INDICE

I.- INTRODUCCION
1.1 Situacin Problemtica
1.2 Justificacin
1.3 Problema
1.4 Objetivo
1.5 Causas
II.- ANALISIS E INTERPRETACION
2.1 Resea Histrica
2.2 Definicin
2.3 Etiopatogenia y Fisiologa de la Enfermedad
2.3.1 Etiologa
2.3.2 Transmisin
2.3.3 Patogenia
2.3.4 Prevencin de la TBC
2.3.5 Deteccin de Contactos (SR)
2.3.6 Tipos de TBC:
2.3.6.1 TBC Pulmonar:
TBC Sensible
TBC Resistente
2.3.6.2 TBC Extrapulmonar
2.4 TBC XDR
2.4.1 Definicin
2.4.2 Signos y Sntomas
2.4.3 Modo de Transmisin
2.4.4 Pruebas Diagnosticas
2.5 Tratamiento de la TBC
2.5.1 DOTS y DOTS Plus
Nomenclatura
2.5.2 Tratamiento Esquema Uno
2.5.3 Tratamiento Esquema Dos
2.5.4 Tratamiento Estandarizado y Transitorio
2.5.5 Tratamiento XDR
2.6 Atencin de Enfermera a la Persona con TBC
2.6.1 Entrevista de Enfermera
2.6.2 Visita Domiciliaria

2.6.3 Organizacin y administracin del tratamiento

2.6.4 Uso del Tarjetero
2.6.5 Administracin de Quimioprofilaxis
2.6.6 Atencin de Enfermera a la persona con TB MDR
III Conclusiones
IV Recomendaciones

I.- INTRODUCCION
La tuberculosis es considerada como una prioridad Sanitaria nacional, es una
enfermedad social totalmente curable, es causa y consecuencia de pobreza
que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los grupos de edad
mas afectados entre 15 y 54 aos.
Esta enfermedad continua siendo un serio problema de salud publica en el pas
la cual representa una grave amenaza, especialmente por la presencia de la
comorbilidad TB VIH SIDA, TBMDR y TBXDR
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportndose 81 casos cada
da, se han notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA, cada da se reportan
ms de 3 muertes por TB, notificndose al ao 840 muertes siendo la principal
causa la comorbilidad TB-VIH.
En el Per en el ao 2007 se han atendido 29,597 casos nuevos de
Tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron
52,549 casos se evidencia una disminucin del 43.7 %.
En octubre de 2006, un grupo internacional de expertos dirigido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define TB-XDR de la siguiente
manera como resistente, con una resistencia a una fluoroquinolona y una o
ms de las siguientes drogas inyectables: kanamicina, amikacina, capreomycin
La TB-XDR puede desarrollarse cuando los medicamentos de segunda lnea
se usan de forma inadecuada, por lo que se vuelven ineficaces. Debido a TBXDR cepas han desarrollado resistencia a la mayora de los de primera y
segunda lnea de medicamentos disponibles para tratar la tuberculosis, es
potencialmente intratable. TB-XDR se registr por primera vez a principios de
2006 en KwaZulu Natal. En un grupo de 53 pacientes identificados con el TBXDR, todos menos uno muri dentro de un promedio de 25 das a contar desde
el momento en tuberculosis farmacorresistente se sospecha. Cuadragsimo
cuatro de los 53 pacientes se les realiz pruebas de VIH y todos resultaron ser
positivos.
El VIH/SIDA y la tuberculosis forman una combinacin letal, de modo que cada
enfermedad acelera la progresin de la otra. Un tercio de las personas
infectadas por el VIH acabar desarrollando tuberculosis.
Lo alarmante es que en el Per se ha reportado oficialmente 130 ciudadanos
infectados con la TB XDR, el 90% vive en Lima y Callao, 30 de ellos han
fallecido, slo 20 han sido declarados "curados" y el resto est en sus casas,
algunos desahuciados, otros tomando drogas poco efectivas, pero que le
causan reacciones txicas severas, marginados, discriminados y lo ms grave,
contagiando a sus seres queridos, amigos o personas con las que comparten

sus vidas. Los casos de TB XDR que reportan pases europeos son de
inmigrantes peruanos, por lo que para estos pases, proceder de Per es un
factor de riesgo para ser tuberculosos y tuberculosos extremadamente
resistente. Por otro lado, la tuberculosis amenaza al personal de salud que
trabaja en hospitales, centros y puestos de salud en condiciones deplorables e
inhumanas; sin la bioseguridad que garantice no contagiarse. Existen varios
casos de trabajadores de salud que luego de ms de 10 aos de trabajar en el
Programa de Control de Tuberculosis del MINSA, fueron contagiados por cepas
de TB MDR, obviamente perdieron su trabajo, pero lo ms deplorable fue que
no recibieron alguna Compensacin, ni siquiera un seguro de salud por el
lamentable hecho de ser contratados por servicios no personales. Esta realidad
es mucho ms triste para los convictos en los penales y crceles del pas
donde la tuberculosis se contagia fcilmente.
1.1SITUACION PROBLEMATICA
Situacin Mundial
En 1993 la Organizacin Mundial de Salud (OMS) declaro a la Tuberculosis
(TB) como una emergencia de salud pblica y realiz un llamado a todos los
gobiernos del mundo para que se tomara como una prioridad el controlar la TB.
Se calcula que en el 2005 se presentaron 8,8 millones de nuevos casos de TB,
de los cuales 7,4 millones se encuentran en Asia y frica. La TB caus la
muerte de 1,6 millones de personas, entre ellas 195 000 infectadas por el VIH.
Ahora 14 aos despus del llamado de la OMS empezamos a ver un ligero
descenso en las estadsticas ya que en el 2005 se obtuvo un estimado de
1.6millones de muertes en comparacin al 2004 que reportaba 1.7 millones de
muertes al ao. Esto es resultado de la adopcin de la estrategia TAES en casi
todos los pases y se estima que 26 millones de pacientes se han tratado bajo
la estrategia TAES.
La Asamblea de Salud Mundial tena en el 2005 objetivos para el control de la
TB, la deteccin global fue en 2005 de 60% en lugar de la programada de 70%,
y el tratamiento exitoso fue 84% en lugar de 85%. Aunque no se alcanzaron las
metas, si se avanzo y ayudo al problema. Sin embargo no debemos perder
esta oportunidad para tomar acciones en el control de la enfermedad porque al
ver el Reporte global de control de la TB publicado por la OMS, nos damos
cuenta de que en efecto hay una baja en la incidencia pero es muy lenta por
ejemplo en Asia en donde se presentan el 60% de todos los casos de TB, la
reduccin de la tasa es 1% anual y en frica la reduccin depende mucho de la
reduccin del VIH, en estos casos va a tomar siglos y no dcadas el poder
eliminar la TB.
Debemos considerar adems el binomio VIH-TB que esta aumentando y
complicando el control y surgen nuevos retos como es la multi-drogoresistencia (MDR-TB)que es la resistencia a 2 medicamentos de primera lnea
y que esta en todos los pases, adems ya en 35 pases se ha reportado la
extrema drogo resistencia (XMDR-TB) que es una forma no solo de resistencia
a medicamentos de primera lnea sino tambin a los medicamentos de
segunda lnea, resultando en un tratamiento imposible en muchos casos.

Otros retos a los que se enfrentan los pases incluye el fortalecer los programas
TAES, especialmente los sistemas de laboratorio, la implementacin de
intervenciones de colaboracin para el manejo de TB/VIH y de MDR-TB,
mejorar los sistemas bsicos de servicios de salud, el involucrar al sector
privado y la sociedad civil, adems de una mayor investigacin en soluciones
operacionales para el diagnostico, medicamentos y vacunas. Todas estas
acciones son parte de la nueva estrategia de Alto a la TB, de la OMS.

