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VLVULO DEL SIGMOIDE

GUIHOVANY ALBERTO GARCA CASILIMAS


CDIGO 05 597738

Trabajo de grado presentado para optar al ttulo de


Especialista en Ciruga General

DIRIGIDO POR:
DR. CARLOS MANUEL ZAPATA ACEVEDO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA
Bogot, 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


Sede Bogot
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA

VLVULO DEL SIGMOIDE

Guihovany Alberto Garca Casilimas


Cdigo 05 597738

Dr Carlos Manuel Zapata Acevedo


2011

AGRADECIMIENTOS
Agradezco inmensamente a Dios, a nuestro Seor Jesucristo y al Espritu
Santo por darme una familia maravillosa, una mujer espectacular, y un grupo
de profesores sin igual ellos son los verdaderos gestores, los que estn
conmigo en el da a da, con los que rio y lloro, con los que sueo, con los que
emprendo, a los que amo.
A mi pap, mi mam y mi hermana, por ser una verdadera motivacin, por
ayudarme renacer en ms de una ocasin... a Anita mi real amor y fuente de
inspiracin, y a su mam Mara por su cario, nobleza y apoyo.
A mi profesora de Medicina Social Mara del Pilar Daz por mostrarme en su
momento el camino y a mi profesor de Semiologa e Infectologa Carlos
Saavedra por ensearme a ser mdico nunca me cansar de darles las
gracias.
A la Universidad Nacional de Colombia, por su alma, por su esencia, por su
misin, porque sin ella jams hubiera logrado ser quien soy hoy, y al Hospital
Universitario de la Samaritana, una institucin maravillosa y nica que atiende
a las personas ms pobres y vulnerables, gracias por permitirme ser parte de
esa gran escuela que sigue haciendo historia.
Finalmente quiero hacer un reconocimiento a la Unidad de Ciruga General de
la Universidad Nacional de Colombia y al Departamento de Ciruga del Hospital
Universitario de la Samaritana, en especial a los Doctores Rincn, Caicedo,
Castro, Casallas, Guevara, Lozano, Snchez, Junca, Cruz, Zapata, Marulanda,
Demner, Girn, Roa, Martnez, Prieto, Beltrn, Garca, Daz y Salamanca, y a
todos aquellos docentes (que son ms de 70) que me guiaron de su mano para
poder llegar a lo que soy hoy, un Cirujano General.

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN..................................

INTRODUCCIN..

3. OBJETIVOS...

3.1 GENERAL

3.2 ESPECFICOS

4. DEFINICIN..

5. CLASIFICACIN DEL VLVULO DEL SIGMOIDE 10


6. ETIOLOGA. 11
6.1 DOLICOMEGACOLON ANDINO. 11
6.2 MESOCOLONITIS RETRCTIL.. 11
6.3 FACTORES DIETARIOS... 12
6.4 VLVULO DEL SIGMOIDE Y EMBARAZO 12
7. EPIDEMIOLOGA 13
8. DIAGNSTICO 15
9. TRATAMIENTO 18
9.1 MANEJO NO QUIRRGICO... 18
9.1.1 Consideraciones especiales 19
9.2 MANEJO QUIRRGICO.. 20
9.2.1 Manejo quirrgico no resectivo 21
9.2.2 Manejo quirrgico resectivo. 22
10. COMPLICACIONES. 24
11. COMENTARIO... 25
12. CONCLUSIONES.. 26
13. ALGORITMO DE MANEJO DEL VLVULO DEL SIGMOIDE.. 28

DECLARACIN DE NO CONFLICTO DE INTERS 29


BIBLIOGRAFIA. 30

RESUMEN
El vlvulo del colon es la rotacin axial de un segmento del intestino lleno de
aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios ms comunes de volvulacin son
el colon sigmoide, el ciego y el colon transverso. En el presente artculo se
exponen y analizan los factores que influyen en el desarrollo del vlvulo del
sigmoide con nfasis en el rea Andina, as como en la epidemiologa y las
opciones teraputicas, y se presenta un algoritmo de manejo para el vlvulo del
sigmoide.
Volvulus of the colon is the axial rotation of a segment of air-filled bowel on its
close mesentery, the most common sites of volvulus are the sigmoid colon,
cecum and transverse colon. This article describes and analyzes the factors
that influence the development of sigmoid volvulus with emphasis in the Andean
Area, as well as the epidemiology and treatment options, and presents an
algorithm for the management of Sigmoid Volvulus.

Palabras clave: Vlvulo del sigmoideo, devolvulacin,


sigmoidectoma, colostoma.

sigmoidopexia,

Key words: Sigmoid volvulus, devolvulation, sigmoidopexy, sigmoidectomy,


colostomy.

INTRODUCCIN
El vlvulo del colon es la rotacin axial de un segmento del intestino lleno de
aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios ms comunes de volvulacin del
colon son el sigmoide, el ciego y el colon transverso, que corresponden a los
segmentos mviles del mismo. Existen factores necesarios, predisponentes y
precipitantes para la formacin de un vlvulo los cuales son expuestos y
analizados en el presente artculo. En el rea Andina el vlvulo del sigmoide es
ms frecuente en hombres del rea rural y mayores de 60 aos, diferente a
otras reas endmicas como Turqua. La ciruga es el pilar de manejo del
vlvulo del sigmoide. El diagnstico temprano, y el grado de isquemia y
necrosis intestinal tienen influencia directa en la morbilidad y la mortalidad, al
igual que en el tipo de procedimiento quirrgico requerido. Se presentan y
analizan las opciones teraputicas quirrgicas resectivas y no resectivas, y se
presenta un algoritmo de manejo para el vlvulo del sigmoide.

