE Diffenntial Dingmsis in

Physicnl nierapy. 2d d..pp 6-7. Philadelphia, WB
Saunden. 1995.
25. Holleb A1 et al (eds): Textbook of Clinicd Oncology,
p 555. Atlmta American Cancer Society, 1991.
26. Gneve GP: Referred pain and other clinical feanires. in
Gritue'r Modern Manual Thrmpy, 2d ed., ID Boyling.
N Palastanga (eds). Edinburgh. Churchill Livingstone.
1994.
27. Williams PL, Wanuick R: Gmy's Anatomy, 36th ed. Edinburgh, Churchill Livingstonc, 1980.
28. Camemn RB: Pmctical Oncology. p. Nonvaik, CT,A p
pleton & Lange. 1994.
29. Holleb A1 et al (eds): Texrbook of CIUlicol Oncology. p.
Atlanta. American Cancer Society, 1991.
30. Head H: Studies in Neumlogy, p 653. London, Oxford
Medical Fublications. 1920.
31. Cyriax 1: Texrbook of Onhopedic Medicine. 8th ed. London, Balliere Tindall & Cassell, 1982.
32. McKenzie RA: The Lumbar Spine: Mechnnical Diognosis ond Theror>vWaikanae, NZ, Spinal Fublications Ltd..
33. Weiner WJ, Goet-.. CG: Neumlogy for the Non-Neumlogisr, 3d. ed.. p 155. Philadelphia, l LippincoR 1994.
34. George B. Laurian C: nie Venebral Aneq: P<~rhoIogy
and Surgery New York. Spnnger-Verlag, 1987.
35. Adams R D et al: Principles ofNeumlogy. 6th d. (CDROM venion). New York. McGraw-Hill, 1998.
36. A u s m Ji et al: Posterior circularion revascularizatian.
Surieficial temporal mery to superior cerebellar artery
anastomosis. J Neurosurg 56:766, 1982.
37. Pessin MS et al: Basilar artery stenosis: middle and dista1
segmcnts. Neurol Clin 37:1742, 1987.
38. Kandal ER, Swame JH: Pn'nciples of Ncural Science, 2d
ed.. pp 567-569. New York. Elsevier.
39. Adams R D et al: Principles of Neumlogy, 6th ed., Part 4
(CD-ROM version). New York. McGraw-Hill. 1998.
40. Dalinka MK et al: nie radiographic evaluation of spinal
trauma. Emerr- Med Clin North Am 3:475.
41. Reid DC et al: Etiology and cliaical coune of missed
spinal fraciures. 1Trauma 27:980.
42. Hu SS et al: Disorders. diseases and injuries of the spine.
in Current Diagnosis nnd Treatmenr in Onhopedics.
HB Skinner (ed). Nonvaik CT. Appleton & Lange. 1995.

Observacin

En el captulo dedicado a cada regin concreta se encontrar un

comentario ms detallado de lo que se debe buscar en esa regin.
En general, el fenmeno observado debe resultar fcilmeiite evidente; si iio lo puede encontrar en unos segundos, probablemente
no sea significativo para esa parle de la valoracin. Busque lo ~ i guiente:
Marcha.
Cojera antlgica.
Cojera vertical.
Cojera lateral.
Marchas neurolgicas.
Ataxias (de base amplia o lateral).
Trendelenburg.
De paso alto.
Equino.
Otras.
Balanceo de bi-azos reducido o ausente.
Rotacin del tronco reducida o ausente.
Esttica.
Postura.
Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes
(hiperlortlosis.hipercifosis).
Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics
laterales).
Tortcolis.
Inclinacin lateral.

26

Parte l. Princioios generales del diaqnstico

Atrofia.
Hipertrofia.
Cicatrices quirrgicas.
Pliegues de la piel (anteriores y posteriores).
Acuaniiento vertebral.
Deslizamiento (reborde) vertebral).
Edema.
Heniatornas.
Anomalas congnitas.
Sprengel.
Sndrome de Klippel-Feil.
Polidactilia. sindactilia o adactilia.
Enanismo.
Sndrome de Down.
Marcas de nacimiento.
Vase una lista ms completa en las pginas 31-33.
Aspecto general.
Anisocoria.
Ptosis.
Signos de Horner.
Coloracin griscea o ictericia.
Nistagmo.
Simetra facial.
Estrabismo.
Cianosis.
Habla, lenguaje, voz.
Disfasia.
Disartria.
Disfona.

-Marcha
La valoracin de la marcha presenta algunos
problemas. Son demasiadas las reas que hay
que observar al mismo tiempo. A menodo, no
se dispone de espacio suficiente para perniitir
al paciente incorporarse a velocidades de paseo
normales. El paciente es consciente de que esta
siendo observado y puede ejecutar una marcha
artificial.
Segn lo que se pretenda buscar, se valorar uno u otro aspecto del cuerpo del paciente.
Conviene que recuerde que no est en u n laboratorio de marcha, sino en tina consulta, inten-

tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrar

el tratamiento correcto. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploracin, y adquiere mayor importancia
cuando se valora a pacientes no habituales
coi1 trastornos susceptibles de terapia manual
no ortopdica, como enfermedades neurolgicas, amputaciones, diabetes, etc. Los tipos de
alteracin de la niarcha comentados aqu son
los encontrados, con mayor frecuencia, en enfermedades neurolgicas y los utilizados para
valorar posibles causas del problema ortopdico.
En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro
afectado, generalmente, con el pie girado hacia
fuera. Por supuesto, no siempre sucede as.
Con una tendinitis de Aquiles, por ejemplo, los
pacientes caminarn sohre los dedo de los pies
para evitar el estirainiento de la zona lesionada. De forma similar, con una lesiii de la rodilla que provoque una postura en flexin, es necesario caminar sobre los dedos para llegar con
el pie al suelo. Una cojera lateral se reconoce
observaiido los hombros del paciente durante
la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia
un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado, puede indicar que la pierna
ipsolateral es ms corta. Una cojera vertical se
ve ine.~orobservandocmo sube y baja la cabeza ms de lo habitual. Con frecuencia, esto sugiere una pierna ms larga, que obliga al cuerpo
a encorvarse sobre ella. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede
observar mejor mirando los hombros. Sin einbargo, es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas,
pues la cojera se produce cuando el paciente est sobre la pierna en la mitad del paso, y no al
golpear el suelo con el taln. Generalmente, una
marcha de Trendelenburg indica debilidad por
cualquier razii de los abductores de la cadera
de la pierna que soporta el peso. La ataxia adopta muchas 'ormas; las ms iinportantes para el
fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base
de sustentacin amplia. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros

Capitulo 3. Observacin
trastornos neurolgicos); la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurolgicas que reducen la
propiocepcin, la ms llamativa de las cuales
quizs sea a neurosfilis con una marcha tabtica. Sin embargo, en una ocasin vi a un paciente
que tena una marcha de paso alto unilateral, de
15 aos de duracin. que desapareci casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. iFigrese! El pie equino colgante a menudo se
oye antes de verse, y se debe a la paresia o parlisis de los flexores dorsales provocada por
parlisis perifrica o de un nervio espinal, o por
un ictus.

Esttica

Postura
A lo que nos referimos habitualmente cuando
hablamos de postura, es a la posicin que adopta
un sujeto en bipedestacin tranquila. la lordosis
y la cifosis. Por supuesto, la postura realmente
indica mucho ms que esto y es bsicamente
cualquier posicin esttica con carga de peso:
sentada. en pie, encorvada e inclinada. Si la tomamos segn su significado h;ibitual, bipedestacin esttica tranquila, habr que realizar algunas consideraciones. Si vamos a valorar una
postura, deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. Por supuesto, se han presentado posturas
ptimas o ideales; quizs Florence Kendall haya
sido la ms influyente en este r e a ' 2 . La extensin axial, en la que el sujeto intenta alinear al
mximo posible las vrtebras para reducir al mnimo las fuerzas de cizallamicnto, la actividad
muscular y la tensin ligamentosa, es la definicin ms habitual de una buena postura, pero
jes ste el patrn ideal? Estudios de EMG han
demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad
muscular mnima y constante en todos los sujetos3~'.Eche un vistazo a la poblacin general y
a usted mismo. ,Cuntas personas ve que man-

27

tengan esta postura? Probablemente sera la /~rima, pero est claro que no es la iiornial en un
sentido estadstico o clnico. Incluso si usted se
suscribe a ese ideal, existe una variacin normal
y es esta variacin normal la inisiua para todos
los tipos corporales? El estudio de una postura,
que aparentemente parece taii sencillo, no lo es
en absoluto.
Para mayor complicacin. es muy poco
probable que los pacientes cuya postura est
usted observando estn en su estado habitual.
En ese momento presentan dolor e impotencia
funcional. y es muy probable que se est produciendo una alteracin de la postura para intentar aliviar el dolor. No es razonable suponer
que una postura es habitual, hasta que se haya
conseguido devolver al paciente su estado habitual. Sera mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentacin de cambios a
medida que mejora el estado del paciente. Adems, hay que ser ms activos en la valoracin de
la postura; pida a los pacientes que se muevan
adoptando toda la gama de posturas, desde la
extensin axial hasta la flexin axial. Si son capaces de hacerlo, puede usted suponer que lo
estn haciendo, habitualmente. o al menos de
vez eii cuando, y que no tienen un dficit postual fijo. Ms tarde, una vez tratado el problema
inmediato que ha llevado al paciente a consulta
se puede realizar una valoracin de la postura,
sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. Si se ha producido un cambio muy llamativo, sera razonable
suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los sntomas del paciente
y no su causa. Incluso si usted piensa que existe
un dficit postural, jcree que los sntomas del
paciente son causados o agravados por el dficit? Aunque exista una disfuncin postural, puede ser completamente irrelevante para ese paciente.
La desviacin lateral es una forma de dficit
postural, pero hay 111s probabilidades de que
est directamente relacionada con los sntomas
del paciente. Robin McKenzie mantiene que
alrededor del 50% de los pacientes con dolor
lumbar muestra desviacin lateral y da algunas

28

Parte l. Princi~iosaenerales del diaanostico

razones para ello, entre ellas las anomalas

congnitas, las causas mecnicas lejanas, la alteracin eii la posicin del ncleo pulposo y
la configuracin articular anorinal? Vale la
pena tener presente que los casos que maneja
el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos,
por lo que no se extrae inucho si los datos
que usted maneja son muy difereiites a los del
autor. Si se enfrenta a una desviacin lateral,
interviene un elemento de rotacin (es decir,
una rotoscoliosis), o simplemente la columna
se inclina lateralmente sin una rotacin evidente? El primer caso puede formar parte de una
escoliosis congnita o adquirida. Igualmente,
la causa puede ser uiia disfuncin articular interapofisaria, o una lesin discal; el resto de
la exploracin iiidicar de cul de ellas se trata.
La desviacin franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfuncin meciiica.
Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisacin
final iiormal, es probable que su causa sea remota. Si existe un espasmo, la causa puede ser
una lesin discal o un problema agudo de una
articulacin iiiterapofisaria. El espasmo y el
dolor referido, especialmente si ste e s de naturaleza radicular, probableniente se deban a
uiia hernia discal que compriine el manguito dural, la raz del nervio espiiial o ainbos. La sensacin final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral,
y se puede corregir con bastante facilidad. Una
inclinacin lateral se reconoce por la inclinacin de todo el cuerpo hacia un lado desde las
piernas, no slo desde la pelvis como en el caso
de las desviaciones laterales del raquis. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una
pierna.
Tortcolis significa ~ c i i e l l otorcido. Puede scr dolorosa o no, fija o corregible. La tortcolis que se encuentra con rnayor frecuencia
el fisioterapeuta e s fija y dolorosa, y exige
trataniiento. Las tortcolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopa) y a problemas de audicin", pero pueden deberse a
histeria.
La tortcolis del lactante se puede deber a
varias cosas, entre ellas, un parto distcico, par-

tos de nalgas, nacimientos por cesrea, tumores

del estemocleidomastoideo, o a acortamiento
postura1 simple o muscular. La inmensa mayora de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos, siendo necesaria la cimga slo en un porcentaje muy pequeo de
casos. En su mayor parte, los casos de tortcolis
infaiitil benigna son congnitosi0. Con las tortcolis adquiridas, hay que tener ms cuidado, ya
que podran deberse a algunas enfermedades
nis graves. La tortcolis infaiitil suele afectar a
nios de entre 2 y 10 aos. En algunos casos
existe una causa ortopdica, pero en una proporcin importante la causa puede ser una infeccin con inflamacin de los ganglios cervicales
que irritan el esteinocleidoiiiastoideo, una enfermedad neurolgica o uiia neoplasia. Si al ]>alpar el rea submandibular para buscar puntos
dolorosos o ganglios aunientandos de tamao,
se encuentra una de las dos cosas, el paciente
deber ser remitido de nuevo a su mdico;
igualmente si en la exploracin no se encuentra
una disfuncin biomecnica muy evidente. La
tortcolis del adolescente es el tipo ms frecoente y suele afectar a nios con edades comprendidas entre 9 y 14 aos1'. Es un trastorno muy
doloroso y que no se corrige en la valoraciii.
Se produce a menudo una disfiincin biomecnica en la parte superior del cuello. Sin tratamiento, el dolor agudo y el trastorno del arco
de movilidad dura unos 10 das. Con tratamiento, ila duracin es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo
calor, traccin cervical manual, un collarn
blando y reposo abundante), alrededor del
80 % del dolor desaparecer en menos de 24
horas. Si un adolescente se presenta con uiia
toitcolis de una duracin muy superior a 10
das o qiie no mejora, las posibilidades de que
la causa sea uiia patologa subyacente mucho
ms grave son mayores". Las tortcolis del
adulto se suelen deber a problemas mecnicos
iniiicdiatos, aunque, ocasioiialiiiente, una presunta protrusin discal lo suficientemente
grande para causal- problemas iiiecnicos, pero
no lo bastante para provocar signos neurales,
provocar una sensacin final en resorte y puede ser muy difcil de tratar.

Caotulo 3.

Atrofia e hipertrofia musculares

La atrofia profunda en ausencia de otros signos
neurolgicos de larga evolucin evidentes, sugiere, por lo general, afectacin de motoneurona inferior o parlisis de un nervio perifrico.
A menudo, la atrofia se acompaa de fasciculacin. Las parlisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras; los problemas de motoneurona superior producen
atrofia leve13, y suelen tardar mucho ms en
producir atrofia, mientras que la compresin de
una raz nerviosa produce slo una atrofia muy
leve debido a la naturaleza multisegmentaria de
la inervacin de la mayora de los msculos.
Tambin se puede producir atrofia por inhibicin secundaria a lesiones articulares dolorosas.
Un ejemplo es la atrofia del cuadrceps por lesiones del menisco.
Hay que considerar la distribucin de la
atrofia. Se limita a la distribucin de un nervio perifrico o a un segmento espinal, o es
multisegmentaria o no segmentaria? Las dos
ltimas son particularmente preocupantes, ya
que podran indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrnsecos de una o ambas manos. Puede
ser la primera indicacin de enfermedad de
motoneurona inferior, ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parlisis de estos msculos". La atrofia unilateral
de los msculos intrnsecos d e la mano se puede producir como parte de un sndrome del estrecho torcico, o un sndrome de Pancoast,
qiie se deben a traurnatismos o cnceres de
mama, o del vrtice pulmonar que intenurnpe
la transmisin simptica en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. La atrofia del
msculo esternocleidomastoideo o. ms habitualmente, de los trapecios, sugiere una parlisis del par craneal XI, lo que a su vez se puede
deber a un neuroma, a metstasis occipitales o
a una fractura. Por supuesto, en este caso resulta obligada una exploracin de los pares craneales. Cuando son evidentes otros signos de
pares craneales, es posible una lesin o isquemia del tronco enceflico. Si la atrofia es aisla-

Observacin

29

da, habr que tener en cuenta una lesin del

propio nervio. Si la atrofia se produce despus
de un traumatismo, habr que descartar una
fractura occipital, en cuyo caso, se podra haber producido un estiramiento mecnico del
nervio por la lesin. Cuando no existe traumatismo, otras posibilidades son un neuroma o
una metstasis cancerosa en el occipucio.
La hipertrofia aislada se podra deber al uso
exagerado de un msculo o msculos que intentan dar apoyo a una regin inestable. Esto es
especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior, cuando intentan respaldar un
pie inestable. Por supuesto, la hipertrofia puede ser ms aparente que real, como sucede en
la distrofia muscular de DuchenneL4.

Cicatrices quirrgicas y pliegues

Las cicatrices quirrgicas reconducirn la
atencin del paciente hacia enfermedades mdicas anteriores y a su tratamiento, refrescando
as su memoria. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del
paciente, si bien algunas, aunque alejadas de la
regin sintomtica, s tendrn relacin. Seran
stas las cicatrices de la ciruga del cncer.
Evidentemente, si usted est tratando un problema de la regin lumbar y el paciente presenta cicatrices quirrgicas, stas tendrn cierto
peso sobre el estado del paciente, pero desde
una perspectiva ms de tratamiento que diagnstica.
Los pliegues de la piel ofrecen informacin
sobre hiperniovilidad e inestabilidad, especialmente cuando aparecen con el movimiento. Se
encuentran con mayor frecuencia en la unin
cervicodorsal y en la columna lumbar con la
extensin. Suelen ser unilaterales, pero si son
bilaterales se ven en diferentes niveles, y generalmente, representan una hipermovilidad de
extensin o una inestabilidad rotatoria. Los
pliegues abdominales anteriores bajos slo se
pueden ver bajando la ropa interior por delante.
Este pliegue es casi patognomnico de espondilolistesis. Sin embargo, sepa que la simple
presencia de un pliegue no significa necesariamente que est presente esa inestabilidad, e in-

30

Parte l.

Principios generales del diagnostico

cluso si as fuera, no nos ayudar a determinar

si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen
importancia clnica.

Alteraciones seas locales

Una cifosis local es un acuamiento. Por lo general se produce con una fractura por compresin del cuerpo de la vrtebra. A menudo, el
paciente no puede recordar la lesin, ya que
puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la
cifosis es dolorosa a la palpacin, a la percusin y a la aplicacin de un diapasn de baja
freciiencia, tenga cuidado. En ausencia de un
antecedente traumtico claro, puede tratarse
de una fractura patolgica provocada por osteoporosis, cncer seo o alguna otra enfermedad sea. La aparicin de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente. En este caso, el
fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la lnea de apfisis espinosas y tropezar
con algo que sobresale, coino en el caso de
acuamiento, pero 211 continuar descendiendo
por la columna, se encuentran las restantes
ap6lisis espinosas niveladas. Esto indicara la
presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vrtebra se habra
desplazado hacia delante, sobre las vrtebras
inferiores. Cuando existe una lesin eii la porcin articular. es posible que no encontremos
ese reborde, porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apfisis espinosas iiiferiores. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. con un desnivel inferior
que se continuar6 hacia abajo por la columna.

Hematomas e inflamacin
stos no se encuentran habitualmente en los
haumatismos de la coluiiina, pero cuando aparecen so11 iinpostantes. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de
sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas
dc los huesos teiiiporal u occipital. El hematoma, en antifaz de inapache, es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto

similar al de un mapache; acompaa a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~La. aparicin de hematomas sobre los msculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro
de estos msculos, generalmente, por un impacto directo. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo
soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un msculo importante,
coino el pectoral mayor, el biceps o el braquial.
Los hematomas con lesiones de inversin del
tobillo a menudo indican la gravedad de la lesin. Los hematomas grandes se pueden deber a
fracturas. Los hematomas en el lado medial del
tobillo con lesiones de inversin indican que se
ha producido una inversin considerable, permitiendo la compresin de los tejidos mediales.
Por lo general, cuaiito ms extenso sea el hematoma. ms grave ser la lesin.
Hay muchos tipos de inflamacin y algunos
resultan difciles de ver, especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. Despus de un
traumatismo. se puede ver en el cuello una inflamacin en la fosa clavicular, o se puede encontrar por palpacin. En ini experiencia, estos
pacientes tardan bastante ms en recuperarse.
Debido a su profundidad, el hombro rara vez
muestra intlamacin despus de un traumatismo, pero cuando esto sucede, la recuperacin es
difcil. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difciles de valorar. pero de acuerdo con el
lema: asi no es frecuente. debe tener una etiologa no habitual, tenga cuidado. La presencia de
inflam;icin en las nalgas es un mal signo, especialmente en ausencia de traumatismos graves.
Puede indicar infeccin, neoplasia, fi-actura, etc.
En presencia de inflamacin, pregiinte al paciente cunto tiempo tard en aparecer despus del
traumatismo. Si ha sido inmediata, probablemente, est usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado, ante un derratiie. Cuando toda tina regin
estr edematosa, la causa se reduce al retorno venoso. Si esto se produce despus de un traumatismo. puede deberse siinplemente a la falta de uso
y una posicin declive. En ausencia de traurnatismo, otras causas ms graves podran ser insuficiencia cardaca congestiva y trombosis venosa profunda.

Captulo 3.

Anomalas congnitas
Es importante reconocer l a presencia de anomalas congnitas, porque ademis de su efecto directo sobre el diagnstico y e l tratamiento, pueden indicar tambin otros dficit ms graves.
Las siguientes tablas se han confeccionado a
partir de un artculo en e l que se contemplaban
anomalas asociadas a malformaciones verte-

Nombre de 1;
Generalizada
Osteognesis imperfecta
Acalasia diafisaria iexostosis
mltiple)
Acondroplasia
Osteopetrosis
Gargolismo (sndrome de tlurler)
Craneocleidodisostosis
Artrogriposis mltiple coiigiiita
aminoplasia congnita)
Distrofia muscular
pseudohipertrfica
Fibroplasia osificante progresiva
Hipofosfateinia familiar
Cistinosis (raq~iitismotubular
renal1
Neurofibromatosis (snrlrome de
von Recklinghausen)
Hemofilia
Enfermedad de Gaucher
Sndrome de Down

Observacin

31

brales conocidas. A meiiudo, la presencia de una

malformacin vertebral se asocia a otras anomalas, generalmente, del mismo bloque embrionano. Es impoitante porque aunque la presencia de
sindactilia, por e,jemplo n o tiene por qu afectar
al cuello del paciente, el problema piiede asociarse a anomalas de las arterias vertebrales. En una
revisin de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas, Beals y col^.'^ comprobaron que

Caractersticas cliiicas

Huesos blandos y frgiles que se fracturan o deforman con facilidad,

laxitud articular
Exostosis metafisaria recubierta de cartlago con remodelacin
deficiente y retraso del crecimiento
Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles
cortas, enanismo y cabeza grande
Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas
Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vrtebras,
deficiencia mental, hepato y esplenomegalia
Osificacin defectuosa del crAneo con clavculas defectuosas
Desarrollo defectuoso de los msc~ilosque provoca articulaciones
deformadas rgidas
Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 aos de edad
Osificacin ectpica en el tronco y las extremidades, primer dedo del
pie corto
Racluitismo coiigFnito (debilidad sea)
Rarefaccin de los huesos con deformidad
Manchas caf con leche, fibromas cutneos y p3r.ilisis de pares
craneales o nervios perifricos
Tiempos de coagulacin alargados, lo que provoca hemartrosis y
hemorragias de tejidos blandos
Aspecto qustico de los huesos con hepato y esplenomegalia
Retraso mental y fsico, microdoncia o anodoncia

Sistema nervioso central, tronco y columna

Sndrome de Klippel-Feil
Cuello rgido y corto y lnea de insercin del pelo baja por f~isino
deformidad de vrtebras cervicales
Unilateral (generalmente), escpula fija elevada, ausencia aparente
Deformidad de Sprengel
de cuello
Costilla cervical
Generalinente sintomtica, pero puede dar lugar a un sndrome del
estrecho toricico neurolgico o vascular
Hemivrtebra
Defecto vertebral unilateral que provoca esoliosis

32

Parte l. Princi~iosgenerales del diagnstico diferencial

(Conrinuacirn)
Nombre del defecto
Espina bfida (disrafia espinal)

Malformacin de Arnold-Chiari

Fistulas arteriovenosas y
hemangiomas intracraneales
congnitos

Aneurisma artico disecante

Extremidades
Amputacin congnita
Focomelia
Anillos constrictivos
Ausencia de radio
Ausencia de msculos proximales
del brazo
Deiormidad de Madelung
(discondrosteosis)
Sindactilia
Polidactilia
Extrodactilia
Luxacin congnita de la cadera
Coxa vara
Fmur corto congnito
Pie zambo
Dedo ensortijada

Caractersticas clnicas
Espina bifida oculta, meningocele o mielocele; puede ser
asintomtica, o provocar deformidades en las piernas e
incontinencia por afectacin neurolgica; puede asociarse a
hidroceialia
Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raqudeo con
posibilidad de que aparezcan signos neurolgicos centrales con la
extensin o manipulacin del cuello en la edad adulta
De tamao variado, pueden producirse en cualquier parte del crneo; si
son grandes pueden provocar sntomas de presin; pueden
aumentar de tamao o romperse, provocando sintomas en la
infancia o la edad adulta, generalmente, entre los 10 y los 31 aos,
aunque se pueden retrasar hasta los 50; puede existir tinnitus pulstil
Dolor interescapular, torcico o lumbar
Ausencia parcial o total de una extremidad
Aplasia de la parte proximal de una extremidad, con presencia de la
parte dista1
Constriccin de una extremidad o un dedo como si se tratara de los
cordones de una bolsa; puede asociarse a sindactilia
Desviacin lateral de la mano por falta de apoyo
Trapecios, deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor
Luxacin de la cabeza del chito fuera del radio, que est arqueado
Fusin o unin por membranas de dos o ms dedos
Ms de cinco dedos
Mano hendida
Luxacin neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral
en la edad adulta
Osificacin defectuosa del cuello femoral con reduccin del ngulo
del cuello
Pies pequeos y evertidos; unin de los dos ltimos dedos con
posible ausencia de sus metatarsianos
Pie invertido en ilexin plantar o evertido en ilexin dorsal
Angulacin lateral de uno ms dedos de los pies

la mayor parte de las malformaciones be asociaba

a otras anomalas (386, vertebrales y 322, otras
anomalas), presentando un 61 % de los sujetos
varias anomalas. L o s sistemas afectados fueron:
Musculoesqueltico
Neurolgico
Genitouriario
Otorrinolaringolgico

Gastrointestinal
Cardiaco
Polmonar
E n el estudio se encontr una prevalencia de
anomalas dorsales y lombares del 55.5 % y e l
21 %, respectivamente. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro, con u n promed i o de 1.77 anomalas por paciente.

Captulo 3. Observacin

Anomalas asociadas a malformaciones

vertebrales por orden de frecuencia
Di,
'S

Parlisis de pares craneales

Hipoplasia de extremidades
superiores
Pies zambos
Hipoplasia de extremidades
inferiores
Luxacin de cadera
Deformidad de Sprengel
Microsoma hemifacial
Anomala renal
Anomala cardaca
Incontinencia neurognica
Hernia inguinal
Lesin de motoneurona inferior de
la extremidad inferior
Convulsiones
Fuente: RK Beals y cols. Anoinalies associaled with
vertebral malformdtions. Spine 18: 1329, 1993.

Aspecto general
Pupilas. A17i.rororin es el trmino con que se
designan las piipilas asimtricas, ya sea en
cuaiito a tamao o forma. Las pupilas no deben
tener una diferencia de tainao entre ellas supcrior :1 15 %, y deben ser redondas y reaccionar
dc igual forma a la luz, la convergencia y la sorpresa".
La contraccin de las pupilas (miosis) es
una funcin parasimptica relacionada con el
aumento de los niveles de iluininacin. Los
msculos constrictores estn controlados por el
ncleo de Edingcr-Westphal (parte del ncleo
del par craneal 111) a travs del nervio oculoinotor; los insculos dilatadores tienen inervacin
simptica por fibras procedentes del ganglio
cervical superior. El control del dimetro de la
pupil:~es un esfuerzo r.oordinado entre los sistenias sitnptico y parasimptico. siendo doniinante el parasiiiiprtico. de forma que con luz y
niveles ambientales, las pupilas tienden a coiitraerse.

33

Cuando existe una parlisis simptica, el

tono parasimptico no tiene oposicin y los
msculos constrictores cierran la pupila. La
reaccin a la luz puede ser nula, lenta u oscilante. Una patologla que provoque sndrome de
Homer es la causa ms frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar
el fisioterapeuta. Tambin se produce miosis
durante la convergencia de los ojos mediada por
la intervencin del rea de Brodman, en el 16bulo frontal, y el ncleo de Edinger-Westphal, aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien.
La dilatacin de las pupilas (midriasis) se
produce bien por la reduccin del tono parasimptico al disminuir las condiciones de iluminacin o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. La dilatacin anormal de la
pupila se produce por un tono simptico sin
oposicin; generalmente por parlisis o paresia
de los ~ S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. En estos casos, la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reduccin
de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo
consensual, o si se aleja de los ojos la lmpara
de destello. La midriasis con ptosis es casi patognomnica de lesiones del nervio oculomotor.
La pupila de Addie es una pupila tnica
cuyo tamao depende de la ltima iliiininacin
ambiental. No responde normalmente a la valoracin del reflejo luininoso, pero cainbiar de
forma con el tiempo en diferentes condiciones
de iluniinacin y. una vez que ha cambiado,
mantiene su dimetro. Responde mejor durante
la convergencia que a la cstimulacin luminosa,
aunque todava de forma anormalmente lenta, y
a la valoracin del enfoque de cerca. A menudo
se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simtrica o asimtrica y parece scr una polineuropata benigna leve. Carece de iinportancia para
el fisioterapclita.
La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz, pero
que se contrae con la convergencia o la visin
de cerca. Es una rilteracin especfica dc la
neorosfilis. Las diferencias cn la visin cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares
se ciicuentran en otros trastornos adems de la
sfilis.

34

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Ptosis. La ptosis es la cada patolgica del

prpado superior. de forma que cubre parte de la
pupila. Los insculos responsables de abrir el
ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los
prpados y el msculo de Muller. El elevador de
los prpados est inervado por el par craneal 111
(ociilomotor), porque este nervio provoca la elevacin del globo cular, y resuha niuy eficaz
que el mismo impulso que provoca la elevacin
de la rbita cause tambin elevacin del prpado superior. Los pequeos msculos de Muller,
de inervacin simptica, estn fijados a los tarsos inferior y superior (lminas fibrocartilaginosas en los prpados). Cuando el msculo se contrae, tira de la placa y provoca la elevacin del
prpado.
La parlisis o paresia de uno o ambos
msculos provoca ptosis. Si la paresia o parlisis depende del nervio oculomotor, generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo, ya que el elevador de los prpados es el
mayor de los dos msculos. Si se trata de una
parlisis siinptica (sndrome de Horncr), el paciente suele ser capaz de elcvar el prpado cuindo se le ordena que lo haga, y la ptosis no es
apreciable en reposo. Dado que la parlisis simptica provoca miosis y la del oculomotor midriasis, la bsqueda de cstos signos asociados
contribuir a diferenciar el origen de la ptosis".
Desde una perspectiva ortopdica, la ptosis
puede indicar un deterioro neurovascular. Cuando se afectan el tslamo, la formacin reticular o
el nervio simptico descendente, se produce un
sndrome de Homer y la ptosis ir acompaada
de iiiiosis, enrojecimiento facial, anhidrosis y
enoftalmos. as como de otros signos locales.
Otras posibles localizaciones de lesiones que
pudieran $er causa de un sndrome dc Horner
son el estrecho torcico, los ganglios cervicales
inferior o superior, o cualquier lugar a lo largo
de la cadena siniptica del cuello. En las lesiones del par 111, la ptosis ir asociada a midriasis
y paresia o parlisis de los msculos del ojo.
Signos d e Horner".
stos se deben a parlisis o paresia simptica provocada por una lesin
que afecta a una de las siguientes estructuras:

Tlamo.
Formacin reticular.
Nervio siinptico descendente.
Agujero de conjuncin cervicodorsal.
Ganglio cervical inferior.
Ganglio cervical medio.
Ganglio
cervical superior.
Las lesiones ms graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior).
pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clnica si una lesin es pre o posganglionar, por lo que todos los pacientes que se
presenten con un sndrome de Horner deben ser
considerados portadores de una patologa grave,
hasta que se demuestre lo contrario. El mdico
puede deterininar si se trata de una lesin pre o
posganglionas mediante la instilacin en el ojo
de soluciones de cocana y anfetamina y observando si la pupila se dilata.
Los signos cliiicos del sndrome de Horner
son:
Ptosis (leve, por parlisis del msculo de Muller).
Anhidrosis ausencia de sudaciii).
Miosis.
Rubor facial.
Enoftaliiios aparente (retnccin del globo
ociilar).
Entre sus causas, se incluyen:
Inflamacin o tumor de ganglios linfticos
cervicales.
Tumores de la fosa posterior.
Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales.
Diseccin de la arteria cartida.
Cncer del vrtice pulmonar que invade el
plexo braquial y el ~ a n g l i oinferior (sndrome
de Pancoast).
Cncer de mama que invade el plexo braquial
y el ganglio inferior (sndrome de Pancoast).
Siringomielia y siringobulbia.
Traumatisiiio del agujero de conjuncin cervicodorsal.
Sndrome medulas lateral con afectacin vertebrobasilar (de Wallenberg).
Idioptica.
Hereditaria (el iris suele tener un color azul,
diferente al del otro lado).

Capitulo 3. Observacin

Nistag~no"~'~.El nistagmo es un movimiento rtmico no volitivo de los ojos y se divide eii

dos tipos principales, sacdico y no sacdico
(una forma alternativa es el espontneo, provocado por la mirada y suprimido por la mirada).
En el nistagmo sacdico, la forma ms frecuente, existe un componente rpido (sacudidas) en
una direccin con recuperacin lenta hacia la 1nea media. El nistagmo no sacdico es pendular,
no tiene componente rpido y generalmente
existe un desplazamiento igual a cada lado de la
lnea media. El nistagmo no sacdico puede ser
congnito, formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales, de manera que los ojos se mueven para buscar el punto ms sensible de la fvea. El nistagmo sacdico es provocado por alteraciones del cerebelo o
del sistema vestibular, incluidos el laberinto, los
iicleos, las proyecciones neurales y los meca-

Nistagmo central
Signos troiicoenceflicos de vecindad,
posihlernente sndrome de Wallenberg en
presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB)
Vrtigo de intensidad leve a moderada
Larga duracin (puede ser indefinida)
Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con
el iiistagmo y no con el movimiento ceflico
Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de
torsin, aunque puede ser exclusivamente de
torsin
Nistagnio postoral habitiialmente esttico y que
cambia de clireccin
Provo<:adopor la mirada

Las causas de nisiagmo son numerosas, en

su mayor parte relativamente benignas, aunque
el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos, la experiencia, las habilidades o el
instrumental necesarios para determitiar si un
caso en particular entra dentro de esta categora:

35

norreceptores en la columna cervical. Una subdivisin del nistagmo saczdico es el central y

perifrico. El nistagino central es de origen neurolgico central y es el iiis grave de los dos.
siendo sus causas la isquemia del tronco enceflico, enferiiiedades neiirolhgicas o tumores
de la fosa posterior. El nistagmo sacdico se
nombra por la direccin del cotnponeiite rpido, por lo que puede ser lateral (el ni6s recuente), vertical (golpea arriba y abajo), convergente, retrctil, una combinacin de ellos, o
en sierra, cuando un ojo se mueve hacia arriba y
el otro hacia abajo. El nistagmo central tienc caractersticas que lo diferencian del nistagmo pcrifrico, cuya causa ms cotnn es la disfiincin
laberntica. En la siguiente tabla se ofrece una
lista de algunas de las caractersticas que son
ms fciles de identificar en la explotacin cllnica.

Nistagmo perifrico
I

Hipoacusia neurosensorial o de
ronduccin!tinnitus, clependiendo de la causa

Vrtigo de intensidad leve a grave

Breve duracin (0-2 minutos)
Vrtigo y oscilopsia relacionados con el
movimiento ceflico
Habitualmente horizontal. siempre con u n
elemento de torsin combinado con
desplazamiento lineal
Nistagmo postura1 habitualmente paroxstico y
puede ser fijo o cambiar de direccin
Suprimido por la mirada despus de u n perodo
corto ( 4 semana)

poi- tanto. al encontrarse con un caso de nistagm no diagnosticado previamente, lo ms prudente es remitir al paciente a sil mdico para u11
estudio completo.
En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas.

36

Parte l. Princioios generales del diaanstico diferencial

Tipo de nista;
1.

Espontneo

Congnito

Pendular

Caractersticas
N o dependiente de la mirada o de la
posicin de la cabeza, aunque puede
empeorar, mejorar o alterarse con la
direccin de la mirada
Espontneo
Dependiente de la fijacin
Puede ser monocular (latente)
De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por
segundo)
Puede ser pendular
N o sacdico
De alta frecuencia

Peridico alternante
(NPA)

Cambia peridicamente de direccin

con el cambio de posicin de la
cabeza o de los ojos

Perifrico

De torsin-horizontal combinado,
pero principalmente horizontal

Central

2.

Provocado por la
mirada

Inhibido por la fijacin

Sigue la ley de Alexander
Vertical, horizontal o de torsin puro o
combinado
N o dependiente de la fijacin
La orientacin de la mirada en su
direccin aumenta su frecuencia
Si la mirada se aparta de su direccin,
cambia de direccin
Incapaz de mantener Lina desviacin
ocular estable alejada de la posicin
central, sacudidas correctoras
redirigen la mirada
Siempre en la direccin de la mirada

Simtrico

Amplitud igual izquierda-derecha

Asimtrico

Amplitud diferente izquierda-derecha

Puede combinarse con nistagmo
espontneo perifrico en neuromas
del par Vlll

Congnito

Congnito
Esclerosis mltiple
Retinopatas
Congnito
lsquemia del tronco
enceflico (IVB)
Esclerosis mltiple
Sfilis
Siringobulbia
Traumatismo
Disfuncin vestibular
perifrica
Disfuncin cervical
Ncleo del par Vlll
Atrofia cerebelosa
IVB
Arnold-Chiari
Esclerosis mltiple
Tumores e infartos medulares

Frmacos (fenobarbital,
fenitona, diazepam),
alcohol
Miastenia grave
Esclerosis mltiple
Atrofia cerebelosa
Tumores pontocerebelosos
Neuronas del acstico
Recuperacin de parlisis de
la mirada

(Contina)

Caoituio 3.

Observacin

37

(Conrinuocidn)
Tipo de nistal
De rebote
Disociado

3. Postura1
Paroxstico
perifrico

Paroxstico central

Esttico

Caractersticas
Combinado de direccin con la fatiga
o al reajustar la posicin primaria
Exagerado hacia la posicin de
abduccin
El ojo no afectado aduce ms
lentamente que el afectado

Provocado por la posicin de la

cabeza
Provocado por maniobra de
Hallpike-Dix
Asociado a vrtigo
Suele tener un perodo de latencia de 3
a 10 segundos
Comienzo de alta frecuencia, pero
desaparece rpidamente y rara vez
dura > 3 0 s
A menudo desaparece al repetir la
valoracin
D e torsin-horizontal combinado
Habitualmente provocado slo en una
direccin, causando su recuperacin
nistagrno en la direccin opuesta
N o tiene perodo de latencia
N o desaparece al repetir la valoracin
Duracin >30 S
Provocado por muchas direcciones del
movimiento, y la direccin del
nistagmo puede cambiar con la
direccin de la valoracin
A menudo vertical
Puede o no asociarse a vrtigo
Permanece mientras se mantenga la
posicin
Puede fluctuar en fluencia y amplitud
Puede ser unidireccional o cambiar
con la posicin
Puede manifestarse despus de
desaparecer un nistagrno postura1
paroxstico
Aparece con cambios de postura
lentos y rpidos

Causas
Enfermedad y atrofia
cerebelosas
Lesiones del fascculo
longitudinal medial,
enfermedades desmielinizantes
(bilaterales), IVB (unilateral)
Miastenia grave (empeora al
mantener la mirada)

Lesiones craneales
Laberintitis
Insuficiencia de la arteria
auditiva interna (IVB)

Lesiones del tronco enceflico

Lesiones cerebelosas

Alteraciones vestibulares
perifricas (caiisas m65
frecuentes)
Lesiones centrales (no se
suprime con la fijacin)

38

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanstico

Asimetra facial y ocular"^ Iy. Mire la posicin de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede
ser paraltico o no paraltico. El estrabismo no
paraltico es uii traslomo no neurolgico que se
pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige,persiste y afecta al ojo no dominante. El estrab'ismo
paraltico se produce cuando uno o ms msculos extraoculares estin paralizados o parsicos y
la traccin sin oposicin de los antagonistas da
lugar a una posicin defectuosa del ojo. La valowciii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la seccin de los pares craneales determinar el ~i~sculo
afectado.
El estrabismo paraltico se asocia a un deterioro
de la funcin del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su mdico.
La asiinetra facial se debe a una lesin de
motoncuroiiii superior por encima del ncleo facial, o a una parlisis del nervio facial. Si se
afectan los iiisciilos superciliares, la asimetra
se debe a uiia parlisis perifrica como la de
Bell; si no se afcctan, la lesin es proxitnal al
ncleo, ya que existe una decusacin parcial de
las fibras del haz corticobulbarzO.
Cambios de color. El color grisceo a menudo iiidica una enfermedad sistmica y confiere
al paciente un aspecto enferinizo. El color ainarillo puede deberse a ictericia, especialmente
cuando tambin la conjuntiva est ainarilla. Algunas causas de ictericia son estenosis del coldoco. clculos biliares, clculos pancreticos,
pancreatitis, hepatitis, cncer de Iigado, de pncreas o de la vescula biliar y anemia Iieinoltica,
trastornos iodos ellos que exigen una valoracin
a fondo por su mdico. El mbor facial puede formar parte de uii sndrome de Horiier y puede
acoinpaiar a la patologa de la arteria caiatida.

Cambios del habla, el lenguaje

y la voz
Escuche para detectar
Disfasia.
Disarti-ia.
Disfoiia.

En la disfasia, no est alterada la capacidad

de pronunciar una palabra, sino la capacidad de
utilizar la palabra adecuada. Ademis de los ictus de la arteria cerebral media, el trastorno ms
grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la
isquemia vertebrobasilar. El rea de Wernike
est vascularizada por la rama temporal de la
arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal
de la arteria basilar, de iiianera que un inbolo
podra provocar disfasia. Los ictus evidentes iio
llegarn nunca al fisioterapeuta. ya que los signos y sntomas son transitorios y pueden manifesiarse slo al girar o extender la cabeza. Eii
consecuencia, es posible que slo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria
vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento,
y en tal caso. slo si el paciente habla en ese
momento. Est atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a neologismos (palabras
que no existen). A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo, para evitar la palabra que no puede recordar. La afasia, la prdida completa de la palabra hablada, se dcbc
a un infarto en el rea de Broca, que es irrigada
por la arteria cerebral inedia, una rama de la
cartida interna.
En la disartria, se elige la palabra correcta,
pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la
disfiinciii cerebelosa, que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es
lento y titubeante, y parece coino si al paciente
le costara mucho trabajo articular las palabras.
Algo siii~ilarse escucha cuando se produce una
afectacin de los mecanismos del lenguaje, la
lengua y la faringe, en trastornos medulares. que
una vez ms se pueden deber a problemas vertebrobasilares.
La disfona es una aberracin de la voz en la
que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente, pero la voz suele ser baja y spera,
como si hubiera una laringitis, pero sin dolor.
La disfona se debe a paresia o parlisis de los
insculos larngeos, que podra deberse a isqueniia del ncleo vaga], imgado para las arterias
vertebrales.

C a p i t u l o 3.

Observacin

39

-Bibliografa
- ~ .. .
.

l. Kendall HO et al: Posture nnd Poin. Baltimore, Williarns

and Wilkins, 1952.
2. Kendall HO. Kendall FP,Wadsworth GE: Muscies: Tesring ond Funciion, 2d ed. Baltimore, Williams and
Wilkins. 1971
3. Lundervold AJS. Eleclmmyographic Invesri~arionsof Posirions nnd Manner of Worklng in Typew~iring.Oslo, W .
Broggers. Boktrykkeri AIS. 1951.
4. Carlsoo S: The stltic muscle load in different wark positions: an electromyographic smdy. Ergonomics 4: 193.1961
5. Basmajian N, DeLuca CJ: Muscles Alive: Their Funcrions Revealed by Elecrmmyogrophy 5th ed., pp 252ZM, 1985.
6. PoNioy H, Morrin F: Elecfmmyographic smdy of postural muscles in various positions and movements. Am J
Physiol 186:122, 1956.
7. Murray MP et al: Normal postura1 stability and steadiness: a quantitative assessment. J Banc Joint Surg Am
57510, 1975.
8. McKenmie RA: The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Thempy pp 35-36, Waikanae. NZ, Spinal Publications, 1981
9. Adams RD, et al: Principies of Neumlogy, 6th ed. (CDROM version). New York. McGraw-Hill, 1998
10. Cheng JC, Au AW: Infantile torticollis: a review of 624
cases. J Pediau Oithop 14:802. 1994.

11. Cynax 1: Texrbook of Onhopedic Medicine. 8th ed. Ballime Tindall & Cassell, London, 1982.
12. Stem PJ et al: Cervical spine osteoblastorna pmsenting as
mechanical pain: a case npon. JCCA 38:146. 1994.
13. Gilman S. Winans Newman S: Monter and Gntr's Esseniiab of Clinicai Neumlogy ond Neumphysiology, 7th ed.,
pp 59-62. Philadelphia, FA Davis, 1987.
14. Adams RD et al: PNnciples o/ Neumlogy. 6th d . ,Pan 5
(CD-ROM version). New York. McGraw-HiII, 1998.
Adams
RD et al: Principles o/ Neumlogy. 6th ed.. Pan 4
15.
(CD-ROM version). New York, McGraw-Hill, 1998.
16. Beals RK et al: Anomalies associared with venebral malfomations. Spine 18:1329, 1993.
17. Weiner WJ. Goeiz CG: Neumlogyfor rhe Non-neumlogist. 3d d..pp 315-318. Philadelphia. JB Lippincm,
1994.
18. Herdman SJ (ed). Veslihul<rrRehahilitnrion. pp 58. 115164, 213-229, 251-257. Philadelphia, FA Davis,
1994.
19. Adams R D et al: PrUlclples of Neumlogy, 6th ed., Pan 2
(CD-ROM version). New York, McGrnw-Hill. 1998.
20. Wilson-Pauwels L et al: Craniol Nenies, pp 82-95.
Tomnto. BC Decker. 1988.
21. Adams RD et al: Principies of Neumlogy, 6th d . ,Parts 1
and 2 (CD-ROM version). Ncw York. McGraw-Hill,
1998.

La exploracin
musculoesqueltica

La exploracin diferencial que se explicar en este libro es una

modificacin de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de
valoracin selectiva de la tensin de los tejidos h En su mayor parte, la exploracin de Cyriax se basa en la anatoma y la anatoma
patolgica sobre el principio del aislamiento de la funcin de un
tejido, en la mayor medida posible, y hacer que realice su accin de
forma aislada. Por ejemplo, pidiendo al paciente que realizara una
contraccin isomtnca, se valorara un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. La naturaleza de la contraccin reducira al
mnimo el movimiento articular y la tensin ejercida a travs de
tejidos no contrctiles. Sin embargo, es evidente que estos tejidos
que no se contraen estaran sometidos a cierta tensin y se producira en ellos cierto grado de comprensin y de movimiento. Por tanto, el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoracin
nica capaz de generar un diagnstico. Es ms bien la integracin y
el anlisis de todos los datos. tanto positivos como negativos, lo que
permite al fisioterapeuta llegar a una determinacin lgica del problema del paciente.
Cynax dividi el sistema musculoesqueltico en cuatro partes:
Tejidos inertes (cpsula, ligamentos, bueso, bolsa, fascia, duramadre, tejido nervioso).
Tejidos contrctiles (msculo, tendn, uniones tenopensticas,
hueso prximo a los msculos, bolsa comprimida).
Tejidos neurolgicos (funciones aferente, eferente e inhibitoria).
Tejidos vasculares (arterias y venas).

42

Parte l.

Principios generales del diagnostico

Estos tejidos se valoran mediante:

Movimientos activos (tejidos contrctiles e
inertes).
2. Valoracin (tejidos inertes).
3. Movimientos contra resistencia (tejidos
contrctiles).
4. Valoracin de miotomas, dermatomas y reflejos (funcin neurolgica).
5 . Contracciones repetidas o mantenidas (vascularizacin).
1.

Los apartados 1 a 3 se comentan en este captulo. El apartado 4 ser el tema del Captulo 5 .
El apartado 5 se refiere a la valoracin especial
para determinar la suficiencia vascular, y se comentar en el Captulo 10.

Movimientos
. .. activos

La valoracin de movimientos activos explora

de manera no diferencial los tejidos contrctiles
e inertes del sistema musculoesqueltico y tambin el aspecto motor del sistema neurolgico
en casos de debilidad profunda y de motivacin
y ansiedad del paciente. Esto lo hace deinostrando lo siguiente:
Arco de movilidad.
Patrn de la limitacin.
Calidad del movimiento.
Aparicin y tipo de los sntomas.
Disposicin del paciente para, moverse
Habitualmente, los movimientos valorados
son los principales (iiioviinientos cardinales): flexin, extensin, rotacin, abduccin, aduccin y
flexin lateral. Hay una razn slida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes)
inicialmente en la valoracin de diagnstico diferencial. Si los movimientos cardinales son positivos, en el sentido de que reproducen sntomas o muestran reduccin de movilidad, la
valoracin combinada suelen aadir poca o ninguna informacin, siendo supemua y una posible fuente de confusin. Por ejemplo, si la extensin cervical, la flexin lateral derecha y la

rotacin derecha reproducen el dolor, puedo estar bien seguro de que la valoracin del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducir tambin los sntoinas del
paciente.
Hay situaciones en las que la valoracin de
movimientos combinados puede ser muy til,
por no decir indispensable. Los cuadrantes vertebrales son:
Anterior derecho: flexin, flexin lateral derecha, rotacin derecha.
Anterior izquierdo: flexin, flexin lateral izquierda, rotacin izquierda.
Posterior derecho: extensin, flexin lateral
derecha, rotacin derecha.
Posterior izquierdo: extensin, flexin lateral
izquierda, rotacin izquierda.
La valoracin de estos cuadrantes puede
ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. Ahora sabemos que el dolor se debe a la
agresin a un tejido ~~eurolgico,
pero no podenos estar seguros de cul es la causa de la agresin. Si el problema cs una estenosis qiie afecta
a un nervio espinal inflamado, el dolor se debe
reproducir con la extensin, la extensin unilateral de ese lado o ambas en la valoracin del
cuadrante posterior. Cuando una pequea protrusin discal est comprimiendo un nervio espinal
inflamado, la flexin o la flexin unilateral hacia
el otro lado (valoracin del cuadratite anterior
contralateral) puede reproducir bien los sntomas. Una hernia grande probablemente provocara un dolor lancinante en sendas valoraciones la
del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral.
La valoracin de cuadrantes puede mostrar
tambin dolor y limitacin de movilidad cuando
no lo consigue la valoracin cardinal, ya que por
cuadrantes se valora el arco de movilidad al
completo. Habitualmente, esto no se logra con
los movimientos cardinales. Como demosrracin, intente hacer el siguiente ejercicio. Extienda la cabeza todo lo que pueda; ahora flexinela
hacia un lado. De esta forma, acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de
movimiento completo inicial era simtrico; es
decir, aiiibos lados del segmento realizaron el

Captulo 4. La exploracin musculoesqueltica

mismo movimiento. Usted no puede flexionar o
extender al inisino tiempo ambas articulaciones
interapofisarias. Una articulacin o un lado del
segmento tiene que deshacer la flexin o la extensin para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. Lo mismo sucede en la periferia, por lo menos en aquellas
articulaciones que tienen menos de tres grados
de movimiento. A menos que se incluya la rotacin conjunta (vase Cap. 9) en el movimiento, la movilidad que est valorando no podr
alcanzar su amplitud completa. La valoracin
de cuadrantes incluye esa rotacin. En resumen, la valoracin de cuadrantes es ms funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del
paciente.
El arco de movilidad activo es normalmente
algo menor que el arco pasivo, y deben compararse ambos arcs. Existe una limitacin grave,
moderada, leve, o no hay limitacin? Esto ltiino se debe valorar de manera muy crtica, ya
que lo que con frecuencia se toma por arco completo est ligeramente limitado o ligeraniente
aumeiitado. Adems recuerde que, especialmente en la colunina. cst6 valorando varias articolaciones, y si una presenta hipomovilidad, es
una excelente oportunidad para que una o ms
de las dems experiinenten hiperniovilidad y estn compensando y dando una falsa impresin
de arco coinpleto. La hiperrnovilidad dolorosa y
la inestabilidad tambin pueden causar confiisin. El movimiento puede detenerse automticamente antes de que los tejidos afectados sean
asintointicos. dando de nuevo la impresin de
arco completo en lugar de arco exagerado. Si el
arco est limitado, jcul es el patrn de la limitacin, capsular o no capsular?
Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax, por 10 menos en la rodilla2. A menudo, estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en
perodo quiescente y, a veces, de artritis sistmica aguda o postraumtica? Esto hace que resulte difcil interpretar el patrn de la limitacin.
Adems, l no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulacin. El hombro es un ejemplo importante

43

porque en l se desestim la flexin y la extensin. A veces, resulta difcil tambin saber cmo midi la limitacin y desde qu punto neutral. En la cadera se demuestra esto claramente.
El patrn d e Cyriax es la limitacin franca de la
flexiti, la abduccin y la rotacin interna. una
limitacin relativamente leve de la extensin y
una prdida mnima o nula de la rotacin externa y la aduccin. Sin embargo, si se fija el isquion en lugar del lion, limitando as mejor la
capacidad de la pelvis para rotar anteriormente
cuando se extiende el fmur, se encuentra un patrn diferente. Ahora, la extensin y la rotacin
interna soii los movimientos ms liinitados. En el
primer caso, el patrn suele ser de nuevo diferente, con la extensin y la rotacin interna limitadas pero no dolorosas y la flexin, especialmente cuando se combina con aduccin y rotacin
interna, dolorosa. Quizs, una fornia inejor de
determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. y
cornprobai- si estn limitados o son dolorosos.
Por ejemplo, en la muicca estaran afectadas la
flexin y la extensin y la desviacin radial, ya
que estos movimientos se acoplan fisiolgicamente. Por otro lado, la flexin y la desviacin
radial pueden iiidicar un patrn de limitacin
capsular. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura, espasindica o tina combinacin de
ambas eii diferentes arcos.
Las liinitaciones no capsulares se deben a
procesos no artrticos o no artrsicos. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es
realmente un patrn capsular, pero parece probable que podamos saber cmo debera ser un
patrn no capsular. Cuando slo est limitado
un moviiniento, se puede afirmar con seguridad
que la causa no puede ser una lesin que afecte a
toda la articulacin. como sera el caso en u n
patrn capsular. Si slo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos, es decir,
el moviiniento fisiolgico funcional normal utiliza estos movimientos, probableinentc la limitacin sea no capsular. Si el moviniiento hacia
la posicin de cierre iio es por lo menos doloroso, probablemente el patrn de limitacin sea
no capsular. Debe haber una sensacin final

44

Parte l. Principios generales del diagnstico

capsular o espasindica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un

arco. Por todo esto, queda claro que cualquier
deteminacin realizada despus de la valoracin de iiiovimientos activos de que existe un
pairn capsular es muy tentadora y tiene que ser
confirmada con la valoracin de moviinieiitos
pasivos y la apreciacin de las sensaciones finales.
L
i
l calidad del movimiento es tina observacin iniportante a realizar. ,Es un movimiento
suave y habitual, o falla? Los arcos dolorosos
indican movilidad anoriiial y pueden evitarse
desviando la extremidad o el tronco del plano
ptimo de moviiiiiento. Tambin se producen
desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecnicos, y stas se coinentarn en los
captulos correspondientes a cada regin. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar
al propio iuovimiento. Un ejemplo en el que no
sucede as es en la columna lumbar, donde despuEs de la flexin del troiico, los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos
para recuperar de nuevo a la posicin erguida.
Los patrones de inovimientos de recuperacin
anormales a menudo indican inestabilidad. La
incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y
coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier
causa. Este hallazgo exige una exploracin neuralpica del paciente bastante detallada, que incluya valoracin de pares craneales y cerebelosa. Cuando se observan los movimientos de la
columna, puede parecer que el tronco se mueve
con bastante nonnalidad, pero es as con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco,
observe la movilidad segmentaria.
En algunos casos, el movimiento activo no
reproducir los sntoinas. Posiblemente el yaciente habr aprendido en qu momento debe
detener el movimiento antes de que comience el
dolor, o bien los moviinientos cardinales (no
combinados) pueden no ser lo suficientemente
sensibles como para reproducir el dolor. En el
caso ms habitual, en el que los movimientos
cardinales reproducen los sntomas, jcules son
stos? ,cundoempiezan dentro del arco de movilitlad? y empeoran a medida que el pacieiite

avanza en el arco? La reproduccin del dolor

lancinante o las parestesias con el movimiento
activo indica que se est comprimiendo, traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurolgico. Por lo general, si se deja que
contine. no sern muchas las probabilidades de
recuperacin ripida que tendr el paciente, por
lo que debern tomarse medidas para limitar estos episodios. Cuanto ms dista1 se experimente
el dolor refei-ido, ms probabilidades habr de
que sea resistente al tratamiento y. de nuevo,
cuanto menos a menudo reproduzca el paciente
su dolor. mejor.
.Experimenta el paciente dolor a lo largo
del moviiniento? Si sucede esto con la flexin
del tronco, es probable que una pequea protrusin de disco est compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. Con frecuencia se encuentra esta asociacin con un arco doloroso al
levantar la pierna en extensin, especialmente si
el tamao de la prouusin no depende del peso
en un grado importante.

Valoracin pasiva
(tejidos inertes)
-7

Se incluye11 aqu:
Moviinientos fisiolgicos.
Valoracin de tensin ligamentosa.
Valoracin de tensin inespecfica. como
compresin y traccin axialcs.
Valoracin dural.
Valoracin de provocacintensin neoral de
miembros superiores.
Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen
capacidad intrnseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurolgicos, como
las superficies articulares, el hueso, la cpsula
articular, el ligamento, la bolsa y la duramadre.
Los tejidos inertes se valoran con movimientos
pasivos de arco completo, incluyendo movimientos fisiolgicos, valoracin de tensin ligamentosa, valoracin de inovilidad dural (elevacin de la pierna en extensin, flexin de la

Captulo 4. La ex~loracinmusculoesaueletica
rodilla en decbito prono o estiramiento dcl nervio femoral, retraccin escapular), compresin
y traccin espinales, y presiones vertebrales
posteroaiiteriores. Por supuesto, los moviinientos pasivos aplicarn tambin tensin a tejidos
iio inenes como la unidad miotcndinosa, los vasos sanguneos, los nervios, la mdula espina1 e,
incluso y en menor medida, el bulbo raqudeo.
Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se
valora alguiia de estas estiucturas. La valoracin de arterias vertebrales se basa en la adopcin de postoras activa o pasiva del cuello y en
la valoracin (le tensin de miembros superiores, que, entre otras cosas, valora la toleraiicia y
la movilidad a la tensin de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en
el brazo y la mano. En su mayor parte, cualquier
efecto sobre los tejidos no inertes se considera
una complicacin indeseable, pero no se puede
descartar del todo, por lo que una vez mis el
fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoracin de movimientos pasivos.
Sensacin final.
Dolor y otros sntomas.
Arco de movilidad.
Patrn dc liinitacin.
Asociacin entre la aparicin de los sntomas
y la aparicin de resistcncia en los tejidos.
A partir de stos y de su integracin entre s
y con el resto de la exploracin, se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los
tejidos inertes.

Sensacin final
sta se define como la sensacin transmitida al
fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. Proporciona informacin sobre lo que
limita el movimiento. Es normal o anormal? y
si es aiiarmal, de qu se trata? Pienso que la
sensacin final es una forma ms vlida de valorar el movimiento, especialmente la movilidad
segmentaria de la columna, de la que resulta
coinpletamente iinposible realizar uiia medicin
objetiva. La valoracin de la sensacin final ms
que del arco de niovilidad evita los numerosos

45

problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparaciii con datos estandariz a d o ~ De

. stos, precisamente, deriva el principal problema. De qu pobl:icin se obtiivo la
muestra? ,Eran hombres o iiiujeres. jvenes.
viejos o de mediana edad? Eran endoinorhs,
inesomorfos o ectoniorfos, o presentaban una
mezcla de edades, sexos y tipos corporales?
Cul era el tamao de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ,se obtuvo como promedio, o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableci un intervalo
cul fue? Cul fue la desviacin estndar? El
pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de
valorar, pertenece a la inisma poblacin de la
que xc i,\tr.iit, I:i iiiiic\tra? Se h;i ? i i : i > i i t i . ~ i l < i .na
difercn.i:i ~ii~:i.liiihl~
de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una prdida importante del
arco de movilidad, la respuesta a esta iiltiina
pregunta ser afirmativa, pero si la prdida del
arco de movilidad es pequea o la articulacin
tiene un arco inuy pequeo (me vienen a la
mente las articulaciones vertebrales), el error
goniomtrico puede impedir medir la diferencia. En terapia manual ortopdica, la prdida del
arco de movilidad puede ser inuy pequea, incluso inferior a 5". En la valoracin biomecinica de la columna, estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5".
Una limitacin del 50% del arco significa que
el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar
diferencias de movimiento inferiores a 3". Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo, pero yo no, por lo
que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. Creo que el fisioterapeuta bien
entrenado es capaz de reconocer diferencias en
la sensacin final, en articulaciones tanto normales como disfuncionales. Nota la articulacin rgida, atascada, reactiva, le ofrece una
sensacin viscosa, o ninguna sensacin final?
Todos estos son trminos cotidianos aplicados a
la sensacin final, y la mayora de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la prctica.
En la siguiente tabla se presenta una lista de
sensaciones finales, modificada de Cyriax. junto a las principales caracterstices que las identifican, y un e.jeinplo normal dc cada una.

46

Parte l. Princioios aenerales del diaanstico diferencial

isacin fin

racterstic;

Capsular

Distensible en grado variable

sea
Elstica

Brusca e inquebrantable
Retroceso

En resorte

Rebote

Cenagosa
Interposicin de
tejidos blandos

Viscosa, de barro
Sin resistencia

Mecanica
patolgica
Espasmo

Atascada

Vaco

Respuesta reactiva en direccin

opuesta al movimiento
Limitada slo por dolor intenso y
el reparo del fisioterapeuta a
continuar la urueba

Ejemplo normal
Flexin de la mueca (blanda)
Extensin de la mueca (media)
Extensin de la rodilla (dura)
Extensin del codo en pronacin
Flexin clorsal del tobillo con la rodilla
extendida
N o hay ejemplo normal en movimientos
fisiolgicos, pero la valoracin con
compresin de la columna cervical la
produce
N o hay ejemplo normal
Flexin de la rodilla; la flexin del codo es
capsular a menos que haya un desarrollo
masivo de los flexores del codo
N o hay ejemplo normal
N o hay ejemplo normal
N o hay ejemplo normal

En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de

seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales.
Sensacin fin
Capsular normal
Capsular dura (rgida)
Capsular blanda (laxa)

sea en la extensin del

codo
Cenagosa (corno barro y
limitada)
Espasnio precoz
(reactiva al principio
del arco)
Espasnio tardio (reactiva
al final del arco
esperado)
Interposicin de tejidos
blandos (como barro e
ilimitada)

Posibles implicaciones
Arco de movilidad normal
Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis, adherencias o cicatrices;
exige algn tipo de estiramiento, habitualmente movilizaciones articulares
Hipermovilidad o inestabilidad no irritable; exige reduccin de la tensin
mecnica con reposo, tcnicas de movilizacin, ortosis o iiiia combinacin
cle stas
Arco de movilidad normal con extensin del codo en pronacin o
vuxtauosicin Dor osteofitosis, anaulacin de fra~nientosde fractura en
cualqbier otro Jrco; no se puedenconseguir otr& movimieiitos
Hemartrosis; es necesaria aspiracin
Trate el origen del espasmo, no el espasmo en si; a menudo causado por
artritis, desgarro muscular grado 2, fractura cerca de una insercin muscular,
manguito dural u otra compresin o inflamacin menngea
Causado por hipermovilidad irritable; evite la irritacin de los tejidos
hiperdistendidos y elimine la tensin con movilizacin. ortosis o ambas
Normalmente se encuentra slo eii la flexin de la rodilla; otras causas son
desarrollo muscular masivo u obesidad; sin tratamiento

Capitulo 4.

Sensacin final
Elstica (retroceso)

En resorte (rebote)
Mecnica patolgica
(frenada)
Vaca

Dolor sin resistencia

Dolor constante
Artritis muy aguda, brote
artrtico sistiiiico,
fractura clara, cncer,
problenias viscerales

47

Posibles implicaciones
Tono muscular, habit~ialmentese puede estirar el msculo, pero el
gastrocnemio estA diseado para no permitir el estiramiento de la cpsula,
por l o que la flexin dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta
sensacin final de tono muscular. En otros casos de esta sensacin final hay
que sospechar hipertona, que puede deberse a facilitacin segnientaria
N o es normal en los nioviinieiitos fisiolgicos y se prescrita coi1 trastornos
iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraos
Siempre anormal; puede ser muy dura, como sca, o nias coino un resorte,
como en las lesiones intraarticulares. Indica una disfuncin biomecnica y
exige nlanipulacin o rnovilizaciones no rtmicas
N o se alcanza ninguna sensacin final. El fisioterapeuta detiene la prueba por
el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Casi siempre se debe
a patologa grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo

Recuerdo cuando apienda a apreciar las sensaciones finales, o por lo nienos l o intentaba.
Tambin recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado, porque todo l o que ya senta
me pareca igual. Finalmente, empec a darme
cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculaciii de foima pasiva es e l msciilo, y si ste n o se estira l o suficiente. n o se puede apreciar la sensacin final
subyacente. Pai-a obtener l a sensacin final de la
ltima resistencia, y n o de l a inicial, en aiticulaciones con iniiiina prdida de movimiento, la
fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el insculo l o bastante como para llegar a
esa resistencia. Eii caso de p~.didade arco dc
movi1id;id ms importante. esto no suele ser u n
problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que
el msculo es capaz de actuar como una barrera
pasiva. En consecuencia, el espasmo, la artrosis
grave, la subluxacin, l a fibrosis y cualquier otra
causa de acortamiento grave de los tejidos se
Relacin
dolo

La exploracin rnusculoesqueltica

pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia

i i i a ~ n i t u dde fuerza necesaria en ascos iiotlnales
o iniiimainente reducidos.
Una pregunta que siempre se planlca cs si el
fisiotcrapeuta debe aplicar irs presi6ii eii presencia de dolor. Generalmente, se cnscna que
esto n o se debe hacer, porque podra dafiar an
m i s al paciente. Sin embargo, casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarn
en el arco doloroso. La sensaciii final vaca slo
se puede sentir en el arco doloroso. y lo mismo
sucede con los espasillos precoces. E n consecuencia, si n o se busca la seiisaciii final en el
arco doloroso, n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente, porque iio se va a
obtener ninguna informacin impoitante.
Adems de evaluar el factor que limita el movimiento, se puede valorar el estadio del proceso.
Comparando l a apziiicin de resistencia tisulas
con l a aparicin del dolor, se puede conseguir
una estimacin pseudocuantificable del estadio.

Agudeza del trasto rno

Posible patologa

Sensacin final vaca

Hiperagudo

Habittialniente patologa grave

(Conrin~u)

48

Parte l. PrinciDios qenerales del diaanstico diferencial

(Conrinurrcrn)
Relacin
dolor/resiste
Dolor sentido antes de la
resistencia
Dolor con resistencia
Dolor sentido despus
de la resistencia,
resistencia sin dolor,
rigidez (mecBnica1

Estadio del trastorno

Posibl e patolog

Agudo (principalmente
inflamacin)
Subagudo (quimiomecnico)
Crnico o no agiido
(mecaiioquniico)

Tpico despus de lesiones, traumatisinos

agudos, artritis traumtica
Artritis traumtica subaguda
Se observa el acoplaniiento liabitiial,
generalmente disfunciri mecnica
N o es frecuente que se presente un paciente
en que este sntoma sea el principal; pero
durante el tratamiento, el acoplaniiento
puede ir dedolor despus de resistencia a
resistencia sin dolor

Arco de movilidad y patrn

de la limitacin
Adems de valorar l a sensacin final, el fisioterapeuta que utiliza una valoracin de movimientos pasivos debe buscar tambin el desplazainiento angular que sufre l a articulacin
durante l a misma. Esto proporcionar una idea
del arco de movilidad (dadas las limitaciones y
comentadas) y del patrn de la limitacin.
E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar tambin con el arco activo. Norinalmeiite, el
arco pasivo es algo mayor que el activo. Si estiiviera muy aumentado, hay que pensar que el paciente est:
Experimentando una gran ansiedad
Exagerando los sntomas.
Simulando.
Regin o articulacin
Cuello
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Clenohumeral'
Codo
Radiocubital inferior
Primera carpometacarpiana

Si el movimiento en una aiticulacin est limitado, hay que valorar el patrn de la limitacin.
Esto se puede conseguir con mayor facilidad con
moviniientos pasivos que con activos, porque de
esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad
o simulacin del paciente. L a limitacin ,es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las
preocupaciones relacionadas con la validez de los
patrones capsulares, habr que actuar con cautela al llegar a l a conclusin de que uno de ellos
est presente, y conviene adoptar un enfoque ms
flexible para l a definicin de los patrones capsulares (vase Seccin de movimientos activos).
Sin embargo, para todos aquellos que se encuentren ms cniodos con patrones establecidos
(y slo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha), se presenta a
continuacin l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax.

Patrn capsular de limtacin

Flexin lateral y rotacin con igual liniitacin bilateral; flexin completa o
casi completa y extensin limitada
Dolor en los extremos del arco del hombro
Dolor en los extremos del arco del hombro
Rotacin lateral limitada en su mayor parte, abduccin casi limitada y
rotacin medial menos limitada
Mayor limitacin d flexin que de extensin, con afectacin de pronacin
y supinacin slo en las artritis ms graves
Arcos completos con dolor en los extremos
Limitacin de extensin y abduccin, flexin conlpleta
(Contino)

Captulo 4.

Regin o articulacin
Interalngica
Dorsal *
Lumbar*
Sacroiliaca
Snfisis del pubis y sacrocoxigea.
Cadera

Rodilla
Tihioperonea superior
Tihioperonea inferior
Tobillo
Talocalcnea
Mediotarsiana
Primera metatarsofalngica
Otras metatarsofalngicas

La exploracin rnusculoesqueltica

49

Patrn capsular de limitacin

Flexin ms que extensin
Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Dolor al ejercer tensin sobre la articulacil~n
Dolor al ejercer tensin sobre la articulacin
Limitacin franca de lexin, abduccii>n y rotacin medial; ligera
limitacin de extensin y limitacin inniina o nula de aduccin y
rotacin lateral
Limitacin franca de flexin; ligera linlitacin cle extensin,
mantenindose sin afectacin la rotacin
Dolor cuando la contraccin del bceps tensa la articulacin superior
Dolor cuando se tensa la mortaja
La lexin plantar m,is que la flexin dorsal s i los msculos tienen una
longitud iiormal
Limitacin del varo (inversin) hasta que en artritis importantes se fija en valgo.
Limitacin (le lexin dorsal, lexin plantar, aduccin y rotacin niedial,
con abdurciii y arco completo tle rotacin lateral
Limitacin iinportante de extensin y leve de lexin
Variable; habitualnicnte tiende a fijarse en extensin con las
articulaciones interalngicas flexionadas (dedos en garra1

* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in la<rlierencias ai describir cada segniento corporal.
Mediaiite l a valoracin de l a sensacin final,
su asociacin con los sntomas y el arco de m o vilidad, el fisiotei-apeula puede hacer una determinacin provisional del arco de movilidad y de
la agudeza y gravedad del trastorno, condicionando e l resto cle la exploracin.
U n signo potencialmente grave es e l dolor
continuo o constante eti un paciente que, sin embargo, tiene tin arco completo de movimiento sin
dolor. Es razonable suponer que los trastornos
musculoesqtielticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros. Se ha constatado la aparicin de vanos tipos de cncer de
csta forma, y los trastornos viscerales en su mayor
parte n o se vern afectados por l a tensin fsica.

Valoracin de tensin ligamentosa

L a rotura parcial o completa de los ligamentos o
su distensin gradital es una causa de un tipo de
inestabilidad. l a inestabilidad lioamentosa. El
segundo tipo de inestabilidad, la articular o seg-

mentaria, para las articulacionci perifricas o

vertebrales, respectivaineiite, se comenta en e l
Captulo 9. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. como la abduccin de la rodilla en extensin, o limitan los
movimientos que s deben producirse, como l a
inversin del pie. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulacin. La
rapidez con que se produzca esta inestabilidad
depender de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensin para la que esa articulacin haya sido diseada. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es
clnica o funcional; es decir, ,interfiere en l a funcin del paciente, o se r a t a simplemente de un
hallazzo clnico'? Las irnplicaciones teraphticas
dependen de l a respuesta: A veces resulia difcil
determinar cul es e l caso. A continuacin, se
presentan los criteiios que se pueden considerar
coino indicaciones provisionales para comenzar
u n ciclo de terapia de estabilizacin.
Traumatismo brusco. moderado a grave.

50

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Dolores episdicos.
Comportamiento imprevisible del problema
ante el tratamiento o las tensiones cotidianas.
Chasquidos relacionados con los sntomas.
Sensacin de inestabilidad relacionada con
los sntomas.
Hipermovilidad.
Siibluxaciones recurrentes.
Bloqueo.
Claudicacin.

La valoracin positiva se puede clasificar de

la siguiente forma:

Grado
1 . Desgarro

mnimo
2. Desgarro
parcial

acterstica

Dolor con movimientos no

exagerados y sensacin final
capsular normal
Dolor con movimientos
moderadamente exagerados y
sensacin final capsular
anormalmente suave
Ausencia de dolor con
movimientos muy exagerados
y sensacin final capsular muy
suave

El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad, pero

ms de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrsticas. La inestabilidad no siempre es clnicamente detectable.
La valoracin de tensin ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejndolo, para de esta forma provocar el inximo
estiraniiento del ligamento que los une. Evidentemente, para evitar daos mayores, la tensin
se aplica de manera progresiva para obtener una
valoracin positiva o hasta que el fisioterapeuta
considera satisfactoria una valosacin negativa.
No hay tiempo establecido para mantener la tensin. Algunos sostienen que se debe mantener
durante 5. 10 30 S, para poder obtener una crepitacin. En este tiempo no se puede conseguir
una crepitacin4. Y aunque se pudiera, es ste
el perodo sugerido para un ligamento grueso, o
fino para un adulto, o un nio; para una mujer, o
un hombre; para un ectomoifo, o un endomorfo;
para un atleta, o para alguien que no lo es? Cada
una de estas personas tendr un grosor diferente
del mismo ligamento, as que cada una de ellas
necesitar un perodo de tensin diferente. Es
mejor mantener la tensin hasta notar una sensacin final normal, momento en el que se habr
detectado el obstculo, que es prcticamente
todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de
15 minutos.
Una valoracin de tensin ligamentosa positiva es aqulla en la que existe:

Este sistema de clasificacin piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no

es irritable, pero an permite un movimiento
exagerado. hacindole parecer un desgarro de
grado 3. Ser precisa una evaluacin detcnida
de la historia y de la sensacin final para deterininar de qu grado se trata.
En las articulaciones perifricas, la necesidad
de una valoracin de tensin ligamentosa es evidente. No lo es tanto en la columna. El ligamento
transverso y el alar se valoran habitualmente; el
ligamento iliolumbar, con menor frecuencia. Estas
valoraciones se comentan en el captiilo correspondiente. Las valoraciones de tensin para diagnstico diferencial en la columna y la pelvis son:

Dolor.
Moviiiiiento exagerado.
Una scnsacin final m2s suave de lo que debera ser.

La compresin y la traccin se pueden utilizar para valorar tensin o todos los segmentos
de la columna. La compresiii ejercer tensin
sobre el disco, el cuerpo vertebral y la placa ter-

3 . Desgarro

completo

Del ligamento transverso.

Del ligamento alar.
De compresin.
De traccin.
Anteroposterior.
De torsin (rotacin).
Sacroilaca primaria (compresin y bostezo).

Caoitulo 4.
iiiinal motora. Por desgracia, los problemas agudos de la articulacin interapofisana tambin
sern dolorosos al aplicar esa tensin a la regin
en la que se encuentran. Se ha postulado que la
traccin tensa el anillo fibroso, las cpsulas articulares interapofisanas, los ligamentos largos y
los ligamentos interespinosos. El dolor es el positivo para la traccin como valoracin de tensin; se puede utilizar el alivio del dolor como
indicador del alivio de la tensin por coinpresin discal o estenosis.
Las presiones posteroanteriores sobre las
vrtebras son tambin una forma de valorar tensn, aunque no muy hucna porque producen una
gran cantidad de movilidad fisiolgica. Por tanto, resulta difcil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a
lesin ligamentosa. La presin sobre L3, por
ejemplo provocar un cizallamiento anterior en
L3-4, pero u n efecto de cizallamiento posterior
en L4-5. Al mismo tiempo, L2 se extender
mientras L4 se flexiona, lo que detemiin1' I a e x tensin en L2-3 y L3-4. Si se puede estabilizar
la vrtebra inferior del segmento que se va a explorar con una presin posteroanterior, el procedimiento resultar ins til como valoracin de
tensin porque produce un cizallamiento anterior ms puro y extiende slo un segmento. La
torsin general se puede valorar en la colunina
lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrs de la espina ilaca anterosuperior.
Se consigue as la rotacin axial contralateral de
la columna. Si esto reproduce el dolor, se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando
del ilaco. En todos los casos, el fisioterapeuta
busca movimiento exagerado, sensacin final
espasmdica y dolor. Sin embargo, dada la cantidad de posibles causas de estos signos y sntomas adems de la inestabilidad, el diagnstico
ser bastante provisional, y deber valorarse la
estabilidad segmentaria biomecnica en correlacin con la historia del paciente.
La valoracin de tensin de las articulaciones sacroilacas se hace ms para detectar inflamacin que inestabilidad. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresin
posterior, estos procedimientos intentan repro-

La

exoloracin musculoesaueltica

51

ducir el dolor sacroilaco del paciente. Si los resultados fueran positivos, sugieren la presencia
de inflamacin.

Valoracin de movilidad dural

(neuromenngea) j.

'.

La duramadre se exploril en sus niveles tanto

central colno perifrico. La vaina dural no es sensible al estiramiento, pero parece serlo a la compresiii y desde luego inuy sensible a la inflamacin; la meningitis es buena pmeha de ello. El
manguito dural est inervado por el nervio sinuvertebral (menngeo recurrente) procedente de su
propio nivel y de los adyacentes. En consecueiicia, el dolor expeiimentado cuando interviene
este tejido es inultisegmeiitano, no segmentario,
y no tiene lmites defiiiidos coino los de derinatoina. Por ejemplo, cuando la elevacin de las piernas en extensin provoca dolor dural, se considera positiva con dolor en las piernas, la espalda,
las nalgas o en todas ellas. Por supuesto, iio es
posible valorar el manguito dural aislado, ya que
el tejido neural contenido en l experimenta tambin cierto grado de movimiento. El dolor provocado por la durainadre es somtico, es decir, un
dolorimiento, no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurolgico. Las parestesias o el
dolor lancinante indican irritacin de otros tejidos distintos a la duramadre o aadidos, por lo
que la situacin deber considerarse de mayor
gravedad. Las pniebas durales son:
Manguito dural
valora<lo
Flexin del cuello (central)
Tos (central)
Inspiracin (periftrica)
Retraccin escapular (perifrica)
Flexin del tronco (central)
Extensin del tronco (central)
Desplome (central y perifrica)
Elevacin de las piernas en
extensin y pruebas
auxiliares (perifrica)
Flexin de la rodilla en proiio
(nervio femoral) (perifrica)

lnespecfico
Inespecfico
Niveles dorsales
Primero dorsal
lnespecfico
L2-3

Inespecfico
L4-S2

L2-3

52

Parte

l.

Principios generales del diagnstico diferencial

La flexin del cuello moviliza la duramadre

central al alargar la columna vertebral. En consecuencia, no se puede asignar a un nivel o niveles determinados, ya que inueve la duramadre
espina1 completa. La tos eleva la presin intratecal y una vez iiis. slo puede considerarse inespecfica. La flexin del h-onco es semejante a la
flexin cervical. pero puede aislarse del cuello
pidiendo al paciente que lo mantenga en posicin neutra o en exteiisin. Realmente esto no es
necesario. porque el punto disfuncional ideiitificar su regin de origen por la localizacin del
dolor. La extensin del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Dado que este
nervio tiene un trayecto anterior a la cadera, se
puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente
se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo
desde las cadei-as. La valoracin del desplome
mueve la duramadre tanto central conio verifrica, dependiendo de la sccueiicia con que se
realice, moviliza toda la diiramadre espinal. La
elevacin de las piernas en extensin mueve la
cuaita lumbar n 11-avsde los inanguitos durales
tle la segunda sacra y es iiiia valoracin perifrica. La flexin de la rodilla en prono explora la
movilidad de la durainadre del iiervio femoral al
tirar de ella durante la extensin de la rodilla.
La valoracin especfica de cada scginento
se describe en el captulo correspondiente.

Movimientos contra resistencia

(tejidos contrctiles)
-.
Los tejidos contrctiles coinprimeii principalniente n?sculos, tendones, uniones tenoperisticas y el hueso subyacente. Sin einbargo. la
contracciii de los insculos puede afectar dc
forma iniportiinte a otras estructuras hacindolas dolorosas. Son miembros horiorarios de este
club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contrctiles,
las bolsas y los huesos. Los tejidos contrctiles
se \alor;iii rnediante contracciones isomtricas.
A pesar de lo que a mi entender era una prueba
en contra, (ausencia de pruebas de que se hubie-

ra producido el tipo de lesin iuuscular susceptible de valoracin selectiva de teiisin tisular),

no hay razn para dudar de las observaciones
originales de Cyriax en relacin con la respuesta
de las unidades contrctiles daadas. Algiinas
de las lesioiies de tejidos contrctiles y no contrctiles quc daran resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoracin isomtrica seran:
Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular
o el tendn.
Tendiditis (a menudo consideradas desgarros
de grado 1).
Tenoperiostitis.
Bursitis.
Fracturas cercanas a una iiiserciii tendinosa.
Artritis agudas, especialmente la reumatoitle
y las infecciosas.
Cncer de hueso cerca de una insercin tendiiiosa.
Cyriax aconsejaba realizar esta valoraciii
en posicin de reposo de la articulacin pai-a reducir al mnimo la tensin articular diirante la
misma y los resultados falsos positivos. Sin embargo, un procedimiento miis eficaz es re.1' 1'izar
la contracciii isonitrica en posicin de estiramiento del mscolo, siempre que se pueda conseguii- esta posicin. Cuando se combina esta
posicin con una fuerza de contraccin mxima.
se Iiahr aplicado toda la tensin posihle sobre
el tejido contrctil. Esto ahorrar repetir todas
valoraciones negativas en posicin de reposo,
pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los
falsos positivos. Cualquier inflamacin iniportante de la articulacin o irritacin de la capsola
articular ser dolorosa al emplear esta tcnica.
Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contraccin
iriiiiiina que progresa a una mxima en posicin
de estiramiento. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos, no ser neces,'lila
.. una
nueva valoracin de lesiolies de estmcturas contrctiles. Sin einbargo, cuando existe dolor o debilidad, se repetir la contraccin de mnima ;i
inrxima en posiciii de reposo del msculo. A
partir de sendas valoraciones, se puede estimar
la ~positividad),del caso. Cuando una contrac-

Ca~itulo4. La exoloracin rnusculoesaueltica

cin mniiiia en posicin de reposo del msculo
es dolorosa, se puede coiisiderar la valoracin
inuy positiva de lesin contrctil. Sin embargo,
cuando sea necesaria una contraccin mxima
en posicin de estiramiento para reproducir el
dolor, la valoracin ser dbilmente positiva
para una Icsin contrctil y habr otras explicaciones probables o ms probables.
Hay (los variables que se deben coiisiderar
cuaiido se realiza una valoracin de estructuras,
dolor y tlebilidad. La extensibilida<l.aunqiic iinportante por otras razones, no iiite~vienccii esa
valoracin. Cada procedimiento generar informacin sobre las variables daiido Irigar n cuatro
posibilidades:
No dolorosa y fuerte.
No dolorosa y dbil.
Dolorosa y fuerte.
Doloi-osa y dbil.

53

Una valoracin que consigue una contraccidn mxima, y que en posicin de estiramiento
fue ititlolora y fuerte, sugerira que poco o nada
funciona mal en los tejidos contrictiles que se
estn explorando. Un hallazgo dc ausencia tle
dolor con debilidad en la valoracin puede indicar parlisis neurolgica, facilit;icin scgiiientaria, desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio
interviene tejido susceptible (le irritacin. falta de
forma fsica e inhibicin iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sera la iiihibicin
del ciidriceps por un desgarro del tnenisco). Una
contraccin dolorosa y fiicrte podra indicar una
lesin contrctil menoi-, coiiio una tendinitis, un
desgarro de grado I o una bussitis. La combinacin final es la ms preocupante, porque puede
tratarse de un desgarro grado 2. pero tambiii de
una artritis aguda, un cincer de hueso o ulia
fractura. El hallazgo de una debilidad dolorosa
exige una exploracin inetic~ilosadel paciente.

Bibliografa
b.SaA..

1.
2.

3.

4.
5.

Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. 8Ui d . London, Balliere Tindall & Cassell, 1982.

Haynes KW et al: An examination of Cyan's passive

motion tesis with patients having osteoatthntis o f the
knee. Phys Ther 74:697, 1994.
Cyriax 1: Peuonal communication, 1972.
Bogduk N, Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar
Spine, 2d ed., pp 53 - 64, Churchili Livingstone, Edinburgh, 1991.
Slater H et al: The dynamic central nervous system:

examination and assessrnent using tension tests, in

J Boyling, N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl

Thernpy. 2d d .Edinburgh, Churchill Livingstone, 587,

1994.
Edin-

6.

Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem.

burgh, Churchill Livingstone, 1991

7.

Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor

muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm. I Orthop Spois Phys
Ther 24:122, 1996.

La valoracin neurolgica

La valoracin neurolgica abarca la funciii de:

El sistema nervioso central (corteza, cerebelo. tronco enceflico y indula espinal).
Los nervios y races espinales (funcioiies aferentes y eferentes).
Los ~ierviosperifi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).
Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas
(msciilos claves). los derinatomas y los reflejos.
La valoraciii neurolgica estndar en la exploracin para el
diagnstico difcreiicial investiga la fuerza. la fatigabili<l;id, la sensibilidad, los reflejos tendinosos profundos y la inhibicin de esos y
de otros reflejos por el sistema nervioso central. Merece la pena
sealar que en un estudio quinrgico en el que se coinpararon estudios neurofisiolgicos (incluyendo potenciales evocados de derni;itomas) con el nivel de lesin discal encontrado en la ciruga, se
lleg a la conclusin <-leque la iieurofisiologa carece de utilidatl
para diagnosticar el nivel exacto de la lesin de una raz nerviosa,
aunque s es til para revelar su presencian l .