Situacin Nacional
En el ao 2005 los pases de la regin de Amrica reportaron 227.000 nuevos
casos de tuberculosis, 124.000 menos que los estimados inicialmente. Los
pases ms pobres de la regin son los ms afectados por la enfermedad, y
entre pases, los que ms sufren son las poblaciones ms desprotegidas y
principalmente los jvenes adultos en sus aos productivos, dando lugar a
dramticas consecuencias sociales y econmicas que generan un continuo e
indeseable impacto en el desarrollo de las comunidades.
La realidad es que el Per es una de los naciones ms afectadas en el mundo
por la TBC. La incidencia anual de la tuberculosis en nuestro pas llega a 162
casos por cada cien mil habitantes. En Amrica, la gravedad de la situacin
peruana slo es superada por la de otros tres pases: Bolivia (198 casos),
Guyana (164) y Hait (299). Las cifras provienen del informe World Health
Statistics 2008 preparado por la Organizacin Mundial de la Salud.
Desde 1997 hasta el ao 2007 se ha notificado en el pas 119 casos de tb xdr
de los cuales el 76% se encuentra en el grupo de edad de 20 44 aos y el
91% estn localizados en Lima y Callao.

1.3 PROBLEMA:
Cuales son las causas que influyen que un paciente con diagnostico de
TBC MDR pase ser un paciente con diagnostico de TBC XDR?
1.4 OBJETIVO:
Determinar cuales son las causas que influyen que un paciente con
diagnostico de TBC MDR pase a ser un paciente con TBC XD.
1.5 CAUSAS

Cambios de dosis y/o suspension de medicamentos

Inasistencia al tratamiento
Abandono del tratamiento
Negatividad del paciente al tratamiento.
Educacion
Falla al emplear la observacion directa al tto (DOTS)

II.- ANALISIS E INTERPRETACION

2.1 Resea Histrica
La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas
enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia
de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias
paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos,
as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400
a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se
encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia
a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia
en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el
hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial
gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En
los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas
las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la
palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la
cultura occidental).
El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The
Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis
podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo,
podra generar los signos y sntomas de la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el
primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm
Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que
la evolucin de la enfermedad poda ser observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin
prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba,
por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la
cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de
curacin con la buena alimentacin y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de
la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la
tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el
ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la
isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad
curable en la mayora de los casos.
La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos
se acortaran de una forma significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en
los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la
enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un
problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de

"fronteras adentro"), la formacin de bolsas de pobreza y situaciones de

hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por va parenteral, junto
con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema
creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los
tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos
frmacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para
programas de control como se comenta en el siguiente apartado.
2.2 DEFINICION
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por la bacteria
Mycobacterium tuberculosi, la cual se propaga por medio de partculas de aire
contaminado provenientes de una persona que tiene, usualmente en sus
pulmones, la infeccin activa. Cuando hay infeccin, generalmente la bacteria
causa la enfermedad en los pulmones, pero tambin puede causarla en
muchas otras partes del cuerpo. La bacteria causa dos tipos de enfermedad:
una forma activa (infeccin activa) y una forma latente (infeccin latente). La
tuberculosis es una bacteria que crece lentamente la cual, cuando se propaga,
causa sntomas por un largo periodo de tiempo (desde semanas hasta meses.).
2.3 ETIOPATOGENIA Y FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD:
2.3.1 ETIOLOGIA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por
Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden
Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.
africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme
a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una
epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH,
pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se
considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de
tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos,
inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis
y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de
60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una
serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor,
importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares,
capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los
macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma
indefinida.

2.3.2 TRANSMISION
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va
respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en
nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo
suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas,
son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con
tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la
cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando
sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones
cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis
larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin
para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un
tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la
capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que
tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el
inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca
y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de
infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de
control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin
ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da.

El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida

tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis
o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho
mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin,
compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En
general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso
infeccioso se infectarn.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han
publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles,
como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios,
vajillas etc.
Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a
animales de compaa y viceversa.
Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs
de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa
gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es
prcticamente inexistente.
2.3.3 PATOGENIA
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y
producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos
y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin
de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin
conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La
posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III)
hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos.
Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la
positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin
inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los
macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a
la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la
enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del
material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En

este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas
condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media
del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos
inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos
alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los
bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas
menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas
apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de
multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el
sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin
(se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el
futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro
5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90
por ciento permanecer libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona
una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas
reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad
producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender
del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del
sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y
publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de
epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a
una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de
un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes
aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de
100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).

- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.

- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y
enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la
tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos
microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida).
La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es
una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen
estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la
respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la
actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la
infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis
contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de
progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de
vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa
y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la
infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la
infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este
sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la
infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La
carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos
CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIHpositivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis
con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis.

En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al

demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que
aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la
tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica,
y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural
puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La
liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material
antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural
produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso
sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un
breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo
producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar
a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la
que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que
suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los
tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en
el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal,
urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va
hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la
orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la
evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20
por ciento se convertan en enfermos crnicos.
Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido
modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las
posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por
ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma
incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero
importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con
resistencias secundarias.
Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad
Americana de Enfermedades del Trax (ATS), basada en la patogenia de la
misma.

Clasificacin clnica de la tuberculosis

Clase Situacin
Descripcin
0
No
exposicin No
historia
de
exposicin
No infeccin
PPD negativo
1
Exposicin
Historia
de
exposicin
No infeccin
PPD negativo
2
Infeccin
PPD
positivo
No enfermedad Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos
No evidencia clnica ni radiolgica de TB
3
Enfermedad
Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o
actual
PPD positivo y clnica o radiologa evidente
4
Enfermedad
Historia
de
episodio
previo
o
previa
Hallazgos radiolgicos anormales pero estables,
PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si
realizados)
y
No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad
5
Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnstico

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5,

es decir, sin diagnstico

2.3.4 PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS

La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso
que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a
enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la diseminacin
del Bacilo de koch.
Las principales medidas preventivas son:
Diagnostico y tratamiento de la TBC Pulmonar
La medida ms eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin
presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y
tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar
principalmente frotis positivo (TBP- FP). El tratamiento de uno es la prevencin
de todos.
Vacunacin BCG

La vacuna BCG (Bacilo de Clamette Guerin) contiene bacilos vivos y

atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium Boris. Su
aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la
morbilidad tuberculosa post infeccin primaria. Su importancia radica en la
proteccin que brinda contra las formas graves de la tuberculosis:
Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y tuberculosis miliar; debiendo ser
aplicada en todo recin nacido.
Control de Contactos
Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con
tuberculosis.
- Contacto Intradomiciliario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la
persona con tuberculosis.
- Contacto Extradomiciliario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de
la persona con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes
(colegio, trabajo, guardera, albergue). As mismo son considerados en esta
categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con
tuberculosis.
El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de
estas personas. Tiene como objetivo prevenir la infeccin y el desarrollo de la
enfermedad, es prioritario el control de contactos de un enfermo TBP FP,
porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado
recientemente y desarrollar la enfermedad.
Quimioprofilaxis
Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o
enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad
tuberculosas. La indicacin de la quimioprofilaxis es responsabilidad exclusiva
del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin/cumplimiento
de la quimiprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera.Se entregar
las tabletas de Isoniacida en forma semanal, realizando el registro de la fecha
de entrega en la tarjeta del caso ndice. Se debe investigar sobre la presencia
de alguna reaccin adversa: perdida de apetito, nauseas, vmitos, coluria,
dolor abdominal, fiebre, rash cutneo, insomnio y prdida de la sensibilidad. La
presencia de algunos de estos sntomas debe motivar la suspensin de la
quimioprofilaxis y una evaluacin mdica

2.3.5 DETECCION DE CASOS DE TBC

Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con
tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y
examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la
atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento.