3. OBJETIVOS
3.1 GENERAL
1. Realizar un artculo de revisin del vlvulo del sigmoide.
3.2 ESPECFICOS
1. Revisar la definicin y clasificacin del vlvulo del sigmoide.
2. Presentar los factores que influyen en el desarrollo del vlvulo del
sigmoide y su relacin con los habitantes del rea Andina.
3. Exponer la epidemiologa mundial del vlvulo del sigmoide y compararla
con la del mundo occidental y la del rea Andina.
4. Presentar las opciones teraputicas para el vlvulo del sigmoide.
5. Presentar de un algoritmo de manejo para el vlvulo del sigmoide
basado en la revisin.

4. DEFINICIN
El vlvulo del colon sigmoide es la rotacin axial de un segmento del intestino
lleno de aire sobre su mesenterio estrecho1,2,3 el cual casi nunca ocurre cuando
el colon est lleno con heces slidas2. Se produce cuando hay una elongacin
gradual y dilatacin del colon sigmoide con la subsecuente torsin entorno al
eje del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales
involucrados4. El vlvulo del sigmoide generalmente produce obstruccin y
oclusin vascular mesentrica temprana1, comprometiendo el flujo sanguneo
del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis5, con la subsecuente
perforacin y peritonitis4.

5. CLASIFICACIN DEL VLVULO DEL SIGMOIDE


Los vlvulos del colon se producen a nivel de sus segmentos mviles, es decir,
el ciego, el colon transverso, y el colon sigmoide 2. En orden de frecuencia, los
sitios ms comunes de volvulacin del colon son el sigmoide, el ciego y el colon
transverso respectivamente1,2. En cuanto al vlvulo del sigmoide, estos pueden
ser primarios (cuando ocurren como resultado de una malrotacin congenita
del intestino) o secundarios (cuando ocurren por la rotacin del colon sigmoide
redundante entorno a su meso estrecho, por torsin del mismo alrededor de
una banda o entorno a un estoma)1. Tambin se puede clasificar en
complicado y no complicado en cuanto a la presencia o no de signos de
necrosis1,2.

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6. ETIOLOGA
Varios factores interactan para la formacin de un vlvulo del sigmoide1,2,4,6,
los cuales se pueden dividir en factores necesarios, factores predisponentes y
factores precipitantes. El factor necesario es el colon sigmoide redundante con
un mesocolon de base estrecha2. Los principales factores predisponentes en
nuestro medio son la mesocolonitis retrctil, y una entidad recientemente
descrita para el rea andina denominada el Dolicomegacolon Andino (DCMA)6.
La ingesta copiosa de alimentos fermentables6, el uso excesivo de laxantes y
catrticos, el embarazo y la presencia de masa plvica, constituyen los
principales factores precipitantes para la formacin del vlvulo4,6,7.
6.1 DOLICOMEGACOLON ANDINO
Los andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura tienen el colon de
mayor longitud y dimetro que los habitantes que viven en menores altitudes,
sta caracterstica adquirida se denomina Dolicomegacolon Andino (DCMA) 6.
El DCMA tiene diversas particularidades anatmicas, clnicas, radiolgicas,
histolgicas y serolgicas que lo diferencian del megacolon chagsico6. Se
cree que un factor importante en el desarrollo del DCMA es la menor presin
atmosfrica en la altura, y de acuerdo a la ley fsica de Boyle y Mariotte la
expansin de los gases intraluminales podra influir en el incremento de las
dimensiones intestinales6. La principal complicacin del Dolicomegacolon
Andino es el vlvulo, siendo raro la presencia de fecalomas6, a diferencia de la
principal complicacin del megacolon chagsico la cual es el fecaloma y en
menor proporcin el vlvulo6.
6.2 MESOCOLONITIS RETRACTIL
La mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea,
favoreciendo su torsin6. Las caractersticas macroscpicas de la mesocolonitis
retrctil estn representadas por una serie de bandas blanquecinas
esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes
intestinales. En algunos casos el mesocolon esta difusamente engrosado y las
bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas6. Estas bandas arrugan
al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el
rea proximal y distal, adoptando la forma de doble can de escopeta. Estas
modificaciones retrctiles, hacen parte de los factores predisponentes para la
volvulacin del asa sigmoidea6, como est demostrado en una serie de
vlvulos sigmoideos intervenidos quirrgicamente en Per, donde el 90% de
los vlvulos estaban asociados a diversos grados de mesocolonitis retrctil, y el
18% de ellos con una mesenteritis severa6.
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6.3 FACTORES DIETARIOS