Valoracin
-- de los miotomas
El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia
para los nisculos ms representativos de la inervacin motora de
un determinado segmento rnedular. A este respecto, utilizamos la

56

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

paliihra miotormr de manera incorrecta, porque

?e tratri realmente de un trmino enlbriolgico,
que significa un rnsculo o grup de nisculos
incrvados excliisivamente por un segmento,,.
Sor1 inuy pocos los msculos de este tipo que
hay en el cuerpo humano. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos, los rotadores y los
msculos siihoccipitales. mltiples seglncntos
inervan a todos los dems. El trmino r~i.s(~rtlu
clave es ms exacto, pero rniotoma se ha coiivertido en un uso errneo tan habitual que casi
con toda seguridad sc iiiantendr.
L
i
i evaluaciii de la l~ierzay fatigabilidad de
10s msculos inervados principalmente por su
segnierito valora el miotoi~ia.Se selecciona un
nisculo clave, es decir, el rnls representativo
(le le inervacin de un segiiicnto en particular,
y se le exige una contraccin inixima. Para estar seguros de que la contraccin es mxima, el
fisioteriipeuta debe romper la contraccin; de
no hacerse esto, iio hay garantas de que el paciente haya realizado el esfuerzo mximo y esteinos valorando la potencia completa del
msculo. Si se nota qiie el msculo estii dCbil,
se realizarin dos valoraciones de seguiiniento.
Se valorar la Fuerza en otro insculo, el alternativo, inervado principalmente por el mismo
segmento. Si se establece una distribucin segmentaria, se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raz nerviosa.
Contracciones repetidas o una contraccin
mantenida valoran entonces la fatigabilidad.
No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la
experiencia clnica combinada de nuinerosos
fisioterapeutas canadienses y esradounidenses
a lo largo de inuchos aos indica que la paresia
de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rpida de los msculos afectados. Si
se encuentra una distribucin segmentaria de
debilidad con fatigabilidad anormal, se asume
la existencia dc iina paresia de nervio espinal o
de raz nerviosa. Hoppenfeld afirm que sl;i
valoracin repetida contra resistencia es til
para determinar si el iiisculo se fatiga con facilidad, lo que implica debilidad y afectacin neurolgica. '.
Esta suposicin se reforzar si se encuentra
ms adelante una distribucin segmentaria de

hipoestesia, una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas. Si se descubre una clebilidad de distribucin segmentaria sin fatigabilidad, se buscar6n otros signos de facilitacin segmentaria.
La facilitaciii seginentaria y sus efectos se comentar11ms adelante. Por otro lado, una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a
una antigua p;ir;lisis de raz que no ha recuperado poi- conipleto s ~ fiierza.
i
Si se encuentra parlisis en lugar de paresia,
no se debe hacer iin tliagnstico de pai-lisis de
nervio espinal, indepcndienternente de la distribucin de la pa~lisis.Piicsto que los msculos
son inervados por varios segiiientos, la parlisis
iio es un efecto de la coinpresin de un solo nervio o raz espinal, y deberh buscarse el culpable
en otro lugar. Puesto que ciitre estos culpables
pueden encontrarse enfermedades neoplsicas y
neui-olgicas graves. y lesiones graves del plexo
braquial, el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio perifrico como posible causa, y despiis remitir al paciente a su mdico.

Valoracin de los dermatomas

.-.*,.<

Debido a la superposicin de la inervacin segmentaria de la piel" slo un pequeo rea de lo

qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada
de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad segmento. sta es el rea autgena y
corresponde a una regin pequea, habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca
de ella. Esta Brea vara no slo de un individuo a
otro, sino taiiibiii en un inisnio individuo de un
da a otro, y posibleiiiente de una hora a otra. La
variacin entre sujetos y para un mism sujeto
se limita principalmente al tamao del rea iiis
que a su localizacin. Grieve lo dej claro cuando dijo que:
El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c;iiifida<lvariable, y en cualquier momento es rnAs u11 ndice de la eficacia de la
transmisin sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la mdula espinal, que un territorio cutneo
fijado anatiiiicarneiile".

Captulo 5.

Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos, investigue el patrn de

distribuciii del cambio y cualquier signo neurolgico coexistente. Estas variaciones, son
segmentarias, bilaterales, hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reduccin de todos
los reflejos, considere la posibilidad de que esto
foriiie parte de una enfermedad sistmica, una
enfermedad neurolgica, o se trate simplemente
de una simulacin del paciente. La hiporreflexia
hemilateral puede ser signo de lesin del tronco
enceflilco o cerebral. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresin de la mdula
espinal, esclerosis mltiple, o alguna otra enfermedad neurolgica. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno

La valoracin neurolgica

59

cerebeloso. Otros signos y sntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. Eri caso de reduccin o ausencia de reflejos,
existen tambin debilidad, hipotona, alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar
a una respuesta de Babinski en valoracin de
extensin plantar, clonos o espasticidad. Si existe compresin de la mdula espinal, debe haber
tambin cierto grado de parestesia, y si lo hay,
es un prolapso discal, debe haber dolor y signos
articulares para apoyar el diagnstico. Como
con todo lo dems que hacemos, cada valoracin que d resultados positivos debe formar
parte de un cuadro global que genere el diagnstico provisional. No hay una valoracin que por
s sola proporcione este diagnstico.

Bibliografa
1.
2.

3.

4.

Tullberg T. Svanborg E, lsaccsson J. Grane P: Spine

18337, 1993.
Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic
Cuide ro Neurologic Levels, pp 1 - 3. Philadelphia, JB
Lippincott, 1977.

5.

Denny-Brawn D et al: The act af Lissauer in relarion to

sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord
of the macaque. J Comp Neurol 151:175, 1973.

7.

Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems, in

JD Boyling, N Palastanga (eds). Grieve's Modern

6.

8.

Monwl Therapy, 2d ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994.

Adams RD et al: Principies of Neumlogy, 66th ed.. Pan 2
(CD-ROM venion). New York, McGraw-Hill, 1998.
Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. Reg Anesth 18:474, 1993.
Louis ED, Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon
nflexes. Links between science and the clinic.
Adams RD et al: Prhciple's of Neumlogy, 6th ed., Pan 5
(CD-ROM version). New Yark, McGraw-Hill, 1998.

64

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

nrohablemeiite. sea resultado dc un orolaoso
<liscill.
Si s61o es positivo para el dolor neurolgico,
el cuadrante posterior. la causa in5s probable ser
una estenosis latcral. al cerrarse sobre u n nervio
espinzil o tina raz nerviosa irritados. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurolgico, existe
(1 i i i i Sran prolapso o una entrusin.

Valoracin selectiva diferencial

perifrica
El objetivo de una valoracin selectiva es centrar la atenciii del fisioterapeuta en un rea o
inovimieiito determinado, no realizar un diagtistico concreto. Adems, las valoraciones selectivas slo pueden aadir sospecha, no descart:ir. ya que incluso la mejor valoracin selectiva
iio es taii ainplia como una exploracin coiiiplcta. Ser preciso recordar esto, o los pacientes
pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo estn. Una exploracin selectiva debe
ser rpida y lo ms amplia posible, sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploracin completa. Por otro
lado, algunas de las valoraciones selectivas iiis
rpidas no son lo suficientemente amplias y no
merecen la pena. Por tanto, una buena valoracin
selectiva ser aquella suficientemente amplia
coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rpida como para que merezca la pena.
Hay varias formas de iealizar una valoracin selectiva. La ms habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja
las manos por detrs de la parte superior de la
espalda. Esto se c o n s i ~ u epidieiido al paciente
la elevacin y rotacin externa de un brazo, con
extensin y rotacin interna del otro Iiasca que
se encuentren (o casi) ambas manos a la altura
de la escpula. Despus se iiivierte el inovimiento. Esta valoracin ciertamente cuiiiplc un
criterio, porque es rpida, pero no es muy amplia porque no valora la extensin del codo ni el
movimiento de la mueca. Para el rniembro inferior, la forma ins habitual de valoracin se-

lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. De nuevo, se trata de un procedimiento

muy rpido, pero no valora la extensin de la
rodilla iii de la cadera, ni I:i flexin plantar del
tobillo o la eversin del pie. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores, el fisioterapeuta slo podr tener una
confianza inoderatla en haber incluido la mayor
parte de las patologas. Una valoracin mejor,
aunque algo ms larga. es hacer que el paciente
mueva la articulacin cn cuestin a lo largo de
su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de
los movimientos principales: el fisioterapeuta
aplicari eiitonccs unii presin aadida y despus
ofecer resistencia a la recuperacin del moviiniento, provocando as una contraccin isointrica. Esto da una idea al fisioterapeuta de la
funcin de los tejidos iienrolgicos, inertes y
coiitrctilcs. Omite la valoracin dc tensin,
pero ninguiia valoraciii selectiva es especfica
al 100 %. Se rarda en hacer la valoraciii alrededor dc un minuto por extremidad, por lo que su
duracin es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas, pero su especificidad lo
coinpensri.
Uiia cuesti6n ms importante que cmo hacer la valoracin es qu se va a hacer con los
resulindos. Por ejemplo, un paciente se preseiita
con dolor en el cuello y la valoracin determina
le prescncia de tina disfuncin biomecnica que
usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios.
Al incluir la valoracin selectiva perifrica en la
exploracin descubre que el paciente tiene una
limitacin asintomtica de la rotacin externa
del hoinbro derecho. Qu hacer ahora? Pues
bien, hace lo indicado por la valoracin selectiva, una exploracin completa del hombro, y encuentra una liinitacin especfica de la rotacin
externa de la articulacin glenohumeral. probablemente causada por adherencias o cicatrizacin postraumticas. Va usted a tratar esto o lo
va a dejar de lado? Si lo trata, corre el riesgo dc
provocar sntomas donde no los haba antes. El
argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad, deja al paciente con mayor predisposicin a problemas del hombro. No hay pruebas
que apoyen esta hiptesis, y la defensa frente a
una demanda legal en estas circuiistancias es es-

Cautulo 6. Valoraciones e s ~ e c i a l e s

casa. Yo sugerira no realizar la valoracin selectiva a menos que est buscando algo concrelo. Por ejemplo, se ha diagnosticado una epicondilitis, pero no hay una explicacin suficieiite de
su causa. En este caso, tendra sentido re a 1'izar
una valoracin selectiva del cuadrante superior
para buscar un factor causal o contribuyente y.
con una explicacin adecuada al paciente y a

65

veces al mdico, sera legtimo tratar el problema demostrado.

Bibliografa

"

1.

Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. Philadelphia.

WB Saunders. 1992.

80

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Valoracin dural.
Valoracin neiirolgica (miotomas, dermatomas, reflejos).
Valoraciones especiales.

Comparacin entre el dolor sistmico

y el musculoesqueltico
Musculoesqueltico
Altera el sueo
Dolor profundo o
palpitante
Disniiiiiiye con la
presin
Constante u oleadas
de dolor y espasmo
N o se agrava con la
tensin mecnica
Asociado a:
ictericia
artralgias migratorias
erupciones cutneas
fatiga
p6rdida de peso
febrcula
clebilidad
general izada
sntomas cclicos
y progresivos
historia de infeccin

Generalmente
disminuye por la
noche
Dolor agudo o
superficial
Habitualmente
disminuye al cesar la
actividad
Suele ser continuo o
intermitente
Se agrava con la
tensin mecnica
Por lo general no se
asocia a nada
concreto

A l diagnstico slo se llega despus de completar l a valoracin habitual y los procedimientos

especiales que estn indicados, y de procesar l a
informacin. Por l o general, se obtienen algunos
diagnsticos provisionales (cuanto mayor sea l a
experiencia, menor ser su nmero), y se selecciona el iiis prnbable para el tratamiento. Si l a
eleccin n o fuera correcta (el tratamiento n o va
bien), sc trata el siguiente diagnstico ms probable, y as sucesivamente. Sin embargo, l a valoracin para el diagnstico diferencial puede ser
negativa si n o permite llegar a un diagnstico.
En este caso, ser4 necesaria ms informacin. E l
mejor mtodo para conseguirla ser l a valoracin biomecnica, que proporcionar un diagnstico patolgico y mecnico al mismo tienipo. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado
con la valoracin biomecnica, el trataniiento
tendr que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploracin diferencial. Este tratamiento generalmente consistir en u11prograina de ejercicios diseado para aumentar e l arco
de movilidad. Para lograrlo se pueden utilizar
tcnicas de valoracin secundaria, como movimientos repetidos, para evaluar los posibles
efectos de u n programa de ejercicios durante un
perodo corto de tiempo.
En l a siguiente tabla se repasan algunas dc
las posibles variantes de determinadas caractersticas obtenidas de la valoracin subjetiva y de
l a observacin del paciente en diferentes tipos
de enfermedades y pacientes.

Patologa
grave

Sndrome de dolor
crnico

Aspecto

Cansado y a menudo
con mal aspecto

reas de dolor

Local y10 irradiado

Puede tener aspecto de

cansado, pero no de
enfermo
Muchas reas asociadas

Comportamiento del
dolor

Constante y puede no
resultar afectado por
la tensin mecnica

Caracterstica

Exacerbaciones con
cualquier cosa, pero
sobre todo con la
tensin emocional

Simulacin
Normal
Local, a veces con
irradiacin amplia
Exacerbado por
actividades o posturas
laborales
(Confinrr)

Capitulo 8.

Caracterstic;
Descripcin del dolor

Entumecimiento

Hipersensibilidad
Actitud

Resultados de
tratamientos
anteriores
Usted se siente

Resumen de los Capitulos 1 a 7

Patologa
grave

Sndrome de dolor
crnico

Habitualmente
razonable, aunqcie el
paciente puede estar
deprimido
Ausente u objetivo

lnespecfica y
concentrada en el
sufrimiento del
paciente
Generalizado, no
objetivo e
hiperestsico
Preocupada, enfadada o
deprimida
Egocntrica,
incomprendida y
hostil o ap6tica
A menudo orgulloso de
la falta tle resultados

Ninguna o sobre el
hueso
Generalizada

Respuesta nula o a muy

corto plazo, paciente
preocupado por la
ausencia de resultados
Preocupado

Pesimista

81

Simulacin
Positiva y no preocupada

Ninguno, o si fingido, no
objetivo
Local y no constante si el
paciente se distrae
Preocupada, sobre todo
por lograr que le crean
N o preocupado por la
falta de resultados, m:is
interesado en que todo
est documentado
Enojado

A continuacin se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoracin objetiva que pueden ser graves, especialmente cuando
se encuentran coinbinados:

no clnico
Arco de movilidad
completo con
sensacin final normal
en pacientes con dolor
intenso
A~isenciade arco de
movilidad
Movimientos en varias
direcciones con
sensacin final
espasm6dica
Debilida(1 dolorosa en
varias direcciones
Paresia y10 Iiipoestesia
multisegmeniaria
Anestesia

Posible causa
grave

Prob;ible patolc
benip:na

Enfermedades viscerales
Cncer seo

Error del fisioterapeuta

Exageracin o invencin

Posible iractura

Ansiedad

Posibles fracturas

Ninguna

Fractura
Cncer seo
Cncer neurolgico
Sndrome de la cola de caballo
Enfermedad neurolgica
Patologa del sistema nervioso central
Neuroma

Artritis hiperaguda
Estenosis central
Estenosis lateral en varios niveles
Neuropata perifrica

82

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Signo clnico
Parlisis
Sensacin final de v,ico
Dolor progresivo
Signos mAs graves que
los sntolnas
Dolor nocturno
Hipersensibilidad sea
puntual
Dolor que se extiende

Posible causa
grave

Probable patologa
benigna

Patologa del sistema nervioso central

Neurorna
Patologas graves que afectan a tejidos
que no pueden provocar espasmo
Cincer
Infeccin
Enfermedad neurolgica

Neuropata perifrira

Cncer
Infecciones
CAncer seo
Infeccin sea
Cncer seo o neurolgico
Infecciones

Inflamacin ag~icla

Ante cualquier motivo de inquietud por el

estado de salud general del paciente, se piiede
buscar lo siguiente, ya sea en la historia o en la
valoracin objetiva:
Historia
Fiebre.
Prdida de peso sin causa aparente.
Malestar.
Diaforesis, especialmente por la noche.
Cambios en los hbitos o el producto de la tos.
Fatiga.
Cambios en los hbitos de miccin (miccin
vacilante, retencin, incontinencia)
Cambios en la orina (sangre, pus).
Trastornos del sueo.
Prdidas sbitas de equilibrio.
Sncope episdico.
Cadas de objetos o traspis repetidos
Otros problemas articulares.
Fracturas patolgicas.
Diabetes.
Osteoporosis.
Infecciones recurrentes.

Bursitis subdeltoidea
Inflamacin
Ninguna

Hipersensibilicla<lrefericla
Hernia discal que aumenta de
tamao
Edema.
Signos de Horner
Nistagmo.
Disartria.
Disfasia.
Asiiiietra facial.
Ptosis.
Anisocoria.
Araxia.
Frecuencia y ritnto del pirl.~o
Disritniia.
Taquicardia.
Rradicerdia.
Frecuencia y profundidad de la respiracin
Rpida.
Superficial
Disnea.
Presin arteria1
Hipotensin.
Hipertensin
Abdomen

Observacin
Ictericia.
Coloracin gris'acea.
Cianosis.

Ascitis.
Masas.
Hipersensibilidad.
Masa pulstil artica.

Captulo 8.

Valoracin de diagnstico
diferencial
=

-.

En la siguiente lista se presentan los hallazgos

ms sigiiificativos de la valoracin general de
diagnstico diferencial, junto a una indicacin
de la razn por la que se consideran significativos. Se utilizarn los siguientes smbolos:
! Tenga cuidado con este paciente y observe
deteiiidainente sus progresos. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de
ayuda, reinita rpidamente al paciente de
nuevo al indico.
" El paciente puede presentar iin probleina que
queda fuera de iiuestro campo de actuacin,
ya sea como sntoma de presentacin o como
aconipaaiite. o bien el problema musculoesqueltico va a necesitar tratamiento prolongado o intervencin especializada. Conviene
comentar estos casos con el mdico, para
que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista, indicar ajustes
laborales o prescribir medicacin. No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesqueltico.
** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos
para indicar algo muy grave, por lo que deber investigarse con detenimiento cuando
se encuentren en una historia. Prcticamente
siempre deben remitirse al mdico para que
los investigue ms a fondo.

Historia
Traumatismo!
Sin antecedentes de ese tipo!
Peor con el tratamiento!
Sin cambios con el trataiiiiento!
cjnccr**

Sntomas

Radicular (lancinante)!
Causalgia!

Resumen de

los Captulos 1 a 7

83

Constaiite, empeora coi1 la actividad o lii postura!

Constante, no empeora con la actividad ni con
la postura**
Se exacerba con la comida o la dieta**
Exacerbacin iiitensa con la tensin emocional**
De claudicacin!
Que va einpeorando!
Nocturno*"
Profundo y difuso"
Se reproduce con la postura o la actividad fsica.
No se reproduce con la postura ni con la actividad""'
Inmediato'"
Muy extendido!
No seginentario.
Unilatei-al y segmentario.
Bilateral y segmentario!
Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral!
rea de la silla de ~iiontar*:
rea prohibida (piel de la espalda en nivel de
L I o L2)"
Dermatoiiia de L1 o L2:?
Facial bilateral**
Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM
(ni-titulacin teinporoiiiandibular)"
Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "*

Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropata perifrica).

Parestesia uiiilateral y segmentaria!
Parestesia segiiientaria bilateral!
Bilateral multisegmentaria**
Cuadrilateral"*
Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!*
Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!*
Parestesia del rea de 121 silla de montar"""
Hemifacial"*
Facial completa*"

84

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Disfuncin vesical, intestinal o genital**

Dismenorrea**
Vrtigo*
Mareos!
Neurolgicos centrales (cardinales)!*"

Signos neurolgicos centrales (signos cardinales)**

Diaforesis en placas o hemifacial"'"
Diaforesis hemilateral**
Atrofia seginentaria unilateral!
Atrofia segmentaria bilateral*
Deformidad angular dolorosa aguda**
Formacin intensa de equiniosis*
Inflamacin no traumtica sobre un hueso**
Derrame no traumtico!
Enrojecimiento**

Liniitacin grave o ausencia de inoviinient(, * x :

Patrn capsular no traumtico!
Sin restriccin, y sin reproduccin del dolor al
final del arco**
Reproduce dolor lancinaiite!
Reproduce parestesias!
Reproduce signos o sntomas tlcl SNC""

Debilidad en las extremidades superiores en

ms de un nivel*
Debilidad en las extremidades inferiores en
ms de tres niveles*
Debilidad bilateral*
Debilidad cuadrilateral**
Parlisis*' (a menos que est diagnosticada
neuropata perifrica).

Hipoestesia en la extremidad superior en ms

de un nivel*
Hipoestesia en la extremidad iiiferior en ms
de tres niveles*
Hipoestesia bilateral*
Hipoestesia cuadrilateral*"
Facial**
Anestesia** (a menos que est diagnosticada
uiia neuropata perifrica).

Hiporretlexia tendinosa profuiida!

Hiperreflexia tendinosa profunda*"
Clonos*"
Respuesla de Rahinski**
Reflejo de Homan muy positivo"'#
Reflejo de Hoffinaii dinmico*"

Movimientos p aslvos
.'
Sensacin fiiial vaca*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepciii).
Espasmo inultidireccional**
Gran aumento sobre el arco activo!
Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada*
Crepitacin dolorosa*

liiesiabilidad crancovcitebi-al"*
iiiestabilidad ligaiiicntosa"

0ti':i

Muy liinitados!
Prodiice dolor lancinante!
Produce pai-estesias!
Bilaterales!
Cruzados!

Exploracin de fractur;is*"
Arteria veflebl-al:*l:
Valowcin de los p;ircs craiieales con la c;ihcza en posicin neotr~i'"
Valoraci6n de los pares crniic~ilescon posiciones modificadas de la cabeza'"'
Valoraci6n de vas largas""

Captulo 8.
Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto.
Existen anomalas congnitas de los pares craneales y las vas largas como entidades aisladas
no significativas, pero cuando se asocian a sn-

Resumen de los Captulos 1 a 7

85

tomas o a otros signos, debe buscarse su explicacin. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido; l o peor que puede suceder si usted se ha
equivocado, es que el paciente tenga que someterse a ms exploraciones.

Causas viscerales de dolor vertebral

Cervical
Irritacin
traqueobronquial
Tumores seos
cervicales
Tumores medulares
cervicales
Tumores de Pancoast
Osteornielitis
vertebral

Dorsal

Lumbar

Sacroilaco

Trastornos
pleuropulmonares
lcera pptica

Lesiones metastasicas
Trastornos renales

Trastornos ginecolgicos

Pancreatitis o cncer
Colecistitis
Trastornos reiiales

Cncer testicular
Aneurisma artico
abdominal

Tumores
mediastnicos

Endocarditis
Aneurisma artico
Endocarditis
Pancreatitis aguda.
Obstruccin del
intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Trastornos ginecolgicos
Tuberculosis

Trastornos del intestino

dista1
Endocarditis
Espondiloartropatas
Espondilitis anquilosante
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Paget
Causas del signo de la nalga

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos
Lesiones discales
Protrusiii pequena

Otras (protrusin
grande, prolapso,
extrusin)

Hallazgos

Protocolo de tratamiento

Extensin ipsolateral limitada por

cuadrantes con sensacin final en
resorte
Reduccin grave de todos los
movimientos con dolor intenso

Exteiisin o extensin unilateral

Subluxacin segrnentaria
Anteroposterior
Flexin y extensin muy limitadas y
dolorosas; afectacin mnima de la
rotacin

Neutro a extensin (traccin

manual suave)

Extensin (traccin manual y

manipulacin de tracciii en
extensin)

86

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos
Transversa

Protocolo de tratamiento
Mxima afectacin de la rotacin y
mnima de la flexin y extensin; se
mostrara principalmente en la
valoracin biomecnica con pruebas
de movilidad transversa

Lesiones de las carillas articulares

Artritis
PatrOn capsular (extensin del cuadrante
ipsolateral mucho menor que flexin
del cuadrante contralaterall con
sensacin final espasnidica en la
extensin del cuadrante
Arirosis
Patrn capsular (extensin del cuadrante
ipsolateral mucho menor que flexin
del cuadrante contralaterall con
sensacin final capsular dura en la
extensin del cuadrante y menos en la
flexin
Fibrosis
Disminucin de extensin del cuadrante
ipsolateral = flexin del cuadrante
contralateral con sensacin final
capsular muy dura en ambos
cuadrantes
Subluxaciii
Flexin o extensin limitada en el
cuadrante con sensacin final
patolgica mec'anlca

Neutro (tracciii nianual y

manipulacin de traccin)

RICE (reposo, hielo, conlpresin y

elevacin) hasta ausencia de
espasmo y despus modalidades
para dolor incluyendo
movilizaciones de grados 1 y 2
Movilizaciones de flexin y
extensin

Movilizaciones de flexin y
extensin

Movilizaciones o manipulacin de
flexin y extensin

La evaluacin biomecnica

Aunque este libro trata del diagnstico diferencial y no de la

evaloacin bioineciiica. nos referiremos a ella en algunos de los
estudios de casos expuestos iiis adelante. Por ello, hemos incluido
la breve seccin que ofrecemos a continuacin para revisar los principios de la evaluacin bioinecnica y el diagnstico, hasta donde
sabemos.
Aunque el tratamiento por manipulacin se practica en muchas
profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria, como la fisioterapia, la osteopata, la quiropraxia y la medicina, la valoracin y el
tratamiento basados en la biomecnica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. sta se basa en la anatoiiia y
en la biomecnica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatoma. El diagnstico obtenido no ser mdico. siiio de un contenido
concreto, claramente biomecnico.
Tenemos dificultades para demostrar que la valoracin selectiva
de tensin de los tejidos Iunciona (o no funciona), y la exploracin
biomecnica resulta ser extremadamente recalcitrante, a este respecto; pero desdc un punto de vista prctico, parece que funciona. y
en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario, cs la exploracin en la que se basar el diagn6stico fisioteraputico en esle libro.
Las especulaciones en relacin con la biomecnica, la patologa
mecnica, los tratnmientos indicados, etc., son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como
definitivas. No nie disculpo por ello, ya que si estas espectilacioncs
110 son prximas a los clnicos, poco ser 10 que pueda hacerse en
este importante rea de mejorar la asistenci:~del paciente. La mayor
pane de la investigacin llevada a cabo en terapia manual concierne
a su aplicacin como trataiiiiento. Se han estudiado su efectividad.

88

Parte l. Principios generales del diagnostico

eficacia, validez y fiabilidad, demostrndose la

mayora de las veces que la terapia manual va
igual de bien, o mejor, que otras modalidades.
En este aspecto, se encuentra entre los reas ms
investigados de la fisioterapia, si bien, con una o
dos excepciones
la investigacin sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa, especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoracin. En
ausencia de pruebas cientficas rigurosas, la valitlez de los constnictos y la experiencia clnica
con los procedimientos pueden sustituir a la investigacin. Confiamos en que una mayor conexiii entre investigadores y clnicos remedie la
situacin, pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigacin clnicamente relevante, el clnico slo puede trabajar con lo
qiie tiene.
John McM. Mennell defini di.~fi1i7ci(jn
crrticrllnr como una prdida del movimiento de
juego de la articulacin y movimiento de,juego
de In orticulclcin como el movimiento que no
puede ser producido por la accin de msculos
voluntarios^^'. Alaii Stoddard, un ostepata britnico y mdico general. amplio la idea de disfuncin articular para incluir la hipermovilidad
y cmo la hipomovilidad proloiigada podria
conducir a hiperniovilidad4. En la primera edicin de su libro cn 19.59, Stoddai-d realiz la siguiente afirinacin, que resiilta muy adecuada
en el clima actual de proteccin corporativa
(auiiqiie con otros pretextos):
El arte de la iiiaiiipulacin no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. Ms hirii es la pren-ogativa del pacietile. Por ttitito, seria deseahle extender tanto como
fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre
estc tr;ib;!jo. para que la mxima cantidad <le seres
Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse.
Refirindose a inanipulacin vertebral, Maigiie' afirm que:
Sii reputncili (de las tcnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. Esto se debe en p;irte ii sii
mala utilizacin por parte de personas iin cxliertiis
que han iiitentado utilizar tcnicas inaii~ialescoiiio
curas mila~rosaspara diversos trzistornos, y cn parte.
a dudosas inlerprciacioiies p;itr>:fiiic;i.

Afirm tambin que:

Con un buen conocimiento de I;is indicaciones y coiitraindicaciones, una seleccin de maniobras eficaces
e inofensivas, y con la codificacin de su uso, las
manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal teraputico.
El fallecido David Lambh, que siempre se
mostr preocupado por el papel de la terapia
manual dentro de la rehabilitacin global del
paciente, ms que como tratamiento nico, ni
siquiera priiicipal, deca:
Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la
recuperacin total despus de trastornos oriopt'dicos,
neiirolgicos, circulatorios y respiratorios, por detallar algiinos. Una prolongacin iiatural de csta formaciii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del
restablecimiento de la fu~icincorporal total, i~tili7.ando un anlisis global de la disfuiicin soin8tica, la
seleccin de tcnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis, ayudando asi a
conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo.
Me he entretenido algo en la introduccin
del tema de la terapia manual, porque se est
convirtiendo en un contencioso dentro de la profesin y entre las distintas profesiones. Muchos
dentro de nuestra profesin, quc no comprendeii
del todo el papel que desempea la terapia manual, la consideran uii tratiiiniento prisivo. En lugar de ello, deberan considerarla como lo que
es, un tratamiento coadyuvante en la recnperacin total del paciente, que es eficaz7 y seguro
(resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulacin para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo perodo d e
tiempoY).Fuera de nuestra profesin, los quiroprcticos estn intentando limitar nuestra utilizacin de 121 terapia manual, y en algunos casos
tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). El tratamiento manual le facilitar enormemente el tratamiento de muchos, por no decir
la mayora de los pacientes ortopdicos no quirrgicos, y cuanto antes aprenda a incorporar
esta subdisciplina en su prctica, antes aurncntar SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.

Caoitulo 9.

-S%"--&

En su mayor parte. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de

MacConaill y Basmajain"'ll.
Artrocinenitica. El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiolgico, y formando parte de l.
Se llama tambin deslizamierato, para el balanceo y el gil-o, cuando no se produce desplazamiento lineal.
Artrocinesiologia. El estudio del movimiento de las articulaciones.
Valoracin hioinecizica. La valoracin especfica e inespecfica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile,-a a un
diagnstico de disfuncin del moviiniento.
Posicin de cierre. La posici(5n de cierre
es la posicin de mxima estabilidad inerte
y se caracteriza por:
Mxiina tirantez de la cpsula articular y
los ligamentos mayores.
h) Mxiiiiii congruencia de superficies articulares.
c) Menor volumen intraarticular.
d ) Meiior presiii tr:msarticular.
e ) Menor disponibilidad de tracciii o anguIncin o deslizaiiiiento.
a)

Gmdos d~ libertad. El nmero de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. Hay un mximo de tres grado?
de libertad (uno para cada diniensin) y, en la
mayor parte de los casos. el nmero de grados
de libeitad depeiide de la superficic articular
en la que se producc el i~iovimiento.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles
grados de libertad; la condilea tiene dos posibles gr;idos de libertad: la siiperficie en silla
de moniai. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad, y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad.
Ii'jr n~eidnico. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiediodc la arri-

89

culacin y que sustituye al hueso cuando sc

constmye un modelo osteocineintico.
Movimiento inrervertebral arrrocinemtico
pasivo. La valoracin pasiva o tratamiento
de una articulacin intervertebral a travs de
sus deslizamientos.
Moviiniento artrocineintico pasivo (nccesorio). La valoracin pasiva o tratamiento de
cualquier articulacin a travs de sus deslizamientos, generalmente en conexin con las
articulaciones perifricas.
Movimiento intervertehrnl l?o..;ivo (MIVP).
Denominacin inespecfica para cualquier
movimiento intervertebral, ya sea fisiolgico,
artrocinemtico u osteocinemtico.
Movimierzto interverrebrcrl fisiolgico 1,nsii.o
(MIVFP). La valoracin o tcnica de tratamiento por la que se mueve una vrtebra sobre otra dentro de mrgenes fisiolgicos.
Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). L:i
valoracin o tecnica de tratamiento por la que
sc mueve un hueso sobre otro, dentro de los
mrgenes fisiolgicos (flexin, extensin. flexin lateral, rotacin, abduccin y aduccin).
Se utiliza cuando se valora o trata una articolacin perifrica, para diferenciarla del MIVFP.
Osteociiienztica. El movimiento del Iiueso
alrededor de su eje inecnico.
Superficie r.>:frroide. Una superficie que es
totalmente convexa o cncava. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies; las condilcas, no.
Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar.
~
Una superficie quc es cncava y coiivexa a la VCZ. Una
superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad, iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so
superficie convexa perpe~idiculai-a la cncava.

Definiciones de la terminologa
biomecnica
m---

La evaluacin biornecnica

La integracin de las
valora=iones del sistema
musculoesqueltico
-3.,

La valoracin del sistema niiisculoesqueltico

tiene dos partes pi-iiicipales: la valoracin inicial

90

Parte l. Principios generales del diagnstico

en busca de trastornos mdicos, que es la exploracin diferencial o de deteccin selectiva, y la

valoraciii bioinecnica. Al final de la valoracin diagnstica diferencial, se puede hacer un
diagnstico mdico -lesin discal (protrusin,
proliipso o extnisiii), artritis aguda. tendinitis
especficas o desgarro de vientre inuscular, espondilolistesis o estenosis o la valoracin se
considera negativa. Una valoraci~inegativa iio
significa que no hubiera hallazgos, sino que siis
resultados fiieron insuficieiites para generar a un
diagnstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. En este caso, ser5 necesaria
una nueva valoraciii. La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz despus de una valoracin de detecciii selectiva exige rc a 1'[zar una
valoracin biomecnica antes de iniciar cualquier tratamiento.
La valoracin biomecnica proporcionar
informacin sobre el estado de movilidad de la
articulacin. Abarca procediinientos de deteccin selectiva opcionales que ayuden a centrar
el rea probleintica, y valoraciones especficas
de esiahilidad y movilidad que determinen si el
segtiieiito vertebral o la articulacin perifrica
en cuestin presenta hipomovilidad, hipermovilidad, es estable o inestable (es decir, el estado
de inovimieiito del segmento o la articulacin).
Estas valoraciones incluirn la niovilidad accesoria pasiva, la estabilidad articular y la rotacin
conjunta.
Los procedimientos de deteccin selectiva
son ipidos, no exhaustivos, y permiten al fisioterapeuta sealar la articulacin o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los sntomas
del paciente. Entre los procedimientos de deteccin selectiva se encuentran la valoracin de Faher, la posiciti en cuclillas y Iii valoracin activa,
pasiva y contra resistencia de cada articulacin.
Entre los procediinientos de deteccin selectiva biomecnicos se encuentran varias valoraciones cinticas, la dcl manubrio, la de la postura y las de cuadrantes. El objetivo de la
exploracin selectiva es evaluar con rapidez la
probabilidad de que una articulacin o grupo de
articulaciones sea disfuncional, y si exige una
valoracin hiomecnica ms detallada. Las villoraciones selectivas bioiiiccnica~ son espe-

cialmente tiles cuando se est investigando la

causa rcrnota de una disfrincin, porque permite
excluir numerosas reas de manera 11ro1~i.sionnl
de una exploracin ms definitiva. Sin embargo,
ser preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii
frecuentes los falsos negativos, por lo que cualquier resultado deber subordinarse a otras consideraciones durante la valoracin del paciente.

Estados de disfuncin
del movimiento
Para los fines de este texto, la disfuncin del
movimiento es la base de la valoracin y del tratamiento bioiiiecnicos. ,Es la articulacin o el
segmento demasiado rgido o demasiado laxo, y
en caso de ser demasiado rgido, cul es el factor de limitacin? Al determinar el estado de
inovilidad de la articulacin o del segmento, no
se tienen en cuenta los sntomas del paciente
porque pueden confundir la cuestin. Esto no
quiere decir que los sntomas no sean importantes, porque es evidente quc lo son a la hora de
determinar la iinportancia de los hallazgos y el
efecto del tratamiento, pero carecen de utilidad
para el diagnstico de la disfuncin en una determinada articulacihn o segmento.
Las disfunciones del moviiiiiento entran en
una de dos categoras principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. A partir de
estas dos divisiones principales, se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones:

Movimiento reducido
Si excluiinos las anquilosis (que no podenios
tratar nosotros). hay tres tipos principales de hipomovilidad:
1. Miofascial.
2. Pencapsular
3. Patolgica mecnica o subluxacin

Hipomovilidad miofascial. Se debe a un

acortainiento del iiisculo y de la fascia.

Captulo 9.
Causas

El movimiento fisiolgico en sentido opuesto

de la subluxacin est limitado.
El moviiniento artrocinemAtico en sentido
opuesto de la subluxacin esti liiiiitado.
El movimiciito fisiolgico Iiacia la suhluxacin es de arco completo, o por lo iiienos tiene
una sensacin final iiorinal y parece de arco
completo.
El movimiento artrocineiiitico hacia la subluxacin es de arco coinpleto.
La sensacin final en seiitido opuesto de la subluxacin es anormal y brusca, casi sea.
La sensacin final hacia la subluxacin es
normal.

Hipomovilidad pericapsular. Se debe a un

acortamiento de la cpsula articular o de los ligainentos.
Causas

Efectos

91

Liinitacin del movimiento grosero o de la roiacin conjunta, de forma que:

Reduce el niovimiento fisiolgico pasivo,

pero no el movimiento artrocinemtico pasivo
(accesorio), el deslizamiento.
No presenta un patrn capsular de limitacin.
Muestra el fenmeno de la longitud constante.
La sensacin final puede ser capsular si existe
una cicatriz, de resistencia. o elsticri.

Cicatrices o adherencias.
Adaptacin a una postura de acortamiento
crnico.
Artritis.
Aitrosis.
Fibrosis.

evaluacin biornecnica

Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad.

Hipertona.
Cicatrices o adherencias postraumticas
Acortaiiiiento adaptativo.
Efectos

La

Movimiento excesivo
l.
2.

Hiperinovilidad
Inestabilidad

Hipomovilidad patolgica mecnica o por suhluxacin. Un problema biomecnico con bloqueo de la ai.ticulacin en un extremo del arco
de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco.

Hipermovilidad. Los trminos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia

como sinnimos, o el trmino I?i/~ern~oi~ilidc~rl
se
utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. Ninguno de estos usos es til desde tina
perspectiva clnica. Para los fines de disciisin
de la biomecnica clnica en este texto, la Iii/icrrnoi7ilidad se definir como la situaci6n en la
que el arco de movilidad fisiolgico est ms
aumentado de lo normal, pero sin que exista
ningn movimiento nuevo quc no deberia estar. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad
son negativas; en consecuencia, este trastorno
se encuentra con valoraciones de inovilidad, no
con las de estabilidad.

Causas

Causas

Reduce los inoviniientos fisiolgicos y artrocincinQticos.

Con frecuencia causa un patrn de limitacin
capsulet.
No niuestra el fenmeno de longitud constante.
La sensacin final es prematura y capsular
dura o espasmdica si hay inflamacin.

Macrotraumatisnio bmsco.
Microtraumatismos repetidos o prolongados.

Tensin acumulada (arrastre) provocada por

hipomovilidad circundante.

92

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanstico

Tensin de bajo nivel, pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfuncin remota.
Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro).
Parlisis neurolgica con hipotona y disminucin del control muscular.
Incoordinacili neuromuscular por disfuncin
neurolgica o neurofisiolgica.

go ai.tictilar, se produce un movimiento no fisiolgico en todas las direcciones.

Causas

Macrotraumatismo brusco (ligamentoia).

Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa).
Degeneracin del cartlago hialino de interposicin o del fibrocartlago (articular).
Desgarros del borde y del menisco.
Degeneracin segmentaria.
Congnita y del desal~ollo.

Efectos
Aumento del movimiento fisiolgico pasivo
grosero si los tejidos no estn isritables.
Aumento del arco artrocinemtico si los tejidos no son imtables.
Sensacin final: ( a ) suave, y (O) capsular tarda.
Moviniiento fisiolgico pasivo grosero iiormal si los tejidos estn irritables.
Movimiento artrociiieintico grosero noriiial
si los tejidos estn irritables.
Sensaciii final espasmdica tarda si los tejidos estn irritables.
Inestabilidad. Hay niuchas definiciones de
iiiestahili~~od.
Una vez ms, muchas de ellas iio
son demasiado tiles para el clnico. El concepto que se iitilizar en eslc libro es que nexiste
inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no
debera existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoracin,>. Esto se
ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensin/estabilidad.
Hay dos tipos de inesiabilidad, la ligamentos:~y la articulariseg~nentaria.La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia
en el ligamento, es unidireccioiial o, a veces, bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). y atenuar la tensin de la sensacin fiiial noi-inal y permitir el inoviniiento durante la
\,loracin. La iiiestabili<lad articular se debe a
deficiencias eii c l borde o In superficie articular
de I:I articulacin. Si los tejidos pericapsulares
qon nosniales, la sensacin final es normal. pero
cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no
debera hahcrlo. Si slo el borde esc desgarrado, se produce inestabilidad uriidireccional. y si
hay un adel;azniiiiento gencrulirado del ciirtlii-

Efectos
Presencia de movimiento no fisiolgico (existe un moviinjento que no debera existir).
Sensacin final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa.
Sensacin final norinal en presencia de inestabilidad articular.
Hiperinovilidad si es vei-tebral, pero no necesariamente si es perifica.
Subluxaciones recurrentes.

Valoracin biomecnica
El objetivo de la valoracin biomecnica es:
1.

2.

3.

Deteminar qu articulacin perifricdvertebral es disfuncional.

Determinar la presencia, la direccin y el
tipo de disfuncin del moviiiiieiito (hipomovilidad, hipemiovilidad o inestabilidad)
y a partir dc esto.
Determinar un tratamiento adecuado.

Hiper e hipomovilidad
Pai-a determiiiar la inovilitlad, se suelen utilizar
eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisiol~icopasivo (MFP). stas darii una
idea del arco de movilidad y, coi1 cierta estabiliraciii. de les sensaciones finales. La sensacin

Caotulo 9. La evaluacin biornecAnica

final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeos,
como sucede en los segmentos vertebrales, dada
la extraordinaria dificultad para evaluar arcos
cuando slo hay tres o cuatro grados de arco disponibles, incluso en ausencia de disfuncin.
Una vez valorado el arco fisiolgico, se puede
clasificar corno normal, reducido o excesivo. Si
est reducido, se procede a una valoracin del
movimiento artrocinemtico pasivo (MAP) (accesorio), siempre que sea posible para determinar si la reduccin del movimiento se debe a
lesiones articulares o extraarticulares. Con algunas excepciones, el msculo no puede limitar el
movimiento artrocinemtico (deslizante) en una
articulacin, especialmente si los deslizamientos se exploran en la posicin de anticierre (reposo) de la articulacin.
Los hallazgos positivos de hipomovilidad
son disminucin del arco de movilidad en un
patrn capsular o no capsular, dependiendo de
la causa, y una variacin en la sensacin final,
dependiendo una vez ins de la causa (como se
comenta ms adelante). En cuanto a la hipermovilidad. se obtendr uno de dos resultados, dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. Si no son
irritables, el arco de movilidad fisiolgico estar
aumentado y la sensacin final ser una capsular ms suave de lo esperado. Si son irritables, el
arco ser prcticamente normal, pero con una
sensacin final espasmdica porque la coniraccin inuscular refleja impide el moviniiento en
el arco anormal y doloroso.

pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clnicamente detectable.

Este dficit articular provoca una disminucin de la congruencia de las superficies articulares, permitiendo el deslizamiento entre ellas.
Adems, la degeneracin permite el acercamiento de los extremos seos, quedando as la
cpsula y los ligamentos m6s sueltos. Para valorar este tipo de inestbilidad en la columna, intentaremos que el segmento haga movimientos
que normalmente no seran detectables. Esta valoracin incluye desp1az;rmientos transversos,
anteriores y posteriores y rotacin pura (axial).
Aunque estos movimientos existen en pequeo
grado, no deberan ser detectables como desviaciones reales del hueso.
La valoracin de cualquier regin vertebral
debe ser lo suficientemente detallada como
para determinar la presencia y la causa de hipomovilidrd y de inestabilidad. Sin embargo,
el proceso de valoracin debe seguir un curso
tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoracin.
Poi'ejeinplo, un movimiento fisiolgico reducido debe llevar a una valoracin artrocinemtica
para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. Una valoracin de movilidad fisiolgica excesiva debe llevar a valoraciones de
tensin para determinar la estabilidad del segmento.
A continuacin se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas
l 1'.s. ',\reas:
Valoracin del rnovirnieiito
fisiolgico pasivo

Inestabilidad
Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiolgico de las articulaciones vertebrales arrojan
arcos y sensaciones finales normales, por lo general se puede considerar que el segmento es
normal, porque la inestabilidad provoca casi
siempre hipermovilidad. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneracin
y adelgazainieiito del cartlago (hialino o fibroso). En la columna, es probable que se tenga que
producir al misino tiempo inest;ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera-

93

Reducido
(hipomvil)

Excesivo
(hipemvil)

Valoracin
arti-ocineiiitica
pasiva

Valoracin
de estabilidad
segmentaria

Articular

Pericapslllar Inestable

Fbtahle

94

Parte l.

Principios g e n e r a l e s del d i a g n s t i c o diferencial

Bibliografa
- .
.

?.

:-,

l. Jull G et al: n i e accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophyseal joint pain syndromes. Med I Aust
148:233. 1988.

Manual of Therapy, 2d ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994.

7.

2. Gonnella C et al: Reliahility in evaluating passive intervertebral motion. Phys Tber 62:436. 1982.

3. Mennell JM: Joinr Pain: Diagnosis and Trenrment U$ing

Manipulative Techniques, pp 2-5. Boston, Little Brown
and Campany, 1964.
4. Stoddard A: M m u o l of O~reopathicTechnique. 2d ed., pp
13-24. London, Hutchisan, 1977.
5. Maigne R: Manipulation of the spine, in IB Rogoff (ed),
Manipulniion, Tmcrion ond Massofe, 2d ed., pp 59-63.
Baltimare, Williams and Wilkins. 1980.

6 . Lamh DW:A review of manual therapy for spinal pain.

in ID Boyling, N Palastanga (eds), GrieveS Modem

Koes BW et al: The effectiveness of manual therapy,

physiotherapy and neatment by the general practitioner
for non-specific back and ncck complaints: a randomized
clinical mal. Spine 17:28. 1992.

8. Dabhs V et al: A review af the literanire and compmisons

to the use of NSAlDs for cervical pain. J Manipulative
Physial Ther 18:530. 1995.
9.

MacConaill M& Basmajian W Muscles ond Movernenls: A Bosirfor H u m n Kinssiology. Baltimore.

Williams and Wilkins, 1969.

10. MacConaill MA: Spun and shunt muscles. J Anat

126:619, 1978.
11. MacConaill MA: A generalized mechanics of atticular
swings. l . From Fath to outer space. J Anat 127577,
1978.

La columna cervical

En las valoraciones especficas de cada regin, se tienen cn

cueiita las peculiaridades de le anatoma y la patologa de la zona
para el anilisis y la interpretaciii de los datos. La valoracin se
hace siguiendo un orden para conseguir su mxima eficacia. Por lo
gencral, esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo
menos posible, es decir, valorar todo lo que se pueda en una posicin. En la exploracin del paciente agrido, significa tambin infligir el menor dao posible. En este captiilo, slo se comentartn
aquellos hallazgos especficos del rea qiie se est valorando.

Columna cervical
~. .

m-

Cuando se est explorando a un paciente al que posibleinente se va

a aplicar un tratamiento para el cuello, tiene g a n importlincia descal-lar. en la medida de lo posible, la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. Esto tiene especial
importancia en los pacientes postraumrIticos. aunque no exclusivamente en ellos. La valoracin cervical se comentar en dos partes,
el cuello del paciente no trauintico y el del paciente postrauintico.

Historia
Por supuesto, existen muchas semejanzas entre la valoracin del
cuello traumtico y la del no traumtico: algunas de las diferencias
residen en los tletalles de la exploracin y otras en el orden de la
misma. Las diferencias se irn aclarando a medida que vayan adquiriendo significaciii.

96

Parte l.

Principios generales del diagnstico

La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas, en lo referente a segundad y diagnstico diferencial. Entre los procesos no traumticos ms graves que se deben
reconocer, se encuentran:
Anomalas y patologas no traumticas de las
arterias vertebrales.
Compresin de la mdula espinal.
Inestabilidad craneovertebral por procesos
patolgicos.
Trastorno neurolgico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes.
Algunos de los signos y sntomas cardinales
son:
Parestesias/anestesia/causalgia faciales.
Parestesiaslanestesialcausalgia periorales.
Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales.
Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales.
Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales.
Prdida de consciencia peridica (sncope).
Tinnitus pulstil postraumtico.
Sordera profunda brusca.
Dficit del campo visual no agudos.
Disfasia.
Disartria
Disfona.
Signos de Horner (ptosis, enoftalmos, anhidrosis, iniosis, ixbor facial).
Ataxia.
Respuesta de Babiiiski.
Clonus.
Hiperreflexia.
PCrdidas de equilibrio repentinas.
Anisocoria (pupilas asimtricas).
Reflejo pupilar luminoso anormal.
Nistagmo (especialmente hacia abajo).
Asimetra facial y debilidad de los nisculos
faciales inferiores.
Hipoaciisia neurosensorial.
Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo.
Atrofia y debilidad de la lengua.
Disfagia no dolorosa.
Parlisis en una distribucin distinta a la de un
nervio perifrico.

La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier sntoma que pudiera sugerir una
enfermedad del sistema nervioso central. Estos
sntomas expresan el deterioro de la funcin de
las vas largas de la mdula espinal, del tronco
encefhlico. del tlamo, el cerebelo o el cerebro,
e incluyen los llamados signos y sntomas cardinales. Si alguno de estos sntomas fuera inequvoco, especialmente si se combina con otros
sntomas inequvocos, el paciente debe ser remitido inmediatamente a su mdico. Los sntomas que son patognomnicos de trastornos de la
mdula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoracin del movimiento, ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situacin
ya grave. Deber estabilizarse el cuello del paciente con un collarn duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias.
Los antecedentes de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, sndronie de Down, enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de
las vas respiratorias superiores en los nios
(posible sndrome <le Griscl) son llamadas de
atcncin, especialmente cuando se trata del raquis cervical, ya que pueden desestabilizar las
articulaciones craiieovertebrales. Alrededor del
30% de los pacicnics con artritis reumatoide
tiene dolor en el cuello, y alrededor del 30 %
presenta inestabilidad aiiterior o vertical del
segmento atlantoaxoideo'. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales
en un paciente reumtico supone, como mnimo, un gran riesgo. Realmente, cualquiera dc
estos procesos exige una valoracin clnica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos,y
quizs a todos estos pacientes se les debe pedir
radiografas en flexinlextensin aiites de comenzar el tratamiento.
Existe antecedente de algn trauinatismo'!
Si as fuera, cundo se produjo el traumatismo
y cul fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesin por
hiperextensin en colisiones por detrs, y hay
pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensin son las m6s peyjudiciales cuando
el paciente no padece lesioiies que pongan su

Captulo 10. La columna cervical

vida en p e l i g r ~ ' ~Por
~ . supuesto, existen otras
formas de traumatismo cervical y la siguiente
discusin sobre la valoracin del paciente con
lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas.
El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales, provocar lesiones
graves de las articulaciones interapofisarias,
fracturas de las vrtebras cervicales, desgarros o
hernias, o ambas cosas, de los discos intervertebrales, desgarros de la faringe o del esfago, lesin de la arteria vertebral o producir lesiones
neurolgicas central es'"^".
La lesin empeora an ms cuando se rota o
se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. Hubo sntomas neurolgicos como
dolor lancinante, parestesias o anestesia? La
presencia de siitomas neurolgicos suele indicar lesin ms grave del sistema esqueltico
que, por supuesto, va ins all del eje de rotacin y, por tanto, est sometida a fuerzas de torsin ins intensas"."~". Por lo general, cuando
ms intenso sea el dolor, i n b alto serh el nivel
de la lesin.
Coiiienzaron el dolor o los sntomas neurolgicos inmcdiatainente, de fornia brusca y muy
intensa, o lo hicieron de forina diferida, o tuvieron un comienzo gradual? La aparicin inmediata de dolor intenso indica una lesin estmctural bastante profunda de insculos, ligamentos o
huesos, ms que una siinple inflamacin, que
tiene un comienzo ms diferido o progresivo.
En la siguiente lista se nombran los indicios
ms iiiiportantes y establecidos por la investiFcin de patologa grave por lesiones dc latizazoY.

147

Lesin por hiperextensin.

Impacto craneofacial.
Prdida grave del arco de movilidad.
Posicin de la cabeza en rotacin o inclinada.
Puntuacin niullisintomtica inicial alta.
Cefaleas previas al accidente (indica un iiial
pronstico ms que lesin tisular).
Sntomas neurolgicos (dolor lancinante. parestesias, entumecimiento).
Cefalca dc gran intensidad.
Dolor intenso del cuello, iiimediato.

97

Intensidad del dolor del cuello.

Impacto no esperado.
Coche estacionado.
El escotoma se define como una prdida de
funcin dentro del campo visual. Habiiualmente, es de naturaleza central y puede ser uniforme
o irregular. El paciente se queja de dificultad
para leer o ver la televisin y a menudo refiere
que debe leer o mirar por el rabillo* del ojo.
No se debe a procesos que lleven al paciente al
fisioterapeuta, pero puede coincidir con ellos, y
sus posibles causas son retinopatas, neuropata
ptica, tumores hipofisarios, aneurismas de la
cartida y edema de papila. L prdida de una
pequea parte del campo visual en un ojo puede
deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido slo parcialmente. El resultado puede ser la supresin de una pequea rea
de visin IH.
La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una prdida visual de la iiiitad o una
cuarta parte, respectivamente, del campo visual.
Si el trastorno es bilateral, la lesin se localiza
en el quiasnia ptico o por detris de l. Puede
haber alucinaciones en ese campo como luces
parpadeantes (centelleo), en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno.
Cuando no hay alucinaciones, y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas, es posiblc que
el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la
visiii en ambos ojos, porque el rea ciega se
desplaza con la cabeza. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a travs
de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoiniiima o cuadrantstiopsia, depeiidiendo de la extensin del rea alectada19."l. En
la hemianopsia hoinnima, la prdida visual es
bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe
a una lesin situada por detrs del qiiiasma ptico. Adems de la insoficiencia \,ertebrobasilar,
los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las
vas sitiiadas detrs del quiasma pueden causar
este tipo de prdida del caiiipo visual. En la prdida dc canipo heternima, la prdida es izquierda y derccha, y se debc a una lesin dcl
quiasma. qiic puede ser un titiiior de la hiplisis
o un craneofiiriiigiorna. un ancurisina del pol-

98

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma

metastisico u otros trastornos mucho iiis raros.
La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homnima o heternima, exige
una mayor investigacin mdica.
La i.i.riri borroso cs uno de los sntomas de
insuficieiicia vertebrobasilar ms frecuentes".
aunque taiiibin se produce en otros trastornos.
La visin borros:~ puede ser un probleiiia de
agudeza visual o de diplopa (visin doble). A
veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visin boi~osao si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes,
pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva.
La n'i/>lopcrse puede deber a enfermedades
corncales o del cristaliiio, pero en la poblacin
quc nosotros vemos, lo ms preocupante es la
parfilisis ocular. Este sntoma lo puede producir
una piirlisis de los pares craneales 111, IV o VI o
una lesin supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo
no puede converger debido a una parlisis o una
paresia del recto medial, se afectar la visin de
cerca, ya que sta exige que la convergencia
funda las imgeiies procedentes de cada ojo. Si
uii ojo no puede converger, persistirn dos imgenes. Esto se podr corregir haciendo que el
paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que
no converge hacia la iinagen y el ojo normal
exagere su convergencia y funda la imagen.
Como alternativa, se puede mover el objetivo
visual hasta centrarlo en el campo del ojo que
no converge. Son causas de diplopa los tumores
de la base del crneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos
vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis
crnica (tuberculosa, sifiltica), el herpes zster
y causas sin determinarz".22.
La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un sntoma grave. El ncleo trigeminal se
extieiide desde el inesencfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situndose el
ncleo sensitivo principal en el mesencfalo,
irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado
que las disecciones de la arteiia cartida y la
isquemia vertebrobasilar provocan estos sntomas, por lo general en las distribuciones maxilar
y mandibular del t r i g m i n ~ " . ~No
~ . es aconse-

jable dar por sentado que las parestesias en esta

zona se deben a facilitacibn segmentaria o que
constituyen uii elemento abei~antedel sndrome
lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de
que se deban a una patologa ms grave. El sntoma tiene especial importancia si se asocia a
prdida o disminucin de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se
coment en el Captulo 2. es un sntoma muy
significativo.
Los trastonios del gusto en forma de sabor
amargo o metlico, o disminucin o ausencia
del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigmino, facial.
glosofarngeo o vago, y exigen una valoracin
de los pares craneales. especialmente cuando se
combinan con otros sntomas que pudieran deberse a patologas de estas estmcturas. Dada la
gran dependencia que tiene el gusto del sentido
del olfato, es posible que la prdida del gusto se
deba tambin a hiposmia o anosrnia'".
La hiperocusia. habitualmente en forma de
aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes
(70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede
deber a parlisis o paresia de los msculos estapedio o tensor del tmpano. El nervio facial y el
tensor del tmpano inervan el estapedio por el
nervio tngmino; ambos msculos intervienen
en el reflejo de atenuacin auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy
agudo estimula la cclea. Los msculos estapedio y tensor del tmpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del odo
entre ellos y el tmpano y permitiendo al mismo
tiempo la relajacin de la membrana timpinica,
lo que recorta la intensidad del sonido que llega
a la cclea. Esto se puede valorar, siempre que
no exista diferencia entre ambos odos en ls iiiveles de audicin con una intensidad de pocos
decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23
La hil~oacusia(disminocin de la audicin)
puede tener un origen niecnico (conduccin),
cuando las ondas de sonido no llegan a la cclea
por causas mecnicas como tapones de cera,
fracturas o luxacioiies de los huesecillos del odo, rotura de la membrana iiinpnica, obstruccin de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

Captulo
ral, se trata de una prdida de audicin para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y tambin rns
grave, la causa puede ser isqueinia o lesin de la
cclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i
misma. sta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A
menos que la prdida de audicin sea brusca.
profunda, o ambas cosas, el paciente puede no
darse cuenta de que tiene ti11 dficit auditivo.
Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversacin en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al telfono por
el mismo odo que antes7 Esto es propio de la
hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede
ser el nico sntoina. Dado que los ncleos cocleares tienen conexiones con ambas reas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesin neurolgica grave para interferir
en la audicin en casos de lesiones disiales al
par VI11. De hecho, a menudo la lesin es tan
rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc1.1 ~,\l~lor~~:in
. . l.> ilchi
l . : o d c n i t r r . 11. r
. Si11
embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminucin de la
a~dicin'~.
2'.
El rinriitus2" "se piiede definir como sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categoras priiicipales. objetivo y
subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar tambin los sonidos, que
se deben a crepitaciones de los msculos del odo medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y
chasquidos de los huesecillos del odo, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el ms grave en
potencia. Es de naturaleza pulstil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguneos del cuello o (le fstiilas arteriovenosas intracraneales.
Otras causas son la elevacin de la presin intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusin de la cartida. El tinnitus pulstil se puede
escuchar colocando el estetoscopio sobre la
mastoides y se puede eliminar mediante una
compresin suave de la vena yugular.
En 100 casos consecutivos de tinnitus pulstil, se comproh que las causas ms frecuentes
eran la patologa crotdea, los tumores glmi-

10.

La

columna cervical

99

cos y la hipertensinZh.La aparicin reciente de

tinnitus pulstil es suficiente razn para remitir
al paciente al mdico. Si el tinnitus pulstil aparece despus de trauinatisriios de cabeza o el
cuello, ser necesaria una nueva valoracin mdica, porque podra ser un sntoma indicativo de
hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumtica o fstulas arteriovenosas desestabilizadas.
El tinnitus subjetivo slo lo puede or el paciente. Alrededor del 90 % de la poblacin feneral tiene u n tinnitus fisiolgico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el
ruido ambiental. Slo se puede or cuando la intensidad de ste se rediice por debajo de 17 dB;
dado que el nivel de niido medio en el saln de
una casa es de uiios 34 dB, la mayora de las
personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus
subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando
suena como uii rugido 1111 susurro. El mido del
mar que se escucha cuando se pone una caracola
sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y
~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel
exterior; no se trata realmente del inar (siento
romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo
de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo.
car~y~rriii/l(rs.
got~e-ieose incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con
la frecuencia de la prdida de audicin porque
es esa prdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite or el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta
frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conduccin. Una excepcin notable es el tinnitus
que acompaa a la enfermedad de Mniere, que
aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se
relaciona ms a mcnudo con tinnitus de baja
frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica prdida de audicin, lo que puede reflejar por s solo una insuficiencia vertehrobasilar'',
Los mareos son un hallazgo importante en
la historia. La niayora de los mareos tiene una
causa benigna, aunque rara vez la causa ser
grave. Los wzareos pueden definirse como una
sensacin de desequilibrio. Constituyen una
de las quejas ms frecuentes planteadas a los
mdicos de familia. la cuarta ins frrcuente en
la mujer y la sptima en los varones; por lo ge-

100

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

neral, dependiente de la edad. ms frecuente en

personas de edad avanzada que en jvenes2'.
Sin embargo, los mareos traumticos, incluidos
los provocados por lesin de la arteria vertebral,
tiende11a producirse en la poblacin ms joven.
La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37
rrettZoseal que esto se deba a que sta es la
edad a la que las personas solicitan tratamiento
manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia.
Los mareos pueden deberse a trastornos del
sisteiiia vestibular o de su vascularizacin. o a
causas ms vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del odo interno, el par craneal VIII, los ncleos vestibulares y
sus proloiigacioiies neurolgicas. Sin embargo,
desde una perspectiva ms funcional, el sistema
total incluye tambin los mecanorreceptores de
todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y msculos extraoculares. Adems de las estmcturas que forman el
sistema vestibular, no debemos olvidar la red
vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema.
Son muy numerosas las causas de mareos,
entre ellas3':
Trauinatismos del sistema nervioso central
(hemorragia petequial, LTC -lesin traumrica del cerebro-, conmociones).
Enfermedades del sistema nervioso central
(esclerosis tnltiple. enfermedades cerehelosas).
Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o
degeneracin).
Enfermedad neoplsica del sistema nervioso
central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos).
Neuronitis vestibular (sndrome de Ramsay
Hunt. infecciones virales).
Otitis 1iiedi;is agudas o crnicas (infecciones
bacterianas o virales).
Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de
Mnikre).
Conmocin del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fstulas perilinfticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides,

estreptomicina, aspirina, diurticos).
Toxinas (alcohol, tabaco, monxido de carbono).
Migraa.
Enfermedades metablicas y hematolgicas
(anemia, diabetes).
Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardaca coiigestiva).
Disfuncin cervical (inflamacin. inestabilidad, hipomovilidad).
Disfuncin de la articulacin temporomandibular.
Psiquitricas.
En un estudio se encontr que el 100 % de
los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar
se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, slo las dos terceras partes experimentaban
mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El
trmino rrirrreu es muy inespecrico, y el pacieiite deber definirlo mejor antes tle poder realizar
una valoracin de su gravedad o de su causa. El
mtodo ms frecuente de clasificacin los divide en mareos causados por (1) una lesin central, de los ncleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos perifricos, por lesin del
aparato perifrico. Este sistema esti bieii una
vcz que se ha hecho el diagnstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnstico, o por lo
menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica
la sintoinatologa del paciente de la siguiente
forma3':
Tipo 1. VCrtigoloscilopsia
Tipo 2. Presncope.
Tipo 3. Desequilibrio.
El mareo de tipo 1 es el llamado vrfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el tnnino vrri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero slo la ilusin de un movimiento de rotacin es

verdaderamente vrtigo""5. Esta rotacin se
puede producir en cualquier plano, aunque suele
producirse alrededor de iin eje vertical. La rotacin alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical

frecuente y puede tener serias implicaciones, ya
que es ms probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vrtigo comn.
Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vrtigo ol>jetivo y si es el paciente el que
gira, se llama vrfigo subjerivo. Antes se pensabaque haba alguna diferencia clnicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayora
de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusin de
movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a
otro, o hacia delante y hacia detrs. Habitualmente, se debe a disfuncin vestibular, pero
puede deberse a paresia, con el consiguiente
nistagmo, de uno o ms msculos extraoculares.
Todas las forinas de vrtigo se deben a problemas del sistema vestibular.
Con mayor frecuencia, la causa de vrtigo o
de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los ncleos vestibulares o sus prolongaciones neurolgicas. Estas estructuras pueden afectarse por:
Lesin o inflamacin laberntica.
Enfennedad de Mnikre.
Coninocin y contusin del tronco enceflico.
Neuroma del par craneal VIII.
Tumores del tronco enceflico.
Medicamentos.
Aparicin brosca de oftalmopleja.
Enfermedad cerebelosa.
Migraa.
Disfuncin articular cervical.
La presencia de vrtigo suele ser benigna y
habitualmente se debe a trastornos labernticos,
pero puede deberse a patologas ins graves
como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vrtigo tiene una causa
benigna, es conveniente consultar el caso del
paciente con el mdico. Es necesario que este
trastorno se trate con la mayor rapidez posible,
porque no slo resulta muy incmodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperacin del cuello del paciente.
El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste
en aturdimiento, nuseas, desinayo, sensacin

101

de vahdo, indisposicin, etc., y es el tipo ms

frecuente de mareo. Se puede deber a una disfuncin del sistema vestibular o no, como ya se
coment anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los sntomas en la isquemia vertebrobasilar. se cit la presencia de mareo en todos los pacientes, pero slo el 40 % se
quejaba de vrtigo. Las causas de este tipo de
mareo son ms numerosas, por lo que su valoracin puede ser ms difcil. Entre estas causas se
encuentran:
Traumatismos del sistema nervioso central.
Enfermedades del sistema nervioso central
(esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sfilis).
lsquemia vertebrobasilar.
Enfermedad neoplsica (neuroma, tumores
pontocerebelosos).
Otitis media aguda o crnica.
Trastornos vestibulares.
Medic;imentos.
Ciruga.
Toxinas (alcoliol, monxido de carbono, tabaco).
Migraa.
Trastornos metablicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilacin).
Enfermedad cardiovascular (arritmia cardaca
o valvulopata. hipotensin postural).
Disfuncin articular cervical.
Disfuncin articular temporomandibular.
Fiebre.
Psiquitricas.
Reacciones alrgicas.
El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata
realmente de una prdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para
evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un
deterioro de las aferencias sensoriales perifricas en el cuello y a una disminucin de los inecanismos posturales de proteccin. Cuando uno
o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar
en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

102

Parte l. Principios generales del diagnostico

los ms jvenes son capaces de conipeiisar la

prdida de la funcin vestibular. Tambin las
eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez ins
las posibilidades de acomodacin utilizando
otros sisteiiias son menores eii la persona de
edad avanzada que en los jvenes. Cuando se
encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir,
sin otro tipo de inareo relacionado), es muy
poco probable que la causa sea una insuficiencia
vei-tebrobasilar.
La isqueinia veriebrobasilar puede causar
10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o ms de los ncleos y nervios
vestibiilares, del cerebelo y del iicleo del vago.
Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al
obtener la historia mdica del paciente.
La Iiipotensiii postura1 (ortosttica) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta
bruscaineiitc, pero no citando est sentado o
echado. El mareo relacionado coi? la articulaciii teiiiporoinzindibular se parece iiis a un
desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa
articul;icin.
En el caso inducido por iiiedicainenros, el
mareo einpeorar iiiiiietliatamente despus dc
su adininisti-acin y mejorar con el paso del
tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los
iiiedicamentos capaces de producir mareos
como efecto adverso son"" .":
Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos.
Relajantes iuusciilares.
Analgsicos.
Sedantes.
Aiitihistamnicos.
Vasodilatadores.
Aiitian,'o~iiosos.
Antidepresivos.
Medicainentos hiper o hipogluceiniantes.
Anticoiiceptivos orales.
Antibiticos (especialmente ;iiniiioglucsidos).
Antialrgicos.
Diurticos dc asa.
Los trastornos neurolgicos no diagnosticad o representarn uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser

evidentes en una valoracin neurolpica detallada servirn de aviso y harn que el fisioterapeuta remita al paciente a su mdico. Algunas
enfernledades cardiopulmonares serhn obvias,
como la insuficieiicia cardaca congestiva, que
provoca mareos, y stos irn asociados a disnea.
Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardacas
no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y sern rciiijtidas al mdico coino inareos de origen
desconocido cuando iio se puedan determinar
otras causas. Los mareos de causa psiquitrica
pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos.
El mareo postraumtico probablcrnente sea
ms indicativo de causas graves que ataen al
tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no
trauintico. Segn uii estudio'" alrededor del
20% de todos los pacientes coi1 lesiones del
cuello tiene afectacin de una arteria vertebral.
En esta serie, el 25 96 de las lesiones por hiperflexin y el 10 % de las lesiones por hiperextensin tenan dao arterizrl, pero slo una
quinta parte de los pacientes con una arteria
daada presentaba algn sntoina que pudiera
atribuirse a csta causa. Ese sntoina era visin
borrosa.
Algunas dc las patologas trnuiniticas que
pueden causar mareos son":
Lesiii de las arterias vertebrales.
Hernon-agias iiitraci.aneales.
Conmocin cerebral.
Coninocin del troiico ciiceflico.
Coniiiocin laberntica.
Lesin articular cervical.
La iiiayora de los mareos postraumticos
vistos por el fisioterapeuta se deberi a disfuncin articular cervical, pero es indiscutible la
iniportancia de descartar causas ins graves antes de asumir las inenos graves.
La instauracin de inareos en relacin con la
aparicin o el empeorainiento de un dolor en el
cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo,
pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe
relaciii cntre el mareo y el dolor de cuello. es
probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si
el mareo se produce despus dc un traumatisnio

Capitulo
cervical, lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso despus de una lesin del cuello se suele sentir horas o incluso
das despus de la lesin, por lo que si el inareo
est causado por la lesin articular cervical, su
aparicin debera ser prcticamente simultiinea
a la del dolor cervical ms iiiteiiso.
El inareo que aparece inmediatamente despus del traumatismo siendo el dolor diferido.
podra deberse a lesin o compresin de una arteria vertebral, a conmocin laberntica o a conmocin cerebral. Se sabe que la lesin de las
arterias vertebrales provoca u11vrtigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece.
Probablemente, se produce una respuesta breve
de vasospasino ante la agresin. Hay que preguntar acerca de otros sntomas de isqueinia del
troiico enceflico que podran haber aparecido
al inisino tiempo y, en caso de estar presentes.
suponer que la causa es una lesin arteria1 vertebral y consultai- con el mdico para la realizacin de exploraciones adicionales. En ausencia
de estos sntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable
que el niareo est relacionado con la conmocin; sin einbai-go. debern realizarse estudios
objetivos para excluir otras causas. La coniiiocin laberntica puede ser de manifestacin inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar
algn tiempo hasta que alcancen una posicin
anatmica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la
cabeza en una posicin de sensibilizacin durante algn tiempo. La hidropesa trauinitica
(inflamacin) tambin puede tardar algii tiempo en surgir y provocar sntomas. Otros resultados de la conmocin laberntica, como las fstulas perilinfticas y la rotura de la membrana
tiiiipnica, pueden ser ms inmediatos. La coninocick laberntica se asocia a menudo con 1111
ruido en el odo. coiiio un estallido o un crujido
en el moliieiito de la lesin, y se puede sentir
dolor en el odo.
El mareo de aparicin diferida se puede deber a los efectos de una conmocin laberntica
conio ya se ha descrito, a inflamacin o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia
vertebrobasilar diferida. Esta ltima se puede

10.

La columna cervical

103

producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una diseccin progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la
rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento
puede haber daado o alterado de cualqiiier otra
forma la arteria que previamente no haba sufrido ningn traumatismo.
El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspis, tropiezos y crisis repentinas de cada al suelo. A veces, el paciente no relata esta
informacin de forma directa. Un paciente relat que senta como si tuviera un imn en su holsillo que le atraa hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En
realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral,
y estaba experimentando ataques isqumicos
transitorios. Las crisis de />ldida sbita de
equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin prdida de consciencia. La vctima
suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el
factor precipitante iiiinediato es la extensin de
la cabeza. L;i recoperaciii cs inmediata. y aparte de algunos rasguos provocados por la cada,
no Iiay otros sntomas. Su origen se ha atribuido
a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrculo y a hipofuncin vestibular. especialmente enfermedad
de Mnikre. Aunque las crisis (le prdida sbita
de equilibrio con cada al suelo constitriyen
una de las cuatro priiicipalcs caractersticas de
la isquemia vertebrobasilar (crisis de cada al
suelo, diplopa, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~U "mayora
de los neurlogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n
estudio, se situ la tasa de este sntoma en la
insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'.
Aunque la mayora de las crisis de prdida sbita de equilibrio con cada al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deber deterininarse su causa. o al menos excluirse causas
grves, antes de emprender ningn tratamiento
meciiico en el cuello. En consecuencia, los
pacientes que refieren crisis de este tipo en su
historia debern ser remitidos al mdico para un
estudio adecuado que excluya las causas ms
graves.

104

Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico

La presencia de paresfesias distintas a las de

distribucin segmentaria puede indicar problemas
graves. Se producen parestesias hemilaterales
en lesiones del tronco enceflico, especialmente
en el sndrome bulbar lateral o de Wallenberg.
Se han encontrado parestesias bilaterales de los
miembros superiores en casos de insuficiencia
vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a
mielopata cervical. Se han demostrado tambin
parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopata cervical, aunque
igualmente se producen por compresin o isquemia de la mdula espina1 dorsal y en el sndrome de la cola de caballo. Las parestesias
cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad
a compresin, enfermedad o isquemia de la mdula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Captulo 1 y son,
desde luego, posibles sntomas de insuficiencia
vertebrobasilar.
La di.~fngines uno de los sntomas ms comunes del sndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la
deglucin deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensin se pueden daar los
rnscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esfago o de ambos, dejando un hematoma retrofarngeo o retroesofgico?. En las primeras etapas de estos trastornos,
el dolor ir6 asociado a las dificultades para la
deglucin. Es la disfagia no asociada a dolor, y
que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofarngeo y vago son los que controlan
priiicipalmente la deglucin, pero es necesario
que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta
debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia
de este sntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de
disfuncin de la articulacin temporomandibular. pero nicamente deber llegarse a este diagnstico despus de eliminar causas ms graves.
Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raqudeo. El deterioro
del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se

produce prdida de cognicin y el paciente se
suele dar cuenta del problema.
La di.~fonnno dolorosa por lo general se
debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz
ser ronca y Bspera. El control de la inusculatura
vocal tiene lugar en el ncleo vaga1 y, por tanto,
la disfona forma parte del sndrome bulbar lateral. Se producen prdidas asociadas al dolor de
la voz despus de traumatismos de la laringe y
sin traumatismo previo en casos de laringitis. La
disfona no dolorosa exige una exploracin laringoscpica porque es un sntoma frecuente del
sndrome de Wallenberg4'.

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos
principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen
vascular, atribuyndose el resto a tensin, sobrecarga psicgena, fatiga, depresin y disfuncin de la columna cervical".

Anatoma de una cefalea4'

Como primera consideracin, resulta difcil
comprender de una fonna coherente cmo la
disfuncin cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocacin general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el rea de la cabeza, porque el ramo
dorsal de C1 no tiene componente sensitivo.
Esto ha llevado a la creencia errnea de que slo
el nervio trigrnino tiene aferencias sensitivos
para las regiones del vrtice y frontal. Pero lo
cierto es que en la raz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no
sea cutneo.
En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1
inerva los msculos suboccipitales, el ramo
ventral inerva la articulacin atlantooccipital, y
su nervio senovertebral, junto con los de C2 y
C3, inerva la articulacin atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior.
El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

Ca~tulo10. La columna cervical

so para formar ramas menngeas recurrentes que
inervati la duramadre, cerca de los cndilos occipitales. Junto con C2 y C3, el ramo ventral
inerva tambin los msculos largo de la cabeza,
largo del cuello, y rectos anterior y lateral de la
cabeza.
El segundo ramo dorsal cervical inerva la
piel occipital, y el semiespinoso, el longsimo y
el esplenio de la cabeza. Inerva directamente la
articulacin atlantoaxoidea lateral y, a travs de
sus conexiones senovertebrales, la articulacin
atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la
fosa craneal posterior. Desde su aferencia en
el plexo cervical. el ramo ventral inerva los
msculos prevertebrales, el esternocleidomastoideo y el trapecio. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a travs
del plexo cervical para formar las raiiias menngeas que inervan tambin la fosa craneal posterior.
El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio
occipital y la rama medial profunda. El tercer
nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del rea suboccipital. La rama medial profunda inerva los multtidos superiores.
El ramo dorsal de C3, a travs de su nervio occipital, inerva la articulacin interapofisaria C2C3. El ramo ventral de C3, como componente
clel plexo cervical, inerva los msculos preveriebrales. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio.
La funcin vasomotora para las zonas extra
e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los
plexos ventrales de CI-C3. Los cuerpos celulares de los ganglios de las races dorsales de C1 y
C3 aportan inervacin sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral.
Para resumir, los ramos dorsal y ventral de
CI-C3 incrvan los msculos suboccipitriles anterior y posterior, la duramadre de la fosa craneal posterior, las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana), las
articulaciones interapofisarias C2-C3, todos sus
ligamentos. el esternocleidomastoideo, el trapecio, los msculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. En consecuencia, el dolor puede proceder de cualquiera

105

de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. Adems, cuando se afecta la funcin
vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos, existe la posibilidad de
dolor por isquemia de la arteria vertebral.
Cuando se considera la anatoma del nervio
trigmino, se comprueba que el dolor indirecto
y otros sntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiacin a travs del
ncleo trigeminocervical. El ncleo espina1 del
nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta,
por lo menos, los tres niveles superiores de la
mdula cervical, lo que significa que la sensibilidad, cutnea o de cualquier otro tipo, procedente
de la columna cervical superior est ntimamente
conectada a la sensibilidad del occipucio, del
vrticc, del rea frontal y de la cara, a travs del
ncleo trigeminocervical. Esta relacin y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente.

Distribucin
La siguiente distribucin de las cefaleas tiene
una base slida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clnica de fisioterapia australiana4". De los 203, 96 se quejaban de cefaleas. Esta distribucin fue casi
idntica a la de otro estudio con una muestra
mayor". Sin embargo, los sujetos pertenecan a
una poblacin de consulta y, por tanto, eran 11i6s
representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. As, esto tiene mbs
importancia para el fisioterapeuta clnico que
las estadsticas de la poblacin general.
Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatologa. Las mu,jeres de todos los griipos de ctlacl,
excepto las que tienen ms de 60 afios, en Iris
que la incidencia fue igual, padeca11 cefaleas
con mayor prevalencia quc los varones. Coino
media. para todos los grupos de edad. las rnujeres padecan cefalcas con una fi-ecuencia unas
tres veces mayor que los varoiies. El grupo de
edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 aos. en el quc se registr
alrededor del 42 56 de las cefaleas. En el grupo

106

Parte l. Princioios rienerales del diaanostico

de edad cntre los 40 y 60 aos se registr cl

24 5% de las cefaleas coinunicadas.

Nivel de origen vertebral

A partir de la reproduccin de los sntomas por
presiones posteroanteriores y anteroposteriores
sobre las apfisis espinosas y sobre la articulacin interapofisaria. las cefaleas se podan reproducir aproximadaiiiente segn la siguiente
distribucin:

ron tina sensacin de presin alrededor de la cabeza. coino si tuvieran una banda que les apretara. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. El 7 LTo de los pacientes
comunicaron dolores pulstiles. La sensacin de
presin o de pesadez se ha relacionrido con la
tensin; el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical; y el dolor pulstil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares.

Intensidad
Basndose en la capacidad o incapacidad para
realizar actividades normales y en la dependencia de analgsicos, el 20 % de los pacientes calific sus cefale:is como intensas; el 73 %, como
moderadas y el 7 %, como leves.

Frecuencia y duracin de las cefaleas

Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores
(CO-C l . CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con
tina frecueiicia casi tres veces y media mayor
mediante presiones posteroantcriores sobre la
articiilacin que en los niveles ms inferiores.
Los niveles ms inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir
sntomas distintos a la cefalea con presiones
posteroariterioies sobre la articulacin o las apfisis espinosas.

Localizacin de los sntomas

Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las reas occipital o suboccipital, y
el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipaante. Slo en el
12 % de los pacientes con cefrileas no se comunic la presencia de dolor cervical. La ausencia
de dolor cervical no excltiye la columiia como
origen de la cefalea. pero su aosencia es poco
frecuente.

Tipo de dolor
La sensacin de dolor fue el tipo de sntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia, en casi el 75 C/r
de los pacientes. Algunos pacientes describie-

El 61 % de los pacieiiter coiiiunic cefaleas

diarias.
El 28 % comunic cefitleas, por lo menos. 2
3 veces por semana.
El 10% sufra cefaleas de forma irregular.
El 66 % inform de que sus cefaleas duraban
unas horas.
El 33% padeca la cefalea durante todo un
da.
El 58 % de los pacierites comunic levantarse
ya con la cefalea.

Sntomas asociados
Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de sntomas asociados, de los que los nis frecuentes fueron:
Nuseas.
Trastornos visuales (como destellos de luces,
fotofobia y visin borrosa).
Mareos.
Varios autores han atribuido sntomas no
nociceptivos, como trastornos visuales, del equilibrio y vasculnres, a la coloinna cervical; Se
han propuesto varios mecanismos como causa
de estos sntomas, entre ellos la subluxacin de

Ca~tuio10.
la al-ticulacin atlantoaxoidea lateral, que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un sndrome cuello-lengua a travs de la
conexin del ramo con el nervio hipogloso.
Pruebas experimentales indican la existencia de
una vinculacin entre la estimulaciii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los sntomas de vkrtigo, nuseas y tinnitus.
La conexin propuesta es a travs de los nervios
cervicales superiores y los nervios vago, accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior.
Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar
provocada por obstruccin meciinica por prolap$o discal, inestabilidad u osteofitosis, por
&%acin simptica, para explicar muchos de
los sntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea.

Factores causales/contribuyentes/
precipitantes
Las cefaleas se han asociado a posturas, movimientos o actividades que ejercen tensin sobre
el cuello. En iin estudio, el 5 1 W de los pacientes
asoci sus cefaleas a una flexin mantenida del
cuello. en paiicular durante la lectura, el estudio o el trabajo con un teclado y con la conduccin de un vehculo; el 65 % de los pacientes
con cefaleas comunic un curso crnico que oscilaba de 2 a 20 aos. y slo el 7 % comunic la
presencia de dolor de menos dc una semana de
duracin.
En un estudioJ%e inform traumatismos en
el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas, y eii
el 40 % de 96 en otro, habiendo estado el 16 9%
de esos 96 implicado en un accidente de automvil. A veces se subestima el papel que desempea el traumatismo, porque a menudo ste
se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. La tensin puede iniciar una cefalea en un paciente
predispuesto por algn traumatisino previo y olvidado.
Tambin se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. negando algunos autores que los trauniatismos desempeen algn papel significativo en la giiesis
de la cefalea". Igual que sucede con los craiima-

La columna

cervical

107

tismos, la degeneracin en s posiblemente iio

sea causa de cefalea, pero cuando se aade al
estrs o a un microtraumatisino, el paciente puede hacerse sintoin6tico. Esto explicara los casos de pacientes con degeneracin bastante
avanzada, pero con aparicin reciente de la cefalea.
Las sigiiientes caractersticas pueden ayudar
a diferenciar las cefaleas de origen cervical y
otras provocadas por causas benignas.
Las mujeres se afectan con mayor frecuencia
que los varones.
Dolor occipital y suboccipital con irradiacin
a las regiones frontal y retroorbitaria.
La sensacin de dolorirnieiito es el tipo de dolor ms frecuente, con episodios ocasionales
de dolor fulgurante o incisivo.
Sntomas vasculares o simpiticos frecuentes.
Comienzo habitualinente asociado a flexin
mantenida del cuello, tensin o dolor y movimieiito del cuello.
A menudo los pacientes se despiertan con el
dolor.
Con frecuencia es crnico.
Es igual de frecuente la asociacin de un traumatismo que su ausencia.
Las radiografas estiidar habit~ialinente se
consideran normales.
Disfuncin articular generalineiite demostrada por valoracin articular biomecinicti craneovertebral.
Desde el punto de vista de la seguridad, deben reconocerse las cefaleas no cervicales. A
menudo su distribucin es diferente y no suelen
asociarse a dolor de cuello. Tanibin la calidad
del dolor puede ser diferente. Las cefaleas profundas, difusas, de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presin intracraneal por
hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un
aumento de la presin, se manifestarn otros
signos y sntomas durante el proceso. Hay que
preguntar acerca de dificultades para la concentracin, somnolencia, problemas para leer, etc.
En presencia de estos o dc otros sntomas, el paciente deber ser reiiiitido a su mdico. Merece
la pena tambin sealar que con frecuencia existe una rclacin inversa entre la gravedad de la

108

Parte l.

Princi~iosgenerales del diagnstico

cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W

La migraa20.S?. S? es otro tipo de cefalea

que deber considerar el fisioterapeuta, ya que
se debe tratar con frmacos. La migraa clsica
(migraa coi1 aura) puede adoptar muchas forinas, pero suele ser unilateral, pulstil e intensa.
En la inigraa clsica, la cefalea va precedida de
sntomas de los pares craneales o de las vas lar_ras. Estos sntomas pueden ser: hemianopsia o
cuadrantanopsia centelleante, visin borrosa,
tinnitus, hipoacusia, parestesias faciales o de las
extremidades, trastornos del gusto o del olfato,
vrtigo, nuseas, afasia, disfasia y otros. Los
sntoiiias ms frecuentes son los visuales. Los
criterios clsicos de migraa, segn la Interncrtiu~ialHeoclache Society son4':
l.
2.

Al menos dos ataques.

Que cumplen al menos tres de las siguientes
caractersticas:
Uno o ins sntomas de aura totalmente
rcversibles, que indican disfuncin de la
corteza cerebral o del tronco enceflico.
Al nienos un sntoma de aura que aparece
progresivamente a lo largo de ms de 4
minutos, o dos o tres sntomas que aparecen de manera sucesiva.
El sntoma dc aura tiene una duracin inferior a 60 minutos (si hay ms de un sntoma de aura presente, la duracin aceptada aumcnta proporcionalmente).
La cefalea sigue al aura con un intervalo
libre de menos de 60 minutos (tambin
puede empezar antes o al mismo tiempo
que el aura).

3. La historia y la exploracin no indican un

trastorno orgnico ni metablico, descartado esto ltimo mediante los estudios oportunos, o los ataques de migraa no se producen por primera vez con una relacin
temporal estrecha con un trastorno orgnico
o metablico.
Como alternativa, el Albert Einstein College
of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente
definicin:

Cefalea idioptica recurrente asociada al menos a

dos de los siguientes sntomas:
l . Nuseas con vmitos o sin ellos.
2. Dolor unilateral.
3. Calidad pulstil.
4. Fotofohiv o funofobia.
5. El doloi-aumetita con la menstruacin y hny atiiecedentes familiares positivos (esto ltinio se
puede eliminar sin alterar la especificidadde los
criterios).