-Sintomtico Respiratorio (S.R): Es toda persona que presenta tos con

expectoracin por ms de 15 das.
- S.R Identificado (SRI): Es la persona detectada e inscrita en el libro de
Registro de Sintomticos respiratorios.
- S.R Examinado (SREx): Es el S.R al que se le realiza uno o ms
baciloscopas de esputo.
Una vez identificad el Sitomtico Respiratorio
-Llenar correctamente la Solicitud de Investigacin bacteriolgica en TB
-Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo
-La segunda muestra deber traerla al da siguiente, en caso de incumplimiento
se realizar una visita domiciliaria.
Consideraciones para obtener una muestra adecuada:
- Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es
obtenida despus de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con
apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.
- Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen
aproximado de 5 ml.
Se recomienda analizar dos muestras de cada Sintomtico Respiratorio. La
primera muestra se debe obtener en el momento de la consulta y la segunda al
da siguiente en la maana.
2.3.6 TIPOS DETUBERCULOSIS:
2.3.6.1 TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP)
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva
de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms
de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El
esputo suele ser escaso y no purulento.
Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es
indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como
consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad
(aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos
como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy
rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus
(aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el
sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y

puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente,
los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar
como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica.
En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y
adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto
plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los
casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por
ciento de los casos en 5 aos.
En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en
enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El
derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre
500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento
puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se
observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o
menos.
La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural
tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una
sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es
positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La
biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las
muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario
recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.
Tuberculosis Sensible:
Enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis. La infeccin se
transmite por partculas expulsadas a la atmsfera por personas con
tuberculosis pulmonar y se adquiere por inhalacin de las mismas.
El diagnstico de tuberculosis pulmonar usualmente se consigue mediante la
identificacin de bacilo alcoholcido resistente (BAAR) en secrecin
respiratoria u otros lquidos corporales, aunque el diagnstico de certeza
implica aislar el microorganismo por cultivo de las mismas. Resultados
negativos en ambas pruebas no descartan el diagnstico en pacientes con alta
sospecha clnica, especialmente en ausencia de lesiones cavitarias. En tales
circunstancias, se justifica iniciar tratamiento antituberculoso, especialmente en
pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad grave o diseminada (nios,
individuos inmunodeficientes). El tratamiento siempre incluye el uso de
mltiples drogas por tiempo prolongado
Tuberculosis Resistente:
La tuberculosis resistente se ha definido como un organismo que es no es
susceptible a un solo medicamento antituberculoso, mientras la tuberculosis
multirresistente se define clsicamente como la resistencia a Isoniacida y

Rifampicina. Aunque existen reportes de monorresistencia a Rifampicina, que

han aumentado en la literatura, principalmente en paciente VIH positivos, la
mayora de organismos con resistencia a Rifampicina lo son tambin a la
Isoniacida, as que la identificacin de resistencia a la Rifampicina es un buen
marcador de multirresistencia.
El bacilo de tuberculosis se encuentra continuamente bajo mutacin
espontnea que crea resistencia a medicamentos antituberculosos individuales.
Como sea, la frecuencia de estas mutaciones simples es suficientemente baja
para que con una apropiada combinacin de quimioterapia que sea
administrada confiablemente, esta resistencia no tenga consecuencias
clnicamente significativas.
Causas De Resistencia:
Resistencia Natural:
La produca espontneamente por el bacilo.
Resistencia Primaria:
En paciente que no han tenido un tratamiento previo con drogas
antituberculosas. Contagiados por bacilos con resistencias adquiridas
Resistencia Inicial:
Si luego de la evaluacin clnica existe duda si el paciente realmente no ha
recibido algn tratamiento antituberculoso.
Resistencia Adquirida:
En paciente con algn registro de tratamiento incorrecto adems de
incumplimiento y/o errores en la prescripcin.

2.3.6.2 TUBECULOSIS EXTRAPULMONAR (TBE)

Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo,
los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy
amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del
comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente
al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos
habr evidencia de tuberculosis extramenngea.
La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por
lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e
infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral
media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin

temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad.
El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas,
aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no
crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre
va ha existir una prueba del Mantoux positiva.
Tuberculosis Pleural
M. tuberculosis puede producir derrame pleural por dos mecanismos distintos
que requieren un abordaje teraputico y tienen un pronstico diferente:
1. Un escaso nmero de bacilos procedentes del pulmn alcanza el
espacio pleural y producen una reaccin de hipersensibilidad.
2. Mucho menos frecuentemente se produce un paso masivo de bacilos al
espacio pleural por la ruptura de una cavidad o una fstula broncopleural,
es el denominado empiema.
Se aconseja un rgimen de 6 meses para el tratamiento de la tuberculosis
pleural (A II). La fibrosis pleural residual es una complicacin que puede
aparecer en ms de la mitad de los casos de derrames pleurales tuberculosos
y en algunos casos muy evolucionados requerir intervencin quirrgica
incluyendo decorticacin.
Se han utilizado varias estrategias asociadas al tratamiento antituberculoso
para acelerar la resolucin del derrame y minimizar el riesgo de fibrosis pleural:
1. Varios estudios controlados han intentado determinar la utilidad de los
corticoides asociados al tratamiento antituberculosos en el tratamiento
de la tuberculosis pleural. Los resultados son contradictorios en cuanto a
su eficacia para mejorar los sntomas y resolver el derrame pleural, pero
coinciden en que no reducen la frecuencia de complicaciones pleurales
como la fibrosis. Un estudio controlado, doble ciego, realizado sobre un
total de 197 pacientes infectados por el VIH con pleuritis tuberculosa
desaconseja el uso de corticoides por falta de eficacia e incrementar el
riesgo de sarcoma de Kaposi. En conclusin, no se disponen de datos
suficientes para recomendar el uso sistemtico de corticoides en el
tratamiento de la tuberculosis pleuraL.
2. La asociacin de drenaje de la cavidad pleural mediante catter y
tratamiento antituberculoso eficaz no ha demostrado beneficio clnico
adicional ni reduce la probabilidad de desarrollar una fibrosis pleural
residual en casos de tuberculosis pleural no complicada.
3. En un estudio controlado a doble-ciego el empleo de urokinasa en
derrames pleurales tuberculosos loculados (100.000 UI de urokinasa
disuelta en 150 cc de suero salino instilados diariamente en la cavidad
pleural) se mostr potencialmente beneficioso para reducir el grado de
fibrosis pleural residual.

El tratamiento del empiema pleural tuberculoso requiere drenaje

(frecuentemente quirrgico) asociado a tratamiento antituberculoso cuya
duracin ptima no ha sido establecida.
Linfadenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a
cualquier ganglio linftico del organismo.
La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser
generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni
sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la
regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con
sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos,
las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser
positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de
puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.
Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms
frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero
tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por
el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.
Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas
mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern
con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.
Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a
una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio.
Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena.
Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la
quimioterapia y tiene un pronstico favorable.

Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente
afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar
van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de
pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan
sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH.
La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos
de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo
tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias
recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a
la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo.
La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un
principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis
ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones,
autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de
orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el
80 y el 90 por ciento.
Tuberculosis genital
En los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin
tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin
de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede
manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o
como un tracto fistuloso de drenaje.
En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da
la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento.
En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de
los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por
ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una
enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la
sospecha diagnstica.
Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a
afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en
intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez
muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos

jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos
de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del
cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del
disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el
tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis
que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria
Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la
zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento
de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por
presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones
ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta
ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven
con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.
La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o
afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y
rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se
suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En
estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin.
Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin
embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran
indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma
exploradora.
El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con
diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma
y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms
frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y
suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.
Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como
un ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o
de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser

insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos

alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A
veces se palpa una masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis
aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es
positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La
determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un
diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin
pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar
en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o
hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una
pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones
mltiples sugestivas de tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la
pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una
ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la
utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una
reduccin de la mortalidad.
Tuberculosis miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente,
se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las
semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de
tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro
anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la
tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.

tuberculosis y de instauracin rpida.
Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con
hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.
Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la
presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una
respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico.

La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una

consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos
frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad
aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y
en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se
observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades
subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.
En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural,
peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de
trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces
hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa,
sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una
hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada
frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras
sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante
puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una
coagulacin intravascular diseminada
Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es
un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar
una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern
positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de
esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es
posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles,
como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o
heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la
biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de
tuberculosis miliar.
Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no
progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por
ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo
que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis
hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta
situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos
mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen
desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser
normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas
significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.
Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica,
generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar
en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en
la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de
enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas
del enfermo.

El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante,

asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas
importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo,
pulmones y riones.
Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones
ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy
sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnstico diferencial con la
sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar.