El alto contenido de fibra dietaria inhibira el fenmeno histolgico denominado
elastognesis, induciendo, a los largo de los aos, el megacolon6. Segn
diversos estudios en el rea andina, la ingesta copiosa de alimentos ricos en
carbohidratos, de fcil fermentacin, como los tubrculos, constituye un factor
precipitante de la torsin intestinal6. Existen estudios en el Per que
demuestran que la mayora de los pacientes con vlvulo son atendidos durante
las pocas de cosecha y siembra, perodos en los que precisamente se
incrementa el consumo de ste tipo de alimentos6.
6.4 VOLVULO DEL SIGMOIDE Y EMBARAZO
La obstruccin intestinal durante la gestacin ocurre entre 1 en 66 y 1 en 1500
embarazos8. Luego del sindrome adherencial, el vlvulo del sigmoide es la
segunda causa ms comn de obstruccin intestinal durante el embarazo,
comprometiendo el 25% al 44% de todos los casos 8. Esto es debido a que
durante la gestacin, el tero grvido puede desplazar el colon sigmoide
redundante fuera de la pelvis, predisponiendo a la torsin del colon 8, y ms del
75% de los casos ocurren durante el tercer trimestre8.
Con cierta frecuencia, la distensin abdominal y la impactacin fecal estn
asociadas con el embarazo, y esto asociado a la incapacidad de realizacin de
radiografas en la mujer gestante, a menudo hace que el diagnstico de vlvulo
del sigmoide sea de manera tarda8.

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7. EPIDEMIOLOGA
El vlvulo del sigmoide es una causa comn de obstruccin intestinal y es la
tercera causa ms comn de obstruccin del intestino grueso en el mundo
occidental9. Es la forma ms comn de vlvulo en el tracto gastrointestinal, y es
responsable del 50 75% de las obstrucciones del intestino grueso a nivel
mundial3,4,7. Sin embargo, existen diferencias en los pases desarrollados, por
ejemplo, el vlvulo origina menos de 10% de las obstrucciones intestinales en
Estados Unidos, pero se ha sealado que en algunas partes de Irn y Rusia
causa 55% de estos trastornos2.
El vlvulo cecal representa el 22 33% de los casos, y el vlvulo del colon
transverso representa el 2 4% de los vlvulos colnicos estando el ngulo
esplnico involucrado en menos del 1% de los casos3,7.
En trminos generales, el vlvulo del sigmoide ocurre usualmente en el
paciente anciano mientras que el vlvulo del ciego se ha visto ms
comnmente en el paciente joven3. En el rea Andina, el vlvulo de sigmoide
es una emergencia frecuente y representa mas del 50% de todas las
obstrucciones intestinales6. Se presenta ms frecuentemente en hombres
(75%), mayores de 60 aos y campesinos agricultores del medio rural6. La
diferencia de gneros en el vlvulo de sigmoide estara relacionada a la
diferencia de volmenes de la cavidad abdominal6, ya que en la mujer su
conformacin anatmica es ms amplia y la pared abdominal es ms laxa o
distensible (asociada a mltiples embarazos), lo cual no facilitara una torsin
intestinal6.
En reas endmicas como Turqua, la incidencia del vlvulo del sigmoide es
alta en personas jvenes y saludables por que ellos tienen una dieta rica en
fibra4, sin embargo, en el mundo occidental afecta principalmente a pacientes
hospitalizados y de edad avanzada, quienes frecuentemente presentan otras
enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirrgico 4,9, por lo que se
puede decir que el vlvulo del sigmoide en nuestro medio afecta usualmente a
pacientes con muy alto riesgo quirrgico9.
A pesar de los adelantos mdicos, la mortalidad del vlvulo del sigmoide
mantiene an ndices altos, relacionados con la edad avanzada de los
pacientes y sus enfermedades asociadas, adicional a que frecuentemente los
pacientes llegan al cirujano de manera tarda debido a que una gran proporcin
habita en el rea rural, lo cual condiciona que al momento de la intervencin el
colon se encuentre en un estado avanzado de isquemia intestinal6.
En pases en desarrollo como Turqua, los casos subagudos y agudos
fulminantes generalmente tienen admisin tarda, requiriendo ciruga de
urgencia inmediata. Los ndices de mortalidad estn sobre el 33% para los
casos de gangrena, dependiendo de la duracin de los sntomas4.
13

En el mundo occidental la edad media de presentacin es de 57,9 aos10,


siendo ms frecuente en hombres 75 a 83,2%6,11. Tiene una mortalidad global
de 3,84%11, la cual difiere si el paciente es llevado a ciruga de manera electiva,
5,9%11, pero cuando requiere ciruga de urgencia la mortalidad llega a ser tan
elevada como del 40%11. Al momento del procedimiento quirrgico, se
encuentra el intestino gangrenado entre el 7,89%11, y el 26%12, dependiendo
del tiempo entre el inicio de los sntomas, y la realizacin del procedimiento
quirrgico. Existen estudios que reportan que, al momento de la realizacin de
la laparotoma, el ndice de intestino viable es del 74,3%4. En cuanto a la
recurrencia, un estudio de pacientes operados con sigmoidopexia encontr que
sta fue del 100%11.