A partir de estos sntomas, resulta evidente

que el paciente igual podra estar sufriendo un
episodio isqumico transitorio que una migraa.
Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal, el diagnstico es
nicamente provisional y slo se podr confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a
una serie de ataques sin secuelas de ictus.
En el equivalente migraoso, aparecen los
sntomas prodrmicos (sekalados anteriormente). pero no la cefalea posterior. La variante migranosa o la migraa comn son besicamente lo
opuesto, experimentando el paciente la cefalea
pero no los sntomas prodrmicos.
Cuando hay signos o sntomas claros de
afectacin rieurovascular, la migraa y el equivalente rnigraoso exigen que el fisioterapeuta
acepte con cautela el diagnstico, a menos que
el mdico lo haya considerado detenidamente.
Desde luego, no se deber iniciar el tratamiento
de este paciente hasta que haya sobrevivido al
menos a tres episodios y el mdico teiiga un conocimiento completo del probleina.
La cefalea es un sntoma frecuente en pacientes con disfuncin de la columna cervical.
Lo ms habitual es que el origen de los sntomas
se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad
en una o ms articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). En inuchos casos, la
cefalea va acompaada de otros sntomas, que
aparentemente pueden parecer algo extraos,
como son trastornos visuales, desequilibrio, sntomas de la lengua, etc. La mayora de ellos se
puede explicar por la anatoma aplicada, pero
la causa ms grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre-

Captulo 10. La columna cervical

darse en otros problemas de diagnstico diferencial.

Resumen
En resumen. para que se pueda diagnosticar la
cefalea del paciente como de origen cervical,
deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuaciii:
l.

Debe seguir la distribucin cervical tpica:

Suboecipital * occipital + occipitofrontal
+ frontal + orbitaria

109

Otros signos y sntomas meiios frecuentes

son:
Elevacin de la pierna recta reducida.
Dolor de garganta.
Nuseas.
Diplopa.
Estrabismo.
Respuesta de Babinski transitoria.
Dolor de espalda y cuello.
Parestesias de las extremidades.
Somnolencia o confusiti.

Valoracin objetiva
Suboccipital + occipital + occipitotemporal -. frontal + orbitaria.
2. Debe ir asociada a dolor de cuello.
3. Debe ir asociada a posturas o moviinientos
del cuello.
No debe ser:
l.
2.
3.
4.
5.
6.

Difusa.
Profunda.
Limitada a los ojos.
Extrema.
Asociada a sntoinas neurolgicos.
Asociada a deterioro intelectual, como
somnolencia, incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener informacin.

En presencia de cualquiera de ellos, hay que

asegurarse de que el mdico los conoce y de que
usted ha recibido una explicacin adecuada al
respecto.

Una causa de cefaleas potencialmente grave y

desconcertante son las meningitis. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al
fisioterapeuta. Algunos de sus sntomas son:
Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C)
Cefaleas.
Rigidez de cuello.
Flexin reducida de cuello y tronco.
Fotofobia.
Movimientos oculares dolorosos.

La siguiente valoracin es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumticos y no agudos del cuello. Las valoracin eipeciales y las de pares craneales se comentarn
despus de la valoracin habitual.
Bipedestacin y paseo (observacin)
Deformidades llamativas, como tortcolis.
Cicatrices de cimga de la columna o de tiroidectoma.
Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI).
Atrofia del deltoides, supraespinoso e infraespinoso (posible lesin de un nervio peririco) .
Formacin de una bola en un msculo, especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura).
Anomalas congnitas como sindactilia, polidactilia, deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectacin de
otros sistemas, incluida la arteria vertebral).
Equiinosis faciales (posible fractura facial).
Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle:
posible fractura occipiial o temporal).
Signos del sndrome de Homer (posible lesin
del tronco enceflico o lesin ganglionar).
Asimetra facial (posible lesin del tronco enceflico o parlisis del nervio facial).
Asimetra piipilar (anisocoria; posible lesin
del tronco eiiceflico).
Bizquera (estrabismo; posible lesin del tronco enceflico si es paraltico).

110

Parte l. Princi~iosaenerales del diaanstico diferencial

Nistagrno (posible lesin vestibular o del

tronco enceflico).
Ataxia de base de sustentacin amplia (posible lesiii vestibular).
Ataxia lateral (posible lesin del tronco encef5lico).

Reflejos:
- Reflejos

C4 (elevador de la escpula).
C5 (deltoides).
C6 (bceps).
C7 (trceps).
C8 (extensor largo del pulgar).
DI (insculos tenares).

Posicin sentada
1. Cambios de postura en relacihn con la bipedestacin

Reflejos de la mdula espiiial:

2. Articular

Flexin activa, rotaciones, flexiones laterales y extensin.

Tracciii.
Compresin.
Cuadrantes.

tcndinosos pi-ofundos:

Extensor/plantar.
Cloniis.
Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores,
6.

3. Muscrrlar

Valoraciones selectivas de articirlacione.~

pervricas:
Valoraciones de moviinientos activos,
pasivos y conlru i-esistencia de cada articulacin de las extremidades siiperiores.

Valoraciones isointricas eii posicin de

estiraiiiieiito.
Valoracioiies isorntricas en posicin de
acortamiento si son positivas en posicin
de estiramieiiio.
Palpacin a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa.

Decbito siipino-prono

Flexin del cuello.

Retl-acciii escapular (DI )
Dejarse caer.
Tos.

2. Presin posteroantenor
Dolor.
Rcactividad del segniento mvil.

1.

3.
Motora:
CI
- C4
- C5
- C6
- C7
- C8
- D1
-

(flexores cortos del cuello)

(elevador de la escpula).
(abductores del hoinbro).
(flexores del codo).
(extensores del codo).
(extensor largo del pulgai-).
(intriisecos de la mano).

Sensitiva:
- Hipo

o hiperestesia y distribucin

Palpacin
Hipertona.
Alteraciorie~de la piel.
Reactividad (respuesta iniotictil).
Aumento dc la sensibilidad.

Valoraciortes de teitsiri de ligamentos

craneovertehrales
Ligamento traiicverso.
Ligamento alar.
Ci/allamieiito transverso.
Verticales (liganientos longitudinales)

Valoraciones de deteccin selectiva

habituales
Valoraciones de cuadrantes. Corresponden
a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca-

C a ~ i t u l o10. La columna cervical

ptulo l. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son:

Las valoraciones de movimientos puros (flexin, extensin, rotacin y flexin lateral) no

fueron dolorosas.
Presencia de dolor radicular.

Valoraciones de la arteria vertebral. Tcnicamente hablando, la valoracin de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoracin especial,
pero sus indicaciones son tan numerosas que
casi siempre se realiza, salvo que exista una
buena razn para no hacerlo. Prcticamente
cualquier tratamiento que vayamos a aplicar
amenaza a la arteria de una u otra 'oriiia, y si el
objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el
arco de movilidad, este objetivo, si se alcanza,
supone tambin una amenaza para la arteria.
Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoracin que sus indicaciones, siendo aqullas:
Signos o sntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales.
Presencia de tina fractura (vasc Valoracin
de fracturas).
Traumatismo reciente (mucha precaucin).
Recuerde, sin embargo, que si no es seguro
valorar esta arteria. tampoco lo es tratar al paciente.
En el paciente norinal, que no Iia sufi-ido
niiigtn traumatismo y no est mareado, las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se
pueden realizar de una forma abreviada. A menos que haya alguna indicacinn eii contra, sc
puede explorar directamente al paciente con la
maniobra de posicin coinpleta de Hautard (valoracin de Hauntant). Esto no est indicado en
pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que
refieren mareos o cualquier otro sintonia que
pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar.
En estos pacieiites. se debe hacer una valoracin
inucho ms detallada y progresiva, incluyendo
los pares craneales, las vas largas si fuera necesario, y la tensin progresiva de los tejidos del
cuello. Una descripcin ins completa de la valoracin para el mareo y la arteria veitebral se

111

ofrecer en La valoracin del paciente con un

traumatismo del cuello.

Valoracin de tensin neural (provocacin)

de las extremidades superiores. Ejei-citando
en el fenmeno de la longitud constante, coi1
esta valoracin se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la mdula espina1 a la periferia.
Cyriax describi u11 estiramiento diagnstico
para el nervio cubital y su continiicin en el
plexo braquial y las races de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente
El~ey''~', desde 1970, y Butler'"", irs recientcmente, han seguido investigando. Butler clasific
las respuestas en tres:
Fisi,>l<jyicn. qiic iridicil sens;icioiies iioriiiales de

tei,si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr,os origeiies y iio son especi;il~iieiite inipol-t;iiiies en ese nioinieiito.
Fisiuldgii.~~
cliiiicri, eii la que sc desenc;ideiian
siitoinas que iio son exactainenic los que llevaron ;iI
paciente en busca de tratamiento. j i ~ i i t ocon asimetria
en los arcos. al realizar la v;iloi-acin. Estos piiedeii
ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tanteo iio del
problema global del pacicntc.
N<,i,r~r,in,eri la qiic los sntomas reliroducidos
pr<icedeiidel sjstenia nervioso perifrico. En el c;~so
<Ic sintornas. como cefaleas. que iio sean Iancinanics. causlficos o prireiisicos. e l oripen es presunii>. Sin embargo. coiiio estos sntoiiiiis deben variar
coii las inodificnciones de la v;iloracin. es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes.

La cabeza se coloca cn flexin lateriil contralateral y rotaciii hasta conseguir el inximo

estiratniento de la races de los nervios espinales
del plexo braquial. El honibro sc coloca en abduccin, extensin y rotacin lateral para estirar
el plexo braquial y su continuaciii en la parte
superior del brazo. Mediaiite la flexin o la extensin del codo y la mueca cn varias coiiibinaciones, se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos
de los tejidos neui-ale? del brazo, y desciicadenaiido sntomas especiicos de sufi-iiniento neurolgico, se puede ideritificar el componente
afectado.

112

Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

Estructuras
valoradas
Nervio mediano
1 . Flexin lateral
Mdula lateral
contralateral del
Nervios espitiales
cuello
2. Depresin y retraccin
CS. C6, C7
Races C5, C6,
de la cintura escapular
C7
3. Abduccin
Mdula medial
glenoliumeral de 90"
Nervios esuinales 4. Extensin v, suvinacin
,
C8, DI
del codo
Races C8, D I
5. Extensin de la mueca
Nervio cubital
1 . Flexin lateral
Mdula medial
contralateral del
Nervios espinales
cuello
C7, C8, DI
2. Depresin y retraccin
Races C7, C8, D1
de la cintura escapular
3. Abduccin
glenohumeral de 90'
4. Flexin y supinacin
del codo
5. Extensin de la mueca
Nervios radiales
e interseos
Mdula posterior
C5, C6, C7, C8,
D1

1 . Flexin lateral

2.

3.
4.

5.

contralateral del
cuello
Depresin y retraccin
de la cintura escapular
Abducciii
glenohumeral de 90"
Extensin y pronacin
del codo
Flexin de la mueca

Sin embargo, habra que sealar que, independientemente de los resultados de esta valoracin, deber responderse de la patologa mecnica extraneural antes de aplicar, por ejemplo,
extensiones; dc otro modo, podna aumentarse la
lesin del tejido. Algunas de estas patologas
mecnicas seran:
Compresin discal.
Compresin osteoftica.
Coinpresin humeral.
Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por traccin.
Compresin del carpo.

Estas valoraciones son tiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando
han fracasado otras ms estndar o para deinostrar un sndroine de doble aplastamiento. Este
sndrome se produce cuando hay dos reas de
con~presinnerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carcter subumbral, pero juntas
provocan signos o sntomas. Un ejemplo de esto
es una forma de sndrome del tnel carpiano en
la que se produce una compresin menor del
nervio espina1 o de una raz en uno de los niveles de origen del nervio mediano, y la compresin sigue un sentido descendente. A menudo,
la valoracin estndar del tnel carpiano, la miiniobra de Phalen, la compresin, el signo de Tinel, etc., son negativos, pero cuando se alcanza
la posicin de estiramiento completo, se experimentan los sntoinas.
La utilizacin de modificaciones de estas
posiciones de valoracin como tratamiento para
la hipomovilidad neuromenngea es realmente
til en los pacientes adecuados. Sin embargo,
deben excluirse las causas extraneuromenngeas
antes del estiramiento; de lo contrario, se podra
provocar un empeoramiento considerable de
una situacin que ya era mala.

Valoracin vascular. Las indicaciones para

sta son los antecedentes de frialdad en las extremidades, dolor cuadrilateral, cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de
claudicacin intermitente, o de isquemia de demanda. La valoracin incluye la palpacin de
los pulsos proximal y dista1 en la extremidad
afectada y en la contralateral, y los ejercicios
repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. La valoracin de Adson (disminucin o
eliminacin del pulso cuando el paciente, sentado y con el brazo cado, realiza una inspiracin
profunda mientras inclina la cabeza hacia atrs
y la rota hacia el lado sintointico) y la de
Wright (abduccin y rotacin lateral del brazo y
retraccin fuerte de la cintura escapular) exploran el sndrome del estrecho torcico. Se realizarn cuando el paciente se queja de cambios
del color y la teinperatura en las manos, junto
con signos y sntomas atribuibles al plexo braquial inferior". No son procedimientos espe-

Captulo 10. La columna cervical

cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, si
son positivos en el lado sintomtico y los snto-

113

mas son los pertinentes, se puede hacer u n diagnstico provisional de sndrome del estrecho torcico.

Signos de alarma de enfermedad grave

Indicaciones
Mareos

Parestesia cuadrilateral
Parestesia bilateral de extremidades superiores
Hiperreflexia
Signo de Babinski o de clonus
Signoslsntomas cardinales
Valoracin de Sharp-Purser positiva
Deglucin constanteen la valoracin de tensin del ligamento
transverso
Patrn capsular no traum;?tico
Dolor en el brazo de duracin superior a 6-9 meses
Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 aos
Dolor radicular con tos
Dolor posterolateral primario
Dolor que empeora al cabo de 1 mes
Afectacin de ms de uii nivel segmentario
Parlisis
Parestesias de tronco y extremidades
Signos y sntomas radiculares bilaterales
Espasmo intenso no traumtico
Dolor intenso no traumtico en pacientes de edad avanzada
Signos peores que los sntomas
Debilidad de extensores radiales
Debilidad de flexores del pulgar
Debilidad o atrofia de los msculos intrnsecos de la mano
Sndrome de Horner

Sensacin final vaca

Patrn capsular postraumtico grave
Espasmo postraiimtico grave
Ausencia de ADM despus de traumatismo
Debilidad dolorosa postraumtica

Posible trastorno
Disfuncin cervical superior, disiuncin
vestibular, isquemia vertebrobasilar,
desgarro de ligamento c/v
(craneovertebral)
Compresin medular, isquemia
vertebrobasilar
Compresin rnedular, isquemia
vertebrobasilar, siringomielia
Compresin medular, isquemia
vertebrobasilar
Compresin medular, isquemia
vertebrobasilar
Compresin medular, isquemia
vertebrobasilar
Inestabilidad de C1-C2
Inestabilidad de C1-C2, hematoma
retrofarngeo, AR (artritis reumatoide)
AR, EA (espondilitis anquilosante),
neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia o enferniedad neurolgica
Neoplasia o enfermedad neurolgica
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia, sndrome del estrecho
torBcico, sndrome del tnel carpiano
Tumor del surco superior, cincer de
mama, lesin del ganglio cervical,
lesin del tronco enceflico
Neoplasia
Fractura
Fractura
Fractura
Fractura

114

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanostico diferencial

La valoracin del paciente

con traumatismo del cuello
-- .---,,

chos pacientes no se les hacen radiografas despus de lesiones por latigazo, o bien se les hacen
radiografas en proyecciones inadecuadas, por
lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. Los estudios
realizados en cadzvercs apoyan esta opinin y
han demostrado que la frecuencia de fracturas
pequeas en las lesiones por latigazo es muy
alta"'."'. La moraleja es que no conviene fiarse
de la lectura negativa de una radiografa para
despejar la duda del paciente.
El dato de dolor intenso ininediato indica
uiia lesin estructural profunda. Si esto va seguido de una prdida grave de movilidad en casi
todas o todas las direcciones, existen muchas
probabilidades de que se haya producido una
fractura o cualquier otra lesin profunda. En
casos de fracturas no desplazadas de la odontoides, los pacientes pueden tener una sensacin de amenaza grave y llegar a sujetarse la
cabeza con las maiios para evitar que se les
caigan. He conocido por lo meiios dos casos en
los que el mdico insisti al paciente para que
quitara las manos y moviera la cabeza, desplazntlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresin de la parte inferior del
bulbo raqudeo.
Hay que inspeccionar al paciente. Hay algn hematoma en la cara? El antifaz del mapache, nombre que recibe la aparicin de hematornas alrededor de ambos ojos, generalmente
respetaiido los plrpados y la conjuiitiva, sugiere
una fractura facial. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de
los hucsos temporal u occipital.
La compresin suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso, ni siquiera en los casos de iiiayor inflamacin.
Aunque eii el paciente de larga evolucin es uii
signo de dolor crnico, en el paciente agudo deber considerarse iin iiidicio de lesin estructural.
La contraccin isomtrica puede ser dolorosa cuando el msculo est desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por
latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello), pero debe existir debilidad slo
en una direccin, o quizs en dos, dependiendo
L

Hay algunos puntos que preocupan en pacientes

que han sufrido traurnatismos en el cuello y que
o no son factores de riesgo o estn muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~.En la valoracin, debern considerarse
las posibilidades de fractura aguda y luxacin.
lesiones de bordes. desgarros farngeos y esofgicos, conmociones o contusioiics del tronco
enceflico y cerebrales, hemorragias intracraneales. lesiones traumticas cerebrales, lesiones
de las arterias vertebrales, desgarros de ligameiitos y msculos, as como litigios, matiteniendo la guardia ante todos ellos. En consecuencia, el orden y el nfasis de la valoraciii
inicial se alterari y desviar, respectivamente.
Se disear la secuencia exploratoria para aportar medidas de proteccin del paciente, por si
acaso hubiera una lesin grave. Ser necesario
valorar sistemas que en el paciente que no ha
sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. a
meiios quc exista una intlicacin especfica, o se
pueden explorar de inanera superficial. Un caso
a propsito es el del tronco enceflico. En pacientes con sntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo, las posibilidades de afectaciii de los pares craneales so11remoras, por lo
que posiblemente no es necesaria su valoracin,
a iiienos que haya algo en la historia que sugiera
su afectacin. Sin embargo, la lesin neurolgica ceiitral es frecuente en las vctimas de lesiones por latigazo, y la regin afectada con mayor
frecuencia es el tronco encelalico.

Valoracin de fracturas
Las valoracin de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio, antes
de cualcliiier ~iioviniientode la cabeza y del cuello. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las
radiografas iniciales, o se pasa por alto aunque
aparezcan" 'l. A esto hay que aadir que a mu-

Captulo 10. La columna cervical

de las acciones del msculo y de la magnitud
del desgarro. La debilidad dolorosa en varias o
en todas las direccioiies es ms propia de una
fractura que de un desgarro muscular. Una nota
de advertencia: cuando se realizan valoraciones
isomCtricas en un paciente con una lesin reciente, hay que recordar que puede existir una
inhibicin dolorosa, en cuyo caso la cabeza podra caer de golpe en la direccin que estamos
empujando. Esto podra aumentar el dao. Asegrese de que est preparado para sujetar el otro
lado de la cabeza si esto sucediera.
En la mayora de los cuellos con inflamacin, habr movimiento en mayor o menor inedida. Cuando se est valorando el movimiento
inmediatamente despus del traumatismo, el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente, sino la cantidad perdida. A este
efecto, yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de ins de 20,
aproxiinadamente. As se protege la arteria vertebral. Cuando no hay movimiento, o cuando
hay limitaciones importantes en varias direcciones, probableinente haya una fractura. En presencia de una limitacin importante, se aplica
una mayor presin muy suave en los arcos limitados y se valora la sensacin final. Si la sensacin final es de espasmo en todas o la mayora
de las direcciones, es posible que exista una
fractura.
La aplicacin de un diapasn vibrante dc
baja frecuencia sobre el occipucio, la regin
temporal, los huesos faciales y las puntas de las
apfisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. La presencia de
dolor intenso indicarfa una fractura, aunque la
valoracin puede ser positiva tambin en presencia de inflan~aciuintensa.
Que yo sepa, ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrn de referencia,
pero no parece haber ninguna otra patologa,
aparte de las fracturas o el cncer hsco, que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. En
consecuencia, cuando slo una o dos iiianiobras
reproducen el dolor, la valoracin se considerrzdbilinente positiva para fractura, pero cuando
todas son dolorosas, la valoracin es muy positiva de fractura.

115

Pruebas de fracturas y resultados

Prueba

Hallazgo positivo

Compresin ligera Dolor intenso

Arco de movilidad Ausente o muy limitado en
todas direcciones
Espasmo en todas o la
Seiisacin final
mayor parte de las
direcciones
Isomtrica
Debilidad dolorosa en
muchas direcciones
Observaciii
Equimosis mastoidea o
facial
Diapasn
Dolor

Valoracin neurolgica
En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza, es iniportante valorar
los signos y sntonlas neurolgicos y neui-ovasculares. A partir de los estiidios de muestras, se
calcula que alrededor del 50 7de los pacientes
que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto
grado de lesin del sistema nervioso ~ e n t r a l " . ~ .
aunque otro investigador rebati este hallazgo,
afii-mando que la diferencia entre sujetos con
traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto
era escasa o niila"~". Un estudio con EEG y
exploracin clnica realizado en pacientes que
haban sufrido traumatismos por latigazo encontr prcticamente la misma proporcin de
anomalas EEG (alrededor del 50 %), y en la exploraci~ioton-inolaringolgica algo ms del
50% presentaba inanifestaciones clnicas de
disfuncin del tronco enceflico. Por lo general,
el nivel de lesin es muy bajo y tiende a afectar
al tronco enceflico, especialmente al ncleo
vestibular.
Sin embargo, en algunos pacientes, la lesin
est mucho ms extendida y puede afectar al cerebro adems del tronco enceflico. El porcentaje de pacientes con dficit cognitivos puede
elevarse hasta el 61 % inmediatamente despus
del latigazo y al 20 % al caho de un ao'". Todava ms grave es la posibilidad de lesin de la

116

Parte l. Principios generales del diagnstico

arteria vertebral. Los signos y sntomas ms precoces y sensibles parecen ser los dficit de los
pares craneales. Pero stos suelen ser pasajeros
y dependen de la posicin de la cabeza, por lo
que la exploracin en una posicin neutra probablemente ser infructuosa, aunque la lesin est presente. No obstante, la valoracin en posicin neutra nos ofrecer unos datos basales para
cuando se repita la valoracin de algunos de los
pares craneales y valora la funcin de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar.
Se describen aqulas valoraciones de la funcin de lo siguiente:
Pares craneales.
Vas largas.
rea temporoparietal.
Corteza visual.

Signos, sntomas y valoracin

de los pares craneales
La mayor parte de la siguiente valoracin de los
pares craneales, que es sencilla y no necesita
instruinentos, se ha toiiiado del excelente libro
de Goldberg, breve, barato y de orientacin clnica, The I ; o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution".

Par craneal 1. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los nicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar, sino
por la arteria cerebilil anterior. Sin eiiibargo, los
impactos en la cara pueden daar este sistema.
El paciente puede experimentar una prdida
completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia), en cuyo caso, el paciente se queja de 1111
olor insoportable. Adems de eso, el pacicnte
que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar
uiio o ms huesos de la cara, lo que puede provocar la salida de lqiiido cefalorraqiideo por la
nariz, poi- lo que si un paciente reficre rinorrea
despues de un impacto facial, hay que peiisar
que pueda tratarse en realidad de lquido celzdorraqudeo y no inucosidrid. Para valorar la funcin de este sisteiria. se coloca un trozo de jabn

debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. En lugar de
preguntar slo al paciente Puede oler esto?,
se le pide que identifique el olor. A continuacin se le informa de que se va a cambiar el olor
y se pone el mismo trozo de jabn bajo el otro
orificio nasal, haciendo la misma pregunta que
antes. Por desgracia, un gran porcentaje de la
poblacin padece infecciones crnicas de las
vas respiratorias superiores o reacciones alrgicas en la nariz y puede tener problemas para
oler en ese momento.

Par craneal 11. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque
el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y tambin la radiacin ptica (fascculo geniculocalcarino) y la corteza visual del
lbulo occipital. Desde el punto de vista del fisioterapeuta, el problema de visin nis importante ser la hemianopsia o la cuadrentanopsia.
sta ser bilateral porque la lesin es posterior
al quiasma ptico, y si la causa fuera veitebrobasilar, el dficit ser honiniino, es decir, los
campos visuales afectados sern los dos clerechos o los dos izquierdos, pero no uno derecho y
uno izquierdo. El paciente puede quejarse de
hemianopsia o cuadrantanopsia si el dficit incluye centelleo, pero puede no ser consciente de
su prdida visual si no hay destellos de luces, ya
que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza.
Por ello, puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. El mtodo de exploracin definitivo para los dficit del campo visual
es la perimetria computarizada, pero en la clnica. se puede utilizar la valoracin de la confrontacin para deteriniiiar si deben pcdirse estudios
iiis sofisticados.
En la valoracin de la confroiitacin, el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o
sentados uno enfrente del otro, aseguraiido que
los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Se
dan instrucciones al paciente para que rnirc slo
a los ojos del fisioterapeuta. Este colocar objetivos de colores en los dos campos visuales laterales, pidie~idoal paciente que indique cundo
los ve. El fisiotei.npcuta mirar solo a los ojos

Ca~itulo10. La columna cervical

del paciente y comprobar el campo visual de
ste frente al suyo propio. Se explora todo el
permetro lateral, y si el paciente nota un dficit,
se dibujar un mapa de la prdida del rea de
visin con los objetivos. Para valorar el canipo
medial, el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo, cubrindose el o,jo directamente opuesto (no eii diagonal). El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera
progresiva en el caiiipo inedial, al tiempo que da
las niislnas instrucciones que antes al paciente.
Se cubre el perinetro medial y se hace un mapa
de todos los dficit.
Par craneal 111. El nervio oculomotor es nico eiitre los nervios extraoculares porque inerva
iiii msculo facial. el elevador de los prpados,
y insculos intraoculares. los constrictores de
las piipjlas. El ncleo del oculomotor consiste
cn realidad en un grupo de suhncleos, uno para
catla uno de los cuatro msculos extraoculares
(recto superior, recto inferior, recto medial y
oblicuo inferior) que inerva, uno para el elevatlor de los prpados, y el ncleo de EdingerWestplial para la inervacin parasimpitica de la
pupila. La valoracin se divide en dos partes, la
de la capacidad de la pupila para reaccionar a la
luz, y una segunda, quc es compartida por los
pares craneale IV y VI, para la capacidad del
ojo de seguir un objeto en niovimiento. Algunos
de los sntonias de paresia o parlisis por afectacin del oculomotor son la tliplopa, pmvocada
por disminucin de la capacidad para fijar los
ojos correctamente sobre un objeto y fundir las
dos imgenes, y la fotofobia, provocada por la
dilatacin de la pupila.
Valoracin del reflejo consensual. Se basa
en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. EF decir, una pupila refleja lo que hace la
otra. siempre que las condiciones de iluminacin no sean demasiado intensas. Sentado enfrente del paciente, lo primero que hay que hacer es observar la simetra de ambas pupilas. Se
cubre uno de los ojos del paciente mientras se
mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. Hay que observar el ojo descubierto. que

117

debe experimentar los mismo cambios que el

cubierto. Piirnero se dilata y a continuacin,
cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto, se
contrae. Se repite el procedimiento en el otro
ojo. El fisioterapeuta buscar la presencia de
anisocoria (asimetra dc las pupilas), la dilatacin al tapaslo y la constriccin al destaparlo.
La imposibilidad de dilatarse puede indicar una
pupila fija en contraccin, y una pupila dilatada
que no se contrae normalmente puede indicar
una lesin del oculomotor.
Valoracin del seguimiento. Sentado enfrente del paciente, el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que
siga el objetivo con los ojos, manteniendo la cabeza quieta. La valoracin estndar consiste en
mover el objetivo suavemente. y a una velocidad moderada, siguiendo la forma de una H; y
despus en la Inea media, inmediatamente por
cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la
nariz del paciente. El objetivo se mantiene a
unos 45" de la lnea media. para limitar la aparicin de nistagmo noimal o fisiolgico en posicin extrema. El paciente tieiie que ser capaz dc
seguir el objetivo suavemente. Hay que buscar
la presencia de nistagmo y de paresias o parlisis. A menudo existe afectacin de la capaciclad
de convergencia, plidieiido haber una auseiicia
total de convergencia o una incapacidad para
mantener la coiiver~enciaen un lacio. La parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares puede dar lugar a diplopa. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al
examinador, pero otras veces se ha producido
una acoinodacin inconsciente mediante inclinacin de la cabeza. En presencia de paresia o
parlisis, o si el paciente padece una toilcolis no
dolorosa corregible, hay que valorar una posible
diplopa presentando el objetivo al paciente y
preguntndole cuntos objetivos ve. Hay que
mover el objetivo alrededor del caiiipo visual
del paciente, o si el estado del paciente iio es
agudo, hacer que miieva la cabeza, preguntando
en cada momento cuntos objetivos ve. Si ve un
objetivo con algunos movimientos y dos con
otros, es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopa y est indicado un estutlio ms sofisticado.

118

Parte l.

Principios generales del diagnstico

La diplopa a distancia es ms difcil de valorar.

Se pide al paciente que mire un objeto alejado y
despus, que mueva la cabeza. Se concede la
misina importancia a esta valoracin que a la de
la visin de cerca.

Par craneal IV. El ncleo y el nervio trocleares inervan el msc~ilooblicuo superior. que
hace bajar el ojo. De nuevo, la paresia o la parlisis provocar6 diplopa. La valoracin del seguimiento para este nervio coincide con la del
par 111.
Par craneal V. El ncleo y el nervio trigmiiios son los responsables de toda la sensibilidad
de la cabeza y de la parte posterior y superior de
la columna cervical, exceptuando la piel del
cuello. Los sntomas de dficit de este nervio
incluyeii parestesia facial. a menudo en placas y
generalmente sobre las zonas inervadas por las
minas maxilar y mandihular. La inervacin del
tensor del tmpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o
parlisis. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la lnea media de la cara, ya que en
la piel niiis lateral se superponen los nervios de
la cara. La ainestesia o hipoestesia es positiva. El
reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia.
Par craneal VI. El ncleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral, que hace girar el
ojo Iiacia fuera. La paresia o la parlisis provoca
incapacidad para la divergencia del ojo y diplopa. La valoracin del seguiiniento para este
nervio coincide con la del par 111.
Par craneal VII. Los iiisculos de la expresin facial. el estapedio y la parte anterior de la
leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Entre
los sntomas de dficit podramos encontrar un
sabor amargo o metlico, hiperacusia dolorosa
ante sonidos fuertes por parlisis del estapedio,
o ambas cosas. El nervio experimenta una decuwcin parcial, recibiendo los msculos situados
encima de los ojos inervacin parcial del otro

lado. En consecuencia, una lesin supranuclear

provocar prdida de funcin de los msculos
faciales inferiores, pero no de los superiores.
Una parlisis del nervio facial, como la parlisis de Bell, provocar la parlisis de todos los
msculos faciales. La valorcin consiste en
pedir al paciente que sonra. Si existe asimetra, se pide al paciente que frunza el ceo o
que a m g u e la frente. La prdida o la disminucin de la capacidad para sonrer y fruncir el
ceo se debe a una parlisis perifrica; la prdida de la sonrisa slo la produce una lesin supranuclear.

Par craneal VIII. Los mareos soii el signo de

insuficiencia vertebrobasilar ms frecuente y.
por ello, exigen una atencin detenida. El mareo
consiste en una sensacin de falta de equilibrio
y es un trmino inespecfico. Puede incluir aturdimiento, vrtigo, desvanecimiento, nuseas,
vmitos, prdida de eqiiilibrio, etc. El vrtigo es
una forma de mareo, pero se define como una
ilusin de moviiniento giratorio. La oscilopsia
es seiiiejante al vrtigo, pero es una ilusin de
movimiento lineal. Tanto el vrtigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. Este sistema iticluye el aparato vestibular,
el par craneal VIII, los iicleos ves ti bula^-es y
sus prolongaciones neurales, los exteroceptores
de todo el organisino, pero especialmente los de
lacoluiiiiia cervical superior, y los ojos. Aunque
todas estas estructuras pueden provocar vi-tigo
u oscilopsia. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. los ncleos vestibolares y sus
proloiigacioiiei), y cuando lo hacen, la ilusiii
de movin~ientoresultante es por lo general leve.
Por tanto, la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vrtigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas
posibles disfunciones dcl aparato vestibulai- o a
un dficit en sus prolongaciones neurolgicas.
Por supuesto, el vrtigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al mdico, iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. Iiicluso
aunque la causa fuera benigna, y Iiabitualinente
lo es, es necesaria su evaluacin y consideracin por alguien ms apai-te del kisioterapeuta

Captulo
(salvo que el fisioterapeuta sea tambin especialista en rehabilitacin vestibiilar), ya que el tratamiento del sistema muscnloesqueltico es
poco probable que tenga alguna utilidad en este
grado de vrtigo.
Un mtodo para clasificar los mareos se
basa en las quejas del paciente ms que en la
causa del inareo. Esta clasificacin tiene ms
valor para el clnico, ya que ayuda a determinar
lacausa, en lugar de partir de una situacin artificial en la que ya se ha determinado La causa.
La clasificacin basada en los sntomas es la siguieiite:
Tipo 1 Vrtigo/oscilopsia.
Tipo 2 Presncope (desvaiiecimieiito, nuseas, vrtigo, indisposicin, etc.).
Tipo 3 Deseqiiilibrio.

I'

1.

La principal preocupacin del fisioterapeuta

no es tanto llegar a un diagnstico definitivo de
la causa del mareo como asegurar que no tiene
una causa grave, como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. Cuando se obtiene la historia clnica en un caso con sntomas cervicales o
cefaleas. si el paciente no informa de marcos de
forma espontnea, el fisioterapeuta deber prepuiitar directamente. Cuando se relatan mareos
en la historia, el fisioterapeuta deber pedir cnionces al paciente que los describa, provocando
si fuera necesario con presuntas conio: a.Sieiite
conio si usted o la habitacin estuvieran girando
o agitndose? El momento de aparicin cs iniportante. as, que .coinenz con un trauinatisino, o apareci de forma repeiitina?~La aparicin inmediata en relacin con u i i trauinatismo
podra indicar connlocin laberntica, o lesin o
espasmo de la arteria vertebral. Un comienzo
diferido, especialmente si va asociado a uii
aumento del dolor cervical, es probable que se
deba 21 lesin de un segmento cervical. Si el comienzo diferido coincide con la disininocili
del.dlor, es probable que la causa no sea cervical, sino estar relacionada con un aumento
del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad,
o a iin problema vestibular por la misma razn.
,,

10.

La columna cervical

119

Si existiese alguna duda sobre la benignidad

de la causa, o sobre el mbito de actuacin
clnica de un determinado fisioterapeuta, el paciente deber ser remitido al mdico para su estudio.
La principal valoraciii cliiica de la funcin
vestibular es la de Hallpike-Dix. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posicin sentada, con la cabeza rotada en la direccin que el investigador piense
que es la posicin de provocacin. El criterio de
valoracin es el punto en el que la cabeza queda
colgando del borde de la cainilla de (orma que
el cuello se encuentra en extensin. Est claro
que se ejerce as una tensin importante sobre el
aparato veslibular, pero no se puede utilizar en
pacientes con problemas agudos del cuello por
razones obvias, y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. Una
valoracin menos exhaustiva, pero ms adecuada para el paciente en situacin aguda, es la de
bascular el cuerpo y la caheza. El paciente se
sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando
la frente y la patte posterior del cuello, y despus bascula al paciente hacia detrs y hacia delante y a uno y otro lado. Un resultado positivo
es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo.
Audicin. La hipoacusia postraumtica puede
ser de conduccin o neurosensorial. La fractura
o liixacin de los hiiesecillos del odo o la rotura
de la meinhrana timpnica por cambios bruscos
cn la presin del odo medio pueden provocar
una distorsin mecnica de las ondas sonoras,
de tal forma que el paciente se volver hipoacsico. La sordera neurosensorial tiene, por supuesto, iiisyor importancia para el fisioterapcuta, ya
que puede ser provocada por una insuficiencia
veitebrobasilar.
La pCrdida de audicin puede ser clara, reconocicntlo el paciente. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia.
En este caso. hay que preguntai- al paciente por
la presencia de zumbidos (tinnitus). dificultad
para or la conversacin en habitaciones coii
niuclio ruido y cambio del odo por el que se
sujeta el telfono.

120

Parte l.

Principios generales del diagnstico

La audiciii se puede valorar en la consulta

sin necesidad de utilizar diapasones. El primer
paso es establecer que existe una diferencia en
la audicin de iin odo al otro. Esto se consigue
arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la
misina distancia de cada odo y simultneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qu odo oye ms los midos. Una vez
establecida la diferencia (si no existiese diferericia. no puede seguir adelante con este mtodo),
hay que determinar el tipo de sordera. Cuando
existe una sordera de conduccin, se potencia la
conducci6n sea. (Puede hacer la demostraciii
con ustecl mismo tapndose u11 odo y murmureando iilgo. El sonido se oirh en el odo tapado.)
Si existe hipoacusia neurosensorial, el paciente
tendr una audiciii disminuida, independienteiiieiite de cino llegue el sotiido a la c(iclea. El
pacieiite se tapa ambos odos con los dedos y
inurmura algo. Si oye el murmullo con nis intensidad en el odo sordo, existe una Iiipoacusia
de conduccin, mientras quc si sucede en el odo por el que oye mejor. ser$ una hipoacusia
neurosensorial.
Par craneal IX. El ncrvio glosofarngeo iner\;a la mayor parte de los insculos farngeos,
uno de los insciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua.
Disartria, disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos sntomas que puede experiinentar
el paciente cuando se produce una lesin de este
iiervio o iicleo. El reflejo nauseoso se utiliza
para cxplorar este nervio en pacientes con afeciaci~igrave, pero en los pacientes que acuden a
la consiilta, este reflejo no estar afectado y ser
innecesaria su valoracin.
Par craneal X. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vsceras y
los iiisculos farngeos, del paladar blando y de
la vula. Sii afectaciii produce n6iiseas y vmitos. aunque rara vez la causa de estrs es u n dficit del nervio vago. Con mayor l'rccucncia. el
pacieiite se quejar de cambios en la voz (disfona), pues la voz se puede volver in5s ronca y
spera debido a una paiesia de los insculos larngeos.

Para valorar la fiincin de este ncleo, hay

que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la vula y el paladar blando. A veces, la lengua bloquea la visin de la vula y el paladar,
pero por lo general desciende al cabo de uiios
segundos. Mientras observa estas estructuras,
pida al paciente que diga a. La vula y el paladar blando se deben elevar de forma simtrica.
La debilidad en un lado hace que la vula y el
paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio
ins fuerte.
P a r craneal XI. El nervio accesorio no tiene
componente sensitivo, por lo que no provoca
sntomas. Proporciona inervacin motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. La inervacin del esternocleidoinastoideo sufre una decusacin parcial, por lo que la debilidad es menos
frecuente en este msculo quc en el trapecio.
Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. El adelgazainieiito inuscular intenso y
rpido o las fascicolaciones gruesas indican de
una lesin motora iiifcrior y cuando aparecen en
un paciente que no ha siifrido un traumatismo
hacen pensar en un neuroiiia. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo, exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale, en el
agujero yiigular. Las lesiones supranucleares
provocan tina prdida de masa muscular gradual
y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n. Lzi resistencia de este trapecio se valora
hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros
contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. ste no debe poder inteiiumpir la contraccin del pacieiite.
P a r craneal XII. El nervio hipogloso es la
inervacin motora de todos los mscolos intrinsecos y extrnsecos de la lengua, excepto el palatogloso. Entre los sntomas de dlicit se pueden
encontrar disfagia y disartria (habitualmente, lenguaje lento y titubeante). Hay que obseivar si
existe atrofia en la lengua. Si as fuera, es probable que la lesin se encuentre en el nervio, en su
salida por el agu,jero Iiipogloso. La causa puede
ser uiia fractura occipital. La valoracin clnica

Ca~itulo10. La columna cervical

consistir en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. Si existe debilidad, la lengua se desva hacia el lado ms dbil.
La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con
afectacin del cuello. pero la lesin del vaso es
especialmente frecuente en los traumatismos
cervicales. Afortunadamente, en la mayona de
los casos no se produce disfuncin y slo en
unos pocos apareceti sntomas menores. No obstante, a menudo nuestros tratamientos suponen
una amenaza, aunque muy pequea, para la arteria, por lo que pensando en lo mejor para el
paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia- el tratamiento. Por supuesto.
tambin hay que pensar en ello, aunque menos,
en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino,
y en este caso, adems. no debe preocupamos
mucho la posibilidad de que una valoracin dctenida lesione la arteria. Arterias previamente
daadas han empeorado durante la colocacin
para hacer radiografas y angiografas; en consecuencia. la valoracin clnica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. Aunque en el paciente que no ha
sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de mximo estrs con toda
coiifian7.a. esto podra resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. La otra cuestin
es, ,Cundo se debe valorar esta estnictura?
Si se ha lesionado, incluso una valoracin cuidadosa puede infli,oir un mayor dao a la arteria
(aunque, que yo sepa: csto no ha sucedido nunca
en una valoracin dc fisitcrapia). Parece que
ciertos tipos de lesin arterial curan solos en
unas seis scmanas, por lo que sie sena el perodo ideal de espera antes de valorar esta arteria.
Sin embargo, no resulta prctico, porque si no
valora la arteria, no se puede intentar recupera
activamente el arco de inovilidad.

Valoracin de las vas largas

Alguiias de estas vas se valoraii de manera no
diferenciada durante la valoracin habitual: es
el caso de los reflejos tendinosos profundos, las

121

respuesta de clonos y extensora plantar. Sin embargo, cuando se sospecha una lesin del tronco enceflico o superior, las vas que transportan la inhibicin para estos reflejos pueden no
encontrarse entre las afectadas. En este caso,
ser necesaria una valoracin ms amplia, pero
slo si el paciente presenta signos y sntomas
sugestivos de una lesin de este tipo, o si se
considera positiva la valoracin de lo? pares craneales.
Se valoran aqu:
1. Sensibilidad
Tacto fino.
Pinchazo (temperatura),

2. Mecanorreceptores
Propiocepcin:
Dedo a nariz.
h) Puntas de los dedos al pulgar
c) Taln a rodilla a tobillo.

a)

Vibracin:
O)

Diapasn.

Estereognosia:

u ) Reconocimiento de escritura de letras o iimeros en la piel.

b) Identilicaciii de formas (no en pacientes ortopdicos).
3. Aspectos motores
Fuena.
Espasticidad.
Coordinacin con la valoraci6n dc propiocepcin.
4.

Reflejos de estiramiento dinmicos

Reflejos tendinosos profiindos
Clonus.
Escapulohumerales (Shiinizu).

5 . Reflejos nociceptivos
Extensor plantar.
Oppenheiiuer.
Hoffinan
Reflejo de HoCCmaii dininico.

122

Pane l. Principios generales del diagnstico diferencial

Identificando las discrepancias en la valoraciii, cualquier lesin se puede calificar coino

bilateral. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. La valoracin de las prdidas dar6 una idea de las vas
afectadas y de cudl es la lesin existente en el
tronco enceflico, pero esta informacin va destinada al iieurlogo; todo l o que nosotl-os tenemos
que hacer es reconocer los patrones de alteracin
y notificarlos al especiilista. Sin embargo, la lesin del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg), y algunos conceptos de
sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira.

La lesin se debe l a mayora de las veces al

dao de la arteria veitebral y l a vasciilarizacin
defectuosa de l a parte lateral del bulbo, palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. El i-esultado ser la aparicin de dficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltmico
lateral. El paciente experimenta mareos, (suelen
incluir vrtigo), nistagmo, disfagia, disfoiia, disartria, ataxia lateral, parestesia coiitralateral y
reduccin o prdida de l a sensibilidad dolorosa
y trmica. Por supuesto, los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta
que el paciente los provoca, y entonces es probable que sean desiguales.

Resumen de la exploracin neurolgica

Nervio

Va

Oler jabn
Confrontacin

III, IV, VI

Vlll (V)

Vlll

(C)

Reflejo luminoso
consensual
Seguimiento,
convergencia
Sensibilidad facial,
reilejo rnaseterino,
cloiius rnaseterino
Sonrisa, fruncir el ceno

Inclinacin,
Hallpike-Dix,
Rhornberg, postura.
tabla inclinada, casco
protegido
Chascar los dedos,
murmullo
Reflejo nauseoso
Desplazamiento de la
vula
Esternocleidomastoideo,
resistencia del
trapecio, reilejolclono
del trapecio
Sacar la lengua

nas p o s i t i ~

Anosmialparosrnia
Hernianopsia o cuadrantanopsia
con centelleo
Ninguno

Resultado pa
valloracin
Anosmia
Heinianopsia o cuadrantanopsla

Diplopa

Anisocoria, contraccin
ausente, lenta u oscilante
Paresiajparlisis, nistagino

Parestesia hemifacial,
trastornos del gusto

Hipoestesia o anestesia,
hiperreflexia, clonus

Trastornos del gusto, asimetra

facial

Asimetra facial, prdida tle la

sonrisa, mantenimiento del
c r o fruncido (SNC)

Tinnitus, sordera

Hipoacusia, oye el murnlullo

en el mejor odo
N o se valora
La vula se desplaza hacia el
lado n16s fuerte
Debilidad del
esternocleidomastoideo y
del trapecio, hiperreflexia,
clonus
Desviacin de la lengua hacia
el lado dbil

Disiagia, disartria
Disiona, niuseas
Ninguno

Disartria, trastornos de la
niasticacibn

Capitulo 10. La columna cervical

123

Valoracin de vas largas

Valoracin

Positiva

Reflejos tendinosos profundos

Tacto fino
Pinchazo
Vibracin
Propiocepcin
Tono muscular
Fuerza

Hiperreflexia
Anestesia
Hipoestesia o anestesia
Reducida o ausente
Reducida o ausente
Hipertona o espasticidatl
Debilidad

Resumen de los trastornos neurolgicos

Trastorno
Escotoma,
hemiaiiopsia,
cuadrantanopsia

Tipo

Posible causa

1. Unilateral

Anterior al quiasrna ptico

Oftlmica (arnbliopa, edema de papila, etc.)
Retiniana
Macular
Neuropatas pticas (esclerosis mltiple,
neuropata retrobullriar, isqueniia, sfilis,
glaucoma)
En el quiasma ptico o posterior
Infarto arterial, lesin o tumores de una o ms
de las siguientes estructuras:
Corteza visual (calcarina)
Cintilla ptica
Radiacin ptica (calcariiia)
Cuerpo geniculado lateral
Tumores sobre la silla turca, angiomas y
aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los
siguientes:
Quiasma ptico
Cintilla ptica
Histeria
Neuropatas pticas (esclerosis mltiple,
isquemia, sfilis, glaucoma, edema de papila)
Oftjlmica (birquera)
Neurolgica; paresia o parhlisis de uno o ms
de los msculos extrao<:ularcs provocados
por vasculopata del tronco enceflico
Heniorragia petequial clel tronco enceflico
Tumoresdel troncoenceflico que afectan al
III, IV o V par craneal

2. Bilateral
Hemianopsia o
cuadrantanopsia homnima

Heniianopsia o
cuadrantanopsia
hcternima

Diplopa

Escotoma central
(constriccin conctntrica,
visin en tnel)
1. Estrabisnio no paraltico
2. Estrahismo paraltico

124

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Resumen de los trastornos neurolgicos

Nistagmo

Tipo

Posible! causa

1. Pendular

Prdida del campo visual central (provocada

por albinismo, aiectacin de la retina,
nistagmo del minero)
Esclerosis mltiple congnita
Varias causas, centrales y perifricas,
incluidas:
Fisiolgicas (calricas, rotatorias,
optocintica del punto final)
Vestibulares
Inducido por sustancias (alcohol,
barbitricos, fenitona)
Lesiones del tronco enceflico
Enfermedades y lesiones del cerebelo
Tumores pontocerebelosos
OftAImica (directo y consensual contralateral
ausentes)
Nervio ptico (directo y coiisensual
contralateral ausentes)
Lesiones del par craneal III (directo y

2. Sacdico
Rotatorio (de torsin)
Vertical (hacia arriba o hacia
abajo)
Horizontal
Retrctil
Vergenie
Mixto
Final
Reflejos luininosos
pupilares ausentes
o disminuidos

Hipoestesia o
anestesia facial

Reilejo maseterino

Puresia o parlisis
facial

Hil~craciisia

1. Directo

2. Consensual

l . Slo dolor y temperatura

(habitualtnente con la
niisma prdida de
sensibilidad en la parte del
cuerpo y extremidades
coniralaterales)
2. Dolor, temperatura,
propiocepcin y tacto
(habitiialmrnte produce
anestesia en la cara, y
parte del cuerpo y
extremidades
contralaterales)
1. Hiperretlexia
2. Hiporreflexia
3. Clonus
1. Completa
2. Incom~leta(slo facial
inferior)
Espccialmeiite sensible a
I~~VC
sc)tioros
I C S intensos

ausentes)
Lesiones del bulbo raqudeo o de l a partc
inferior de la protuberancia

L<.siones de la parte superior de la

protciberancia o del niesencfalo

Lesin eii protiiberancia o mesencfalo

Parlisis del nervio maiidibular
Lesin en protiiherancia o nieseiicefalo
Parlisis del nervio facial
Lesin suuranuclear (tronco enceflico o
corteza)
Paresia o parlisis del estapcdio o del tensor
del iinpano
ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigmino
Lesin supranuclear
(Coi7fiil~in)

captulo 10.

La c o l u i i i ~ i acervical

125

(Coi~trniracr<iii)
Resumen de los trastornos neurolgicos
Tr;

Hipoacusia

Tipo

Posible causa

1. Conducciii

Alteracin mecnica del sonido:

Rotura de la membrana tinipibnica
Hipertona del tensor del tnlpailo
Hipertona del tensor del velo del palaciar
Lesin de los hiiesecillos del odo
Otitis ~nedia
Otosclerosis
Ac~imulacinde cera
Deterioro de la contliiccin ncural:
Congnita/hereditaria
Rubola prenatal
Parotiditis
Otitis interna
Exposicin prolongatl,~a iiivclcs sonoros
intensos
Frmacos (estreptomiciiia, gcntaniicina.
quinina, aspirina)
Edad
Tiiinores pontocerehelosos
Neuroma auditivo
Infarto de la arteria auditiva interna
Infarto vertebrohasilar
Crepitaciii dcl tcnsor del velo del paladar
Crepitacin del teiisor del tmpano
Crepitrici61i tiel estapedic
Mioclonus clcl p'ilaclar
Si~pr~ihioidea
Soplo vascular cervical
Mallormaciones arteriovenosas
intracraneales
Hipoacusia
Otosclerosis
Lcsin de la membrana iimpnica
Disfiiiicin cocloar
Neiiropata auditiva
Enlermedad de hlniere
Lesiones de la protuberancia o del lbulo
temporal
Vrtigo postura1 paroxstico henigno
Traumatismo craneal
Vrtigo postural
Migraa
Enfermedad de Mniere
Fst~ilasperilinfticas
Vestibulopatia ~ r r i f r i c aaguda (Iaherintitir)
Esclerosis mltiple

2. Neurosensorial

Tinnitiis

l . Objetivo (vibratorio)

2. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o )

Mareos

1. Con vrtigo

iConiinn)

126

Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

Resumen de los trastornos neurolgicos

Trastorno

Posible' causa

2. Sin v r t i ~ o

Disiasia (se conserva

la forniaciii de
palabras y se
alteran la siiitaxis y
la comprensin)

l . Palilalia

2. Ecolalia
Disartria (formacin
de palabras alterada
con titubeo,
tartamudeo, etc.; la
comprensin
depende de la
aiectacin de otros
tejidos)

1. Motone~ironainierior

2. Espstica y rgida

3. Atxica

lnsuiiciencia vertebrobasilar
Neuroma acstico
Frmacos (antihiticos, barbitricos)
Hipotensin ortost5tica
Alcohol
Hiperventilacin
Crisis vasovagales
Cardiopatias
Problemas oftalmolgicos
Enfermedad degenerativa vestibular
Frmacos (antibiticos, antiiiiflamatorios,
relajantes musculares, aspirina, quinina,
sedantes, etc.)
Traumatismos craneales
Disiiincin articular cervical
Disiuncin articular temporomandibular
Trastornos metablicos (diabetes, anemia,
liipogli~cen?ia)
Migrana
Enfermedades del sistema nervioso central
(esclerosis mltiple, enferinedacl de
Parkinson, demencia. piramidales y
extrapiramidales)
Insiiiiciencia vertebrohasilar
Deinencia
Neuromas acsticos cle crecimiento lento
Psiquitrica
Lesiones hilaterales superiores del tronco
enceflico (insuficiencia vertebrohasilar)
Parlisis supranucleares

Lesiones transcorticales (sn<lrnicsde

aislamiento parietooccipital)
Parlisis del ncleo o nervio glosoiarngeo
Parlisis del ncleo o nervio vago
Parlisis del ncleo o nervio hipogloso

Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia

vertcbrohasilar, enfermedad de Parkinson,
inioclona, coreal
Lesiones cerebelosas agudas o crnicas
(Coiirir~tini

Caoitulo 10. La columna cervical

127

(Conliniincin)

Resumen de los trastornos neurolgicos

Trastorno

Tipo

Disiona (conse~vacin 1. Susurro

de la formacin de
palabras y la
comprensin, pero
se altera el sonido
cle la voz
2. Ronquera (spera y nasal)
Snclrome de Horner
(ptosis, enoitalmos,
anhiclrosis, rubor
iacial, rniosis)

Sndrome de
Paiicoast (sndrome
de Horner inAs
indicios de
parlisis del plexo
braquial inierior)
Sndrome de
Walleiiberg ibulbar
lateral):
hiposensihilidad
facial ipsolateral y
corporal
contralateral al dolor
y la temperatura,
hemihipotona,
mareos, ataxia,
sndrome de
Horner, disfagia,
disiona. disartria
Debilidad del
trapeciolesternocleidomastoideo

Debilidad de la
lengua

Posible causa
Estupor
Lesiones por conmocin
Paresia o parlisis del msculo larngeo

Parlisis del nervio vago

Alteraciones iarngeas estructurales
provocadas por el taliaco, etc.
Interrupcin simptica en hipotilamo,
iormacin reticular, nervio simp5tico
descendente, ganglios cervicales superior,
medio o inferior, o salida medular del
simptico a la altura clel estrecho toricico
Insuficiencia vertebrobasilar
Tumores
Enfermedad neurolgica
Lesiones de la mclula espinal
Invasin del plexo hraquial inierior y el ganglio
estrellado
Tumor pulmonar apical (surco superior)
Cncer de mama
lnsuficiencia vertebrobasilar

Atriica (lesin inotora

inierior
N o atrOiica (lesin motora
superior)

Atriica (lesihn motora

inierior
N o iitrfica (lesin motora
siiperior)

Fracturas occipitales
Neuromas accesorios
Metstasis occipitales
Polimioisitis
Distrofia muscular
Lesiones de la mdula espinal
lnsuiiciencia arteria1 vertebral
Parlisis del ncleo o nervio hipogloso
Fracturas occipitales
Sndrome de parlisis bulbar
Insuficiencia de arteria vertebral

128

Parte l. Principios generales del diagnostica diferencial

Valoracin de tensin~
de ligamentos craneovertebrales

validado una forma de valoracin clnica para la

estabilidad anterior, la de Sharp-Purser7'.
El procedimiento original fue descrito por
Sharp de la siguiente forma:

La valoracin de la estabilidad craneovertebral

puede ser importante. La artritis reumatoide, la
espoiidilitis anquilosante, la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del
paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la
ter, el sndrome de Grisel y el sndrome de
apfisis espinosa del axis. Se peda entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posicin de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexin. Presioiiaiido hacia atrs con la palma de la
sin bulbar inferior, medular o de las arterias
mano, se poda demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72.
Ademis de la patologa, los nizamierito de la caheza hacia atrs en relacin con la
os plantean un problema especial porque aiites
apfisis del axis.
de los diez u once aos. la odontoides sea ni
siquiera llega al arco del atlas, estando formada
Ms recienteiriente. se ha inodificado para
por cartlago7'.
su aplicacin en pacientes que presentan signos
Esta valoracin de tensin se considera lo
cardinales de trastornos de la mdula o vertesuficientemente importante como para sei- realibrobasilares, especialinente sntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas.
tesia medulares. En este caso, el objeto de la vaEn realidad, es tan rpida que no hay razn por
loracin es reducir o eliminar los sntomas7'.
la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo, la presencia de los sntomas es sutes con patologa cervical. Slo en raras ocaficiente por s misma para hacer un diabstico
siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresin iiiedular y remitir al
ladas de los ligamentos traiisversos. Lo rns
pacienie-a su mdico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la
vo~'~.
odontoides o del arco del atlas y, en ocasiones,
La valoracin del ciznllamiento anterior es
el arrancamiento siiiiultneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la
. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilizacin de la zona
tas. Se coloca al paciente en decbito siipino,
ms frecuente es alguna de las enfermedades
con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente, por lo que en todos
cin neutra. El fisioterapeuta sujeta el occipucio
los pacientes con este antecedente. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero,
lizar una valoracin de la estabilidad de las articuarto y quinto, al tiempo que coloca los dos
culaciones craneovertebrales, as como tambin
dedos ndices en el espacio entre el occipucio y
en aquellos que se presentan con mareos, ya que
la apfisis espinosa de C2, cubriendo as el arco
su causa puede residir en una disfuncin de esta
neural del atlas. Los pulgares del fisiolerapeuta
zona.
se colocan a ambos lados de la cara, en las mejillas del paciente, para mantener la cabeza en posicin neutra. La cabeza y C1 se someten a un
Valoracin de tensin
cizallamiento anterior como una unidad, al misdel ligamento transverso
mo tiempo que se mantiene la posicin neutra
de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa funcin del ligamento transverso es limitar el
llo. Se dan instrucciones al paciente para que
desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier sntoma aparte del dolor y
xiii, iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresin de la nidula espinal. La
la rnolestia locales.
tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm
Slo el ligamento transverso puede resistir
este cizalla~niento,porque el ligamento de la
en la poblacin norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posicin de comienzo neuciii con artritis reurnatoide. Cualquier valor por
tra. El cizallamiento se mantiene hasta que no se
encima de los mencionados puede ser indicadetecta ms movimiento, o hasta que se desencin para la estabilizacin quii-rgica. Slo se ha

Capitulo 10. La columna cervical

cadena un signo o sntoma positivo. El fisioterapeuta observar los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo.
Otros signos positivos son espasmos, sensaciones finales capsulares anormalmente suaves, un
deslizamiento, la aparicin de mareos, nuseas,
parestesia facial o de las extremidades, parestesia de los labios, nistagmo, sensacin de bulto
en la garganta o reflejo de deglucin continuado. En presencia de una sensacin final anormal, pero no acompaada de sntomas, se mantiene el cizallamiento, que se convierte en una
valoracin isqumica de la arteria vertebral. Se
pide al paciente que cuente hacia atrs desde 15,
y se le escucha para ver si se producen cambios
del lenguaje o de la articulacin vocal. o si aparecen sntomas que el paciente pudiera describir
y usted ver. La sensacin de bulto en la garganta
o la presencia de una deglucin continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. Sin embai-go, una explicacin ms
probable cuando esto se produce despus de un
traumatismo, mientras se explora al paciente
con una sensacin final normal y sin deslizainiento, es que se ha daado la faringe y que
existe un pequeo heinatoiiia retrofarngeo.
Los mareos y otros sntomas distintos a los
cardinales sern con tod:i probabilidad falsos
positivos de inestabilidad del ligamento transverso, pero todos se deben tomar en seiio, porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. La
reproducciii de los signos y sntomas ms claros. coino parestesias en cualquier zona. vrtigo
o nistagiiio, a diferencia de las nuseas o el malestar, deben ser comunicados inmediatainente
al mdico, desplis de haber colocado un collarn duro al paciente para tener la segiiridad de
que se le puedc seguir valorando y tratando.
Otros sntomas iiienos claros pueden dehcrsc a
otras causas, y se potlr continuar con la valoracin, sieinpre con la debida precaucin.

Valoracin del ligamento alar

La mayor parte del liganicnto alar transcurre
principalmente desde la cara poiterior de loi

129

dos tercios superiores de la odontoides hasta la

parte medial no articular del cndilo occipital.
Su funcin es tensarse durante la rotacin contralateral y la flexin lateral contralateral. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotacin al
axis desde la cabeza, y despus limitar la rotacin y la flexin lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo.
La i~alorucincir~ticudel liganie~ltoaiur se
basa en el efecto de la flexin lateral sobre el
axis, como resultado de la tensin del ligamento. Dado que el occipucio y el axis estn conectados directamente por el ligamento, la rotacin
inducida del axis debe ser inmediata y en la misma direccin que la flexin lateral. La pmeba se
realiza con el paciente acostado en decbito supino o sentado, y el fisioterapeuta palpando la
apfisis espinosa del axis. Se realiza una flexin
lateral de la cabeza. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la
nariz). y el fisioterapeuta notar el iiioviiniento
contralateral inmediato de la apfisis espinosa
al producirse la rotacin del axis hacia el mismo
lado. La valoracin es positiva cuando se produce un retraso entre la flexin lateral y el movimiento de la apfisis espinosa.
La ventaja de esta valoracin es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos
los pacientes. excepto en casos agudos, en los
que existe un espasmo que restar utilidad al
procedimiento. El inconveniente es que no se
valora tensin, y si existe uii espasmo leve del
recto poslerior mayor de la cabcza, se puede obtener iin resultado falso negativo.
La i>cilorcicidnde tensin del ligu~~ie~ito
alar
se realiza eii la misma posicin. pero ahora sujetando la apfisis espinosa y la linina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. Sc realiza
entonces una Ilexin latei-al de la cabeza y cl
atlas, alrededor clcl c,je corona1 para l:i articulacin atlantoaxoidea. Con la fijacin, se inipide
la rotacin ipsolateriil del axis. Si el ligamento
alar est intacto. no se puede producir una flexin lateral y la sensacin final ser capsular
normal. Si existe laxitud del liyamento. se producir cierta flexin lateral Iiasta que se corrige
la laxitud. Este inoviinicnto y la sensacin capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta,

130

Parte l. Principios generales del diagnosticci diferencial

que los considerar indicadores de inestabilidad

del Ijgainento alar. Cuando el liganiento es irritable, se prodoce dolor durante la valoracin. Si
aparece dolor sin inestabilidad, es posible que
exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor
e iiiestabilidad moderada, uii desgarro de grado
2; y cuando hay dolor e inestabilidad grave. un
desgarro de grado 3. Adenis de la movilidad
excesiva, se aprecian sntomas atribuibles a
trastornos del mecanismo del equilibrio. Esta
inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de
peligro para la vida que tiene la inestabilidad
atlantoaxoidea. y el hallazgo de inestabilidad
sin sntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. Para una descripcin
ms completa de estas tcnicas que pretenden
valorar la estabilidad de la regin craneovertebral, lase a Pettman7*.
Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la
estabilidad anteroposterior de la regin craiieovertebral, no deber tratar al paciente hasta que
se obtengan radiografas con la boca abierta y
en flexin-extensiii y se compruebe que son
negativas. Hay que sealar que los falsos negativos en los resultados de las radiografas podran
ser un problenia. Si interviene un espasmo muscular al mover la regin, provocar una ininovilizacin de las articulaciones con lo que las radiografas parecern negativas. El otro problema
reside eii el eje de moviiniento durante la obtenciii de la radiografa. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no
del eje inediocervical. Para la flexin y la extensin, el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno; para la flexin lateral,
atraviesa la nariz. Si el moviiniento se produce
alrededor de otros ejes, se puede obtener un resultado falso negativo, ya que tal movimiento
podra limitar el de las articulaciones craneovertebrales. En consecuencia, es fundamental que
el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningn tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente
iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo, e incluso si los resiiltados son negativos y
cxiste todava una preocupacin fundada, se
pueden realizar TC, gammagrafa sea y RM.
En aquellos pacientes con vrtigo, antecedentes
de traumatisiiio o una de las enrerinedades del

colgeno nombradas anteriormente, no se debe

realizar ninguna evaluacin ni tratamiento mecnico de la regin hasta comprobar que la valoracin clnica o las imgenes obtenidas correctamente son negativas.
La insuficiencia del ligamento alar provocar y aumentar la rotacin contralateral media
en la articulacin atlantoaxoidea hasta en un
30 70,o 10". y la flexin en casi un 28 %79X". Se
ha demostrado que la hipermovilidad de esta regin. provocada por insuficiencia del ligamento
alar. de la apfisis odontoides o del ligamento
transverso, interviene en 121 produccin de vrtigo y sntomas asociados, por oclusin de la arteria vertebral, o por alteracin de los estmulos
aferentes a los ncleos vestibulares.

Insuficiencia vertebrobasilar
m-.

La arteria vertebral se puede obstruir por causas

internas y externas. SonX2:
Aterosclerosis.
Traumatismos.
Diseccin relacionada con el movimiento y
espontnea.
Vasospasmo.
Displasia fibromuscular.
Ateroma.
Trombosis.
Embolia.
Fstula arteriovenosa.
Compresin por banda3 fibrosas, discos, osteofitos, hueso o tumor.
Traccin por traumatistiios.
Diseccin traumtica.
Transeccin.
Pseudoaneurisma.
Desgarros intramurales.

Valoracin del sistema vertebrobasilar

La valoracin clnica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en
la validez de criterios, por lo que su eficacia slo se presupone porque adquiere sentido a la luz

Capitulo 10.

de los coiiocimientos de anatoma, fisiologa,

anatoma patolgica y fisiopatologa. Se desconoce su sensibilidad y especificidad, por lo que
iio se puede decir que una valoracin negativa
establezca de manera categrica la integridad
del sistema vertebrobasilar. Pero, si la valoracin pone de manifiesto i i i i problema, habr tin
mayor o menor grado de probabilidades de que
exista un defecto de las arterias vertebrales, dependiendo del signo o sntoma desencadenado
(si es cardinal o no lo es). En un estudio. se
comprob que la valoracin clnica objetiva utilizada habitualmente en la investigacin de la
insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard, de
Maine, de Smith y Estridge y de Underberg) no
consigui demostrar un problema en un paciente con una obstruccin arteria1 conocida8'. Sin
embargo, incluso en ausencia de datos de investigacin, la valoracin de la arteria vertebral es
un procedimiento razonable, siempre que se tomen ciertas precauciones. Debe entenderse que
la valoracin de la integridad de la arteria no es
siinpleinente aplicar la valoracin de Hautard, o
una cualquiera de las otras. sino incluirlas en la
valoracin neiirolgica global, adems de la historia. En el estudio mencionado, en el que las
Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no
consiguieroii detectar la presencia de patologa
vertebrobasilar, la valoracin global s lo consipiii. Aiinqiic la valoracin va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar, el fisioterapeuta est utilizando el funcionamiento del
sistenia nervioso central coino moiiitor. Se ha
establecido qtie la lesin del sistema central es
re1:itivainente frecuente en los accidentes de
autoiiivil (comentado anteriormente). y en su
valoraciii, el fisioterape~itatendr m6s probabilidades de captar signos de conmocin o lesiones
neurolgicas tal vez ms graves que la isqtiemia
vertebrobasilar. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son:
Antecedentes de signos o sntomas cardinales.
Presencia de una fractura.
Preseiicia de inestabilidad craneovertebral.
Ante sntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser'a necesaria una secuencia de valoracin muy meticulosa

La columna cervical

131

y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoracin.
El objetivo de la valoracin es:
Reprodiicir los signos y sntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar, ya sca por la valoracin o por la historia del paciciite.
2. Difereiiciar los signos o siitoinas cuaiitlo
no son cardinales.
3. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria
vertebral.
l.

Las causas principales de signos y siitoinas

potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en:
Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema.
Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clnicos y experiiiientalcs
pueden causar muclios de estos signos y sntomaso4-sfi

).

El aparato vestibular y sus prolongacioiics

neurolgicas.
La secuencia de valoraciii sefiiilatla en estc
captulo aumentar gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral, de foriiia que se pueda
detener al priiiier signo de isqiiemia. Se comienza con la valoracin nienos estresante, la historia, y se avanza de manera gradiial hasta la ins
estresante. la posicin de extensin y rotacjn
de ocliisin completa. Alguiios fisioternpeut:~~
han sugerido que, como medida de seguridad. se
deje sin valorar la posicin de oclosin cornpleta e incluso la extensin, sobre todo porque
nuestras tcnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r
a esos lmites. Sin embargo, nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco ms all de
nuestra consulta. Debeilios asegurarnos de que
la funcin del paciente es segura. La rotacin y
la extensiii combinadas constituyen un movimiento fuiicional, y debera valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posicin.

Historia. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas

132

Parte l. Principios generales del diagnstico

tiles, debern plantearse preguntas directas sobre sntomas del sistema nervioso central. Ha
tenido el paciente mareos? En caso afirmativo,
.de qu tipo? La aparicin de los mareos fue
inmediata o diferida? Todava los tiene? Si
fuera as, su aparicin y desaparicin jestn relacionadas con la posicin y los movimientos de
la cabeza o del cuello, con frmacos, con la ingestin, etc.? Se acompaan de algn trastorno
visual como visin borrosa o defectos de campo? y en ese caso, jestn relacionados con la
posicin y los movimientos de la cabeza? Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso,
,dnde?,Tiene ataxia, crisis de prdida repentina del equilibrio, problemas para despertarse,
torpeza, tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? Se desinaya de vez en cuando, o tiene problemas para
concentrarse, o para permanecer alerta? Sufre
algn tipo de ainiiesia? Si es as, jse produce
despus de uiia conmocin o es continua? Esto
ltiino indica algo inis que una conmocin y el
paciente deber acudir de nuevo a su mdico.
.Ha observado el paciente la aparicin reciente
de sordera, defectos del habla. dificultades para
la deglucin o zumbidos (tiiinitus)?
Observacin. Mientras obtiene la historia del
paciente, el fisioterapeiit:~deber ir haciendo
observaciones. Para que la funcin del sistema
nervioso central forme p:irte de la valoracin,
debe inirar y atender a lo siguiente:
Nistagmo.
Disfasia.
Disartria.
Disfagia.
Ataxia.
Inestabilidad.
Prdida de concentracin.
Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio.
Signo de Horner.

Valoracin objetiva. Pulsos carotideos. La

valoracin de los pulsos carotdeos es el primer
paso en la valoracin de la arteria vertebral. La
aterosclerosis, al ser una enfermedad sistmica,
puede afectar a todas las arterias, y hay muchas
probabilidades de que si estin obstruidas las arterias cartidas, lo estn tambin las vertebrales.
La ausencia de pulso carotdeo, o una reduccin
muy importante de su potencia, exige mucha
precaucin al fisioterapeuta que realiza la valoracin. Varios estudios han determinado que un
descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln,jo por la cartida comn,
especialmente en la arteria contralateral'"."'. Por
consiguiente, hay que tomar el pulso carotdeo y
comparar las diferencias de potencia entre ambos lados. Esto debe hacerse en posiciones de
rotacin, de extensin, y de rotacin y extensin
combinadas, adems de en posicin neutra. El
fisioterapeuta buscar un aumento de la fuerza
del pulso sobre la encontrada en posicin neutra. La existencia de diferencias en la fuerza del
pulso de uii lado al otro y los cambios con la
posicin de la cabeza pueden indicar hipoplasia,
aplasia, atresia u obstsuccin. Si una diferencia
de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de
sntomas neurolgicos evidentes, o si el pulso
cambia con los cambios de postura, el paciente
deber ser remitido a su mdico. Si los sntomas
del paciente son de naturaleza ms vaga y si el
pulso en reposo es diferente de un lado al otro,
deber proseguir la valoracin, pero siempre
con cautela.

Valoracin neurolgica. La valoracin neurolgica se puede realizar con estiramiento de la

columna o del sistema arteria1 o sin l. Los pares
craneales y las vas largas se valoran como se ha
comentado anteriormente. La hipotona, la hipertona y la debilidad multisegmentarias, se
pueden valorar tambin mediante palpacin,
movimientos pasivos de las extremidades y valoracin de la fuerza.

a ) Enoftalmos.

b)

Ptosis.
Miosis.
d) Anhidrosis.
e ) Rubor facial.
c)

Valoracin vestibular inicial. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. Sin embargo, la
necesidad de proteger la arteria vertebral posi-

Captulo
blemente daada o la lesin ~nusculoesqueltica
grave limita en gran medida lo que puede usted
hacer. La valoracin de Hallpike-Dix, probablemente la valoracin clnica ms estresante que
existe para el aparato vestibular, est contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral
como posible origen de los sntomas del paciente. Se puede hacer una valoracin modificada
basada en una observacin realizada por Cope y
Ryan. Observaron que la utilizacin de un collarn blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o
vrtigo9'. Se puede usar un collarn duro, o bien
el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello
del paciente y despus balancearle hacia detrs
y hacia delante, de un lado a otro y en crculos,
en amplitudes cada vez mayores, hasta que se
reproducen los signos y sntomas o hasta que se
alcancen las mximas excursiones seguras. Si se
reproducen los sntomas durante este procedimiento, se habr eliminado el cuello como origen de los sntomas, por lo que es poco probable
que la arteria vertebral o las estructuras musculoesquelticas cervicales estn desempeando
algn papel en los mareos que experimenta el
paciente.
Si la valoracin es positiva para sntomas no
cardinales, es poco probable que la causa sea
cervical, ya que la posicin de la columna se ha
mantenido constante. Se pregunta al paciente
por los sntomas aparecidos durante la valoracin y se vigilan los o,jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila.
Evidentemente, las llamadas valoraciones
de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas adems de dicha arteria, aunque sta sea su
principal objetivo. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoracin neurovascular o del vrtigo, los procedimientos pueden
dividirse en dos categoras: los que reproducen
los sntomas del paciente y los que los diferencian.
Procedimientos de reproduccin. El objetivo
de esta parte de la valoracin es comprobar si cl
fisioterapeuta puede reproducir el mareo con
movimientos de la cabeza, el tronco y el cuello.
La reproduccin de sntomas cardinales exige

10. La

columna cervical

133

una consulta inmediata con el mdico, porque la

reproduccin de signos o sntoinas neurolgicos
centrales con los cambios de posicin de la cabeza deber considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo
contrario, mediante la realizacin de estudios
objetivos exhaustivos, como angiografa de resonancia magntica. angiografa o ecogral'a
con doppler. La reproduccin del mareo, o de
cualquier otro sntoma o signo cardinal, indica
la necesidad de que el fisioterapeuta aplique
los procedimientos de diferenciacin para intentar determinar el origen. El mareo en s mismo no es una contraindicacin para el tratamiento, siendo con frecuencia la indicacin para
realizar tcnicas manuales si se piensa que la
columna cervical es el origen de los mareos. A
partir de experimentos en cadveresY2."',la posicin de tensin completa para una arteria vertebral es la de extensin, rotacin y traccin cervicales, a menudo denominada valoracin de
tensin de In arteria vertebral; pero es preciso
entender que aunque esta posicin es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria
vertebral, tambin ejerce tensin sobre otros tejidos y, por tanto, no es especfica de la arteria
vertebral. Esta posicin simplemente valora si
el movimiento cervical provoca mareos, no cules son los tejidos que los provocan.
Son necesarios por lo menos 30" de rotacin
para la oclusin parcial de la arteria en cadveres, mientras que en el paciente vivo, el ngulo
crtico para alterar el flujo sanguneo en la arteria vertebral es inferior a 4S", siendo necesarios
al menos otros 10-15" antes de producirse la
obstruccin completa en algunos sujetos. Por
tanto, tiene escasa utilidad realizar esta valoracin en pacientes que no tienen la cantidad de
movilidad cervical necesaria".
La valoracin en pacientes que experimentan sntomas no cardinales (recuerde que la presencia de sntomas cardinales contraindica esta
valoracin) se realiza en etapas. Los estudios en
cadveres citados anteriormente indican que la
traccin es oclusiva, aunque en grado mnimo.
la extensin es menos oclusiva que la rotacin y
la rotacin combinada con la extensin es ms
oclusiva que cualquiera de las dos por separado.

134

Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Aadiendo la traccin a la posicin de rotacin

y extensin coiiihinadas. se consigue la mxima
oclusin, y iina traccin del 50% del peso corporal (quc no es difcil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguir la oclusin de todas
las arterias valoradas. Esta Itima maniobra es
innecesaria porque no Sorma parte de ningin
tratamient~y es potencialinente peligrosa.
La posicin de la valoracin debe inantenerse dorante un perodo lljado o hasta la provocacin de los signos o sntomas. El tieinpo duraiite
el que debe maiitciierse cada postura vara de
unos autores a otros, entre 10 s y I minuto.
Gran?' y el protocolo de la Asociacin de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulacin" sugiere los 10 s como
u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta
las exigencias de logstica clnica, la seguridad
del paciente y las necesidades fisiolgicas. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados
auditivos a los 15 s de la oclusin vertchrobasilarVL.
Yo sugiero la valoracin de tleteriiiinados
pares craneales mientras se niaiiliene la posicin del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. Se tardarn unos 5-6 s en repasar la
valoracin de los pares cranealcs seleccionados,
prolongAndose la duracin clc la posicin unos
15-16 s.
Los parcs craneales que se prestan a valoraciii en estas posiciones oclusivas son:
Oculomotor. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia).
Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual).
Vagoiaccesorio (fonacin y moviniieiito uviilar).
Hipogloso (sacando la lengiio).
Tiene especial importancia repetir la valoraciil de los pares craneales cuando se provocan
siitoinas, como inareos, niientras el paciente todavia est experimcntzindo esos sntomas provocados. Los cambios en el lenguaje. el habla y la
voz se pueden detcctar haciendo que cl p.d~iente
.'
acte cronometrando el tiempo para cada posicin. contando hacia atrs desde 15.

Duraiite la valoracin se palpan los pulsos

carotdeos, por si se produce un aumento en su
fuerza. Esto podra indicar iin aumento del flujo
por la circulacin anterior para compensar el
descenso del tliijo por la posterior, como se ha
demo~trado~~~~',
Si se provocan signos o sntomas cardinales
con cualquiera de los siguientes procetlimientos, no se proseguir la valoracin y el paciente
ser remitirlo a su mdico o a iin servicio de
urgencias. La reproduccin de sigiios o sntoiiias cardinales con los caiiihios de posicin de
la cabeza es un indicador de urgencia mucho
mayor que la presencia de los mismos signos
y sntomas eii posicin de reposo de la cabeza.
El paciente debe peimanecer en decbito supino. de forma que si se produce prdida de consciencia, no se produzcaii ms daos por iina posible cada.
Segn el coiicepto de realizar la valoracin
con el menor riesgo, la posicin de tensin completa de rotacin y extensin combiiizidas se alcanza en etapas, teiiiendo 1ug;ir la progresiii a
la siguiente posicin de mayor ohstrucciii slo
si la etapa anterior ha resultado negativa. Inicialiiicnte, se valora la tr;icciii en posicin neutra. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal,
con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posicin de la cabeaa en relaciii con la gravedad y. por tanto, no estiiiiula el
utrculo ni el saculo. En consecuencia, si esta
posicin provoca sntomas. la causa iio puede
ser un problenia vestibular. sino que dehe estar
en las articulaciones cervicales (algo no muy
probable) o en la arteria vertebral. Hay que actuar coi? iiiiichsiina precaucin si se contina la
valoracin.
A continuacin se valora la rotacin. Se utiliza la rotaciti coiiio la siguiente posicin en
lugar de la extensin, iiienos oclusiva, porque la
extensin afecta de iorina simtrica a anihas arterias, rediiciendo as la capacidad de coiiipensacin del lado sano (si existe un:i lesin). Se
rota la cabeza hasta donde resulte cmodo. Se
mantiene esta posicin hasta que el paciente se
queje, hasta que aparezcan siilomas atribuibles
a obstruccin arteria1 o hasta que hayan transcu-

Capitulo lo. La columna cervical

rrido 15 s. lo que primero suceda. La rotacin al
lado opuesto se valora si la rotacin del otro
lado ha sido negativa. El misino protocolo se
repite para la extensin y, despus, para la i-otacin y extensin combinadas en ambas direcciones, siempre que las etapas anteriores hayan
sido negativas. Si todas estas posiciones son ne:
gativas, slo aadiendo la traccin se reducir
ms el dimetro. exisiiendo argumentos slidos
para evitar esta gran tensin (comentado anieriormente).
Mieiitras se realiza la valoracin, se pide al
paciente que mantenga los ojos abiertos. Esto se
hace por dos razones: la primera, para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia
durante la valoracin; la segunda. para observar
la aparicin de nistagmo, que, si e de origen
central (el que a nosotros nos interesa), ser asimtrico, provocado por la mirada (es decir, aparecer cuando se pide al pacientc que mire en la
direccin del nistagmo) y no se puede suprimirX4.
Taiiibiii hay que sealar que al menos i i i i
paciente que prcsentd indicios a11giogr;ificosde
oclusiii de la arteria vertebral y sntomas atribiiibles a ella no present ningn signo ni siitoma cuatido se someti a la valoracin de terisiii
para la arteria vertebral7'.
La prctica habitual de realizar la valoracin
con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable,
porque la gran tensin que probablemente se va
a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. aplicando
una tr;iccjii simultnea sobre todas las estructuras, es potencialmente peligr<isa. Adeiiis. el
problema para volver a colocar al paciente en
caso de prdida de consciencia serzi coiisiderable. Cmo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le est sujetando la cabeza?
Procedimientos de diferenciacin. En caso
de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproduccin fuera positivo, el problema eiitoiices
ser el de la diferenciacin. Se valora de nuevo
la posiciti de la cabeza que reprodujo los signos o sntomas no cardinales del paciente, pero

135

de inanera diferente, para interiiar difei-enciar el

origen de dichos signos o sntomas.
Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinacin del cuerpo
slo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. Se sienta el paciente en el extremo de la
camilla, tnieiitras el fisioterapeuta mantiene
quieta la cabcza. Se pide al paciente que reproduzca la posicin que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. Por e,jeinplo. si la rotacin derecha
reproduce el mareo, se pide al paciente que rote
el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras
se mantiene la cabeza fija. De esta rorina, el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensin sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. Es poco
probable que el mareo reproducido durante csta
valoracin sea de origen vestibulrir. Si la extensin es el siguiente movimiento que se va a valorar, el fisioterapeuta fijar la cabeza mientras
el paciente se deja caer hacia adelante, o intenta
sacar la barbilla con mucho cuidado, para simular una extensin. Cuando se valoran de nuevo
la extensin y la rotecin combinadas, el paciente extiende el cuello (ya se habrn descartado las
anomalas de stc) y despiis rota el cuerpo hacia
la izquierda, con la cabeza fi.jada y extendida.
Si se reproduce11 los sntoiiias durante estos
procediinientos de diferenciacin. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante.
ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si se
reproducen los sntomas, es casi seguro que la
causa se encuentra en el cuello. O bien las arterias vertebrales se estn ocluycndo hasta provocar isqueniia. o bien son los tejido musculoesquelticos los causantes de los siitoiiias.
Sin embargo. conviene tener presente que el
movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no
siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia
vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. Merece por tanto la
pena repetir los procedimientos de reproduccin
con el paciente sentkido. Si en esta posicin el
paciente no experimenta los sntomas anteriores, es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoracin con el
paciente sentado no estim~ilala parte afectada.

136

Parte l.

Principios generales del diagnstico diferencial

Valoraciiz de Hautard. La valoracin de

Hautard (parece que puede deletrearse Hautant,
Hautart y Hautarth) puede ser til para difereticiar el vrtigo articular del vascular. La valoracin de Hautard es una modificacin de la de
Romberg para la afectacin cerebelosa. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg, que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio, es
suficiente para provocar trastornos propioceptivos, mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguneo al cerebelo"'.
En la valoracin de Hautard se husca prdida propioceptiva, no mareos. El paciente se
sienta en una camilla, eleva los brazos hasta los
90" y supina los antebrazos. A continuacin,
cierra los ojos unos segundos, mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna prdida de posicin durante este
tiempo. Esta fase inicial, que no incluye la colocacin de la cabeza, valora la prdida de propiocepcin no vascular. Si esta parte de la valoracin es negativa, se sonleter6 la arteria vertebral
a tensin, colocando la cabeza en la posicin
que reprodujo el mareo en los procedimientos
de reprodocci6n. Se observa los brazos por si se
producen movimientos de ondulacin con respecto a la posicin original. Habitualmente, se
pierde primero la supinacin, pero el paciente
puede perder tambin la sensacin de posicin
del cuerpo y estar a punto de caerse, por lo que
debemos estar preparados para sujetarle. Dado
que la disfuncin no se produjo hasta que se movi la cabeza y se ejerci tensin sobre la arteria, el origen puede ser vascular o vestibular,
pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido.
El mareo reproducido durante esta valoracin
no es un signo positivo. Se sabe ya que la posicin de tensin reproducir el mareo; el criterio
de ptueba positiva ser la prdida propioceptiva
caracterizada por desplazamiento del brazos4.
La disfuncin de las articulaciones cervicales
puede dar un resultado falso positivo, al provocar una prdida de propiocepcin en los brazos.
Sin embargo, es probable que la prdida de posicin del brazo en estas circunstancias sea ms
pequeria, por lo que cuando es importante hay
que suponer que la causa es neurovascular.

Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado

un traumatismo, por lo general un accidente de
automvil. En una gran proporcin de estos pacientes resultar imposible diferenciar la caiisa.
Lo ms confuso ser la diferenciacin entre obstruccin arteria1 y disfuncin articular cervical.
Ambas causas de mareo estn relacionadas con
el movimiento cervical y dan lugar a signos y
sntomas muy sitriilares. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa, se puede poner al paciente un collarn cervical durante un
periodo costo (una o dos semanas). Esto favorecer la resolucin de cualquier inflamacin
interapofisaria, al tiempo que mantendr la estabilidad con la consiguietite disminucin de la
disfuncin propioceptiva, siempre que sean los
tejidos musculoesquelticos del cuello los causantes de esta disfuncin. Al valorar al paciente
una semana despus, si son las articulaciones
cervicales superiores las causantes, el mareo habr desaparecido o habr disminuido considerablemente. Si el mareo se mantiene igual pero el
dolor ha mejorado, es poco probable que el mareo se deba a una disfuncin articular.
Aunque la valoracin formal d resultados
negativos, es aconsejable poner el cuello en posicin de tratamiento y mantener esta posicin
durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. Cuando existe una prdida
importatite de arco de movilidad en el cuello, no
se puede ejercer una tensin coiiipleta sobre la
arteria y el tratamiento se administrar slo en
los arcos disponibles; las tcnicas de alia velocidad y baja amplitud slo se deben aplicar con
mucho cuidado, insistiendo en las de b-ja amplitud. Se deben evitar las tcnicas de rotacin
intensa en los programas de tratamiento tanto
manuales como de ejercicios. Los procedimientos de reproduccin se deben repetir en todas las
sesiones de manipulacin, ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente
la primera o la segunda manipulacin la que
causa problemas, sino que a menudo aparecen
en tratamientos posteriores.
Finalmente, en aquellos pacientes que no
han sufrido ningn traumatismo y que no han
experimentado ningn sntoma que pueda atri-

Caoitulo 10,. La columna cervical

137

Resumen de la valoracin neurovasculat

Subjetiva
Tipo de vrtigo

Tipo 1,2 3

Comienzo

Inmediato

Diferido

Otros sntomas

Hemianopsia;
c~iadrantanopsia;escotonia;
crisis de prdida sbita del
equilibrio con caddal suelo;
hemianestesia;
cuadranestesia; anestesia
bilateral, facial o perioral;
disartria; disfasia; disfond;
disfagia no dolorosa;
tinnitus; hipoacusia

Todos pueden deberse a isquemia

vertebrobasilar, pero es ms probable qiie el
vrtigo o la oscilopsia grave sean
vestibulares perifricos y el desequilibrio
aislado se deba a enfermedad neurolgica
Las transecciones graves no llegarn a la
consulta del fisioterapeuta y evolucionarn
con rapidez
E i mareo por pseudoaneurisma puede
deberse a vasospasmo y desaparecer en un
tiempo razonable
Los vrtigos vestibulares perifricos sern en su
mayora intensos y de larga duracin (24 h)
Asociado a disminucin del dolor y aumento
del ADM puede deberse a obstruccin arteria1
Por artrosis
Por emholia
Diseccin de un pseudoaneurisma
Hasta que se demuestre lo contrario, todos se
deben atribuir a isquemia vertebrobasilar,
pero otras causas pueden ser:
Sndrome posconmocin
Hemorragia intracraneal
Lesin directa del tronco enceflico por
hemorragias petequiales
Lesin nerviosa intracraneal

Objetiva
Tipo de valoracin
Procedimiento de
reprocluccin
positivos
Procedimientos de
reproduccin
negativos
Pulsos carotdeos

Valoracin de los
pares craneales

Resultados
Signos cardinales
Signos no cardinales

Ausentes o claramente
desiguales

Dficit

Remitir al mdico
Pasar a prodecimientos de diferenciacin
Hacer la valoracin de tlautard, y s i es
negativa, comenzar tratamiento o pasar a
otra parte cle la valoracin
Puede indicar esclerosis de arterias
vertehrales
Se utilizar tambin como medida lbasal de
su fuerza
Probablemente de origen no vascular y si no
vara durante la valoraciii vertebrobasilar,
prohablemente, no sea sicnificativo de
isquemia vertehrobasilar. Si existen datos
claros de dficit de los pares craneales,
remitir al mdico
(ConriWaj

138

Parte l.