2.4 TUBERCULOSIS EXTREMADEMENTE RESISTENTE (TBC XDR)

2.4.1 Definicin
Per, Canad y Estados Unidos, son los nicos pases en el continente que
pueden diagnosticar y ofrecer tratamiento para la Tuberculosis de Extremada
Resistencia (TBC XDR), la forma ms severa de esta enfermedad que
constituye un grave y creciente problema de salud pblica en el mundo, debido
a que en algunos pases ha mostrado que es prcticamente incurable y que
demanda altos costos para los sistemas de salud.
TBC-XDR es la abreviacin de tuberculosis (TBC) extremadamente resistente
(XDR). Un tercio de la poblacin mundial est infectada por bacilos
tuberculosos latentes, pero la enfermedad slo se manifiesta cuando estas
bacterias se activan.
Dicha activacin se produce por cualquier causa que reduzca la inmunidad del
paciente, como puede ser la infeccin por el VIH, la edad avanzada o algunas
enfermedades. Generalmente la TBC puede tratarse mediante la
administracin de cuatro frmacos antituberculosos convencionales (tambin
llamados de primera lnea).
Cuando estos frmacos no se utilizan de forma apropiada puede aparecer la
llamada TBC multirresistente (TBC-MDR), que requiere un tratamiento ms
prolongado con los llamados frmacos de segunda lnea, ms caros y con ms
efectos colaterales.
La TBC-XDR puede aparecer cuando estos frmacos de segunda lnea
tambin se usan de forma inadecuada, por lo que se vuelven ineficaces. Como
la TBC-XDR es resistente a los frmacos de primera y segunda lnea, las
opciones teraputicas restantes se ven muy limitadas. Por consiguiente, es
fundamental una buena gestin de los programas de control de la TBC .
La TB-XR es una forma que, adems de cumplir los criterios de la TBC-MDR,
tambin es resistente a todas las fluoroquinolonas y al menos a uno de los tres
frmacos inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina y

amikacina). Esta es la defi nicin de TBC-XDR acordada en octubre de 2006

por el Grupo Mundial de Trabajo sobre la TBC-XDR.
2.4.2 Signos y Sntomas
Como la forma ms frecuente es la forma pulmonar o respiratoria, vamos a
describir el cuadro clnico que acompaa a esta localizacin: Se caracteriza
por fiebre, con picos, que suele durar semanas y se acompaa de decaimiento.
Uno de los sntomas que acompaa al decaimiento es la falta de apetito.
Siempre esta presente la tos productiva, con expectoracin amarillenta. Si la
enfermedad contina su evolucin, los esputos son acompaados de sangre
(esputos hemoptoicos) que constituyen una de las caractersticas ms
importantes de la Tuberculosis pulmonar.
En las formas agudas, si las expectoraciones sanguinolentas se acentan,
pueden existir episodios de hemorragia de sangre del tejido pulmonar
(Hemoptisis), que pueden llevar al paciente a un estado de shock, o en el
mejor de los casos padecer un estado de anemia. Todas estas variables
posibles llevan al paciente a sufrir trastornos en la ventilacin pulmonar, con
dificultad para inhalar el aire (disnea). Este signo se evidencia cuando los
individuos que padecen tuberculosis, realizan los movimientos mnimos de su
vida cotidiana: levantarse y acostarse en el lecho, caminar, sentarse y pararse.
En estos movimientos mnimos el paciente jadea refiriendo que le falta el
aire, situacin que se revierte cuando adopta nuevamente una posicin de
reposo. Muchos pacientes no padecen el episodio agudo de la enfermedad,
pero inexorablemente evolucionan a formar subaguda y crnicas.

2.4.3 Modo de Transmisin

Probablemente no haya diferencias entre la velocidad de transmisin de la TBXDR y de otras formas de TB. La propagacin de los bacilos de la TB depende
de factores tales como el nmero y la concentracin de pacientes contagiosos
en un determinado lugar y la presencia de personas con alto riesgo de contraer
la infeccin, tales como los pacientes con VIH/SIDA.
El riesgo de contraer la infeccin aumenta con el tiempo de permanencia de la
persona no infectada en la misma habitacin que el paciente contagioso.
El riesgo de propagacin aumenta cuando hay una gran concentracin de
bacilos tuberculosos, como ocurre en ambientes cerrados, tales como los
hogares donde hay hacinamiento, los hospitales o las prisiones. El riesgo
aumenta an ms si hay mala ventilacin, y disminuye, acabando por
desaparecer, cuando los pacientes infectados reciben un tratamiento
adecuado.
Los pacientes con TB pulmonar (la forma ms frecuente) suelen ser
contagiosos, y pueden propagar la enfermedad al expulsar los bacilos al aire
cuando tosen, estornudan o simplemente hablan. Basta inhalar un pequeo

nmero de estos grmenes para contraer la infeccin (aunque slo una

reducida proporcin de estas personas manifestarn la enfermedad).
Una segunda forma de contraer la TB-MDR o la TB XDR es cuando son los
bacilos del propio pacienten los que se vuelven resistentes.
Esto puede ocurrir cuando los frmacos antituberculosos no se utilizan
adecuadamente, lo cual se asocia al mal funcionamiento de los programas de
control de la TBC; por ejemplo, cuando los pacientes no reciben el apoyo
adecuado para completar el tratamiento; cuando los profesionales sanitarios
prescriben tratamientos o dosis equivocadas; cuando la duracin del
tratamiento es demasiado breve; cuando el suministro de frmacos a las
clnicas que los dispensan es irregular, o cuando los frmacos son de mala
calidad.

2.4.4 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Vacunacin BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y
atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su
aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la
morbilidad tuberculosa post infeccin primaria.
Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de
tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar;
debiendo ser aplicada en todo recin nacido.
La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recin nacidos, evitando
oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Inmunizaciones.
Criterio Inmunolgico:
El Derivado Protenico Purificado (PPD) es una sustancia biolgica que
permite detectar infeccin tuberculosa, y debe ser conservado en
envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C.
La aplicacin del PPD se realiza en un rea de la piel en la unin de los
tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La
dosis exacta que deber administrarse es de 0,10 ml. Deber tenerse
especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en lnea perpendicular
con la graduacin de la jeringa, a fin de garantizar la aplicacin de 0,10
ml de PPD.
Luego se deber inyectar 0,10 ml de PPD por va intradrmica,
produciendo una ppula cutnea de 5 6 mm de dimetro.
La lectura del PPD se deber realizar despus de 48 72 horas de
aplicado. Al producirse la reaccin se observar un rea de
enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel.
Luego se procede a medir el dimetro de la induracin.

 El resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm.

obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el nio.
El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las
caractersticas clnicas, epidemiolgicas y nutricionales del nio.
Criterio Radiolgico:
La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin
de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis.
El criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo
primario.
Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con
radiografa de trax normal.

Criterio Bacteriolgico:
La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar y la
positividad de la baciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer
todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos,
para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del
Mycobacterium tuberculosis, a travs de la baciloscopa y cultivo.
Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con tuberculosis
miliar durante el parto) enviar el lquido amnitico, placenta y aspirado
gstrico obtenido inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio
para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al
Servicio de Patologa.
Criterios de STEGEN Y TOLEDO:
Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la
tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos
es difcil la valoracin del puntaje.

Hallazgo del Bacilo de Koch

Granuloma especfico
PPD positivo
Antecedente epidemiolgico de contacto
Cuadro clnico sugestivo
Radiografa sugestiva

7 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
2 puntos
2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:

Hasta 2 puntos: No es TB.

De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms
profundo (Referir al establecimiento de salud de mayor complejidad).

De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento.

De 7 a ms: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento.

Baciloscopa
Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y
para el seguimiento del tratamiento
de los pacientes con tuberculosis.
Informe de resultados de baciloscopa:

Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en

100 campos microscpicos.
Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos
observados (10-99 bacilos en 100 campos).
Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos
Observados.
Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos
observados.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la

siguiente conducta:
Leer 100 campos microscpicos tiles ms. Si persiste el resultado, realizar
otro extendido de una porcin ms representativa de la misma muestra.
Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se
enviar para cultivo.
Si persiste la observacin o no se encuentra ms BAAR, en el rubro
Observaciones de la solicitud bacteriolgica se informar el hallazgo (Ej. 5
BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente.