14

8. DIAGNSTICO
Los pacientes con vlvulo del sigmoide generalmente tienen un antecedente de
episodios previos de dolor y distensin abdominal2. El cuadro clnico constituye
el de una obstruccin intestinal mecnica presentando dolor abdominal clico,
distensin, estreimiento intenso o ausencia de flatos y deposicin2. El examen
fsico es importante para valorar el grado de distensin abdominal, el
timpanismo, la defensa abdominal, los ruidos intestinales y el tipo de cicatriz
abdominal si tiene antecedente quirrgico13.
La duracin de los sntomas pueden estar entre las 10 horas y los 5 das,
existiendo una relacin significativa entre la duracin de los sntomas y el tipo
de procedimiento quirrgico requerido4. El vlvulo puede resultar en la
formacin de un asa cerrada obstruida con oclusin vascular mesentrica
temprana. Estos pacientes experimentan un grado de dolor abdominal
desproporcionado a los hallazgos al examen fsico3.
En todo paciente con cuadro de obstruccin intestinal, el grado de distensin
puede dar indicios acerca de la localizacin de la obstruccin, debido a que la
distensin es mayor en las obstrucciones distales. Las hernias y la distensin
son frecuentemente difciles de valorar en el paciente obeso. El tacto rectal es
mandatorio en pacientes quienes no tienen antecedente de ciruga reciente en
busca de signos de malignidad como causa de la obstruccin 13.
Para el vlvulo del sigmoide, 85% de los pacientes presentan dolor abdominal y
signos clnicos de obstruccin intestinal, y 81% de los pacientes presentan
distensin abdominal severa y defensa abdominal4. En cuanto a los ruidos
intestinales, el 47% de los pacientes presentan ruidos intestinales metlicos, y
el 31% presentan ruidos intestinales disminudos o ausentes4, por lo que se
considera que las manifestaciones clnicas del vlvulo colnico son
inespecficas (episodios agudos o recurrentes de dolor abdominal, distensin,
vmito y sepsis en los casos graves). Debido a estos sntomas inespecficos, la
valoracin adecuada de los hallazgos imagenolgicos son importantes para
llegar a un diagnstico temprano7.
La presencia de leucocitosis, fiebre o signos clnicos de irritacin peritoneal
sugieren la presencia de gangrena intestinal2, lo cual constituye una urgencia
quirrgica y empeora el pronstico2. Aunque los pacientes con emergencias
intrabdominales pueden tener fiebre, algunos con sepsis severa pueden estar
hipotrmicos. El hemograma y el cido lctico ayudan a la identificacin de la
isquemia aunque stos nunca son sensibles ni especficos para la isquemia
mesentrica13.
El diagnstico del vlvulo se ha realizado tradicionalmente a travs de la
radiografa abdominal y la fluoroscopia. La ecografa puede ser utilizada en la
valoracin de una malrotacin en la poblacin peditrica. La Tomografa con
tcnica de multidetector es recientemente la modalidad preferida para la
15

evaluacin de las patologas obstructivas abdominales agudas. El vlvulo se


puede apreciar mejor cuando la imagen est perpendicular al eje de la rotacin
intestinal7.
La radiografa simple de abdomen es prcticamente diagnstica del vlvulo de
sigmoide, debido a que las imgenes del asa intestinal distendida (atrapada por
la torsin) son caractersticas: grano de caf, flor de lis, sol radiante,
cabezas de cobra, entre otras6. En trminos generales, el sigmoideo
distendido se ve como un asa en salchicha en forma de U invertida, y con
frecuencia se observa una lnea densa que corre inferiormente hasta el punto
de torsin2. En un estudio, se realizaron radiografas de abdomen simple en el
92% de los pacientes pero los hallazgos radiogrficos clsicos de vlvulo del
sirmoide fueron encontrados en el solo en el 63% de estos pacientes4.
Los signos radiogrficos ms vistos en el vlvulo del sigmoide incluyen:
Distensin del colon sigmoide con adelgazamiento de las haustras, imagen de
U invertida apuntando a la izquierda o derecha de los cuadrantes superiores,
el signo de grano de caf o del tubo doblado, la distensin del colon
proximal e intestino delgado con el recto colapsado, o el signo de exposicin
del norte que describe una distencin del sigmoide ceflico al colon
transverso. Una reduccin abrupta del calibre del intestino en el rea de
transicin recto sigmoidea se ve como un pico o tambin descrito como el
signo de as de espadas, el signo de sacacorchos o de engrosamiento de la
pared puede ser demostrado en la fluoroscopia7.
Los signos encontrados en la tomografa son similares a los radiogrficos
convencionales. El punto de transicin, con el asa aferente y eferente forman
un pico y la torsion vascular tambin puede ser demostrada7.
El enema de contraste hidrosoluble o con bario puede diagnosticar un vlvulo
del sigmoide, pero no debe efectuarse en quienes se sospecha gangrena por el
riesgo de perforacin2. La columna de bario se detiene en la obstruccin y toma
forma de huso hasta un punto (deformacin en pico de pjaro). Es posible
que el vlvulo se reduzca mediante este el examen2.
El diagnstico temprano es esencial para prevenir el desarrollo de necrosis y
sus secuelas, el desarrollo de peritonitis y sepsis5. La hipoxia tisular y la
necrosis pueden no tener una presentacin clara, especialmente en estados
tempranos de su desarrollo5.
Existen mtodos novedosos para la determinacin temprana de hipoxia tisular
a nivel del colon5. El flujmetro laser doppler ha sido usado para la medicin
del flujo sanguneo en varios rganos. La aplicacin ms comn es
intraoperatoriamente en el tracto gastrointestinal, para prevenir la colitis
isqumica postoperatoria durante la ciruga de aorta abdominal5. El Flujmetro
laser Doppler, puede ser confiable y cuantificable al valorar el flujo sanguneo
colnico a travs de la medida del nmero de eritrocitos que fluyen a travs de
la microcirculacin de la mucosa en un compartimiento espacial definido. Se
han realizado estudios con este mtodo para diagnosticar la isquemia del colon
16