Princi~iossenerales del diaqnstico diferencial

Resumen de la valoracin neurovascular

Tipo de valoracin

Resultados
Ausencia cle diicit

Actuacin

Traccin

Signos y sntomas cardinales

Signos y sntomas no
cardinales

Rotacin a la derecha
y despus, a Id
izcluierda

Sigiios y sntomas cardinales

Cualquier dficit producido clurante la

valoracin vertebrobasilar probablemente
sea de origen vascular
Reinitir al mdico
Probable isquemia vertebrobasilar. Acte
segn su mejor criterio, pero lo ms prudente
sera remitir al iiidico
Remitir al mdico

N o cardinales
Signos cardinales
N o cardinales
Signos y sntomas cardinales

Pasar a procediinientos de diierenciarin

Enviar a consulta
Pasar ;i procedimientos de diierenciacin
Remitir al indico

N o cardinales
Sintom,itica
Asintonihtica
Prdida grave de
propiocepcin
Prdida menor de
propiocepcin

Pasar a procediinientos de diferenciacin

No vestibular
Vestibular
Sospeche isquemia vertebrobasilar

Extensin
Rotacinlextensin
clerechas y
despus, izquierda
Rotacin del cuerpo
Valoracin de
Iiautard

biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. deber realizarse una valoracin abreviada. Se realiza una valoracin de Hautard completa en posiciii selitada, y si los resultados son negativos,
se inantiene la posicin de manipulaciii duraiite 10 15 s. Si cualquiera de estas mariiobms
pi-oduce sntoiiias cardinales, se IlevarA a cabo
el protocolo de la valoracin completo.

Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis;

utilice su criterio

Historia de sintomas cardinales

I

J
Pruebas de fracturas

Pruebas neurolgicas positivas

(pares craneales y haces largos)

Pruebas del ligamento transverso

Orden de la exploracin
en el ~acientecon sntomas
del ciello postraumticos
,

El

establecimiento del orden se basa en ejercer

una tensin prosresiva en los tejidos de forina
que se puede interrumpir l a exploracin antc la
aparicin de cualquier signo o sntoma grave.

- Mdico
Mdico

Mdico

- Mdico

positivas

1
Pruebas de la arteria vertebral que
desencadenan signos cardinales
loruebas de reoroduccin
ypruebas de diierenciacinl
I

1
Gammagrafia y exploracin
biomecanica

- Mdico

Captulo 10. La columna cervical

Prolapso discal cervical

Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar, quizs debido a algunas diferencias entre
sendos segmentos, entre las que se podran sealar las fuerzas que actan sobre el cuello, la
estructura del disco cervical. con u n ncleo nils
pequeo, las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparicin del ncleo cervical),
y la presencia de las apfisis unciformes que
protegen e l Angiilo posterolateral del segmento
(especialmente en los segmentos superiores).
Cuando se producen hernias del disco cervical
(exclusivamente postrauinticas). suelen afectar
a los niveles inferiores, especialmente CS. C6 y
C7. L a orientacin horizontal de los nervios y
Nivel

139

races espinales cervicales hace difcil que u n

prolapso discal afecte a dos de ellos. Por l o general, comprimir el nervio del nivel inferior, de
forma que el cuarto disco compriiiiir el quinto
nervio. S i se encuentra afectacin de dos niveles, es probable que haya otra patologa distinta
de una hernia discal, coino puede ser una enfermedad neoplsica. E n estos casos, es necesario
tin cuidado extraordinario tanto en la valoracin
como en el tratamiento. Sea m u y crtico con los
resultados de su tratamiento.
E n l a siguiente tabla se describen los msculos. las reas de la piel y los retlejos tendinosos
afectados. Por supuesto, soii datos aproximados
y dependen totalmente del texto que est leyendo. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatmicas normales.

Valoracin de miotomas

Dermatomas

Reflejo

Ninguna'

Occipucio
Retroauricular y posterolateral
superior del cuello
Suboccipital y occipitol
Posterior del cuello y trapecio
superior
Trapecio superior Iiasta la
punta del hombro y
deltoides superior
S~iprae infraclavicular

Esternocleidomastoideo

Elevacin del ng~iloescapular superior

(sin elevacin de la cintura escapular)
Elevacin del Siig~iloescapular superior
(sin elevaciOn de la cintura escapcilar)
Inspiracin, se aprecia el descenso clel
diafragnia (no es una valoracin fcil y
por lo general, es innecesaria)
Abduccin y rotacin lateral del homhro
Flexin del codo (menor)
Flexin del codo
Extensin dc la muec'i
Extensin del codo
Flexin de la mueca
Flexin de los dedos de la mano
Extensin del pulgar

Deltoides
Superiores e inferiores laterales
de los brazos a las muecas
Lateral e inferior del brazo
Pulgar y cara radial del dedo
ndice
Posterior superior e inferior
de los brazos. Tres dedos
medios
Borde c~ibitalde la mano
Cuhital de los dedos

Elevador de la
escpula
Elevador de la
esc6~ula

Deltoides
Bceps
Romboide
Braquiorradial

Trceps

Flexor del pulgar

Abductor del
pulgar

Abduccin y aduccin de los dedos de la

mano
Accin de los lumhricales de las manos

' E l i Gray's Anaromy, se airina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para
y, por tanto, no es como se haba pensado, puramente propioceptivo. Sin emhargo. la parte
el esternocl~idomastoideo
principal ~ I emsculo
l
estA inervada p o r el nervio accesorio y, por tanto, no valora como un miotoma espinal.

140

Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Indicadores de enfermedades que pueden ser graves

Indicaciones
Mareos
Parestesia cuadrilateral
Parestesia bilateral de los miembros superiores
Hiperreflexia
Signo de Babinski o clonus
Signos/sntomas cardinales
Deglucin constante en la valoracin de tensin de
los ligamentos transversos
Patrn capsular no traumtico
Dolor en el brazo que dura ms de 6 a 9 meses
Dolor radicular persistente en pacientes menores de
30 aos
Dolor radicular con tos
Dolor posterolateral primario
Empeoramiento del dolor despus de 1 mes
Afectacin de mas de un nivel
Parlisis
Parestesias de tronco y extremidades
Signos y sntomas de races bilaterales
Espasmo no traumtico importante
Dolor intenso no traumtico en pacientes de edad
avanzada
Signos peor que los sntomas
Debilidad del extensor del radial
Debilidad del flexor del pulgar
Del~ilidadoatrofiade los msculos intrinsecosde la
mano
Signos de los pares craneales
Signos de vas largas
Sndrome de Horner
Sensacin final vaca
Patrn capsular postraumtico grave
Espasmo postraumttico grave
Ausencia de A D M despus del traumatismo
Debilidad dolorosa postraumfttica

>sible tras1orno
Disfuncin cervical superior, isquemia
vertebrobasilar, desgarros de ligamentos c/v
Compresin medular, isquemia vertebrobasilar
Compresin medular, isq~iemiavertebrobasilar
Compresin medular, isquemia vertebrobasilar
Compresin medular, isq~iemiavertebrobasilar
Compresin medular, isquemia vertebrobasilar
Inestabilidad, hematoma retrofarngeo, AR
AR, EA, neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia o enfermedad neurolgica
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia, sndrome del estrecho torcico,
sndrome del tnel carpiano
Lesin del tronco enceflico
Lesiones de la medula espinal, el cerebro o el
tronco enceflico
Tumor del surco superior, cBncer de mama, lesin
del ganglio cervical, lesin del tronco encef5lico
Neoplasia
Fractura
Fractura
Fractura
Fractura

Bibliografa
-.
l.

Sherk HH: Attantoaxial instability and acquired basilar

invamnation in memataid anhritis. Orthoo Clin North
. .... sln5?
,. ...
- , .1978
.. -.

2. McNab 1: Amleration injuries of the cervical spine. J

Bone Ioint Surg Am 46:1797. 1961.

3. McNab 1: The whiplash syndrome. Clin Neurasurg

20:232.1973.
4. Forsvth HF Extension iniuw of the cervical soine. J
Bone Joint Surg Am. 1792, 1961.
5. Taylor AR, Blackwood W: J Bone Joint Surg Br 30:245,
1948.
>

C a ~ t u l o10.

Ommaya AK: Whiplash injury and brain damage: an experimental smdy. JAMA 2W285. 1968.
Davis SJ et al: Cervical spine hyperexrension inujries L
MR findings. Radiology 180245, 1991.
Taglia N,Acute flexiodextension injury of the neck.
Neuralagy 26:808. 1976.
SNn?.negger M et al: The effect of accident mechanisms and initial findings on the long-tem c o m of
whiplash injury. J Neuml 242:443, 1995.
Taylor IR,Twomey LT: Acute injuries to the cervical
joints: an autopsy shidy of neck sprain. Spine 18:1115.
1993.
Taylor JR et al: Road accidents and neck injuries. Pmc
Austr Soc Hum Biol 5:211, 1992.
Showalter W et al: Vertebral mery dissection. Acad
Emerg Med 4991, 1997.
Jemme M et al: Venebral artery injuries associated with
cervical spine muna: a prospective analysis. Comp Orthop 11:12, 1996.
Bamsley L e t a l : The prevalence of chronic ceniical zygapophysd joint pain after whiplash. Spine 2020,
1995.
Nomis SH, Wan 1: The prognosis for neck injuries resulting from rear end collisions. J Bone Joint Surg Br
65:608, 1983.
G q a n MF, Bannister GC:Long t e m pmgnasis of the
neck. J Bone Joint Surg Br 72:901. 1990.
Hohl M: Soft tissue injuries of the neck in automobile
accidents: factors influencine
J Bone Joint
- .yrromosis.
Surg Am 56:1675, 1974.
Adams RD et al: Pnnciples of Neumlogy, 6th ed.. Part 5
(CD-ROM venion). New York, McGraw-HiI1. 1998.
Hicks PA et al: Ophthalmic manifestations of vertebral
mery dissection. Ophthalmology 10l:l786. 1994.
Adams RD et al: Principies of Neumlogy, 6th ed., P m 2
(CD-ROM version). New York, McGraw-HiU, 1998.
Husni EA et al: Mwhanical occlusian of the vertebral
artery: a new concept. JAMA 196:475, 1966.
Adams RD et al: Principlcs of Neumlogy, 6th ed.. Part 4
(CD-ROM version). New Y&. McGmw-Hill, 1998.
Rolak LA: Neumlogy Stcms, pp 21-23. Philadelphia.
Hanley & Belhis. 1993.
Milandre L et al: Lateral bulbar infarctions. Distribution,
etiology and prognosis in 40 cases diagnosed by MRI.
Rev Neuml (Paris) 151:714, 1995.
Nagahata M et al: Arteria1 dissectim of the venebmbasilar systems: a possihle cause of acute sensorineural hearing loss. Am 1 Oto1 18:32, 1997.
Sisrnanis A, Smoker WR:Pulsatile tinnitus. Recent advances in diagnosis. Laryngoscope 1W681. 1994.

La c o l u m n a cervical

141

27. Koyunui M et al: Doppler sonography of vertebral meries

in patients with tinnitus. Auris Nasus Larynx 2224, 1995.
28. Mullen DA: Physical complauits of the aging. Geriau
Marketer 4: 1965.
29. GTant R: Dizziness testing before cervical manipulation: cai
we recognise the patient at risk? R o c Manip Thcr Assa
Ausn 5th Biennial Conf, pp 123-136. Melboume, 1987.
30. Terrett AGJ: Vascular accidents from cervical spine manipulation: the mechanisms. 1Austr Chiro Assoc 17:131.
1987. (Reprinted in J Chiro 2259, 1988.)
31. Meadows J. Magee DI: An overview of dizriness and
venigo for the orthopedic manual thempist, in JD
Boyling. N Palastanga (eds). Grieve'r Modern Manual
Thempy, 2d ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994.
32. Jenson IM: Verrigo and dizzioess, in WJ Weiner, CG
Goetz. Neumlogy for the Non-Newologirr, 3d ed.
Philadelphia. JB Lippiricott, 1994.
33. niomas CL (ed). Tober's Cyclopedic Medical Dicriomry
Philadelphia. FA Davis, 1979.
34. Hannibia Y Quantitafive vestibular function tests and
clinical examination, in S1 Herdman (ed). Vertibulor Rehabilitorion. Philadelphia, FA Davis, 1994.
35. Leigh RJ: Phmacologic and optical methods of a a t i o g
vestibular disorders and nystagmui, in SJ Herdman (ed).
Vestibulnr Rehabilitaiion. Philadelphia, FA Davis. 1994.
36. Ballantyne J. Ahodhia 1: lamigenic dirziness, in MR Dir, JI
Hmd (eds). Venigo. Chichester, John Wiley & Sons. 1984
37. Sevy RW: h g s as a cause of dirziness and vcnigo, in
A1 Fineston (ed). Diziness and Verti~o.Boston. John
Wnght, 1982.
38. Giacobet FB: Venebral artery a'clusion associared with
~msriective
analysis. Soine 22:188, 1997
cervical haurna: a .
.
39. C m a n WB:Diuiness nlated to ENT canditions. in GP
Grieve (ed). M h i e m Manual Therapy of fhe Venebral
Column. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1986.
40. Ross RusseU RW: Varculor Diseare ofthe Central Ne>vol*i
System 2d d.Edinbu@, Churcbill Livingstone. 1983.
41. Rigueim-Veloso MT et al: Wallenberg's syndromc: a nview of 25 cases. Rev Nniml 25:1561, 1997.
42. Appenzeller O: Gening a sore head by banging it on the
wall (editorial). Headache 13:77, 1973.
43. Boeduk
- N: Cervical causes of headache and diuiness. in
JD Boyling. N Palastanga (eds). Grieve's Madern M o n u i
Xherapy, 2d ed. Edinburgh. Churchill Livingstone, 1994.
Jull
OA: Ceniical headache: a rcview. in ID BoyBng. N
44.
Palastanga (eds). G r i w e ' ~Modem Mnnual Theropy. 2d
ed. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1994.
45. Chirls M: Retrospective shidy of cervical spondylosis
heated by anterior interbody fusion (in 505 patients) perfomed by the Cloward technique. Bull N Y Hosp Joint
Dis 39:74, 1978.

146

Parte l. Principios generales del diagnostico

profunda. se podra deher, por supuesto, al moviiniento de las costillas y la columna. Sin embargo, si as fuera, el fisioterapeuta debera poder reproducir este dolor con los inoviinientos
pasivos o activos <lela coluinna y, mediante un
iiiterrogatorio detenido. el paciente debera ser
capaz de relacionar su dolor con otras actividades adems de la respiracin, aonque sea profunda. El dolor que percibe slo con la respiracin se piiede deber a isquemia cardaca: la
demanda de respiracin profunda coincide con
la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre
al insculo cardaco. Sus causas tambin pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. Si el
dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos
o el producto de la los, el paciente deben ser
reinitido a su mdico, porque estas son demasiadas coincidencias. El dolor pleural puede ser
niiiy difcil de distingiiir, incluso de inanera provisioiial. La fi.iecin de la capa externa de la
pleora stipone que cuando sc mueven las costillas, lo hace la pleora. En coiisecuencia, la respiracin y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. Para aumentar La
confusin del problema, el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo
inusculoesqueltico. A veces, el diagnstico ha
de ser retrospectivo. cuando el ti-atamiento no
consigue me,joorar la sitiiacin del paciente.
La irritacidn del diafragma poede provocar
dolor en el hombro. Las enfermedades de las bases pulnionares, del estmago, del bazo, del hgado, del duodeno y de la vescula biliar pueden
provocar irritacin ~liafragmtica.La presencia
de dolor ahdoininal o de dolor torcico posterior
bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente
es un sigilo de alarma. y puede deberse a enferniedad de una o ms de las estructuras niencionadas. No se piiede suponer que este tipo de dolor. disociado sea de origen musculoesqueltico
y debe ser reinitido al mdico.
El dolor tor6cico superior asociado a dolor
del hombro puede tener vinculaciones patomeciiicas con una biomecnica dorsal superior
disfiincional. En tal caso, hay que buscar alteraciones bioinecnicas eii la columna dorsal y el
hombro. Si se encuentran estas alteraciones, est indicado un iiitciito de tratamiento, pero si s-

te no consigue una mejora ripida, el paciente

deber someterse a una nueva valoracin mdica.
El dolor dorsal es tina forma frecuente de
siniomatologa metastsica (el 70 % de las metstasis vertebrales afecta a la columna dorsal;
el 20 %, a la lumbar y el 10 %, a la cervical ' )
con posible compresin medular en fases ms
avanzadas. Se produce invasin directa de las
costillas, que piiede provocar reduccin del movimiento del honibro si los msculos que van de
las costillas al hniero o la escpula tiran del
irea afectada. En su mayor paite, esto se rnanifiesta en la valoracin objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torcica son dolorosos y pueden olrecer una
sens;icin final espstica. al tiempo qiie la contraccin isomtrica de los msculos aductores
cs doloi-osa y dbil. La palpacin de las costillas
puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'.
El dolor asociado a la dieta o que aparece en
el momento de la comida probableinente se
deba a patologa visceral, y no inusculoesqiieltica. Un paciente relat;iha tina historia de dolor
tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. El razonriiniento ms evidente sera que la
causa tlel dolor fuera la conipresin de estructuras vertebrales, posiblemeiite una hernia de disco. Sin embargo, al proseguir el interrogatorio.
el paciente dijo que poda sentarse para condiicir
o ver la televisifin pero no para comer. y que tena
que conier de pie, apoyiidose en la mesa. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato.
Las fracturas de costillas relacioiiadas con
traurnatismos pueden asociarse tambin ;i la
aparicin brusca de dolor intenso, con soni<los
de cnijidos en el momento de la lesin, crepitacin, dolor y dolor con la respiracin profunda.
Pueden darse fracturas por tensin (fracturas de
estrsx) coino resultado de otras paiologas,
como invasin neoplsica, o por accesos fucites
y prolongados de tos en pacientes con gripe.
En esta regin, el conducto raqudeo es relativamente pequeo en comparacin con la mdula, y su irrigacin sangunea es ms frgil que
la de otras partes de la mdula2. Las hernias discales posteriores o la invasiii por ostefitos
pueden comprimir la mdula o el cono medular.

Capitulo 11.

Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores,
retencin iirinaria (que puede estar relacionada
con iiiicciones frecuentes pero de pequeo volumen) e incoordinacin o debilidad de las extreniidades inferiores.

Observacin
La escoliosis se ve con facilidad en esta regin
como una jiba costal en su lado convexo. Sin
embargo, hay que actuar con cautela al atribuir
el dolor del paciente a esta patologa, ya que con
frecueiicia es asintointica y suele ser tin hallazgo coincidente.
La atrofia o hipertona de los misculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. La atrofia se puede deber a
compresin de los nervios espinales por un prolapso discal. a ostefitos o a una inhibicin dolorosa. La hipertona puede indicar una facilitacin segmentaria procedente del misino nivel
vertebral en el que se observa la hipertona. En
caso tanto de hipertrofia como de atrofia, es posible que la variacin no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible, pero s para
percibirse por palpacin.
Hay que observar la excursin de las costillas durante la respiraciil tranquila. Ms tarde,
en la valoracin objetiva, se puede palpar esa
excursin y, si parece disininuida, se puede inedir. Debe producirse una expansin mnima de
5 cm en la base dc la caja torcica. Las causas
de reduccin de la expansin soii edad avanzada, espondilitis anquilosante, fractiiras o nietstasis costales, parlisis diafragmtica, asma crnica y otras enfermedades piilmonares crnicas.
El herpes zster suele afectar a los nervios
intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras
panes de todos los casos de herpes zster)', por
lo que debern buscarse esupciones a lo largo de
estos deriiiatomas. Recuerde que hay inuchas
probabilidades de que el paciente se eiicuentre
en las primeras fases de la enfermedad, por lo
que las vesculas no habrn aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita, e irin apareciendo en visitas posteriores.

La regin dorsal

147

Valoracin con movimientos activos

y pasivos
El patrn capsular simtrico de la column;i dorsal probableinente sea la limitaciti simtrica de
la rotacin y la prdida de I:i flexoextensin latei-al. con prdida inenor de la flexin, pero la
artritis traumtica puede afectar slo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiintricn. Probahleinente el patrn
capsular se deba a irritacin de las articulaciones sinoviales. y en la columna, el movimiento
nis doloroso en casos de derrame es la extensin. Por tanto, la prdida es iiiayor en la extensin que en la flexin, dando lugar a uiia perdida
de rotacin y flexin lateral asirntrica, a una
liinitacin de la extensin y a una limitacin
menos marcada de la flexin. Dehido al arco de
rotaciii, la niayor parte de los procesos iiiusculoesquelticos norinales de la columiia dorsal
afectar a la rotacin y la flexin o la extensin.
con afectacin mnima de Ia flexin lateral. Hay
que tener cuidado con los patmnes (le liinitacin
en los que la tlexin lateral est ms afectada
que la rotacin. Las enfermedades neoplsicas
de las vsceras o (le la pared del trax pueden
presentarse de esa forina.
La sensaciii final tle la rotacin genei-al
debe ser bastante elstica en pacientes jvenes,
seguraineiite gracias a los cartlagos coildrales.
La espondilitis anquilosank y la osteoporosis
convierten esta sensacin final en una mucho
mbs rgida. En cstos pacientes, la elasticidad de
las costillas (hay que tener inucho cuidado
cuando se sospecha que un paciente puede tener
osteoporosis) aporte la misma sensacin final y
se produce una prdida genei-al de la expansin
de las costillas con la iiispiracin.
Si la flexin y la extensin estn liinitadas
eii mayor medida que la rotacin y no hay otros
signos. una posibilidad es un desplazamiento
anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias. En esencia, ambas articulaciones estii
bloqueadas o subluxadas eii tlexin. La presin
posteroanterior sobre el hueso superior del segmento afectado suele ser iii~iydolorosa y produce uiia sensacin final espstica, mientras que la

148

Pane l.

Principios generales del diagnstico

misma presin sobre el hueso inferior es menos

dolorosa, con una sensacin final en resorte o de
patologa. El diagnstico clnico se hace a partir
de la valoracin biomecnica, cuando se identifica la limitacin segmentaria.
Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza', siendo la causa de menos del
1 % de las roturas de disco y, a no ser que compriman la mdula espinal, pueden ser ms difciles de diagnosticar. En este estudio, el 75 % d e
las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8, registrndose la mayor parte de
ellas (28 %) entre DI 1 y D12. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 aos, siendo el
grupo de edad ms numeroso el correspondiente
a la cuarta dcada (33 %). La afectacin en los
varones fue 1.5 veces mayor que en las mujeres,
y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6.
El dolor provocado por las hernias discales
dorsales cs inuy variable, citnndo Brown y
cols.' trece referencias distintas sobre el tipo y
la localizacin del dolor. En su estudio sobre
discos dorsales, comprobaron que un 67 "70 de
los casos presentaba doloi- torcico en banda; el
8 '70, dolor interescapular; el 4 %, dolor epigstrico y el 16 %, dolor en las extremidades inferiores. Comprobaron tambin que el 20 W de estos pacientes tena sntomas de las extremidades
inferiores, como parestesias (4%) y debilidad
evidente (16 R). De los 1 1 pacientes con sntonias de las extremidades iiiferiores, 9 fueron sometidos a intervencin quirrgica. El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared
del trax, o sentirse en las caras dorsal y ventral
del trax. El diagnsiico 1-estiltams fcil cuando el doloi- es laticinanie; no as los probleinas
de las articulaciones interapofisarias o costales
y taiuhin la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo sonitico. Yo he visto pacientes que presentaban
un dolor tan intenso, que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una
sospeclia de inliirto de iiiiocardio.
Se prodiice una liiiiitacin iiiuy importante
del iiioviniiento siguiendo tin patrn oo capsular, generaliiiente, coi1 limitacin de la flexin y
la extensin, que son muy doloros2is. junto a una

o ambas rotaciones. La sensacin final en al menos uno, y generalmente ms, de estos movimientos ser espstica.

Valoracin isomtrica
en los tejidos contrctiles
Acompaando a una fractura costal, a menudo,
se producen lesiones de los msculos abdominales e intercostales y la valoracin oportuna reproducir el dolor local. El dolor posterior en la
valoracin isomtrica es mucho menos probable
que se deba a lesiones contrctiles que el anterior o el lateral. Habitualmente, el dolor posterior producido por la valoracin isomtnca es el
resultado de la coiiipresin o el cizallamiento de
un segmento espinal con sntomas agudos. La
debilidad con dolor sobre las costillas se puede
deber a una fractura, pues no es muy probable
que la debilidad se deba a una distensin de un
msculo intercostal. El dolor por lesin de un
insculo intercostal es invariablemente local; su
situacin al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiacin'.

Valoracin neurolgica
El dficit neurolgico resulta muy difcil de
captar en el trax. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen; el rea situada inmediatamente por debajo del apndice xifoides est
inervada por D8; el ombligo, por DIO y el nivel
de la regin abdominal itiferior con las espinas
ilacas anterosuperiores, por D12. Resulta casi
imposible valorar por encima de D8 debido a la
superposicin.
De forma similar, resulta difcil valorar la
fuerza inuscular. En la valoi-acin de Beaver, el
fisioterapeuta observa el ombligo mientras el
paciente, cn decbito supino, levanta la cabca.
Los ahdomitiales estn iiiervados por los seis
nervios espiiiales dorsales inferiores. Si el oinbligo se desva en diagonal, sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiisculos abdoininales
opuestos en diagoii;il. Por ejemplo, si cl ombligo se desva hacia arriba y a la dcrecha, debe
existir una debilidad de los msculos del cuadrante iiifcrior izquierdo, y si esta debilidad se

C a ~ i t u l o11.

debe a una parlisis de nervios espinales, el

afectado debe ser el nervio dorsal dcimo, el undcimo o el duodcimo del lado izquierdoY.
Para valorar la fuerza de los msculos intercostales, se pide al paciente que realice una inspiracin profunda y que contenga el aire mientras el
fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos
en el espacio intercostal. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados.
Se pueden valorar algunos reflejos. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo
de refle,jos sobre los msculos abdominales se
puede explorar el reflejo cutneo abdominal. Se
valoran todos los cuadrantes y se comparan los
de ambos lados. Se debe producir, o no, ondulacin cutnea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. Esta valoracin, cuando se integra con la dc Beaver, puede ofrecer al examinador
una idea de la tensin de los msculos abdoininales, por lo menos de un grupo de tres msculos abdoininales. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce prdida de dos segmentos
heiiiilnterales. En los varones se puede explorar
el reflejo cremastrico. Se golpea en la parte supei.ior interna del muslo, y se debe elevar el escroto. En caso de prdida unilateral del reflejo y
siti signos ni sntomas del sistenia nervioso central, es probable que la prdida del reflejo se
deba a una parlisis del nervio espinal loinbar
primero o segundo. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas
por dos razones: le primera, por la evidente reticencia a mirar el rea escrotal, y la segunda, porque slo se
picde explorar en varones. En los pacientes con
dolor torcico se deben valorar los reflejos de la
mdula espinal. El clonus de Oppenheimer y la
respuesta extensor-plantar, que busca el reflejo
de Babinski, se tienen que explorar para evaluar
la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. la contribucin excesiva al refleio del haz reticuloespinal, o ambas cosas.

Valoracin dural
Eii su mayor parte, se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexin del cuello y el desplome del paciente. Es evidente que ambos pro-

La reain dorsal

149

cedimientos ejercen tensin tambin sobre tejidos no durales, y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. Sin
embargo, esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales, y sil especificidad en cuanto al tejido de
origen depende de otras valoraciones. La inspiracin desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los
nervios intercostales y mueve la duramadre. De
nuevo, los resultados de esta valoracin se deben comparar con los de la valoracin de movimientos activos y pasivos.

1. Historia
Edad y sexo.
Osteoporosis.
Neoplasia.
c ) Enfermedades cardacas

o)

h)

Signosisntomas de la mdula espinal

- Parestesias bilaterales, reflejo de Babinski,

clonus, espasticidad.
Sntomas relacionados con el ejercicio general
o el estrs emocional (problemas cardacos).
Sntomas relacionados con la alimentaciii (lcera gstrica, enfennetlad de la vescula biliar).

2.

Observacin
Jiba costal (rotoescoliosis).
Cicatrices (ciruga).
Hipercifosisilordosis (dficit posturales).
Atrofia de los rotadoi-es (piirlisis).
Hipertona de los rotadorcs (facilitacin segmentaria).
Excursin respiratoria reducida (espondilitis
anquilosante, edad avanzada, debilidad del
diafragma. problemas pulmonares).

3.

Valoracicn articalar
Activa: flexin, extensin, rotacin y flexin
lateral.
Pasiva: flexin, extensin rotacin y flexin
lateral.

150
a)
h )
C)

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Patrones de limitacin capsulares o no
capsulases.
Aparicin del dolor.
Sensacin final.

Contra resistencia: flexin, extensin, rotacin y flexin lateral.

a ) Dolor (lesin contrctil menor).
b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlgico).
C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o
neoplasia).

Valoracin de tensin

4.

Compresi611axial
a Fractura de la placa terminal.
b ) Hernia discal.
C)
Fractura central aguda.
d ) Inflamacin articular apofisaria.
Traccin
Lesin dc los ligainelitos longitudinales.
h ) Inflamacin articular apofisaria aguda.

Presin cintcroposterior
a ) Inestabilidad de traslaciii anterior.
6 ) Inestabiliclad posterior.
C ) Inflamacin articulas interapofisariaaguda.
d ) Hernia discal.

5 . Valoracin dura1
Flexin del cuello.
Desplome.
Elevacin bilateral de las piernas rectas
Inspiraci6ii.
a ) Inflamacin duinl.
b ) Comprerin dural.
C)
Adher-eiici:~durales.
(1) Irritacin neural.
e) Cauias no durnles.

6. Miotomas (misculos ,fundamentales)

Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es).
Presiti digital intcrcostal al respirar (nervio
espinal).

7. Dermatomas
DS (apndice xifoides).
DIO (ombligo).
D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle).

Reflejo cutneo abdominal (lesin del sistema

nervioso central o parlisis de nervios espinales dorsales inferiores).
Reflejo crernastrico (lesin del sistema nervioso cecicral o parlisis de nervios espinales
dorsales infcriores).
Reflejos de la indula espinal (reflejo de Babinski, clonus, reflejos tendinosos profundos).
o)

Lesin del haz corticoespinal o cerebral.

Herpes zster4
Esta enfermedad se comenta en esta seccin
porque es el trax la regin en la que se manifiesta con mayor frecuencia. Su incidencia es
mayor en personas de edad avanzada que en jvenes. Se afectan ambos sexos por igual, y un
episodio previo no confiere inmunidad.
Se cree que la lesin de herpes zster se
debe a una reactivacin del virus de la varicela y
es contagiosa para los que no Ilaii padecido la
varicela. Debido a si1 baja tasa de infectividad
no tiene carcter epidmico. Por lo general. la
reactivacin se produce cuando el organismo es
vulnerable. Se sabe que la edad avanzada, la
presencia dc enfermedades, la radioterapia, los
linfomas y los fiirmacos inm~inosupresorespermiten su aparicin. En el 5 % aproximadamente
de los pacientes con heipes se pueden encontrar
enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). La enfermedad provoca:
Inflamacin de varios ganglios sensitivos craneales o espinales, adyaceiites y tinilaterales.
Necrosis total o parcial dc los ganglios.
Inflainacin de la raz espinal y del ganglio
nervioso perifrico.
Una poliomielitis principalmente del asta posterior.
Una meningitis leve.

Capitulo
Sus caractersticas clnicas son:
Prurito.
Parestesias.
Causalgia.
Radiculitis.
Prdida sensitiva (poco frecuente).
Parlisis motora (poco ft-ecoente).
Malestar (ocasional).
Fiebre (ocasional).
En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauracin del dolor, aparece una empciii a lo largo del
dennatoma inervado por el ganglio afectado. En la

11. La

regin dorsal

151

inayora de los casos (60 90' 1, el dolor desaparece

en 4 semanas, pero en el resto puede durar meses.
Habitualmente, es monosegmentario; pero en algunos casos, especialmente ciiando se afecta uno
o ins nervios craneales o de las extremidades.
puede manifestarse en dos segmentos contiguos.
Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. pero
con mayor Frecoencia entre D5 y DIO, regin a
la que corresponde el 66 C/r de los casos, seguida
de la regin craneocervic:il. tlontle el trastorno
suele ser ms grave con dolor ms intenso y
afectacin ms Irecoente de las menin~esy de
las inucosas.

Signos de alarma de enfermedad grave

Indicacin

Posible trastorno

Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o

avanzada
Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada
Acuamiento
Aparicindesaparicin del dolor en relacin con la actividad
general o los niveles de estrs
Aparicindesaparicin del dolor no relacionada con los
movimientos del tronco
Flexin lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco
conlpleto de ambas rotaciones
Dolor intenso de la pared del trax sin dolor articular
Aparicinldesaparicin tiel dolor en relacin con los momentos
de la comida o la dieta
Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central

1.
2.
3.
4.

Roth P: Neurologic problems and emergencies, in RB

Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy. Nonvalk CT,Appleton & Lange. 1994.
Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine, vol. 1,
17(suppl):97 1992. 8th ed. London. Bailliere Tindall &

6.

Cassell. 1982.
Panjabi MM et al: Thoracic hurnan

venebrae. Quantitative three dimensional anatomy. Spine 16:888. 1991

7.

Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy,6th ed, Pm 4

(CD-ROM version). New York. McGTaw-Hill, 1998.

8.

5.

Neoplasia
Neoplasia
Fractura (traurntica, ostcopori,tica o
neoplsica)
Cardaca
Espondilitis anquilowiite, trastorno
visceral
Neoplasia
Viscerl
Gastrointestinal o de la vesc~ilalhili,ir

Warren MI: Modem imaging of the spine; the use of

computed tomography and magnetic resonante, in JD
Boyling, N Palastanga (eds). Grieve's Modem Manual
Theropy, U cd. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994.
Arce KH, Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. Ncurol Clin 3:338, 1985.
Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. Spine l7:S97, 1992.
Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide
ta neuralogical levels. Philadelphia, JB Lippincon. 1977.

La columna lumbar

La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales

tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. A diferencia del
dolor en el cuello, la mayora de los dolores luinhares no tienen un
origen traumtico. Como en cualquier otro lugar de la columna, son
muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. En la columna luinbar, existen datos
experimeniales y clnicos que sealan los discos, las articulaciones
interapofisarias, los msculos, los ligamentos y el iiianguito dural
como fuentes de dolori.
Parece que las hernias de disco causantes de dficit iieurolgicos se observan con mayor frecuencia aqu que en la coluiniia cervical, debido, en parte. a la mayor tensin que sopoi-taii los discos
lurnbares y tambin a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los
dos tipos de disco'. El disco lurnhar, aunque ms seco, conserva sil
ncleo en la vejez, mientras que el ncleo del disco cervical desaparece por coinpleto, excepto eii el nivel ms inferior, a mediados de
la veintena.
Anat<micameiite, las breas son diferentes: la mdula espin;il
ocupa el canal de la columna cervical, mientras que la column;i
lumbar est ocupada por la cola de caballo. pues la rndu1;i termina
aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. Esto significa
que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesin motora superior.
i~iietitrasque eii la coluiiiiia lumbar, cl rcsoltado ins frecuente sei-6
una Icsin motora inferior. Esta compresi6n de la cola de caballo es
I;i paiologa iiis frecuente en la coluiiina luiiibar. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresin tliscal, coino sucede en

154

Parte l.

Principios generales del diagnstico

las regioties cei-vical y dorsal. Ciertamente, la

estructiira del disco cervical, y posiblemente del
disco dorsal. es ndicaliiieiite diferente de la del
disco lumbar.
Sin embargo, con toda esta concentracin
sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad, hay que reconocer que la exteriorizacin
sintomtica del disco es considerada por la mayora de los autores un acontecimiento raro,
siendo responsable posibleineiite de slo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3.

Patologa grave
Dada la posibili<lad de un cncer en poblaciones
dc todas las edades, habr que considerar la
edad desde la perspectiva de la degradacin del
disco. Cuanto mayor sea el paciente, tambin
tiene inenos probabilidades de una hernia de
disco, ya que ste ha sido puesto a prueba con
xito en el transcurso de la vida. y lo habitual es
que la persona vaya disminuyendo la tensin
adversa ejercida sobre el disco. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad.
Adems, las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco, provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. Siempre conviene
considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastsica, ya que el 20 % de las metstasis vertebrales se produce en la columna
lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jveiies, es decir entre 20 y 30 aos, padezcan sntoinas de hernia discal, porque suele ser
necesario cierto tiempo para que los procesos de
degradacin no traumticos se supcrpongan a
los cambios degeiierativos. Sin embargo. hay
excepciones. En la bibliografa ms reciente, se
citan los 9 aos como la edad ms joven a la que
se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5.
En los pacientes ms j6venes con dolor luinbar agudo, deber considerarse en primer lugar
la posibilidad de una enfermedad neoplsica. En
un estudio se contemplai-on las dilerencias clni-

cas entre nios que padecan heinias discales y

los que padecan tumores vertebrales de todo
tipo. La enfermedad neoplsica vertehral en nios suelc afectar a ambas piernas, iiiieiitras que
las hernias de disco en el mismo grupo afectan
principalmente a una pierna. En el trastorno
neoplsico piiede haber dolor abdominal, que
no suele estar presente en las lesiones discalci.
Eii este grupo de edad, los dficit neurolgicos
se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que
a hernias de disco. En el estudio se comproh
taiiibin que cuanto nienor era la edad de los
nios, mayores eran las probabilidades de que
fuera una enfermedad neoplAsica la causante de
los sntomas. La mayora de los nios del grupo
con neoplasias tena menos de IO aiios de edadb.
Por lo que se refiere al lmite (le edad superior, yo he tenido una paciente de 65 aos con
signos articulares agudos, dolor radicular, prdida sensitiva segiiicntaria y debilidad, en la que
los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresin del primer nervio sacro. Eii la bibliograra se ofrecen ejeiiiplos de
pacietites de ms de 70 aos con hei-nia de disco. Sin embargo, parece que la patologa es diferente a la encontrada en pacientes de inenos
de 60 aos. En el paciente de mQsde 60 aos, no
parece que el ncleo sea un factor importante en
el trastoriio. La patologa principal es el secuestro anular o el ;irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa, que se hernia entonces Iiacia
atrs con el aiiillo. Hay que recordar que la Iiernia de disco, en poblacioiies tanto jvenes coiiio
de edad avanzada, cs bastante rara, por lo qiic
debern coiisiderarse olras causas de signos y
sntomas de tipo discal y descariarlas antes de
aceptar el diagnstico de hernia de disco.

Patologas del disco intervertebral

Hay varias formas de clasificar las lesiones discales, segn su tamao, su localizaciii o la
composicin del iiiaierial herniado. El nitodo
clsico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorizacin y dcl
inaterial que se ha herniado, conio se muestra ;i
continuacin7:

Capitulo 12.

l . Prutrusir?. Consiste en un abultamiento

relativamente pequeo sobre el disco, sin
desplazamiento de material nuclear. Su
causa puede ser una debilidad del anillo,
posiblemente por la alineacin de fisuias
circunferenciales o por un desgarro radial.
Se produceii efectos bioinecnicos, pero a
menudo siii afectacin dura1 ni neural.
2. Prolapso. Se produce un desplazaiiiiento
del ncleo, pero el anillo impide sil salida al
exterior. El abombamiento es mucho mayor, y por su entidad clnica ms que por su
representacin en los estudios de imagen,
cabe esperar signos durales y neurales. De
los movimientos, la Slexin suele provocar
dolor ms que la extensiii, y el paciente
tiene problemas para sentarse o inclinarse.
3. Extrusin. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presin es
inuclio inayor que en el prokipso. Cabe esperar uii dficit neurolgico. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor, y el
paciente se siente incmodo con actividades y posturas de flexin y de extensin. A
menudo existe deformidad en forma de cifosis, combinada con desviacin recta o coi1
escoliosis.
4. Secuestr-u. El inaterial nuclear expulsado
se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. Los efectos de este trastorno
dependen de los tamaos de 10s fi-agmentos
y de su localizacin.
Esta clasificacin clsica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto
en tela de juicio recientemente. El concepto de
degeneracin discal como un proceso patolgico doloroso por s misiiio ha sido cuestionado
durante bastante tiempo. Realmente, el sentido
comn dictara que si la degeneracin del segmento espina1 fiiera dolorosa, entonces casi
todo el mundo tendra dolor continuamente, ya
que se trata de un proceso casi universal e irreversible.
Los cambios que sufre el disco con la edad
(degenel-acin) son inicialmente bioqumicos,
con disminucin y alteracin de la composicin
de proteoglucanos y u n nivel descendente de

La

columna lumbar

155

condi-oitinsulfato. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colgeno nuclear y de la unin entre colgeno y proteoglucanos. El ncleo pierde elasticidad, es decir, se
vuelve nids rgido y menos hidrfilo. Las fuerzas de compresin, que ahora se manejan peor,
comienzan a separar aleatoriamente las laminil l a ~anulares. provocando la apanciii de pequeas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales, que pueden aumentar de tamao.
Debido a la resorcin selectiva de las trabculas
horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso
ulterior de las trabculas verticales. la altura del
disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin
10 %, aproximadamente, durante la vida adulta.
La degradacin se produce por rotura del ncleo
(que se supone causada por fractura de la placa
teniiinal) y resorcin del material nuclear, con
la consiguiente prdida de altiira del disco, que
posiblemente se vuelva sintoinltico por compl-esin de cstructuras sensibles. Por otra parte,
se puede producir un desgarro radial del atiillo
con desplazamiento de material nuclear licuado
a travs del desgarro, provocaiido un prolapso o
una extrusin. Puede eiicontrarse una excelente
revisiii de la degeneracin y la degradacin
discal en Brogduk y Twomey l.'.
Otro mtodo de clasificacin es considerar
las lesiones discales corno hernias contenidas o
no contenidas. Eii la hernia contenida, el ncleo
se altera, pero el desplazamiento se mantiene
denlro del anillo. Esto tendra efectos similares
a los de una protrusin o un prolapso pequeo.
La hernia no contenida seria, eii esencia. el
equivaletite a un gran prolapso o extrusin. Las
lesiones discales contenidas suelen presentar un
dficit neurolgico mnimo o nulo, signos durales menores y sigiios articulares moderados. Las
hernias discales no contenidas presentaban signos y sntomas artic~ilares,durales y neurnles
ms graves. que recordaban a las extrusionesv.
Otro concepto es el de la proliferacin inetapljsica de fibrocartlago, la foiliiacin de un
acmulo de colgeno itiniaduro sobre el anillo
fibroso, posiblemente por granulacin de un
desgarro anular. En su estudio de 21 casos qiiirrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna,
Lipson"' realiz biopsias del matei-ial discal que

156

Parte l.

Principios generales del diagnstico

haca protnisin. Comprob que este material

no era nuclear, sino que corresponda a fibrocartlago recin formado. Lleg a la conclusin de
que nel fibrocartlago metaplsico proliferativo,
sintetizado por los fibroblastos anulares, es el
origen del disco hemiado y cambia el concepto
tradicional de hernia de tejido discal ya existente.
Cualquiera que sea el mtodo de clasificacin o la terminologa utilizada, los signos y sntomas clnicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronstico. El
hallazgo de un dficit neurolgico no indica
buen pronstico, y el tratamiento no ser muy
agresivo. predominando la traccin intermitente
y los ejercicios no dolorosos. La terapia manual
en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede, incluso, empeorar
las cosas. En el otro extremo del espectro, el
diagnstico de protrusin pequea es casi siempre de presuncin, pero mucho ms frcil de tratar. Los ejercicios o la terapia manual pueden
corregir perfectamente el problema, con bastante rapidez.
Pxecc que la patologa y la presentacin clnica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jvenes. El material hemiado
consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y
iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso
arrancado ' l . La hernia de disco en el paciente de
edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral, con afectacin menos grave de la
elevaciii de las piernas rectas y ms grave de la
capacidad para caminar'.
Entre los signos y sntonias de hernia de disco ms fiables se encuentran:
Dolor radicular (lancinante).
Radiciilopata.
Limitacin grave de la elevacin de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada, in6s fiable)".
E1ev:iciii de piernas rcctas cnizadas.
Capacidad liinitada para caminar (ms frecuente cii exti-usioiies y secuestros).
Grave liiuitaci<n del arco luiiihai-.
Otra considel.iicin diagnstica cn el paciente
dc cd;id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l

Aunque la estenosis se puede deber a una hernia

de disco, a la formacin de un callo posfi-actura
o a espondilolistesis a cualquier edad, la estenosis evolutiva es la ms frecuente en el anciano.
A menudo existen predisposiciones esttucturales, como de un canal vertebral en forma de trbol o un canal anomalmente estrecho, que contribuyen al estrechamiento provocado por los
cambios artrsicos de las articulaciones interapofisarias. En las estenosis tanto centrales como
laterales, el dolor aumenta con las posturas en
extensin o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar, respectivamente. La
estenosis central por lo general provoca dolor
lumbar y dolor en la pierna, bilateral o unilateral, mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. El dolor
en la pierna no suele ser tan intenso como el
experimentado en las hernias de disco y slo
rara vez es lancinante. El paciente con estenosis
central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. Esto se
provoca o exacerba al caminar o permanecer de
pie y se alivia al flexionar la columna, eii sedesracin o en cuclillas. Simplemente dejando de
caminar iio se alivian los sntomas, ser necesario flexionar la coluinna.
Los signos articulares y durales de estenosis
son mucho mas leves que los que acompaan a
la heinia de disco. Los signos neurolgicos son
poco frecuentes. y cuando estn presentes suelen ser leves. a inciiudo limitados a hipoestesia y
reduccin leve de los rcflejos tendinosos profundos. Se cree que la patologa principal en
este trastorno se dehe a la obstruccin quc disminuye el flujo sanguneo al manguito dural o al
nervio, provocaiido la isquetnia de estas estructuras.
Los sndronics de claudicacin intermitente
pueden ser medularcs o perifricos 15. La claudicacin perifrica suele afectar a los insculos
gltcos o de la pantorrilla y se puede confundir
con dolor referido desde la columna luinhar. El
trastorno consiste en una isquemia de demanda
provocada por la estenosis de las arterias de la
mdula, las races nerviosas o los insculos perifrico~.El paciente suele ser de edad madura o
~ ~ ~avaiizada,
~~.
coi1 los [actores de riesgo de ateros-

Caoitulo 12. La columna lumbar

clerosis habituales l". La claudicacin medular
est ligada a estenosis vertebral", y puede ser
ella, ms que los problemas de conduccin inducidos por compresin, la causante principal
de los sntomas. Si se produce afectacin de la
mdula espinal, por estenosis, ya sea cervical,
dorsal o lumbar alta, los sntomas sern debilidad, opresin, entiimecimiento o sensacin de
estrangulamiento en las extremidades inferiores
y el tronco",
Inicialn~ente,antes de que el trastorno empeore, el paciente se queja de dolor en las nalgas
o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano, o distancias menores en cuesta.
El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo.
La flexin, necesaria para el alivio del dolor
provocado por estenosis vertebral, no es necesaria para el alivio de este dolor. Ms tarde, a medida que la enfermedad progresa, disniinuir la
cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el
dolor. al tiempo que aumenta la cantidad de
tiempo de reposo necesaria para su alivio, hasta
que llega un punto en que el dolor es prcticamente continuo. Otros signos vasculares, coino
la prdida de pulsos perifricos y los cambios de
color se irn manifestando a medida que progrese la enfermedad.
Evidentemente, el diagnstico clnico ir
sieiido ms fcil a medida que empeore la enfermedad, pero estos pacientes ya no acudirn a su
centro. El prohleina diagnstico es el paciente
ateroscleriico en sus etapas iniciales. El diagnstico seri ms difcil si el paciente presenta
adems dolor lumbai-.
Las contracciones repetidas o mantenidas de
los misculos afectados terminarn reproduciendo los sntomas del paciente. Hahitualmente. se
trata de un trastorno sistmico que afecta a ainhas piernas. No obstante. suele haber un lado
peor que el otro, y como consecuencia de ello.
los sntomas normalmente experimentados son
unilaterales poique cuando el dolor empieza, el
paciente se para. Sin embargo, la continuacin
del ejercicio en la pierna asintomtica, despus
de la aparicin de sntomas en la pierna ms
afectada, por lo general, conseguir que la primera sea tambin sintomtica.

157

La claudicacin intermitente de origen mdular se suele deber a trastornos cervicales o

dorsales, como aterosclerosis o compresin de
las arterias espinales que alteran el flujo sanguneo a la mdula. En la claudicacin dorsal. el
paciente se suele quejar de debilidad, parestesias y entumecimiento de las piernas, y sensacin de falta de riego en las piernas y el tronco,
principalmente al caminar. Cuando aparecen los
sntomas, ya hay signos de insuficiencia de las
vas espinales, especialmente de los haces espinotalinicosl'. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los sntomas, aunque
puede ser necesaria la compresin espinal.
La necesidad de un diagnstico preciso tiene
una importancia evidente, ya que este paciente
tiene que seguir un tratamiento mdico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i nms
' ~ que
ser sometido a un tratamiento de la espalda.
La espondilolistesis puede manifestarse por
primera vez en la infancia o cn la edad adulta. o
bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneracin
o degradacin segmentaria y un estrechamiento
del ngulo de las carillas"', o por u n traumatismo o un proceso patolgico2'. El trastorno rara
vez afecta a personas menores tle 40 aos y es
ms frecuente eii mujeres. Los signos y sntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. Suele existir dolor de leve a moderado en la
espalda o las piernas. que empeora con actividades y posturas de extensin, y generalmente, es
de tipo estentico. al existir claudicacin neurgena de los quintos nervios espinales Iiimbares.
Slo el 50% aproximadamentc de los casos
muestran indicios de afectacin neurolgica
manifiestaz2.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompaarse de
separacin anular2', lo que complica tanto el
tratamiento como el diagnstico.
La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentar con una historia tpica de estcnosis, con empeoramiento tlcl dolor despus
de la bipedestacin prolongada o de otras actividades o posturas de extensin. El dolor suele ser
de naturaleza neurgena, y slo en raras ocasiones ser agudo o provocar signos o sntomas
neurolgicos claros. En la bipedestacin puede

158

Parte l. Principios generales del diagnostica

ser evidente una defoimidad en escaln, que si

est presente, seala la vrtebra inferior del segmento afectado.
En comparacin, la espondilolistesis strnica
en el paciente joveii habitualmente tiene su aparicin antes de los 18 aos. y puede estar relacionada con algii traumatismo selativamente
menor. La causa de la espondilolistesis stmica
no se conoce muy bien; se han discutido los posibles papeles que desempean la gentica, la
fainilia y la casualidad. La pors urticuiuris es
defectuosa, y los signos y sntoinas son variables, aunque pueden ser inucho peores y ms
evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa, generalmente, apareciendo en la primera mitad de la segunda dcada. Los sntomas, habitualmente iiioderados, son dolor lumbar con
ii~adiacina las nalgas y parte posterior de los
inuslos. Slo rara vez existe afectacin neurolgica". Si la espondilolistesis stmica es grave,
el paciente presentar cifosis, con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar
el deslizamiento anterior. Existe citica bilateral, a menudo con dolor de variedad radicular,
con limitacin de la elevacin de ambas piernas
rectas. Puede haber signos iieurolgicos, dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del
tieiiipo de evolucin del trastorno. En presencia
de tina deformidad en escaln, sealar6 el hueso
del segmento superior al afectado, porque la
apfisis espinosa de la vstebra defectuosa queda por detrs cuando el centro se desliza Iiacia
delante. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central, por lo que cabe esperar tiactores de
provocacin similares.
La disfuncin vesical urinaria es un hallazgo
fundamental en la historia. El cncer de prstata
puede ir asociado a nictiiria, hematuria, miccin
vacilante o retencin aguda. El dolor de espalda
piiede irradiarse directamente desde la prstata
o la vejiga, aunque tambin se puede deber a
invasin metastsica".
Dolor lumbai-, disfunciii tlcl esfnter iirinario, anestesia en silla de montar. cihiica bilateral
y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo, iiiieniras que las lesiones de la nidula es-

pjnal o del cono inedular, pueden provocar una

vejiga neurognicaZ5.Eii estos casos, la espasticidad del esfnter interno provoca urgencia con
polaquiuria. La presin aumenta en la vejiga
hasta que esa presin y la contraccin muscular
fuerzan la apertura del esfnter, pero slo durante uii perodo muy corto, hasta que la presin
descjende y puede cerrarse de nuevo. La cornpresin leve de la cola de caballo, posiblemente
provocada por hipertona del esfnter externo,
puede tener efectos similares, pero a medida
que la presin sobre el tejido neurolgico
aumenta, aparece incontinencia.
De forma casi invariable, la compresin de
la cola de caballo por uiia heinia de disco provocar dolor liiinbar intenso y citica bilateral, con
reduccin muy importante de los arcos de movilidad del tronco. Sin embargo, merece la pena
sealar que, aunque la posicin de la punta del
cono medular (es decir, de la mdula espinal) se
seala en LI, es variable y con una distribucin
normal alrededor del tercio inferior de L1 , entre
la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". En
coiisecuencia, es perfectamente posible que uiia
lesin. iin disco o una neoplasia en L2-L3, compriiiia la mdula espinal (cono). El dolor piietle
ser de diversos tipos y tener varias localizaciones, dependiendo del origen.
El dolor piiede ser local. referido o radicular, dependiendo de las estnicturas irritadas. El
dolor funicular o central se debe a compresin
de los haces descendentes de la mdula espinal
(espinotalmicos) y siiele ser difuso y profundo
o urente. Su presencia indica afectacin del
coiio medular.
El aumento de la presin sobre la cola de
caballo puede provocar tainbikn disfuncin genit;il en forma de prdida sensitiva genitalzx,
con inipotencia en los varones y frigidez en las
31. Tambin puede aparecer desviacin del pene. La misma compresin puede provocar tariibin falla de fuerza de expulsin tliirante la deec;icin.
Eti los pacientes qiie se quejan slo de dolor
lumbar y probleiiias urinarios, hay que descartar
cncer de prstaia eri los varones y problemas
ginecolgicos en las niiijeres. La incontinencia
en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in-

Capitulo 12.

continencia de esfuerzo. Sin embargo, si la incontinencia no est relacionada con el esfuerzo

fsico o, si el paciente es un varn, otras posibilidades diagnsticas son las infecciones vesicales el cncer de prstata. El fisioterapeuta rara
vez se encuentra con estas formas de presentacin; la ausencia de dolor lumbar hace que sea
muy poco probable que el paciente solicite
nuestros servicios.

inestabilidad segmentaria
Adems de la espoiidilolistesis evidente, podra
existir otro tipo de inestabilidad ms sutil. Grieve describi a este paciente en 1982". Al comprobar que la eliminacin de los elementos posteriores del segmento mvil (arco neural y
ligamentos) no tena efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital, lleg a la conclusin
que el tejido que limitaba estos inoviinientos deba ser el disco. Farfan3' deinostr que los seginentos con discos degenerados tenan un cizallamiento lateral apreciable, que no estaba
presente cuando el disco estaba iilegro. En consecuencia, parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores
como posteriores, y cuando uno o ambos tipos
de componentes estn intactos, la inestabilidad
no es perceptible ni significativa; esencialiiiente. el segmento es estable.
Grieve" pensaba que los pacientes tpicos que
podra11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran:
Las enfermeras o amas de casa jvenes.
Los varones jvenes altos.
Los varones jvenes, de 25 a 35 aos, con osteocondrosis no detectada.
Las mujeres en torno a los 40 aos con espondilolistesis degenerativa leve.
El paciente col1 una fusiii posquirigica.
Los varones de 55 a 65 aos.
Como es evidente, se trata de un espectro
amplio que, como poco indica que prcticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Esta opinin difiere bastante de la de
Schneider, que afinna que el grupo de edad
afectado es casi siempre joven (se comenta mis
adelaiite).

La columna lumbar

159

En el mismo artculo, Grieve sealaba los

siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria:
Dolor lumbar no agudo prolongad y rigidez
matutina.
Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz.
Pliegues posteriores bilaterales en los costados.
Movimientos sin dolor de arco completo en
las primeras etapas.
Calidad de inovimieiito anormal, con efecto
de bisagra o angulacin, contoneo o utilizacin de los niuslos para caminar al volver a
la posicin erecta despus de la flexin.
Movimientos activos caotelosos en las ltimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder).
Mayor sensibilidad en u n segiiiento.
Una ligera sensacin final de banon ligera al
explorar el movimiento accesorio del nivel
afectado.
Moviinientos fisiolgicos excesivos en la valoracin segmentaria.
Espondilolistesis en la palpacin.
Aumento de los movimientos sagitales en las
radiografas.
Schneider" ofrece los siguientes criterios,
exigiendo la presencia de todos ellos para diag.
nosticar la inestabilidad segmentaria:
Grupo de edad de 20 a 30 aos.
Episodios recurrentes de dolor y prdida de
movilidad.
Comieiizo simple.
Resolucin relativamente rpida.
Doloi- lumbar con irradiacin o sin ella hacia
una o ambas nalgas o la parte posterior de los
muslos.
Movimieiitos raqudeos anoririales en el plano
sagital, con arco doloroso o intloloro.
Distensibilidad anormal detectada en la piilpacin de movimientos accesorios, indicando
prdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento.
La lista de Schneidcr es una gua geiicrnl
bueiia, pero no admite pacieiites excepcioiiale~.

160

Parte l. Principios generales del diagnstico

La inestabilidad puede producirse, y se produce,

antes de los 20 aos; es el caso de la espondilolistesis stmica. Puesto que no conocemos la
precisin y la sensibilidad de nuestras tcnicas
manuales. no podemos excluir a ningn paciente de este diagnstico basndonos slo en nuestra palpacin. Otros indicadores posibles son:
Traumatismos.
Episodios repetidos no provocados o episodios despus de provocaciones menores.
Sensacin de inestabilidad.
Sensacin de retroceso.
Sintomatologa inconstante.
Dolorimiento mnimo durante unos dias despus de una sensacin de retroceso.
Chasquidos o ruidos constantes.
Dolor prolongado (con arco completo de movilidad).
Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar).
Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIn).
Angiilacin vertebral con el arco completo de
niovilidad.
Incapacidad para la recuperacin nomial de
u n arco de movilidad completo.
Arco de niovilidad activa excesivo.
Hiperinovilidad de la colunina.
Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular).
Subluxacin (debe valorarse despus de la rediicci6n).
Chasquido, deslizamiento o ruidos constanles.
Patrn de disfuncin no constante.
Valoracin de estabilidad positiva.
De esta lista se deduce ini tendencia ms iiiclusiva, en relacin con los criterios de Grieve;
pero para siinplificar, a continuacin presento
los quc creo que son los mnimos para un diagnstico de inestabilidad segmentaria funcional:
Dolor lumbar episdico frecuenlc.
Aparicin imprevisible de dolor en relacin
con la funcin de la espalda.
Provocacin mnima o nula para la aparicin
del dolor.

Calidad anormal del movimiento durante la

valoracin.
Arco de movilidad completo cuando est
asintomtico.
Todos los tratamientos han fracasado o han
conseguido slo alivio temporal.
Ademds. hay valoraciones de deteccin selectiva que pueden realizarse en la columna (valoracin de hipomovilidad e inestabilidad H e 1
lumbares, y la figura del ocho o semicircunduccin cervical) y en las articulaciones penfricas
(valoracin de cuadrantes-).
Si la valoracin de los moviinientos pasivos
demuestra hipermovilidad. deber sospecharse
una inestabilidad subyacente e investigarse su
posibilidad. Para que un segmento sea iiiestable,
todas las estructuras seginentarias importantes
que controlan el efecto de la tensin deben ser
insuficientes. Por ejemplo, puede haber degradacin o degeneracihn del disco, pero si las articulaciones interapofisarias son estribles, iinpedirn el desplazainiento anterior anormal de las
vrtebras.
La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en
el grupo de edad por encima de los 30 aos,
pero es discutible cuntas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentacin del paciente. Est claro que esto plantea un
verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento, o puede
desestimarse con seguridad y considerarse una
consecuencia asintomtica de la edad o las actividades del paciente? La dcterminaciii de I;i
iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta, que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la
valoracin musculoesqueltica coinpleta.
La divisin de la inestabilidad segmentaria
en los tipos funcional y clnico resulta til. La
iize.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la
funcin del paciente y es importante y significativa. La inc.sfcrhilidad clnico es la que se encuentra en la valoracin clnica, pero no afecta a
la vida del paciente. Lo ms probable es que el
paciente haya aprendido a controlar el segmento
de manera autonltica. La primera exige trata-

Capitulo 12. La columna lumbar

miento; como la ltima no lo necesita, ya se ha

estabilizado. Slo la historia es capaz de diferenciarlas.

Valoracin
".
w -

Historia
La historia ya se ha comentado en trminos generales en el Captulo l ; a continuacin se comentar la valoracin subjetiva, en lo referente
a la columna lumbar.
La edad es un factor a tener en cuenta.
Como ya se ha comentado, los muy jvenes y
los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar
intenso. En los jvenes, cl dolor continuo no
traumtico sin antecedentes de participacin intensa del paciente en actividades deportivas
pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis stmica. En cualquier caso, lo
ms prudente sera realizar todos los estudios
objetivos que fuera posible antes de iniciar el
tratamiento. En el paciente mayor, cualqtiier dolor que no sea claramente esientico debe ser
sospechoso, especialmente cuando se trata del
primer episodio.
Se cree que los antecedentes fzirniliares de
dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de
enfermedad degeiierativa (degradacin) del disco'" pero por supuesto esta informacin slo
pucde utilizarse en combinacin con otros datos
generados por la valoracin global. De las eiifermedades mdicns que pueden coiiicidir, lzi
diabetes es iiiiportaiite. En un cstudio reciente,
se ha comprobado que la diahctes altera la bioquinica del disco, de tal manera, que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradacin discal".
Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. Las parestesias sin doloi- o con dolor
rnnimo pueden indicai- enfermedad neurolgica. El dolor constante, cspecialinente cuando el
paciente no cstd limitado por una incapacidad
para iiioverse, puede indicar que se trota de un
cdncer. El dolor intenso de progresin rpida,
sin provocaci6n. tambin puede indicar 1111cn-

161

cer o una infeccin. Hay que ser cauto ante un

dolor anterior o perineal, especialmente sin dolor de espalda, ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. Las quejas de disfuncin
urinaria no diagnosticadas anteriormente debern ser estudiadas. Aunque estemos convencidos de que el diagnstico es algo tan benigno
como una incontinencia de esfuerzo, merece la
pena informar al mdico de nuestro hallazgo y
asegurarnos de si desea que sigamos adelante
con el tratamiento, o que esperenios hasta que el
problema se haya solucionado. El dolor bilateral
en las piernas, especialmente si es extenso rara
vez se debe a una simple hernia de disco y casi
nunca a disfuncin articular interapofisaria. Es
preciso estar alerta a problemas de compresin
de la cola de caballo y otras enfermedades graves. Cyriax describi el Qrea de dolor prohibida
de la siguiente forma:
Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras; las lesiones de la tercer;! lumbar
contribuyen a uii 5 % del total. Por tanto. existe iiiia
regin lumbar superior de unos 13 cm de ancho
-el rea prohibida-en la que el doli>i-rara\.e/. se
debe a iina lesin discal. El dolor en el irca prohibido
indica espondiliris anqriilos;iiite. iieopl;isia, caries.
troi~ibosisartica o dolor rel'erido de una vscera1'.

Cyriax no crea en la articulacin interapofisaria como fuente del dolor y, por tanto, no iiiclua las disfunciones de esta artictilacin entre
las posibles causas de dolor del rea prohibida.
pero incluso con esta limitacin, merece la pena
seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta regin; la mayora de las
disfunciones luinbares de cualquier orieen provocar dolor luinhar medio o bajo.
Desde una perspectiva mciios grave. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la funcin dcl paciente en flexin o en extensin. Por lo general,
las hernias de disco empeorarn coi1 las actividades o posturas dc flexin. como sentarse. inclinarse. repantigarse y levantar pesos, mientras
que los procesos estenticos. iiicluida la espondilolistesis. ciiipeorarn coi? las actividades y
posturas de exteiisin. Sitiiaciones conlo la hipedestacin prolongada, cziminar (pziacai-miraii-

162

Parte l. Principios generales del diagnstico

do escaparates es inis bin tina actividad de flexin), y los trabajos por encima de la cabeza
provocan exteiisin. Sin embargo. hay que saber
qu actividades y posturas de extensin, aunque
puedan exacerbar el dolor, tienen poca relacin
con disfuiiciones inedulares. La claudicacin intermitente perifrica en sus primeras fases es un
e.jeinplo importante. El paciente relatar un dolor provocado al caminar y que mejora con el
reposo. Sin embai-so, en este caso, la posiciii
de reposo puede ser cualquiera, siempre que cl
paciente deje de caiiiinar. Al relatar su historia,
el paciente con estenosis le dir que no le basta
simplemente con dejar de caminar para eliminar
el dolor (esto slo cambia una actividad de extensin por otra), sino que necesita adoptar una
postura de flexin (ponerse en cuclillas, inclinarse o sentarse).
Rcciierde tambin que hay otras causas de
Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores adems de las heriiias de disco, la espondilolistesis y la estenosis central. La disfuncin
de las articulaciones iiiierapofisarias puede
afectar a la flexin o a la extensin, y slo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y
biomecnica puede formularse un diagiistico
provisioiial de estos trastorilos.
Los pacientes con inestabilidad segmentaria
por lo general se quejarn de dolores episdicos
provocados por una tensin mnima o por ninguna tensin predecible. Pueden relatar que son
capaces de realizar una deterniinada actividad
diez veces sesuidas sin problemas, y tener problemas la undciina vez. Se pueden quejar de un
dolor punzante agudo, se_ouidode una molestia
leve o moderada que es independiente del movimiento. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. breve y bmsco,
seguido de dolor moderado a grave con varios
inovimientos. Habitualmente, la duracin del
sufi-imiento durante estos episodios es breve.
aunque ocasionalmente, puede prolongarse. A
menudo los pacientes relatarii una larga historia de ti-atamientos. Al principio, suelen conseguir buen alivio con un quiroprctico, al cabo de
slo dos o tres sesiones; pero a medida que la
enfermedad progresa, el tratamiento ser menos
eficaz y el perodo de recuperacin ins largo, al

tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios, de forma que lo que una
vez fue una molestia breve, se convierte en una
discapacidad.

Observacin
A continuacin se presentan algunos plintos que
deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente.
1.

po.rtur(~o 171alapostura son juicios

sub.jetivos y opinables, que suelen basarse
en el criterio del clnico. No hay pruebas de
que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los sntomas o la discapacidad, ni tampoco hay pruebas de lo contrario. No se
apresure demasiado a corregir una postura
que puede ser inocua.
2. Por lo genei-al, usted no sabe cul era la
postura del paciente antes de verle durriiite
la valoracin; por consiguiente, no sabe si
la postura actual es habitual o sc debe al
trastorno que ha llevado al paciente a su
consulta. No se precipite en conclusiones
sobre causa y efecto.
3. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices, atrofia
muscular, etc.) pueden no tener nada que
ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento.
4. La postura no es necesariamente uii rellejo
exacto de la funcin, ya que los pacientes
no funcionan eii la postura en que nosotros
les observarnos. No d una importancia excesiva a la observacin del paciente esttico. Intsrela con las otras tcnicas de valoracin.
Bileiln

Hay que observar la postiira en bipedestacin adoptada libremente por el paciente desde
delante, desde detrs y desde ambos lados. No
pierda mucho tiempo sopesando la postura del
paciente. Si no encuentra casi inmediataniente
algo anormal en la postiira del paciente, probablemente cualqiiier problema que exista ser insignificante. En esta etapa, se busca lo evidente;
si no ve nada en 2 3 segundos. pase a otra

Capitulo 12. La columna lumbar

cosa. La bata, aunque polticaniente correcta,
constituye definitivamente una obstruccin para
u i i a observacin efectiva y eficaz. Sin embargo,
sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda, especialmente porque ahora se ha
llegado al punto <le que se ofrece incluso a los
varones.
Este no es el momento de emitir un juicio
sobre la postura habitual del paciente. Corno ya
se ha comentado, es probable que la postura
adoptada no sea la habitual, sino una respuesta
al dolor que niotiv la consulta. Eii consecuencia, cualquier idea albergada acerca de la causa
y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-a esperar a obtcner ms informacin sobre el
estado del paciente. De cualquier Forma, anote
la postura de presentacin, de forma que prieda
valorar si se ha producido algin cambio con el
tratamiento, pero no considere inmediatamente
el tratamiento postural. mientras no tenga informaciii suficiente.
Hay que observar la postura general del paciente. ,Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a
menudo en pacierites con dolor agudo, que
adoptan esta postura para aliviar la tensin sobre las neuroineninges. Hay alguna deforniacin evidente? A iilenudo, sta adopta la forma
de una desviacin lateral, que puede ser tina
desviaci~irecta o una rotoescoliosis. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiienngeos, la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco. La desviacin
lateral recta puede deberse a influencias rernotas, como la diferencia en la longitud de las piernas, o pucdc sei- algo ms local, coino la inestabilidad transversa tlel segmento. Sin embargo,
todava iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes, como disfunciones arliculares
interapofisarias ag~idas.
Imagine una lnea de plomada que cae de la
nariz el suelo. Cae entre los dos pies, o se desva hacia un lado? Cuando mira desde un lado,
.cae la plomada por delante o por detrs de los
pies del paciente cuando dchera caer entre
ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia
un lado, esto podra indicar acortainiento de la
pierna de ese lado, lo cual podra tener iinpor-

163

tancia o carecer de ella. Si el paciente se inclina

hacia delante o hacia detls. podra indicar un
problema de equilibrio. en cuyo caso resultara
inuy fcil empujar al paciente y hacerle perder
el equilibrio en la direccin de la inclinacin. Si
esto sucede, no sera una prdida de tieinpo realizar una valoracin clnica del equilibrio del
paciente.
Anote las curvaturas vertebrales. [,Existe escoliosis? Si es as. ,en qu grado? La mayora,
por no decir la totalidad, de sus pacientes tendr
algn grado de escoliosis, probablemente como
resultado normal de la vida. Sin embargo, en alguiios casos ser significativa. ,Es mucho iiis
grande de lo que su experieiicia le permitira
considerar normal? Se trata de tina curva lisa,
en ngulo, o es ms lineal que c~irvilnea?Esta
ltima casi nunca es evolutiva y probablemente
se deber a uiiii disfunci6n lumbar. La angiilacin puede indicar hipermovilidad. especialmente cuando el niovimiento la accnta.
Cuando se encuentra una escoliosis o una
desviacin lateral, intente corregirla manualineiite. .Se comge fcilmente y sin dolor? Si as
f u s a , lo ins probable es que se trata de una
compensacin por un problema lejano. Hay
dolor y espasmo intensos? La causa ms probable es una patologa lumbar signilicativa, como
una hernia de disco. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia, pero con cierta dificultad, responden bien
a la tcnica de correccin de desviaciones de
McKenzie y al protocolo de extensin.
La descripciii dc una asociacin entre inclinacin lateral y dolor luiiibar se remonta a
algo mis de cien afiosIh, pero su relacin con
hernia discal lumbar se ha descrito algo ms recienteiiiente". Cyriax afirm que los pacientes
que mostraban una evidente desviacin lateral
con citica y dolor lumbar mnimo casi sieinpre
necesitaban intervencin quirrgica". Tambin
es del dominio gcneral que, debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. en la unin
lumhosacra no se puede producir desviacin lateral de ningn tamao.
Por lo general, se mantiene que la razn de
la inclinacin es la irritacin del nervio espina1
o de su iiiaiiguito dural, y se cree que la direc-

164

Parte l.

Principios generales del diagnostico

cin de la inclinacin es una funcin de la posicin de la hernia de disco y del newio espinal.
Segn esta teora, si se produce compresin de la
cara lateral del nervio espinal o del manguito dural, la inclinacin ser contralateral para aliviar la
presin. Si la compresin fuera medial (axial),
la inclinacin sera ipsolateral por la misma razn''. Esta ltima observacin basada en conceptos anatmicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioteraputica, y sirve
para diferenciar una protiusiu lateral de una
medial. Sin embargo, un estudio quirrgico ha
arrojado serias dudas sobre este concepto. Basndose en la inclinacin, el investigador predijo el nivel y la localizacin de la lesin discal y
compar estos datos con los encontrados en la
cimga. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimga, no se encontr correlacin entre el
lado de la inclinacin y el lado de la presin
discal sobre el nervio espinal, ni entre la presencia de inclinacin y el nivel de la lesin disca13'.
Parece razonable pensar que lo encontrado por
Porter fuera cierto. Son demasiadas las variables
que se asocian a dolor lumbar en general y a las
hernias de disco en particular para que podamos
sen~irnosde una caracterstica de la presentacin
clnica del paciente, como la inclinacin. para
realizar afirmaciones tan contundentes. Una puntualizacin de Porter su artculo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco
eran casi siempre inducidas por la gravedad, desapareciendo al acostarse o al colgarse, mientras
que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenan constantes, independientemente de la postura del paciente. Si
esto es cieno -y en mi experiencia, muchas si
no todas las inclinaciones laterales se corrigen
en el d e c b i t o el fisioterapeuta debera tener
especial cautela al encontrarse con una inclinacin no dependiente de la gravedad.
~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida?
Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistmica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. Se encuentra tambin
en espondilolistesis istmicas sintomticas en nios, porque los msculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior.
,Entra la lordosis dentro de sus parimetros

aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado), pero el paciente bascula sus
caderas hacia atrs a la manera de una montura?
Hay atrofia, y en ese caso, en qu msculos? Tiene una distribucin segmentaria? En
ese caso, posiblemente haya que buscar parlisis dependiente de un nervio espinal. Sin embargo, debido a la superposicin de miotomas, no
es muy probable que se encuentre atrofia como
resultado de esta lesin, a menos que tenga una
duracin exageradamente larga. La atrofia profunda es ms probable que se deba a afectacin
o compresin de un nervio perifrico, o a enfermedades que provocan prdida de masa muscular.
La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirrgicas antiguas debe llevar a
preguntar sobre enfermedades mdicas y quirrgicas anteriores.
Hay que buscar pliegiies en el dorso del
tronco que, cuando estn presentes, indican de
reas de hipermovilidad o inestabilidad. Si se
encuentran pliegues, hay que ver si se acentan
con el movimiento. En caso contrario, el paciente puede tener una inestabilidad clnica, pero no
funcional, un punto importante al considerar
una terapia para la estabilidad. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis.
Marcas de nacimiento, delorinidades, almohadillas de grasa y mechones de pelo son dficit
congnitos del sistcma tegumentario y, probablemente, indican anomalas subyacentes en los
sistemas derivados de los misnios segmentos
embrionarios4".
Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que, s son importantes, indican participacin de las piernas
en la postura del paciente. Si la postura empeora
al sentarse, es probable que las piernas estn
compensando, y si mejora, hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema.

Movimientos activos y pasivos

Los seis movimientos cardinales -flexin, extensin, flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente
recorra estos arcos de movilidad y aplicando
una presin exagerada con cuidado al final del

Capitulo 12. La columna lumbar

arco, como valoracin pasiva. En la exploracin
se valora lo siguiente:
Arco de movilidad.
Calidad del movimiento y fornia de recuperacin desde la posicin final.
Sntomas producidos (tipo y localizacin).
Variaciones en la reproduccin de los sntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y
activa.
Sensacin final.
Ansiedad del paciente (voluntariedad).

Arco de movilidad
Los arcos de flexin y extensin pueden ser difciles de calibrar, por lo que a normalidad se
refiere, ya que no existe nada objetivo con lo
que se puedan comparar. Hay que mirar si la
columna lumbar se mueve en toda su longitud o
si todo el movimiento, o la mayor parte de l,
procede de las caderas y de la columna dorsal.
Una modificacin de la valoracin de Schober
puede ser til. Se pone un dedo sobre el sacro y
un dedo de la otra mano sobre una apfisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. Durante
la flexin, la distancia entre los dedos debera
aumentar en un 50 % aproximadamente; durante la extensin, debera reducirse aproximadamente en la misma medida. Si usted compmeba
que la separacin o la aproximacin de los dedos es escasa o nula, existe un fracaso en la flexin o la extensin de la columna, independientemente de hasta dnde llegue el paciente al
inclinarse hacia atrs o hacia delante. Si le satisface el grado de flexin logrado por el paciente,
deber preguntarle: hasta dnde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con
el comunicado por el paciente. Para la extensin
no podr contar con esta ventaja. porque ningn
paciente normal sabe qu grado de inclinacin
hacia atrs consigue normalmente. Aparte de
esto, una valoracin de Schober positiva puede
indicar la presencia de espondilitis anquilosante, especialmente si no me-jora con el calentamientoY'.
Hay que observar la curva que se forma en
la flexin y la extensin, para comprobar que es

165

lisa. Un hallazgo bastante frecuente en la extensin es una angulacin, que habitualmente indica un rea de inestabilidad. En la flexin, es especialmente importante el ngulo lumbosacro,
que debe mantenerse plano o incluqo convexo.
Esta unin no est disefiada para una gran flexin y si este rea fuera convexo, existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. Durante la extensin, fijarse en la formacin
de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral, puede indicar un rea de inestabilidad o hipermovilidad de rotacin, y si son bilaterales y
simtricos, una hipermovilidad en extensin y
una inestabilidad anterior.
Durante la flexin lateral, se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa, si existe
un rea o vanas en las que no hay movimiento.
o si existe alguna angulacin. No cometa la
equivocacin de pensar que el punto en el que la
flexin lateral hace la curva corresponde al segmento problemtico. Ms bien, ste ser el primer segmento capaz de realizar una flexin lateral. Incluso en presencia de hipermovilidad, lo
ms probable es que se deba a hipomovilidad
del segmento o segmentos que no se mueven.
La rotacin debe producir una curva en C en
las vrtebras lutnbares y dorsales. Bsquela y
asegrese de comprobar aquellos segmentos
que no se unen al grupo.

Calidad del movimiento

Durante la flexin, el paciente puede desviarse
al final, durante o en la mitad del movimiento
(arco). Al igual que muchos atribuyen la desviacin en bipedestacin a irritacin de la duramadre o de los nervios espinales (races), se cree
que la desviacin del tronco durante la flexin
se asocia a hernia de disco. De nuevo. se supone
que la direccin de la desviacin determina si la
presin es lateral o medial a la raz nerviosa. Sin
embargo, no hay datos directos de esto, y las
mismas objeciones planteadas a la desviacin
esttica como predictiva del nivel y la localizacin del problema sirven aqu. Otras causas de
desviacin durante el arco de flexin. o cerca de
su fin, son:

166

Parte l.

Principios generales del diagnstico

Adherencias neliromenngeas.
Hipomovilidad de flexin de uno o ms segmentos contralaterales.
Hipemovilidad de tlexiii de uno o ms segmentos ipsolaterales.
Escoliosis estructural o heinivrtebi'as.
Hipomovilidad de flexin de la cadei.1' contralateral.
Acortaniiento de la ipsolateral.

Las desviaciones en la parte media del arco

que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio
se pueden deber a pequeas p~u>trusiones
discales
que contraigan el maiiguito dural. Esto debe
acoiiipaarse de uti arco doloroso al levaiitar la
pierna recta, aunque aadiendo carga de peso se
puede componer slo el arco de flexin'".
El fracaso en la recuperaciii desde el final
del arco de uii niovimiento de la inisina foniia
en que se produjo el iiiovimiento podra indicar
inestabilidad. Habitualmente, esto sucede al fiiial del arco de flexin. cuando el paciente es
inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]- la extensin. excepto subiendo las piernas. tirando hacia
un lado o hacia otro y extendiendo, o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii
iiria especie de nioviiniento a tirones.

Sntomas
Es sintoinitico el final dcl arco? Si as fiiera,
cules son los sntomas? [,Son los mismos de
los que se quejaba el paciente, o soii nuevos y
posibleinente sin importaiicia? Son sntomas
iieiiiolgicos o soniticos? Hasta qu altura de
la pierna desciende el dolor? En la mayora de
los estudios sobre irradiacin del dolor de origen no neurolgico en la columiia lumbar, se
comprueba que su irradiacin ge~ieralinentese
limita a uti nivel por encima de la rodilla o. eii
casos ms graves, puede Ilegal- hasta el tobillo,
siendo el grado de irradiacin directamente proporcional a la intensidad del estmuloi'. La localiiacin del dolor puede proporcionar una estiiiiacin aproxiiiiada dc la lesin. pero dado el
grado de superposicin de la inervacin del tejido somtico, no se puede atribuir un nivel clai-o.
La localizacin de la pai-estesia o del dolor neu-

rolgico puede tener mayor utilidad para ayudar

a deteimiiiar el nivel del problema. aunque el dolor radicular suele ser tan rpido que, liahihialineiite, el pacieiite slo puede recordar su intensidad.
Cyrim seal qiie el dolor de la pierna con
cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexiii
del tronco no era un signo de buen pronstico ".
La reprodiiccin de un dolor sointico en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde
tejidos locales, o una irradiacin dural, como
sucede al elevar la pieriia recta, y aunque puede
sugerir una hernia de disco, sta puede ser niiiiina y tratable. En este ltimo caso, cabra esperar que la elevacin de la pierna recta o la elevacin de la pieriia rccta en sedestaciii produjera
un dolor similar. Si iio fuera as, es probable que
el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesiii iio corresponda a una hernia
de disco expulsada, aunque podra tratarse de
una hernia contenida. En cualquier caso, la perspectiva es inejor de lo qiie sera si una hernia
estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas.
Por otro lado, el dolor en la parte posterior
de la pierna que aparece con la extensi6n. la rotacin o la flexin lateral no es un buen sigilo.
La duramadre lunibosacra o no est afectada o
se relaja con estos movimientos. por lo que su
estiramieiito iio puede ser la caiisa de los sntomas. Si la duramadre fuera la fuente del dolor,
es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o
en una posicin en la que puede hacerlo, por lo
que cabe esperar iin resultado peor. Posiblemente. el peor caso sera el del paciente con citica
bilateral, que es fija en flexin, de forma que
cualquiei- inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las
piernas. Esto indicara prolapso o extmsin muy
importante. que podra llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la
cola de caballo.

Variaciones en la reproduccin
de los sntomas y el arco entre
las valoraciones pasiva y activa
Durante la valoi-acin pasiva cabe esperar cierto
aumento del arco sobre el encontrado con los

Captulo 12. La columna lumbar

movimientos activos. Sin embargo, un aumento
muy grande indicara que el paciente o est iiitentando engaarle o, lo que es ms habitual, sufre una gran ansiedad. En este ltimo caso. el
dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia
aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinaciii en una determinada direccin le provoca un dolor intenso. Respete sus hallazgos, y
realice la valoracin con ms cuidado del que
tendra habitualmente.

Sensacin final
~ i i - am, esto es ms importante que medir el
arco. La sensacin final proporciona informacin sobre lo que limita el movimiento; en primer lugar, de si se trata de una limitacin normal o anormal, y en caso de ser anortual, de lo
que realmente es. S que inuchos piensan que
no se debera presionar demasiado en un arco
doloroso, pero si seguiinos este parlicular principio, nunca llegaremos a sentir uii espasiiio,
una sensacin filial vaca o cualquier otra que
sea sigiiificativa, ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor.
La presin exagerada se debe hacer coti cuidado, especialmente en los arcos dolorosos. pero
debe hacerse. La excepcin a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproduccin del dolor radicular. En este caso, el paciente se sale
del arco tan rpidamente que resulta imposible
aplicar una presin exagerada, y sera cruel intentarlo. Adems, nos podeinos Iiacer una idea
bastante buena de que la sensacin final ser esp6stica.

Ansiedad del paciente

(consentimiento)
La ansiedad del paciente se puede calibrar por
las valoracioiies subjetiva y objetiva. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del
aumento de los movimientos pasivos sobre los
activos, pero tambin hay que observar a los pacientes y comprobar su disposicin para moverse. La reticencia a moverse suele ser una indicacin de dolor muy agudo.

167

Valoracin neurolgica
Se trata simplemente de la aplicacin local de
los principios comentados anleriosmente. Una
resistencia, frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii.accin, que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. Con la
prctica, resulta fcil saber cundo un paciente
no est realizando el mxitno esfuerzo, ya que
el vencimiento de la contraccin es completamente diferente del qiie se produce por inhibicin o porque se supera la contraccin inxi~iia
del paciente. Si existe debilidad, hay que repetir
la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. Como se ha mencionado aiiteiiormetite, no hay ningn estudio que apoye la observacin coiiin de que se produce fatigahilidad
:lnoimal en casos de par6lisis dependientes de
races nerviosas, aunque muchos especialistas
as lo creen. Hay que buscar la distribucin de la
debilidad. Es segmentaria, aislada de un solo
msculo, o afecta a un gmpo de msculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no
segmentario, hay otro patrn de distribucin,
coino el de un nervio perifrico o alrededor de
una articulacin (posible inhibicin articular)?
Cuando est alectado un grupo de iiisculos que
no siguen un patrn articular, perifrico ni de
parlisis de raz nerviosa, dcbe preocupariios la
posibilidad de que la debilidad sea por lesin de
inotoneurona superior. En este caso, hay que
observar con cuidado los resultados de la valoracin de los reflejos tetidinosos profundos, la
respuesta extensora plantar y los clonos.
Una debilidad de distribucin segnientaria
asociada a reflejos normales e iiicluso enreicos
y una sensacin normal de hiperestesia puede
deberse a un fenmeno de respuesta neurofisiolgica denoniinado facilitacin se,ynirrztario".
La parlisis es signo de lesiones nerviosas perifricas o de enfermedad neurolgica.
Inicialmente, se debe valorar la sensibilidad
con un alfiler para obtener un niapa de la regin
hipoestsica. iEntra esta regin dentro de los Imites de un dematonia? Existe supeiposicin
entre las reas de piel inervadas por diferentes
segmentos, pero se puede buscar un irea de ex-

168

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaansticc

clusividad, que ser considerablemente menos

sensible que el rea hipoestsica de alrededor.
Cuando est afectado un nervio perifrico, cabe
esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio, y el borde entre el rea de hipoestesia o
anestesia y el rea de sensibilidad normal ser
claro, al contrario de los limites difusos encontrados en las parlisis de races nerviosas.
En las parlisis de nervios perifricos, se
puede esperar una arretlexia en el rea dependiente del nervio. Las parlisis de los nervios
espinales habitualmente sern hipomeflxicas,
ms que ameflxicas, y los trastornos del sistenia nervioso central, que ocasionan disminucin
de la inhibicin, provocarn hiperreflexia.