Cultivo
El cultivo es el mtodo bacteriolgico ms sensible y especfico para detectar la
presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20 a
25% casos ms a lo diagnosticado por baciloscopa.
Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis:
Para diagnstico:
Paciente sintomtico respiratorio con BK (-) y radiografa de pulmones con
sospecha de TB (Rx anormal).
Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100
campos microscpicos observados.
Muestras extrapulmonares: todas Ias muestras de biopsias, piezas anatmicas,
tejidos y fluidos (exudados, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, etc)
de casos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, debern ser sometidas
a cultivo.
Toda muestra de paciente inmunosuprimido, especialmente personas viviendo
con VIH (PVVIH).
Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL).

Persona con tuberculosis pulmonar con algn factor de riesgo de TB MDR

Muestras de pacientes menores de 15 aos. De no tener riesgo de TB MDR, se
conservar la cepa, para el caso que el nio presente mala evolucin durante
su tratamiento.
Para control:
Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de
tratamiento, por persistencia de Baciloscopia positiva al segundo mes de
tratamiento o cuando presenta baciloscopa positiva despus de un periodo de
negativizacin.
Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de
tratamiento, por persistencia de Baciloscopia positiva al segundo mes de
tratamiento o cuando presenta baciloscopas positivas despus de un periodo
de negativizacin.
Persona con tuberculosis con esquema estandarizado o individualizados para
el control del tratamiento.
Otras indicaciones:
Persona con tuberculosis crnica multitratadas (ms de dos tratamientos
previos).
En forma excepcional, el laboratorista derivar a cultivo muestras a pedido y
bajo responsabilidad del mdico, quienes debern indicar en observaciones de
la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en Tuberculosis las condiciones de
la persona con tuberculosis que ameriten la prueba, que sean diferentes a Ias
antes mencionadas
Dentro del tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar se encuentran tres
esquemas para su tratamiento:
Esquema I :
Cultivo
una muestra
Baciloscopias
1 muestra de esputo al finalizar cada mes de
tratamiento, haciendo un total de 6 baciloscopias.
Esquema II:
Cultivo
una muestra
Baciloscopias
1 muestra de esputo al finalizar cada mes de
tratamiento, haciendo un total de 8 baciloscopias.
TB MDR :
Se pide muestra de esputo para baciloscopias y cultivos, los cuales son
recepcionados mensualmente al finalizar cada mes de tratamiento.

Prueba de Sensibilidad se realiza cada tres meses hasta finalizar el

tratamiento.

Prueba de sensibilidad
-

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de

una cepa de M. tuberculosis a los frmacos antituberculosis.
En el pais se ha implementado el mtodo de las proporciones,
que consiste en determinar la proporcin de mutantes resistentes
de una poblacin a una o ms drogas.
La prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea, ser
responsabilidad de los Laboratorios de Referencia Regional
validados y del INS.
La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea
(mtodo de Agar en Placa), y el desarrollo de pruebas de
sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas (MNT), ser de
responsabilidad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias
del INS.

Pruebas rpidas de sensibilidad

BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS.

GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta
resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los
laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios
validados.
MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de
esputo, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de
responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de
laboratorios intermedios validados.

2.5 Tratamiento de la TBC

2.5.1. DOTS y DOTS Plus
Nomenclatura

Estrategias de Tratamiento para Tuberculosis: DOTS

La estrategia DOTS (tratamiento breve bajo observacin directa)/TAES
(tratamiento abreviado estrictamente supervisado), lanzada en 1994 en
Amrica, es una prctica costo-efectiva que posibilita detectar y curar los casos

de tuberculosis. Esta estrategia que obtuvo respaldo y compromiso poltico, se

basa en el diagnstico de laboratorio y en el tratamiento con observacin de la
toma de medicamentos.
DOTS/TAES consiste de cinco elementos clave: compromiso para el control de
la TBC; deteccin de casos de TBC a travs de baciloscopia entre las personas
que tengan sntomas; suministro regular e interrumpido de medicamentos
antituberculosos de alta calidad; 6-8 meses de tratamiento estrictamente
supervisado (lo que incluye la observacin de la toma de los medicamentos) y
sistemas de notificacin para monitorear el progreso del tratamiento y el
desempeo del programa. En la Argentina, la tuberculosis contina siendo un
problema de salud pblica, ya que a pesar de existir un descenso en el reporte
de casos, existen debilidades en la deteccin oportuna .

Estrategias de Tratamiento para TB-MDR: DOTS PLUS

Estandarizado:
Se aplica antes de obtener resultados de la prueba de sensibilidad.
Basado en un patrn de resistencia predecible.
Individualizado:
Se aplica despus de obtener resultados de la prueba de sensibilidad.
Basado en los resultados de la prueba de sensibilidad.
Antes de pasar a detallar los tratamientos antituberculosos, es necesario tener
en cuenta la siguiente nomenclatura:

NOMENCLATURA

2RHEZ / 4R2H2

Los nmeros
delante de las
siglas indican
los meses que
durara el tto.
con esos
frmacos-

El subndice
indica el
numero de
veces por
semana que
recibira el
frmaco.

Las letras (H, R, E, Z) corresponden a las siglas de los frmacos.

Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses
que durara el tratamiento con
esos frmacos.
La lnea oblicua (/) nos indica cambio de fase.
El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho
frmaco. Su ausencia indica
que el tratamiento es diario.

2.5.2. TRATAMIENTO ESQUEMA I

Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera
lnea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber
recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, ste fue por
menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al
tratamiento).
Composicin
El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los
siguientes frmacos:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6
meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas:
Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con RHEZ)
Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO

(2RHEZ/4R2H2)
Duracin 6 meses (82 dosis)

FASE

DURACION

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS

TOTAL POR
ENFERMO

1era

2da

02 meses
(50 dosis)

Diario excepto
domingos y
feriados

Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas

Isoniacida x 100 mg 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg 3 tabletas
Etambutol x 400 mg 3 tabletas

04 meses
(32 dosis)

Dos veces por

semana

Rifampicina x300 mg 2 cpsulas

Isoniacida x 100 mg 8 tabletas

R x 300 mg 164
cap.
H x 100 mg 406 tab
Z x 500 mg 150
tab.
2da. E x 400 mg
150 tab.

NOTA :
La persona con tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto
adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en
relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta.
En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del
Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar
Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

2.5.3TRATAMIENTO ESQUEMA II
Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera
lnea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes
tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por ms de30 das,
incluye recadas y abandonos recuperados.
Las personas con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser
portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario
potenciar el esquema teraputico con una droga adicional (Estreptomicina) y
extender la segunda fase. Las personas con tuberculosis en condicion de AT
que no cumplan los criterios de recada o abandono deben ser evaluados por el
consultor local.
Composicin
El Esquema DOS incluye los siguientes frmacos: Rifampicina (R), Isoniacida
(H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).
Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta
completar 125 dosis, dividido en dos etapas:
Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sbado con RHEZS,
seguido de un mes diario de lunes a

sbado con RHEZ).

Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE)

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS

2RHEZS-1RHEZ/5R2H2E2 Duracin 8 meses (115 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

TOTAL POR
ENFERMO

1era
02 meses
(50 dosis)

Diario excepto
domingos y
feriados

Rifampicina x 300 mg 2 Cpsulas

Isoniacida x 100 mg 3 Tabletas
Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas
Etambutol x 400 mg 3 tabletas
Estreptomicina x 1 gr

01 mes
(25 dosis)

Diario excepto
domingos y
feriados

Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas

Isoniacida x 100 mg 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas
Etambutol x 400 mg 3 Tabletas

R x 300 mg.= 230

cap.
H x 100 mg.= 545
tab
Z x 500 mg=225
tab.
E x 400 mg = 465
tab.
S x 1 gr. = 50 amp.

2da

05 meses
(40 dosis)

Dos veces por

semana

Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas

Isoniacida x 100 mg 8 tabletas
Etambutol x 400 mg 6 tabletas

NOTA:
La persona con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de
acuerdo a la posologa adjunta.
En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el
riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento
alternativo al Etambutol.
En embarazadas: No utilizar Estreptomicina, en funcin a su eventual
toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar el riesgo-beneficio
con decisin informada de la paciente y su familia.
En los mayores de 60 aos, la dosis diaria de Estreptomicina utilizada no
deber exceder de 0,75 gr.