en pacientes con vlvulo del sigmoide5, encontrando una identificacin


satisfactoria de la necrosis transmural, sin embargo se requieren estudios
comparativos con la ecoendoscopia doppler para el diagnstico temprano de la
isquemia en pacientes con vlvulo del sigmoide.

17

9. TRATAMIENTO
Basados en los datos obtenidos de la historia clnica y del examen fsico,
asociado a los datos epidemiolgicos y a un alto ndice de sospecha, el mdico
general debe tener una certeza diagnstica superior al 90%, por lo que no debe
demorar la instauracin del manejo inicial y la valoracin urgente por ciruga
general a la espera de otros estudios diagnsticos los cuales se pueden
solicitar simultneamente.
En pacientes que requieren intervenciones quirrgicas de emergencia, el
manejo de las comorbilidades mdicas significativas requiere una rpida
coordinacin entre el cirujano, el anestesilogo y el equipo mdico primario. En
cirugas no electivas urgentes, el mdico que realiza la atencin primaria es
quien tiene el papel ms importante13.
El manejo de la obstruccin intestinal requiere su identificacin temprana, una
atencin hidroelectroltica cuidadosa al igual que la determinacin del momento
ms apropiado para llevar el paciente a una intervencin quirrgica 3. El manejo
inicial del paciente con vlvulo del sigmoide, debe consistir en la reanimacin
con objetivos, propuesta por Rivers, y se puede intentar la colocacin de una
sonda rectal para descompresin, en tanto se obtiene la valoracin por el
especialista.
Los pacientes que requieren procedimientos quirrgicos urgentes o de
emergencia con desarreglos metablicos requieren intervenciones rpidas.
Estos desarreglos comnmente son producto de deficiencias de perfusin y
choque. Como el choque puede ser hipovolmico en el caso de los paciente de
trauma, sptico en el caso de isquemia intestinal o multifactorial, siempre se
debe tener en cuenta y prevenir la isquemia y disfuncin miocrdica, por lo que
la recomendacin mundial actual es el manejo de estos pacientes basados en
guas de manejo temprano de la sepsis incluyendo la reanimacin dirigida con
objetivos13.
El manejo especfico del vlvulo del sigmoideo se divide en manejo quirrgico y
manejo no quirrgico, dependiendo de la condicin clnica del paciente, y a su
vez, el manejo quirrgico est dividido en resectivo y no resectivo, en cuanto a
si se realiza o no la reseccin del colon sigmoideo, sin embargo, debido a la
falta de estudios prospectivos aleatorizados, el manejo especfico del vlvulo
del sigmoide contina siendo controversial4.
9.1 MANEJO NO QUIRRGICO
El vlvulo agudo puede ser inicialmente manejado no quirrgicamente en la
mayora de los pacientes9. Uno de los primeros intentos para reducir el vlvulo,
es insertando una sonda rectal suave ms all del punto del mismo, la cual
18

puede proporcionar una descompresin espectacular1,2. Las bases del


tratamiento inicial no quirrgico del vlvulo de sigmoide son la descompresin
abdominal, mediante la evacuacin del contenido intraluminal proximal y la
reposicin de la rotacin colnica sobre su eje para restaurar la circulacin
sangunea enteral1,6.
Puede tambin intentarse inicialmente la colocacin de enemas evacuantes en
posicin genupectoral o la devolvulacin transrectal con la ayuda de un
rectosigmoidoscopio rgido, si el paciente no tiene signos de irritacin peritoneal
ni de necrosis intestinal6, por que de lo contrario se correra el riesgo de
perforacin.
La devolvulacin con un equipo de rectosigmoidoscopia flexible permite evaluar
el estado de la mucosa del asa injuriada, adicional a que puede abordar
segmentos ms proximales, por ejemplo es til en caso de vlvulo cecal,
adems permite compensar y preparar adecuadamente a los pacientes para la
intervencin quirrgica electiva6. El tratamiento nico por colonoscopia tiene un
ndice de recurrencia del 40 al 50% por lo que se prefiere durante la misma
hospitalizacin llevar al paciente a ciruga electiva7.
Si el paciente no presenta signos de irritacin peritoneal ni sospecha de
necrosis intestinal se practica una sigmoidoscopia de urgencia2. Los reportes
indican un xito de destorsin del 60 al 70% usando un equipo flexible y 40% o
menos con un equipo rgido6, por lo que la obstruccin intestinal causada por el
vlvulo del sigmoide es frecuentemente resuelta mediante devolvulacin
endoscpica, sin embargo, la teraputica principal es quirrgica11, debido a que
los ndices de recurrencia despus de una reduccin no quirrgica pueden ser
superiores al 40% o 55%2,6, o incluso del 90%9.
Si se tiene xito en la reduccin del vlvulo se estabiliza al enfermo, se prepara
el intestino mecnicamente y se reseca de manera electiva el sigmoide 2. La
falta de xito para destorcerlo endoscpicamente, un exudado sanguinolento o
pruebas de isquemia de la mucosa indican estrangulamiento o gangrena2, por
lo que si se encuentran, la sigmoidoscopia se suspende y el paciente debe ser
llevado a procedimiento quirrgico de urgencia2.
Si se sospecha gangrena o el paciente tiene signos de irritacin peritoneal no
se debe intentar reducirlo no quirrgicamente por el riesgo de perforacin,
siendo necesaria una exploracin quirrgica urgente2. Los principales factores
de riesgo para gangrena son: Edad mayor de 60 aos, presencia de choque o
historia previa de vlvulo12.
9.1.1 Consideraciones especiales
El vlvulo crnico o recurrente representa una condicin donde varios
episodios de vlvulo del sigmoide agudo ocurren y son manejados de modo
conservador en repetidas ocasiones9. Mientras una descompresin
19