Valoracin neuromenngea

Elevacin de las piernas rectas. Para una revisin de la elevacin de las piernas rectas, Iase el artculo de Urban4! La elevacin de las
piernas rectas fue descrita como forma de valoracin por Lasegue hace ms de cien aos4'.
Cuando est gravemente limitada o cruzada se
corisidera uno de los signos ms fiables de hernia de disco". Sin embargo, los grados pequeos de limitacin tienen muchas causas. Vucetic y Svensson investigaron si los signos fsicos
podran determiliar el grado de hernia de disco
frente a los hallazgos quirrgicos. Comprobaron que slo el arco de movilidad lumbar y el
signo de Lasegue cruzado tenan algn valor
real".
Por lo general, se acepta que los primeros
30" aproximadamente de elevacin recta de la
pierna, cuando no son dolorosos, no mueven el
manguito dural ni el nervio dural y sus races,
sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio citico y sus prolongaciones. Entre 30 y 70".
se mueven los nervios espinales, su manguito
dural y las races de los segmentos lumbares
cuarto y quinto y los segmentos sacros primero
y segundo. A partir de los 70, todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensin ~ r e c i e n t eNo
~~.
obstante, hay que recordar que con este ejcrcicio se estn tensando otras estructuras aparte de
las neuromeninges del plexo lumbosacro. Entre

estos otros tejidos se encuentran los mscolos

isquiotibiales y el msculo glteo mayor, la articulacin de la cadera, la articulacin sacroilaca
y la columna lumbar46. Adems, en el paciente
sintomtico, es posible que los 30" iniciales no
se compensen por la ondulacin del nervio,
como sucede en el sujeto que no tiene dolor. El
nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una
traccin ascendente por la hernia de disco, o si
la duramadre est inflamada, puede estas tan
irritable que cualquier tensin ejercida sobre
ella provoque una reaccin extrema.
Para considerar positiva la elevacin de la
pierna recta respecto de reduccin de la movilidad dural, el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". La flexin de la rodilla debe
aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexin de la cadera. Si hay inflamacin del nervio
o la raz espinal, el dolor reproducido deber ser
de naturaleza neurolgica. Merece la pena sealar que en un estudio cinemtico de pelvis mascadas en adultos jvenes y sanos, se comprob
que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9
' de elevacin recta de
la pierna y continuaba hacindolo durante todo
el movimiento de la cadera4'.
Sin embargo, incluso cuando la elevacin
recta de la pierna est limitada por debajo de
70' por espasmo, la causa puede no encontrarse
en las neuromeninges. Las lesiones de los
msculos isquiotibiales y las lesiones agudas de
las articulaciones lumbares y sacroilacas pueden limitar el arco. Las pruebas auxiliares (flexin del cuello, dorsiflexin del tobillo, rotacin media1 de la cadera, prueba de Lasegue,
tensin de una cuerda de arco, etc.) pueden modificar el dolor o no, pero si lo hacen, refuerzan
los datos que apoyan la afectacin dural como
parte del diagnstico. Si la flexin del cuello
realizada en el puiito en que la elevacin de la
pierna recta es positiva, aumenta o reduce el dolor, entonces es prcticamente seguro que el
problema reside en algn lugar del sistema neuromenngeo. Una disn~inucindel dolor podra
indicar que la flexin del cuello est tirando del
manguito dural o del nervio espinal alejndolo
de una hernia de disco de localizacin medial
(hernia axilar); el aumento del dolor con la fle-

C a ~ i t u l o12.

xin del cuello podra indicar una hernia de localizacin lateral. Si se sospecha que la causa de
la limitacin son los msculos isquiotibiales,
debern valorarse stos directamente mediante
contraccin isointrica.
En la elevacin de la pierna recta cruzada, el
ascenso de la pierna asintomtica provoca dolor
en el lado sintomtico porque tira de las neuromeninges en direccin caudal. Se ha especulado
que este desplazamiento caudal provocara la
compresin del manguito dural contra una hernia discal grande o de localizacin medial, provocando dolor en el lado sintomtico en reposo.
Aparte de su utilidad como prueba de confirmacin coadyuvante, su importancia puede ser mayor que la de elevacin recta de la pierna pues,
por los estudios de Vucetic, Svensson y Supic"
(citados anteriormente), parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar.
La elevacin de la pierna recta en sedestacin tiene en cuenta otros factores, aparte del
estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. La
interpretacin ms frecuente del paciente que se
queja de dolor durante la elevacibn de la pierna
recta en decbito, pero no en sedestacin, es la
~ ~ . interesante es
de histerismo o ~ i m u l a c i nMs
el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestacin que en decbito supino. Resulta difcil interpretar el
aumento del dolor desde una perspectiva de
aumento de la tensin, y una sugerencia quizs
ms realista fuera que el aumento del dolor se
debiera a un aumento de la salida de una protrtsin o una hernia discal. Si fuera as, las perspectivas de recuperacin del paciente probablemente seran peores. ya que el disco es menos
estable.
Otras pruebas, como la flexin del cuello, la
rotacin media1 de la cadera, la dorsiflexin del
tobillo, etc., diseadas para mover o estirar las
neuromeninges de forma distinta a como lo hace
el estiramiento de la pierna recta, confirman la
positividad de la valoracin. Sin embargo, he
observado que si se aplica la flexin del cuello
mientras se mantiene la elevacin de la pierna
recta en la posicin dolorosa, a veces, se consigue reducir o eliminar el dolor. En estos pacientes, la aplicacin de traccin desde el trax pa-

La columna lumbar

169

rece ser ms eficaz que cuando se aplica desde

la pelvis. Una posible interpretacin de este hecho es que la lesin es un prolapso medial y la
flexin del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal, alejndolos del disco.
~ ~pacientes
En un estudio r e t r o ~ p e c t i v oen
postoperados sobre los resultados de la elevacin de la pierna recta como factor de prediccin de hernia discal se comprob lo siguiente:
En el 77 8 de los casos con elevacin de la
pierna recta positiva, haba prolapso discal.
En el 85 ?h de las hernias, la elevacin de la
pierna recta haba sido positiva por debajo de
los 30".
En el 76 % de las hernias, haba sido posiliva
entre 30 y 60".
En el 63 % de las hernias, la elevacin de la
pierna recta haba sido positiva entre 60" y
90".
Esto demuestra que cuanto ms limitada est la elevacin de la pierna recta, mayores probabilidades habr de que la causa de la limitacin sea una hernia de disco.
Los resultados falsos positivos rueron los siguientes:
El 7 % d e los sujetos sin hernia haban presentado elevacin de la pierna recta positiva por
debajo de 30".
El 16 % de los su,jetos sin hernia haban presentado elevacin de la pierna recta positiva
entre 30 y 60".
El 19 % d e los sujetos sin hernia haban tenido
elevacin de la pierna recta positiva entre 60"
y 90".
Esto demuestra que cuanto ms limitada est la elevacin de la pierna recta, menores sern
las probabilidades de que exista otra patologa
que no sea una hernia de disco. Finalmente, el
87 % de los pacientes operados haban mostrado
elevacin de la pierna recta cmzada.
La valoracin del desplome descrita y popularizada por Maitland'".", combina la elevacin
recta de la pierna en sedestaciii, la flexin del
cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuacin
en la parte posterior de las piernas. Esta valora-

170

Parte l.

P r i n c i ~ i o saenerales del diactnstico

cin aade niuy poca informacin, por no decir

ninguna, sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevacin de la pierna recta en
sedestacin junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. O se
valora la elevacin recta de la pierna con sus
distintas pruebas auxiliares, incluida la valoracin en sedestacin y la tlexin del cuello, o se
valora el desploine. Personalmente, creo que la
ejecucin de ambas valoraciones es sencillamente redundante. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromenngeas se
han validado con la elevacin de la pierna recta,
sta es la valoracin que yo utilizo. Sin embargo. el desplome lumbar aumentar las fuerzas
de coinpresin en el disco. puede aumentar la
sensibilidad de la valoracin de protriisin discal. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la
elevacin de la pierna recta.
Maitland describi tambin la utilizacin de
la elevacin de la pierna recta coino tratamiento
cuando no hay limitaciones inosculoesquelticas,
y ciiando el fisioterapeuta est seguro de lo que
iiiteiita conseguir, es decir, el estiramienio de las
estructuras en el canal raqudeo. En este caso, la
tcnica es ms til que la simple elevacin de la
pierna recta, ya que permite ejercer un estiramiento ms potente sobre los tejidos del canal4'.
Valoracin de la flexin de la rodilla en prono. Esie procedimiento descrito por priiiiera
vez por Wasserrnan en 19 18, es el equivalente
neuroiuenngeo de la elevacin de la pierna recta prira el nervio femoral, utilizando la extensin
de la cadera y la ilexin de la rodilla que mueve
y estiran la terminacin del nervio femoral en el
msculo cuadrceps pai-a mover las neuromeninges de L2. L3 y parte de L4I5. Sin embargo.
esta valoracin no ha sido investigada de forma
tan completa como la elevacin de la pierna recta. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz", especialmente cuando se
aade extensin de lo caderas4. Dyck aconsej
la flexin del cuello como auxiliar de esta valoracin y sus efectos fueron investigados ms a
fondo en sujetos normales por Davidson''.
Christodoiilides consideraba que la reproduc-

cin de la citica con esta valoracin era patognomnica de una protmsin discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 aos con
dolor en la espalda y en la parte anterolateral
izquierda del rnuslo y una valoracin de estiramiento del nervio femoral ciuzada, se encontr
una hernia discal muy lateral en L3-L4. El
autor" consider que la valoracin de estiramiento del nervio femoral cruzada era vlida
para las hernias discales sintomticas por encima de L4, aunqiie el tamao muestra1 de uno es
demasiado pequefio para hablar de patognomia.
Oti-a opinin es que el procediiniento realmente
provoca la compresin de las races nerviosas a
travs de la extensin de la columna lumbarsx.
aunqiie son escasos los datos a favor y no es sta
una opinin aceptada en general.
La relativa falta de investigaciones acerca
de su especificidad y sensibilidad convierte la
flexin de la rodilla en prono en una valoracin
problemtica para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. El paciente se tumba en
decbito prono, y se fija el isquion de forma que
la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a
medida que el procediniiento avanza. A continuacin se flexiona la rodilla, y si fuera necesario (es decir, si no se reproduce el dolor), se extiende la cadera mientras se mantiene la flexin
de la rodilla. No tcnemos informacin suficiente
sobre el punto del arco en el que esta valoracin
es positiva ni para qu, por lo que slo se puede
considerar muy positiva para afectacin de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y dbilmente positiva para estos
te,jidos, si el movimiento es limitado o doloroso
a paiir de los 90".
Las mismas limitaciones que se encontraron
para la elevacin de la pierna recta en relacin
coi1 la especificidad se aplican a esta valoracin.
El cuadrceps y las articulaciones sacroilaca y
lumbares pueden ser, todos. causa de dolor y de
limitacin de la flexin de la rodilla en decbito
prono. Sin embargo. la mejor fijacin que se
puede lograr en esta iirticulacin reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y
sacroilaca afecten al resultado. El msculo cuadrceps se debe valorar directamente y mediante

Caoitulo 12.

contracciones isomtncas si se sospecha que

pueda ser ste la causa de la limitacin.
Se ha descrito5' una modificacin de esta
valoracin llamada de manera incorrecta valoracin deflexin de la rodilla en decbito prono desplomado (es una flexin vertebral, no un
desplome, y el paciente se coloca en decbito
lateral, no prono), que ofrece algunas ventajas
sobre la valoracin en prono. Con la flexin de
la rodilla y la cadera contralaterales se elimina
el factor de extensin, pero la sustituye una
complicacin en flexin. Sin embargo, sta es
estable durante toda la prueba. Por otro lado, la
fijacin del isquion en lugar del ilaco durante la
valoracin en decbito prono puede estabilizar
la extensin lumbar. Al final, lo ms probable es
que todo se reduzca a con qu prueba se siente
cada uno nis cmodo.

Valoracin de compresin. Las caderas y rodillas del paciente en decbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversin;
esto se producir alrededor de los 100" de flexin de la cadera. La presin dirigida en sentido
craneal se aplica entonces contra los pies o las
nalgas del paciente, como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. Esto ejerce una fuerza de compresin axial sobre la columna lumbar. Supuestamente, esto valora la estabilidad e
integridad verticales. La reproduccin de dolor
con esta valoracin se supone debida a fracturas
de la placa terminal, fracturas del centro o hernias de disco. Aunque no hay datos objetivos
que apoyen estas afirmaciones, parece probable
que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de
compresin. Otra cosa es si la valoracin es capaz de producir compresin suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. Tambin hay poca informacin sobre la frecuencia
con que esta valoracin es positiva para otros
procesos adems de los nombrados. Mi experiencia ha sido que la mayora de estas pruebas
encontradas positivas en pacientes con dolor
lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas, lo que indica que muchos trastornos que
provocan una valoracin de compresin positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal, o del cuerpo o hernias de disco. Sin

La columna lumbar

171

embargo, con este procedimiento se puede deducir un par de cosas tiles. En primer lugar, si
la valoracin reproduce un dolor radicular en
la parte posterior de la pierna, hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco.
En segundo lugar, sirve como indicador de
cundo puede el paciente volver a un trabajo sedentario.

Valoracin de torsin. El paciente se tumba

en decbito supino, y el fisioterapeuta fija la
duodcima apfisis espinosa dorsal. A continuacin alarga la mano para sujetar la espina
ilaca anterosuperior y, tirando de ella directamente hacia atrs, ejerce una fuerza de torsin
sobre la columna lumbar. Esto produce una rotacin pura (axial), que debe ser mnima. Lo
clsico es considerar esta valoracin positiva
para inestabilidad de torsin (rotacin) si se reproduce el dolor del paciente. Sin embargo, hay
otras posibles razones para este dolor, siendo la
inflamacin de las articulaciones interapofisarias la ms probable. Para afirmar que existe
inestabilidad, debe haber un aumento de la zona
neutral, o una mayor rotacin axial de la esperada. Una vez ms, esta valoracin no ha sido validada (ni invalidada), pero es til cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la
exploracin que podran sugerir inestabilidad
segmentaia (comentada anteriormente).
Valoracin de H e 1. Una caracterstica comn de las inestabilidades de direccin es la hipomovilidad no constante. Es decir, si se mueve
la articulacin en una direccin, el movimiento
puede ser hipemvil, pero no se produce subluxacin por la inestabilidad y se vuelve hipomvil. Sin embargo, cuando se mueve la articulacin en la direccin opuesta, se subluxa por
inestabilidad y se vuelve hipomvil. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna
lumbar. Cuando se le pide que se incline hacia
delante, el paciente puede hacerlo con pocas o
ninguna dificultad. Sin embargo, despus de
conseguir el arco completo, no es capaz de recuperar la extensin sin ayuda apoyndose en las
piernas. Esta caracterstica se aprovecha en la
valoracin de H e 1.

172

Parte l. Principios generales del diagnstico

Se pide al paciente que realice una flexin

activa hacia delante, llegando lo ms lejos posible, y despus que flexione hacia un lado. por
ejemplo, a la izquierda. A continuacin se comparan el arco de movilidad y la sensacin final
con los registrados en la flexin lateral izquierda seguida de la flexin. Si existe hipomovilidad en la extensin y hay flexin lateral izquierda, el paciente no ser capaz de entrar en ese
cuadrante posterior, independientemente de cmo lo intente. En cambio, supongamos que
existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento. La primera parte de la valoracin no demostrara ninguna hipomovilidad porque se producira una subluxacin lateral slo despus de
la flexin, por lo que el movimiento no estara
disminuido. Sin embargo, si la posicin del cuadrante se iniciara con flexin lateral, la subluxacin resultante bloqueara la articulacin, impidiendo que se produjera cualquier movimiento
iilterior, y limitando as el cuadrante.
La valoracin de H e 1 es bastante til como
prueba rpida una vez conocidas y aceptadas
sus limitaciones. Sin embargo, plantea los mismos problemas que otras valoraciones de deteccin selectiva, entre ellos:
i. Falsos negativos.
2. No es discnminativa (capta inestabilidades
carentes de importancia).
3. No diferencia entre una inestabilidad de rotacin y otra lateral.
4. No ha sido validada (ni invalidada).

Para ayudar a evaluar la importancia de la

inestabilidad. debe existir una historia que indique inestabilidad. Si la inestabilidad no provoca
sntomas, ni directa ni indirectamente, es casi
seguro que no necesita tratamiento, porque el
paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que
nosotros le enseanamos, es decir, estabilizarse.
En el caso de la colunlna, la inestabilidad debe
asociarse a una hipennovilidad clnicamente detectable. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable, es poco probable que
cause sntomas o disfuncin y, por tanto, no necesita tratamiento.

Valoracin lumbar
para- diagnstico diferencial
~*..
Historia

1. Edad
Joven:

a ) Neoplasias.
6 ) Lesiones discales atpicas.
c ) Infecciones.
4 Espondilolistesis.

Avanzada:
a) Metstasis vertebrales
b) CAncer de prstata.
C) Estenosis.

30 a 50 aos:
a) Hernia de disco.
b) Espondilolistesis degenerativa.
C) Disfuncin articular interapofisaria.

2. Dolor
Radicular (lancinante)
a) Imtacin de tejidos neurolgicos por:
- Compresin

discal.

- Adherencias.
- Efectos

de traccin por espondilolistesis.

- Compresin de los ganglio de races
dorsales.
Somtico:
Lesin del anillo fibroso.
Hernia contenida.
Inflamacin o disfuncin de articulaciones interapofisarias.
Lesin ligamentosa.
Lesin muscular.
Enfermedad o fractura sea.
Discitis.
Enfermedad visceral.
Invasin metast5< s~ca.
'

Captulo 12.

La columna lumbar

Causalgia:

Secuencia de la valoracin objetiva

a ) Irritacin de tejidos neurolgicos.

h ) Trastorno del sistema nervioso central.
Imtacin de races nerviosas espinales.
C)
d) Irritacin de nervios perifricos.

En bipedestacin

173

1. Ohscrvacicn
Defo~iiiidadcsevideiites como:

3. Parestesias

Inclinaciones lalerales:

4. Afectacin neurolgica

a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai.

b ) Hernia de disco.
C)
Inestabilidad transversal.

Segmentaria:

a ) Hernia de disco.
h) Estenosis lateral.
Estenosis central de nivel bajo.
C)
Multisegmentaria:

a ) Hernia de disco (mximo de dos niveles).

h) Estenosis central de varios niveles o de
nivel alto.
C) Estenosis lateral de varios niveles.
d ) Compresin o tumor de la cola de caballo.
No segmentaria:
n) Lesiones de la mdula espinal.
11) Lesiones dcl tronco enceflico.
Esclerosis mltiple u otra enfermedad
C)
neurolgica.

5.

Sntomas vesicales, genitales e intestinales

Incoiitinencia con dolor de espalda:
Sndrome de la cola de caballo.
h) Infeccin vesical con dolor de espalda
coincideiite.
C)
Cncer de vejiga.
(1)

Retencin con dolor de espalda:

Sndrome de la cola de caballo.
b ) Compresin de la medula espina1

Hipercifosis:
Hernia de disco.
Espondilolistesis.
C)
Espondilitis anquilosantc
d ) Sacroiletis.
n)

b)

Hiperlordosis:
a ) Dficit postura1 fijo

Deformidades en escaln y en cua:

a) Espondilolistesis (escaln).
b) Fractura por compresin (cua).
Pliegues cutneos:

a ) Hipermovilidad de extensin (posterior y

bilateral).
b ) Inestabilidad de torsin (posterior y ~inilateral).
C) Espondilolistesis (abdominal bajo).
Cicatrices:
Posquinir,'"icas.
b ) Traumticas.
a)

Marcas de nacimiento (distintas de lunares):

a ) Deformidad vertebral subyacente.

o)

Miccin vacilante con dolor de espalda:

a ) Cncer de prstata.
b) Trastornos ginccolgicos
Impotencia, frigidez, desviacin del pene con
dolor de espalda:

a ) Sndrome de la cola de caballo.

2. Articular
Movimientos activos (flexin, extensin y
flexiones laterales).

a ) Capsulares (artritis o artrosis).

b ) No capsulares (hernia de disco, disfuncin
de articulacin interapofisaria, fractura).
c) Arco completo (hipermovilidad, inestabilidad, visceral).

174

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

d ) Desviaciones (protmsin o hernia discal,

disfunciones articulares interapofisarias,
inestabilidades).
e ) Arcos dolorosos (protriisin o hernia discal).

3. Muscular

Movimientos pasivos (flexin, extensin y

flexiones laterales):

4. Neurolgica

Artritis o artrosis.
h ) No capsulares (hernia de disco, disfuncin articular interapofisaria, fractura).
C)
Arco completo (hipermovilidad, inestabilidad, visceral).
d ) Sensacin final (espistica, capsular normal, capsular anormal).
cr)

3. Muscular
Valoraciones isomti-icas (flexin, extensin y
flexiones laterales en situacin de estiramiento):
a ) Desgarro inuscular (poco probable).
b) Hernia de disco.
C)
Fractura.
Inflamacin
aguda de articulacin interad)
pofisaria.
Palpacin a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa:
a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o
tendinitis).
4. Neurolgica:

Flexin plantar (parlisis de SI).

En sedestacin

Rotacin isomtrica.
Palpacin a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa.

Se pueden valorar los reflejos motores en esta

posicin, pero es mejor en decbito prono
para L3 (cuadrceps).
Reflejos tendinosos profundos:
a ) L3 (cuadrceps).
b) SI (flexores plantares)

Prueba del desplome (inespecfica).

Elevacin de la pierna recta con carga de peso
(L4-S2).
Flexi6n del cuello (iiiespecfica)
Tos (inespecfica).

En dechito supino
1. Articular
Valoracin de tensin primaria anterior sacroilaca:
u)
b)

Compresin:
a)
b)
C)

rl)
Cambios de postura:
Mejora (diferencias en la longitud de las
(1)
piernas. dolor en extremidades inferiores).
b) Empeorainiento (las piernas estn compensando i i n problema vertebral).

2. Articular
Arcos de rotacin del tronco activos y pasivos:
a) Columna dorsal.
b) Columna lumbar.
C)
Sacroiletis.

Sacroiletis.
Fractura.
Fractura de cuerpo vertebral.
Fractura de placa teriiiiiial.
Hernia de disco.
Inflarnacin articular interapofisaria aguda.

Traccin:
u) Desgasso del anillo fibroso.
b) Desgarro de ligamentos longitudinales.
C) Hernia de disco (si la traccin reduce el
dolor).

2. Bural
Flexin del cuello (inespecfica).
Elevacin recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2).
Tos (inespecfica).

I
1

Capitulo 12. La columna lumbar

3. Neurolgica
Motora:
a) L2 (flexin de la cadera).
b) L3 (extensin de la rodilla).
c) LA (flexin dorsal del tobillo).
d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*).
e ) S 1 (peroneos *).
Hipo e hiperestesia sensorial y patrn de distribucin.
Reflejos:
a) Reflejos tendinosos profundos.
- L3

b)

4.

(cuadrceps).
- L4 (tibia] anterior).
- L5 (extensor propio del mcfiique y
peroneo largo).
- L5 (tendones poplteos inediales").
- S1 (peroneo largo y tendn de Aquiles).
- S2 (tendones poplteos laterales*).
Reflejos de la mkdula espina1
- Extensoplantar.
- Clonus.
- Hiperreflexia tendinosa profunda.

Valoracin de permeabilidad arteria1

(valoraciones especiales)
Pulsos de las arterias feinoropopltea. pedia y
tibial posterior.
Ejercicio repetido o mantenido para el grupo
muscular con sospecha de isqueinia.

175

Sensitiva:
a)

Hipo e hiperestesia y patrn de distribucin.

En decbito prono
1. ~
d
~

Presin posteroanterioi.:
a) Dolor.
b) Reactividad del segmento nivil.
C)
Sensacin final.
Torsin lumbar:
a ) Dolor.
h) Sensacin final.

2. Palpacin
Hipertona:
a ) Facilitacin seginentaria
Atrofia:
o) Hernia de disco.
b) Inhibicin (dolor, inestabilidad).
Alteraciones cutneas:
n ) Piel de naranja (facilitacin segmentaria).
h) Trofedema (facilitacin segmentaria).
C)
Papircea (distrofia simptica).
Dolorimiento.
Reactiva (respuesta miotctil):
a) Facilitacin seginentaria

En dechito lateral

1. Articular
Valoracin de tensin primaria sacroiliaca
posterior:
a) Sacroiletis.
6) Fractura.

2. Neurolgica
Motora:
a ) L5 (abductor de la cadera)

Flexin de la rodilla en decbito prono con

pruebas auxiliares (L2, L3).
4 . Neurolgica

Motora:
L5-SI, S2 (flexin de la rodilla).
(7)
6) SI-S2 (glteo mayor).
c) L3 (extensin de la rodilla).
Sensitiva:
n ) Hipo e hiperestesia y patrn de distribucin.

Hay otros aspectos relativos a la inervacin segmentai-a princip:,l dc ciios msculos

176

Parte l. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial

Resumen de las lesiones discales

Tipo
Protriisin (sin desplazamiento rle
material nuclear)
Prolapso (despl.izamiento de material
nuclear en el anillo)

Cxtr~isin(salida del material nuclear)

Secuestro (fragmentacin del material

nuclear expulsado)
Contenida (hernia contenida en el anillo)
No contenida (niaterial herniado que Iia
salido fuera del anillo)
Hernia posterolateral

Rasgos tpicos
Dolor de espalda
Quiz signos durales menores
Ausencia de signos neurolgicos
Dolor de espalda
Signos articulares evidentes con liniitacin grave de la flexili
Signos clurales
Probables signos neurolgicos menores a moderados
Dolor de espalda
Signos articulares evidentes con limitacin grave de la flexin
y la extensin
Signos durales
Probables signos neurolgicos menores a moderados
Probable dolor radicular
M u y variables, dependiendo de la posiciti y el tamao de los
fragmentos de disco
Signos probables de extrusin o prolapso
Similares a una protrusin o prolapso pequeo
Similares a un prolapso o una extrusin

E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al

ngulo posterolateral del segmento

El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara

Vertical
Anteriot
Muy lateral o en el agujero

Coinpresin medial o axilar

Compresin lateral
Desgarro anular

Proliferacin metaplsica

posterior del segmento, en concreto, a la cola de caballo

Rotura de la placa terminal
Bloqueo mecnico del inovimiento; sin afectacin directa de
los tejidos neuromenngeos
Habitualmente afecta a los niveles superiores. Puede no haber
dolor de espalda y escasos signos articulares. Suele haber
signos neurolgicos intensos
El disco comprime la cara medial de la raz nerviosa
Compresiii de la cara superolateral del complejo nervio
espinallrazlduramadre
Establecido en el paciente de edad avanzada, en el que se
presenta como estenosis vertebral; no tan bien establecido
en pacientes ms jvenes por una causa de efectos de
presin, pero existe y puede ser doloroso por s solo
Formacin de colgeno en el exterior del disco; los efectos
denendeti de su tamao

En la siguiente tabla se ofrecen los distintos

hallazgos neurolgicos que pueden encontrarse
en hernias discales que conlprimen u n nervio
espina1 o una raz nerviosa concretos. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre dficit neurolgicos en la columna cervical

se aplican aqu. Dada la orientacin oblicua de

las races nerviosas de la columna lumbar, una
hernia de disco de tamao moderado puede
comprimir la raz nerviosa de su propio nivel si
l a hernia es posterolateral, o l a situada p o r debaj o de ella si es algo ms posterior. U n a hernia

C a ~ i t u l o12. La columna lumbar

grande ser capaz de c o m p r i m i r los dos niveles, pero l a afectacin de tres niveles n o se deber a u n solo prolapso discal, a menos que sea
muy central y afecte a l a cola de caballo. En los
niveles lumbares superiores. l a orientacin es
ms horizontal, de forma que son menores las
oportunidades de que l a hernia discal comprima dos races. Sin embargo, u n disco lumbar
superior puede c o m p r i m i r l a mdula espina1 o

el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. Recurdese tambin que las
hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes, y los signos de parlisis pueden deberse a
una enfermedad neoplsica. Cuando existe
una hernia de disco, sta se puede presentar
c o m o una hernia lateral alejada, con signos
durales y neurales, pero escasa limitacin articular.

acin de niiotomas
Prueba de Beaver (cuadrantes
abdominales inferiores)
Flexin de la cadera
Flexin de la cadera
Aduccin de la cadera
Aduccin de la cadera
Extensin de la rodilla

Extensin de la rodilla
Inversin del pie

Extensin dista1 del dedo

gordo
Eversin del ~ i e
Abduccin de la cadera
Eversin del pie
Flexin plantar
Extensin de la cadera o
contraccin gltea
Flexin de la rodilla
Ninguna
Ninguna

177

Refl
Abdomen inferior

Cutneo abdominal

rea inguinal
Escroto anterior
Parte exterior de la ingle, por la cara
anterior hasta la medial del muslo,
por encima de la rodilla
Parte lateral de la cadera, por la cara
anterior del muslo hasta la cara
medial de la rodilla y parte
superomedial de la pierna
Parte inferior lateral del muslo por la
cara anterior del muslo a la parte
inferior medial de la pierna y el
dorso del pie y el dedo gordo
Parte lateral del muslo
Parte lateral de la pierna
Dorso del pie y dedos mediales
Cara plantar medial de los pies
Borde lateral de los pies y quinto dedo
Borde lateral de la pierna y el muslo

Cremastrico

Parte medial del taln, posterior de

pantorrilla y muslo
Parte medial del muslo y silla de montar.
Silla de montar
Escroto posterior

Cremastrico

Rotuliano

Rotuliano
Tibiales anterior y
posterior
Extensor corto de
los dedos del pie
Peroneo
Tendn de Aquiles
Peroneo

Tendones poplteos
laterales
Contraccin anal
Contraccin anal

Signos de alarma de enfermedad grave

Indi<
Dolor nocturno implacable
Disfuncin vesical, intestinal o genital asociada a
dolor de espalda y de las piernas

Pos

Nrno grave

Neoplasia, inflamacin intensa, infeccin

Sndrome de la cola de caballo

(Continia)

178

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Signos de alarma de enfermedad grave

Posible triistorno gr.
Disfuncin vesical, intestinal o genital n o asociada
a dolor de espalda ni de las piernas
Parestesiahipoestesia de la silla de montar
Acuamiento vertebral
Citica bilateral con elevacin recta de la pierna
negativa
Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de
piernas bilateral
Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de
pierna unilateral
Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de
piernas
Parlisis con distribucin distinta a la de un nervio
perifrico
Lumbalgia intensa con flexin relativamente normal,
pero reduccin iiitensa de la flexin lateral
Espalda plana sin dolor intenso
Afectacin unilateral de tres o m i s races nerviosas
Afectacin de races no adyacentes
Dolor en el rea prohibida
Parlisis de L1 o L2
Patrn capsular bilateral no traumitico
Deformidad en escaln
Signo de la nalga
Flexin de la cadera dbil y dolorosa

Prostatitis, infecciii vesical, incontinencia tle

esfuerzo
Parlisis de S4 (sndrome de la cola de caballo)
Fractura
Sndrome de la cola de caballo
Sndrome de la cola de caballo
Esclerosis mltiple
Eiifermeclad neurolgica
Enfermedad neurolgica
Espondilitis anquilosante
Espondilitis anquilosante
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia, espoiidilitis anquilosante, patologa
renal, aneurisma artico
Neoplasia, espondilitis anquilosante
Espondilitis anquilosante, neoplasia
Espondilolistesis
Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas
Neoplasias, fractura de apfisis traiisversas,
espondilolistesis

Bibliografa
-

l . Bogduck N, Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine, 2d ed.. pp 107-120, 145-159. Edinburgh.
Churchill Livingstone. 1991.
2. Twamey LT, Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower
cervical spine: age changa and pathology. Man Ther Assoc Austr Conf, Adelaide. 1989.
3. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine
12754, 1987.
4. Roth P: Neurologic problems and emergencia, in RB
Camemn (ed). Procric01 Oncology Nonvalk, CT, Appleton & Lange, 1994.
5 . Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation
in children. Neurol Neumchir Pol 30:435, 1996.
6. M h e z - L a g e JF et al: Disc promision in the child. Particular feanires and compmison with neoplasms. Childs
Nerv Syst 13:201, 1997.

7. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc.

Philadelphia, WB Saunders, 1970.

8. Bogduck N, Twomey LT. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine, 2d ed., pp 161-173. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1991.
9. Jonsson B, Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. J Spinal
Disord 9:32. 1996.
10. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as an alternative concept to hmiated intervertebral disc. Spine
13:1055. 1988.
11. Harada Y. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc
hcmiation in fhe elderly. Spine 14:1020, 1989.
11A. Vucetic N. Svensson. O: Physical signs in lumbar disc
hemiation. Clin Onhop (333):192-201. 1996.

184

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

los ligamentos sacroilacos (excepto el ventral,

y eii uii estudio no se encontraron receptores
iierviosos en este ligamentox).
Si las valoraciones de tensin secundarias
son positivas despus del ti-aumatismo, es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente
antes de la lesin. Si no hay antecedentes de
traumatismo, con pruebas de tensin primarias
positivas y pruebas de tensin secundarias negativas, deber investigarse una artritis sistmica
con anlisis de sangre y radiografas. Si las
pruebas de tensin secundarias son positivas. es
ins probable que se trate de una artritis microtraumtica.
Desde el punto de vista del tratamiento, deber determinarse el tipo de artritis. Si se trata
de una simple artritis postraumtica, las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolvern el
problema. Si se trata de una artritis microtrauintica, ser necesario determinar el origen de la
tensin continua y abordar el problema. A menudo, esta tensin tiene su origen en una hipomovilidad de la extensin de la cadera, en cuyo
caso la movilizacin de esta articulacin reducir la tensin mantenida sobre la articulacin sacroilaca. Si se sospecha una artritis sistmica,
el paciente deber ser remitido a su mdico para
someterse a los estudios de imagen y anlisis de
laboratorio oportuno.
Espnndilitis anquilosante9. Se trata de una
espniidiloartropata crnica sistmica. Puede
asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis
psorisica. Todas estas artropatas se caracterimn por iifectacin de las articulaciones sacroiacas y perifricas y ausencia del factor reumatoide. Otras semejanzas son la afectacin de la
i~isercinlipmentosa ms que de la sinovial,
as como la afectacin de ojos, piel. pulmones e
intestino.
La enfermedad se distribuye casi por igual
entre ambos sexos, siendo los varones los que
suelen presentar la forma ms gravc con afectacin de la coluinna, mientras que las niu,jeres
tienden a presentar ms afectacin de las articulaciones perifricas. Hay un riesgo del 10-20 1c
de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollndola tambin.

Habitualmente, al menos en la fase crnica,

la prdida de movilidad suele ser bilateral y simtrica. Se pierde el movimiento de flexin de
la columna, lo que se demuestra con la prueba
de Schober. A menudo hay antecedentes de
afectacin perifrica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes), con proceso
como artritis, fascitis plantar o tendinitis de
Aquiles. A veces el pacientes relata una historia
de costocondritis y, eii la exploracin el rebote
costal puede ofrecer una sensacin final dura. A
menudo, existe disminucin de la expansin de
las costillas basales, y los deslizamientos de las
articulaciones costotransversas y la distraccin
de la articulacin estemoclavicular tambin estn disminuidos.
En la historia pueden advertirse cuatro caractersticas:
Comienzo insidioso.
Edad inferior a 40 aos.
Persisten durante ins de tres meses.
Rigidez matutina y mejora con el ejercicio
moderado.
Si se considera la posibilidad de una artritis sistmica como diagnstico, hay que preguntr
acerca de:
Otro.\ problemas ariiculares
Dolor y rigidez rnati~tinos.
Estado de salud general.
Debern valorarse:
La afectacin de otras articulaciones por la
historia y por la exploracin objetiva.
La rotacin y la flexin cervical y dorsolumbar, la prueba de Schober, la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana, flexin del tronco, la distancia de los dedos al
suelo y la expansin del trax"'.

Hallazgos radiolgicos. En fases iniciales, se

observa el aplanamiento de los bordes superior
e inferior de los cuerpos vertebrales (vrtebr;is
cuadradas) y ms tarde, la columna con aspecto
de caa de bamb en los casos graves.
Hallazgos de laboratorio. La ms importante
de las pmebas de laboratorio es la detemiinaciii

Captulo 13. La pelvis

del HLA 8 2 7 (antgeno leucocitano humano
B27). Est presente en el 90-95 % de los pacientes caucsicos y en el 6-8 %7 de la poblacin libre
de espondilitis anquilosante. La velocidad de sedimentacin globular est elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes.
Los anlisis del lquido sinovial son negativos, a
diferencia de lo que sucede en la mayor parte de
las denis artropatas inflamatorias.
Trastornos menores d e la articulacin sacroiIaca. Se trata de lesiones biomecnicas de la
articulacin que pueden ser dolorosas o asintoniticas pero, dcbido a la tensiii que ejercen sobre otras articulaciones, provocan dolor en otros
puntos de la columna lumbar. En este libro no se
tratan los aspectos biomecnicos de la terapia
manipulativa, pero merece la pena mencionar el
tema, al menos con un breve comentario. Hace
relativamente poco tiempo, se ha demostrado de
forma inequvoca que la articulacin sacroilaca
se mueve"".
Hay muchas formas de valorar la biomecnica de la articulacin sacroilaca, incluyendo la
valoracin de la postura (personalmente la que
he odiado siempre ms), la comprobacin de
deslizamientos, la valoracin de las sensaciones
finales para la rotacin, la abduccin y la aduccin del ilaco, la valoracin de la flexin y la
extensin unilateral del sacro, etc. La cantidad
de pmebas distintas existeiitcs da una idea de
los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos.
Antes de emprender la exploracin biomecnica de la articulacin sacroilaca, mi sugerencia es descartar la participacin dc la columna lumbar en la medida de lo posible. Esto
ahorrar tieinpo (despus de todo, la articulacin sacroilaca es responsable slo de una minora de las lurnbalgias) y reducir el nmero
de falsos positivos causados por problemas lumbares.

Inestabilidad del puhis. En algunos casos de

traumatisinos y a veces durante el embarazo, el
pubis se puede desestabilizar. Se trata de una
lesin muy grave y dolorosa, que no pasa fcilmente desapercibida. El dolor se localiza cn la

185

zona del pubis, provocando una discapacidad

importante e intensificndose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso.
La lesin por lo general se demuestra en una
radiografa con carga de peso sobre una pierna y
suele exigir una intervencin quirrgica para e5tabilizar la snfisis.
Se ha diseado una valoriicin clnica en la
que se provoca el cizallamieto craneal o caudal
de un pubis con respecto al otro, pero dada la
gravedad habitual de la situacin, esta valoracin suele estar de ins"

Signo de la nalga. Se describe aqu este sndrome debido a su localizaci>n, no porque se trate
necesariamente de una patologa de la articulacin sacroilaca. El signo de la nalga consta eii
realidad de siete signos que indican la presencia
de patologa grave posterior al eje de flexin y
extensin de la cadera (aunque tuve un paciente
que haba mostrado todos los signos excepto la
inflamacin gltea durante ms de 2 aos y nunca haba sido diagnosticado). El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepcin ocasional de inflamacin gltea):
Limitacin de la elevacin de las piernas en
extensin.
Limitacin de la flexin del tronco.
Limitacin de la flexin de la cadera.
Patrti no capsular de liinitacin de la cadera.
Debilidad dolorosa de la extensin de la cadera.
Inflamacin gltea en algunos casos.
Sensacin final vaca en la flexin de la cadera.
La limitacin de la elevacin de las pieinas
en extensin, de la flexin del tronco y de la
flexin de la cadera se debe a la prdida de flexin de la cadera y no a un fenmeno de longitud constante, de manera que cuando se valora
la elevacin de las piernas cn extensin y se encuentra limitada a, digamos 40'. la flexin de la
rodilla no aumenta mucho la amplitud.
Algunas de las patologas que pueden causar
el signo de la nalga son:
Osteoniielitis femoral superior.

186

Parte l. Principios generales del diagnstico diferencial

Neoplasia femoral superior.

Sacroiletis infecciosa.
Absceso isquiorrectal.
Bursitis troncantrea/gltea infecciosa.
Fiebre reumtica con bursitis.

Neoplasia ilaca.
Fractura del sacro.
El signo de la nalga es raro, pero no puede pasarse por alto, ya que su causa suele ser grave4.

Bibliografa
*a=

e-'

e..,",,

l. Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back

pain. Spine 20:3L, 1995.
2. Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain, in A1
Holleb (ed). Tertbook of Clinical Oncology. AUanta,
Amaican Cancer Society, 1991.
3. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. A shidy
of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed
63:103, 1996.
4. C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine, vol. 1, 8th
ed. Landon, Balliere TindaU & Casiell. 1982.
5. Lee D: The Pebic Girdle. Edinburgh. Churchill Livingstone, 1989.
6 . Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back
pain. Spine 21:556, 1996.
7. Forlin ID. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator
of sacroiliac pain. Am J Onhop 26:477, 1997.

8. Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the

h u m . Z Rheumatol 54: 117. 1995.
9. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses,
10th ed. Atlanta, Arthntis Foundation, 1993.
10. Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis.
Spine 29:492, 1995.
11. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip
positions. A fresh cadaver snidy. Spine 222073,
1997.
12. Kissling RO, Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac
joint in healthy subjects. Bull Hosp Joint Dis 54:158,
1996.
13. Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion
in normal volunteers. Acad Radial 3:192. 1996.
14. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh, Churchill Livingstone, 1989.

Estudios de casos

--.

.-

CASO CERVICAL

Mareo crnico tras un accidente

de trfico
Valoracin subjetiva
Una mujer de 33 aos, por lo dems sana, se queja de dolor cervical
continuo desde que sufri una lesin de hiperextensin en un accidente de coche seis meses antes. No hubo impacto directo y no se
produ-jo prdida de consciencia ni de memoria. Al da siguiente del
accidente, comenz un dolor en el lado derecho del cuello y en el
trapecio superior, con cefalea occipital, adems de nAuseas, aturdimiento e inestabilidad. La sensacin de mareo, sin vrtigo, inicialmente acoinpaaba a todos los movimientos del cuello; pero al cabo
de tina semana, slo apareca con la rotacin derecha combinada
con la extensin. Su mdico le prescribi un collarn cervical blando durante una semana y analgsicos. Mientras tanto, continu trabajando como secretaria en una consulta mdica. El dolor mejor
algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas, pricticamente haba desaparecido, exceptuando cierta molestia en la parte
superior derecha de la columna cervical. El mareo desapareci a las
tres semanas del accidente.
Segua teniendo alguna molestia leve intermitente en el rea suboccipital derecha, pero no llegaba a interferir en la funcin. la paciente lo combata simplemente con aspirina a demanda. Esta siiuacin se proloiig hasta hace tres meses, momento en el que el dolor
subocipital aunient en intensidad, acompandose de mareo de
tipo 2 (vahdo y nuseas). El primer episodio de dolor recurrente
dur dos semanas y el segundo, seis. Sin someterse a fisioterapia en
ningn momento fue tratada en todas las ocasiones por el mdico
de su dcspacho con analgsicos, relajantes inusculares y antiinflamatorios.
Este episodio. el tercero, comenz hace cuatro das. Se queja de
dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de
tipo 2 en los Itin?os tres aos.
,Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? ES

190

Parte II.

Estudio de casos

El aspecto de mayor importancia en este

caso es asegurarse de que el mareo tine una etiologa benigna. Una vez confirmado este punto,
lo ms razonable sera buscar una disfuncin
iiiiisculoesqueltica.
Entre las posibles causas del mareo de esta
mujer se encuentra11 una conmocin cerebral o
del tronco enceflico, los medicainentos, una
conmocin laberntica, una lesin del tronco enceflico o dc la articulaciii cervical, e isquemia
vertebrobasilar. La conn?ocin cerebral o del
tronco enceflico como causa del mareo es muy
poco probable, porqiie no hay antecedentes de
prdida (le consciencia i i i de ainnesia. Adems,
el mareo es intermitente, con largos intervalos
entre episodios. Los nietlicamentos son una causa posible, por lo que ser necesario plantear
preguntas acerca de la asociacin entre la ingestin de su tratamiento farmacolgico y el mareo. Sin embargo, mientras estaba tomando los
analgCsicos y los antiinflam;itorios durante la
fase aguda. el inareo tnejor, as que esta etiolo,na es poco probable.
La historia indica ausencia de otologia, de
ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo
iiimediato, y el mareo no se acompaa de vrtigo. Estos hechos tienden a alejar el diagnstico
de inareo postunil paroxstico benigno por conmocin Iaberntica. AdemBs, los intervalos entre episodios de dolor estn libres de inareo. Parece quc ste se asocia al dolor ccrvical. Si el
origen fuera iiiia conmocin laberntica. el mareo estara presente tambin cuando no hubiera
dolor. El hecho de que el mareo est relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de
que iiiejore en pasalelo coi1 Cste, indica quc la
causa podra encontrarse en la articulacin cervical.
La insuficiencia vertebrobasilar como causa
es poco probable. Si la causa ftien nrterial no
razn para cxplicar la natiiraleza
habra ning~in;~
epis6dica de los siitomas. Ningri otro siitoina.
aparte del mareo de tipo 2, indica afectacin de
otro prir ci-aneal. pero esta consideracin es margiiial. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando
se lesiorinn. no provoc:in sntoiiies evidentes
para el piiciciite. Pero dado que la rotacin combinada coi1 Iii extensiii cervical reprotluce el

mareo, y estos moviinientos son tambin los

movimientos que provocan mayor tcnsin sobre
una de las dos arterias vertebrales, este diagnstico no se puede descartar slo por la historia.
La causa ms probable del mareo es una disfuncin de la articulacin cervical, pero la principal
preocupacin es cl estado de la arteria vertebral.

Valoracin objetiva
Investigue primero el \iitoma ms grave: el mareo. Suponga que es de origen neurovascular y
paria de ah.
l.

Valoracin de pares craneales y de vas largas (lo ltimo cuando sea positiva la valoracin de los pares craneales).
2. Valor;icin de tensin de los ligaiiientos
craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares, Sharp-Purser).
3. Pniebas de reproduccin del inareo (dejar
la rotacin derecha extensin hasta el final).
4. Valoraciones cle diferenciacin (rotacin
corporal coi1 la cabeza en rotacin derecha
exteiisin y pmeba de Hautard).
Si se descarta el origen ineiicionado, siga adelante con el rcsto de la valoracin musculoesqueletica, la exploracin de ciiadrantes superiores y despus. la exploracin bioiiiecnica. La
valoracin de los pares craneales fue negativa
exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular,
el paciente experiment vrtigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. La valoracin de tensin ligamentosa fue negativa. En
contra los resultados de la valoracin del inareo.
la prueba de reprocluccin con rotacin derccha
extensin produjo ;iturdimieiito leve; la rotacin
corporal izquierda manteniendo la cabeza en
extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa.
La combinacin de extciisin y rotacin derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. Los dems niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. No se observaron
signos de dficit iieiii-ol6gico. No haba signos
durales y la valoracin de tensin cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa.

Caso cervical 1

Con estos resultados no fue posible llegar a

un diagnstico, por lo que se realiz una exploracin biomecnica. La valoracin de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos
para la extensin y la flexin lateral izquierda
combinadas fue positiva en la articulacin interapofisaria C2/3 derecha, con una sensacin fi-

191

nal mecnica patolgica (frenada). Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que
el mareo se debe a las articulaciones cervicales'?
Cul es su plan de tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 313. u&=

Un primer episodio de cefalea

y dolor cervical
Valoracin subjetiva
Una mujer de 35 aos se despert tres das antes con dolor sobre la
regin suboccipital derecha y la parte derecha del cuello, de carcter intermitente. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba
mucho tiempo sentada. especialmente leyelido o viendo la televisin, y era mucho ms intenso durante la primera hora aproximadamente despus de levantarse. No describa dolor neurolgico ni parestesias. La localizacin y la intensidad del dolor no se haban
modificado desde su aparicin. No poda enconlrar ninguna razn
para el dolor, y no tena antecedentes de episodios similares ni de
probleinas mdicos importantes. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina.

Valoracin
La rotacin derecha y la extensin presentaban una limitacin aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. Los dems arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. La presin
posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoracin neurolgica
fue negativa y iio se observaron signos durales.
Cul es su opinin en este momento? ,Cmo
procedera con la valoracin? u

194

Parte II.

Estudio de casos

En realidad, no hay motivo de inquietud. Se

trata de un primer episodio. La distribucin del
dolor es cervical tpica. Aunque la exploracin
del diagnstico diferencial no proporciona informacin positiva, podemos estar bastante seguros de que los sntomas no se deben a una
hernia de disco.
En relacin con el aumento del dolor por la
maana, se debe preguntar: jen qu posicin
duerme? Cuntas almohadas utiliza y de qu
tipo? Cotitest que dorma sobre el lado derecho, con una almohada de gomaespuma.
Se realiz una exploracin biomecnica
que demostr limitacin de los movimientos
intervertebrales fisiolgicos y accesorios a la
altura de C2/3 en la extensin a la derecha, con

una sensacin final mecnica patolgica o frenada.

El diagnstico es hipomovilidad mecnica
patolgica en flexin de la asticulacin interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensin).
Se trat con ejercicios activos despus de la
manipulacin de C2/3 o ~novilizacionesrpidas
no rtmicas. La paciente respondi bien a la primera sesin de tratamiento, permaneciendo sin
dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la
maana siguiente, el dolor haba vuelto y era
ms intenso que nunca. Qu hara usted a continuacin?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 3 13. w

CASO CERVICAL U:

Aparicin brusca de dolor en el cuello

y el brazo al levantar peso
Valoracin subjetiva
Uiia enfermera de 28 aos, al levantar a un paciente con ayuda de
una compaera y resbalar sta soltando al paciente, experiiiient la
aparicin bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con
irradiacin no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio
obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. Cuando se le pregunt si tena la cabeza en una posicicn forzada de flexin. extensiii o rotacin en el momento del accidcntc,
contest negativaniente.
El accidente se produjo 6 das antes. Inicialmente fue tratada
por el mdico con analgsicos y baja laboral. Desde el accidente, el
dolor haba avanzado, descendiendo por la cara posterolateral de
bi-aro y antebrazo, con una molestia leve en lo dedos ndice y pulgar. Durante los (los ltimos das, haba experimentado parestesias
en los dedos ndice y pulgar, y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la
derecha. Se obtuvieron radiografas en el momento de la lesin, que
se consideraron negativas. En este momento, el diagnstico mdico
se cambi a hernia discal cervical y se prescribi un antiinflainatorio, adems de los analgsicos. El mdico solicit tambin fisioterapia para la paciente.
La paciente no tena antecedentes de dolor cervical o en el bra7,o, y la historia cliiica no ofreca datos de inters.

iCul es su opinin en este momento? Cmo

procedera con la valoracin? r s

196

Parte II. Estiidio de casos

El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical, pero parece ser el

caso de esta paciente. La inmediatez del dolor
Iiahla a favor de una lesin tisular bastante importante. Es probable que el mecanismo de la
lesin sea una compresin. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningn movimiento exagerado, es poco probable que la
torsin y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. Es poco probable que la
compresin en ausencia de rotacin o de desplazamiento angular dae articulaciones, ligamentos o msculos, al no encontrarse ninguno de
ellos en los extremos de sus arcos, siendo ms
probable que provoque fracturas por compresin o insuficiencia discal. El dolor lancinante y
las parestesias son patognomnicos de afectacin de tejido neural. De nuevo, resulta difcil
pensar qu otra cosa pudiera estar causando estos trastornos, aparte de la compresin por un
disco. Dado que no hubo desplazamiento de la
cabeza o el cuello de magnitud importante, es
poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las races de los nervios
espinales o del plexo braquial. Dada su edad, la
estenosis lateral tampoco es una candidata seria,
especialmente porque la radiografa fue negativa.
La aparicin diferida del dolor lancinante
sugerira un componente inflamatorio del trastorno, mientras que la aparicin diferida de dolor irradiado ins dista1 y de parestesias podra
estar indicando un empeoramiento del trastorno.
La distribucin de la parestesia en los dedos ndice y pulgar indica afectacin de la raz de C6.
El diagnstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal
C5/6 con compresin de la raz o del nervio espinal C6. Si la valoracin objetiva no demostrara
una limitacin dolorosa importante de la columna cervical, ser neces'ario revisar el diagnstico.
Adems, cabe esperar encontrar signos motores
en forma de paresia en la distribucin de C6.

Valoracin objetiva
La observacin de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia
evidentes.
Haba una limitacin grave del niovimiento
cervical. La flexin era de aproximadamente
30" y produca dolor en el cuello; la extensin
estaba limitada a 20" por espasmo y la presin
aadida provocaba dolor lancinante en el brazo.
La rotacin izquierda alcanzaba casi su arco
completo y reproduca un dolor cervical leve.
La rotacin derecha era de 30, limitada por espasmo, y provocaba dolor lancinante en el brazo
derecho. La flexin lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproduca un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La flexin lateral
derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y produca dolor cervical.
La compresin produca dolor en el cuello,
y la traccin no afectaba a la paciente. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban
dolor local y espasmo.
La valoracin sensitiva demostr prdida de
la sensibilidad tctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo ndice de la mano derecha y sobre
la cara dorsal del pulgar. Adems, la sensibilidad dolorosa estaba reducida tambin en la cara
dorsolateral del antebrazo. Haba debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la mueca. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos.
No es necesaria una valoracin de tensin
neural (provocacin) en las extremidades superiores, porque no aclarar el diagnstico ni ayudar a determinar el tratamiento. Cules son su
diagnstico y su tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 314. c
w

CAS

Buen o mal pronstico

tras accidente de automvil
Valoracin subjetiva
Una mujer de 42 aos fue asistida 4 das despus de sufrir una colisin posterior. En el momento del accidente, la paciente conduca el
coche que fue embestido por detrs, recibiendo el impacto directo
en la parte trasera, y desplazndose su coche hacia delante. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. Cuando se dio cuenta de
la inminencia del impacto, se abraz contra el volante. No se golpe
en la cabeza ni perdi el conocimiento, y tampoco sufri amnesia.
En el momento del accidente, sinti un dolor leve en el cuello,
que haba empeorado al da siguiente cuando se levant de la caiiia.
El dolor parta de la parte media a inferior de la columna cervical y
se irradiaba al trapecio superior derecho. No se quejaba de cefalea,
mareo ni parestesias. Parece que el dolor se estabiliz ese tnisnio
da, y la paciente lo describa como moderado, alcanzando un nivel
de 5 en una escala de 1 a 10. Al dolor cervical posterior, se haba
aadido un dolor muy leve en el rea cervical media anterior izquierda. Desde ese momento. no se haban producido cambios en el
dolor. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. El dolor sola empeorar algo al final del da y mejoraba por
la maana. No tena problemas para dormir.
La paciente no tena antecedentes en el cuello o el brazo y su
Iiistoria clnica no ofreca datos dignos de mencin. A partir de la
historia, cul es su pronstico ms probable? Comente crno continuara la exploracin y qu resultados esperara.
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? LS

198

Parte II. Estudio de casos

Hay varios indicadores de buen pronstico

para esta pacieilte.

1. La fuerza de extensin fue simtrica, dado

quc su cabeza estaba mirando directamente
hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. En i i n estudio se comprob que un factor pronstico
fiindamental es la inclinacin de la cabeza
en el moinento del impacto (mal pronstico).
2. No se produjo u11 traumatismo craneal directo, ni prdida dc consciencia, y no hubo
amnesia. reducindose as al mnimo las
posibilidades de coiiiiiocin y de lesiii cerebral traiimtica.
3. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto, otro factor que parcce ser de buen
pronstico.
4. El pico del dolor fue diferido. La aparicin
iiiincdiata de dolor intenso indica lesin tisular profunda, coiiio piiede ser una fractura
o uii desgarro de ligainentos, y ofrece un
inal pionhtico.
5 . El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto
ms intenso hiera el dolor, peor sera el proiidstico.
6. No sc observaron siitornas iieurolgicos.
A pesar del buen pronstico, es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. Aii es
posible una lesin de la aiteria vertebral. En iin
estudio en el que se utiliz angiografa de resonancia riiagntica. se demostr qiie una de cada
10 vctimas de lesioiies por un inecanismo de
<<latigazo>>
podan presentar lesin de una arteria, con sntomatologa escasa o nula. En todos
los trauinatismos del cuello, debe seguirse la secuencia presentada en la pgina 138, indepen-

dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesin. La valoracin n es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en
los casos de alto riesgo.

Valoracin objetiva
Eii la observacin no hubo nada digno de ineiicin. La valoracin de fracturas y de pares craneales fue negativa, y no se observaron signos
de afecacin de los nervios espinales ni de las
races nerviosas. La valoracin de tensin de los
ligamentos craneovertebrales fue negativa. y las
pruebas del iiiareo (valoraciii de las arterias
vertebrales) fueron anodinas. Eii cuaiito al arco
de ~novilidadcervical, la extensin era de un
' aproxiinadamente de la esperada y repro80 %
duca el dolor cervical posterior. La flexin alcanzaba su arco completo y no era dolorosa.
Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los
80", provocando dolor contralateral posterior
del cuello. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producan dolor leve
ipsolateral. Atleiiiis. la rotacin izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do,
inuy leve. La coinpresin y la traccin eran negativas, aunque la rotacin derecha isomtrica
causaba dolor leve en la parte anterior izquierda
del cuello. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve.
En la valoracin bioineciinica, se coiiiprob
que la extensin en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. con una scnsacin final mnimaiiiente espstica.
Cules son su diagnstico y su tratainiento? ,Ha cainhiado su pronstico?
Para conocer la soluciii, vaya, por favor, a
la pgina 314. m

Impacto facial en accidente

de automvil
Valoracin subjetiva
Un varn de 38 aos fue embestido por detrs en su automvil nuevo semanas antes. Al or el frenazo de un coche tras l, gir bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo
retrovisor. No llevaba puesto el cinturn de seguridad y fue impulsado hacia delante, golpendose la cara en el volante. Negaba que
hubiera perdido el conocimiento, pero era incapaz de recordar nada
de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Haba sido
llevado al departamento de urgencias, donde se le hizo una radiografa del cuello, con resultados negativos. Tambin le hicieroii radiografas de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo
intenso. Las radiografas mostraron una fractura no desplazada de la
apfisis cigomtica, zona que haba dejado de doler durante la ltima semana.
El hombre no poda recordar los dolores que haba experiiiientado en el moiriento del accidente, pero 30 minutos ms tarde, en el
hospital, Iiaba notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical
bilateral posterosuperior. Se le prescribieron analgsicos narcticos
para el dolor facial y un collarn blando para el cuello. Se le aconsej que acudiera a su mdico. Tambin haba sentido vrtigo continuo al principio, e intermitente despus del priiiier da. El mdico
de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reaccin al
accidente y que desaparecera. Al cabo de tres das, slo notaba el
vrtigo cuando se echaba sobre el lado derecho.
Al da siguiente acudi a su mdico de familia, que cambio los
narcticos por Tylenol (paracetamol), y le dijo que se quitara el
collarn. Se ausent dos das del uabajo. Cuando volvi a su puesto
de soldador, era incapaz de tolerai- el peso de la careta protectora y
tuvo que dejar de trabajar.

Valoracin objetiva
El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y
a las cuatro semanas, todava estaba de baja, pero se inova mejor.

200

Parte II.

Estudio de casos

El dolor suboccipital no se haba modificado. Ahora experimentaba vrtigo con ms frecuciicia, especialmente coi1 la extensin y la rotacin derecha de la cabeza. Se quejaba tambin
de inzireo sin vrtigo en forma de nuseas y
vahdos al girar la cabeza hacia la izquierda, que
haba aparecido en los ltimos das, al ir aumentando su arco de movilidad. A las cuatro seinanas. su mdico le haba remitido a iin cimjano
ostopdico que pidi una RM, y sta demostr
un prolapso discal en C5/6. El cirujano le remiti al fisioterapeura con un diagnstico de prolapso discal C5/6 por latigazo para tratainieto
de traccin y ultrasonidos.
Cul es so opinin en este momento? ;Cmo procedei-a con la valoracin? a8
Este hombre est en apuros. La amnesia
posterior al accidente indica que sufri una conmocin. El impacto facial es un indicador de
mal pronstico. Es posible que tenga fracturas
cervicales ocoltas, como fracturas subcondrales
o pediculares o lesiones marginales. El dolor intenso slo 30 minutos despus del accidente no
es iin buen signo. Es probable que este dolor
fiiera inmediato, pero no lo recuerda. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. El puesto de soldador es problemtico para
un paciente despus de un traomatismo cervical,
debido al peso de la careta y a las posturas que
tene que adoptar el soldador.
El vrtigo puede deberse a lesin de una arteria vertebral, a conmocin laberntica o a disfuncin de los receptores articulares cervicales.
Sin embargo, la lesin de una arteria vertebral o
suficientemente importante coino para provocar
v~tigoinnlediato y continuo durante un da
probableinente se habra manifestado con signos y sntomas del sistema nervioso central ms
evidentes, y precoces ms que tardos. El vrtigo por receptores articulares cervicales tambin
es poco probable, ya que el vrtigo depende de
la posicin y el moviiniento de la cabeza y no
del movinliento cervical, como demuestra su
presentacin en el decbito lateral derecho. La
explicacin ms probable del vrtigo es una

coiiiiiocin laberntica. Dada la constancia de la

posicin de provocacin, lo ms seguro es que
la caiisa del vrtigo postura1 paroxstico benigno
sea el desplazamiento de los utoconia.
El diagnstico por RM de tin prolapso discal
en C5j6 probablemente sea irrelevante para el
paciente, ya que no hay dolor cervical bajo ni en
extremidades superiores.
Es necesaria una valoracin cuidadosa gradual, partiendo del supuesto de una lesin de la
arteria vertebral. La secuencia propuesta en la
pgina 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoracin.

Valoracin objetiva
La compresin suave de la cabeza no reproduca
el dolor. Aunque apareca cierta molestia iiisignificante con la valoracin isomtrica de ambas
rotaciones y de la flexin, esta inolestia no era
grave ni se asociaba a debilidad por inhibicin.
No haba signos de pares craneales, aunque la
valoracin de basculacin corporal (HallpikeDix minimizada) produca vrtigo muy leve con
la inclinacin hacia detrs y hacia delante. No
se observaron dficit neurolgicos en la valoracin de vas largas o de nervios espinales. La
prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad
occipitoatloaxoidea fueron negativas.
Al valorar el mareo con pruebas de reproduccin (la llamada valoracin de arterias vertebrales), la rotacin izquierda de la cabeza y el
cuello produca mareo leve de tipo 2, mientras
que la rotacin y la extensin combinadas reproduca el vrtigo. La valoracin de los pares
craneales mientras el paciente estaba mareado
era negativa. La rotacin del cuerpo a la derecha
produca el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotacin cervical izquierda, mientras que la extensin y la rotacin izquierda
del cuerpo no reproducan el vrtigo que experimenlaba con la rotacin derecha y la extensin.
El paciente mostraba una limitaciii iniportante de la rotacin a la derecha (4S0), que reproduca un dolor suboccipital leve. La rotacin
izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la regin occipital y provocaba mareo.

Caso cervical 5

La extensin estaba limitada eii cerca de un

50 % y produca un dolor suhoccipital derecho
algo ms intenso que los otros movimientos. La
flexiii era casi de arco completo y no dolorosa.
Ambas flexiones laterales estaban liinitadas, la
derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del
arco esperado: la izquierda, en alrededor de un
25 76; y ninguna de las dos era dolorosa. Las
presiones posteroantenores sobre C2/3 producan dolor y una sensacin final frenada, mientras que las presiones sobre los dems niveles
eran negativas.
Dado que no fue posible llegar a un diagnstico cn relacin con el sistema rnusculoesqueltico, se efectu una exploracin biomecnica.
Haba una liinitacin de ambas flexiones laterales combinadas con extensin en el segmento

201

occipitoatloideo, aunque era posible alcanzar un

arco completo utilizando con ciiidado tcnicas
de sostn-relajacin. Ambas rotaciones estaban
limitadas en el segmento atloaxoideo, aunque se
pudieron aumentar hasta casi lfmites normales
con tcnicas de sostn-relajacin. La extensin
y la flexin lateral derecha, as como la traslocacin izquierda estaban limitada en C2/3. Haba
tambin limitacin del deslizamiento inferior de
la articulacin interapofisaria derecha. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en
ningn otro nivel cervical.
Qu piensa del diagnstico y el tratamiento
de este complejo paciente?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la piigina 315. m

CASC

Dolor cervical y vrtigo

al levantar peso
Valoracin subjetiva
Una mujer de 36 aos acude a su consulta. Dos das antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experiment
de forma bnisca un dolor radicular (somtjco) agudo en el lado derecho del cuello, rea del trapecio superior y del deltoides, adems
de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. Tambin experiment
un vrtigo inmediato de una hora de duracin, que no se haba vuelto a presentar. Al da siguiente, a los sntomas anteriores se afiadi
un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el
antebrazo.
La paciente no tena antecedentes de dolor en el cuello o el
brazo ni de vrtigo. Las radiografas fueron negativas. El mdico
diagnostic una radiculopata de C5 por una hernia discal cervical.

Valoracin objetiva
En la observacin no haba tortcolis ni otros signos extraos.
La rotacin derecha, la flexin lateral derecha y la extensin
estaban niuy limitadas y provocaban la reproduccin de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo.
Se encontr hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del
antebrazo derecho, adems de debilidad profunda al explorar la
fuerza de flexin del codo derecho, mientras que la extensin de la
mueca presentaba slo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bceps estaba reducido en comparacin con el del brazo izquierdo. Los dems reflejos eran normales.
Le gustara aadir alguna otra valoracin? Puede hacer u n
diagnstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7
Cul es su opinin en este momento? Cino
procedena con la valoracin? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican

una afectacin del dermatoma de C5 o de C6.
Sin embargo, no hay sntomas en la mano, en
concreto en los dedos ndice y pulgar, por lo que
probablemente el nivel espinal afectado sea CS.
El retraso en la aparicin del dolor lancinante
sugiere un proceso inflamatorio ms que adherencia~previas del nervio espinal o de la raz
nerviosa. La afectacin de CS se demuestra adems por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendn bicipital hipoestesia a lo
largo del dermatoma de CS. Es menos probable
que se trate de una radiculopata de C6 porque
no hay afectacin del reflejo braquiorradial ni
de la sensibilidad de los dedos pulgar e ndice, y
la debilidad de los extensores de la mueca es
leve. La mayora de los fisioterapeutas probablemente habran aplicado traccin mecnica y
un collarn duro a esta paciente, ya que poco
ms puede hacerse frente a una hernia discal
franca con dficit neurolgico.
Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el
vrtigo de la paciente, que es el factor atpico en
este caso. Realmente no hay una buena explicacin para este hecho. No es probable que el vrtigo se debiera al problema cervical, ya que su
apaicin fue muy bmsca y despus desapareci
a pesar de la permanencia del dolor cervical. No
hubo traumatismo ceflico directo ni indirecto.
En consecuencia, se pueden prcticamente descartar la conmocin o confusin cerebral y del
tronco enceflico, as como la conmocin laberntica. Sin embargo, si la paciente realiz una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un

importante cambio en la presin del odo medio
pudiera haber roto la membrana timpnica o la
vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vrtigo, como sucede
con frecuencia en las lesiones del odo medio. y
el vrtigo desapareci rpidamente.
Otra posibilidad es que se haya producido
una compreqin o lesin de la arteria vertebral
por la supuesta hernia discal. En este caso, un
vasospasmo reactivo de corta duracin que no
ocurri pudiera haber sido la causa del vrtigo.
El dolor que experimenta la paciente le impide
el movimiento hasta una posicin de peligro.
En la valoracin objetiva se debe investigar
el vrtigo.
En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quej de visin borrosa al volver la cabeza hacia la
derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestim este dato y continu con la exploracin.
Sin embargo, al final de la misma, la paciente
quiso saber cul podra ser la causa del mareo,
lo que llev al fisioterapeuta a replantearse de
nuevo el problema. Valor de nuevo la rotacin
a la derecha, situndose frente a la paciente y
observando un nistagmo lateral izquierdo muy
leve.
Qu hara ahora y qu piensa usted que esta
sucediendo?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 316. t
w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortcolis aguda en un nio

de diez aos
Valoracin subjetiva
Un nio de 10 aos con sufrimiento evidente nos es remitido con
un diagnstico de tortcolis aguda y una peticin de valoracin
y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un da de duracin, que ha comenzado
al levantarse esa maana (hace cuatro horas). El dfa anterior haba
tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningn
incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su
madre no le haba llevado al colegio y haba estado toda la maana
echado esperando a que le viera el mdico. No tiene antecedentes
de dolor cervical ni de ningn otro aspecto mdico importante.
El mdico le recet Tylenol (paracetamol) y le remiti al fisioterapeuta.

AL

Valoracin objetiva
En la observacin, se trata de un nio sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexin lateral derecha, rotacin
derecha y ligera extensin, de forma que la cabeza del paciente mira
un poco hacia arriba y a la izquierda.
La rotacin izquierda y la flexin son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotacin derecha o de flexin lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexin lateral derecha
presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la
extensin es de arco completo, siempre que sea paralela a la direccin de la deformidad. La sensacin final de la rotacin derecha y
de la flexin lateral izquierda es espstica, y se palpa en el esternocleidomastoideo.
Diagnostique, pronostique y trate.
'Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? u s

206

Parte II.

Estudio de casos

Diagnstico. ste es un caso tpico de tortcolis del adolescente. No se conoce muy bien su
etiologa, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto ins que una causa. El
probleiiia paece residir en las aniculaciones de
la parte soperior del cuello.
Pronstico. Si trata usted a pacientes con este
trastoriio, suelen recuperarse en unos siete das.
Si no les trata, se recuperan en una semana. No
obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperacin global, reduce el dolor agudo y restablece la funcin completa en iin da, quedando
el paciente con cierla iiiolestia leve durante los
seis das restantes.
Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es
la manipulacin del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulacin en nios,

que yo preferira evitar, existe otro tratamiento

eficaz.
La traccin manual repetida iiiuchas veces
durante la sesin de tratamiento inicial y aplicada
en paralelo a la direccin de la deformidad es
casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo
menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicacin de compresas calientes aiites
de la traccin ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilizacin de un collarn blando contribuye a prevenir las recadas. Se instiuye al
nio para permanecer en decbito en una posicin cmoda durante ese da y por la noche. Generalmente, a la maana siguiente, el paciente est preparado para deshacerse del collarn y volver
al colegio. No suele ser necesario ms tratamiento.
Si este paciente no se recupera de manera
ripida y fcil, qu pensara usted y qu hara?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 317. e

Postura de inclinacin ceflica

anterior y sntomas en el brazo
Valoracin subjetiva
Nos es remitido iin varn de 55 aos que se queja de dolorirniento
leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo
izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco aos, sin que recuerde la forma en que
coiiienz, ni lo asocie a ningn incidente concreto. El dolor en el
deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres
aos, una vez ms sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un
hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias
empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y tambin si permanece dc pie inucho tiempo. El sueo mejora los sntomas.
El paciente ha recibido tratamiento quiroprctico y fisioterapia,
en un principio con buenos resultados, pero ltimamente sin mejora. Una radiografa reciente muestra degeneracin en los niveles
cervicales inferiores.

Valoracin objetiva
El paciente presenta una postura de inclinacin ceflica anterior,
con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base
del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos estn algo limitados, con una sensacin final capsular y
sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay
dficit neurolgicos y la valoracin de tensin de las extremidades
superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen
dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploracin bioniecnica revela rigidez tanto en tlexin como en extensin y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de
extensin en C5!6, por debajo del pliegue del cuello.
Diagnostique, pronostique y trate.
Cul es su opinin en este momento? 2,Cino
procedera con la valoracin? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un sntoma neurolgico, por

lo que es necesario que intentemos averiguar su
causa. En este caso, parece que existc una provocacin mecnica, como demuestra el aumento de los siitornas al permanecer en bipedestacin o conduciendo. Sin embargo, la causa no es
una lesin del disco, ya que no existe alteracin
aguda del arco de inovilidad y ninguno de los
movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles
inferiores (como se manifiesta por las presiones
posteroanteriores). Los indicios radiolgicos de
degeneracin no constituyen un diagnstico clnico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneracin.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya

causado una estenosis. Desde cl punto de vista
bionieclnico, existe una hipermovilidad de la
extensin en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexin y extensin en el resto de
la columna cervical inferior.
El diagnstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectacin del nervio
espina1 o la raz de C5. La estenosis lateral ccrvical tpica produce ms parestesias que dolor.
Una vez hecho el diagnstico, qu se puede
hacer?
Para conocer la solucin. vaya, por favor, a
la pgina 317. w

ASO CERVICAL

Tortcolis aguda en una nia

de cinco aos
Valoracin subjetiva
Una nia de cinco aos es remitida al fisioterapeuta con un diagnstico de tortcolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho
desde hace dos das. Aunque sin causa aparente, el dolor ha persistido de manera continua desde su aparicin. Todos los movimientos
aumentan el dolor. Durante la noche se despierta con frecuencia por
dolor agudo.
No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clnica
carece de inters.

Valoracin objetiva
En la observacin, el cuello se mantiene en rotacin izquierda y
flexin lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortcolis
provoca dolor intenso. Todos los movimientos excepto la rotacin
derecha y la flexin lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo.
No hay dficit neurolgicos. La valoracin de tensin neural en
extremidades superiores (provocacin), en la medida de lo posible
debido a la tortcolis, no es dolorosa.
Para conocer la solucin, vaya por favor, a la
pgina 318. LW

Cefalea y dolor cervical

despus de una cada
Valoracin subjetiva
Una mujer de 41 anos, que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. as como de cefalea occipital, acude
para tratamiento. El dolor apareci tres meses antes, despus de una
cada en la que se golpe la cabeza. No hubo prdida de conocimiento y la paciente poda recordar todo lo relacioiiado con la lesin, excepto los minutos siguientes a la cada. Siiiti un d
en la parte superior del cuello inmediatamente despus, pecn n el
lado derecho, pero inucho peor a la maatia siguiente, al levaiiii~rse.
Adems de la cefalea occipital, la paciente senta tambin un dolorimiento leve difuso y profundo. por toda la cabeza, que empeoraba
cuando estaba cansada o cuaiido haca algn esfuerzo. Esta sensacin haba persistido desde el accidente, pero nunca haba sido i ~ i tensa.
Se quejaba de dificultad para coricrntrarse, para dormir y para
motivarse, y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y
agotada. Se qiiejab:~tambin de mareo de tipo 2 interinitente, durante el cual se senta inestable y, ocasionalinente, se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura, de la bipedestacin a la sedestacin. o vicevers;~.o al volvcrse de manera brusca. No refena
vrtigo y no se cncontr ningn patrn de provocacin predecible
para estos episodios de mareo.
El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestacin
prolon~ada.especialmeiite si estaba leyendo. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. En las tres o cuatro ocasiones en
qiie inccnc volver a su trabajo coino enfermera, la exacerbacin
Iiabri sido t;in ;iguda. que slo haba podido aguantar un par de
dias.
Ciiendo el dolor sc agravaba, se extenda por ambos trapecio5
superiores y dcsdc la regin occipital asceiida por la cabeza hasta el
ojo derecho. Prficticainente no haba vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's

@@P
~

212

Parte II.

Estudio de casos

Compensatioii). Haba recihido tratamientos

quiroprcticos que aliviaban el dolor cervical y
la cefalea durante unas horas, y fisioterapia en
forina de ultrasonidos, estiraniientos y tei-apia
craneosacra. sta no haba proporcionado ningn alivio y el estirainieiito, si era demasiado
enrgico, aumentaba la cefalea.
Haba antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores, en relacin
con uiia lesin laboral. Por esta razn, Iiaha
estado de baja algn tiempo. La historia clnica
recoga episodio de depresin 10 aos anics,
que haba inejorado con Elavil. Desde entonces. no haba vuelto a tener ninzn problema
de este tipo. pcro durante la entrevista pareca
deprimida.
,Cul cs su opiniii en este momento? ,Ch.
mo procedera con la valoracin? ow
Sera fcil etiquetar a esta paciente de siidrome de dolor criiico por so lesin aiitcrior y
sus antecedentes laborales, la hlta de motivacin y los sntoinas vagos, adeiiis de la historia
de depresin. Sin embargo. esta calificacin sera iiijusta sin hacer antes una valoracin exahustiva, tanto por parte del fisioterapeuta como
de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria
con la formacin opoi-tuna.
Aunqiie la mayora de sus sntonias coincide
con el cuadro clnico de un paciente deprimido
con sndrome de dolor crnico y plantea dudas
de siniulacin, tambin coincide con la presentacin de iin paciente coi1 sndrome posconmocii~(lesiii craneal postraumtica). Adenils, el
dolor y otros sntonias comenzaron casi inmediatamente despus del accidente, iio progsesaroii y son locales, sin a'cctacin de otras reas
corporales, un acompaamiento habitual del
sndroine de dolor criiico. Su depresin aparente puede ser real, y la discapacidad y el dolor
continuo que presenta justifican en parte una
depresiii. Tainbin es posible que sea una impresin subjetiva, al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle
depresin. En cualquier caso. es algo que debe
decidir su mdico, si bien, ki paciente nccesita

cierta orientacin para plantear el tema a su mdico.

Resulta nias seguro y acertado suponer que
se trata de un sndrome de dolor crnico, y confirmarlo o descartarlo, que dar por supuesto
que existe una base fsica para su discapacidad.
Es probable que sufriera una conmocin, aunque negara la prdida de coiisciencia. El dato
de amnesia despus de la lesin es casi patognomnico de conmocin o de algo peor. En
el lado derecho, los sntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolucin de
tres meses, por lo que se pueden excluir causas
ms graves, como una hemorragia intracraiieal
lenta.
Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu.ier corresponden a una tpica cefalea
cervical en el occipucio, con expansiii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava,
y a una cefalea difusa m j s profunda. La primera
est relacionada coi1 los inoviinientos y posturas
de la cabeza y el cuello, mientras que la segunda
se asocia a cansancio y Fatiga fsica, que probablemente forma parte del sndrome de lesin
craneal. La presencia de niareo puede formar
parte tambin del sndroine de lesin craneal, o
asociarse al de dolor crnico. Pero dada su aparicin tan rapida despus de la lesin' lo primero
es lo ms probable.
El dolor cervical y la cefalea occipital son
tpicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. o la
presencia de factores de coinplicacin que iinpiden la eficacia del tratlimiento.
Apaite de otras consideraciones sobre esta
paciente. est claro que ha scifrido una lesin ceflica. Adems de la valoraci6n inusculoesqueItica, iiecesita una valoraciii de pares craneales y, quizs, una rccomendaciii a su mdico
para que solicite uiia cvaluaciii neuropsiquitrica con el iii de deterniinsr si se ha pii>ducid
una lesin ccrchral traunitica. La Iiistoria no
arroja indicios dc lesin de las arterias vcrtebrales, pero la valoracin objetiva debe excluir esta
posibilidad en la medida de lo posible, para poder encontrar el origcri del niareo. El resto dc la
exploracin ser la Iiabitual.

Caso cervical

Valoracin objetiva
La paciente parece cansada, pero por lo dems
no se observan dficit posturales claros ni deformidades.
La valoracin de los pares craneales es negativa. exceptuando que durante las pruebas de
persecucin visual para los pares 111, IV y VI
experimenta vrtigo leve de corta duracin y
nuseas de mayor duracin. Las pruebas de basculacin corporal no reproducen el mareo. La
valoracin de tensin de ligamentos craneovertebrales, incluida la prueba de Sharp-Purser, es
negativa tanto para inestabilidad como para sntomas.
El mareo no se reproduce con ninguna de las
Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y
la pnieba de Hautard es negativa. Como no hay
dao aparente de arterias vertebrales (dada la
ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoracin), se realiza la prueba de
Hallpike-Dix, que reproduce el mareo con la cabeza en rotacin, izquierda o derecha, y en extensin. El mareo aparece de manera casi inmediata
y desaparece en un minuto. En la exploracin
realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs.
Conserva movimientos cervicales de arco
completo. reproducindose el dolor cervical y la
cefalea con la extensin y la rotacin izquierda.

10

213

Ambos movimientos tienen una sensacin final

frenada (subluxacin), mientras que los dems
movimientos del cuello no son dolorosos y sus
sensaciones finales son normales.
No se encuentran signos de dficit neurolgico. Todas las pruebas neurornenngeas (tensin neural y dural) son negativas.
La compresin y la traccin tambin son negativas. La presin posteroanterior sobre la apfisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior
del arco neural de CI reproducen la cecalea y la
hipersensibilidad local. Los msculos suboccipitales posteriores se palpan hipertnicos y sensibles.
Parece probable que la cefalea occipital se
deba a una disfuncin de la articulacin occipitoatloaxoidea, aunque la valoracin no puede
deterrnjnar la localizacin exacta. Es necesaria
tina exploracin biomecnica.
La valoracin de movimientos fisiolgicos
pasivos y accesorios (artrocinemtica) determina
hipomovilidad mecnica patolgica de la extensin (subluxacin) en la articulacin occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecnica
patolgica de la flexin en la articulacin interapofisaria C5/6 izquierda.
Diagnostique, trate y pronostique.
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 318. np

. .

,. ,

..

.., . ...

S 8 CERVICAL

Vrtigo tras manipulacin

Valoracin subjetiva
Una mujer de 42 aos haba sido tratada por otro fisioterapeuta con
terapia de iiianipulacin (tciiicas de empuje de escasa amplitud y
gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. Su
respuesta al ii-atamiento haba siclo la aparicin de un vrtipo duranle una hora aproximadamente despus de cada sesiii de tratamiento. Aunque la cefalea apenas haba mejorado, el fisioterapeuta se
mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vrtigo era una disfuncin articular cervical y que terminara
desapareciendo. Tras cuatro sesiones, la paciente interrumpi cl twtarnieiito por decisin propia y acudi de nuevo a su mdico. que la
remile a nuestra consulta.
El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses. pero sin 1-elaci6ii con una causa. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vrtigo.
i,Cul es au opinin en eite inoineiito'? ;,Cino
proceclcra con la valoracin'?

216

Parte II. Estudio de casos

Este caso pone de manifiesto la necesidad

de un entrenamiento suficiente en la terapia de
inanipulacin. Las tcnicas en s pueden ser
muy simples; por desgracia, tambin pueden
serlo algunos profesionales. Una de las causas
documentadas de com~licacionesadversas eraves de la terapia de manipulacin es el fracaso
en el reconociinietito de signos o sntomas neurolgicos reales o poteiiciales. El argumento del
primer fisioterapeuta de que el vrtigo posterior
a la manipulacin es artrgeno, posiblemente
sea cierto, pero no debe ser la primera suposicin. La primera alternativa de diagnstico diferencial es la que debe ser excluida. La compresin de la arteria durante la manipulacin
tambin podra haber provocado vasoespasmo,
como resultado de una s i i n ~ l e
o tal
vez por lesin intramural. La otra posible causa
del vrtigo sera un trastorno del laberinto. Todo
ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulacin fue
excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta
de prosegiiir la nianipulacin a pesar del vrtigo.
Aunque el vrtigo puede tener su origen en i l i i ~
articulacin cervical, el mareo cervical suele ser
de tipo 2 (sin vrtigo), y cuando produce vrtigo,
6ste es relativamente leve y de corta duracin.
Esta paciente, al menos en potencia, est expuesta a sufrir un accidente, y deberan tomarse
b

todas las precauciones. El fisioterapeuta menos

experimentado, probablemente, debera enviar a
la paciente a otro fisioterapeuta con ms experiencia.

Valoracin objetiva
La exploracin debe ser
y gradual,
de manera que pueda detenerse al primer signo
o sntoll,a de afectacin neurolgica,La a 1oracin de los pares cranealcs fue negativa. No se
encontraron signos de vas largas de
motora, espastic,dad, dolor o prdida de
bilidad tctil fina, propioceptiva o
Tampoco se encontraron signos de parlisis
y todas las pruebas nellromenn.
negativas, La valoracin de ten.
geas
de ligamentos craneovertebrales fue riega.
Las pruebas de inareo
vertebral)
fueron negativas. La paciente
un
arco completo de los moviinientos cervicales,
dolor en la
y la rotacin izquierda,
La e,ploracin biomecnica revel
dad mecnica patolgica de la flexin (subluxa,in de extensin) en la
occipitoa.
tloidea izquierda.
Cul sera su siguiente paso?

,,,

Para conocer la solucin, vaya, por favor, a

la pgina 319. ow

CAL

12

Cefalea retroorbitaria

Valoracin subjetiva
Una mu.jer de 44 aos Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de
dos das de evolucin, que haba sido diagnosticada de migraa
cervical,), La paciente no poda relacionarla con ninguna causa y
afirn~abaque la cefalea haba cotnenzado de manera repentina,
como uiia molestia leve que haba ido aurneiitaiido de intensidad,
hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicn.
El dolor era continuo y, desde el aumento inicial de su intensidad,
no s e haba modificado. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc
sol siempre que sala al exterior coi1 luz solar, o en habitaciones
iluminadas. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni
con postliras.
No tena antecedeiites de dolores similares. aunque haba padecido de manera episdica dolor ccrvical y cefaleas que, desde el
occipucio derecho recorran la cabeza hasta el ojo clerecho. El ltiino episodio de este tipo haba tenido lugar el ao anterioi- y se
haba solucionado con terapia de nianip~ilacin.
La historia clnica no aporta datos de importancia. Trabaja
coino secretaria jurdica y no hima iii bebe alcohol.

Valoracin objetiva
Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos.
Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual, de forina normal y sin dolor. Presenta cierta prdida <le la tlcxi6n hilaieral
occipitoatloidea, de la tlexin atloaxoidea y de ambas rotaciones.
Formule un diagnstico y u11 plan de tratiimiento.
Para conocer la soluci6n. vaya. por favor. e I;I pgina 320. m

CAL

Cefalea y dolor cervical bajo

Valoracin subjetiva

&.

Un varn de 24 aos tiivo una colisin frontal mientras conduca.

Haba notado u n dolor leve en la regin cervical inferior inmediatamente despus del accidente, pero el dolor einpeot- mucho a la
maana siguientc (15 horas ms tarde). Acudi a su mdico ese da
con dolor moderado (con una punt~iaciiiaproximada de 6 cn una
escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital
moderada (de 4 en la misma escala), que haba aparecido al despertar. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Debidc a la corta
duraci6n del problema, no haba tenido oportunidad de descubrir
quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. No habia experimentado entumecimiento, parestesias ni mareo.
Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua, y no presentaba datos importantes en la historia clnica. Trabaja como mecnico de autoinviles.
Su mdico le reniiti a un fisioterapeuta, que le atendi dos das
ms tarde, es decir, cuatro das despii6s del accidente. En ese niomento, el dolor cervical inferior se haba estabilizado, pero einpeoraba con la flexin prolongada al leer o ver la televisin durante
ms de una hora. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la maana y despus de leer. No Iiaha vuelto
al trabajo.
Las radiografas de la columna cervical fueron negativas.

Valoracin objetiva
Su arco de movilid;id estaba reducido eii flexin a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisiii, a un 50 %. La flexitiii
y la extensiii provocaban dolor cervical, inlerior. Ambas rotacioiies
presentabati una ligera limitacin al YO % aproximadaniente de su
arco norinal, y ambas resultaban iiicinodas eii la parte iiicrior del
cuello en Is extremos del arco de movimiento.

220

Parte II. Estudio d e casos

No se registraron dficit iieurol(>gicos en

forma de debilidad, prdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. No se valoraron los pares
craneales.
Cul es su opinin en este momento? Ciiio procedera con la valoracin? r s
La cefalca occipital se encuentra disociada
espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. Desde una perspectiva espacial, esto puede suceder, peso no es frecuente. Lo normal es
que, a veces, el dolor pase de un rea a otra. La
cefalea empeoraba con la flexin prolongada
del cuello, pero ninguna de las pmebas poda
reproducir la cefalea. De nuevo, esto no es raso
ni infrecuente. Un aspecto tranquilizador es que
la cefalea estaba lipada a la Hexin cervical.