2.5.4. TRATAMIENTO ESTANDARIZADO TBC MDR

Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR
Es un esquema de tratamiento transitorio , normatizado, que la persona con
tuberculosis recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Toda persona con tuberculosis con indicacin de retratamiento estandarizado
para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor
Intermedio quien remitir el caso al CERI del mbito de la DISA
correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para
CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
Composicin
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
EZKmCxEthCsPas/ ZECxEthCsPas
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina,
PAS

Los aminoglicsidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y

luego de manera intermitente (2-3veces por semana), hasta tener por lo menos
el resultado de seis cultivos mensuales negativos consecutivos u ocho meses
de tratamiento cronolgico, a partir de la conversin.
Indicaciones
Persona con tuberculosis que fracasa al esquema Uno o Dos y que no cuenta
con Prueba de sensibilidad al momento de decidir la terapia.
Persona con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
previos y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la
terapia.
Recada en tiempo menor de seis meses despus de haber recibido esquema
UNO o DOS y que no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de
decidir la terapia.
Persona con tuberculosis en esquema UNO o DOS con sospecha de fracaso
y con alto riesgo de
fallecimiento, sta es una situacin excepcional que debe ser adecuadamente
documentada y contar con la auditoria del caso por parte de la Unidad Tcnica
de TB MDR (UT TB MDR), quienes autorizarn el tratamiento.
Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad, de no contar con ella durar 18 meses.
Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, deben
agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y
disear un esquema de retratamiento individualizado.
Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de
Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema
individualizado, aprobado por el CERI y CERN. Si al sexto mes no se tiene el
resultado de la Prueba de Sensibilidad deber ser reevaluado por el CERI y
CER. Todo expediente de persona con tuberculosis con resultado de prueba de
sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI
y CER nacional.
Recomendaciones
Toda persona con tuberculosis que inicie un tratamiento para TB MDR debe
seguir las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
antes de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice.

 Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar

inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El Equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud ser
responsable del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
Rafas o fracaso a tratamiento.
Las personas con tuberculosis que concluyeron cualquier esquema de
Retratamiento para TB MDR debern ser seguidos por la estrategia (con
baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo
menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deber ser
presentado nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda.
Los expedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de
retratamiento en condicin de fracaso por el consultor, debern ser
presentados al CERI y/o CERN.
Toda persona con tuberculosis en el que se decida prolongar el tratamiento
individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CER
nacional.

2.5.5. TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE

RESISTENTE
El tratamiento a seguir es de acuerdo a los resultados de la prueba de
sensibilidad que son evaluados por el personal de laboratorio a partir de la
fecha de entrega de resultado.
Todo paciente con sospecha de TB XDR iniciara tratamiento emprico para TBC
MDR.
2.6 ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE CON TBC
La organizacin de la atencin integral e individualizada de la persona con
tuberculosis y TB MDR, su familia y la comunidad, es responsabilidad del
profesional de enfermera del establecimiento de salud.

La atencin de enfermera enfatiza la educacin, control del tratamiento y

seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de
contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis.
La Jefatura del establecimiento de salud debe asignar un profesional de
enfermera a la ES-PCT por un tiempo de permanencia mnima de un ao.
2.6.1 ENTREVISTA DE ENFERMERA
La entrevista de enfermera debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al
trmino de tratamiento.
Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de
tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta.
Objetivos:
Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad,
formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y
baciloscopa y cultivos de control mensual.
Establecer canales de comunicacin y responsabilidad compartida con
la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la
adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y estudio de
contactos a travs de la aplicacin de la Estrategia DOTS y DOTS Plus.
Valorar factores de riesgo para TB MDR con la finalidad de planificar
intervenciones.
Detectar precozmente RAFAS y colaborar en el manejo oportuno de
stas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento.
Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos.
Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo
de consejera.

Primera Entrevista:
Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad.
Se realiza cuando la persona con tuberculosis ingresa al tratamiento
para informarle sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia
del tratamiento supervisado, las baciloscopas de control mensual.
Identificarse con la persona con tuberculosis y demostrarle apoyo para
su curacin.
Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TBMDR.
Brindar educacin sobre la enfermedad, el tratamiento que va a recibir
en forma supervisada, los exmenes de control y las posibilidades de
reacciones a los medicamentos, con palabras sencillas y utilizando
material audiovisual: rotafolio, afiches, folletos, etc.

 Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado

deber comunicar su diagnstico para asegurar la continuidad del
tratamiento.
Orientar a la mujer en edad frtil sobre la importancia del uso de
mtodos anticonceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento.
Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de mtodos
no hormonales.
Brindar orientacin nutricional.
Llenado correcto y completo de todos los registros que incluye la
atencin del paciente.
Inscribir a la persona con tuberculosis en el libro de registro y
seguimiento de pacientes.
Llenar la tarjeta de control de asistencia y administracin de
medicamentos.
Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar
si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios, si la
respuesta es afirmativa seguir el procedimiento de diagnstico.
Identificar a los nios menores de 15 aos para la administracin de
quimioprofilaxis como grupo prioritario.
Informar a la persona con tuberculosis sobre la visita domiciliaria,
explicndole en forma clara y sencilla de sta actividad.
Verificar la firma del consentimiento informado.
Segunda Entrevista.
Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, para controlar la
evolucin de la persona con TB, revisin y anlisis de la tarjeta de
tratamiento.
Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase
intermitente y de las baciloscopas de seguimiento.
Reforzar la educacin sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante
conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su
opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud.
Explicarle acerca de la conversin bacteriolgica al final de la primera
fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curacin.
Coordinar el segundo control a los contactos.
Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a frmacos
antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, etc.).
Coordinar y verificar la consulta mdica de evaluacin.
Tercera Entrevista

Se realiza al trmino del tratamiento

Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control baciloscpico.
Coordinar y verificar la consulta mdica de alta.
Coordinar el tercer control de contactos.
Registrar la condicin de egreso, en el libro de registro de seguimiento y
la tarjeta de tratamiento.

 Reforzar la autoestima de la persona que culmina el tratamiento

satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar
sintomatologa respiratoria l o sus familiares acudan al establecimiento
de salud.
Otras entrevistas durante el tratamiento:
Irregularidad e inasistencias al tratamiento.
Reaccin adversa a los medicamentos
Derivaciones y transferencias.
Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad,
coinfeccin.
2.6.2 VISITA DOMICILIARIA
Esta actividad consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis
con la finalidad de educar al paciente y familia. Deber efectuarse dentro de las
primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Para cada visita domiciliaria
utilizar la ficha correspondiente para ello ver anexos.
Objetivos:
Educar a la persona con tuberculosis y familia incorporndolos activamente en
la recuperacin de la persona con tuberculosis.
Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo
educativo en busca de solucin.
Verificar el censo y optimizar el control de contactos.
Contribuir al xito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona
inasistente.
Motivos de la Visita:
Ubicar al sintomtico respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento
de salud.
Ubicacin y verificacin del domicilio de las personas con tuberculosis
para su ingreso al tratamiento.
Educacin sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del tratamiento
supervisado, medidas preventivas y solicitar su participacin en el
cuidado de la persona con tuberculosis
Verificar nmero de contactos censados a fin de facilitar su control y
detectar nuevos casos de tuberculosis.
Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomticos
respiratorios entre los contactos.
Obtener la segunda muestra del sintomtico respiratorio que no retorna
al establecimiento de salud.
Recuperar a la persona con tuberculosis que no asiste al tratamiento
(dentro de las 24 horas).