endoscpica o incluso radiolgica con enema de contraste constituye el inicio


del manejo agudo, los episodios recurrentes usualmente requieren intervencin
quirrgica como manejo definitivo9. Debido al alto ndice de recurrencia, junto
con la morbilidad y mortalidad, el vlvulo crnico requiere un reparo quirrgico
electivo9. El procedimiento mas comnmente realizado involucra la reseccin
del sigmoide con eliminacin del colon redundante y flotante9, sugiriendo
incluso una colectoma subtotal como prevencin de la recurrencia9.
Recientemente, los procedimientos no quirrgicos han sido sugeridos como
manejo del vlvulo del sigmoide recurrente en pacientes con alto riesgo
quirrgico y usualmente con baja expectativa de vida 9. Usando las tcnicas
utilizadas para la colocacin de tubos percutneos de gastrostoma
endoscpica (PEG), estos procedimientos incluyen anlisis endoscpicos para
identificar el asa del sigmoide y asistir la aproximacin del asa a la pared
abdominal9. Se puede optar por la sigmoidopexia endoscpica percutnea,
previa limpieza intestinal con soluciones orales y profilaxis antibitica, siguiendo
los mismos principios de la gastrostoma percutnea6. Las tcnicas
endoscpicas requieren al menos de sedacin conciente para facilitar el confort
durante el procedimiento9. Un estudio reporta el caso de un paciente de 96
aos que present vlvulo del sigmoide recurrente, inoperable por alto riesgo
cardaco, siendo manejado por sigmoidopexia guiada por TAC, usando dos
tubos de gastrostoma para fijar el colon sigmoide a la pared abdominal. El
procedimiento fue bien tolerado por el paciente9.
Estas tcnicas endoscpicas e imagenolgicas pueden ser paliativas o
definitivas, y dependen del tipo de paciente y sus complicaciones, muchos
cirujanos devolvulan el paciente mediante mtodos no quirrgicos y luego
preparan al paciente para una intervencin quirrgica electiva6.
9.2 MANEJO QUIRRGICO
El tiempo de la intervencin quirrgica de emergencia es un tema crtico en la
sobrevida, y la reanimacin con objetivos iniciada en urgencias debe continuar
intraoperatoriamente por el grupo de anestesia. Sin embargo, en ciertos casos
an es controvertido el tiempo apropiado para llevar a ciruga a un paciente
luego de iniciada la reanimacin con objetivos en trminos de desenlace y
mortalidad13.
En el ambiente ideal, tratamiento quirrgico del vlvulo del sigmoideo consiste
en una preparacin colnica adecuada y una reseccin con anastomosis
primaria2, sin embargo, el tratamiento quirrgico de urgencia debe guiarse por
la condicin general del paciente y el estado del asa colnica en el acto
quirrgico6. Durante una intervencin quirrgica de urgencia en un intestino no
preparado suele ser necesario resecar el colon sigmoide o el intestino no viable
y hacer una colostoma tipo Hartmann2.