Llegados a este punto, no hay suficiente inforniacin como para hacer un diagiistico o
formular un plan teraputico especfico. Se realiz una exploracin biomecnica.
La articulacin occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. La exploracin no
provoc la cefalea ni ningn otro dolor, ni en
ese moineiito ni despus. Haba una hipomovilidad de la extensin bilateral a la altura de
C 7 D 1 , con una sensacin final mecnica patolgica. La flexin ofreca una sensacin final
normal (con arco normal), pcro dolorosa al filial
del arco. Los dems segmenios parecan tener
tnovimietitos normales.
Diagnostique, pronostique y trate.
Para conocer la solucin. vaya, por favor, a
la pgina 320.

Hormigueo tras un accidente

de trfico
Valoracin subietiva
Una mujer de 32 aos sufri un accidente cuando el coche que conduca fue embestido por detrs estando detenida en un cruce. Haba
notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello, que empeor aquella noche, unas 5 6 horas
ms tarde. A la maana siguiente, el dolor cervical haba empeorado iin poco y se haba extendido por la regn deltoidea izquierda
hasta la mitad del hmero. Se quejaba tambin de parestesias en el
dedo ndice y el pulgar de la mano izquierda. que ascendan por la
cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio.
Sinti la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la
ducha aquella mafiana.
La mujer trabaja como tcnico iniormtico y decidi no ir a
trabajar ese da para acudir a su mdico. ste le pi-escribi un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo despus del
fin de semana (esto era un jueves). En ese momento, tena dificultades para mover el cuello, especialmente hacia atrs y a la izquierda.
Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Durante los
das siguientes descans, y al volver al trabajo el lunes, se senta
mejor. El dolor en el hombro haba desaparecido y el dolor cervical
posterolateral era mucho ms llevadero. Todava senta levemente
la parestesia al lavarse el pelo.
Trabaj durante los dos das siguientes. En ese tiempo, el dolor
cervical fue empeorando progresivamente y reapareci el dolor en
la regin deltoidea extendindose hasta el codo. La parestesin se
hizo mucho ms intensa, pero se mantuvo en la misma localizacin.
El arco de movilidad cervical disminuy y su flexin provocaba
ahora la parestesia.
El jueves siguiente, acudi de nuevo a su mdico. ste le aconsej que siguiera trabajando, que aumentara el tratamiento Parmacolgico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana
siguiente, los sntomas haban aumentado hasta el punto de que

222

Parte II.

Estudio de casos

simplemente no poda continuar trabajando.

Volvi a su mdico, el cual le dio la baja laboral
y la remiti al fisioterapeuta.
En la consulta, relat que el dolor cervical
se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexin prolongada. A veces, el dolor
la despertaba por la noche mientras dorma,
aunque no poda decir qu lo piovocaba, si la
postura durante el sueo o el movimiento. El
dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba
presente en cierta medida todo el tiempo, pero
empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. La parestesia era interinitetite, apareciendo
sienipre con la flexin cervical o cuando se lavaba el pelo y, ltimamente, al separar el brazo
ins de 90" con respecto al costado.
No se quejabii de mareos ni parestesias,
aparte de las mencionadas en la niano izquierda.
No haba antecedentes de probleinas cervicales
ni datos importantes eii la historia clnica. Las
radiografas fueron negativas y el indico no
consider iiecesario pedir una RM o uiia TC.

Valoracin objetiva
La valoracin de pares craneales, vas largas y
fractiiras fue negativa. La exploracin progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue
negativa, as como la valoracin de ligaiiieiitos
craneovertebrales.
La flexin alcanzaba alrededor de un 50 %
del arco esperado y reproduca el dolor cervical,
superoexterno del brazo y las parestesias. La extensin alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. La flexin lateral derecha era de arco
completo, pero reproduca la parestesia. La flexin lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproduca el dolor postei-oexterno y la parestesia. La
rotacin derecha era de arco conipleto e indolora. La rotacin izquierdii era aproxiinadamente
la mitad de la rotacin derecha y reproduca el
dolor posteroexterno en el cuello, superocxterno
en el brazo izquierdo y la parcstesia.
En la valoracin inuscular se observ debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl
hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode-

rada de los flexores del codo y los extensores de

la mueca izquierdos. Se encontr una ligera
prdida de la sensibilidad dolorosa en el rea
parestsica, pero sin prdida de la sensibilidad
tctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. Los reflejos fueron simtricos y normales. La compresin moderada o intensa de la columna cervical
produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. La
ti-accin no tuvo ningn efecto.
Tiene usted algn diagiistico, plan teraputico y proiistico para esta seora'?
Cu61 es su opiiiin en este inoinento? iCmo procedera con la valoracin? uzz

Diagnstico. Por los sntomas de la paciente,

parece probable qiie tenga una hernia de disco
comprimiendo la raz nerviosa de C6. La conipresin parece moderada porque la prdida de
seiisibilidad y la debilidad no son profundas y
no hay cambios en los refle,jos tendinosos profundos. Posiblemente se lesion el disco en el
accidente y esto provoc la compresiii de la
raz de C6. Al continuar trabajando. se puede
haber prodiicido un aiiinento de la hernia y, poiconsiguiente, de la afectacin nerviosa.
Ni la valoracin subjetiva ni la objetiva indican afectacin iieurolgica o neiirovascular central.
La traccidn no empeor los sntomas (aunque tampoco los alivi), por lo que no est'a contraiiidicada cotno tratamiento. La iiusencia dc
dolor lancinante sugiere que la raz tierviosa no
est intlamada. por lo que dehera ser capaz <le
tolerar la traccin.
Como aspecto interesante, dir que yo no
utilizo las priiebiis de tensin neuromenngea o
de provocacin en los niieiiibros superiores,
pues creo que no merece la pena. Los signos clnicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado, y reproduccin de la parestesia
con algunos de los moviinientos. La parestesia y
la hipoestesia aparecen claramente delimitados
en la zona de C6, y su debilidad se distribiiye en
el iniotoiiia de Ch.
Tratamiento. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi- continuo y se con-

Caso cervical 14

vierta en intermitente. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarn duro a esta paciente, ya que los movimientos fisiolgicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. La
traccin mecnica tambin es una posibilidad,
despus de una o dos sesiones de prueba con
traccin manual para asegiiramos de que no
exacerbar el trastorno.
Pronstico. Algunos factores indican buen
pronstico y otros, mal pronstico. En el lado
positivo, el dolor fue diferido y no se produjo
prdida inmediata grave de la movilidad. En el
lado negativo, predomina la presencia de sintomas neurolgicos. Esta presencia es lino de los
peores factores pronsticos despus de lesiones
por latigazo.
La paciente fue tratada con un collarn duro,
traccin manual primero y mecnica despus, y
e,jercicio sin dolor diarios. Se le aconsejaron
tainhikn posiciones para dormir, con reduccin
del iimero de almohadas de dos a una e introtluccin de una pelota de golf en el bolsillo del
pijama p;ira impedir el decbito prono.
Este esqiieiiia teraputico, con algunas modificaciones y aadidos, se mantuvo durante
tres seininas. La paciente no experiment mejora en las dos 1tiin:is sesiones de tratamiento.
En ese inoineiito, sc retir el collarn. El dolor

223

externo en el brazo haba desaparecido, y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado
en la parte izquierda y media del cuello. La parestesia apenas persista. haciciidose ms notable con los movimientos del brazo por encima
de la cabeza, como al lavarse el pelo.
En la exploracin, el arco de niovilidad haba aumentado. La exteiisin estaba limitada a
un 10% aproximadainente del arco esperado y
provocaba dolor local. La flexin era de arco
completo e indolora. La flexin lateral derecha
estaba ligeramente limitada, mientras que los
dems movimientos eran de arco coinpleto y no
dolorosos.
La debilidad inuscular slo se observaba en
la exploracin de los extensores de la mueca y
era muy leve, comenzando con una grado 41 y
disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. La sensibilidad dolorosa era normal
y los reflejos tendinosos se maiitenan noi-malcs.
Esta mujer haba mejorado notablemente,
pero el dolor no se haba aplacado. Cul sera
su siguiente paso? Necesita esta paciente alguiia otra exploracin clnica? Continuara con el
tratamiento actual, o lo caiiibiai-a? Debe volver al trabajo'?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pigina 321.

CL

ZERVICAL

Dolor lateral en el codo

Valoracin subjetiva
Un varn de 53 aos que se quejaba de dolor externo en el codo
derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~sticode epicondilitis. La evolucin del dolor era de cuatro semanas, desde que haba
estado pintando su porche. Durante los primeros das, el dolor estaba presente en todo momento, pero empeoraba cuando ~itiliabaesa
mano. En el momento de la consulta, slo senta el dolor con el uso,
pero era discapacitante. Desde que einpez el dolor, no haba podido volver ii su trabajo coino fontaiiero.
El paciente no tena antecedentes de dolor en el codo, pero refera un dolor cervical ocasional siii razn aparente. Este dolor se
localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los
brazos. La historia clnica careca de iiitcrs.
Valoracin objetiva
El codo tena un arco de movilidad completo y sus movimientos no
eran dolorosos. La exteiisiii isomtrica y la desviacin iadial de la
iiiueca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. Haba Iiipcrsensihilidad a la palpacin sobre el epicndilo externo. El dolor
en la valoracin isomtrica era menor cuando se realizaba la prueba
llevando el paciente una codera de refuerzo.
;,Tiene usted algn diagnstico, y sabe cules pueden ser las
causas'?
.Cul es su opiiiin en este momento'? iCnio
procedera con la valoi-acin? m

226

Parte II. Estudio de casos

Este hombre padece una epicondilitis corno

desinuestra la valoracin isomtrica y lii localizacin de la hipersensibilidad. Sin embargo, las
causas de este trastorno son numerosas, entre
ellas: disfiincin biorneciiica cervical, traumatisino directo, hipomovilidd de la mueca, hipomovilidad del codo y uso excesivo puro (codo
dc tenis).
La repeticin de las pruebas isomtric a:en
varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoraciii ripida del cuello. Si el dolor
del paciente disiiiinuye significativamente, el
cuello tendr algo que ver con el problenia. Si el
dolor se alivia por completo, no Iiay patologa
del codo. Siii embargo, slo la explorricin biorneciiicri puede descartar de inaiiera definitiva
una causa cervical. La valoracin positiva slo
demuestra la presencia de una disfuncin biomeciinica. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar
la asociacin de la disfu~icincon la epicondilitis. La disfuncin cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de
este paciente.
Un trauinalisino directo sera evidente en la
historia clnica. y no aparece en este caso.
Si no es posible extender la inucca, se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex-

tensores de la inueca en un intento por lograr la

extensin completa. La exploracin biomeciiiiica demostrar la hipornovilid~d.
La disfuncin habitual del codo en caso de
epicondilitis es la abduccin del cbito. Como
el cbito no puede flexionar o supinar por coinpleto, desva la mueca en direcciii cubital.
Esto limita la desviacin radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir
un arco completo. En nuestro caso, la exploracin biomccrinica de la mueca no mostr ninguna disruncin.
El uso excesivo y puro es, en mi opinin.
una causa infrecuente de epicondilitis. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado
importante y no habitual para el paciente para
llegar a este diagnstico.
En el caso que nos ocupa, la valoraciii selectiva del cuello fuc negativa. La exploracin
bioinecnica del cuello demostr una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas, en extensin e hiponiovilidad de la articulacin interapofisaria C3/4 izquierda.
Diagnostique y trate.
Para coiiocer la soluciii. vaya, por favor, a
la pBgina 322. w

Posible origen cervical de cefalea

tras accidente de trfico
Valoracin subjetiva
Una mujer de 34 aos con dolor cervical y cefalea es remitida para
tratamiento. La paciente relataba haber sufrido un accidente de trfico dos semanas antes, en el que el coche que ella misma conduca
fue embestido por detrs. Casi inmediatamente experiment iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. A la maana
siguiente, el dolor cervical haba empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. Inicialmente, el dolor cervical y la cefalea eran continuos y slo se aliviaban con analgksicos.
Pero durante la ltima semana, la cefalea se haba hecho intermitente, apareciendo al levantarse y al final del da. El dolor cervical
tambin se presentaba al final de la jornada laboral, con varios movimientos y con posiciones de flexin prolongada, como para la
lectura. No haba notado otros dolores ni parestesias.
En el accidente no se golpe en la cabeza, negaba prdida de
consciencia y recordaba todo lo ocurrido. No presentaba antecedentes mdicos de inters ni de dolor cervical. Nunca haba experimentado mareos, nuseas o sntomas visuales.
En trminos generales, la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. Cada vez era capaz de hacer ms cosas, especialmente en
los ltiinos das. En un primer momento se tom dos das libres de
su trabajo en una centralita de taxis, pero despus volvi al trabajo.
Aunque el trabajo agravaba los sntomas cervicales, el dlor se haba reducido en los ltimos das.
Con esta informacin, puede usted determinar si la cefalea se
irradia desde la columna cervical; si el pron6stico es bueno, malo o
indiferente, o si la paciente necesita llevar un collarn cervical?
iCul es su opinin en este momento? Cmo
procederia con la valoracin? m

228

Parte II.

Estudio de casos

Probablemente, la cefalea se irradia desde el

cuello. La aparicin del dolor cervical ms grave fue simultnea con la de cefalea. La distribucin de la cefalea es tpicamente cervicgena,
porque coinciden su origen y factores de provocaciii.
Su pronstico es bueno. La aparicin del dolor fue diferida. No se observaron signos ni sntomas neurolgicos y la mu.jer segua una recuperacin estable. Por lo dems, no haba
impotencia funcional de ningn tipo.
No debera ser necesario colocar un collarn
a esta paciente, ya que no slo funcionaba sin
collarn, sino que adems mejoraba sin l.

Valoracin objetiva
La extensin alcanzaba alrededor de un 50%
del arco esperado y reproduca el dolor cervical
derecho. La flexin era casi de arco completo y
tiraba de la parte posterior del cuello. La rotacin derecha y la flexin lateral derecha eran del
60 y el 30 %, respectivamente, del arco esperado y ambas reproducan el dolor cervical. La
tlexin lateral izquierda y la rotacin izquierda

eran de arco completo y no dolorosas. Ninguno

de los arcos limitados producra espasmo, pero
todos ofrecan una sensacin final ms dura de
lo habitual, que en el caso de la rotacin derecha
era patolgica mecnica.
La compresin y la traccin fueron indoloras, y las pmebas de tensin craneovertebral,
negativas.
Todas las pruebas neurolgicas, incluidas
las de los pares craneales y de las races nerviosas espinales, fueron negativas. La exploracin
biomecnica indicaba una prdida de la extensin con una sensacin final mecnica patolgica o de subluxacin de la articulacin interapofisaria C2/3, que tambin era dolorosa durante
la valoracin. Aunque ninguna de las pruebas
reprodujo la cefalea, la paciente se quej de su
aparicin al terminar la exploracin.
Alguno de estos hallazgos objetivos altera
la probabilidad de que la cefalea se irradie desde
el cuello, el pronstico o la necesidad de collarn? Qu tratamiento comenzara a aplicar?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pagina 322. ojp

Parestesias en la cara interna

del brazo
Valoracin subjetiva
Acude a consulta un varn de 56 aos que se queja de dolor del
trapecio superior izquierdo con irradiacin a la parte superoexterna
del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo
izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del
mismo lado. El dolor superior del brazo arrastra un evolucin de
seis semanas, habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. La parestesia se ha aadido en la ltima
semana y cada vez es ms intensa.
Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejora alguna, y cuando apareci la parestesia, cambi de consulta. El
tratamiento consisti en terapia manual y ejercicios que, al no conseguir ningn alivio, se sustituyeron por traccin mecnica.
El paciente poda relacionar su cuadro con una causa aparente y
no tena antecedentes de dolor cervical o en el brazo, ni otros datos
de inters en la historia clnica. Haba dejado de fumar un ao antes,
pero conservaba la tos del fumador. Trabaja como montador de poleas en una fbrica de papel.

Valoracin objetiva
La flexin es de arco completo y no dolorosa. La extensin es de
arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. La flexin lateral izquierda es de arco completo e indolora. La
flexin lateral derecha es de un 30 %, aproximadamente, de la observada en la flexin izquierda y ofrece una sensacin final espstica intensa. La flexin lateral derecha reproduce tambin el dolor del
trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. Ambas rotaciones son de arco completo
y no dolorosas. La flexin lateral izquierda isomtrica es dolorosa,
pero las dems pruebas isomtricas son negativas. La compresin,
la traccin y las presiones posteroantenores son, todas, negativas.
La sensibilidad dolorosa est muy disminuida en el borde cubital de

230

Parte II.

Estudio de casos

la [nano y en todo el quinto dedo. Hay debilidad

de la flexin y de la abduccin y la aduccin de
los dedos de la mano. No se observan cambios
en los reflejos. La valoracin de tensin de extremidades superiores para los componentes
nerviosos cubital y iiiediano es positiva, pues rcproduce las parestesias y, tambin, el dolor extei-no en el brazo.
Ofrezca un diagnstico y tratamiento.
i.Cu61 es su opinin en este inomento? Ciiio procedera con la valoracin? m
La ausencia de causa coustitiiye un signo de
cautela, y el trastorno empeora progresivamente, coino de~iiuestrala aparicin de In parestesia
en las reas de los derinatomas de C8, DI y D2.
Sin eiiibargo. el patrn de limitacin del inovimiento es poco habitual, ya que prcticamente
no hay afectacin de la tlexin y la extensin ni
de las rotacioiies. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo
son la compresin y la traccin), se reduce la
probahilidatl de afectacin de los segmentos es-

pinales. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco
como causa. La edad del paciente permitira
considerar la estenosis vertebral como posible
causa; siii embargo, no parece que el dolor est
relacionado con las posiciones del cuello. El
fracaso del tratamiento mecnico es otra cuestin preocupante.
La debilidad de los n~sculosintrnsecos de
la mano se considera iin dato poco frecueiilc de
heriiia discal, pero puede estar presente en el
sndrome del desfiladero torcico y en otras diversas lesiones del plexo braquial, incluido el
sndrome de Pancoast. Eii general. este hallazgo
no es tpico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia
y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta.
Si este caso sc tratara de un sndroiiie de Pancoast, qu esperara usted encontrar en una
nueva exploracin? ,Cules son las causas habituales?
Para conocer la solucin. vaya, poi- favor. a
la p5gina 323. w

Parestesias en la mano

Valoracin subjetiva
Un vainn de 45 aos con parestesias en la mano derecha es remitido
por su mdico de familia con un diagnstico de sndrome del tnel
carpiano. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano
derecha, afectando a los dedos medio e ndice y al pulgar. Los sntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente.
El paciente no tiene antecedentes de dolor en la mueca ni en el
cuello. Es un diabtico insulino-dependiente cotitrolado. sin otros
datos de inters en la historia clnica. No es fuiuador y trabaja como
asesor de direccin.
Los estudios de velocidad de conduccin han sido negativos.

Valoracin objetiva
La iiiueca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco
completo no dolorosos. Las pruebas isonitricas son negativas. Las
pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los siitoinas, igual que la
extensin mantenida. La valoracin dc obstrucciii venosa (presin
circular inmediatamente proximal a la mueca) es negativa. La sensibilidad en la mano es normal.
La exploracin gammagrfica del cuello ha sido negativa.
Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico
e iniciar un tratamiento?
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? w

232

Parte II.

Estudio d e casos

Ante estos sntomas,el diagnstico diferencial incluye un sndrome del desfiladero torcico, atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o
la muiieca, radiculopata cervical y sndrome
del tnel carpiano. Las radiculopatas cervicales
producen sntomas sepmentarios. La distiibucin mis aproximada de una parestesia cervicgena tpica se debera a presin sobre la raz
nerviosa de C, y provocara parestesias en el
pulgar, el dedo ndice y la parte radial del dedo
inedio, pero se localizara en el dorso de la
mano y no en la palma. El atrapainiento del nervio cubital provocara parestesia a lo largo del
borde cubital de la mano y los dos ltimos dedos. El sndrome del desfiladero torcico suele
afectar a toda la mano, y a menudo tiene un
coniponente vascular. Por todo ello, el sndrome
del tnel carpiano parece el diagnstico ms
probable. La negatividad de los estudios de velocidad de conduccin nerviosa no descarta el
diagnstico, ya que simplemente puede suceder
que no sean lo suf cieiitemente sensibles.
No hay una causa evidente para la parestesia, aunque el paciente es un diabtico insulino-

dependiente y la parestesia podra ser una manifestacin precoz de una iieuropata diabtica.
Sin embargo, la ausencia de causa tambin podra indicar un sndrome de doble aplastamiento", que explicara adems la negatividad de los
estudios de conduccin nerviosa. La valoracin
de tensin neural de extremidades superiores
puede servir para deteminar si existe un siidrome de doble aplastamiento. En nuestro caso, la
valoracin del componente del nervio mediano
reproduce los sntomas con el ciiello en flexin
lateral hacia el lado sano.
Este hallazgo exige una exploracin biomecnica, que demostrar hipomovilidad con
una sensacin final mecnica patolgica (frenada) de la articulacin interapofisaria derecha
de C5/6. La exploracin biomecnica de la
mueca y el codo no ha revelado ninguna disfucin.
Qu piensa de la etiologa y el tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 323. m

* Se pro<liiceun sndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural est afectado en dos o ms puntos, niiiguiio de los cuales es suficiente Dor s solo Dara causar siato-

Valoracin subjetiva
Una mujer de 34 aos con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su mdico de familia con el diagnstico de
hombro congelado. EL dolor se localiza en la parte inferior del
deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho.
Durante las tres primeras semanas el dolor era leve, pero ha ido
aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel
actual. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y
no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores
fuera de lo normal.
No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clnica
carece de inters.
El dolor es intermitente, pues aparece slo con ciertos movimientos del brazo, como la abduccin lateral y la aduccin posterior.

Valoracin objetiva
El arco de movilidad de la columna cervical es completo. Aparte de
un ligero dolor con la extensin y la rotacin derecha, no existe
ningn otro dolor. No hay dficit neurolgicos. No se puede realizar
la valoracin de tensin de extremidades superiores debido a la limitacin de su arco de movilidad en el hombro. La compresin, la
traccin y las presiones posteroantenores son negativas.
El hombro presenta una elevacin limitada a 130" y abduccin
de 120". La rotacin interna es casi de arco completo, pero cuando se combina con la extensin (como para poner la mano en un
bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. La rotacin externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensin
paralela al tronco, pero est limitada cuando se explora en abduccin.
La rotacin externa isomtrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendn del infraespinoso.

234

Parte 11.

Estudio de casos

El paciente muestra un patrn de limitacin

capsular*, lo que excluye el diagnstico de
hombro congelado (capsulitis, capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinnimos). Sin embargo, para confirinarlo, es necesario realizar
una evaluacin del deslizamiento de la articulacin glenohumeral.
La presencia de dolor en la valoracin isomtrica de la rotacin externa junto a la limitacin de la rotacin interna extensin y la hipersensibilidad a lo largo del tendn respaldan con
firmeza un diagnstico de tendinitis del infraespinoso.
La exploracin hiomecnica del hombro demostrar que todos los deslizamientos y la traccin externas son normales. Esto elimina un
problema articular local como causa de la limitacin de su arco.

Si la articulacin no est limitando el movimiento cervical, los causantes de la limitacin

deben ser los msculos. Dado el desarrollo en el
tiempo, la inextensibilidad muscular slo puede
deberse a hipertona y no a un acortamiento estructural. Una causa de hipertona de este tipo es
la disfuncin articular cervical. Para comprobar
esta hiptesis, se aplica traccin cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. La elevacin ha aumentado a 160" y la abduccin, a
150". La rotacin intemalextensin todava est
limitada y es dolorosa.
Una exploracin biomecnica revelar hipomovilidad de la extensin en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensin en C6/7 y C7/D, en
ambos casos ligeramente dolorosa.
;Diagnostique y trate!

Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin? m

Para conocer la solucin, vaya, por favor, a

la pgina 324. m=

* Segiin Cyrinx, ste es un pntr6n de limitacin principalmente de la rorticiiin externa, despus de la abduccin y
~nini~iiarnente
de la roiaciri interna.

O CEI

Un tercer caso de tortcolis

Valoracin subjetiva
No remiten a una joven de 15 aos con diagnstico de tortcolis. Se
queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10
meses. Apareci sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortcolis. El dolor se alivi con fisioterapia en unas
cuatro semanas y recurri alrededor de un mes ms tarde, de nuevo
sin causa aparente. En esta ocasin, la fisioterapia no fue de ayuda.
La paciente intent tratamiento quiroprcticos con escaso alivio.
Una radiografa obtenida en ese momento fue negativa.
Un mes despus del comienzo del cuadro, la tortcolis desapareci, pero la paciente segua sintiendo iin dolor de leve a moderado.
El siguiente episodio de dolor agudo y tortcolis se produjo tres
semanas ms tarde y tuvo una duracin de cuatro semanas. Cuando
el dolor agudo y la tortcolis remitieron de nuevo, continu sintiendo un dolor constante en la regin suboccipital, ms intenso ahora
que la vez anterior. El dolor constante entre episodios se aliviaba de
manera rpida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al da y la paciente controlaba bien ese dolor con este
medicamento.
Siguieron dos episodios ms de dolor agudo y tortcolis, presentando en el perodo entre episodios un dolor suboccipital cada vez
ms intenso. La paciente acudi a un cimjano ortopdico, que le
diagnostic tortcolis por tensin inecnican. Este cinijano le asegur que el trastorno desaparecera y que probablemente se trataba slo
de dolores de crecimiento. (En los cuatro meses anteriores. haba crecido 2.5 cm.) El episodio ms reciente haba comenzado una semana
antes y su mdico decidi remitirla de nuevo al fisioterapeuta.
Antes de empezar este problema, la adolescente era muy activa.
Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno, practicaba esqu y
patinaje. No tena antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clnica careca de inters.
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? ajp

236

Parte 11. Estudio de casos

Hay que considerar algunas cosas. En primer lugar, la paciente se encuentra en el lmite
de edad superior para la tortcolis del adolescente, y adems este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. En segundo lugar,
la tortcolis no desapareci rpidamente, tal y
como sucede de manera invariable en la tortcolis
del adolescente no complicada. En tercer lugar,
ha reciimdo con frecuencia. En cuarto lugar, entre episodios, ha habido un dolor constante. En
quinto lugar, no se recoge ninguna causa.

Valoracin objetiva
La observacin demostraba tortcolis con rotacin cervical a la derecha. Cualquier intento por
corregir esta tortcolis provocaba dolor intenso y
espasmo. La rotacin izquierda era imposible,
al estar limitada por un espasmo grave y la repro-

duccin del dolor en la parte superior izquierda

del cuello. La rotacin derecha era de arco completo y no dolorosa. La flexin era de arco completo e indolora. La extensin era muy dolorosa y
limitada a unos 30" por el espasmo. La flexin
lateral derecha era de arco completo y no dolorosa, mientras que la flexin lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y produca dolor
intenso.
No haba dficit neurolgicos. La compresin leve era dolorosa. Las presiones posteroantenores fueron negativas. La paciente mostraba
hipersensibilidad a la palpacin sobre el arco
neural derecho de C3.
Cmo diagnosticara y tratana a esta paciente?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a la
pgina 324. IW

Una colisin posterior a gran velocidad

Valoracin subjetiva
Nos remiten a un varn de 60 aos una semana despus de sufrir un
accidente de automvil. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha, as como de otra cefalea ms difusa, ms profunda y ms central. Experimenta dolor en
la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en
los tres dedos medios de la mano derecha. Se queja tambin de
mareos.
Fue embestido por detrs a gran velocidad (80 km/h) sin estar
preparado, mientras estaba mirando a la i;quierda, porque pretenda
girar hacia ese lado. No se golpe en la cabeza ni sufri ningn otro
traumatismo directo.
A los 15 minutos del accidente, aparecieron el dolor en el cuello
y la cefalea occipital. sta era continua pero de intensidad variable,
empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. Este, por su parte, era intermitente.
Todas las maanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. El dolor cervical tambin empeoraba con los movimientos
rpidos y descuidados.
La cefalea ms difusa comenz tres das despus del accidente,
y haba empeorado desde entonces. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posicin del cuello, aunque s haba empeorado desde su aparicin.
La parestesia comenz al da siguiente del accidente y se haba
mantenido estable. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la
cabeza hacia atrs y a veces al despertar por la maana.
Al ser preguntado directamente, el paciente refera dos tipos diferentes de mareo, el mareo de tipo 2 con aturdimiento, nuseas y
de calidad inestable y el mareo de tipo 1, con la sensacin de giro
hacia la derecha. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotacin
y la extensin a la derecha de la cabeza. El vrtigo se presentaba
cuando volva la cabeza de manera brusca a la derecha, y a menudo
se acompaaba de mareo de tipo 2, aunque no siempre. El vrtigo

238

Parte II.

Estudio de casos

duraba aproximadamente u n minuto desde su

aparicin e iba acompaado de nuseas intensas, con una duracin aproximada de una hora
despus de desaparecer el vrtigo.
No haba antecedentes de dolor cervical,
pero s de cefaleas peridicas sin causa aparente, prcticamente una vez al mes.
Cul es su opinin en este momento? Cino procedera con la valoracin? irw
El sntoma inis importante de este honibre
es la cefalea difusa, y la preocupacin, una hemorragia intracraneal. La cefalea est empeorando y es atpica entre las cefaleas de origen
cervical. Adems, la velocidad del impacto habra sido suficiente para causar una hemorragia
intracraneal. Si el paciente refiriera algn problema de agudeza mental como somnolencia,
dificultad para concentrarse o cualquier sntoma
similar, deber ser remitido inmediatamente a
su nidico.
El segundo sntoma potencialinente ms grave es el iiiareo de ambos tipos. La preocupacin
en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. Hay que preguntar al paciente acerca de sntomas de pares craneales (como
visin boi~osau otros dficit visuales, hipoacusia, tinnitus, eiitumecimiento facial y perioral,
disfagia, disartria o disfona) y de sntomas de
vas largas (conlo parestesias heinilaterales, bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). Sin embargo,
la ausencia de estos sntonias no descarta una patologa de la arteria vertebral.
La aparicin casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesin tisular
profunda, como fracturas y lesiones ligainentosas. Para excluir esta posibilidad, es necesaria
uiia valoracin meticulosa.
Su pronstico no es bueno. Los siguientes
aspectos de su presentacin son indicadores de
mal pronstico: su edad (en igualdad de condiciones, el paciente de edad ms avanzada cvoluciona peor), la aparicin inmediata del dolor, la
presencia de sntomas neurolgicos (parestesias
de las extremidades superiores) y la existencia
de cefaleas antes del accidente).

Valoracin objetiva
La valoracin de fracturas fue negativa, si bien
presentaba movimientos muy limitados y sensacin final espstica en muchas direcciones. La
valoracin de los pares craneales fue negativa,
as como la de estabilidad craneovertebral.
En la valoracin del mareo, la basculacin
de la cabeza y el cuerpo hacia atrs y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vrtigo del paciente. La rotacin corporal a la izquierda con la cabeza fijada no
reprodujo el vrtigo, pero provoc mareo leve
de tipo 2, que tambin se reprodujo con la rotacin de la cabeza a la derecha y la extensin. La
pmeba de Hautard fue negativa.
Todos los arcos estaban muy limitados. La
flexin era de un 50% aproximadamente y reproduca el dolor cervical superior. La extensin era slo del 10 % del arco esperado y reproduca la cefalea, el dolor cervical superior y la
parestesia. La flexin lateral derecha era slo de
unos pocos grados y produca parestesia de la
parte superior del brazo. La flexin lateral izquierda era de un 50 %, aproximadamente, del
arco esperado y produca dolor cervical superior. La rotacin a la derecha era de unos 30" y
provocaba parestesia del brazo y dolor cervical
superior. La rotacin a la izquierda era de unos
45" y produca dolor cervical superior leve.
Se compmb disminucin de la sensibilidad
dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los
tres dedos centrales, as coino debilidad leve
con fatiga de la extensin del codo y la flexin
de la mufieca. Los reflejos eran normales. La
respuesta extensora plantar era normal, as
como los reflejos rotulianos y aquleo.
El paciente negaba haber tenido problemas
cognitivos.
Tiene usted un diagnstico y 1111 plan de
tratamiento o desea remitir a este paciente a su
mdico? En este caso por qu? Y tambin, los
hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el
mal pronstico?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 324. w

CASO CERVICAL

Lesin de la arteria vertebral:

L*era evitable?
Valoracin subjetiva
Una mujer de 22 aos acudi a la consulta de un quiroprctico quejndose de dolor moderado en el cuello, desde haca tinas dos semanas y sin causa evidente. La paciente no relata sntomas neiirolgicos, y no padeca mareos ni otros sntomas que pudieran atribuirse a
isquemia vertebrobasilar. Este episodio era su nica experiencia de
dolor cervical, aunque ocasionalmente haba padecido dolor Iiimbar.
No se documentaron factores de exacerbacin ni de alivio, excepto que el dolor empeoraba con la actividad. No haba otros trastornos mdicos actuales ni pasados, salvo dos episodios de mononucleosis. Por lo dems estaba sana. No haba recibido asistencia
quiroprctica anteriormente.

Valoracin objetiva
Debido a la ausencia de sntomas neurolgicos o cuasi neurolgicos, el especialista no realiz exploracin neurolgica i i i neurovascular.
Observ que haba limitaciones en las articulaciones C6/7, DI -3,
D5i6 y ambas sacroilacas.

Tratamiento
Este quiroprctico en particular pas el tratamiento de esta paciente

a un compaero, el cual se fi de la primera valoracin y de un

resumen verbal de los hallazgos de la exploraciii realizada por el
primer especialista. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos, incluyendo tambin las articulaciones occipitoatloaxoidea
y lumbares, se continuaron durante 6 meses.
En la penltinia sesin teraputica (la 19."), el dolor cervical
haba aumentado de forma importante. Se manipularon las articulaciones occipitotloidea y atloaxoidea adems de las otras articula-

240

Parte II. Estudio de casos

ciones tratadas habitualmente. En la siguiente

sesin, dos das ms tarde, todava se quejaba
de dolor agudo. Su madre relat que en la noche de la sesin de manipulacin anterior, se
haba quejado tambin de torpeza, mareos y
nuseas, adems de un aumento agudo del dolor. Posteriormente y bajo juramerito, el quiroprctico neg lo que haba dicho la madre de la
paciente.
Segn el quiroprctico, la ltima sesin teraputica consisti en una manipulacin de flexin lateral del segmento C5/6. Inmediatamente
despus de esto, la paciente comenz a llorar,
diciendo que se encontraba muy mal. El quiroprctico observ una desviacin hacia amba y
hacia fuera del ojo izquierdo. Llam a una ambulancia y mientras esperaba su llegada, la paciente perdi el conocimiento y comenz a adoptar
posturas de descerebracin y decorticacin.

Falleci tres das ms tarde por compresin

medular provocada por una hernia de la amgdala cerebelosa, debida a un infarto no hemorrgico. La arteria vertebral derecha era hipoplsica,
con un tamao de slo una cuarta parte del tamao medio (1 mm). La arteria vertebral izquierda, que era algo ms grande de lo habitual
( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. Se
cree que este desgarro se produjo en la penltima manipulacin y que de l se desprendieron
algunos mbolos. La tromblisis elimin los
mbolos de las arterias vertebral y basilar, pero
no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda.
Se poda haber hecho algo para impedir que
se produjera esta tragedia'!
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 324.

DORSAL

PI

Paciente de 70 aos
con dolor torcico
Valoracin subjetiva
Una mujer de 70 aos acude quejndose de dolor urente intenso y
parestesias en el lado derecho del trax, desde la mitad de la columna dorsal hasta el apndice xifoides. El dolor, de tipo punzante,
haba comenzado dos das antes sin causa aparente, para transformarse en el dolor actual en unas horas. El dolor, constante, no se
aliviaba ni agravaba con ningn movimiento ni postura. Cualquier
presin sobre el rea dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco.
No tena antecedentes de dolores similares, aunque s de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardn.
Adems, era diabtica.
Su mdico pidi radiografas que fueron negativas. La diabetes
estaba controlada.
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? uiw

242

Parte II. Estudio de casos

El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurolgica. Tambin es segmentario,

por abarcar el dermatoma dorsal 7." u 8.O. Sin
eiribargo, no se ofrece una causa para el dolor y
no parece que sea de origen mecnico, ya que es
constante y no cambia con la postura ni con el
movimiento. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del
dolor, porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. Llegados a este punto de la
exploracin, parece un dolor neurolgico de
causa no musculoesqueltica.

Valoracin objetiva
La paciente presentaba movimientos dorsales
de arco completo, ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. Presentaba una sensibi-

lidad exagerada a la palpacin superficial o profunda en cualquier punto del rea dolorosa, y la
presin posteroanterior sobre la 8.%pfisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del trax.
No se pudo valorar la sensibilidad porque el
contacto ligero, o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad.
La flexin del cuello, la elevacin de las
piernas en extensin y la valoracin del desplome fueron negativas, as como la inspiracin
profunda y la tos.
Cmo diagnosticara y tratara a esta paciente?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 325. m

CAi

ORSAL

Dolor en la parte anterior

del trax
Valoracin subjetiva
Una inujer de 29 aos que compite en bajadas por rpidos en kayak
acudi quejndose de dolor en la regiii iiiiterior derecha del trax.
El dolor apareci seis seinanas untes, cuando estaba utilizando la
pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. Sinti un dolor
intenso repentino en la parte posterior derecha del trax, a la altura
de la mitad de la escpula. Este dolor desapareci rpiclamente y ya
no se preocup ms de l durante el resto de la competicin. Sin
einbargo. a la maana siguiente. se despert con dolor cerca de la
unin costocondral. aproximadamente de la cuarta costilla. Este dolor anterior desapareci en unos das con reposo; pero en cuanto
empez a trabajar con pesos, reapareci.
El mdico de la paciente la remiti a un fisioterapeuta con un
diag~isticode costocoiidritis. El fisioterapeuta trat a La paciente
durante 4 semanas con ultrasonidos en la unin costocondral, ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. El razonamiento del
fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habra permitido
que el pectoral mayor en tensin alterase la articulacin costocondral. En este caso, el tratamiento no fue til porque en cuanto la
paciente comenz a levantar pesos niayores, el dolor recorri.
Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto
del dolor anterior en el trax. i,Qu piensa hacer?
.Coil es so opinin en este mu~iieiito'?i,Crno
procedera con la valoracin? au;

244

Parte II. Estudio d e casos

En primer lugar, debe valorar a esta paciente.

Valoracin objetiva
La observacin revelaba una mujer de aspecto
sano, sin dficit postura1 evidente.
La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al
ejercer exceso de presin sobre la rotacin a la
derecha. Las sensaciones finales eran normales.
La columna cervical presentaba movimientos
de arco completo y no dolorosos.
Las valoraciones del desplome, la flexin
del cuello y la retraccin escapular fueron negativas. No se encontraron dkficit neurolgicos.

La compresin, la haccin y las presiones

posteroanteriores fueron, todas, indoloras.
En el plano anterior, no se observaba inflamacin ni engrosamiento sobre ninguna de las
articulaciones costocondrales o condroestemales. Sin embargo, la presin anteroposterior sobre la cuarta articulacin costocondral derecha
reprodujo el dolor de la paciente.
Cul sera su siguiente paso? Puede hacer
un diagnstico o elimiiiar alguno? Tiene en
mente algn plan de tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 326. uw

CASODORSAL

3:

Paciente de 60 aos con dolor

dorsal inferior
Valoracin subjetiva
Una inujer de 60 aos se queja de dolor dorsal inferior central, de
etiologa desconocida. La aparicin del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. Al despertarse una maana, sinti un
dolor en el rea dorsal inferior, que empeor algo durante ese da.
pero despus mejor. No Iiaba tenido dolores smilares. El dolor
empeora cuando se sienta y ine.jora al ciimharse. El dolor no era
constante ni firme de un da para otro. Las radiografas fueron
negativas y estaba tomando Tylenol 3. coii algii efecto sobre el
dolor.
La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs
mdicos de inters. Haba sufrido tina lu~iibalgialeve, que no le
haba inolestado desde que se jubil.

Valoracin objetiva
En la observacin no se encontr nada digno de nieiicin. Era una
mu,jer robusta que pareca ms joven de lo que en realidad era.
La flexin dorsal era de arco completo, pero dolorosa. Anibas
rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. La exteiisin era de
arco completo. pero ligeramente dolorosa.
La valoracin del desplome fue negativa. No se detectaron signos neurolgicos. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO
fueron inoderadamente dolorosas. La compresin reprodujo el dolor, mientras quc la traccin no tuvo efecto.
Como no se encontr nada a lo que atribuir el cuadro. se realiz
uiia exploracin bioinecnica consistente en una prueba de posicin
de la columna dorsal. Las pruebas de posicin revelaron que la posicin de D8 era de flexiii y rotacin relativas y flexin lateral. Se
aplic presin sobre Iri apfisis transversa izquierda de D8 en un
intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior, tal y como se movera durante la flexin. Se ciicontr una sensacin final dura que

246

Parte II. Estudio d e casos

fue interpretada como resultado de una subluxacin (hipomovilidad patolgica mecnica).

Cul es su opinin en este momento'? iCmo procedera con la valoracin? uw

Diagnstico. Mi diagnstico de esta paciente

fue una subluxacin por extensin de la articulacin interpofisaria izquierda. Este diagnstico
se bas en la posicin y el deslizamiento positivo.
Tratamiento. Parece que no haba indicios
reales de osteoporosis. Las costillas estaban
bien y eran elsticas. No tena antecedentes de

fracturas patolgicas ni nada que pudiera sugerirlas.

La paciente fue sometida a manipulaciones
en tres sesiones. En cada una de ellas experiment una mejora inmediatamente despus,
con desaparicin casi completa del dolor al explorar los movimientos. Sin embargo, cada vez
que volva, informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas, con una inteiisjdad cada vez peor.
Para conocer la solucin, vaya, por favor. a
la pgina 327. uw

Dolor despus de jugar al squash

Valoracin subjetiva
Una mujer de 32 aos nos es remitida por dolor en el rea dorsal
media paravertebral derecha, con dolor lancinante que se desplaza
rodeando el heinitrax derecho, hasta el borde lateral del esternn.
Se inici mientras jugaba al squash una semana antes, al realizar un
giro viole~itopara golpear una pelota que llegaba por la derecha. En
ese momento, sinti la aparicin hntsca del dolor en el rea dorsal
media posterior, que empeor unas horas in6s tarde. A la maana
siguiente, presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante
alrededor del hemitrax derecho. El dolor estaba presente en cierto
grado en todo momento. pero se agravaba con los tnovimientos del
tronco sin defensa, los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. La inspiracin profunda era dolorosa. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiracin.
El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche
cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. El-a incapaz de mantener cualquier posicin durante mucho tiempo, aunque se eiicontraba ms cmoda en decbito sobre el latlo izquierdo y menos.
cuando permanecfa en bipedestacin o sedest;icin.
No tena antecedentes de dolores similares y la historia clnica
careca de inters. Actualmente, se encuentra de baja laboral de su
pueslo coino oficial de polica.
$11 nidico le diagnostic un sndrome de las carillas clorsales y
le prescribi Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo, ~iltriisonidos
y ejercicios.

Valoracin objetiva
La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela. No haba deforinidadcs, aunque al perrnanccer de pie mostrab;~cictta tendencia a uiia ligera flexin y rotaci6n izquierda del trax.

248

Parte II.

Estudio de casos

Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. La flexin estaba limitada a unos

pocos grados y con desviacin a la izquierda. La
extensin era nula, pues la paciente era incapaz
de salir de su postura en ligera flexiii. La tlexin lateral tlerecha era de O" y la izquierda, de
unos 15". La rotacin derecha era de O" y la izquierda, de unos 30". El dolor lancinante se reproduca con la extensin y la rotacin derecha.
Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somtico agudo en la regin dorsal media
derecha. La flexin del cuello y la prueba del
desplome, provocaron dolor posterior agudo.
No haba signos neurolgicos.
Las presiones posteroanteriores sobre D5/6
provocaian dolor posterior agudo, igual que la
traccin y la compresiii de la columna dorsal.
;Tiene algn diagnstico y plan de trataiiiiento?
i,Col es su opinin en este momento? ,Cmo procedera con la valoracin? o;x
Diagnstico. Es poco probable que se tratc dc
un sndrome de las carillas~.El dolor que est
experiineiitando la paciente es neurolgico. Es
posible quc la lesin provocase la inflamacin,
o incluso, lo fractura de la articulacin interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el
contacto con iin tcjido inflamado, pero el patrii
de limitacin del movimiento no es tpico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. El
retraso en la aparicin de dolor soiritico grave
inmediato hasta la maana siguiente sera un asgumento en contra de una fractura.
El dolor lanciiiaiitc indica inflamacin neumlgica, adherencia 0 ainbas. El retraso en la
aparicin del dolor lancinante indica que la causa iiis probable es la inflaniacin. La localiracin del dolor lancinaiite indica la afectacin de
u n nervio espina1 o una raz nerviosa. El grado
de limit;icin articular junto a la forina de aparicin indicaran compresin mccnica del nervio

por un prolapso discal. El nivel de compresin

probablemente sea el 5 6." segmento dorsal,
dada la localizacin del dolor radicular y la reproduccin del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura.
La ausencia de signos tieurolgicos no es
rara en esta parte de la columna. La debilidad y
la prdida sensitiva son difciles, por no decir
imposibles, de detectar en este nivel de la columna. Sin embargo, existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contraccin
abdominal que provoca desviacin del ombligo)
fuera positiva si el 6." miotoma dorsal deseinpefiara algn papel en la inervacin de los abdoininales. No obstante, esto es poco probable.
El diagnstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D67) con con~presinde la raz
nerviosa.
Tratamiento. En este caso, no hay signos de
alarma que sugieran una enfermedad grave,
pero la presencia de u n prolapso discal exige
por s sola un tratamieiiio piudente. Es posible
que, inicialmente, lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamacin presente. Para ello,
pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el mdico. Otros tratarnientos podran
consistir en terapia con corriente interferencial.
acupuntura. TENS y otras rnodaliclades de ese
tipo para reducir el dolor. La colocacin de tiras
de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de
recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor, por lo que se utiliz
en esta paciente. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mnimo la frecuencia de los episodios
de dolor lanciiiante.
En este caso. una semana de tratamiento de
este tipo no t~ivoningn efecto. , Q u acciones
llevara a cabo entonces a partir de ahora?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 327. o;;r

,SO DORSAL

Dolor despus de una gripe

Valoracin subjetiva
Una mujer de 58 aos se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitrax derecho de ocho das de duracin. El coinienzo
del dolor fue repentino, al toser durante un brote de gripe. La paciente senta dolor, que era intenso, principalmente cuando se giraba en cualquier direccin, al toser y con la in~piracinprofunda. El
dolor la despertaba bruscamente por la noche, aunque no tena dificultad para dormir de nuevo.
No tena antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos mdicos de inters.
A partir de la historia de esta iniijer. ,podra usted hacer un
diagnstico provisional?
,Cul es su opinin en este moniento'? j,Cino
procedera con la valoraci<n'?

250

Parte II. Estudio de casos

Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos meciiicos de las articulaciones
vertebrales o costales, y pueden ser causa tambin de fracturas costales. Dada la edad de la
paciente y la aparicin brusca del dolor, ste
debe de ser la principal consideracin.

Valoracin objetiva
Dada la posibilidad de que existiera una fractura
costal, no se aplicaron sobre presiones despus
de la valoracin de movimientos activos. Ambas rotaciones activas presentaban limitacin
grave (alrededor de un 25 % del arco esperado).
La flexin y la extensin activas fueron de arco
completo e indoloras. La flexin lateral derecha
fue inuy dolorosa y la izquierda, moderzidamente dolorosa.

Las pruebas isointricas realizadas con cuidado en posicin neutra pusieron de manifiesto
debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la
flexin lateral derecha.
No se encontraron dficit neurolgicos. De
la valoracin neuromenngea, la flexin del cuello y la prueba del desplome fueron negativas,
mientras que la respiracin profunda reprodujo
el dolor.
,Todava se inclina por el diagiistico
de fractura costal? Si fuera as, hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnstico? O tiene usted en inente algn otro
diagnstico u otras pmebas que le gustara hacer?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 328. w

CASODORSAL

valoracin subjetiva
Un varn de 23 aos que se queja de dolor muy localizado en la
pared anterior del trax, a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral
del esternn, es tliagnosticado de sndrome de Tietzex (costocondritis). El dolor persistia desde hace tres semanas y apareci de forma gradual. sin ningn incidente concreto desencadenanre, aunque
el da anterior haba participado en una coinpeticin de descenso
por rpidos en kayak. El dolor estaba presente siempre que pensaba
eri l, pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no poda manejar el
kayak con enei-ga ni entrenarse con peso eii cuanto intervenan los
hombros.
No tena antecedentes de dolorcs similares y haba estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aios, aproximadamente, los dos
ltimos en competiciones nacionales e internacionales. No prcsentaba historia clnica de iiiteids.

Valoracin objetiva
Haba hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curllago costal
de la 3." costilla derecha. Se realiz una palpacin niuy superficial
sobre el cartlago, y la presin posterior sobre el esternn reprodujo
el dolor, al igual que la aduccin horizontal bilateral isomtrica de
los brazos.
i,EstR ~istedde acuerdo con el diagnstico del mdico? Si es as.
ieii qttC consistira su plan de trataniiento'? Si no est de acuerdo,
tiene iin diagnstico? En caso negativo, ,qu otras pruebas le glistarn realizar?
CuAl es so opinin en este moniento? i.Cino
procedera con la valoracin?

252

Parte II.

Estudio d e casos

Dada la zona del dolor, su carcter muy localizado y agudo, la inflamacin y la prueba
isomtrica positiva para el pectoral mayor (esto
provoca compresin), el diagnstico parece correcto. Sin embargo, no estamos preparados
para tratar el problema, ya que no se ha establecido una causa, aunque parece evidente. El trataniiento local probablemente fracasal-, o como
mucho ser de utilidad temporal, si no hacemos
algo sobre la supuesta tensin ejercida de forma
continuada sobre esta zona. Si vamos a pensar
que la causa est en el deporte que practica,

la cuestin ser entonces por qu ahora, despus

de todos estos aos. Y por qu este cartlago
costal en particular? Y, en cualquier caso, ipor
qu el cartlago'! ste no es un origen muy frecuente de dolor, y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes
que las articulaciones anteriores, como suele suceder.
,Dnde debemos buscar?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 328.

, ,

.-.*

.PII......

m---

..

CASODORSAL
~

i Dolor visceral?
Valoracin subjetiva
Una mujer de 57 aos se presenta con dolor posterior y lateral
en hemitrax derecho posterior en el izquicrdo, ambos de nivel dorsal medio. El dolor es continuo, pero empeora con los movimientos
del tronco, especialmente si son desprevcnidos. El ti-astorno comenz despus de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. El
dolor empez algunas horas ms liirtle y alcanz su nivel actual al
da siguiente.
La historia clnica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardaca
congestiva y un episotlio tle neumona lobar derecha 15 aiios antes.
Sufra disnea de esfuerzo, aunque por lo deins funcionaba bien.

Valoracin objetiva
Las rotaciones derecha e izquierda reproducan el dolor y estaban
limitadas por espasmo. La flexin lateral derecha era de arco completo e indolora, mientras que la tlcxin lateral izquierda era de arco
completo pero provocaba dolor. La flexin y la extensin eran de
arco coinpleto y ncg:itivas. Pero la flexin combinada con flexin
lateral izquierda era dolorosa.
No haha dficit neurol_gicos.
Tiene iisted algn diagnstico y plan de tratamiento, o necesita
ms inforinacin?
,Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? m

254

Parte II. Estudio de

casos

Algunos elementos de este caso deberan

preocuparle, como la edad de la paciente y el
antecedente de problemas cardacos y pulmonares. Por otro lado, era clara la existencia de un
incidente relacionado con la aparicin del dolor.
La valoracin no proporcion informacin
suficiente como para determinar un plan de tratamiento, por lo que fue necesaria una exploracin biornecnica.
Las pruebas de posicin demostraron que la
apfisis transversa derecha era posterior en flexin, lo que sugera hipoinovilidad de flexin
de la aiticulacin iiiterapofisaria derecha. Esta

paciente vino remitida en los das en que me dedicaba a la valoracin postura1 y no se hizo en
ella una verdadera exploracin biomecnica,
que incluyera movimientos fisiolgicos y deslizamiento~articulares.
El diagnstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. El tratamiento debera haber sido
movilizacin del seginento afectado y ejercicios
de forma fsica. Est de acuerdo con este diagnstico y tratamiento?
Para conocer la soluciii, vaya, por favor. a
la piigina 329. uw

Dolor en el cuello y la espalda

despus de un accidente de trfico
Valoracin subjetiva
Una mujer de 23 aos es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho, despus de un
accidente de automvil ocurrido tres semanas antes. El coche que
condiica fue embestido por detrs a gran velocidad (se calcul que
a unos 70 kmlh). No se golpe la cabeza ni perdi el conocimiento.
Poda recordar todo lo relacionado con el accidente. Relat que no
estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido, ella estaba mirando hacia delante.
El dolor escapular fue inmediato e intenso, aunque el peor dolor
cervical se retras hasta la maana siguiente, al levantarse. Desde el
accidente, haba estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior, no haba ido a trabajar. Durante este perodo y en tminos generales, el dolor haba mejorado hasta que volvi a su trabajo
como camarera. Entonces, el dolor dorsal recuper la intensidad
inmediatamente posterior al momento del accidente. El dolor cervical, aunque algo ms intenso al final de lajornada laboral, realmente haba mejorado algo desde que haba vuelto a trabajar.
No tena antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. Tampoco relataba parestesias. Su historia clnica careca de inters.
Por la historia, cree usted que el dolor interescapular tiene un
origen local, o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podra haber aparecido igualmente en la seccin de casos cervicales.)
Su pronstico es bueno, o malo?
Cul es su opinin en este inomento? Cmo
procedera con la \~aloracin?

256

Parte II. Estudio de casos

Lo ms probable es que el origen del dolor

interescapular sea local. No slo el momento de
apaiicin fuc distiiito al del dolor cervical, sino
que la aparicin fue inmediata, mientras que el
dolor cervical apareci ms tarde. Si bien el dolor som;tico referido puede, aunque no es lo comente, ser ins iritenso que el dolor en su origen, suele ser siintiltiieo o secundario a este
ltimo, pero no previo. Adems, durante el perodo de reposo. el dolor cervical mejor ms
que el dolor interescapular. Por lo general, a
medida que las cosas mejoran, el dolor referido
comienza a centralizarse o disminuye. Igualmente, la exacerbacin provocada por la vuelta
al trabajo afect al dolor interescapular, pero no
al cervical. Parece estar bastaiite claro que la
asociacin entse ambos es, como iiiuclio, dbil.
El pronstico en este caso es inixto. La aparicin inmediata de dolor interescapular intenso
11~1ede
sugerir lesin estructural. En consecuencia, un retraso eii la recuperacin iio debera sorpi-eiider a nadie. Adems de esto, tenemos la recada sufrida al volver al trabajo, que sugiere
q ~ i ccl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho ms tiempo antes de
que la regin pueda tolerar la tensin noriiial.
Por oiro lado, el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii;i recuperacin ms tardos y toler la
teiisin del trabajo. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto, lo que empeora el
pronstico, no tena la cabeza en rotaciii ni exteiisin, lo cuiil aboga a favor.

Valoracin objetiva
En la valoracin de los pares craneales y segmentaria, no mostr signos neurolgicos.
En la columna cervical, la rotaciii derecha
y la extensin reprodujeron el dolor cervical
bajo, y la extensin aadida provoc el dolor
interescapular. La rotacin derecha presentaha
una limitacin a unos 70" y la extensin, a un
50 96 del arco esperado. La flexin tiraba de la
regiii iiiterescapular, pero era de arco complcto. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto.
Las pruebas de compresin y de traccin
fueron negativas. La presin posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijodolor local. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. La elevacin del hombro del-echo era
de unos 160" y produca dolor en la parte superior del hombro. La elevacin del hoiiibro izquierdo era negative. La coinpresin y la traccin eran negativas y la presin posteroanterior
sobre D3, algo dolorosa.
,Los resultados de la valoracin objetiva,
apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociacin
entre los dolores cervical e interescapular? Est preparado para forinulai- iin diagnstico y establecer un plan de tratainiento, o necesita iiis
iiiformacin? En ese caso, ,que pruebas clnicas
necesita?
Para conocer la solucin, vaya. por Iavor. a
la p6gina 329. u s

ASO ILUME

Una lesin jugando al rugby

Valoracin subjetiva
Un varn de 28 aos se queja de dolor lumbar derecho descendente, con irradiacin por la cresta ilaca derecha, hasta alcanzar la
parte externa de la ingle y superior del muslo. El dolor apareci de
forma repentina, pero moderado, dos seinanas antes. Relataba haber
recibido un golpe en la regin lumbar mieiitras jugaba al mgby. El
dolor inicial se localiz en la zona lumbar y empeor a la maana
siguiente. Mientras trabajaba ese da en su puesto de electricista, el
dolor haba aumentado y se haba extendido por la zona ya descrita.
Recientemente, el dolor de espalda se haba localizado en el lado
derecho, pero aparte de esto, no se haban producido cambios, excepto los provocados.
El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie,
trabajando por enciina de su cabeza, y al caminar deprisa empeoraban los sntomas, especialmente en la regin lumbar. Sentado y echado sobre un costado. mejoraban los sntomas, mientras quc en decbito supino o prono, aumentaban.
No tena antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de
salud importantes. No haba disfuncin vesical ni intestinal. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe
con exceso alguna vez.
Valoracin objetiva
El paciente tiene aspecto sano, con un peso medio para su envergadura y una postura normal%en bipedestacin, sin atrofia ni pliegues anmalos en la regin luinbar.
La extensin y la flexiii a la derecha presentaban una limitacin aproximada del 25 % de su arco esperado. Los dos movimientos reprodiican un dolor lumbar niedio o bajo. con una sensacin
final espstica. La flexin, ambas rotaciones y la flexin lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos, con sensaciones finales normales. La conlpresin era negativa, pero la prueba

258

Parte II.

Estudio de casos

de torsin general reproduca el dolor Iiiinbar y

el espasiiio cuando se exploraba en rotacin derecha. Las presiones posteroanteriores sobre L3
y L4 eran dolorosas localinente y producan
cierto espasmo. La valoracin isointrica de los
msculos del tronco era negativa.
Las pruebas de tensin sacroilaca primaria
eran negativas. pero la valoracin sacroilaca cintica, con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de
flexin derecha en bipedestacin, era positiva.
Todas las pruebas neuialgicas fueron negativas.
Diagnostique, pronostique y ti-ate.
,Cules su opinin en este momento? Cmo procederia con la valoracin? e

Diagnstico. Como sucede en todos los casos

de aparicin postraumtica, hay que sospechar
una fractura. En este caso, lo ms probable es
que, si se trata de una fractura, sea de apfisis
transversa. Sin etnbargo. por la histoi-ia, la riixima intensidad del tlolor fue diferida. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura, ya
que sta generalmente provocara dolor inteiiso
iniiiediato. Adems. la tlexin isomtrica de la
cadera realizada durante la valoracin neurolgica fue negativa. Si se hubiera fi-acturado una
apfisis transversa, probableinentc se habra
comprobado debilidad dolorosa.
Otra consideracin es la formacin de equimosis en tejidos blandos por contusin de los
msculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar. Sin einhasgo, no se observaron equimosis y la valoracin isoiiitrica del Iroiico fue
negativa. Adeins, si estos insculos estuvieran
lesionados, cabra esperai- que la tlexiii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados; en cainbio, la que era dolorosa y estaba
disminuida era la flexin ipsolateral.
La negatividad de las pruebas de tensiii sacroilaca primaria y la localizacin del dolor
tienden a descartar que se trate de una sacmile-

tis. Las pmebas cinticas sacroilacas positivas

indican disfuncin sacroilaca; sin embargo, a
menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna
luinbar. En consecuencia, su nico v;iloi. por el
momento es indicar que debera valorarse la articulacin sacroilaca una vez descartado el origen en la columna luinbar.
Los niveles afectados probableinentc sean
L314 y L415, dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. La sensaciii final espstica en estas presiones indica
una lesin aguda, probablemente artritis. La
perdida de extensin y la flexin lateral derecha
con una sensacin final espstica podran sugerir tambin artsitis u-aurnlica dc una o ms articulaciones interapofisanas. La prueba de torsin
general puede ser positiva por la compresin de
las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas.
en vez de por iiiestabilidad.
Dado que los resultados de la valoracin no
permiten hacer i i n diagnstico definitivo, es
muy poco probable que exista una lesin grave.
El diagnstico ins probable es artritis postraumtica de L3/4 o de L415, o de ainbos iiiveles.
Es necesario realizar una exploraciii biomecnica para obtener rns informacin sobre
las articulaciones Iuinharcs y sacroilacas. La
valoracin biomeciiica demostr que la extensin segmentaria y la Ilexin lateral derecha
combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas, con una sensacin final espstica.
mientras que el seginento L415 completaba su
arco dc movilidad. La exploracin pasiva de las
articulaciones sacroilacas fue negativa. La valoracin biomecinica apoya la hiptesis de uiia
artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto, en la articulaciii iiiterapofisaria derecha.
~ C r n otratara a este paciente y cul es su
pronstico?
Para conocer la solucin, vaya, por favor. a
la pgiiia 330. usa

iDemasiado tiempo conduciendo!

Valoracin subjetiva
Un varn de 39 aos se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso, con irradiacin a la nalga, la cara posterior del muslo, la pantorrilla, el borde externo del pie y los dos ltinios dedos del pie del
lado derecho. Se quejaba tambin de dolor lancinante intenso en la
parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco, que desapareca cuando se pona derecho en bipedestacin, pero aumentaba
entonces en la parte inferior de la espalda, la nalga y la pierna durante unos minutos. Cuando permaneca sentado. experimentaba
tambin parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla, el
borde plantar externo del pie y los dos ltimos dedos.
Los sntomas haban aparecido dos semanas antes, con dolor
lumbar derecho despus de conducir durante seis horas sin parar.
En los das siguientes, el dolor fue aumentando debido, segn pensaba el paciente, a que continuaba sentado todo el da en su trabajo
conlo programador informtico. El dolor lumbar aument y se extendi hacia ambos lados; se irradi primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos das descediendo por la pierna. El dolor lancinante y las parestesias haban empezado recientemente,
dos das antes. Las parestesias aparecan principalmente con la
sedestacin prolongada y durante una o dos horas despus del dolor lancinante. El dolor tambin empeoraba cuando pasaba mucho
tiempo sentado, especialmente en una silla blanda y senta un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestacin tras la
sedestacin. Le costaba caminar, especialmente los primeros pasos, y tena que hacerlo lentamente. Se encontraba ms cmodo
acostado sobre el lado derecho, con la cadera y las rodillas en
flexin.
Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos, como el trabajo prolongado en
el patio, pero nada que hubiera provocado ms de unas horas de
molestia o que hubiera necesitado tratamiento.

260

Parte II.

Estudio de casos

El paciente no posea una historia clnica relevante y pareca gozar de buena salud. Neg
que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. No fuma ni bebe alcohol. No presenta problemas con la funcin vesical, intestinal o genital.
Valoracin objetiva

El paciente tiene aspecto saludable, aunque ligeramente obeso, y parece joven para su edad.
Adopta una postura de cifosis moderada y una
rotoescoliosis convexa a la derecha, con la rodilla derecha ligeramente flexionada.
Existe una limitacin grave del movimiento
lumbar. La flexin est limitada a unos 30" de
su posicin ciftica inicial si se mantiene la flexin en la rodilla derecha. Si intenta estirar la
rodilla, la flexin del tronco es nula. En ambos
casos, el intento de flexin produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha.
La extensin y la flexin lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso, que se irradia hacia la nalga derecha y la
parte posterior del muslo. La flexin lateral izquierda presenta una limitacin aproximada del
25 % y produce dolorimiento lumbar derecho
moderado. La prueba de compresin reproduce
el dolor en la espalda, la nalga derecha y la cara
posterior del muslo. La presin posteroanterior
sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensacin final espstica.
La EEP (elevacin en extensin de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es
incapaz de extender la rodilla sin experimentar
un dolor lancinante en la parte posterior de la
pierna derecha, con espasmo de los tendones
poplteos. La flexin de la cadera a 90" y la extensin de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten slo 100" de flexin de la rodilla antes de la
aparicin de dolor radicular y espasmo. La flexin dorsal del tobillo derecho en esta posicin
reproduce el dolor lancinante. La EEP izquierda
est limitada por espasmo a 55" y produce dolor
lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte
posterior del muslo derecho. Ni la flexin del
cuello ni la flexin dorsal del tobillo izquierdo
combinadas con la EEP afectan al paciente. La

valoracin del desplome y la EEP en sedestacin reproducen los efectos de las otras pniebas
de EEP sin cambios. La flexin de la rodilla en
decbito prono es negativa en ambos lados.
Aunque las pruebas de tensin sacroilaca son
negativas, todas las piuebas cinticas de la articulacin sacroilaca en ambos lados son positivas.
La valoracin de dermatomas revela cierta
prdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el ltimo dedo y en la
cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La
valoracin de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores
del tobillo derecho. No se observan cambios en
los reflejos tendinosos profundos de ninguna de
las extremidades. La valoracin de la mdula
espinal es negativa.
Haga una lista de los puntos ms preocupantes. Despus, diagnostique y trate.
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin? ap

Diagnstico. La forma de comienzo, las graves limitaciones articulares y los hallazgos

neurolgicos convierten ste en un caso claro
de hernia no contenida (prolapso grande o extrusin) del 5." disco lumbar con compresin
aislada del primer nervio espinal sacro y de su
vaina dural, lo que provoca la paresia y las parestesias. Varios estudios han seialado que los
datos ms indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves, la
prdida importante de elevacin de la pierna
en extensin, la EEP cruzada y la presencia de
dolor lancinante. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal slo produce dolor
lancinante o causalgia, y para ello tiene que
haber inflamacin o adherencia neurales previas.
Por la EEP cmzada y la ausencia de afectacin al combinar EEP con flexin del cuello, es
posible un prolapso medial, aunque queda lejos
de estar demostrado. Las pmebas cinticas no
estn indicadas y no deben hacerse. Con este
grado de disfuncin lumbar, estas pruebas casi
tienen que ser positivas.

Caso lumbopelviano 2
Eii este caso no hay signos de alarma, pero
s muchos signos de cautela. Una hernia de disco puede empeorar fcilmente. Con el dolor lancinante y los signos neurolgicos, la presentacin de este paciente exige cautela a gritos. Es
posible la progresin a un sndrome de la cola
de caballo.

Tratamiento. Aunque se ha aconsejado la

manipulacin para las hernias de disco, principalmente por parte de los quiroprcticos, la tasa
de xitos no es muy elevada, mientras que el
riesgo de exacerbacin y de empeoramiento s
lo es. Incluso aunque esta forma de progresin
sea la natural, independientemente de su intervencin, usted est cerca y es probable que se le
culpe.
La correccin de la desviacin segn
McKenzie no es probable que tenga xito con
una hernia tan evidente como sta. Lo ms probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los sntomas del paciente.
No obstante, no es probable que sea peligroso y,
si fracasa, no pierda el tiempo repiti6ndolo. De
forma similar. no son muchas las probabilidades
de que slo con ejercicios se consiga la curacin. Sin embargo, si va usted a intentar los
ejercicios, asegrese de que no reproducen los
sntomas del paciente.
En los casos agudos, el reposo es siempre
una opcin. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los sntomas neurolgicos pueden
deberse a irritacin qumica o al simple contacto con el material del ncleo pulposo herniado,
y no simplemente a la compresin. Se ha demostrado que la mera compresin del nervio espina1 o de la raz produce dficit motor y sensitivo pero no dolor, a menos que la compresin se
ejerza sobre el ganglio de la raz dorsal, lo que
por supuesto es una posibilidad en este caso. En
cualquier caso, el reposo contina siendo una

261

apuesta buena y segura. Hay que dejar que el

paciente elija su propia postura, que no produzca dolor ni en ese momento iii despus. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable,
por lo que resulta til seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten
dolorosos. Dejarse guiar por el dolor, especialmente por el dolor lancinante, reducir el contacto con el tejido nervioso irritado y debera
ayudar a reducir la inflamacin. En general, el
paciente debe evitar sentarse, inclinarse y levantar peso, y se le debe ensear a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decbito.
En la posiciii de desviacin, se puede aplicar traccin mecnica con precaucin. Hahitualmente, si la traccin tiende a corregir la desviacin, el paciente tiene serios problemas
cuando se suelta la traccin. En estos casos Ilamativos, se pueden tardar horas en soltar a un
paciente de la traccin. Cuando se trata de un
prolapso medial, la traccin puede ser ms eficaz si se invierte, es decir, si se tira desde el
trax en vez de desde la pelvis.

Pronstico. A menos que el reposo consiga

resultados notorios (lo que sucede a veces), este
paciente est en apuros. La afectacin neurolgica, especialmente cuando se asocia con otros
movimientos aparte de la flexin que provoca
dolor lancinante, ensombrece el pronstico de la
fisioterapia. Este paciente puede necesitar cimga.
Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones, el paciente acude a
la tercera visita diciendo que aunque el dolor
lancinante y la tensin generalizada no se han
modificado, las parestesias han desaparecido.
Cul es su reaccin?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 330. u s

Una enfermera con dolor lumbar

y de la pierna. ES habitual?
Valoracin subjetiva
Una enfermera de planta de 36 aos presentaha dolor lumbar
izquierdo y citica no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de
duracin. Aparenteiiiente, el dolor apareci sin una causa evideiite e
inicialrneiite se locnliz en la parte inferior de la espalda. para irradiarse un mes despus por la parte posterior del inuslo, la pierna y el
borde exteriio del taln y del pie izquierdo, siendo finalinente peor
el dolor de la pierna que el lumbar. Haba sido tratada por su iiidico
con reposo, analgsico y refuerzo de la espalda. Recientemente haba recibido cuatro sesiones de tratamiento quiroprctico sin experimentar ninguna mejora. Segua trabajaiido, pero no poda levantar
grandes pesos.
Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada
ms de unos pocos minutos, especialinente en sillas blandas tras
niris de inedia hora de sedestacin, experimentaba dolor en la pierna
y el pie. Al caminar, no le aumentaba el dolor. Al contrario, mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestacin. No tena dolor i i i otros problemas para doriiiir. No tena antecedentes de lumbalgia ni de citica y la historia clnica careca de
inters. No fuina, pero bebe alcohol en reuniones sociales.
Valoracin objetiva
La flexin lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella, y reproduca el dolor lumbar y posterior del ni~isloy
la pantorrilla. La extensin era de un 75 O/c del arco esperado y reproduca lumbalgia de leve a moderada. La flexin lateral derecha
era de arco completo e indolora. La flexin lateral izquierda era de
uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproduca la lumbalgia. La elevacin de la pierna derecha en extensin
era de 80' y no dolorosa, mientras que la de la pierna izquierda era
de 60' y produca dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la

264

Parte II. Estudio de casos

pantorrilla izquierdas. La valoracin neurolgica fue negativa. Las pruebas de torsin general,
de compresin y de traccin fueron negativas.
La presin posteroanterior era moderadamente
dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA.
Diagnostique, pronostique y trate.
Cul es su opinin en este momento? ,Cmo procedera con la valoracin? uzr
Diagnstico. Los nicos signos de cautela son
aqu la ausencia de antecedentes y de alguna
causa evidente. La ausencia de dolor radicular y
de dficit neurolgico sugerira un proceso de
naturaleza moderada. La limitacin de la elevacin de la pierna en extensin y la irradiacin
del dolor al pie podran ser argumentos en contra, un problema aislado de articulaciones interapofisarias, as como la extensin de la irradiacin del dolor. La posibilidad de que se tratara
de una protiusin o un pequeo prolapso discal
podra apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensin (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexin (sedestacin). El
nivel podra situarse en la unin lumbosacra,
dado el aumento del dolor con la presin posteroanterior sobre L5. El diagnstico ms probable es protrusin o hernia discal que afecta a
uno de los manguitos durales de un nervio espinal, o una raz lumbar inferior. La RM demostr
un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l.
Tratamiento. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar, est indicado un programa en extensin. Se recomiendan ejercicios de
extensin para reeducacin prudente de los
msculos abdominales y traccin, as como sentarse slo en sillas de respaldo recto (y an as
slo el tiempo imprescindible), evitando permanecer inclinada durante perodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mnimo (y
cuando sea necesario levantar algn peso, hacerlo slo sin flexionar la columna). La estimulacin muscular para intentar favorecer a extensin del segmento puede ser til. A medida que
la paciente mejore (si es que lo hace), se pueden

comenzar ejercicios ms enrgicos, utilizando

los principios de la terapia de estabilizacin, y
tambin comenzando la flexin, para reeducar
los movimientos en todas las direcciones. Sin
embargo, el paso a un programa de ejercicios de
flexin se dehe dar con cautela, cuando el dolor
est limitado a la espalda y la nalga, se pueda
sentar sin problemas y la elevacin de la pierna
en extensin sea normal o casi normal.
La terapia manual es una posibilidad, pero
debe abordarse con cuidado, evitando la rotacin. El hecho de que el quiroprctico no haya
provocado ningn dao, indica que no ser de
utilidad, aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. Sera mejor intentar algunas
de las alternativas nombradas anteriormente,
antes de llevar a cabo manipulaciones en esta
mujer. En este caso, el tratamiento durante un
perodo de seis semanas result de utilidad. El
dolor en la pierna desapareci y la lumbalgia se
redujo a una molestia leve despus de la sedestacin prolongada. Sin embargo, dos meses despus de recibir el alta de fisioterapia, el dolor
lumbar empeor repentinamente sin razn aparente y se hizo casi continuo, consiguiendo alivio slo cuando permaneca echada en posicin
fetal. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. Cuatro das ms tarde
experiment dolor radicular al intentar inclinarse, localizado en la parte posterior del muslo, la
pierna y el borde extemo del pie. Se quejaba de
parestesia en el taln, borde externo del pie y
dos ltimos dedo?. No haba vuelto a trabajar
desde la aparicin del dolor radicular.

Valoracin objetiva
Se observa cifosis leve con desviacin a la izquierda. La extensin lumbar resultaba imposible y reproduca el dolor radicular. Poda realizar una flexin de unos 20" desde su posicin
ciftica, de forma que sus manos llegaban
aproximadamente hasta la mitad del muslo,
cuando apareca dolor radicular intenso en la
pierna derecha. Ambas flexiones laterales presentaban una limitacin aproximada del 50 W
de su arco y provocaban dolor en las piernas.
La elevacin de la pierna izquierda en exten-

Caso lumbopelviano 3

sin alcanzaba unos 60" y reproduca la lumbalgia, mientras que la de la pierna derecha
era de unos 30" y reproduca el dolor radicular.
Haba debilidad moderada de los tendones poplteos y gemelos de la pierna derecha, y reduccin del reflejo aquleo derecho. La paciente refera disminucin de la sensibilidad
dolorosa sobre el borde externo del taln, el
pie y los dos ltimos dedos. La compresin
aument el dolor de espalda, pero no afect

265

a la pierna. La traccin no tuvo efecto, mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. Las presiones posteroanteriores sobre
L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo.
Diagnostique, trate y comente los puntos
ms preocupantes.
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 330. IW

OPEL.VIANO

iDemasiado tiempo de pie!

Valoracin subjetiva
Un varn de 48 aos se quejaba de lumbalgia central de tres
scinanas de duracin, que haba conienzado despus tle un tiempo
prolongado de bipcdestacin. mientras vea un partido dc bisbol de
su hijo. El dolor apareci durante el paitido y einpeor, al da siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad, que CI describa como
moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. El doloi- me,joraba, convirtiiidose en una rnolestia leve, en sedestacin. No poda
permanecer en decbito supino a menos que tuviera las caderas y
rodillas cn flexin. A menudo, senta molestias leves al levantarse
por la maana. No tena sntomas neurol6gicos ni dolor irradiado.
Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el ltiino
aio, estando asociada la aparicin de los dos primeros a perodos de
bipedestacin prolongada y habindose presentado el tercero al levantarse de la cama. Todos los episodios haban tenido una duracin aproximada de cuatro semanas, mejorando progresivamente
hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba
las posturas y actividades que lo provocaban. Antes de este episodio, no haba solicitado atcncin mdica.
El dolor haba me.jorado en la ltima semana, pero acudi al
mdico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuil era el
problema para intentar evitar que succdiera de nuevo.
El paciente trabaja coino agente de seguros, realizando la mayor
parte de su trabajo sentado. Sus actividades de ocio incluyen el esqu de fondo y las excursioiies a pie, aunque haba dejado de caminar desde la aparicin de los problemas de la espalda.
El mdico haba pedido radiografas, que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y
L5/S l .
No presenta antecedentes mdicos dc inters. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderacin.
Cul es su opinin en este momento? ,Cmo procedera con la
valoracin? or

268

Parte II. Estudio de casos

El comportamiento de los sntomas prcticamente elimina el diagnstico de hernia discal.

La extensin es el factor causante y agravante
de los sntomas, mientras que la flexin los reduce. La estenosis central se comporta de esta
forina, pero en este caso no hay sntomas en las
piernas y el paciente es algo joven para esto. Un
posible diagnstico es la espondilolistesis, que
produce estenosis tanto lateral como central.

Valoracin objetiva
En la observacin, el paciente presenta sobrepeso, pero no una obesidad grave, localizndose la
mayor parte del exceso de peso en el abdomen.
Se advierte cierta hiperlordosis lumbar, pero por
lo dems su aspecto es sano.
Presenta movimientos de arco completo en
todas las direcciones, con dolor leve en la exten-

sin. La recuperacin desde la posicin de flexin completa se acompaa de desviacin a la

derecha y extensin de las caderas antes de extender la columna lumbar, de forma que se incorpora con la espalda redondeada, consiguiendo
el enderezamiento cerca de la posicin vertical.
En flexin completa, el segmento lumbosacro est redondeado en lugar de recto o cncavo. Las
presiones posteroanteriores centrales sobre L5
son dolorosas, pero las sensaciones finales son
normales.
No hay dficit neurolgicos. La elevacin de
ambas piernas en extensin y las pmebas de flexin de la rodilla en decbito prono son negativas.
Diagnostique, pronostique y trate.
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 33 1. ES

Dolor de nalga despus de trabajar

en el jardn
Valoracin subjetiva
Acude para tratamiento un varn de 50 aos que se queja de
dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duracin. El dolor haba aparecido un par de horas despus de estar
trabajando en el jardn. Inicialmente, se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda, y se extendi a la nalga a media maana
del da siguiente, despus de estar sentado en su oficina durante dos
horas. El paciente haba tolerado el dolor los tres primeros das,
pero la sedestacin, y por tanto el trabajo, aumentaba el dolor. Cada
vez le resultaba m8s difcil realizar su trabajo, que era casi enteramente sedentario. Acudi a su mdico de familia que le prescribi
analgsicos y relajantes musculares, pero el dolor apenas se modific. La sedestacin aumentaba el dolor en ambas localizaciones,
mientras que la bipedestacin y la deambulacin lo mejoraban.
Dorma bien y no experimentaba aumento del dolor por la maana.
No presentaba dolor radicular, ni irradiacin por debajo de la nalga,
y tampoco problemas vesicales.
Tena antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la
nalga) en los dos aos anteriores, habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. Hasta
este aumento, hace una semana aproximadamente, el dolor haba
sido autolimitado y nunca haba recibido tratamiento por este motivo. No hay historia clnica de inters en relacin con este dolor. No
es fumador, pero bebe alguna cerveza de vez en cuando.

Valoracin objetiva
El paciente no mostraba anomalas posturales ni deformidades. La
flexin estaba limitada, alcanzando las puntas de los dedos hasta
inmediatamente por debajo de las rodillas, cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. La flexin provocaba tambin intensa
lumbalgia derecha. La extensin estaba levemente limitada y repro-

270

Parte II.

Estudio de casos

duca luinbalgia derecha leve. La flexin lateral

derecha era algo inenor que la izquierda, provocando molestias en la parte inferior dcrecba de
la espalda. Los deins movimientos eran de arco
completo y no dolorosos. No haba dficit neurolgicos en foima de debilidad, y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. La elevacin de la pierna derecha en extensin producid
luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60'
por espesino. LI flexiii del cuello y la flexiii
dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevacin recta de la pierna. La elevacin de la pierna izquierda eii extensin y la flexin de ambas rodillas en
decbito prono fueron negativas. La prueba del
desplome coinhiiiatla con la elevacin recta de
la pierna derecha no aadi ningn dato.
Las presiones posteroanteriores sobre L4 y
L5 fueron Iocalinente dolorosas. Las pniehas de
compresin, traccin y torsin fueron negativas.
Cul es su opinin en este inomeiito? Cino procedera con la valoracin? w
Este caso es habitualniente difcil de diagnosticar. Todo apunta a una Icsin discal, pero
en miniatura. Los signos articulares y durales
son dudosos y no hay signos ni sntomas neuro-

lgicos. El diagnstico podra ser una hernia

contenida (rotura interna) una pequefia protrtsiu. Podra ser tambin un problema de articulaciones interapofisarias o una disfuncin de la
articulacin sacroilaca.
Un exploracin biomecfiiiic;~de la coliimna
y las articulaciones sacroilacas debera proporcionar iiifoiinacin, aunque fuera negativa.
En este caso, los iiiovimientos intervertehrales fisiolgicos pasivos (MIVFP) de exteiisin y
flexin lateral derecha estaban liiiiitados en
L4/5, con una sensacin final elstica, pero el
movimiento intervertebral accesorio pasivo
(MIVAP) tena una sensacin final noriiial. La
flexin y la flexiii lateral izquierda eran rioriiialcs.
Las pruebas de niovilidad de la articulacin
sacroilaca derecha eran positivas porque la rotacin aiiterior (extensin) del ilaco derecho estaba liiiiitada, igual que la extensin del lado irqiiierdo del sacro. Los moviinientos pasivos de
la articulaciii sacroilaca eran negativos.
Para aquellos que tio son expertos en la valoracin segmentaria. ,qu haran a continuacin?
Para coiiocer la solucin, vaya, por favor, a
la pagina 33 1. o.

Dolor lancinante en el muslo

Valoracin subjetiva
Un varn de 40 aos. que se queja de dolor radicular iiiteiiso
(lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo, nos es remitido por su mdico. El dolor y la parestesia se
extienden desde un rea inmediatatnente por fuera de la espina ilaca aiiterosuperior. en una banda de unos 12 ciii de anclio. hasta la
cara anterointerna del muslo, inmediatainente por encima de la rodilla. El dolor est presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido
despus de una actividad fsica no acostumbrada (ha estado limpiando el stano). El paciente sinti el dolor esa iiiisina noche, al
levantarse despus de estar viendo la televisin doraiite cerca de
una hora. No presentaba dolor en ningln punlo de la espalda. Se
realizaron radiografas y estudios con TC dc la coluinna lumbai-.
ambas con resultados negativos.
Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. S6lo estaba cmodo en decbiio,
pero se poda mover con lentitud y cuidado.
El diagnstico del iiidico, a la vista del resultado negativo de la
TC, fue de meralgia parestsica atpica y el tratamiento solicitado
fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. El paciente
est tomando analgsicos que no estn siendo de iiiiicha utilidad.
La historia cl~iicacarece de datos de inters. No fuma y bebe
alcohol slo en reuniones socialcs.
iCul es sir opiiiiii eii este mameiito? iCino procedera con la
valoracin? na

272

Parte II.

Estudio de casos

El paciente padece dolor neurolgico a lo

largo del 2." dermatoma lumbar, no en el rea
del nervio cutneo externo del muslo, que es un
rea oval en la cara anteroexterna del muslo. Se
cree que las hernias de disco de los dos niveles
lumbares superiores son raras y se nos ensea
que cuando se encuentran, se debe sospechar
siempre una enfermedad neoplsica. No obstante, el mecanismo de la lesin es muy tpico de
una hernia de disco, aunque la ausencia de dolor
lumbar en ningn momento de la historia es
algo atpico.

Valoracin objetiva
El paciente camina con una marcha antilgica
llamativa que favorece a la pierna derecha,
manteniendo la cadera y la rodilla en flexin.
Cuando permanece de pie, adopta una postura
en semiflexin y con desviacin leve a la derecha, de nuevo con la cadera y la rodilla de la
pierna derecha en flexin.
La explotacin del arco de movilidad revela
que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna direccin sin dolor intenso en el muslo. La
flexin lateral derecha y la flexin son sus mejores movimientos, pero slo alcanzan 10" antes
de producir dolor en la pierna. Los dems inten-

tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo.

La valoracin de la resistencia en decbito
lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae
ninguna conclusin acerca de su ruerza. La
fuerza de los dems msculos es normal. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estmulo doloroso) sobre la regin dolorosa. No se 0 b s e ~ a n
cambios en los reflejos tendinosos.
Se realiza una valoracin de la elevacin
recta de la pierna modificada en decbito lateral, que reproduce el dolor en el muslo a los 70'
sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el
derecho. Se valora la flexin de la rodilla en decbito prono y con la cadera flexionada unos
60". La flexin de la rodilla izquierda reproduce
el dolor al llegar a los 90". La flexin de la rodilla derecha en decbito prono es positiva a los
120".
Las presiones posteroanteriores en decbito
lateral son negativas.
Cules son su diagnstico, su pronstico y
su tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 332. IW

Dolor en la pierna
Valoracin subjetiva
Remiten a su consulta a un varn de 68 aos que se queja de dolor
lumbar y bilateral de las piernas, con el diagnstico de lumbalgia y
prescripcin de ejercicios abdominales. El dolor lumbar es central e
intermitente, apareciendo al caminar deprisa durante algo ms de
unos minutos, al permanecer mucho tiempo de pie y, a veces, por la
mafiana al levantarse. El dolor de las piernas es posterior y bilateral,
ms una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas
actividades y posturas que la lumbalgia. El dolor en las piernas generalmente comienza poco despus de aparecer el de la espalda.
Despus de caminar, adoptar la sedestacin o flexionar el tronco
mejora el dolor, por lo general, al cabo de unos 15 minutos.
El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 aos.
No puede recordar un comienzo o una causa concretos, pero piensa
que los dolores han ido progresando. Ha probado vanos tratamientos farmacolgicos y quiroprcticos, todos ellos sin alivio. En ese
tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor.
Como ltima alternativa, ha recurrido a la fisioterapia.
Que piensa del diagnstico, el pronstico y el tratamiento?
Cules espera que sean los resultados de la valoracin objetiva?
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedera con la valoracin? GF

274

Parte II.

Estudio de casos

El patrn de los factores de provocacin

(posturas y actividades de extensin) indican un
probleina estciitico de algn tipo. La cjitica bilateral indicara una estenosis central del canal
vertebral lumbar inferior. Los sntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnstico de estenosis central.
La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis,
suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los sntomas se produce por compresin de los nianguitos durales
de los iiervios y races espinales, o por isquemia
de estas estructuras, o de los propios tejidos
neurales. Si se tratara de una estenosis central
del desarrollo, yo no esperara encontrar signos
articulares. tlurales o neurolgicos iiiiportantes.