2.6.3 ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO

La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la
correcta administracin del tratamiento antituberculosis.
La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida
entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermera que lo administra y
el establecimiento de salud.
El tratamiento es estrictamente supervisado y ambulatorio. El personal de
enfermera asegurar que la persona con tuberculosis, reciba la administracin
de los medicamentos en una sola toma al da (frmacos de
primera lnea) para lo cual se requiere lo siguiente:
Disponer de un ambiente con luz y ventilacin natural cruzada para la
atencin de las personas con tuberculosis.
Disponer de los libros de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de
control y asistencia de medicamentos, y solicitudes de baciloscopas.
Capacitar al personal de salud (profesional y tcnico) en la administracin
supervisada del tratamiento antituberculosis.
Garantizar la administracin de tratamiento supervisada en boca por el
personal de enfermera en los servicios de salud.
En caso de personas con tuberculosis, hospitalizados, es responsabilidad de
la enfermera del servicio de hospitalizacin la administracin del tratamiento
supervisado, en estrecha coordinacin con la enfermera responsable de la
estrategia sanitaria en el establecimiento.
Monitoreo y evaluacin del desarrollo de las actividades de tratamiento.
Establecer normas elementales de higiene en el personal de salud: lavado de
manos y uso del mandil o uniforme (ver la disposicin especifica sobre control
de infecciones en tuberculosis).
Implementar un equipo mnimo de materiales para la administracin del
tratamiento: Vasos descartables, cucharitas, bandejas, algodn, alcohol.
Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que debern
estar en porta envases para medicamentos (por cada persona con
tuberculosis), debidamente rotulados con el nombre, nmero de caso, esquema
y fecha de inicio de tratamiento.
Utilizar la tarjeta de asistencia y administracin de medicamentos
correctamente (ver el anexo correspondiente).uberculosis
Verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente.
Todos los meses el paciente debe ser controlado en su peso y solicitar
baciloscopas de control.
Al administrar medicamentos, deber tenerse en cuenta lo siguiente:
Medicamento correcto de acuerdo a esquema de tratamiento.
- Dosis Correcta
- No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera lnea.
- Observar la ingesta de medicamentos
- Entregar los medicamentos en sus respectivas cubiertas.
- Vigilar la aparicin de reacciones adversas
- No entregar medicamentos para ser tomados en casa
.

 En personas con tuberculosis postrados o con discapacidad, el personal de

enfermera establecer coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en
el domicilio.
Para garantizar la conservacin de los medicamentos, deber tomarse en
cuenta lo siguiente:
Capacitar y Supervisar al personal tcnico y auxiliar de enfermera en la
adecuada conservacin de los medicamentos, debiendo utilizarse nicamente
los frmacos que se requieran, cada vez que se administre
el tratamiento.
Respetar las indicaciones de conservacin y preparacin del medicamento que
da el fabricante: Dilucin, tiempo de duracin, proteccin de la luz solar y la
humedad etc.
Manipulacin correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentacin
(blisters, combinacin fija y frascos).
Tener en cuenta fecha de expiracin y nmero de lote. Extraer los
medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento.
Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos
en uso. (estantes, vitrinas, armarios).
No se debe cortar el blister del medicamento con la finalidad de conservar la
fecha de vencimiento.
Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadas
en contenedores de bioseguridad.
Registrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de
Asistencia y Administracin de Medicamentos.
Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las
baciloscopas.
Con la administracin de la ltima dosis de medicamentos, se le pedir a la
persona con tuberculosis una baciloscopa de control, de ser el resultado
negativo sera dado de alta por el mdico tratante.
En forma excepcional, en aquellas circunstancias que por el horario de
atencin del establecimiento, condicin clnica de la persona con tuberculosis o
inaccesibilidad geogrfica, el tratamiento podr ser administrado y supervisado
por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado
para tal fin, bajo supervisin del personal de salud.
En relacin a las transferencias de casos, deber comunicarse al
establecimiento de origen, la condicin de egreso, a fin de ser incluidos e n el
estudio de cohorte correspondiente.
En relacin a las derivaciones de casos, deber comunicarse la recepcin de
stas, al establecimiento de salud que realiz el diagnstico.
Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia
de personas con TB, para lo cual adems se deber coordinar con la
Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades.
El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar
todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del
caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento.
En relacin a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el
tratamiento o son transferidas, se deber realizar bajo responsabilidad de la
ESN-PCT del establecimiento, la devolucin del saldo de los medicamentos al
almacn de la DEMID/DIREMID correspondiente.

2.6.4 USO DEL TARJETERO

En todos los establecimientos de salud donde se atiendan como mnimo 24
personas con tuberculosis por ao, debe implementarse un sistema de
tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas:
- Conseguir una caja de madera o cartn que sirva como tarjetero y
colocar separadores.
- Los separadores deben ser rotulados con los das de la semana,
para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al da que
corresponde. Despus de la administracin y registro del
tratamiento se colocar la tarjeta
- en el espacio correspondiente a la siguiente dosis.
- Al final de la jornada de trabajo se identificar las tarjetas de las
personas con TB que no asistieron para programar la visita
domiciliaria correspondiente.
- Colocar separadores para los pacientes inasistentes,
hospitalizados, curados, abandonos, transferencias realizadas,
fracasos y fallecidos.
- Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se
deber anotar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y
su tarjeta pasar al separador de inasistentes, y dentro de las 24
horas se proceder a realizar la visita domiciliaria.
- Cuando una persona con tuberculosis se encuentra hospitalizado,
el responsable de la ESN-PCT deber enviar de inmediato una
solicitud de medicamentos al establecimiento de salud en cuya
jurisdiccin vive el paciente, para la verificacin del domicilio, el
envo de medicamentos utilizados en el hospital, el estudio de
contactos y la educacin sanitaria. Si por razones de distancia o
falta de ubicacin del domicilio o por encontrarse en otro
departamento o provincia no es posible aplicar este criterio, el
encargado de la Estrategia en el hospital asumir la
responsabilidad de dar a la persona con tuberculosis los
medicamentos durante su internamiento.
- Las tarjetas de administracin de tratamiento de las personas con
TB que egresaron del tratamiento, debern guardarse en un
archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento
y de ser posible en medio electrnico.

2.6.5 ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON TB MDR

Antes del tratamiento:
Coordinar con los miembros del equipo la preparacin del expediente tcnico
(Ver el anexo correspondiente a lista de chequeo del expediente tcnico) de los
casos que han sido evaluados por el consultor intermedio, mximo una semana
luego de haberse determinado la sospecha de TB MDR.

 Enviar el expediente completo a la Red de Salud/DISA/DIRESA, segn la

organizacin en su jurisdiccin.
Verificar que el expediente tcnico fue presentado al CERI.
Luego de la reunin del CERI coordinar con la DISA/DIRESA para que se
remita el acta de aprobacin del esquema de retratamiento.
Coordinar la realizacin de los exmenes bsales e interconsultas.
Coordinar con la DISA/DIRESA el inicio del tratamiento.
Realizar la visita domiciliaria con la finalidad de confirmar el domicilio,
actualizar el censo de contactos e identificar las condiciones de saneamiento
bsico y el entorno familiar.
Inicio del tratamiento:
Desde la evaluacin del CERI hasta el inicio del tratamiento debe transcurrir
como mximo 5 das.
Se realizar la primera entrevista de enfermera a la persona con TB MDR y a
la familia. Debe considerarse necesario invitar al promotor que apoyar la
supervisin del tratamiento.
Se brindar educacin sanitaria sobre TB MDR, importancia de la prueba de
sensibilidad, administracin del tratamiento supervisado, frecuencia de
exmenes auxiliares e interconsultas, orientacin sobre los medicamentos a
utilizar y posibles reacciones adversas. As mismo, sobre contactos intra y
extradomiciliarios.
Si presenta co-morbilidad orientar a la persona con tuberculosis MDR, sobre la
necesidad de controles con el especialista y coordinar con el hospital de
referencia para la atencin respectiva.
Elaborar el cronograma para la realizacin de las pruebas de laboratorio e
interconsultas necesarias.
Registrar a la persona con tuberculosis en el libro de registro y seguimiento de
pacientes con TB MDR.
Aperturar tarjeta de control y administracin de medicamentos.
Notificar por va regular en un plazo mximo de 72 horas a la Unidad Tcnica
de TB MDR, el inicio del tratamiento,
utilizando la Ficha de Notificacin Inmediata para Pacientes con TB MDR.
Verificar que la persona con tuberculosis, firm el consentimiento
informado.cnica de Salud para el Control de la
Tuberculosis
Seguimiento del tratamiento:
Solicitar los controles mensuales de baciloscopa y cultivo y verificar su
registro en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de
Medicamentos y en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con
Tuberculosis y de TB MDR.
Control de peso mensual y registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y
Administracin de Medicamentos.
Hacer el seguimiento del resultado de la prueba de sensibilidad y registrarla
en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos y en
el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con
Tuberculosis y de TB MDR.