20

El tipo de procedimiento quirrgico depende significativamente del tiempo de


duracin de los sntomas4, y la mortalidad depende de la presencia o no de
intestino gangrenado2. El procedimiento quirrgico adecuado depende del
estado general del paciente, de la viabilidad del intestino, de la presencia de
perforacin y peritonitis y de la experiencia del cirujano4,6.
Otros procedimientos quirrgicos novedosos como la sigmoidopexia
percutnea, sigmoidectoma laparoscpica y la mesosigmoidoplastia son
revisados, tienen indicaciones precisas, y necesitan series mas amplias para
valorarlos mejor6.
9.2.1 Manejo quirrgico no resectivo
Si el paciente al momento del procedimiento quirrgico presenta intestino no
viable, no hay discusin en cuanto a la necesidad de reseccin, sin embargo,
para casos en los que se encuentra colon viable, se han descrito
procedimientos quirrgicos no resectivos, los cuales incluyen
la
mesosigmoidoplastia (remodelacin del mesocolon sigmoide) o colopexia
(fijacin del colon a la pared abdominal con bandas, por ejemplo Gore-Tex
strips)9. Estas tcnicas quirrgicas son atractivas para los casos de colon
viable, debido a que no requiere la elaboracin de una anastomosis que pueda
filtrar, ni lleva al paciente a la morbilidad adicional de una colostoma, sin
embargo, los procedimientos quirrgicos no resectivos para vlvulo del
sigmoide presentan altos ndices de recurrencia4.
La mesosigmoplastia (remodelacin del mesocolon sigmoideo) corrige la
retraccin del mesocolon (mesocolonitis retrctil). Se realiza una incisin
transversal del mesosigmoides, que se amplia en forma de Y en su raiz, de
esta manera se alejan las areas proximal y distal del asa sigmoidea6. Es una
interesante alternativa quirrgica no resectiva y podra ser til como parte del
tratamiento del vlvulo de sigmoides en casos muy seleccionados (pacientes
de edad avanzada, de alto riesgo quirrgico y baja expectativa de vida) debido
a que es una tcnica sencilla y se realiza rpidamente, adems no se practica
ninguna apertura del intestino, lo que evita la contaminacin del abdomen. Se
necesitan series amplias para calificar las bondades de la mesosigmoplastia,
pero es evidente la importancia del mesosigmoides en desarrollo de la torsin
intestinal6.
Otras tcnicas no resectivas de fijacin como la colocolopexia o
extraperitonealizacin se aplican raramente, y algunos no las aconsejan por
sus altos ndices de recurrencia y mortalidad6.

21

9.2.2 Manejo quirrgico resectivo


Luego de su descripcin por Pringle, Halsted y Schroeder, se ha demostrado
que el concepto de sobrevida puede ser mejorado a travs del control de daos
controlando la hemorragia y la contaminacin, seguido de reanimacin en
unidad de cuidados intensivos con posterior retorno a la sala de operaciones
para completar los procedimientos13.
La reseccin es necesaria si se est desarrollando gangrena4. Luego de la
reseccin del sigmoide, el cirujano debe tener en cuenta muchos factores para
decidir entre la realizacin de un estoma y la realizacin de una anastomosis,
teniendo en cuenta el dimetro entre los segmentos proximal y distal del
intestino. La seguridad de una anastomosis puede disminuir en el caso de una
diferencia significativa de los dimetros. La anastomosis entre dos segmentos
de diferente dimetro puede ser tcnicamente difcil y comprometer la irritacin
sangunea de la misma4.
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones
significativas (no isquemia ni gangrena) se procede a la desvolvulacin,
sigmoidectoma y anastomosis trmino-terminal en un solo tiempo6. La
popularidad de la anastomosis primaria se ha incrementado recientemente y
ahora es reconocida como una alternativa segura para el tratamiento del
vlvulo del sigmoide, sin embargo, puede llevar a contaminacin bacteriana4.
Un estudio reporta un ndice de dehiscencia del 4,55%4.
En los pacientes en mal estado general y asa colnica gangrenada se realiza la
desvolvulacin, sigmoidectoma y colostoma en tipo Paul Mickulicz (en can
de escopeta), pero si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los
lmites con el recto se practica la desvolvulacin, sigmoidectoma y colostoma
tipo Hartmann6.
Usando una estricta seleccin de los casos con asa colnica gangrenada y
aplicando la estrategia antes mencionada, los ndices de mortalidad se pueden
descender de cifras encima del 50% al 20%6.
A pesar de que existe una indicacin clara acerca de la realizacin de
colostoma en pacientes con gangrena y perforacin, en un estudio, esta solo
se realiz en el 71,4% de los casos4. Raveenthiran compar la anastomosis
primaria en pacientes con gangrena vs colon viable y no encontr diferencia
significativa en el tiempo de estancia hospitalaria, el ndice de fuga de
anastomosis o mortalidad. En contraste, otro estudio encontr un ndice de
deshiscencia de anastomosis del 30% en los pacientes con gangrena y
perforacin llevados a anastomosis primaria4. Hacen falta estudios
prospectivos aleatorizados que valoren dicho aspecto.
La desvolvulacin, sigmoidectoma y colostomia es la mejor alternativa en
pacientes con gangrena y perforacin4, sin embargo, hay que tener en cuenta
que requieren un segundo tiempo quirrgico para el cierre de la colostoma4.
22

Para los pacientes en los que se logra la devolvulacin endoscpica inicial y


posteriormente son llevados a ciruga electiva, la sigmoidectoma asistida por
laparoscopia luego de la descompresin exitosa del colon puede ser un buen
tratamiento para un grupo seleccionado de pacientes en trminos de
minimizacin de complicaciones quirrgicas y corto tiempo de convalecencia 14,
permite una analgesia postoperatoria simple, estancia hospitalaria corta y una
reincorporacin mas rpida a sus labores6.