Valoracin objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta
hipolordosis eii coinparacin con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rgidos, con extensin mnima de la columna. La iiiayor parte de la extensin del tronco se debe a la flexin de la cadera. La flexin
es mejor, pero slo es capaz de Ilesar hasta las
rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente
del arco esperado. Ambas rotaciones presentan
limitacin leve. Ninguno de los inovimientos es
doloroso, aunque la extensin provoca cierta
molestia.
Ambas pruebas de elevacin de la pierna en
extensin y de flexin de la rodilla en prono son
negativas. No se observan dkficit neurol,'-1~0s.
Las presiones posteroaiiteriores sobre todas
las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensacin final muy rgida. Las pruebas
de torsin, traccin y coinpresin son todas negativas.
icules sern su diagnstico. su pronstico
y su tratainiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

Ra

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoracin subjetiva
Un varn de 42 anos acude quejndose de dolor lumbar intenso,
miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duraciil. Apareci despus de conducir durante 6 horas, una actividad
iio habitiial para este paciente. Consig~ii6salir del coche coi1 gran
dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn
irradiacin del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiia
problctiias de la vejiga. El dolor sc haba estabilizado, pero todava
era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al da
siguiente de aparecer el dolor, acudi a un quiroptctico. pero dos
sesiones dc iiianipulacin einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes
de luinbalgia episdica de I O anos de cvolucin, de lipa!-icin inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiroprctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabtico coiiirolado. y cl
resto dc la historia cliiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~.
Valoracin objetiva
El paciente piiiseiita cierta <Icsviacin del hombi-o a la izquierda.
con escasa curvatura hacia la desvi;iciii. Presenta ligera tlexiii dc
las caderas. La flexiii est inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexin es
paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rnis. La
tlexiii lateral izq~iierdaes del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posicin neiitrn y prodoci: tloloi- en la
rcsiii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de
ai-co completo, siendo la rotaciii izquierda i n d o l o ~ yi provocantlo
la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regiii loiiibnr ceiitr:il. L:I
elevacin de la pierna del-echa en cxtcnsiii est liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C Cel doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexiii
del cuello no afcciti al dolor. La elevacin dc la pieriia izquierda en

276

Parte II. Estudio de casos

extensin es negativa, y la de la derecha partiendo

de la sedestacin es ms dolorosa y presenta mayor limitacin que cuando se explora en decbito.
No hay dficit neurolgicos.
La coinpresin reproduce la lumhalgia central, pero la traccin y la torsin no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son
muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presin sobre la vrtebra L4 produce
espasmo.
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin? ap

Diagnstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusin)
que no est comprimiendo los tejidos neurales,
pero s irritando el manguito dura1 de un nervio
o una raz espina1 lumbar inferior. Los signos
articulares graves y la limitacin de la elevacin
de la pierna derecha en extensin apoyan este
diagnstico, como lo hace la exacerbacin provocada por las posturas de flexin. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada
la ausencia de signos o sntomas neurol,'01cos.
Es ms seguro suponer que se trata de una Iier-

nia de disco que atribuirlo a una disfuncin aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna
otra lesin menor. Por el dolor y el espasmo
provocados por las presiones posteroanteriores,
parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra
de correccin de desviacin de McKenzie. En
cuanto a la desviacin, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~n.Si se puede corregir
manualmente, deber hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la frmula habittial
tras la correccin de la desviacin ser seguir
con ejercicios de extensin, el inantenimiento
de una postura de extensin y la evitacin de la
flexin y la sedestacin.
Pero en este caso, el intento de correccin de
la desviacin provoc espasiiio y dolor intenso
en la regin lumbar y en la nalga, lo que no fue
inesperado, dada la gravedad de los signos y los
sntomas.
Cmo va a tratar usted a este paciente?
Para conocer la solucin, vaya, por liivor, a
la pgina 333. rri-z

i U n a lesin provocada por correr?

Valoracin subjetiva
Una mujer de 23 aos tropez mientras corra e inmediatamente
sinti una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de
dolor fue de corta duracin, y continu corriendo sin ms incideiires. Al levantarse de la cama a la maana siguiente, tena una molestia en la nalga derecha que aument de intensidad al cargar peso
sobre esa pierna. A medida que continu movindose, el dolor fue
mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya haba desaparecido. Acudi a su habalo como tcnico sanitario sin ningn
sntoma nuevo. Decidi dejar de correr durante un par de das y
los sntomas no reaparecieron. Tres das ms tarde, comenz a correi- de nuevo y despus de 1.5 km, reapareci el dolor en la nalga:
al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejor
despus de tomar un bao caliente, pero a la maana siguiente el
dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese da el dololfue mejorando, pero no desapareci por completo como haba sucedido anteriorrneiite. Dos das ms tarde. todava prcscntaba dolor
eii la nalga. Acudi entonces a su mdico, el cual reriiiti al fisioterapeuta. Cuando se le pidi que localizara el dolor, la paciente
seal una pequea zona medial al trocnter desecho, sobre el
msculo piriforme.
Su principal actividad fsica consista en correr 7.5 km cuatro
veces a la semana.
No tena antecedentes de dolor lumbar y la historia clnica careca de inters en lo relativo a este problema. La paciente est muy
preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma.
Cul es su opinin en este momento?
procedei-a con la valoracin'? w

cmo

278

Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el sndrome del piriforme es

un diagnstico popular para este tipo de dolor.
So significado ms coinn es el atrapamiento
del nervio ciitico en el msculo piriforme. El
diagnstico en este caso no puede ser de sndroine del piriforme, ya que no hay los sntoinas
neorolgicos que cabra espei-ar si estuvieran
afectados los tejidos neurales.
Podra estar lesionado el propio msculo
piriformc'? Dado que se trata de un msculo, es
susceptible desgarros. Siii embargo, no parece
demasiado probable que cl desgai~opudiera 1-epararse por coinpleto despus de la primera lesin, para recurrir la segunda ve?. sin una lesin
concreta. sta es una de las pocas zonas del
cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal
o cual insculo y, por tanto, se trata de tal o cual
siidroiiic. No sofiaraiiios con diagnosticar a un
paciente con dolor sobre el (leltoides de lesin
deltoidea, y taiiipoco deberamos hacerlo aqu.
Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo.
Otras causas posibles son disfuncin de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilaca.
La valoracin debe seguir su cui-so noi-mal.
Valoracin objetiva

La flexin lateral derecha era el movimiento

ms limitado, hasta un 75 Yc de la flexin lateral
izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexin y la flexin lateral izqiiierda eran
indoloras; la rotacin de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mnima limitacin. La extensin pareca de arco completo,
pero ofreca una sensacin final anormal (posiblemente frenada). La extensin y la flexin lateral derccha coinbinadas presentaban una limitacin aproximada del 50 % de la alcanzada en
el lado izquierdo y reproducan el dolor de la
nalga. Los deins movimientos conlbinados
fueron negativos. Las pruebas de elevacin de
la pierna y la exteiisin y flexin de la rodilla en
prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl
desplome. No haba dficit neurol6gicos. La
compresin y la tracciii eran negativas. La exploracin de torsin general era positiva en la
rotacin derecha pues reproduca el dolor. La
presin posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensin primaria
sacroilaca (bostezo y compresin) no reprotlucan el dolor. La exploi'ricin isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del
msculo.
Tiene usted un diagnstico y u n plan de
tratarnieiito en liieiite?

En la observacin no se eiiconti- nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en

foriiia.

Para conocer la solucin, vaya, por favor, a

la pgina 334. u?

LUMBOPE

Citica aguda

Valoracin subjetiva
Un varn de 25 rios que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular
agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexiii. iin dolor laiicinante descenda por la
parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibin de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo
pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le
coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio
fsico intenso. Este es el primer episodio de citica que padece y
pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de
dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor haba aparecido despus de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio poda recordar ningn incideiite coiicreto que pudiera haber daado so espalda.
El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b aal sentarse y al
caiiiinar npido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decbito latei-al y al pasar a la bipedestaciii desde le sedestaciii.
Antes, el dolor Iiaba iiiejorado con un da o (los <lereposo. pero
este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales
ni genitales.
La historia clnica carece de inters. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma.
Coi1 esta inforiiiaciii, ;,puede usted formular tin diagnstico
pi-o\.isional, un pronstico y poner tratamiento?
Cul es SLI pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio
procedera con Ir1 valoracin? ar

280

Parte II. Estudio de casos

Por la informacin proporcionada, parece

un caso bastante tpico de hernia discal que
comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoracin objetiva aproyana este diagnstico, incluida la debilidad de
los flexores plantares y los flexores de la rodilla
y la elevacin de la pierna izquierda en extensin positiva. Sin embargo, otras caractersticas
se oponen a que se trate de una hernia de disco.
El paciente es algo joven para la edad de comienzo tpica, aunque en modo alguiio sera extraordinario. La ausencia de factores causales,
especialmente en un paciente tan joven, tambin
es algo extrao.

Valoracin objetiva

La observacin de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atencin. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la
media.
La flexin del tronco le permita llegar slo
hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los
dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna.
Unos segundos dcspiis de permanecer erguido
en bipedesracin, aumentaban las parestesias eii
el pie durante unos segulitlos ms. La exteiisin

era de arco completo, pero dolorosa en la zona

lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras.
La elevacin de la pierna izquierda en extensin provocaba dolor lumbar y en la pierna
izquierda y estaba limitada a 40'. La elevacin
de la pierna derecha en extensin era negativa.
Cuando se aada la flexin del cuello a esta valoracin, el paciente experimentaba parestesia
en el tronco y en ambas piernas. La flexin de la
rodilla en prono era negativa. La flexin del
cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Haba
debilidad moderada de los flexores plantares
del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detect debilidad leve de los
extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos
tendinosos profundos y la sensibilidad eran
normales.
La compresin, la traccin y la torsin fueron negativas. La presin posteroanterior sobi-e
la apsifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve.
iCu61 es el diagnstico ms probable para
usted'?
Para conocer la solocin, vaya. por favor, a
la pgina 335. u%

LUNIBOPI

Un prolapso discal en la R M

Valoracin subjetiva
Un varn de 34 aos se queja de dolor lumbar izquierdo agudo, con
dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo
izquierdo. Apareci dos semanas antes al coger una pesada e incnioda caja del maletero de su coche. El dolor inicial era lumbar
leve, aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde
mientins vea la televisin. Describa el dolor conlo moderado, pero
no discapacitante. Durante los dos das siguientes, el dolor se hizo
ms agudo e intenso. Sinti por primera vez el dolor eii la nalga y 1;i
pierna dos das ms tarde, y lo describa como una progresin natural del dolor de la espalda*. El dolor era m& intenso despus de
permanecer sentado durante ms de 15 minutos y al pasar de la
sedestacin a la bipedestacin. Mejoraba al caminar, sieinprc que
no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. El dolor no alteraba el sueo y se despertaba por la maana sintindose
bien, slo con un dolor leve en la espalda.
Las radiografas fueron nesativas, pero la RM demostr la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI.
No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clnica carece
de inters. El paciente es mdico de familia. No fuma y es bebedor
social de vino.

Valoracin objetiva
No hay desviacin ni se observan deforniidades.
La flexin est limitada, hasta el punto de que el paciente slo
puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las
puntas de los dedos. Antes de la aparicin del dolor, alcanzaba los
dedos del pie. La flexin produce dolor lumbar y en la nalga, pero
no en la parte posterior del muslo. La extensin es de arco completo
y no dolorosa. La flexin lateral izquierda es de arco completo c
indolora, mientras que la flexin lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar

282

Parte II. Estudio d e casos

derecho. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotacin izquierda sin dolor y la derecha,
coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve.
No hay signos de dficit neurolgico.
La elevacin de la pierna derecha en extensin est limitada a 50' y reproduce el dolor en
la espalda y la nalga del paciente. Ni la flexin
del cuello. ni la flexin dorsal del tobillo afecta
a la liiiiitacin de la elevacin de la pierna en
extensin ni al dolor producido. Esia ltiina
prueba desde la setlestacin es equivilente a la
realizada en decbito y produce el inisino dolor.
La elevacin de la pierna izquierda en extensin
completa hasta 90" e indolora. La torsin, la
compresin o la traccin no afectan al dolor. La
presin posteroanterior sobre LS reproduce el
dolor luinbar dercclio del paciente.
Tiene usted un diagnstico'?
i.Cul es su opinin en eite moiiiento? i.Cino procedera coi1 la valoracin? w
De momento, desestime el resultado de la
RM. Alguiios estudios realizados en su;etos
asintomiticos demuestran que los prolapsos son
Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. Sela mejor proseguir coi1 la valoracin igiioi-ando
los rcsultados de cualquier piucba objetiva, para
iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida
1;i impresin cliiica. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a
cabo iin tsataiiiiento. Dado que iio soleiiios tratar
a los pacieiites por los resultados de las radiografas, o los estudios con TC o RM, debera
prevalecer la iinpresiri clnicii. a ineiios que las
pruebas objetivas resulten inequvocas.
En este c:iso, la ausencia dc dolor radicular o
de signos neurolgicos tiende a excluir la ;ifect.,iLion
:
, dc tejidos neurales. Sin eiiibai-go. Iri ele\.acin recta dc Iti pierna positiva y la i-cproduccin que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y
la iialga del paciente, indican afectacin de la
cluramadre, mientras qiie las pruebas auxiliares
de flexiii del cuello y flexin dorsal del tobillo
no 10 respaldan (ni lo rebaten).
La limitiicin de la flexin dcl t~oiicoes
prdctican~entedel mismo grado que la liniitacin de la elevacin recta de la pieriia y provoca

un dolor similar. El patrn de limitacin del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal, pero por otro lado, podra muy bien
deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular.
La reproduccin del dolor con la conipresin apoyara firmemente un origen discal, pero
su ausencia no descarta que el disco sea el causante. La provocacin del dolor del paciente con
la presin posteroanterior sobre L5 seiialara el
segmento lumbosacro coino origen de la lesin.
Otra posibilidad que no se puede olvidar es
una disfunciii o artritis de la aiticulacin sacroilaca. Siti embargo, las pruebas de teiisin
primaria de la articulacin sacroilaca (bostezo
anterior y posterior) no reprodujeron el dolor.
Para que una articulacin sacmilaca pueda liniitar la elevacin de la pieriia eii extensin hasta ese grado, geiieralmente, tiene que existir un
grado de inflaniacin que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensin primaria. No obstante, no se puede descartar totalmente una disfuncin bioniecnica menor de esta articulacin
hasta que se haya realizado una exploracin biomecnica.
Considei-ndolo todo, el trastorno de este
paciente podra esiar relacio~iadocon el disco.
Al inenos inicialiiiente, sera acoiisejable seguir
adelante basintlonos eii esta suposicin. No parece probable que, incluso si 1:i causa de los siitoinas del paciente cs una lesin discal, se trate
de un prolapso y. inenos probable an, que se
trate de una exp~ilsin.

Diagnstico. Poi- clrdeii de probabilidad y de

ii~iportanci:i, el tliagnstico podrti ser: hcrnia
discal coiiteiiide o protrusiii e11 L5;S 1 , coi1
compresin dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raz de la qliinta l~inibar,o la
priiiiera saci-a; hipoiiiovilidad de flexin de la
articulaciti interapofisaria del-echa LS/Sl; o
disfuiiciii menor de 1;i aiticiilaci6n sacroilaci~
derecha.
Cul es su priincr plan dc trateniieiito y cul
es su pronstico?
Para conocer la ioluciii. v:iya. por favor.
la pii~ina135. o=

;i

LUMlBOPELVIANO

11 L a

Dolor episdico durante 5 aos

Valoracin subjetiva
Un varn de 40 anos que se queja de dolor episdico en la regin
lumbar central acude a nosotros a peticin de so iriCtlico. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los ltiiims cinco aos. La
primera vez aparcci6 despus de una lesin en uii partido de rusby,
cuando la niel cn la que intervena se derrumb y un jugadoi- cay6
sobre su espalda provocaiido hiperextensin de su columna Iiiinbar.
En ese moiiiento, sinti un dolor iiiteiiso que le oblig a ab;indoiiar
el juego. Este dolor inicial se localii.6 solaiiiente en la zona lunibar
central y tuvo una duracin de dos iiieses, siendo tan agutlo las tres
priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn. Desde entonces. Iia cxperiinentado
dolor continuo en la inisiiia regin de la coluinna de manera episdica. Eri algunas ocasioncs. el factor de provocaci6ii cra evidente,
coino correr y la realizacin de movimientos de giro inesperados.
Pero con iiiayor frecuencia, iio haba una causa aparente: el dolor
apareca lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar
un punto que iio le periiiita correr, su rictividad favorita. Entre cpisodios, no slifra dolor y poda realizar cu;ilquier actividad qiic deseara. Durn~iteun episodio, activitladcs corno caminar. corrcr y 121
bipedestaciti prolongada r-esultaban dolorosas y poda persistir u n
dolor continuo durante lloras despii&s de la provocacin. Inicialniente. los episodios se pi-oducnn cada cuatro ineies nproxiin:idamente. pero en los dos ltiinos airos se estaban presciiiaiido cada
seis seinanas como media, cad:r episodio con una tluracin de unas
trcs seiiianas. El result;itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor.
Durante esos aos. habia recibido trat:iiiiiento qiiiroprctico y
fisioierapia. 1iiici;iliiieiite. el ti-atamieiito q~iiropi-cticohaba conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios, pero despus iio hah:r
resultado de graii ayuda. La fisioterapis. eii forma de terapia ii~ariual
(iiiovilizaciii). ejercicios de movi1id;id y estirainicnios. provocaha

284

Parte II.

Estudio de casos

la aparicin del dolor con la misma frecuencia

con que resultaba de utilidad. Lo que ms beneficiaba al paciente en relacin con su problema
era permanecer activo. Cada vez que dejaba una
temporada de correr, el dolor terminaba reapareciendo. El paciente tena antecedentes de varias lesiones deportivas. entre ellas desgarros y
reparacin del ligamento cruzado anterior diez
aos antes, y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un perodo, hasta que dej
de jugar al frontn seis aos antes. Cuando acudi a consulta, experimentaba el dolor desde haca una semana y decidi dar una ltima oportunidad a la fisioterapia.
La historia clnica no ofreca datos de inters. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. Fuma algn puro de vez en cuando y bebe en reuniones
sociales.
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin?
Casi todos los elementos de la historia de
este paciente son tpicos de inestabilidad.
Un comienzo tranmtico que provoca dolor
intenso inmediato de duracin considerable y
que va seguido de una recuperacin progresiva
es muy indicativo de lesiii tisular importante.
Un dolor episdico no predecible por una
causa insignificante o sin causa aparente, habitualmente se debe a inestabilidad, igual que la
susceptibilidad a la rediiccin de los niveles de
ejercicio.

Es posible que la fisioterapia previa haya

fracasado debido a una mala seleccin del tratamiento. La utilidad de ejercicios de estiramiento
y movilizacin en un caso de inestabilidad debe
ponerse en duda.

Valoracin objetiva
El paciente es un varn de aspecto sano sin deformidades evidentes. ni defectos posturales.
Presenta moviinientos de arco completo del
tronco. pero la extensin y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar, mientras que
los dems movimientos no son dolorosos.
No presenta dficit neurolgicos. Anibas
pruebas de elevacin de la pierna en extensin y
la flexin de la rodilla en prono son negativas.
Las pruebas de compresin, traccin y de
tensin sacroilaca son negativas. Ainbas pruebas de torsin general son dolorosas, igual que
las presiones posteroanteriores sobre L415.
Esencialinente, la valoracin diagnstica diferencial es negativa, aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor
continuo y discapacidad, a menudo, indica inestabilidad. Debeia realizarse una exploracin biomecnica. La exploracin de la movilidad de los
segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensin dolorosa en L415. La exploracin de estabilidad inteisegmentaia es negativa.
Tiene algn diagnstico y tratamiento?
Para conocer la solucin, vaya, por favor. a
la pgina 336. m

-- . .
CASO LUMBOPELVIANO
.

Dolor en el tobillo

Valoracin subjetiva

Un varn de 30 aos acude con dolor en la parte anterior del tobillo

izquierdo. El dolor ha estado presente durante dos semanas. No
hubo una causa aparente y la aparicin fue progresiva, einpeorando
en el curso de tres das. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la regin
lumbar. El dolor sobrevino mientras caminaba, ininediataniente antes de levantar el taln, y cuando estiraba los msculos de la pantorrilla para empezar a correr.
La historia clnica carece de inters. Es estudiante y le giista
comer unos 6 6 7 kin al da dura~itela semana. Practica otras actividades como pelota blandan y kayac. No fuma ni bebe.

Valoracin objetiva del tobillo

El arco de flexin dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el
derecho y tiene una sensacin final capsular blanda. indolora sin
carga de peso y dolorosa con ella. Los dems nioviniientos son de
arco completo y no dolorosoi.
Las pmebas isomtricas son negativas, excepto por tina debilidad mo~leradade los flexores plantases izquierdos.
La valoracin de tensin de ligainentos colaterales so11negativas, pei-o cl estiramiento de la articulacin tibioperonea inferioi- reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto
movimiento.
Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano, ;,puede ofrecer un diagnstico local provisioiial y una causa remota?
(,Cul es su opiniii eii este momento? Cmo
procedera con la valoraciii? m

286

Parte II.

Estudio de casos

El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso, igual que
la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. El
dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxacin anterior del astrgalo, o
a un problema de la articulacin o el ligamento
tibioperoneo inferior. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexin dorsal con carga de peso,
pero. por lo general, tambin ambos son iiiducidos por traumatisiiios. Pero el tobillo muestra un
movimicnto de arco completo (y ms) por lo
que se puede eliminar una subluxacin, quedaiido la posibilidad de una articiilacin tibioperonea iiiferior inestable, diagnstico apoyado por
la prueba de teiisin.
La cuestin ahora es ciiio se produ.jo la
inestabilidad? Tendra que haher un fracaso de
iina o inis estructuras de conteiicin. Esto sc
confirma coi] las pruebas de tensin tibioperoiica inferior. Sin embargo, no se haba producido iiingn irauniatisnio, por lo que la Icsin directa del ligameiito no era un kictor. Una opcin
sera la tensin aciiiiiulada, pero realmente el
paciente no estaba haciendo nada que pudiera
eiitrar eii esta categora, y la actividad de correr
la realizaba deiitro de uiios lmites razonables.
Quedan eiitoiices los msculos de la paiitorrilla:
si Bstos son insuficientes, los ligamentos estarn
soiuetitlos a una tciisin inriyor de la quc son
capaces de tolerar. El paciente recordara haher
sufrido iin desgarro de iiii misculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique.
Queda por taiiio la hipotona o la debilidad, que
sc descubri en la valoraciii objetiva del tobillo.

Por tanto, la siguiente pregunta es jcul es el

origen de la debilidad? No puede tratarse de una
debilidad por un desgarro completo o parcial;
una vez ms, no hay historia de ello. La debilidad por falta de uso no parece razonable, teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el
paciente. La enfermedad neurolgica central o
perifrica es tambin una posibilidad, pero tio
hay razn para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s
probables. La causa ms probable y la nis fcil
de explorar es Iii parlisis dcl primer nervio o
raz nerviosa sacra.

Valoracin objetiva de la columna

lumbar
El paciente presenta inovirniento d e arco
coinpleto sin dolor en la exploracin de los
movimientos cardinales. pero la combinacin
de exteniinlrotacin izquierdalflexin Intcral izquierda est6 liriiitada. Las pruebas dc
elevacin de la pierna en extensin y flexiii
de la rodilla eii pi-ono soii negativas. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y
el reflejo tendinoso profundo de Aquiles est
ligeramente reducido en comparaciil con el
derecho. No hay prdida sensitiva. La compi-esin, la traccin, la torsin y las presiones
posteroantcriores son negativas.
Diagnostiq~iey trate.
Para conocer la solucin, vaya, por favor. a
la pgina 337. UT

. ...,,,.. ,.
...

LUMBOPELVIANO

Citica bilateral en un oficial

de polica
Valoracin subjetiva
Un varn de 36 aos con dolor lumbar agudo y citica bilateral de
dos semanas de evolucin acudi a peticin de su mdico con un
diagnstico de dicrnia discal luinbiir y una solicit~idde traccin y
e,iercicios de extensin. El dolor se localizaba en la parte infei-iorde
la espalda y eii aiiibos nalgas, y descenda por la cara posterior de
ambos muslos. En la pierna derecha, el dolor llegaba a la pantorrilla
y las caras plantar y dorsal del pie. En la pierna izquiei-da, llegaba
slo a la rodilla. Haba parestesias en ambas pieriias. En la pierna
derecha, se localizaban en la parte posterior del iiiiislo, la pantorrilla
y pie (caras plantar y dorsal). En la pierna izquiertla, la parestesia
era incoiiipleia, limitndose a la cara interna de la paniorrilla. el
dorso del pie y el taln. No haba dolor lancinante.
El dolor coinenz en la espiltla, las nalgas y parte posterior del
muslo izquierdo, despus de resultar afectado en un accidente 1;iboral. Trabaja coiiio polica y tuvo que intervenir para sujetar a iin
borracho que qucra pelea. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro polica. provocndole una flexiii forzada. El dolor fue inmediato, einpeorando y extendilidose durante las cuairo Iioras siguientes
mientras continuaba con su tiiriio. Al da siguiente, el dolor se haba
extendido a las dos piernas, y se toiii el da libre pors ir al mdico.
ste le dio la baja, le orden reposo en cama y pi-escribi relajaiites
muscolarcs y analgsicos. Diez das mrs tarde, al Iiabcr iiicjoi-a<loel
dolor. se reincorpor al traba.10: pero despus de conducir su coche
durante ins de una hora. el dolor recurri en la espalda y aiiibas
piernas. Se fue del trabajo y volvi a su mCdico que tlecitli darle
otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicscin. A la iiiniiaiia
siguiente, comenz a sentirse peor y aparccicron las parestesias.
Visit de nuevo a su nldico, que le concertc una cita con un cirujaiio ortopdico para dos scinarias ms tarde, y le sugiri que comenziirit con fisioterapia. El pacictiie se encontraba inrs cmodo ende-

288

Parte II. Estudio de casos

cbito supino con las rodillas flexionadas sobre

dos o tres almohadas, o sentado hacia delante en
una silla, con el peso echado sobre los brazos.
No haba presentado problemas vesicales ni
intestinales. Cuando se le interrog acerca de la
funcin genital, dijo haberse sentido tan mal
que ni haba pensado en el sexo.
Haba antecedentes de lesiones de rodilla
durante su traba.10, incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo, sin otros
datos de inters. Fuma y bebe con moderacin.
,Cul es su opinin en este momento? iCmo procedera con la valoracin? sw
La lesin por flexin forzada y el dolor inmediato sugeriran la posibilidad de una lesin
tisular profiinda. La extensin del dolor de la
pierna izqitierda a la derecha indica una ampliacin del dolor ms que un traslado. Este tipo de
dolor se debe con frecuencia a lesiones que
aumentan de taiiiao. neoplasias, infecciones o
u n disco que se es16 desplazando al exterior. Las
dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. La localizacin bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. La presencia de la parestesia indica la
afectacin de tejido neural. La facilidad con In
que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no est cuyado y es inestable. Poi- las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexin lumbar), parece probrible La existencia de una hernia
posterior suficiente para que cualquier posicin o
inoviiniento de extensin pellizque el disco y
fuerce an ms el desplazamiento posterior.
Por lai parestesias bilaterales y el dolor. la
principal preocupacin ser6 la coinpresin de la
cola de caballo. La ausencia dc sntomas vesic~iles, intestinales y genitales constituye un argiimento en contra, pero la ausencia de estos sntomas puede significar simplemente que todava
iio se ha producido le coinpresin de las races
del nervio espina1 S4.
Valoracin objetiva
La postura del paciente era en seiniflexin y desviada a la derccha. La flexin era de unos 30" y le

permita llegar a la parte superior de los muslos.

en paralelo con la desviacin. La extensin era
de menos de O" y era incapaz de abandonar la
postura de semiflexin. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. Ambas rotaciones
alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. Todos los movimientos eran dolorosos. La
extensin reproduca las parestesias en ambas
piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas.
La flexin provocaba dolor en la espalda, las
nalgas, la parte posterior del muslo de ambas
piernas y la pantorrilla de la pierna derecha.
Ambas flexiones laterales provocaban dolor
lumbar central, y dolor aadido en la pierna izquierda con la flexin leteral izquierda. Ambas
rotaciones reproducan el dolor lumbar. La elevacin de la pierna derecha eii extensin estaba
limitada a 25" por el espasmo y produca dolor
lumbar, en la nalga derecha y la pierna derecha.
adems de parestesia en el pie. La flexin del
cuello aumentaba el dolor del paciente en las
mismas zonas. La elevacin de la pierna izquierda en extensin estaba limitada a 40' y
provocaha dolor lumbar izquierdo. en la nalga y
la parte posterior del muslo. aumentando estos
siitomas con la flexin del cuello. La flexin de
la rodilla derecha en prono estaba limitada a
100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. La flexin de la rodilla izquierda en prono
estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la
parte izquierda dc la espalda. La exploraci6n
ncurolgica revel dehilidad profunda de los
flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios, los eversores, los flexores plantares. los
tendoiies poplteos y el gltco mayor. La v.d I OI-Bcin de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el
tendn de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior, el extensor corto del
primei- dedo y el peroneo largo. En la pierna izquierda, haba dehilidad de los tendones poplteos, los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. El refle,jo de Aqiiiles
izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. Haba disminucin
de la sensibilidad dolor os;^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie.
Tambin estaba reducida la scnsibilidad en Iri

Caso lumbopelviano 14

piel de la pantorrilla, el taln, el borde externo

del pie, los dedos y el dorso del pie derechos. La
compresin aumentaba el dolor en la espalda y
la nalga, y la flexin de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. La traccin no tena ningn efecto. Las presiones posteroanteriores en
L4/5 provocaban espasmo y reproducan el dolor de la espalda y la pierna derecha. Ambas
pruebas de torsin reproducan el dolor lumbar.

289

Debido a la posibilidad de un sndrome de la

cola de caballo, se explor la sensibilidad dolorosa en la regin perineal y se coinprob que era
normal en ambos lados.
Cules piensa usted que podran ser el
diagnstico, el tratamiento y el pronstico?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 337. w

LUMlBOPE

Una cada sobre los glteos

Valoracin subjetiva
Un varn de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cay dircctamente sobre los glteos, con las piernas hacia arriba por delante
de l, hace una semana. Inmediatamente sinti un dolor inteiiso entre la regin lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna
direccin. Fue trasladado al departamento de urgencias, donde le
realizaron algunas radiografas y fue dado de alta el ser stas negativas.. Se le recomend que estuviera una semana de baja laboral y
que tomara analgsicos. Al final de la semana, el dolor era todava
intenso. por lo que el mdico le remitib al fisioterapeuta.
El dolor estaba presente de fornla casi continua, pero empeoraba en la sedestacin y la bipedestacin y mejoraba en el decbito.
No haba dolor referido a las piernas, aunque s dolor bilateral en los
glteos desde el da siguiente a la lesin.
No tena antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas mdicos de inters. No fuma y bebe slo en eventos sociales.

Valoracin objetiva
La observacin revelaba una columna lumbai- carente de lordosis; el
paciente pennaneca en pie con las caderas y rodillas en ligera flexin.
El paciente presentaba una limitacin grave de movimientos en
todas las direcciones, siendo capaz de moverse slo unos pocos grados en cualquiera de ellas. Todos los movimientos reproducan el
dolor y el espasmo de la espalda con la presin suave.
No haba dficit neurolgico. Las pruebas de elevacin de ambas piernas en extensin y de flexin de las rodillas en prono fueron
negativas.
La compresin era muy dolorosa y el espasmo impeda la flexin
de las caderas a 90". La torsin en ambas direcciones era muy dolorosa. Las presiones posteroantenores sobre L3, LA y LS eran muy dolorosas, especialmente sobre L4, y todas provocaban un espasmo intenso.
i.Hay alguna otra pmeba que le gustara hacer o puede hacer un
diagnstico y un plan de tratamiento?
Vaya a la pgina 338, Parte 111, Diagnstico y
resolucin de casos. m

Dolor intenso en la pantorrilla

Valoracin subjetiva
Un varn de 48 aos se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres das de duracin. El dolor comenz al levantarse de su asiento del avin despus de un vuelo de 8 horas. Comprob entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear,
caminando sobre los dedos del pie derecho, con la rodilla en flexin. El dolor de la espalda haba mejorado desde su aparicin, pero
el de la pantorrilla era prcticamente igual (estimado en 7 en una
escala de 1 a 10). La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3),
pero empeoraba en la sedestacin (4). El dolor de la pierna desapareca con el reposo en decbito, pero aumentaba hasta alcanzar su
intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente, estirar
la rodilla al sentarse, ponerse de pie o echarse.
El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar
que se remontan a 10 aos atrs. El dolor suele comenzar con la
sedestacin, quedando limitado a la zona lumbar, y desapareciendo
espontneamente una semana despus de su aparicin. Nunca fue
de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. Antes de este episodio, no haba experimentado nunca dolor en la pierna. Antes de esta consulta, nunca
haba recibido tratamiento para su lumbalgia.
Su historia clnica refiere gota y diabetes, procesos ambos bien
controlados con tratamiento famacolgico. Fuma y bebe con moderacin. Es ingeniero de automviles y pasa la mayor parte de su
tiempo en funciones de supervisin, repartiendo su jornada por
igual entre la sedestacin y la deambulacin. Desde la aparicin de
estos dolores, no ha vuelto a trabajar.
Cul es su opinin en este momento? Cmo
procedena con la valoracin?

294

Parte II.

Estudio de casos

En este caso, existe la tentacin de pensar

que el dolor de la paiilorrille forma parte del
problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podra ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en trminos de tensin neuromenngen. Sin embargo, algunas cosas invitan a
reClcxionar.
Eii primer lugar, ste es el primer episodio
de dolor eii la paiitorrilla, y an cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algn inoinento, la auseilcia de historia de dolor podra si~nificarel debut
de un nuevo trastorno. En segundo lugar; la aparicin y desaparicin del dolor de la pantorrilla
no se asocia al aumento o la distiiiiiiicin del
doloi- lumbar. El dolor de la pantorrilla empeora
al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite). mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. En terccr lugar, no se hati producido cambios en la intensidad del doloi- de la
pieriia durante estos tres das, aunque el de la
espalda ha niqjorado.
Hay rnucli;is probabilidades dc que estos dos
dolores no estn coiiectados, y pudiera ser necesaria una exploraciii del tobillo y dc la rodilla
por separado. En la valoracin lumbar, las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiacin sobre lo que estr sucediendo coi1 cste
paciente seaii las pruebas iieuiomenngens.
Valoracin objetiva
El paciente periiianece eii bipedesiacin con la
columna lumbar cii flexin y tlexin lateral a la
derecha. Asiiiiisnio, apoya el pie del-echo sobre

los dedos, con la cadera y la rodilla en tlexi6ii.

Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa.
Permitiendo esta postura, se valora el arco
de inovilidad luinbar. La flexin es de arco
coiiipleto, repiaducindose el dolor luiiibar. La
extensin, ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras.
La elevaciii de la pierna derecha en extensin es iniliosible porque sc reproduce el dolor
de la pantorrilla al extender la rodilla, que est
en flexin de unos 160" (faltan uiios 20' para la
extensin conipleta). La prueba de Lesague permite 160' de extciisiii de la rodilla con la cadera en flexin de 90". La tlexin dorsal tlel tobillo en esta posicin provoca dolor inteiiso en la
pantorrilla, mientras que la flexin del cuello no
afecla al dolor. La elev;rci61i de la pierna izquierda cn extensin es negativa y alcanza 90'.
La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. La flexiii de la rodilla en prono es negativa en ambos
lados. El pacieiiie iio pi-esenta ningn signo neurolhgico, aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a
la intensidad del dolor que provoca el intento.
La conipresin, la traccin. la torsin y las
presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas.
,Tiene u11 diagnstico y u i i trataiiiiento. o
Iiay alguna otra prueba que le gustara hacer?
Para conocer la solucin, vaya. por favor, a
la pdgina 339. nw

LUMl

i Esguince lumbar?
Valoracin subjetiva
Un varn de 34 aos qiie se queja de dolor lumbar derecho es
reiiiitido con un diagnstico de esguince lumbar. El dolor ha estado presente desde hace dos meses, inicialnieiite como una molestia leve despus de correr ms de 4-5 km, y mAs i-ecienteinente,
como uii dolor nis intenso en la iiiisma zona. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. apareciendo
ahora despus de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. Ocasioiialmente, experimenta una punzada en la
zona lumbar derecha, de corta duracin, pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos.
El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios
telefnicos, pero s en sus actividades de ocio: esqu de fondo y
can-era. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite
6 7 aos.
No hay una causa evidente para el problema, y el sujeto niega
cualquier antecedente de dolor de espalda.

Valoracin objetiva
En la observacin, sc encuentra a un varn de aspecto sano sin deformidades evidentes. La flexin del tronco est liniitada, permitindole Ilegal- a los tobillos con las puntas de los dedos, mientras
que normaliiiente poda tocarse los dedos de los pies. La sobrepresin aumenta el dolor, pero por lo deinAs, l;i sensacin final es normal. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. La recuperacin desde la flexin muestra una avera del movimiento, que
consiste en una ligera desviacin a la derecha. La extensihn del
tronco es de arco completo, pero dolorosa en el irea lumbar derecha, con cierto espasmo en respuesta a la presin. Lr<flexin lateral
derecha es de arco completo y dolorosa, y la izquierd;~pi-esenta una
ligera limitacin en comparacin con la derecha, pero no es dolorosa. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras.

296

Parte II.

Estudio de casos

No hay dficit neurolgicos. Las pruebas de

elevacin recta de la pierna (90") y flexin de la
rodilla en prono son negativas. Las pruebas de
compresin y de traccin lumbar son negativas.
La exploracin de la torsin derecha produce
dolor en el rea pertinente, especialmente cuando se localiza en L5ISl. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan
un ligero espasmo. Las pruebas de tensin primaria para las articulaciones sacroilacas son
negativas.
Los hallazgos no sugieren un diagnstico
firme, por lo que se realiza una exploracin biomecnica, que determina la presencia de inestabilidad de torsin anterior derecha en L5lSI.
Est preparado para emitir un diagnstico y
elaborar un plan de tratamiento?
Cul es su opinin en este momento? iCmo procedena con la valoracin? u&?
En este caso no hay signos de alarma ni de
cautela, aparte del comienzo sin causa aparente.
Pero esta es, sin duda, una forma de presentacin habitual y no se debe considerar como una

seal de alarma, a menos que se encuentren

otros indicios preocupantes en la exploracin .

Diagnstico. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecnicos
patolgicos que provocan inflamacin. La recuperacin anormal de la flexin apoyana la idea
de inestabilidad, igual que el hecho de que los
dos movimientos ms dolorosos sean de arco
completo. La5 pruebas de torsin suelen confirmar
el diagnstico y las pmebas biomecnicas especifican la direccin de la inestabilidad y su nivel.
Tratamiento. No estamos preparados para tratar a este paciente, ya que no se ha determinado
la causa del problema. Si nosotros le tratamos
con terapia de estabilizacin en este momento,
cualquier mejora que pudiramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera, porque la
causa subyacente no se ha tratado.
Qu haramos ahora?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 339. GE

',

LUMBOPE

NO

Otra cada sobre los glteos

Valoracin subjetiva
Un varn de 28 aos cay sobre los glteos cuando jugaba a hockey
sobre hielo. Experiment un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a
10) inmediato en la regin sacroilaca y en ambos glteos, que le
oblig a dejar de jugar. A la tarde siguiente acudi a su mdico, al
resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informtico. Relat que tena un dolor pulstil sordo continuo, que empeoraba cuando se sentaba y se haca extremadamente intenso cuando
caminaba ms de unos metros. Su mejor postura era el decbito,
sobre cualquiera de ambos lados, con las caderas y las rodillas en
semiflexin. Al ser negativas las radiografas, el mdico le prescribi Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer
sentado. Estuvo de baja durante los 10 das siguientes, momento en
el que el dolor haba remitido a un nivel en el que poda permanecer
en sedestacin utilizando un cojn.
Aunque poda trabajar con cierta molestia, no poda patinar, y
ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glteo
izquierdo. El dolor era ahora central, y un poco a la izquierda. En
las exacerbaciones, el dolor era bastante intenso (7) y as se mantena hasta que se acostaba y permaneca en decbito durante una
hora.
Acudi a fisioterapia 15 das despus de la lesin y declar que
las molestias haban empeorado con el paseo hasta la clnica desde
su casa, situada a 1.5 km aproximadamente.

Valoracin objetiva
En la observacin no se encontraron deformidades evidentes.
La flexin del tronco estaba limitada, hasta alcanzar solamente
las rodillas con las puntas de los dedos; normalmente llegaba a los
dedos de los pies. Con la prueba de Schober modificada, result
evidente que la columna se mova durante la flexin del tronco, y
sta reproduca el dolor moderado en el sacro y el glteo izquierdo,

298

Parte II.

Estudio de casos

que aumentaba al aadir presin. No se observ

espasmo con la presin, pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor.
Los dems moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos.
No haba dficit neurolgicos en lo que se
refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. Sin embargo, muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducan el dolor intenso.
La exteiisin de la cadera era dolorosa, con la
coiisiguiente debilidad, y aparte de las pruebas
del tobillo y del cudi-iceps, que fiieroii tiorniales. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular.
La elevacin de la pierna izquierda en extensin estaba liinitada a 50" y reproduca el dolor en la nalga izquierda, lo que impeda una
mayor elevacin (le la pierna.
Las pruebas de compresin y traccin luinbares fueron negativas. Las pruebas de torsin
lumbar en prono fueron dolorosas, especialinente cuando se localizaban en LSIS l . Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron
dolorosas.
Las pruebas de tensin primaria para las articoliicioiies sacroilacas (bostezo anterior y
posterior) fueron positivas en la regin sacroilac.? izqiiierda y en la zona lumbar central. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el
sact-o.
,Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho
con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna ms'? Si cree que las pruebas
ha11 sido suficieiites, ,tiene ya un diagnstico,
un plan de tratainiento y un pronstico?

Una cada sobre los glteos es la causa clsica de subluxacin craneal sacra (deslizamiento
h.&ia
.' arriba). Sin embargo, se pueden haber
producido otras cosas ms graves. Por tanto,
echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora.
La Ilexin del tronco parece probablemente
limitada por algo ms que la coluinna vertebral,
dada la prctica normalidad de la prricba de
Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). Adems, los demds inovimientos 1uinbai.e~cardin:iles fueron negativos, lo que no es habitual con
este grado de dolor y discapacidad, si procedieran de la columna liiiiibar.
La elevacin de la pierna en extensin estaba liinitada por el dolor, con una sensacin final
vaca y debilidad dolorosri de los extensores de
la cadera y los flexores de la rodilla. El paciente
presenta lo que parece un signo de la nalga. La
valoracin adicional de la cadera revelaba que
su lexin estaba limitada a unos 70' por el dolor, iiiicntras que la rotacin interna y externa
con la caclera en posicin neutra fuei-on de arco
conipleto y no dolorosas.
Aunque la exploracin sacroilaca positiva
podra sugerir una sacroiletis. por aumentar la
presin sobre el propio sacro y provocar dolor
central, refuerza la idea de la sacroiletis.
La posibilidad de que exista un signo de la
nalga indica que es tns importante una valoracin de la cadera que una exploracin biomecnica de la articulacin secroilaca.
,Tiene ustcd ya un diagnstico provisional y
un plan de tratamiento?

iCudl es su opinin en este i~iomento?iCino procedera con la valoraciiil rw

Para conocer la solucin, vaya, por favor, a

la pgina 341.

LUM

Paciente de 20 aos con dolor

en los glteos

Valoracin subjetiva
Un varn de 20 aos acudi quejndose de dolor lumbar derecho,
con irradiacin al glteo derecho. El dolor se haba presentado haca cuatro semanas sin causa aparente, aunque al da siguiente de
haber jugado al ftbol con unos amigos. El dolor estaba siempre
presente en un grado mnimo, pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuacin de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La
exacerbacin duraba entre 2 y 8 horas, dependiendo de la provocacin. Las actividades que lo provocaban eran correr, caminar rpido
dorante mucho tiempo o ms de 1.5 km, la lucha con su herniano
ms pequeo y, una vez, despus de trabajar en un plano por encima
de la cabeza, colocando una bombilla sobre una mesa de billar.
Durante las exacerbaciones, el dolor alteraba su sueo, despertndole con una pualada intensa que l asociaba a un giro en la
cama. En las exacerbaciones, no poda caminar ni permanecer de
pie sin dolor.
No tena antecedentes de dolor en la espalda y la historia clnica
careca de inters. Las radiografas fueron negativas.

Valoracin objetiva
No se observaron deformidades evidentes.
La flexin del tronco era de arco completo y no dolorosa. La
extensin del tronco era de arco completo, pero reproduca el dolor.
La flexin lateral derecha era de arco completo y dolorosa. Todos
los dems movimientos eran de arco completo e indoloros.
No haba dficit neurolgicos. La elevacin de la pierna derecha
en extensin era de arco completo, pero ligeramente dolorosa en la
zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). La exploracin de la flexin de la rodilla en prono fue negativa. La compresin lumbar, la traccin, la torsin y las presiones posteroaiiteriores
fueron negativas. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor
cuando se haca sin soporte, pero si se aplicaba un cinturhn sacro-

300

Parte II. Estudio de casos

ilaco, era casi negativo. La prueba de tensin

sacroilaca primaria de bostezo anterior derecho reproduca el dolor sobre la regin de la
articulacin sacroilaca derecha. Haba aumento
de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilaco
dorsal.
Tiene un diagnstico? Si fuera ai, qu
tratamiento pondra en marcha? Si no tiene un
diagnstico, qu pruebas le gustara hacer a
continuacin?
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin?
El patrn de la limitacin y los movimientos
provocadores indican un dolor de la articulacin
sacroilaca. La prueba de tensin sacroilaca pnmana positiva respalda lo anterior, e indica un
diagnstico ms especfico de sacroiletis. La

mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba

del dedo de Fortin) sealaria tambin una sacroiletis. El sexo, la edad y el comienzo insidioso deberan hacer pensar en la posibilidad de
que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. Sin embargo, no es inmune a las causas
no sistmicas de sacroiletis.
La prueba de elevacin de la pierna en extensin positivas no lo era en el arco atribuido
normalmente a trastorno dural, sino cerca del final del arco, donde se habra producido la rotacin mtxima del ilaco, pudiendo provocar dolor sacroilaco.
Qu otras pruebas utilizara para la confirmacin provisional o descartar el diagnstico
provisional de espondilitis anquilosante?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 341. as^

JMBC

L*Adherencias neurales?

Valoracin subjetiva
Una mujer de 44 aos con dolor somtico en la cara posterior dcl
muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnstico
de adherencia neurales. El dolor persista desde haca seis semanas, habiendo aparecido un mes despus de someterse a una intervencin quirrgica por un prolapso discal de L5S 1, que provocaba
radiculopata de S 1.
Antes de la cimga, haba experimentado dolor luinbar irradiado
a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. Experimentaba tambin dolor lancinante intenso en la parte posterior del
muslo y la piema izquierdos, con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos ltiinos dedos, al inclinarse hacia delante y hacia detrs. Lo que la llev a la ciruga fue un
dolor lumbar agudo y citica somtica izquierda durante dos aos,
con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duracin
cada uno. El ltimo episodio se produjo tres meses antes de la operacin, despus de ayudar a un amigo en una mudanza. Not entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo
al levantar una pesada caja. En el intervalo entre este episodio y la
ciruga, se someti a numerosos estudios de imagen y de electrofisiologa, y haba recibido fisioterapia sin ningn alivio aparente.
En el primer momento despus de la ciruga, slo sufra un dolor dbil en la zona lumbar y la nalga izquierda, con cieno entumecimiento y parestesias en los dos ltimos dedos. Pens que la intervencin quinrgica haba sido un xito hasta que reapareci el dolor
en la piema izquierda despus de dar un paseo en bicicleta de tres
horas. Segua creyendo, no obstante, que estaba mucho mejor que
antes de la ciruga.
Durante las seis ltimas semanas desde la reaparicin del dolor,
haba experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. La parestesia de los
dedos no se haba modificado.

302

Parte II. Estudio de casos

Valoracin objetiva
La flexin del tronco estaba limitada, perinitindole alcanzar las rodillas, mientras que antes de
la reaparicin del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla, aun menos de lo que
alcanzaba normalinente. Al final del arco de
movilidad, experimentaba dolor lancinante intenso.
La extensin, ambas flexiones laterales y
ambas rotaciones Fueron negativas, ofreciendo
todas ellas una sensacin final normal.
No se observar011 dficit neurolhgicos.
La elevaciii de la pierna izquierda en extensin era de unos 40" y provocaba el dolor
sornhtico de citica. La flexin del cuello mientras mantena la pierna recta elevada en el arco
doloroso reduca el dolor. La elevacin de la

pierna derecha en extensin esa de unos 90' y

no dolorosa. Esta misina prueba desde la sedestacin era positiva en el lado derecho a 40". El
desplome de la columna no tena efecto, pero al
aiadir la flexin del cuello, disminua la citica.
Ambas pruebas de flexin de las rodillas en prono fueron negativas.
La compresin, la torsin y las presiones posteroanteriores fueron negativas. Las pruebas de
tensin sacroilaca primaria fueron negativas.
,Estde acuerdo con el diagnstico del mdico? Si es asi, <,porqu y cul sera su tratamiento'? Si no est de acuerdo con el diagnstico, jcul cree usted que es la causa del dolor?
Necesitara realizar alguiia prueba ms?
Vaya por favor a la pdgina 342, Parte 111,
Diagnstico y resolucin de casos.

VlAN

Varias intervenciones quirrgicas

en la espalda
Valoracin subjetiva
Una mujer de 42 aos acudi quejndose de dolor lumbar bilateral y
dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo, la pant0n.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. Se quejaba tambin de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en
la paite inferior de la espalda, pero era intermitente en la piema. La
bipedestacin prolongada intensificaba el dolor lumbar y tambin la
deambulacin, aunque caminar distancias costas poda aliviar el dolor de la espalda. La inclinacin del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior, y tambin el paso de la sedestacin a
la bipedestacin cuando no tena cuidado con sus movimientos.
La historia clnica inclua cuatro intervenciones quirrgicas
lumbares, tres laminectomas, una fusin y una revisin. Todas las
intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre
1988 y 1992. El primer episodio se produjo despus de una cada en
el trabajo. Experinlent entonces la aparicidn repentina del dolor
lumbar, acompaado de un mido seco. A los pocos das sobrevino
un dolor en la parte posterior de la piema y, a los dos meses, se
someti a su primera inteiveiicin quirrgica. Slo consigui mejora tras la fusin, y ha permanecido funcional con molestias mnimas o moderadas desde entonces hasta este momento.
El episodio actual de dolor sigui a una cada sobre la espalda
en su casa tres semanas antes. El dolor en la espalda y la pierna
apareci inmediatamente y se ha hecho muy intenso. Slo consigue
aliviar el dolor en decbito y tomando iiiedicamentos.

Valoracin objetiva
Aparte de las cicatrices quirrgicas, en la obrervacin no se encontr nada extrao.
La tlexin del tronco era de arco con~pleto,pero reproduca el
dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz-

304

Parte II. Estudio de casos

quierdas. La extensin estaba muy limitada a

unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. La flexin lateral izqiiierda era de arco
completo e indolora. La flexin lateral derecha
estaba limitada a un 75 % de la flexin izquierda. Ambas rotaciones eran de arco completo y
no dolorosas.
La valoracin neurolgica revelaba debilidad
en toda la pierna izquierda, con reduccin de la
sensibilidad dolorosa y tctil fina en el borde interno del dorso del pie. Los reflejos teridinosos
profundos estaban ausentes en ambos tendones
de Aquiles y eran normales en los dems.
La elevacin de la pierna recta desde la sedestacin estaba limitada a 60" de flexin de la
rodilla y, en decbito supino, a 40' de flexin de
la cadera. Ambas producan dolor lancinante en
la parte posterior del muslo izquierdo.
La prueba del desplome era positiva, en el
mismo grado que la elevacin recta de la pierna
desde la sedestacin. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna, pero la
flexin del cuello lo aliviaba. Ambas flexiones
de la rodilla en prono fueron negativas.
Las pmebas de tensin sacroilaca primaria
aiiterior y posterior fueron negativas. Ambas
torsiones generales fueron dolorosas. La compresin y la traccin no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. La
presin posteroanterior sobre L4 y L5 produca
dolor local y espasmo.
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin? iw
Resulta difcil valorar la importancia de la
debilidad de la pierna, porque afecta a todos los
grupos musculares. Existe la posibilidad de que

al menos parte de esa debilidad se deba a la prdida de la forma fsica y a la ansiedad. Tambin
es posible que cierta debilidad neurolgica se
esconda detrs de ellas.
Se encontraron signos y sntomas neurolgicos, disminucin de la sensibilidad y dolor radicular. Y los signos neuromenngeos fueron tambin muy positivos. Por tanto, se trata de una
hernia de disco? iProbablemente no! La flexin
era de arco completo y la extensin, al estar tan
limitada, no pudo provocar dolor radicular.
Los factores de provocacin en la paciente
inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. La flexin prolongada, la bipedestacin prolongada y la deanibulacin provoc~iban dolor en la columna lumbar.
La alternativa de diagnstico podna ser adherencias neurales. El dolor lancinante apoyara
este diagnstico, como lo hara el arco completo
de la flexin del tronco y los resultados de las
pruebas neuromenngeas, especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexin del cuello, observado clnicamente. Las numerosas intervenciones quinrgicas explicaran el origen
de las adherencia.
Sin embargo, este diagnstico no se deber
hacer hasta completar una exploracin biomecnica. La valoracin segmentaria demostr la
ausencia de movimiento en de L415, y la exploracin no produjo espasmo. Se supuso hipesmovilidad de extensin de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. La exploracin
tambin reprodujo el dolor lumbar, pero no el de
la pierna.
Proponga un diagnstico y un trataiiiiento.
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 343. iw

i Enfermedad degenerativa del disco?

Valoracin subjetiva
Un varn de 38 aos con dolor somtico lumbar izquierdo, y en el
glteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con
un diagnstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripcin de tratamiento de traccin mecnica y ejercicios de extensin. El dolor haba aparecido ocho das antes, mientras jugaba al
rugby, cuando la mele se denumb sobre el paciente que, en aquel
momento, estaba en flexin. Sinti un dolor central en la espalda
inmediato y continu jugando. Al final del partido, el dolor haba
mejorado algo y a la maana siguiente casi haba desaparecido.
Dos das mis tarde, estuvo trabajando en su coche, inclinado
sobre el cap durante unos 20 minutos. Cuando intent ponerse derecho, sinti un dolor lumbar intenso. Entr en la casa, tom una
aspirina y se ech a descansar durante el resto del da. A la maana
siguiente, el dolor haba mejorado mucho, por lo que acudi a
trabajar a su oficina. El dolor fue aumentando progresivamente
mientras estaba sentado en su trabajo; volvi a su casa a la hora de
la comida y se ech de nuevo. A la maana siguiente, el dolor
persista en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse tambin en la cara posterior de la pierna izquierda. En ese momento, se
dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. Entonces decidi acudir a su mdico, que le prescribi reposo, analgsicos y fisioterapia.
No tena parestesias en las piernas, ni tampoco disfuncin intestinal o vesical.
No haba antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una
historia clnica relevante. Las radiografas mostraban degeneracin
de los dos niveles lumbares inferiores.

Valoracin objetiva
La observacin puso de manifiesto un paciente ciftico en bipedestacin con desviacin a la derecha y la rodilla izquierda en flexin.

306

Parte 11.

Estudio de casos

La flexin del tronco estaba limitada a unos

20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna

izquierda. No haba extensin en la columna
lumbar y el intento provocaba dolor en la regin. La flexin lateral derecha era de arco
completo e indolora. No haba flexin lateral izquierda y, de nuevo, el intento reproduca el dolor en la espalda y la pierna izquierda. La compresin y la traccin eran negativas, mientras
que las presiones posteroanteriores provocaban
dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4
y L5.
La elevacin de la pierna derecha en extensin era negativa, mientras que la de la pierna
izquierda estaba liinitada a 30" y produca dolor
en zona lumbar y el inuslo izquierdos. La flexin del cuello aumentaba el dolor de la espalda. Los resultados de la prueba del desplome no
fueron diferentes a los resultados de la elevacin de la pierna en extensin.
No se observaron dficit neurolgicos.
Por Las valoraciones subjetiva y objetiva
parece correcto el diagnstico del mdico? Si
fuera as, Les adecuado el tratamiento prescrito?
Cul es su opinin en este momento? Cmo procedera con la valoracin? u%
Tcnicamente, la enfermedad degenerativa
del disco no es un trastorno doloroso y s un
proceso universal ligado al envejecimiento. La
degradacin del disco sera un diagnstico ms

preciso y posiblemente exacto. La cifosis combinada con desviacin lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad
transversa del segmento que permite la fijacin
de la vrtebra superior en una posicin desviada.
La clara respuesta positiva de la elevacin
de la pierna en extensin indicara lo primero,
es decir, hernia de disco con compresin del
manguito doral. La ausencia de signos o sntomas neurales sera un argumento en contra de la
compresin de la raz nerviosa. A partir de esta
exploracin, resulta difcil decir qu nivel est
especialmente afectado a la vista de un estudio
que, por lo menos, rebate la idea de que la desviacin slo puede producirse en el segmento
L415. Una exploracin bioinecnica podra ayudar a sealar un nivel, pero dado que nuestro
tratamiento probablemente ser regional en un
primer momento, no hay necesidad de valorar
todos los segmentos.
Cualquier intento de corregir la desviacin
estabilizando la pelvis y empujando el tronco a
la izquierda provocaba un dolor muy intenso y
espasmo. Cuando se mantena la presin, aparecan parestesias en la cara anterointerna de la
pierna y en el borde interior del dorso del pie y
el primer dedo.
Y ahora qu?
Para conocer la solucin, vaya, por favor, a
la pgina 343.

VlAN

Dolor lumbar muy localizado

Valoracin subjetiva
Un varn de 60 aos vino remitido por dolor lumbar. Se quejaha de
dolor en una pequea rea del tatnao de una pelota de golf en el
punto muerto central de la espalda, aproximadamente en la iiiiin
lumbosacra. No haba extensin ni irradiacin del dolor desde esta
zona, aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su
evolucin.
El dolor ha estado presente durante muchos aos, enipezando
muy poco a poco y sin una causa evidente. Trabaja cotno tornero y
la primera vez que sinti el dolor fue despus de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. El dolor haba desaparecido al
ponerse derecho. Durante los ltimos aos, el dolor apareca inmediatamente al enderezarse desde la flexin y no mientras estaba en
flexin. Senta tambin el dolor al darse la vuelta en la cama, y
habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche.
No tena dolor en la sedestacin ni con la deambulacin y poda
estar indefinidamente en bipedestacin sin sntomas.
A partir de la historia, tiene alguna idea sobre el diagnstico y
un plan de tratamiento?
Cul es su opinin en este momento? ~ C 6 r n o
procedera con la valoracin? m

308

Parte II.

Estudio de casos

La flexin era de arco completo e indolora.

La recuperacin de la flexin era dolorosa, especialmente al inicio. La calidad de la flexin o
de su recuperacin no era anormal. Todos los
denis movimientos eran de arco completo y no
dolorosos.
La compresin, la traccin y las presiones
posteroanteriores no eran dolorosas. Las pruebas de provocacin de dolor sacroilaco fueron
negativas.

No haba dficit neurolgicos. La elevacin

de las piernas en extensin y la flexin de las
rodillas en prono fueron negativas, igual que la
prueba del desplome.
Le ayuda esto al diagnstico? Si necesita
ms pruebas, jcules cree usted que le seran
ms tiles para aclarar la situacin?
Para conocer la solucin, vaya. por favor. a
la pgina 344. m

i Dolor sacroilaco?
Valoracin subjetiva
Una mujer de 36 aos vino remitida por dolor lumbar de dos das
de evolticin, localizado en el rea sacroilaca izquierda y el glteo. Haba aparecido despus de una larga carrera en un entrenamiento para triatln, comenzando el dolor durante la carrera y experimentando despus un gran empeoramiento una o dos horas
ms tarde. El dolor se localizaba principalmente en el rea situada
inmediatamente por debajo de la espina ilaca posterainferior izquierda y s e extenda desde ese punto al glteo. Realmente, no
haba variado de intensidad ni de localizacin desde el comienzo.
y era intermitente, manifestandose siempre que intentaba correr o
caminar deprisa.
No senta dolor en la sedestacin o la bipedcstacin prolongada.
No Ic alteraba el sueo y por la maaiia. se despertaba sin l. No
tena parcstcsias.
No haba antecedentes de dolor en la espalda ni historia clnica
relacioii;rda con el dolor. Haba sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes, tambin n~ieiitrascorra. Llevaba 10 aos
corriendo sin grandes piablemas, excepto la lesin por inversin
que le produjo el esguince del tobillo izquierdo.

Valoracin objetiva
La flexin lateral derecha y la rotacin derecha eran de arco completo e indoloras. La extensin estaba ligeramente limitada y reproduca el dolor en el rea sacroilaca. La flexin lateral izquierda y la
rotacin izquierda eran de arco coinpleto, pero reproducan tamhitn
el dolor en el rea sacroilaca izquierda.
No haba dficit neurolgicos. Las pruebas de elevacin de la
picrna en extensin y de flexin de la rodilla en prono fueron negativas, igiial que la psueba del desploine.
La compresin y la traccin eran negativas. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve.

310

Parte II.

Estudio de casos

Las pruebas de tensin sacroilaca primaria

(pruebas de provocacin del dolor) eran negativas. La prueba del dedo de Fortin era positiva;
el paciente sealaba una zona inferior y medial
a la espina ilaca posteroinferior como rea principal de localizacin del dolor.
.Cul ea su opinin en este niomento? i C mo procedera con la valoracin? LW
El problema de esta paciente podra deberse a
una disfuncin articular Iiiinbar o sacroilaca. La
prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad, pero relativamente poca especificidad, por
lo que detectar la mayor parte de los casos de
dolor sacroilaco, aunque tambin detectar6 ripidameiite otros trastornos. Adems, las lesiones
menores de la articulacin sacroilaca. como la
disfuncin biomecnica no siempre son dolorosas, sino que provocan una tensin exagerada de
otras estriictiiras, que son las que duelen.
Probablenieiite, en este caso se trate de una
disuncin de la articulacin sacroilaca. El rea
del dolor y los factores de provocacin del dolor, como caniinar y correr, se encuentran habitualmente en los problemas de la articulacin
sacroilaca. Este diagnstico se ve reforzado por

la aparicin del dolor en la valoracin de la extensin y la flexin ipsolateral. Por todo ello, el
diagnstico diferencial de esta paciente incluye
disfuncin de la articulacin sacroilaca, hipomovilidad de extensin o hipermovilidad de una
articulacin interapofisaria lumbar baja.
La valoracin selectiva fue negativa, lo que
oblig a una exploracin biomecnica. Se debe
realizar primero una exploracin biomecnica
de la coluinna lumbar. pues de otro modo, muchas de las prnebas sacroilacas sern positivas
por la alteracin del tono muscular provocada
poi- la presencia de cualquier disfuncin lumbar.
Una vez descartada la columna, se puedc valorar la articulacin sacroilaca con ms confianza
en los resultados.
La exploracin luinbar demostr hipermovilidad de extensin indolora de L5/S l. La exploracin de la articulacin sacroilaca demostr
hipomovilidad del ilaco en la flexin o la mtacin posterior. es decir, bloqiieo en rotacin anterior o extensin.
Cules son sus planes de tratatniento? Nccesitara hacer alguna prueba ms?
Para conocer la solucin, vaya, por Favor, a
la pgina 344. m=

Diagnstico
y resolucin
de casos

Caso cervical 1. Comentario

..

Diagnstico
Los resultados de la valoracin objetiva refuerzan la hiptesis de
que la causa ms probable del mareo es una disfuncin articular
cervical. El origen ms probable es la hipomovilidad de extensin
de la articulacin cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexin).
Los niveles cervicales superiores estn ntimamente asociados al
equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de
disfuncin, provocan mareo.

Tratamiento
El mejor tratamiento es la manipulacin; el segundo mejor tratamiento es la movilizacin no rtmica seguida de valoracin de la
estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilizacin, si se considera adecuado. Ya sea estable o inestable, el cuello se debe tratar
con ejercicios de movilidad de reeducacin funcional.
Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que
se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. Si se
encuentra desequilibrio, debern aplicarse ejercicios para optiinar
el equilibrio.

Caso cervical 2. Comentario

Hay algunas razones por las que el tratamiento, especialmente el
tratamiento manual, ayuda inicialmente pero no a largo plazo. Algunas de ellas son las siguientes:

l . La aplicacin de ejercicios es insuficiente, inadecuada o

inoportuna.
2. El fisioterapeuta trata la disfuncin articular evidente, pero
no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema.
3. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales
adversos.
4. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos.
En este caso, se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una
de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente
que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisin. Se revisaron y corrigieron los ejercicios, desapareciendo el
dolor despus de tres sesiones de tratamiento.

314

Parte III.

Diagnstico y resolucin de casos

Caso cervical 3. Comentario

w

Diagnstico
Se trata, casi con toda seguridad, de una compresin discal cervical, coi? radiculopata motora y sensitiva de C6. La iiorinalidad de los
reflejos en presencia de dficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente, pero se produce y
probablemente indique un inejor pronstico
que cuando los reflejos estn disiiiinuidos o
ausentes.

Tratamiento
La reduccin de la supuesta inflamacin tieiie
una iinportancia extraordinaria. La mejor forina
dc conseguirlo es asegurndose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por
realizar inoviiuieiitos descuidados. Un collarn
duro conseguira evitarlo; como regla general, si
cualquier inoviiniento cervical produce dolor
laiicinante o parestesias, est indicada la colocaciii de un collarn. Adems, es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y
ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar mtodos antiinflamatorios.
Dado que la traccin no aumentaba el dolor
en la valoracin. se puede aplicar con precaucin; pero yo sugerira evaluar primero el efecto
de los tratamientos anteriores. En preseticia de
inflamacin importante, la traccin puede aumentarla. Si el trastorno del paciente se resuelve
rpidamente con las medidas iniciales, ser innecesaria la traccin. Si la mejora parcial o mnima, puede hacer falta la traccin para intentar
aliviar cualquier presin sobre los tejidos neiirales.
Eii este caso, la utilizacin del collarn, del
reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 das, pero no consiguieroii niiign efecto sobre el dolor cervical y
del brazo, las parestesias o los dficit neurolgicos. Se aplic traccin mecnica en 10 sesiones
de tratamiento. Parece que esto reduca notablemente los sntomas del cuello y del brazo, aunque no los eliniinaba, y iio modificaba los dfi-

cit neurolgicos. En este inoiiiento, el mdico

interminpi el tratamiento del paciente y ste
volvi al trabajo.
Parece probable que el collarn, el reposo y
las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en
la reduccin de la inflamacin, como demostr
la desaparicin del dolor lancinante. La traccin
probablemente redujo palie de la coinpresiii
del nervio espinal, pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. Tanibin es posible que se
hubiera producido una reducciii espoiitiinea de
la fuerza de compresin y que la traccin no tuviera efecto alguno. Cuando hay dficit iieurolgicos establecidos, resulta difcil conseguir
una recuperacin completa con la fisiolerapia.
Lo ideal sera que, una vez eliminado el dolor ms agudo y al no conseguir mejora aadida
coi? la traccin, se hubiera realizado una exploracin bioinec6nica e iniciado un tratamiento
biomecnico, en caso de estar indicado. Sin einbargo, en este caso, el iiidico dio el alta al paciente de forina inesperada.

Caso cervical 4. Comentario

Diagnstico
Parece que esta mujer sufre una artritis postraumtica leve de la regin cervical inferior, probablemente de C5/6. Es posible que exista alguna
disfuncin bioinecnica subyacente, auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya
desaparecido la inflamacin. A partir de las
pruebas isomtricas, parece existir tambin una
lesin menor del esternocleidoinastoideo izquierdo; la palpacin en toda su longitud confirmar y localizar la lesin.

Tratamiento
Se deben dar instrucciones a la paciente para
que no haga nada que reproduzca el dolor, ya
que ello retrasara la resolucin del proceso inl'laiiiatorio. Coino que parece que ella se desenvuelve bien, es discutible la necesidad de un collarn, y yo intentarta evitarlo en la medida de lo

Caso cervical 5. Comentario

posible. No obstante, se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. En

caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejora con el tratamiento, podra
estar indicado u n collarn duro para trabajar durante unos das o, como alternativa, una semana
de baja laboral. Por lo dems, el tratamiento podra ser razonablemente agresivo, siempre que
no provocara la reaparicin de los sntomas de
la paciente.
Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias
coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la regin del segmento
C5/6, aunque no es probable que tengan un
efecto notorio dada la poca inflainacin existente. Los ejercicios para el cuello y el segmento
(facilitacin segmentaria) ayudaran a mantencr
la coordinacin muscular mientras se resuelve
la inflamacin.
En este caso, fue necesario manipular o 1110vilizar la articulacin interapofisaria derecha en
flexin, una vez resuelta la inflamacin.
La lesin del estemocleidoinastoideo, casi
con toda seguridad, se haba resuelto por s sola,
pero la aplicacin de ultrasonidos sobre el rea
lesionada probablemente aceler la curacin.
La prdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurolgicos refuerzan el buen pronstico. El dolor de
esta paciente desapareci en dos semanas despus de seis sesiones de tratamiento.

Caso cervical 5. Comentario

Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar, ya que haba una insuficiencia clara de signos neurolgicos en la
valoracin de los pares craneales mientras estaba mareado. Lo ms probable es que el vrtigo
experimentado en el decbito y al extender y
girar la cabeza a la derecha sea un vrtigo postusal paroxstico benigno por desplazamiento de
otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). En
cualquier caso, debera ser diagnosticado y tratado como un vrtigo continuo. Este trastorno
hace que resulte difcil, por no decir imposible,

315

recuperar el moviiniento cervical. especialmente los inovimientos que provocaron el vrtigo.

La razn es que, aunque el .fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos, el paciente intentar evitar niover la cabeza para impedir la aparicin del vrtigo.
El inareo de tipo 2 probablemente se deba a
problemas de los inecanorreceptores cervicales
provocados por disfunciones del movimiento de
la parte superior del cuello. Una vez ms, la
ausencia de signos de los pares craneales o de
otros sntomas neurolgicos tiende a excluir el
sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. Hubiera estado bien, desde un punto de
vista diagnstico, que alguna de las presiones
posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo, pero
no fue as.
La valoracin de fracturas (compresin e
isomti-icas) fue negativa, pero en ese niomento
era oportuna. No hay preocupacin por la estabilidad craiieovertebral. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocara un
sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habra detectado en
ese moiiiento. El desgarro del ligamento transverso es raro, excepto formando parte de una
fractura y, una vez ms, no hay indicios de ello.
La eliminacin de la prdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con tcnicas de sostn-relajaciii demuestra que la limitacin se deba a hipertona o
defensa muscular, no a limitaciones articulares
ni a espasmo. La prdida de movimientos de
este tipo, en presencia de disfuncin vestibular
causante de vrtigo, se debe con frecuencia a
una defensa refleja que impide el movimiento
de la caheza y provoca mareo. Este fenmeno
es bien conocido por los fisioterapeutas, que
suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento.
Las pruebas biomecnicas demostraron una
limitacin mecnica patolgca articular (la Ilamada subluxacin) de la extensin en la aniculacin C2/3 derecha (demostrada por prdida de
la flexin lateral derecha en extensin y del deslizamiento iuferior de la articulacin interapofi-

316

Parte III. Diaanstico v resolucin de casos

saria derecha). La ausencia de hallazgos en la

parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado
en la RM es asintomtico y carece de importancia, como sucede tantas veces.

Diagnstico
l.

2.
3.

Vrtigo paroxstico (es necesaio llegar

a un diagnstico completo) por conmocin laberntica.
Hipomovilidad mecnica patolgica de
extensin (subluxacin) en la articulacin interapofisaria C2/3 derecha.
Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxacin de C2/3.

Tratamiento
1.

Remitir de nuevo a su mdico para exploracin vestibular y tratamiento de rehabilitacin si estuviera indicado.
2. Manipulacin o movilizacin vertebral.
3. Ejercicios del cuello para reeducacin
de movimientos.
Este paciente fue remitido a su mdico de
familia para una investigacin en profundidad
del vrtigo. El mdico remiti su vez al paciente
a un otorrinolaringlogo, que diagnostic vrtigo postiiral paroxstico benigno por cnpulolitiasis. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de
rehabilitacin vestibular para su tratamiento.
El fisioterapeuta de rehabilitacin vestibular
realiz con xito una maniobra de Epply, y el
paciente se libr del vrtigo en una semana.
Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta,
la extensin, la flexin derecha y la rotacin derecha haban alcanzado iin arco casi completo;
la flexin, la flexin izquierda y la rotacin izquierda eran de arco completo e indoloras. La extensin, la flexin derecha y la rotacin derecha
eran todava dolorosas en el rea suboccipital derecha. El paciente continuaba quejndose de mareo de tipo 2 con la rotacin izquierda, aunque
era menor que el experimentado anteriormente.
La articulacin interapofisaria derecha C2/3,
que continuaba limitada, se manipul en exten-

sin, tras lo cual el paciente present un arco de

movilidad completo del cuello en todas direcciones. Todava senta algo de dolor con la extensin y la rotacin derecha, pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de
la manipulacin. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trat con
tcnicas (lo ms especficas posible) de facilitacin segmentaria durante las dos semanas siguientes, permaneciendo de baja laboral. Al final de este perodo, prcticamente no tena
dolor, exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas maanas. No se produjeron recurrencias del vrtigo ni del mareo.
Cuando volvi al trabajo, el dolor del cuello
y la cefalea occipital recumeron en dos das. Se
le repitieron las manipulaciones, y el dolor desapareci inmediatamente. Sin embargo, al da
siguiente volvi al trabajo y una vez ms se
produjo una recada del proceso. Se decidi realizar una exploracin de la capacidad funcional,
a la que se someti despus de una manipulacin del segmento C2/3. La valoracin fiincional demostr que sin el casco puesto, el paciente
poda trabajar; pero con el casco, los sntomas
recurran rpidamente y era incapaz de seguir
trabajando.
La empresa ofreci al paciente una readaptacin profesional para ventas, que l acept.
Tiene recadas menores una o dos veces al ao,
habitualmente causadas por movimientos de
descuido, y responde bien a la manipulacin.

Caso-cervical 6. Comentario

Diagnstico
La paciente fue remitida a un neurocimjano,
que solicit angiografa de resonancia magntica (ARM). La ARM demostr una muesca y defecto de replecin de la arteria vertebral derecha. El diagnstico era ahora de prolapso discal
con radiculopata y compresin de la arteria vertebral.
Tanto el fisioterapeuta como el mdico haban hecho caso omiso del vrtigo, debido a su

Caso cervical 8. Comentario

corta duracin y a que la paciente no se quejaba
de l. Este caso demuestra la necesidad de una
exploracin sistemtica del equilibrio en todo
paciente que manifieste sntomas de trastorno
en este mbito. Esto tiene especial importancia
en aquellos pacientes que pudieran tener una lesin de la red anerial por un traumatismo, o en
los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. La paciente debera haberse sometido a una valoracin de los pares craneales y a maniobras generales de
reproduccin del mareo antes de explorar el
arco de movilidad.
Un accidente vertebrobasilar sintomtico es
un acontecimiento raro, y an ms raro por este
tipo de traumatismo indirecto. Sin embargo, es
una posibilidad, y como mnimo, habra que haber preguntado a la paciente por sntomas neurolgicos centrales. Ha habido diplopa, defectos del campo visual, otras formas de mareos o
nuseas, alteraciones del gusto, dificultades de
audicin, disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podra haber hecho una valoracin de
los pares craneales, que pudiera haber reproducido los signos o no, aunque es probable que la
obstruccin hubiera tenido que estar presente
para ello. Es necesario explorar, clnicarnente
de alguna forma, la permeabilidad vertebrobasilar, aunque slo sea forzando al paciente al arco
completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y sntomas neurolgicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales.

Caso
- cervical 7. Comentario
Nunca me he encontrado en esta situacin, pero
se plantean algunas posibilidades.
l . Podna haber una luxacin rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo.
2. La infeccin que provoca inflamacin
de los ganglios cervicales puede irritar
el esternocleidomastoideo, aunque esto
suele suceder en nios ms pequeos.

317

El cncer seo primario puede provocar

una tortcolis aguda.
4. La tcnica de traccin es mala y est
pensada para corregir la deformidad.
Esto empeora las cosas.
5. La traccin es insuficiente corno tcnica, y es necesario realizar manipulaciones. Sin embargo. la ausencia de una recuperacin rpida es poco habitual en
este grupo de edad y sern necesariris
ms investigaciones antes de emprender
un tratamiento de manipulacin, incluyendo radiografas, como mnimo, y estudios de RM y TC si se dispone de
ellos.

3.

Caso---.cervical 8. Comentario
Los sntomas parecen vinculados a la postura,
no porque tenga una postiira con inclinacin hacia delante de la cabeza, sino porque los sntomas empeoran cuando adopta una postura con la
cabeza adelantada, coino cn la bipedestacin o
al conducir. Segn esta teora, la angulacin que
se produce en el segmento C516 hipermvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce sntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los
cambios degenerativos.
La vinculacin se puede demostrar haciendo
que el paciente se siente con uiia postura de inclinacin exagerada de la cabeza hacia tlelanfe
hasta que comience el doloi- y, qiiizas, el horniigueo, que deben aparecer antes que en la sedestacin normal. La correccin>>de la postur:i
debe aliviar los sntomas con mayor rapidcz dc
lo que se vea normalmente. En este caso, qued
establecida la vinculacin, y el tratamiento se
dirigi a mejorar la postura del paciente y, de
esa forma, aliviar la lensin sobre el segmento
C5/6.
En busca de hipomovilidad que pudiera haber
contribuido al problema, se explor manualmente
la columna dorsal superior. Las articulaciones
craneovertebrales, especialmente la occipitoatloidea, se movilizaron para aumentar la fle-

318

Parte III. Diaanstico v resolucin de casos

xin. Se instmy entonces al paciente para una

correccin corporal total que llevara la cabeza a
una posicin ms vertical, en posturas tanto estticas como dinmicas de trabajo.
Con la prctica, el paciente pudo reducir el
dolor y las parestesias, siempre que record;ira
evitar la postura con la cabeza adelantada.
Cuando adoptaba esta postura, el dolor recurra.

Pronstico
Si el paciente se acuerda de mantener una postura ptima, no deben producirse recurreiicias
importantes. La recurrencia debera remediarse rpidamente con la correccin postura1
oportuna.

Caso cervical 9. Comentario

m
. "-

Este caso est cargado de signos de alarma:

1.

No hay causa aparente. Esto tiene especial iinportancia eii nios. ya que la tensin acumulada (teiisin repetida) no ha
tenido tietripo de hacerse notar.
2. Hay que tener mucho cuidado ante el
dolor en la infancia cuando no se trata
de un nio deportista. especialmente en
ausencia de trauniatismo.
3. El dolor es continuo. por lo que se bata
de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamacin o algo ms grave.
4. No se ha producido una mejora de su
estado. Los nios, por lo general, se
deshacen rpidamente de los problemas
niusculoesquelticos menores. La persistencia de este caso no es un buen
signo.

Diagnstico
La palpacin de los ganglios cervicales derechos demostr tumefacciii y sensibilidad extrema. Esta nia tiene una infeccin de vas respiratorias superiores con afectacin de los
gaiiglios cervicales. Fue remitida de nuevo a su

mdico, que le puso tratamiento antibitico con

el que desapareci la tortcolis en dos das.

Caso-cervical 10. Comentario

La ausencia de signos de los pares craneales y

las apruebas de la arteria vertebral negativas
excluyen, en la medida de lo posible, la afectacin vertebrobasilar como origen de los sntomas. No obstante, parece claro que se debera
valorar la posibilidad de una lesin cerebral
traumtica debido a la presencia de la cefalea
difusa continua, la falta de concentracin y de
motivacin y la fatiga general. Se debera valorar tambin la funcin vestibular. Aunque la psciente no se queja de vrtjgo, el mareo continuo
podra deberse a una disfuncin vestibular central, como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. Sin embargo, esta prueba provoca una
gran tensin en el c~iello.El iiiareo puede ser de
origen cervical, aunque la colocacin del cuello
en extensin y rotacin no consegua reproducir
el mareo, a menos que el cuerpo estuviera en
decbito. Esto se puede comprobar fcilmente
durante el tratamiento. Si el cuello es la causa del
mareo y el dolor mejora. el mareo debera inejorar de igual modo. En caso de no suceder as, es
poco probable que su origen est en el cuello.
La disfuncin miisculoesqueltica que causa
el dolor cervical y la cefalea parece ser una subluxacin~cn flexin que provoca hipomovilidad de extensin de In articulacin occipiitoatloidea izquierda. El origen de la mayor parte
del dolor no puede estar en esta articulacin, ya
que se encuentra en el otro lado del cuerpo, aunque el dolor menor en la parte superior izquierda
del cuello s puede proceder de esta articulacin.
Una hiptesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensin excesiva sobre la articulacin derecha, hacikndola
sintomtica. Probablemente, la disfuncin biomecnica cervical inferior no est relacionada
con los sntomas de la paciente. A menudo se
encuentra hipomovilidad articular asintointica
en el curso de la terapia manual en la poblacin
en general.

Caso cervical 11. Comentario

Diagnstico
l. Hipomovilidad patolgica de extensin
occipitoatloidea izquierda.
2. Probable sndrome de lesin craneal
postraumtica.
3. Posible hipofuncin vestibular.

Tratamiento
La disfuncin occipitoatloidea se debe tratar
con manipulacin o movilizacin. El estiramiento general no result de utilidad en el pasado, y
no hay razn para esperar que resulte til ahora.
Una vez que la articulacin se mueve de nuevo,
se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. Sin embargo, es preciso recordar qiie el
quimprictico ya haba intentado iin tratamiento
similar anteriormente, con xito limitado. El fracaso en la obtencin de una recuperacin prolongada se puede haber debido a una mala localizacin de la tciiica de manipulacin, de forma
que no se incidi sobre la articulacin disfuncional. Puede ser que no se aplicaron ejercicios
o que stos no fueran adecuados. Tambin puede ser que la posible disfuncin vestibiilar impidiera la recoperacin a largo plazo debido a su
efecto de restriccin de los movimientos cervcales. ste es un caso para probar y ver.
El tratamiento manipulativo y los ejercicios
no consiguieron producir ninguna mejora duradera despus de coatro sesiones. La paciente fue
remitida de nuevo a su mdico, con la peticin
de evaluacin vestibular y neuropsiquitrica.
La evaliiacin neuropsicolgica determin
que la pacicnre se encontraba en el lmite inferior de la normalidad, pero dado que no se dispona de datos basales, resultaba difcil saber si
se haba producido una reducci6n de su capacidad intelectual.
El resultado de la evaluacin vestibular fue
que la paciente presentaba una lesin vestibular.
central, por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitacin vestihular, el cual se
puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la
rehabilitacin vestibular dej de tener mucho
efecto. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitacin vestihiilar combinados mejoraron

319

progresivamente el estado de la paciente. A las

seis semanas de comenzar el tratamiento combinado, pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tena problemas con los mareos, excepto en la prueba de Hallpike-Dix.
Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la
cefalea difusa, pero sta desapareci progresivamente en un perodo de 12 meses.

Caso cervical 11. Comentario

Todava no se ha encontrado la causa del vriigo. De hecho, iio hemos sido capaces de reproducirlo, lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparicin depende del empuje mQs
que de la posicin.
La prueba vestibular cliiica ms estresante
es la de Hallpike-Dix. Sin embargo, no se debe
realizar de la forma estsndar hasta que se haya
descartado un problema <le la arteria vertebral
como diagnstico. lo que hasta el moniento no
ha sucedido. Se piiede aplicar una modificacin
que resulta ms estresaiite que la basculacin
del tronco, pero menos estresante para el cuello.
En esta modificacin, no se deja caer la caheza
del paciente por el borde de la camilla, sino que
se apoya sobre ella. de forma no se produce extensin. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el trax en vez del cuello, lo
que siinula an mhs la prueha. En este caso, se
dej caer la cabeza de la paciente sobre la camilla, de forma que se mantuvo el cuello en posicin neutra, pero la caheza por debajo del nivel
del tronco. exigeiicia para coiisiderar completa
la prueba. No se produ,jo vrtigo y no se observ
nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel, as
que pudiera haber hahido nistapino), lo que refuerza la idea de qiie el vrtigo que sigui a la
manipulacin ceivical no tena su origen en estructuras vestibulares, sino que podra haberse
debido a isquemia de las proyecciones iieurales
en el sistema vestibular.

Diagnstico
El diagnstico es de cefaleas de origen cervical
por hipomovilidad de flexin occipitoatloidea

320

Parte I I I .

Diagnstico y resolucin de casos

y vrtigo posmanipulacin de origen desconocido.

Tratamiento
La disfiincin biomecnica exige manipulacin
o movilizacin, pero se desconoce el origen del
vrtigo. Me preocupo cuando no puedo reproducir los sntoinas del paciente. En este caso, el
problema se coment con el mdico, que ofreci dos opciones:
1.

2.

Tratar a la paciente con movilizaciones

cuidadosas, evitando las tcnicas de impulso.
Remitir a la paciente para estudios de
la arteria vertebral (era impo~iblerealizar ARM, por lo que se deberan hacer estudios con ecodoppler o angiogrficos).

El iiidico consider razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaucin utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n
especialista.
La iiiovilizacin consigui una resolucin
rpida de las cefalcas. Con tres sesiones desapareci el dolor. No se produjo recurrencia del
vrtigo duratite el tratamiento ni despus. Por
tanto, citando acudi al especialista, ste decidi de.jar las cosas como estaban y no pidi nuevas pruebas.
Es inls que posible que esta paciente tuviera
una anomala de una de sus arterias vertebrales
que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la
inanipulacin. El especialista aconsej a la paciente que no se sometiera nunca ms a manipulaciones del cuello.

Caso cervical 12. Comentario

*.r

El dolor orbitario aislado no es tpico de las cefaleas cervicales, a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. Si se hubiera presentado con dolor cervical, entonces el dolor en el
ojo hubiera sido aceptable. Adems, no exista
relacin entre Iris posturas o movimientos dc la

cabeza y el cuello y el dolor ocular, que siempre

estaba presente, independientemente de la posicin de la cabeza.
Las pruebas ms importantes en esta mujer
sern las de los pares craneales. Si las pruebas
de los pares craneales resultara negativa, la paciente debera someterse a exploracin oftalinolgica: y si fuera positiva, a una neurolgica.
Durante esta valoracin, el fisioterapeuta observ inmediatamente que la pupila derecha estaba
dilatada y cuando la explor, no respondi a la
luz. Se aconsej a la paciente que acudiera al
departamento de urgencias. As lo hizo, e inmediatamente se le prescribi otro frmaco antiinigraoso y un parche ocular. Al cabo de unos
das, el aneurisma se rompi y la pacieiite sufri
una parlisis del par craneal 111.
Este es un caso en el que haba un sntoma
muy poco habitual; no el dolor orbitario, que es
relativamente frecuente, sino el dolor orbitario
aislado, cuyas causas habituales son oftalmolgicas o neurolgicas. Los dolores no habituales
por lo general tienen causas poco habituales.