 Valoracin de reacciones adversas, resultado de laboratorio, cambios en el

peso, dando informacin oportuna al mdico.
Coordinar las pruebas de laboratorio e interconsultas de acuerdo a
cronograma establecido.
Planificar con la persona con tuberculosis, familia, agente comunitario (de ser
el caso) y el equipo multidisciplinario la administracin del tratamiento
estrictamente supervisado los 6 das de la semana incluyendo
feriados.
Entrevistas de seguimiento: se realizarn con una frecuencia mensual
mientras dure el tratamiento con inyectable, posteriormente en forma trimestral
(en caso necesario programar otras entrevistas). Tambin se debe evaluar la
participacin de la familia en el apoyo al tratamiento y cambios en la dinmica
familiar.
Visitas domiciliarias de seguimiento: se realizarn obligatoriamente cada 6
meses con la finalidad de verificar control de contactos, actualizar censo de
nuevos contactos y evaluar la participacin de la familia en el apoyo al
tratamiento y cambios en la dinmica familiar.
Programacin de las consultas con el mdico consultor hasta concluir el
tratamiento.
Realizar el monitoreo y coordinar la elaboracin de los informes de evolucin
trimestral de Retratamiento para TB MDR.
Remitir los Informes de evolucin trimestral de Retratamiento para TB MDR a
la Red/DISA/DIRESA.
Programar consultas con el mdico tratante y el mdico consultor para el alta
de la persona con tuberculosis, verificando documentacin requerida: placas
radiogrficas, TAC (si estuviera disponible), tarjeta de tratamiento, historia
clnica, informes de evolucin trimestral, resultados de baciloscopas, cultivos y
prueba de sensibilidad.
Notificar la condicin de egreso de la persona con tuberculosis.
Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia
de personas con TB MDR, para lo cual adems se deber coordinar con la
Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades.
El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar
todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del
caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento.

Despus del tratamiento:

Al momento del alta, reforzar educacin sanitaria sobre la importancia de los
controles posteriores.
Citar cada tres meses para controles de baciloscopas y cultivos durante el
primer ao, y cada 6 meses durante el 2do ao post tratamiento.
Coordinar con el mdico tratante y consultor para la atencin.
Referencia y contrarreferencia

La referencia consiste en el envo de una persona con TB a un establecimiento

de mayor complejidad para resolver un problema de diagnstico y/o
tratamiento. La persona referida debe ir acompaada por un personal de salud,
con la hoja de referencia correspondiente firmada por el mdico tratante, en
donde se debe detallar el problema diagnstico y/o teraputico, antecedentes
de importancia, tratamiento recibido, principales resultados de laboratorio y
exmenes de radiodiagnstico que se considere necesario.
La Contrarreferencia consiste en el envio de una persona con tuberculosis
luego de la evaluacin en un establecimiento de mayor complejidad a su
establecimiento de origen. Debe ir acompaada de la hoja de contrarreferencia
correspondiente firmada por el mdico que brind la atencin, en donde se
debe detallar la evaluacin realizada, el tratamiento indicado y las
recomendaciones.
Ambas actividades sern monitoreadas por la enfermera del establecimiento de
Salud.
Derivacin-Transferencia
La derivacin y transferencia de personas con tuberculosis a otros
establecimientos de salud constituye el reflejo operativo de la capacidad de
organizacin, comunicacin y coordinacin de la ESN-PCT en todos los niveles
de atencin.
Es muy importante que el establecimiento de salud realice el seguimiento
utilizando todos los medios a su alcance para confirmar que todos los casos
derivados o transferidos estn en tratamiento.
Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivacin y transferencia de
personas con TB MDR, para lo cual adems se deber coordinar con la
Red/DISA/DIRESA para cumplir con xito estas actividades.
El establecimiento de origen de la derivacin o transferencia deber agotar
todos los medios a su alcance para obtener la confirmacin de la recepcin del
caso y en transferencias la condicin de egreso del tratamiento.
Consideraciones en una derivacin
La derivacin se realiza cuando la persona diagnosticada con TB no reside en
la jurisdiccin del establecimiento que realiz el diagnstico y es enviado al
establecimiento de salud ms cercano a su domicilio para notificacin y manejo
del caso. Es importante realizar el seguimiento de los casos derivados a fin de
confirmar el inicio del tratamiento.
Utilizar la hoja de derivacin y adjuntar los resultados de los exmenes de
diagnstico realizados. En caso de pacientes hospitalizados adjuntar a la hoja
de derivacin copia de la epicrisis y de los exmenes realizados.
El establecimiento de salud que recepciona la derivacin, deber confirmar,
devolviendo el desglose inferior de la hoja de derivacin.
Consideraciones en una Transferencia
La transferencia se realiza cuando una persona con tuberculosis que es
ingresado y notificado en un establecimiento de salud, solicita ser atendido en
otro por cambio de domicilio o trabajo.

 Es importante realizar el seguimiento para confirmar que los casos

transferidos continen tratamiento.
Para tal efecto es preciso tener en cuenta lo siguiente:
Coordinar con el centro de salud al cual ser transferida la persona con
tuberculosis.
Llenar la hoja de transferencia de la persona con tuberculosis por duplicado,
una quedar como copia en la Historia Clnica.
Adjuntar la tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de
Medicamentos, quedando una copia de la misma en el establecimiento de
origen.
Enviar un resumen, elaborado por el mdico tratante, de la atencin brindada
a la persona con tuberculosis.
Enviar estos documentos al establecimiento de salud al que se transfiere a la
persona con tuberculosis.
El establecimiento de salud que recepciona la transferencia debe informar
inmediatamente al establecimiento de salud de origen y asumir la
responsabilidad de la continuidad del tratamiento en forma inmediata, adems
del seguimiento de este tratamiento segn lo normado para la estrategia DOTS
o DOTS plus (esto ltimo es vlido entre DISAS/DIRESAS que estn
acreditadas para implementar el DOTS plus), y posteriormente comunicar al
establecimiento de salud de origen su condicin de egreso, para su inclusin
en el estudio de cohorte.
Para asegurar la continuidad del tratamiento de la persona con tuberculosis
transferida, se debe realizar inmediatamente el trmite regular de solicitud de
medicamentos a farmacia, de igual manera que para cualquier persona con
tuberculosis diagnosticada en ese establecimiento de salud.
En el caso de transferencia de personas con tuberculosis en retratamiento
para TB-MDR, la coordinacin de la transferencia ser responsabilidad de la
ESN-PCT del establecimiento y de la RED/DISA/DIRESA de origen, quienes
debern comunicar previamente a la Unidad Tcnica de TB MDR Se denomina
supervisin de tratamiento a una condicin excepcional, cuando la persona con
tuberculosis por motivos de trabajo, estudio u otros, solicita al establecimiento
de origen coordine con un establecimiento prximo al lugar de trabajo, estudio
u otro la administracin del tratamiento. Se enviar los medicamentos por
periodos cortos, mximo 30 das previa aceptacin del establecimiento de
salud de destino, quienes informarn al establecimiento de salud de origen el
cumplimiento del tratamiento.
La persona con tuberculosis debe portar la copia fotosttica de la tarjeta de
control de asistencia y administracin de tratamiento, manteniendo el centro de
salud de origen la responsabilidad del seguimiento del caso y control de
contactos.

CONCLUSIONES
Los trabajadores de salud deben tener un papel activo para asegurar
que cada paciente con TBC, tome los medicamentos recomendados en
las combinaciones adecuadas para el periodo apropiado.

 Generalmente se conoce a los medicamentos por 2 grupos: los de

primera lnea (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol), y los
de
segunda
lnea
(Estreptomicina,
Kanamicina,
Amikacina,
Capreomicina ) se concluye que
A lo largo del tratamiento es necesario asegurar la continuidad del
mismo por lo que se realizan varias evaluaciones clnicas, pruebas y
exmenes con los siguientes objetivos: verificar si el paciente esta
mejorando o no; detectar oportunamente un fracaso del tratamiento o su
abandono as como cualquier otro deterioro del paciente.
Lo principal en un Programa de Control de Infecciones es lograr la
deteccin temprana de la TBC, la separacin o aislamiento oportuno y la
administracin de tto a las personas que presenten la enfermedad.

IV. RECOMENDACIONES
Cada establecimiento deber monitorizar sus actividades de deteccin y
tto., monitorizar implica conservar bien los registros del establecimiento
de salud, revisar los registros con frecuencia, recopilar informacin y
analizar los indicadores clave.