Caso cervical 13. Comentario

.m

Este caso presentaba algunos puntos preocupanles, pero para ser honestos, se me escaparon.
La disfuncin cervical inferior es bastante
simple: una subluxacin en flexin simtrica
(bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensin mecnica patolgica. El tratamiento
consisti en manipulacin con traccin que consigui un alivio inmediato y completo del dolor
cervical inferior y proporcion un arco de movilidad completo. El pronstico debera ser bueno.
La aparicin del dolor fue diferida. Se trataba de
una lesin por flexin y no por extensin. No
haba dolores referidos (excepto posiblemente
la cefalea). Antes del accidente no haba historia
de cefaleas. Es un paciente joven y en la ratliogafa no se observ nada.
Recibi tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del
dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos, y se mantuvo sin dolor en la regin

Caso cervical 14. Comentario

cervicodorsal durante una semana despus del
tercer tratamiento.
La cefalea es otra cuestin. No haba hallazgos clnicos que pudieran explicar las cefaleas.
No mejoraron con el tratamiento, por lo que la
idea de que se tratara de un dolor referido desde
la disfuncin cervical inferior, una posibilidad
real, era poco probable que fuese cierta.
El paciente fue remitido de nuevo a su mdico. Yo no tena ni idea de cul poda ser la causa
de las cefaleas, pero estaba razonablemente seguro de que no procedan del cuello.
No volv a ver al paciente. Aproximadamente un mes ms tarde, el mdico de urgencias me
telefone para preguntarme lo que haba hecho
con este paciente. Haba sufrido un ictus cerebral posterior por lesin de una arteria vertebral.
El paciente, en lugar de acudir a su mdico
cuando yo le remit, haba acudido a un quiroprctico, el cual haba empezado un ciclo de
manipulaciones para una supuesta subluxacin
craneovertebral, que yo no haba encontrado. Se
someti a cuatro sesiones de manipulacin, y
unos 10 das despus del tratamiento final, sufri un ictus por rotura de un pseudoaneurisma
vertehrobasilar.
Este caso se produjo hace muchos aos, antes de que yo comenzara a explorar de forma
sistemtica la posible afectacin de las arterias
vertebrales. En aquel momento, slo exploraba
a los pacientes que referan sntomas de afectacin funcional del tronco encefilico. Aprend
mucho de este caso. En primer lugar, no es necesario presentar mareos ni otros sntomas
inusculoesquelticos para tener una lesin de
la arteria vertebral. En segundo lugar, antes de
realizar un traiamiento de manipulacin o
cualqriier otro tratamiento que pueda suponer
una aineiiaza para el sistema vascular cerebral
posterior, es necesario explorar la suficiencia
de las arterias vertebrales en todos los pacientes. En tercer lugar, hay que tener cuidado con
los dolores que no presentan una asociacin
evidente con otras reas sintomticas y cuaiido
las articulaciones locales no presentan disfuncin del movimiento. En cuarto lupar, si la posible fuente de los siitomas referido est mejorando y los sntomas referidos no lo hacen, es

321

posible que los sntomas procedan de otra localizacin.

La valoracin del sistema vertebrobasilar
en este caso, hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay
forma de saberlo. Sin embargo, la mejor forma
de prevenir el ictus en este paciente hubiera
sido tratar slo los signos clnicos evidentes.
Mi impresin es que el quiroprctico, que probablemente no utiliz una valoracin biomecnica, se bas en la cefalea para determinar qu
niveles espinales necesitaban tratamiento. En
mi opinin, en ausencia de provocacin del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de
hallazgos biomecnicos, las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del
tratamiento.
Por otro lado, o el quiroprctico lesion una
arteria vertebral no daada anteriormente, o la
arteria ya estaba daada en el momento de la
lesin y mi valoracin fue insuficiente. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploracin de la suficiencia neurovascular, mi valoracin fue realmente ms parca de lo que
debera haber sido. Si hubiera demostrado una
lesin arterial, ya es otra cuestin. Sin embargo,
de este caso se deducen dos principios. No hay
que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfuncin
subyacente (nunca trate sntomas biomecnicos). De hecho, sospeche claramente de ella. En
segundo lugar, si el tratamiento no consigue
mejorar el trastorno rpidamente, habr que reconsiderar el punto de partida.

Caso cervical 14. Comentario

re.

.. "*

Yo no le aconsejara volver al trabajo por el momento (y as lo hice coiistar). La paciente ya haba tenido una mala experiencia por una vuelta
demasiado temprana al trabajo, teniendo en
cuenta sobre todo la clase de trabajo que haca y
la posicin que adoptaba para ello (flexin del
cuello). Adems, la presencia de sjgnos y sntomas de las races nerviosas, especialmente de
las parestesias continuas, apoyaba la precarie-

322

Parte

III. Diagnostico y resolucin de casos

dad de su trastoriio y la posibilidad de volver

fjcilmente a su estado anterior agudo.
Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. El arco de inovilidad es
casi norinal. Los signos neurolgicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado
rne,jora reciente con este tratamiento.
Por tanto, ,qu tratamiento iniciarainos'!
No hay informaciii suficiente para tomar esta
decisin, por lo que deber obtenerse ms informacin de la exploracin biomecitnica. Tenemos que preguntarnos tambin por las parestesias continuas una vez me,jorados los signos
articulares. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiingea de las extremidades superiores.
La exploracin bioinecnica demostr hipoiiiovilidad de extensin de la articulacin interapofisaria C2/3 izquierda, con una sensacin
final mecnica patolgica. Esto indica una subluxacin en flexin de la aiticulacin interapofisaria C2,!3 izquierda. Las dems articulaciones cervicales fueron bioinecnicamente
norinales.
La ausencia de hallazgos biomecnicos en
los niveles cervicales inferiores elimina una disfiincin mecnica como causa de las parestesias. Esto llev a tina valoracin de tensin de
las extremidades siiperiores. Los resultados de
esta exploracin fueron que las parestesias se
producaii coi1 la flexin del cuello a la derecha,
la abduccin y la extensin del hombro y la extensin del codo. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la mueca
en esta posicin.

Diagnstico
La limitaciii de movimientos y la sensacin final mecnica patolgica sugiere una subluxacin en flexin de C2/3. La ausencia de dolor eii
el brazo y de signos biomecnicos en los niveles
cervicales inferiores, junto a las parestesias y la
exploracin de tensin del nervio radial en la
extremidad superior, indicara adherencias o
edema del sexto nervio espinal (supuestamente
por la compresin inicial).

Tratamiento
La disfuncin biomecnica eii la articulacin
iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trat con manipulacin (se podran haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rtinicas). El movimiento se reanud iiimediatamente, con una
remisin rpida del dolor cervical y su desaparicin coinpleta en los dos das siguientes.
La parestesia se trat con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal
cervical, su raz y su continuacin en el brazo.
La parestesia desapareci a los 10 das de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de
das alternos. Adeiiis de con estiramientos neusales, se trat tambin con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral.
La pacieiite volvi al trabajo seis seinaiias
despus del accidente y tuvo una recada al cabo
de una semana. A travs de una llamada telefnica, me inform de la recursencia de todos los dolores originales. Siii embargo, esta vez experiiiientaba tambin dolor radicular intenso en el brazo
izquierdo que le llegaba al pulgar. Una R . realizada en ese momento confirm la presencia de una
hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516, con compresin de la raz de C. Finalmente. se someti a una intervencin quirrgica.

Caso cervical 15. Comentario

m:s=.,%<Tvz

La historia del paciente es de un uso excesivo no

habitual. Los signos biomecnicos del cuello no
se localizan en los segmentos que probablemente
interviene11en una epicondilitis. El diagnstico
es de epicondilitis de origen local. No todo es de
origen espinal. El tratamiento fue de vendaje
funcional del codo, evitando las actividades,
que provocabaii dolor, modalidades de fisioterapa, fricciones, estiramientos y fortalecimiento.

Caso cervical 16. Comentario

=- -

La aparicin de la cefalea despus de la exploracin apoya el argumento de que se irradia desde

la columna cervical.

Caso cervical 19. Comentario

La limitacin del arco de movilidad general
segua un patrn que poda deberse a inflamacin de una o ms articulaciones del lado derecho del cuello, o a una disfuncin biomecnica
en extensin de una o ms articulaciones del
lado derecho. La ausencia de espasmo ira en
contra de la inflamacin como causa de la limitacin, mientras que la sensacin final mec~iica
patolgica indica que es probable una explicacin mis mecnica. La rpida disminucin de la
inflamacin seala un buen pronstico. La base
mecnica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarn.

Tratamiento
Inicialmente, el tratamiento podra consistir en
la movilizacin o manipulacin de la articulacin C2/3 disfuncional. Sin embargo, puesto
que est mejorando rpidamente por s sola, sera aconsejable dejarla en paz. En este caso, la
inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos.
En los siguientes das, la paciente mejor, pero
no se libr de la cefalea hasta que sc procedi a
la manipulacin de la articulaciii C2/3.

Caso cervical 17. Comentario

Si se tratara de un sndrome de Pancoast, cabe
esperar encontrar elementos del sndrome de
Homer. Algunos de estos elementos son ptosis,
anhidrosis (ausencia o disminucin de la sudacin en un lado de la cara), rubor facial. enoftalmos (retraccin del globo ocular) v miosis (constriccin de la pupila).
Las posibles causas son cncer de pulmn
apical (tumor de Pancoast) o cncer de mama,
que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores.

Diagnstico
En este caso, el paciente tena una ptosis mniiiia y miosis. Cuando fue remitido de nuevo a su
mdico, ste pidi una radiografa de trax y encontr un tumor pulmonar apical.

323

Caso cervical 18. Comentario

w*

Pareca probable que el cuello estuviera desempeando algn papel en los sntoinas de este
hombre. El nivel de afectacin determinado por
la exploracin biomecnica era coherente. La
reproduccin de los sntomas durante las pruebas de tensin de la extremidad superior, estando el cuello en flexin contralateral, pareca
confirmarlo.
El paciente respondi con xito al tratamiento local de la mueca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la traccin manual
de la columna cervical.

Caso cervical 19. Comentario

v-

Diagnstico
I.
2.
3.

Tendinitis del infraespinoso.

Hipoinovilidad de extensiii en D112.
Hipermovilidad de extensin en C617 y
C71D1, con facilitacin segmentaria
que provoca una limitacin dcl movimiento del hombro.

Tratamiento
El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades teraptiticas, que incluyen las fricciones transversas profundas, los tiltrasonidos, las
corrientes interferenciales. la estimulacin niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento.
El cuello se debe tratar con movilizacin o
manipulacin del segmento hipomvil con el
fin de aliviar la tensin sobre la articulacin hipernivil.
En este caso, los movimientos del hombro.
con excepcin de la rotacin intemaextensin,
alcanzaron el arco completo y sin dolor despus
de la manipiilacin del cuello. La rotacin interna y el arco mejoraron progresivamente cuando
se aplicaron fricciones sobre el rea dolorida del
tendn del infraespinoso. Al final de seis sesio-

324

Parte III. Diaanstico v resolucin de casos

nes, alcanzaba un arco completo y sin dolor en

los movimientos del hombro y del cuello.

Caso cervical 20. Comentario

-

-miI

No se hizo ningn diagnstico, pero se remiti a

la paciente de nuevo a su mdico alegando patologa no susceptible de fisioterapia y solicitando
nuevas investigaciones objetivas.
Otra radiografa revel un osteoblastoma de
la lmina izquierda de C3. Cuando se revisaron
las radiografas anteriores, ya era visible.
Esta paciente fue devuelta a su mdico sobre
la hase casi exclusivamente de la historia. La
tortcolis en s se comportaha como una tortcolis normal y proporcionaba escasa informacin.

Caso cervical 21. Comentario

m

El pronstico contina siendo malo debido a la

presencia de signos neurolgicos.

Diagnstico
El diagnstico es una radiculopata cervical de
C7. Por el factor de provocacin de extensin,
la parcstesia se debe a inflamacin o lesin por
hiperextensin de la raz nerviosa de C7. Si se
trata de tina simple inflamacin, la parestesia se
debe resolver con bastante rapidez. Si el accidente realmente da la raz nerviosa, la recuperacin ser mucho ms larga.
Adems, se puede haber producido una lesin estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Esto har necesaria
tina exploracin biomecnica.
El inareo de tipo 2 est relacionado con el
cuello, debido a una disfuncin articular o una
arteria vertebral lesionada. Parece probable que
el mareo se deba a disfuncin articular cervical,
pero siempre existe la posibilidad de que sea
neurovascular.
El vrtigo probablemente se debe a trastorno.; del odo interno, lo ms probable a desplazamiento de otoconias.

La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical, ni que forme parte
de una hemorragia intracraneal, dada la ausencia de deterioro intelectual. Sin embargo, en los
primeros das, conviene vigilar al paciente muy
estrechamente. Otra posibilidad que explicara
esta cefalea es el sndrome posconmocin. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la
consciencia, es posible que s lo haya hecho. Es
necesario un interrogatorio ms detenido acerca
de la amnesia.

Tratamiento
Es necesario remitir al paciente a su mdico slo por el vrtigo. ste debe ser valorado y, si
hiera necesario, tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular, antes de poder esperar
mucho en trminos de recuperacin.
Mientras tanto, puede iniciarse el tratamiento. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio.
Hay que observar al paciente por si progresan
los sntomas.
Este paciente en particular fue tratado con
una maniobra de Epley por su vrtigo, que fue
diagnosticado como VPPB por desplazamiento
de otoconias. En esencia, esta maniobra consistc
en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto
vestihular y llevarlos a una posicin indiferente.
El paciente evolucion bien con este tratamiento y el vrtigo desapareci con una sesin.
La parestesia y la hipoestesia no mejoraron
y persistan en el momento el alta, seis semanas
ins tarde. El mareo de tipo 2 mejor cuando
mejor el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor.
El paciente fue dado de alta con cierto dolor
cervical superior residual, que se exacerbaba fcilmente con la actividad exagerada, y parestesias en el antebrazo y la mano.

Caso cervical 22. Comentario

Este accidente posiblemente fuera inevitable,
pero nunca lo llegaremos a saber. Algunas cosas

Caso dorsal
que se hicieron y otras que no se hicieron, podan haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando
bien en esta paciente.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nunca hay que fiarse de la exploracin

realizada por otro fisioterapeuta cuando
se va a tratar a un paciente, especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante.
No hay que fiarse de la historia para
descartar definitivamente complicaciones neurolgicas o neurovasculares. En
todos los pacientes se debe valorar de
forma sisemtica la presencia de dficit
neurolgicos, tanto segmentarios como
del sistema nervioso centi-al, antes de
llevar a cabo ningn tratamiento.
Todo paciente que vaya a someterse a
tcrapia manual, ya sea de manipulacin
o de movilizacin, debena ser explorado como mnimo mediante una prueba
de Hautant, de Wallenberg minimizada
(de Klyne) o alguna otra de colocacin.
Esto debera hacerse al comienzo de
cada sesin de tratamiento.
Si por la historia o por cualquier otra
parte de la exploracin, hubiera algn
indicio de alteracin del sistema nervioso central, debera realizarse una exploracin neurolgica completa, incluidas
pruebas de los pares craneales y de las
vas largas.
Si el mareo est relacionado, deber iniciarse un protocolo de exploracin del
mareo progresiva.
Todo paciente con signos o sntomas
claros del sistema nervioso central debe
ser remitido a su mdico o al departamento de urgencias.
Todo paciente que presente mareo o
cualquier signo o sntoma no muy claro,
que pudiera ser de origen central, deber6 ser retenido en la consulta hasta la
desaparicin de los sntomas. O si permanecen durante ms de 15 minutos sin
mejoria o empeoran, deber ser enviado
a urgencias en una ambulancia.

1. Comentario

325

En este caso, haba pruebas contradictorias

sobre la presencia de sntomas neurolgicos. Sin
embargo, el hecho de que los sntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento
deberan haber llevado al quiropr5ctico a realizar
una nueva valoracin completa del paciente.
Hay datos contradictorios sobre la eficacia
de las pmebas de colocacin. Thiel' y Cote2
arrojan dudas sobre la validez de la posicin de
rotacin-extensin como forma de deteccin selectiva de patologa vertebrobasilar. No obstatite, en ninguno de los estudios haba uii solo paciente con esta patologa como diagnstico
establecido. Ms bien, se dio por supuesto porque el vrtigo no tena otra explicacin. Por otro
lado, en un caso citado por Combs y Triano' se
demostrh que la prueba era positiva en un caso
de patologia vertebrobasilar. Hasta que se haya
demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posicin, no se debe eliminar la
posicin citada de nuestro arsenal de valoracin. Es rpida. relativamente segura, si se hace
de manera progresiva en pacientes sospechosos,
y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. En este caso en particular, es
posible que la prueba hubiera sido til porque el
paciente en el que Combs y Triano registraron
un resultado positivo. tena una arteria hipoplsica, que es la circunstancia que se daba en la
paciente de este caso.

Caso dorsal
1.. Comentario
~...~

-m-.

Diagnstico

El diagnstico es dolor neurolgico de origen

no musculoesqueltico.

' Thiel H. y cols.: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow,,. CINi Bioinecli 1994;
9:lOS-110.
Cote P y cols.: <<Thevalidity of the extension-rotarian
test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*. .l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996;
19(3):159-164.
' Combs SB.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient.
J Mnnip Pl~?.siolTlvr 1997: 20(4):274-278.

326

Parte III.

Diagnostico y resolucin d e casos

Tratamiento
La ausencia de limitacin del iiiovimiento o de
reproduccin del dolor con los movimientos del
tronco eliiiiina a esta paciente del mbito del fisioterapeuta, hasta que el mdico formule un
diagiistico ms definitivo. La paciente debera
ser devuelta a su mdico para nuevas exploraciones, y as se hizo. En el momento en que su
mdico la vio, haban aparecido unas vesculas
y se hizo el diagnstico de herpes zster.

Caso dorsal 2. Comentario

Seguramente, dada la reproduccin de los sntomas de la paciente con la palpacin, la articulacin costocondral parece ser el origen del dolor.
Pero, Les sa la causa del dolor? No hay inflainacin, que es acompaante habitual de la costocondritis. No existe el engrosamiento que se
suele observar despus de la resolucin de este
tipo de inflainacin. Sin embargo, es posible
que la resolocin fuese rpida y completa sin
dar tiempo a la formaciii del engrosamieuto.
Pero en este caso, ,por qu las recumencias? En
cualquier caso, si cuatro semanas de tratamiento
eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema, es poco probable que otras cuatro semanas
lo consigan.
Yo no fui capaz de llegar a un diagiistico,
aparte de costocondralgia (que es simplemente
una regurgitacin de los sntomas de la paciente), y se necesita ms inforiiiacin. En consecuencia, se realiz una exploracin biomecnica.
Los resultados de la exploracin de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. Se
exploraron las articulaciones costales posteriores, encontrndose que el cuarto complejo articular derecho haba perdido todos sus deslizamientos.

Diagnstico
La subliixacin de la cuarta articulacin costotransversal o costovertebral derecha (bloquea-

da) provoca la transiiiisin de tensiones anormales a la articulacin costocondral, dando lugar a

costocondralgia. Es relativamente frecuente observar que la articulacin hipomvil es asintomtica (no se sabe muy bien por qu), pero puede
provocar sntomas en otra articulacin sometida
a tensin por esa hipomovilidad. Esta hiptesis
es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original haba sido
posterior. La teora se puede probar fcilmente
manipulando o movilizando la articulacin costal posterior y valorando el grado de variacin
del dolor anterior y el nivel de funcionamiento
de la paciente.

Tratamiento
Se manipul el cuarto complejo articular costal
posterior derecho. El dolor que provocaba la rotacin derecha del troilco desapareci, pero la
articulacin costocondral todava estaba dolorida. Se pidi a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana
( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamacin
costocondral) y despus esperar a ver qu sucedera.
La paciente era capaz de levantar peso siii
dolor, aunque en la exploracin, parece que la
articulacin posterior se habla subluxado una
vez ms y fue manipulada de nuevo. La paciente comenz a practicar la bajada en kayak de
nuevo un ines ms tarde sin problemas, y alcailz su nivel funcional coinpleto al cabo de otras
dos semanas.

Pronstico
Dado lo imprevisible del deporte de bajada por
rpidos en kayak, sera una locura pronosticar
que este problema no recurrir. Si ya sucedi
una vez, podra suceder de nuevo. Pero una afirmacin razonable sera que para la funcin normal, el pronstico es bueno, pero que la aplicacin de fuerzas bmscas e intensas sobre la
articulacin puede provocar recumencias.

Caso dorsal 4. Comentario

Caso dorsal 3. Comentario

,

El mdico de la paciente me telefone dos das

despus de que yo la hubiera visto por ltima
vez, y me pregunt si haba sucedido algo no
inhabitual. Yo contest que no y pregunt por
qu. l relat que Iiaba visto a la mujer el da
anterior, es decir, al da siguiente a mi ltinio
tratamiento. Ella estaba bien. todava dolorida;
pero por lo dems, bien; pero en el da de esta
llamada haba sido ingresada con una tetrapleja
espstica y estaba esperando a someterse a ciruga exploradora. Los cimjanos extirparon un
gran neurofibroma de la columna. La paciente
se recuper totalmente, que es ms de lo que yo
puedo decir de mi mismo.
Algunos puntos deberan habeme hecho
sospechar que no todo iba como debera, como:
l . La edad de la paciente
2. La ausencia de factores causantes
3. La falta de i.espuesta al tratamiento

Este caso es un ejemplo de que no todos los

tunioi-es entran dentro del patrn de signos y
siitoiiias que se suele ensear, es decir, dolor
intenso y constante, resistente al tratamiento,
que einpeora por la noche. Este patrn es ms
caracterstico del cncer seo avanzado que de
otro tipo de tumores.
Del caso de esta paciente, aprend la necesidad de efectuar una exploracin biomecnica
adecuada, no simplemente una valoraciii de
posicin con pruebas artrocineinticas incompletas. Y aprend que la combinacin de paciente de edad avanzada y dolor, sin etiologa evidente ni antecedentes, es algo ante lo que hay
que actuar con cautela.
Felicidades a aquellos de vosotros que bayis sido ms listos que yo.

Caso dorsal 4. Comentario

m

>S-

No estamos de acuerdo con el diagnstico

del mdico. El tratamiento solicitado por l no
ha tenido ningn efecto en la paciente, por lo

327

que deberamos planificar un cambio teraputico. Llegados a este punto, es preciso que el mdico conozca nuestra opinin, as coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cules son
los cambios propuestos. Es probable tambin
que dado el grado de dolor que tiene la paciente
y nuestras diferencias de opinin acerca del
diagnstico del mdico, ste desee pedir otras
pruebas, especialmente RM. En este caso, no se
hizo una RM, pero el mdico estuvo de acuerdo
con el cambio de tratamiento.

Tratamiento
Se debe mantener el tratamiento original. Todava hay inflamacin y su resolucin es una
prioridad. Sin embargo, es posible que no se
pueda resolver debido a la persistencia de la
compresin. El mtodo ms inmediato para intentar reducirla es la traccin manual, pero la
traccin durante la exploracin aument el dolor de la paciente. Cuando se aplic de nuevo
la traccin con ms cuidado, asegurando que
no se correga la desviacin de la paciente, sta
la pudo tolerar sin aumento de los sntomas. Un
tratamiento ms agresivo sera la inanipulacin con traccin pero, dada la intensidad de
los sntomas de la paciente y el grado de limitacin del inovimiento, esto puede esperar hasta
ms adelante y utilizarse si se considera necesario.
La paciente fue tratada con traccin manual
en una pauta diana. De inanei-a progresiva, el
dolor fue remitiendo y el arco de movilidad,
aumentando. El dolor lancinante desapareci de
repente una maana, tres semanas despus de
comenzar con las tracciones, y no reapareci
mis. En este momento la mu,jer volvi a su trabajo. Despus de seis semanas con trataiiiiento,
cuando estaba acudiendo tres veces a la semana,
dej de progresar. No presentaba desviacin y
tena una limitacin moderada de la rotacin derecha y la extensin; se aplic una manipulacin
con traccin, con la que consigui un arco con1pleto de movilidad y prcticamente ausencia de
dolor. Dos das ms tarde, el dolor haba desaparecido.

328

Parte I I I .

Diagnstico y resolucin d e c a s o s

Caso-dorsal 5. Comentario
-Nada de lo proporcionado por la exploracin
objetiva ha cambiado mi impresin de que una
fractura costal es una posibilidad real. Los niovimientos activos iran en contra de una hernia
de disco o una disfuncin de articulaciones interapofisarias, ya que en ambos casos habra una
mayor afectacin de la flexin y la extensin.
Existe la posibilidad de que se trate de una subluxacin costal o una subluxacin transversa del
segmeiito vertebral, posibilidades ambas que se
pueden presentar con patrones de limitacin similares. Sin embargo, sc descubren mediante
las pmebas biomecnicas y todava tenemos que
descartar enfermedades mdicas.
Aunque la inspiracin profunda reprodujo el
dolor y es considerada por muchos como una
pmebd neuromenngea (el movimiento lateral
de la costilla que tira del nervio intercostal y de
sus races y de los manguitos durales sacndolos
del agujero), tambin ejerce cierta tensin sobre
la costilla.
Desde luego, las pruebas isomtricas positivas ejercen terisin sobre la costilla, pero existe
tambin la posibilidad real de que si se produce
una fractura, se laceren uno o ms msculos intercostales. Esto slo puede producirse con una
fractura desplaz~da.
Es necesario que exploremos la costilla con
cuidado, palpando para comprobar la sensibilidad, aplicando una compresin suave paralela al
e,je longitudinal de la costilla y utilizando un
diapasn de baja frecuencia a todo lo largo de la
misma. Yo sugerira la exploracin con el diapasn y la palpacin. dejando la compresin slo
para cuando las otras dos fueran negativas.
En este caso, la valoracin de rractura fue
positiva, de forma que la paciente fue remitida
al mdico; y ste pidi radiografas que dernostraron la fractura.

Caso dorsal 6. Comentario

El primer lugar para buscar es siempre el ms
cercano, tanto geogrfica como funcionalmente.

En este caso, son las articulaciones posteriores,

Por la experiencia personal y por la bihliografa,%na posible etiologa del sndrome de Tietze es la disfuncin mecBnica de una o ms de las
articulaciones posteriores, ya sea la vertebral o
la costal. La equivocacin en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploracin normal, ya que los atajos a menudo son
ms largos y, lo que es peor todava, pueden
conducir a tratamientos inadecuados.

Valoracin objetiva
Todos los movimientos del tronco eran de arco
completo e indoloros, excepto la rotacin izquierda, que reproduca el dolor anterior de forma leve. Ninguno de los movimientos produca
dolor posterior.
Las pruebas isomtricas del tronco contra
resistencia fueron negativas.
Estaba claramenie indicada una exploracin
biomecnica, que demostr una subluxacin anterior de la tercera costilla en el lado derecho.
Se supuso que sta era la causa inmediata de los
sntomas del paciente y se manipul. Se supona
que la rotacin derecha provocaba una tensin
de la costilla suficiente para producir los sntomas, lo que no suceda con los dems movimientos.
Al repetir la exploracin, las pruebas biomecnicas fueron negativas, pero todava experimentaba el dolor anterior leve. Sin embargo, la
rotacin a la izquierda no era dolorosa. Se pens
que el dolor residual se deba a una inflamacin
leve, por lo que se pidi al paciente que evitara
todas las actividades que provocaran el dolor
durante una semana y despus acudiera de nuevo. Se podan haber utilizado modalidades de
tratamiento antiinflamatorias, pero se pens que
la inflamacin era tan leve que no seran muy
eficaces y, en cualquier caso, tampoco necesarias.
El paciente acudi de nuevo a la semana siguiente, habiendo permanecido sin dolor desde

'

Grieve GP. Thoracic iiiusculoskeletal problems. En

Grievc's Modrrn Manual Tiirro,>y.2." edicin, Edimburgo,
Chui-chill Liviiigston. 1994:428.

Caso dorsal 8. Comentario

el da siguiente a la manipulacin. Sin embargo,
se admiti que todava quedaba por descubrir la
verdadera causa.
Las pmebas de estabilidad en la tercera articulacin costotransversal (para una descripcin
detallada y grfica de algunas de estas pruebas
de movilidad y estabilidad, vase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior, pero de nuevo no
aclararon la causa.
El paciente fue tratado en ocho sesiones con
ejercicios de estabilizacin, aun reconociendo
que este tratamiento todava no abordaba el problema subyacente, y que tal vez, ste fuera imposible de determinar. Se pidi al entrenador
del paciente que valorase su tcnica y que realizase las correcciones necesarias.
El paciente reanud el entrenamiento con
peso despus de dos semanas de tratamiento y el
entrenamiento en kayak otras dos semanas ms
tarde. Compiti sin problemas cuatro semanas
ms tarde, sin experimentar recadas.

Caso dorsal 7. Comentario

m--

Retrospectivamente, no! La movilizacin y los

tratamientos de refuerzo muscular produjeron
alivio del dolor durante unas dos horas con cada
una de las sesiones que administr a esta mujer:
pero en cada ocasin, el dolor volvi a su nivel
anterior espontneamente. Naturalmente, en un
principio la culp a ella de las recadas, acusndola de no haber hecho los ejercicios o de haber
realizado una actividad exagerada a pesar de
mis consejos. Pero ella negaba siempre estas
acusaciones y en la cuarta visita, me vi obligado
a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba.
Le ped que volviera de nuevo a su mdico, el
cual le auscult el trax. En la auscultacin, encontr ruidos pleurales y dedujo que se trataba
de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumona.
A raz de este caso, aprend que la valoracin slo de la posicin no es un procedimiento

'

Lee DH. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA: hiornerhrtriicol np,>wrich. Delta. BC: DOPC Publishing: 1994.

329

suficientemente especfico y que es necesaria

una exploracin biomecnica completa. Es probable que si hubiera efectuado una exploracin
adecuada, habra comprobado que los deslizamientos articulares eran normales, lo que me
hubiera llevado a desconfiar de un diagnstico
musculoesqueltico.

Caso dorsal 8. Comentario

Los resultados de la valoracin objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torcico tiene
un origen dorsal y no cervical. Aunque la extensin cervical reproduca el dolor interescapular
y los movimientos torrcicos no, esto no es algo
extrao. La columna dorsal superior puede experimentar una tensin mayor con los movimientos cervicales que con los torcicos. La elevacin que provocaba un dolor de hombro, no
experimentado anteriormente por la paciente, es
otro indicio de disfiincin de la columna dorsal
superior, que limita la elevacin del hombro y
aumenta la tensin sobre los tejidos de esta articulacin. El hombro no es doloroso hasta que se
lleva a un movimiento extremo.
En esta mujer es necesaria una exploracin
biomecnica. Esta exploracin demostr hipomovilidad en extensin de la articulacin interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en
extensin de ambas articulaciones interapofisarias en D314.
Se trat mediante manipulacin cervical y
dorsal (se puede utilizar la movilizacin si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuper arcos completos y no dolorosos en la columna, aunque el hombro que
ahora alcanzaba su arco completo era todava
doloroso en el extremo de la elevacin. Se le
ensearon ejercicios para la parte superior del
tronco y las extremidades superiores, mantener
el arco y reeducar los movimientos. Al acudir de
nuevo a consulta una semana ms tarde, la columna cervical se mantena sin dolor, pero el
dolor interescapular recurri al volver al trabajo. Se someti a nuevas manipulaciones y seco-

330

Parte III. Diagnstico y resolucin de casos

loc esparadrapo para sealizacin propioceptiva, evolucioiiando bien en el traba.10 hasta que
se retir el esparadrapo y volvi el dolor.
Cuando se valor la sensibilidad, se comprob la existencia de inestabilidad dolorosa anterior
en D314. Se inici tratamiento de estabilizacin y
se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. Adems. se le aconsej que tuviera
cuidado con la postura y no pasara ms tiempo
del necesario con el cuello en flexin. Despus
de seis semanas, se le permiti retirar el esparadrapo. Consigui trabajar una semana sin dolor,
momento en el que fue dada de alta.

Caso lumbopelviano 1.
Comentario
a
.

Tratamiento
La exploracin hiomecnica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnstico de artritis
postraumtica, y puesto que no est indicada la
tcrapia manual (excepto posiblemente para tcnicas generales de modulacin del dolor), no
sirve para determinar el tratamiento. Sin embargo. seria bueno poder confirmar el diagnstico
con otras priiebas.
El tratamiento debera consistir en facilitar
la resolucin de la inflamacin, evitar las actividades o posturas que causan dolor, modalidades
de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios
suaves, no dolorosos. Es probable qiie el paciente se encuentre ms cmodo en posturas de flexin, que no se deben desaconsejar, aunque los
cambios frecuentes de postura debenan evitar la
rigidez dolorosa. Los ejercicios estimularn los
iiir.i;inorrc:i,l>torc\. pri~p,xci~~n.incIo
a,i un., 1110diilnc~.in~ c dI ~ l o !
r .iyuJ:incli, t.inibin a rzclucii
la congestin venosa

Pronstico
Dados la edad y el estado del paciente, y la
natiiraleza trauintica de la aparicin, el pronstico es muy bueno. Si no se consigue una resolucin completa en tina o dos semanas, se debe

poner en diida el cumplimiento por parte del paciente. Si aparentemente ste fuera aceptable, el
diagnstico podra ser incorrecto. En ese caso.
deber$ reconsiderarse una fractura u otra patologa traumtica grave.

Caso lumbopelviano 2.
Comentario

--- --

En este caso, hay dos probabilidades. El paciente

se est recuperando, lo que se demuestra por la
ausencia de parestesias. O el paciente est empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un
mayor dficit sensitivo, indicando una mayor presin sobre el nervio espina1 o la raz posterior. Es
posible que el paciente no se haya dado cuenta de
la disminucin de la sensibilidad, o que no proporcione voluntariamente la inforn~acin.
En cualquier caso, se deben valorar de niievo los signos neurolgicos de manera detallada.
En caso de que hubieran empeorado, se intei~umpir el tratamiento y se intentar otro nuevo, o
bien el pciente ser remitido de nuevo a su mdico. Si no se hubieran producido cambios en los
signos neurolgicos o hubieran mejorado, estara
indicado coiitinuar con el mismo tratamiento.
Ante problemas muy difciles. hay una tendencia a adoptar el aspecto ms optimista de la
informacin obtenida, especialmente de la informacin subjetiva. Hay que ser crtico, y someter al sujeto a una valoracin clnica y a un
interrogatorio dirigido. En este caso, preguntas
como ha cambiado la sensibilidad de su pierna? o se siente usted ms fuerte o ms dbil
que la ltima vez que nos vimos? pueden dar
una pista del progreso.

Caso lumbopelviano 3.
Comentario
m--

En esta mujer, es evidente que las cosas han empeorado mucho. Los signos y sntomas de presentacin apoyan firmemente una lesin de disco de gran tamao, con conipresin del nervio o

Caso lumbopelviano 5. Comentario

la raz espinal S I y quizs la S2. En este momento, la paciente presenta signos neurolgicos
que incluyen dficit de los tres criterios de medida: fuerza, sensibilidad y reflejos. La presencia de dolor radicular indica inflamacin o adherencias del nervio o la raz espinal, o su
contacto con el material nuclear. En cualquier
caso, el nervio est afectado. La elevacin de la
pierna derecha en extensin est muy limitada y
prodoce dolor radicular; ningn aspecto resulta
esperanzador. La prdida de la flexin y la extensin al misnio tiempo. y el hecho de que ambas
reproduzcan el dolor radicular, apoyan tambin
firmemente la existencia de una gran hernia de
la sustancia discal. El cambio de la pierna izquierda a la derecha sealara inestabilidad del
disco, posiblemente con secuestro de material.
El diagnstico es prolapso o extrusin discal
a nivel de L4/5 o LSIS l. con posible secuestro,
que provoca una radiculopata de SI derecha.
El pronstico no es bueno. Es poco probable
que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente, excepto a muy corto plazo. Se le debe
aconsejar sobre la mejor posicin de reposo. Un
apoyo lumbar posiblemente le ayudar a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse.
Si se fuera a intentar cualquier tratamiento, debera aplicarse en posicin neutra, sin intentar la
flexin ni la extensin. La paciente debera ser
remitida inmediatamente a un cirujano.
Una segunda RM en este momento revel
una hernia del disco lumbosacro con secuestro y
compresin del manguito dura1 derecho de S I .

Caso lumbopelviano 4.
Comentario
w-

331

esto puede indicar inestabilidad anterior. Adems, la recuperacin paradjica de la flexin al

extender la columna despus que las caderas,
tambin indica la presencia de inestabilidad.

Tratamiento
Puesto que el trastorno tiene una historia de mejora espontnea y parece que as est. sucediendo, sera un buen momento para no hacer nada.
Permita que el paciente se recupere por completo del proceso, aconsejndole lo que debe evitar.
Una vez conseguida la recuperacin, la terapia
de estabilizacin sera entonces el tratamiento
adecuado. Se pueden administrar ejercicios de
flexin que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. Se deben
ensear y practicar ejercicios de estabilizacin
del tronco para asegurar que los iiisculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones
estticas. Se deberan aplicar ejercicios de facilitacin cuasisegmentana que exigen contracciones concntricas y excntricas de los msculos
en el segmento disfuncional y cerca de l.

Pronstico
Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y
con persistencia, este paciente debera tener un
buen pronstico. Puede que tuviera que limitar
o cambiar sus actividades de ocio, pero no debera tener ningn problema en su traba,jo, ni a largo ni a corto plazo.

Caso lumbopelviano 5.
Comentario
-. "

Diagnstico
El diagnstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnsiico. Del mismo modo, la unin lumbosacra no se
debe flexionar durante la flexin del tronco, hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado;

Las pruebas biomecnicas pasivas eliminan la

articulacin sacroilaca como protagonista del
estado de este paciente. Las pruebas de posicin
pelviana carecen totalmente de fiabilidad, ya
que se desconocen las posiciones de partida de
los huesos de la pelvis y casi nunca son simtricos. Probablemente las pruebas cinticas positi-

332

Parte III.

Diaqnsrico y resolucin de casos

vas son secundarias a la disfuncin lumbar, porque iio fueron respaldadas por la valoracin de
inovimientos pasivos.
La exploracin biomecnica vertebral milestra hipomovilidad de extensin derecha provocada por una estmctura segmentaria. La sensacin final nornial en los deslizamientos de las
articulaciones interapofisarias excluye una limitaciii articiilar y la sensacin final en resorte
indicara un pequeo abombamiento discal. La
ausencia de hallazgos mecnicos en flexin indicara que la limitacin de la flexin tiene un
origen extrasegmeiitano, probablemente una
irritacin dural cuando la flexin tira de la duramadre en el aboinhamiento discal.
Un enfoque no biomecnico en la valoracin continua de este paciente podra ser el de
McKenzie. En este caso, yo pedida al paciente
que repitiera la extensin inicialmente en bipedestacin. Si se produce la reduccin o la ceiitralizacin del dolor. ste sera el tratamiento
del paciente. Si no se produjeran canibios, hara
que el paciente rcpitiera la extensin en decbito. Si con esto no se consiguiera mejora o si la
extensin en prono auinentara el dolor, yo pedira al paciente que repitiera la flexin. En este
caso, la extensiii en prono repetida, que yo utilic dcspus de la exploracin biomecnica, mejor tanto la intensidad como la localizacin del
dolor.

Diagnstico
El diagn6alico es iina pequea protruiin discal
en L415 o una hernia contenida, con compresin
poitei-olateral (lereclia del manguito dural en
L4/5 o LSIS 1

Pronstico
Este paciente debe evolucionar bien porque ste
es su primer episodio iniportanie y los signos
son mnimos.

rarsc de que la columna lumbar tiene un buen

apoyo en extensin. Si fuera posible, no debera
levantar peso ni inclinarse durante uii mes.
Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensin en prono (seinielevaciones) y se instmy al
paciente para repetir este e.jercicio diez veces
cada hora. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploracin biomecnica y comprobar
que los ejercicios no estaban provocando hiperextensin de los segmentos normales. Continu
inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanz un arco coinpleto de
inovimiento en los planos cardinales de tlexin,
extensin, flexin lateral y rotacin. Sin embarco, la extensin y la flexin lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas.
Se interruinpieroii los e.iercicio de extensin en prono y fueron sustituidos por ejercicios
de extensin asimtricos. Con ellos se haca que
el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. Despus de tres das de realizar este ejercicio, tena una extensin asimtrica completa e
indolora. Se dieron instrucciones al paciente
para sentarse, para levantar peso y para inclina-.
se. Se incorpor a un programa de paseo riipido
para sustituir a los ejercicios y se le pidi que
volviera en seis a ocho semanas para iina progresin de su tratamiento.
Una vez estabilizadas las cosas. y despus
de siete semanas sin dolor, volvi de nuevo y se
le ensearon ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperacin de la
forma niuscular y su reeducacin, y ejercicios
de flexin y torsin para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. Una vez
aprendidos estos ejercicios, el pacieiite fue dado
de alta despus de decirle que dejara de hacerlos
en unos dos meses.
G

Caso lumbopelviano 6.
Comentario
7

Tratamiento
Se aconseja al paciente que evite estar sentado
durante una seinana (lo que significa la baja laboral). Si esto no fuera posible, hay que asegu-

-*.

Diagnstico
Este paciente tena todas las caractersticas de
una hernia discal lumbar, con compresin del

Caso lumbopelviano 8. Comentario

segundo nei-vio espina1 o su raz nerviosa, excepto la lumbalgia. Sin embargo. las hernias
discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llam protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y
en estos niveles, producen sntomas similares a
los que experimentan los pacientes cuando se
comprime el ganglio de la raz dorsal o la raz
nerviosa. La exploracin con TC de alta resolucin o con R M normalmente revelar la presencia de la hernia, por lo que es posible que la
resolucin no fuera suficiente.

Tratamiento
No hay acuerdo en el diagnstico. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a
la prescripcin, debe informar al mdico de su
opinin antes de poner en niarcha cualquier otra
medida con este paciente. En cualquier caso, ser casi imposible hacer cualquier cosa con l,
excepto conseguir que se encuentre m5s cmodo. Teniendo esto presente. los desplazamientos
a la clnica y desde la clnica parece que pueden
ser contraproducentes.
Se contact con el iudico y hubo acuerdo
en la necesidad de realizar una RM, que revel
una compresin loraminal de la segunda raz
nerviosa lumbar por el disco L112.

Caso lumbopelviano 7.
Comentario
-.-.
Diagnstico
El diagnstico es estenosis vertebral lumbar
central del desarrollo. Con frecuencia. se debe a
una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. Habitualinente,
existe un factor predisponeiite en forma de un
canal vertebral en trbol o cualquier otra forma
de estrechamiento congnito del canal vertebral. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. pero las posibilidades
de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e
igual son bastante remotas. En cualquier caso,

333

no hay tliferencias sustanciales, y el tratamiento

ser el misino.

Tratamiento
Dado que este trastorno se debe a variaciones
estructurales, el tratamieiito consiste eii realidad
en dirigir al paciente. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que
casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensin que se producen al permanecer
mucho tiempo de pie o trabajando por encima
de la cabeza, y actividades de extensin como
caminar rpido. Los ejercicios de flexin pueden
ser tiles para invertir los sntomas y inovilizar la
columna durante un perodo muy largo. 0c;isionalinente, la traccin lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensin y sc le puede enseiar la forma de hacerlo en casa adoptando el
decbito supino, poniendo las pantoi~illasen una
silla y haciendo que se cotitraigan los tendones
poplteos. Esto provoca una mnima traccin
lumbar, que a veces puede tener un efecto teraputico, totalmente desproporcionado con el
efecto mecnico. Adems, algunos pacieiites
consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicacin de traccin lumbar
mecnica en posicin de flexin o neutra.

Pronstico
Cualquier efecto del tratamiento ser temporal.
El paciente debe persistir con los ejercicios y
recibir tratamiento intendente de forma permanciite, o por lo menos hasta que el tratamiento
deje de tener efecto. En este caso, el paciente,
que evitaba las actividades de extensin en la
inedida de lo posible, evolucion bien con un
programa de ejercicios de flexin y aototraccin,
con el que consegua aliviar los sntoinas que
aparecan con mayor rapidez que al principio.

Caso lumbopelviano 8.
Comentario

Todava es posible iiitentar la correccin de la

desviacin, pero a tina velocidad mucho ms

334

Parte III. Diaqnstico v resolucin de casos

lenta. Se acost al paciente sobre el lado izquierdo, de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. Se proporcionaron apoyos
al paciente para que no rodara hacia delante ni
hacia detrs. Se utiliz un estimulador muscular
para estimular los msciilos erectores de la columna izquierdos y se aplic una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su
relajacin. Se le dej as durante 15 minutos y
se dieron instrucciones para que adoptara la
inisnia postura en su casa durante 15 minutos
cada hora. Adems, se le advirti sobre la forma
de flexionarse y de sentarse. Para reforzar estas
instrucciones, se le coloc un esparadrapo en la
espalda formando un aspa.
Cuando fue visto tres das ms tarde, la desviacin era algo menor y sus movimientos algo
mejores. Pero el dolor era todava agudo. Sin
embargo, al explonr de nuevo la movilidad de
la desviacin, se comprob que se poda corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni
espasmo. El tratamiento consisti en la correccin de la desviacin en la consulta y autocorreccin ins ejercicios de extensin en prono
en su casa.
El paciente continu mejorando durante la
siguiente semana y al final de ella, era capaz de
poncrse derecho en hipedestacin. En dos semanas, desapareci el dolor. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad.

Caso lumbopelviano 9.
Comentario

que muy claros, son mnimos. Tambin parece

probable que la causa no sea una sacroiletis, ya
que las pmebas de tensin primaria de la articulacin sacroilaca fueron negativas.
Parece que se trata de una disfuncin biomecnica de la articulacin interapofisaria lumbosacra o de la sacroilaca.
En la valoracin de la movilidad iiitervertebral, se comprob que L5IS 1 haba reducido los
inovimientos de extensin fisiolgica y artrocinemtica y de flexin lateral derecha, con una
sensacin final bloqueada. Los deniis movimientos y segmentos tenan arcos norinales. La
valoracin de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilacas fue negativa.

Diagnstico
Este caso es un ejemplo de paciente tpico en el
que resulta fcil la terapia inanual. La mujer tiene una subluxacin en flexin de la articulacin
interapofisaria luiiibosacra derecha, que limita
la extensin. Esta disfuncin es un problema
muy real para ella, ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin
dolor.
Una cuestin ms importante, pero que queda fuera del alcance de esta obra, es por qu sucedi esto. La investigacin de la causa se realizar en todo el cuadrante inferior.

Tratamiento

w-

Con las pruebar contrctiles y mediante el estiramiento de los msculos, se elimin el msculo pirifornie como fuente del dolor. Ninguna
prueba reprodujo el dolor de la paciente.
Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnstico difereiicial. El dolor est claramente ligado a una
tensin mecnica, lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral
o un cncer seo primario. No hay signos duraIcs ni neurolgicos y los signos articulares, aun-

La manipulacin es el mtodo de tratamiento de

este problema ms eficaz y efectivo. Se demostr que una sesin era suficiente para recuperar
el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la
columna.
Si usted no administra tratamientos de manipulacin, el siguiente ~ntodoms indicado sern las movilizaciones inespecficas para intentar relajar la articulaciii bloqueada. Menos
efectivos sern los ejercicios en extensin y flexin lateral, en cuanto a la capacidad para niover la articulacin.

Caso lumbopelviano 11. Comentario

Pronstico
Resulta difcil valorarlo en este momento. Es
posible que se tratara de una simple aberraciii
y que el traspis se produjera en la direccin
oportuna (o equivocada!) para provocar la subluxaciii. En ese caso, su pronstico sera bueno
y la paciente no tendra que preocuparse, sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la
misnia direcciii. Sin embargo, si sta era la
gota que colmaba el vaso. el futuro no parece
que sea tan de color de rosa.
Ser necesario comprobar cmo reacciona
al empezar a correr de nuevo en las siguientes
semanas. Si el problema recurre, deber realizarse una exploracin clnica completa de todo
el cuadrante inferior.
En este caso, el dolor no recurri diirante un
penodo de dos meses y pudo correr si11problemas.

Caso lumbopelviano 10.

Comentario

-.*

La valoracin objetiva nos proporciona ms

motivos de preocupacin. La flexin del cuello,
con elevacin de la picriia en exteiisin y sin
ella, provoc la aparicin de hormigueo en el
tronco y las piernas. Aunque esto puede ser
aceptable durante la elevacin recta de la pierna. debe ser contemplando con sospecha cuando
se produce aisladamente. Est claro que la aparicin de parestesias en el tronco con la flexin
del cuello no est asociada a una hernia discal
Iiiiiibar. Tambin debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele.
El caso de este paciente queda claramente
fuera del campo del fisioterapeuta. Presenta el
signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y
las extremidades con la flexin del cuello), que
es una manifestacin de lesin nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios
penfncos y de la mdula espinal. La presencia
de signos neurolgicos en ausencia de dolor o
en presencia de dolor leve con frecuencia indica
enfermedad neurolgica.

335

Este paciente fue devuelto a su mdico para

la investigacin de una enfermedad neurolgica; lo ms probable es una esclerosis mltiple.

Caso lumbopelviano 11.

Comentario

m-.-"
*.

Si usted est capacitado para la terapia manual,

una exploracin biomecnica le puede ayudar a
estrechar ms el diagnstico diferencial. Si se
encuentra una limitacin segmentaria especfica
en la que interviene la articulacin (sensacin
final ineciiica patol6gica o anoi-mal dura) en
uno de los dos niveles lumbares inferiores. deber& intentarse una terapia inanual pmdente
dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulacin. Si no se encuentra hipomovilidad articular, la posibilidad de un diagnstico de hernia discal es ms firme. En presencia de una
hipomovilidad articular, la hernia discal no queda excluida del diagnstico, ya que no hay razn
para que una disfuncin biomecnica no coexista con una hernia discal, aunque las posibilidades se reducen. Este paciente presentaba indicios
de hipomovilidad articular, pues la sensacin final estaba bloqueada en tlexiii.
A falta de una exploracin biomecinica, o
incluso con ella, se podra evaluar la respuesta
del proceso a los ejercicios repetidos. La extensin evidentemente sera el niovimiento a explorar, aunque la extensin bilateral era de arco
completo, por lo que antes de explorar movimientos repetidos, hay que valorar la extensin
unilateral. En este caso, la extensin y la flexin
derecha presentaban una limitacihn aproximada
del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar
derecha y el glteo derecho. Esta informacin
afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensin unilateral (es decir, extensin y flexin lateral izquierda), si la extensin bilateral no consigue mejorar al paciente. En este
paciente, la extensin bilateral repetida (40 veces) en decbito prono mejor tanto su arco de
flexin como el de la elevacin de la pierna en
extensin.

336

Parte III. Diagndstico y resolucin de casos

Tratamiento
Se aconsej al paciente que evitara la scdestaciii prolongada, inclinarse y levantar peso, y
que si tena que estar sentado durante algn
tiempo, iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del
tiempo necesario pai-a la provocacin de los sntomas).
Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco, se decidi no tratar la hipomovilidad articular en ese momento, sino esperar a ver
cmo afeciaban los ejercicios de extensin a los
signos y sntomas del sujeto. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensin en prono (semielevaciones) en series de
10 cada media hora en su casa y para que en el
trabajo realizara inclinaciones hacia atrs 10 veces cada 30 minutos.
En la nueva valoracin realizada al da siguiente, afirmaba sentirse mejor, aunque la mejora objetiva observada era escasa. Es posible
que la elevacin de la pierna en extcnsin hubiera auineiitado unos grados, pero eso era todo.
No obstante, puesto que el paciente se senta
mejor, se le pidi que continuara con el programa otros dos das y que acudiera para una nueva
valoracin. Cuando lo hizo, presentaba una clara mejora de los signos, la elevacin de la pierna en extensin era de arco completo, con dolor
lumbar Ievc. En la flexin, poda llegar hasta los
tobillos y slo experimentaba cierto dolor en la
zona lumbar derecha. No haba experimentado
ningn dolor en el muslo durante dos dias. En la
exploracin de los movimientos intervertebrales,
pareca que todava exista una disfuncin biomednica de la flexin. Se prescribieron un par
de das ms con el mismo programa, pero al volver, no haba mc.jorado y se quejaba de dolor leve
en la sedestacin cuando no utilizaba el apoyo.
Ante la detencin de la mejona, era preciso
cambiar el tratamiento. Una orientacin del
cambio habra sido pasar de los e.jercicio de extensin bilaterliles a unilaterales, haciendo que
el paciente realizase exteiisiones con flexin lateral izquierda. sta sera una buena orientacin
si la terapia nianual no fuera una opcin. Se decidi manipular la aniculacin lumhosacra para

aumentar la flexin articular derecha. Despus

de esto, la flexin aument hasta el arco completo sin dolor. Se aadieron ejercicios de flexin sin carga de peso. El paciente fue visto una
semana ms tarde, cuando ya era totalmente
runcional, con arcos completos y sin dolor. Despus de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual, fue dado de alta.

Caso lumbopelviano 12.

Comentario
m.

'-

Diagnstico
El paciente padece una inestabilidad posterior
de L415, independienteiiiente de los resultados
de la exploracin biomecinica manual de la estabilidad. No conocemos la sensibilidad de estas
pruebas, ni si podemos estar completainente seguros de su validez. De hecho, las pruebas biomecnicas no fueron realmente necesarias para
el diagnstico. Dados los factores de la valoracin subjetiva que indicaban inestabilidad y los
signos articulares mnimos en la exploracin dc
los movimientos groseros, la inestabilidad es el
nico diagnstico razonable. La presin posteroanterior seala uno de los dos segmentos inferiores. E1 dolor con la extensin y las actividades
de extensin indica una inestabilidad posterior.
Las pruebas biomecnicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensin en LA15
taiiibin conlirman y localizan el diagnstico, y
el hecho de que la prueba reprodujera el dolor
del paciente aumenta su significado.

Tratamiento
Se advirti al paciente de que el tratamiento de
estabilizacin podra llevar bastante tiempo y
no se podra comenzar hasta que hubiera pasado
la fase dolorosa. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilizacin general y segmentaria, hasta que comprendi bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente,
Durante los seis meses siguientes, experiment tres episodios de dolor lumbar, ninguno

Caso lurnbopelviano 14. Comentario

de los cuales tuvo una duracin mayor de una
semana. Al ao siguiente, slo experiment dos
episodios.

Caso lumbopelviano 13.

Comentario
-m#*#.-.

337

lentamente, mientras que el arco de movilidad

en el cuadrante de extensin izquierdo :iunient.
En la exploracin del tobillo realizada a las 10
semanas, no se encontr hipermovilidad de la
flexin dorsal, pero todava exista inestabilidad
tibioperonea. E1 paciente no experiment dolor
nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de
taln.

Diagnstico
El tliagnstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parlisis del
primer nervio sacro con dficit motor. probableinente debido a una pequea protrusin discal o
una hernia contenida que coniprinie el nervio.
Probablemente, la compresin gradual no provoque dolor.

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexin dorsal al caminar.
Esta medida consigui la eliminacin inmediata
del dolor diirante la deambulacin. Cuando dej
de estirar 10s msculos de la pantorrilla, el dolor
desapareci, y de ese modo se evit la tensin
continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en
la medida en que sea posible corregirlo, ser nccesario tratar la colun~nalumbar.
El problema estaba en intentar reducir la
protrusin discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada,
con el riesgo de alimentar la parlisis. Sin embargo. si esto se hace en decbito prono, el peso
del paciente desaparece de la ecuacin. Existe
una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas
presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron
al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la
Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy tiles tampoco pueden ser perjiidiciales.
Duraiite un perodo de 12 semanas, la fuerza
de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Caso lumbopelviano 14.

Comentario

--

Diagnstico
Por las pruebas ncurolgicas parece que se estara produciendo uiia coinpresin bilateral de por
lo menos dos races, localizndose la compresin ms grave en el lado derecho. Estas dos races seran L5 y S l , coino demuestran la debilidad y prdida de reflejos del extensor corto del
primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo
lateral largo para L5 y de los flexores plantares
y los tendones poplteos para S l. Sin embargo,
lo ins probable es quc tambin L4 y S2 estn
sufriendo compresin, como indica la debilidad
de los flexores dorsales y los gltteos y la prdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta
combinacin de signos y siitomas bilaterales
que afecta casi con toda seguridad a ms de dos
nervios espinales es muy sugestiva tle compresin (le la cola de caballo, aunque parece que las
races S3 y S4 no se han afectado todava.

Tratamiento
Esta situacin podra llegar a ser muy grave
para el paciente. Cualquier aumento de la presin podra aumentar la hernia posterior del
disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente.
Se debe informar al mdico de los hallazgos de
la exploracin y aconsejarle acelerar la consulta
ortopdica. As se hizo, y el paciente fue citado
para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnstico y resolucin d e casos

Pronstico
El pronstico es malo. Se trata de una gran lesin discal. Hay ms probabilidades de empeoramiento que de mejoia. Si se produce una mejora, es poco probable que se deba al tratamiento,
y lo mis probable es que, ms tarde o ms temprano, se produzca una recurrencia.
Se trat con traccin mecnica paralela' a la
deformidad y con la columna lumbar en posicin neutra, mientras esperaba a que llegara su
consulta. Se le piiso tambin un refuerzo lumbar
para evitar la flexin y que estuviera ms cmodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsej
que estuviera siempre lo ms cmodo posible.
Durante los pocos das en los que fue tratado, se
preglintaba continuamente al paciente por la
aparicin de signos o sntomas genitourinarios y
dolor o parestesias perineales. En la tercera sesin, el paciente describi dolor en la pantorrilla
izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevacin
recta de la pierna izquierda haba descendido a
30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopdico estaba prevista para el da siguiente. El cirujano orden una RM que demostr un gran prolapso
discal central. Fue sometido a una intervencin
quirrgica 2 das ms tarde con buenos resultados.
Aunque en este caso faltaban algunos de los
sigiios clsicos del sndrome de la cola de caballo, tenan suficientes. Los dficit iieurolgicos
multisegiiicntarios bilaterales indican que la
cola de caballo est amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sera fAcil que se produjera tina compresin franca de la cola de caballo.
Este paciente iba en esa direccin cuando los
signos y sntomas que presentaba empeoraron,

Caso lumbopelviano 15.

Comentario
w-

Despus de coiiocer el inecantmo de la lesin,

lo nis fcil c\ llegar a un diagnstico de luxa-

cin superior del ilaco (subluxacin craneal de

la articular sacrolaca). Pero lo nico en comn
con este problema es que la cada sobre los glteos es la clsica de una luxacin superior. En
cambio, una luxacin superior no presenta un
dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el
problema de este paciente.
La intensidad del dolor inmediato y la prdida de arco de movilidad indica una lesin de
tejidos profunda. Las patologas m5s frecuentes
despus de este tipo de lesin por compresin
son las fracturas y las hernias de disco. Una
fractura lo suficientemente grande como para
provocar este grado de discapacidad y dolor,
casi con toda seguridad se podra ver en una radiografa, por lo que el diagnstico ms probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de
una heinia, no est coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco est provocando coiiipresin de tejidos durales, porque las pruebas durales tambin fueron
negativas.

Diagnstico
Esto slo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal.
La compresin muy positiva tiende a apoyar el
diagnstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografas simples, hasta mucho ms adelante en forma del ndulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo ms cmodo posible durante las rases agudas, utilizando analgsicos y antiinflamatorios y despus, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando
progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvi a su trabajo como tcnico de laboratorio mdico.
Si no hubiera mejorado con el tratamiento,
una RM demostrara el prolapso vertical. Si no
fuera as, deberan realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patologa grave.

Caso lumbopelviano 17. Comentario

Caso lumbopelviano 16.

Comentario
m

Est claro que los dos dolores no tienen una relacin anatmica. Los signos neuronienngeos
aparentes son exactamente eso, aparentes. Si
hubiera un dficit de movilidad neuroinenngea,
la siguiente pregunta tiene que ser por qu?
Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento
de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los sntomas no son los que corresponderan a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una
hernia muy lateral respetar el manguito dural
del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decbito podra deberse a la
afectacin del manguito dural, pero la prueba
de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitacin de la extensin de la rodilla con la cadera
extendida relativa fuera de 20, cabra esperar
que la limitacin fuera mucho mayor con la cadera en flexin. Puesto que el resultado era el
mismo, deber considerarse la posibilidad de
que se trate de un problema de la pantorrilla, de
la rodilla o del tobillo.
Se realiz una exploracin de la extreinidad inferior encontrndose lo siguiente. La extensin pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y
espasmo con la presin pasiva afiadida. La flexiii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexin dorsal y la valoracin
pasiva provoc un espasmo intenso. Los dems
iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron
negativos. La palpacin superficial no fue dolorosa.
Evidentemente, se trata de un problema de
la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de
traumatismo, lo que tiende a descartar la disfuncin articular y el desgarro de los gemelos. Esto
ltimo es taiilbin poco probable por la ausencia
de dolor en la palpacin superficial. La palpacin profunda no se intent debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

339

nosa profunda, lo que result ser cierto cn este

caso.
Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestacin prolongada en condiciones
que iio permiten mover las piernas con facilidad
puede provocar una trombosis. Un viaje largo
en avin es una de las actividades que provoca
este trastorno.

Caso lumbopelviano 17.

Comentario
v

En la desestabilizacin de la unin lumbosacra

podran haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos seran diferencias en la longitud de ambas piernas,
disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones
de la cadera (especialmente hiponiovilidad de
extensin) y la disfuncin biomecnica de la articulacin sacroilaca.
El primer lugar donde hay que mirar es en
la unidad funcional de la articulacin o segrnento sintomtico; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la
articulacin sacroilaca y la articulacin de la
cadera.
La articulacin sacroilaca derecha estaba
bloqueada o subluxada en rotacin anterior o
extensin. Esto se determin mediante la valoracin de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de
movilidad. La disfuncin de la aiticulacin sacroilaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulacin lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero
tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cul ha sido la causa. La articulacin sacinilaca es una articulacin sumamente estable.
Aunque los traumatismos graves la pueden
desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompaarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sera recordado por el paciente. No obstante,
por la experiencia clnica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanstico v resolucin d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxacin de esta ariiculacin. La cuestin est en saber qu es lo que ejerce una tensin prolongada
sobre esta articulacin en la direccin que permitira la subluxacin en rotacin anterior (extensin).
Cualquiera de los trastornos mencionados
anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema
ms larga provocara la flexin de la cadera inediante la rotacin anterior del ilaco. (Paradjicamente, la rotacin anterior o la extensin del
ilaco siii carga de peso provocar el alargamiento de la pierna.) La exposicin prolongada
a esta clase de tensin, puede provocar la subluxaciii de la articulacin sacroilaca. La mayor
longitud de la pierna se puede deber a algunos
aconteciinientos 110 estructurales, como la suhluxacin anterior del astrgalo.
Lo primero que hay que coinprobar en el
complejo luinbopelviano es la cadera. En este
paciente, como sucede habitualmente, se comprob que la cadera tena una hipomovilidad de
extensin. sta puede ser una causa de disfuncin de la articulacin sacroilaca derecha y de
disfuncin articular lumbosacra? La falta de extensin provocar una pierna larga dinmica al
disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensin dinlinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar stas compensar la disniinucin de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliraciii. y en el caso
de la articulacin sacroilaca, mediante subluxacin.
Y todava podemos ir ~ n slejos. Qu es lo
que provoca la disminucin de la extensin en
la cadera? A menudo, parece que esta articulacin simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es as, lo que se encuentra Iiabitualmente
cs que el cuadrante de rlexiii interna (flexin,
rotaciii interna y aduccin) es doloroso y est
liinitado. Si no fuera as, deber buscarse una
causa de hipoiiiovilidad de extensin aislada.
Un posible origen cstara en la coluiiina lumbar
superior. La facilitacin segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis
wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain
a i ~ dp;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S1997: 15(4):6?(>-635.

tona importante del psoas podra limitar la extensin de la cadera.

En este caso, la columna lumbar superior
era normalmente mvil y el cuadrante de flexin interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnstico

U Osteoartrosis asintomtica de la cadera

derecha.
O Subluxacin anterior de la articulacin
sacroilaca derecha.
D Inestabilidad de torsin derecha de la articulacin lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir

extensin coinpleta.
Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante
para aliviar el dolor del cuadrante de flexin interna.
O Manipular o movilizar la articulacin sacroilaca derecha.
O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra.
O Alterar o limitar las actividades hasta que
se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilaca y el pacieiite consiga un control 'uiicional suficiente
de su inestabilidad lumbosacra.

Pronstico
El aspecto de la movilizacin de esle trastorno
es siiiiple. Lo fundamental ser la capacidad del
pacicnte para estabilizar la columna. Una vez
que pueda hacerlo, tendr excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1
mnimas posibilidades de sufrir recadas graves
en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha
sucedido. El paciente volvi para un control tres
meses iiis tarde, y refera que corra SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya
no era poca para el esqu de fondo, confiaba
en que podra volver a practicarlo al invierno
siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

Caso lumbopelviano 18.

Comentario
. . ...
. .. . ...
..

En este caso habra que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, est la aparicin por u n
traumatismo. Ya s que la fornia clsica de producirse un deslizamiento superior (subluxaciii
craneal) dc la articulacin sacroilaca es la cada
sobre los glteos. Pero sta no debera ser la primera coiisideracin. La amenaza en este caso es
una fractura del sacro. La aparicin inmediata
de un dolor iiitcnso sealara algo ins profundo
qiie una disiiiiciii biomecnica de la articulacin sacroilaca, especialiiiente porque se prolong durante iniicho ins tiempo de lo que cabra esperar por tiiia simple contusin. La
radiografa negativa no excluye la posibilidad
de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en
la pelvis. donde puede ser suiiiamente difcil de
visualizar (casi la mitad de las fracturas sin
afectacin neurolgica sc pasa por alto en una
primera lectura)'.
La valoracin de la cadera revel que la flexin estaba limitada por el dolor a unos 70",
iiiienti-asque la rotacin interna y externa con la
cadera en posicin neutra eran de arco completo
c indoloras. La extensin isomtrica. era dolorosa
y dbil. El paciente mostraba el signo de la nalgal
iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvi a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y
despus en el aumento gratlual tlc la actividad.
En este paciente, esto se hizo a travs de un programa de ejercicios y actividacles graduales y
progresivos. Volvi a sus actividades completas
a las siete semanas de haberse producido la lesin.

Caso lumbopelviano 19.

Comentario
Otras valoraciones clnicas
1.

2.
3.
4.

Diagnstico
El diagiistico es una fractura del sacro, que se
confirin cuando se leyeron de nuevo las radiografas y se diagnostic una fractura de zona I
inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba dficit iicurolgicos.

5.

Tratamiento

8.

6.
7.

El reposo inicial en cama fue, por ventura, el

tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis
d
of the spilie. Bi:
Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v.
Nueva York:
McCraw-Hill; 1995: 194-197.

341

9.

Pregunte por la afectacin de aiticulacin. Sin embargo, si se tratase de una

espontlilitis anquilosante, sera un caso
inuy precoz y no es probable que otras
articulacioiies sean sintomticas.
Excluya definitivaiuente la columna
lumbai- realiraiido uiia exploracin biomecnica.
Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones mximas.
Examine la elasticidad de las costillas
(deben ser elsticas y con capacidad dc
retroceso). Busque iiioviniienlos pequeos y una serisacin filial iiiucho ins
dura.
Explore los deslizainientos arlicolares
de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas.
Valore la dislraccin en la articulacin
esternoclavicular como inedida de inovilidad.
Asegrese de que la colurnna lumbar se
nioeve utilizando la prueba de Schober.
Valore la movilidad de las caderas. Si
la cadera ipsolateral es hipomvil. cspecialmente en extensin, puede estar
contrihuyendo a la sacroiletis o provocndola.
Realice iina exploracin de estabilidad
secundaria para la articulacin sacroiIaca.

342

Parte III. Diagnstico y resolucion de casos

Diagnstico
Aparte de molestias menores y dolores despus
de participar en deportes de contacto, el paciente no refera afectacin de otras articulaciones.
Parece qiie la columna lumbar tena una movilidad razonable. y la expansin y el retroceso de
las costillas tambin parecan nonnales. Pareca
existir cierta rigidez en la mitad superior de las
aniciilaciones costotransversas-costovertebrales,
aunque esta afectacin era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque sta
pareca algo inferior de lo que cabra esperar en
alguien de su edad.
Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducan el dolor. No
se detect inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroiletis no se debe a la desestabilizacin de la articulacin por tensin acumulada. Dado qiie no
existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnstico de sacroiletis postraumtica, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera.
A este paciente se le coloc un cinturn sacroilaco y fue remitido de nuevo a su indico
para que le sometiera a ms estudios. Despus
de encontrar una elevacin de la velocidad de
sedimentacin eritrocitaria, se someti finalmente a una TC, que demostr alteraciones en
las articiilaciones sacroilacas.

Caso lumbopelviano 20.

Comentario
m-

No es muy probable que el dolor de la pierna sea

neurolgico, ya que es de naturaleza sonitica.
Es poco probable que la causa del dolor sea tina
hernia de disco, porque, con excepcin de la flexin, los movimientos lumhares son de arco
completo y no dolorosos. Adems, no tena problemas en sedestacin.
La elevacin de la pierna en extensin y la
piiieha del dcsplome ofrecen algn indicio de lo
que est sucediendo. La reproduccin de la citica sointica indicara cierta afectacin de la

duramadre entre L4 y S2. La ausencia de sntomas neurolgicos asociados a la elevacin de la

pierna en extensin indicara que no hay muchas probabilidades de afectacin neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la
pierna recta elevada dolorosa no aumentara el
dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de
estiramiento aadido que ejerce la flexin de la
columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir siitomas. Y dos, que el
aumento de la fuerza de compresin que provoca el desplome no tuvo ningn efecto, por lo que
probablemente, la causa no sea una hernia discal.
El alivio del dolor de la pierna con la flexin
del ciiello duraiite la elevacin de la pierna en
extensin, y la prueba del desplome indicara
que el estiramiento del conducto neuromenngeo en sentido craneal realmente aliviara la
presin o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie
comentado eii el Captulo 12 que el alivio del
dolor durante la elevacin de la pierna en extensin con la flexin del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso.
Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que
el estiramiento craneal de las neuromeninges
alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn
orientadas en direccin inferior, como debera
ser si en su formacin hubiera influido la deambulacin.

Diagnstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnstico del
mdico que le enva. Existen adherencias, pero
son durales no neurales y la causa puede ser una
hernia de disco o la ciruga.

Tratamiento
Si existiera una tensin adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sera el
tratamiento de eleccin. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecnico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i,Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario

caso, parece poco probable que exista otra razn para estos sntomas, pero debe realizarse
una exploracin biomecnica de la columna
luinbar y la articulacin sacroilaca antes del
estirainiento.
En esta paciente. las pruebas biomecnicas
fueron claras. Se trat mediante un estiramiento
prudente, gradual y progresivo de los manguitos
durales lumbosacros. Se utiliz la posicin del
desplonie, sin flexin del cuello, y excepto por
un incidente en el que la paciente decidi que
realizara el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejora
progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del
programa, que tambiii inclua ejercicios para
reeducar el inovimiento y aplicar una tensin
beneficiosa sobre las estructuras segmentarias,
la paciente todava presentaba la misma parestesia en los ltimos dedos del pie izqiiiertlo y una
inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la
flexin prolongada.

Caso lumbopelviano 21.

Comentario
-.
Es posible que la cada alterase la fusiii. Probableiiiente se deberan haber realizado radiogrnfas antes del tratamiento. No obstante, la valoracin de la movilidad del segmento L415 no
produjo dolor ni espasmo. Parece ms probable
que el dolor de espalda procediera del segmento
LSIS1. ya que la exploracin en l reprodujo el
dolor lumbai-.

Diagnstico
O Neural (posiblemente neuromenngeo) de

los nervios o races espinales de L415.

O Hiperinovilidad irritativa en extesin del
segmento LSIS 1.

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabiliz con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

343

ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se

inici la terapia de estabilizacin.
Para el dolor de la pierna, se utiliz la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22.

.-Comentario
La reprodiiccin del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la produccin de la parestesia indicaran que la correccin manual de la
desviacin, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un mtodo
alternativo sera tumbar al paciente sobre la
cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores
del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contraccin
debe ser lo siificieiitetnente intensa como para
ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se ensean al paciente ejercicios de correccin de la desviacin asintointicos y se le pide que vuelva al da
siguiente.
Se puede utilizar traccin. pero la colocacin del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La
traccin se aplicar en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir sta. porque
suele provocar un dolor intenso en el paciente
cuando se libera la traccin.

Diagnstico
El tliagiistico es una hernia discal de L4/5 con
coinpresin dural y neural en L4. La elevaciii
de la pierna en extensin y la parestesia confirman esta probabilidad.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con correccin progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consigui la extensin de lii
coluinna lumbiir. se a;itlieron ejercicios de ex-

344

Parte

III. Diagnstico y resolucin de casos

tensin pasiva. El paciente mejor progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas.

Caso lumbopelviano 23.

Comentario
Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. Si ecli;iiilos un vistm,o a las otras patologas
habituales que provocan dolor lumbar, podemos
excluirlas todas. Una hernia discal no contenida
es algo muy poco probable. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. Una hernia
de disco contenida es taiiibin muy improbable;
la sedestacin no es dolorosa y los dems rnoviinientos son de arco completo y. con excepcin de
la flexin, indoloros. La capacidad del paciente
pxa la denmbulacjn y la bipedestacin prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnstico. Una disfuncin de aniculaciones interapotisarias tambin es un diagnstico dudoso, ya que
sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de
arcos de movilidad, especialinente reduciendo
inoviinientos. Otros trastornos, cuino la discitis y
la artritis sistmica limitaran el arco, y las enfermedades iicoplsicas ya se habran maiiifestado de
alguna iiianera despus de todos estos aos.
Las razoiies para incluir la inestabilidacl
como cliagnstico son los niovimientos de arco
completo en la espalda, el dolor al volver de la
tlexiii y no al ir hacia ella, y el dolor con provocaciones mnimas, como darse la vuelta eii la
caina (la otra causa iinportante de este sntoma
es la sacroiletis, que clued excluida por la
prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas
de provocacin de dolor).
Es necesario realizar una exploracin bioinecnice. Las pruebas que tienen ms probabilidades de confirmar este diagnstico son, descle
luego, las de estabilidad segmentaria. En el caso
clc este paciente. haba hipermovilidad de extensin en la unin Iiimbosacr:i, con iiiestabilidad
anterior.
El diagnstico es iiiestabilidad anterior en
LSIS l. El tratamiento debe ser terapia de estabilizacin.

Caso lumbopelviano 24.

Comentario
..-*
Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era
dolorosa, adems de las deins coiisideraciones
expuestas anteriormente. es probable que la
causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensin.
Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo, debemos buscar otras causas, aparte
de las nis evidentes. aqullas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. No sera razonable suponer que correr fuera una causa directa. Esta paciente ha estado corriendo durante
muchos aos siii problemas lumbares. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulacin, acercndola a su
posiciii de rotacin aiiterior (extensin), por lo
qiie esta carrei-a, en concreto, ha precipitado los
sntomas. Una posibilidad es una pierna ms larga en ese lado. Esto puede provocar le rotacin
del lioii, de forina que la cadera se flexioiie y la
pierna se acorte.
Nornialmente. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexin
plantar (subliixacin aiiterior del astrgalo),
hipoinovilidad de extensin de la cadera o una
rotacin anterior del ilaco (subluxacin de extensin).
Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxacin en extensin, pero es sintointica y, probablemente, sea el resultado de uiia pierna larga, y
no SU causa. Esto se vera respaldado poi- la hipermovilidad de exteiisiri encontrada en la
~iiiiiilumbosacra, que probablemente, tiitnbin
sc deba a diferencias en la longitud de ainbas
piernas. Tenemos quc comprobar la cadera y el
tobillo.
En la exploracin, se comprob que el tobillo tena una subluxacin anterior del astrgalo,
probablemente residual al esguince de tobillo
anterior. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensin.
El diagnstico es un:i subluxricin en extensin de la articulacin sacroilaca izquierda. El
tratamiento debera incluir manipulacin o mo-

Caso lurnbooelviano 24. Comentario

vilizacin de la articulacin sacroilaca y tambin del tobillo, adems de movilizacin de la

extensin de la cadera.
Despiits de la manipulaciii de la articulacin sacroilaca, la paciente no presentaba dolor
Caso lu~iibopelviano24. Comentario

345

en la exploracin. Se le aconsej que no corriera

durante una o dos semanas. Al cabo de una seinana, reanud sus actividades normales y no
tuvo recurrencilis cuando acudi a un control un
ines ms tarde.

Abducens, valoracin del nervio, 118, 122

Accesorio, valoiacin del nervio, 120, 122
Accidentes isquCmicos tratisitorios, 103
Acci<lentes de tr5l'ico (AT), 10, 97
un caso de buen o inal proiistico tras AT. 197198
conientario, 3 14-315
un caso de colisin posteoi a gran velocidad. 237-238
comentario. 324
un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 255256
conientario, 329
iin caso de horinigueo uas AT. 221-223
coineiitario. 321-322
un caso de impacto facial en AT. 283-284
come~itano,315-316
un caso de mareo tras AT. 189-19 1
comentario. 3 13
iiii ca?o de posible orige~icervical de cefalea tra? AT.
227-228
comentario, 322-323
Aclasia
.. diafisaria,
.
31
Acoiidroplasia. 31
Actividades laborales del paciente, 8
Adherencias neunles. estu<lio de un caso de, 301302
comentario, 342-343
Adsoii
owcha de, 112
~fasizi.17
Alfilerazo, prueba del, 20
Alodinia. 57
Aiiiinoslucsiclos. antibiticos. 10
Aiiiioplasia congnita. 31
Aiiiiiesia, 21
Aiiipiitacin congiiifa. 32
Anal, contraccin, 177
Ancianos. 8
Anestesia, 57, 82, 83
Aneurisma artico disecantc, 14. 32
Anillos constrictivos, 32
Aiiisocoria, 33, 117, 122
Aiiosniia. 98, 116. 122
Ansiedad, 167
Antecedentes, 9
Antiaiigiiiosos, frinacos, 10
Anticoagul;iiites, 10
Antiinflatnatorios no esternideos, frm;icos (AINE), I O
'

'

Apindice, reas de irradiacin del dolor de, 15

Aquilcs, reflejo del tendn de. 58
tendinitis. 26
Araciioidilis, 12
Arco de iniovilidad
activo. 43
ausente, 8 I
en la columna lumbar, 164-165
hallazgos significativos 211 la valoracin del. 84
pasivo, 48-49
Arnold-Cliiari, inalforinacin de, 32
Arreflexiri, 58
Aiteria vertcbral, 19
lesin, 96. 99, 103, 120-121
estudio de iin caso de. 239-240
pruebas de, 45. 61. 63. 110. 121. 130-1.78
contraindicaciones, 1 10- I 1 1. 13 1
incoiporacin a la exploracin neurolgica global.
131
momento oportuno, 121
observacin y, 132
obteiiciii de la historia y. 131-132
I-esuineii. 136-138
secuencia de, 131
sensibilidad y especificidad de, 131
subjetivo, 131
de tensin. 133-134
pruebas objetivas, 132- 138
de diierenciaciii, 135
de Haiitard. 136
pulsos carotdeos, 132
de reproducci6n. 133-135
voloracin neurolgica. 132
vestihiilares precoces, 132133
Altritis. 9
hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para, 86
nostraiimtica. estudios de casos en la rczi6n cervical
inferior, 197.198, 314
r e ~ i b nlumbar, 257-258. 329
reumatoide, 9, 96, 128
sacroiliaca, 181-183
Attrocinerntica, 89
Artrocinesiolo_oh. 89
Artrogriposis iniltiple coiigiiita, 31
Arirosis, hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para, 86

348

indice

Aspecto fcncral del pacieiile. 33-38

asilnctra fiicial y ocular, 37-38
c;lmbios de color. 38
FJoriier. sigiios de. 34
~iislapiiio.35-37
ptosis. 34
pupilas. 33
Aspiriria. 10
Ataxia, 26, 1 10
Airofia musciilai. 29
Audicin. 101-102
hiperacusia. 98-99, 124
hipoacilsin. 98. 119. 125
\.aloracin. 1 19-120. 122
Bnhiiiski. reflejo. 59, 84. 113. 145
Bzittle. sigiio de. 30. 109, 114
Rcaver. p~ucbade, 148
Reevnr, prueba de, 177
Rcll. parillisis de, 38. 118
i3ioriicc:iiiica. exploracin. 4. 79. 80. 87-04
;ilpi~riliiiopara la, 93
iie 1;is orticillaciones sacroilaczis. 185
coiiipniieiites <le la. 90
ilciiiiiciniies relacionadas con. 89
c.11los csta<los de disfuiiciti del im<iviiiiieril. 90-03
hipcr e Iiiponioi'ilidad. 92
incsi;ihili<lad. 93
iriicsnici!~de las vlil<>r;iciiies del ~isceiiiiiII~IISCLI.
loesiliicl<tico, 89-90
oL7.,~li\',,s, 92
i.nlorncioiics <le detecciii srlectiva, 90
Bostexi iaheitiii;~). v;iloracin de. 181
Bi-aqiiisl, p l c o . 14
nict5srasis qiic iifccrtiii ;al. 7.3
Brazo. dolor eii el. I 12
estudio de iin ciisi, dc npiiriciii bnisca de dolor en el
cuello 1, el hi-;17n al levatirar peso. 195-196
cniiie~itaiic>
ilel. 3 1
1
estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinaciri cef;ilic;i
aiiteri<ir y sirllom:~~
CII CIht.azo. 207-208
coi~ictir;iri~i
del. 317.
Ciiclera
chtiidio de uii ~ 3 tle
0 oht~i?,irti~\is
de. 295-296
comentario. 339-340
Iii.r:iri<n congnirii dc. 12

ct,<l:,<
ccfiilca y dlor <Ic cuellii dcsl~iis'le. 1
11.713
ci,~nc~itarii>.
118-3 19
hohrc lo\ pliei>s.estudios ilc casos. 201' 797-298
coiiicnt;irio. 338. 141
C;ilid;id dcl iiioviii~iento.44
t i 1 Iki ciiliii?i~iii
Ii~iiib;ir. 163-166

Canibios de color, 38
Campo visilal, defectos, 97-98
valoracin, 116-1 17
Cncer. 67-77 (i>Cni?sermhin Loc;iliz;~cio~icscspecficas cls cncer)
:intecede!ites de, Y
iilrofia iniiscular y, 29
Colnrrcctal. 68
dolor nocturno y, 20
iiicidcnci;~del. 67
de iii:itii:i, 76-77
iiiei,isiiisis neiirolgicas de. 73-74
nielilciiisis 6se;is. 7 1-72
niicloina imltiplc, 73
preseiit;ici!i clnica oi-topdica del, 69-70
dc 1pr6stota. 74
de piiliiin. 7.5
sexu y, 8
signos dc ;ilariiin (le, 113
signos de caurel;i. 67
s~idroniede Pcinco:isi y, 76
stidromes de dolor cii el. 68-69
siidinrne,~pnraiicr>pl6sicosy, 70-71
del sisteiiia nervioso cciitral. 74
teriiiinologa de tipos c<iiicrctos de, 68-69
Capsiilar. patrn, 41. 48-41)
columna cervical. 114
columna dorsal. 147
Cardiiiales. valoraci6n de los iiioviiiiicntos, 32
C;idiopaiias. 9. 145
patrones de ii~adiaciiidel dolor por. 15
C:irillas aniciclares. hallazgos oportitiios y directrices de
ti-at;iiiiiento para las Iesioiies dc I;is, 85-86
Cartid:?. piilsr~sen la, 132. 137
C:irpiaiiu, piiiehas para el tocl. 112
C3\<1\ ceivicales. estudio de. 189-240
;ip;iricii,n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al
Irvaiiiar peso. 195-1961
cr>iiic~it;irir>.
3 14
hiicn r> inisl pl-oiistico tras accideiitc de niiroiiivil.
197- 198
c<imciit;irio. 314
ccF,ilc;i y dr>lr>i-cervical bajo. 219-220
cotiicni;ii-i<i.3211-321
cef,ilc;i y dolor ccrvic;il despues de iitin cad<!. 21 1712
coriie~ii;ii-iu. 3 18-3 19
ccf:,l?:, rctr<><>rl,il:,ri:,. 217
conierit;irii~. 3211
colisiii posicrioi- ;i gi-;in vclocida<i. 237-238
cornent;iri<i. 374
dolor ccrvic;il y vCrtigo ;iI Icvarittir Iies<i,203-204
conieiit;iriu. 3 16-3 17
dolor lateral en el codu. 275.226
cumeiitario, 322

<<ihoinbrocongelado?., 233-234
comentario, 323
Ihorniigueo tras iiii accidente de trfico, 221-222
come~itario,32 1-322
impacto facial en accidente de aiitomvil, 199-200
comentario, 3 16
lesin de la arteria vertebral: jera evitable?. 239-240
mareo crnico tras un accidente de autoinvil. 189191
comentario. 3 15
parestesias en la cara interna del braro, 229-230
coiiieiitario. 323
parestesias en la mano, 231-232
comeiitaria, 323
posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de
trzfico. 227-228
comeiitario. 322-323
postura de incliiiacicn cefilica anterior y sintornas en
el brazo, 207-208
comentario, 317
primer episodio de cefalea y dolor cervical, 193.194
comentario, 3 13
torticolis, 235-236
comentario, 324
torticolis aguda eii u i i nio de 10 aos, 205-206
comentario. 3 17
iorticolis aguda en una nia de 5 aos, 209
coinentario, 3 18
vrtigo tras manipuiaciSii, 215-216
comentario, 319-320
Casos <lorsales, estudios de, 2 4 1 2 5 6
dolor desputs de jugar al squash, 247-248
comentario. 327
dolor despuis de una gripe, 249-250
comentario, 328
dolor en el cuello y laespalda despus de un accideiite
de trfico. 255-256
comentario, 329
dolor en la parte anterior del trax, 243-244
comentiii-io. 326
,dolor visceral?, 253-254
comentario. 329
paciente de 60 aos con dolor dorsal iiiferioi.. 245-246
cornerirario, 327
paciente de 70 aos con dolor torcico, 241-242
coinentario, 326
sndroine de Tietze?, 251-252
coiiieiit;il-io. 328
Casos Iiiinbopelviaiios, estudio de. 257-310
,;idherencias neurzilzs'?, 301-302
comentario, 342-343
cada sobre los glteos (2). 297-298
conientario, 341
cada sobre los glteos, 29 1
comentario. 338

citica aguda, 279-280

comentario, 335
citica bilateral en un oficial de policia, 287-289
coineiitario, 337-338
demasiado tieinpo coiiduciendo, 259-261
coineiitario, 330-331
deinasiado tieinpo de pie, 267-268
coineiitario, 331
demasiado tieinpo sentado, 275-276
comentario, 333-334
dolor agudo en una paciente con varias intervenciones
quirrgicas en la espalda. 303-304
comentario, 343
dolor de nalga despus de trabajar en el jai-diri. 269270
coiiientario, 331-332
dolor en la pierna, 273-274
coiuentario, 333
doloi- en el tobillo, 285.286
cnmentrio, 337
dolor episdico durante 5 anos, 283-284
comeiit~rio,336-337
dolor intenso en la pantorrilla. 293-294
coniental-io. 339
dolor lancinante en el ~nuslo,271272
cornentiirio. 332-333
dolor lumbar muy localizado, 307-108
comentario, 344
jdolor sacroilacd?, 309-3 10
coineiitario, 344-345
;,enfermedad discal degenerative'?. 305-306
coiiieiitaUo, 343
enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 263265
coiiieiitario, 330-331
i,esgiiiiice Iuinbar?, 295-296
coineiittirio, 339-340
una lesin jugando al rugby, 257-258
comentario. 330
i.lesin provocada por correr?, 277-278
comentario. 334
paciente de 20 aos con dolor en los gliltzos, 299-300
comentario. 341-342.
prolapso discal eii la Rhf, 261-282
coineiitario. 335-336
Causalgia, 12, 21
Cefalea, 104- 109
anatomia de, 104-105
causas beiiigrias de, 105
distribucin de, 105
dolor cervical bajo, 219-220
comentario, 320-321
y dolor cervical despus de iiiia cada, 21 1.213
comentario, 3 18-3 19
eqi~iv;ileiiteniigraoso. 108