23

10. COMPLICACIONES
Las complicaciones estn relacionadas con la edad avanzada de los pacientes
y el tiempo de evolucin de la enfermedad, que a su vez est directamente
asociado con la isquemia y la perforacin7. El estadio de isquemia o gangrena
incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirrgica 6.
Los signos imagenolgicos de complicaciones y mal pronstico incluyen edema
de la pared, lquido libre, hemorragia de la pared intestinal, neumatosis y
peritonitis7.
En trminos globales, la tasa de mortalidad est alrededor del 14 21% en la
ausencia de necrosis y del 53% si est presente la necrosis 7. Las
complicaciones pulmonares son la morbilidad ms frecuente y la infeccin de la
herida es la complicacin quirrgica ms frecuente10,2%4. Los pacientes que
son llevados a reseccin y anastomosis primaria tienen un ndice de
dehiscencia del 4,55%4. A todos los pacientes que presentan dehiscencia de la
anastomosis se les debe realizar colostoma tipo Hartmann4. Las
complicaciones del estoma son ms frecuentes en los pacientes que presentan
gangrena o perforacin4.
Los ndices de mortalidad son del 4,4% para el procedimiento de Hartman,
5,5% para los pacientes llevados a reseccin y anastomosis primaria y del
7,5% para los pacientes llevados posteriormente a cierre de colostoma4.
Otra de las complicaciones consiste en la recurrencia del vlvulo del sigmoideo.
Chung et al reportaron que el 50% de los pacientes luego de la descompresin,
rechazaron el tratamiento quirrgico definitivo, presentando recurrencia en el
86% de los casos4. Bak and Boley encontraron un ndice de mortalidad del 6%
en los casos de reseccin y anastomosis primaria y 30% de ndice de
mortalidad en los casos de recurrencia4.

24

11. COMENTARIO
El tratamiento exitoso del vlvulo del sigmoide est relacionado con un
diagnstico temprano y una intervencin adecuada. En algunos casos, cuando
se presenta alguna enfermedad asociada o desordenes psiquitricos, la
dificultad en el diagnstico no es poco frecuente, incluso si los hallazgos al
examen fsico sugieren el diagnstico4.
Existen tratamientos alternativos para el vlvulo del sigmoide, por los altos
ndices de morbilidad y mortalidad que se presentan en la ciruga de
emergencia. Los tratamientos no quirrgicos como la distorsin por tubo rectal,
enema, o rectosigmoidoscopia, pueden preferirse para pacientes
seleccionados, pero los ndices de xito son bajos. Incluso si la intervencin es
exitosa, el ndice de recurrencia es tan alto como del 40%4.
La descompresin endoscpica o radiolgica sin ciruga posterior est
reservada para pacientes que no toleran ningn tipo de reseccin electiva.
Durante el tratamiento no quirrgico, el cirujano debe asegurarse de la
viabilidad intestinal. Cuando falla el tratamiento no quirrgico, est indicada una
intervencin quirrgica urgente. Las tcnicas quirrgicas no resectivas como la
sigmoidopexia y la mesosigmoidoplastia han sido descritas y slo pueden ser
usadas en casos de intestino viable, sin embargo, por su alto ndice de
recurrencia, stas tcnicas no son recomendadas salvo para casos muy
seleccionados. Si el colon sigmoide est isqumico, la reseccin de
emergencia es la nica opcin de tratamiento. La descompresin debe ser
seguida de una reseccin electiva del sigmoide, anastomosis cuando sea
posible, mejorando el descenlace quirrgico en casos de vlvulo del sigmoide
no complicado4.
Anteriormente, la reseccin del sigmoide comprometido ms colostoma y
cierre de la colostoma en un segundo tiempo quirrgico era el tratamiento
estandar para el vlvulo del sigmoide. Las ventajas de este procedimiento
incluyen bajo ndice de recurrencia, la ausencia de una anastomosis con el
consecuente riesgo de un absceso intrabdominal o sepsis y una recuperacin
temprana. Sin embargo, estos pacientes presentan dificultades en cuanto a los
cuidados de la colostoma, deteriorando su independencia, y los pacientes
ancianos o debilitados son ms propensos a las complicaciones de la
colostoma4. Durante la ltima dcada, la reseccin del sigmoide y anastomosis
ha aumentado su popularidad basados en sus buenos resultados. A pesar de
los resultados exitosos, sin embargo, algunos cirujanos son todava renuentes
a realizar anastomosis primaria para el vlvulo del sigmoide por el riesgo de
infeccin. El lavado intraoperatorio del colon es realizado por algunos cirujanos
para disminur el conteo bacteriano intraluminal4. Nyam et al compararon la
descompresin vs la descompresin mas irrigacin colnica sin encontrar
diferencias en el conteo bacteriano4. Es preferible la no realizacin de la
irrigacin colnica debido al aumento del tiempo quirrgico adicional a que es
ms difcil el control del contenido fecal lquido4.
25

12. CONCLUSIONES
El vlvulo del sigmoide es una causa frecuente de obstruccin intestinal,
variando su frecuencia y edad de presentacin segn el rea donde sea
estudiada.
Independiente del rea endmica, es indudable el papel que desempean los
factores dietarios y la mesocolonitis retractil en el desarrollo del vlvulo del
sigmoide.
Para el rea andina existen estudios muy interesantes que documentan la
relacin del vlvulo del sigmoide con la altura y la ingesta de alimentos
fermentables, que asociado a factores anatmicos como el dimetro de la
pelvis y la distensibilidad de la pared abdominal, haran que se presentara con
mayor frecuencia en hombres mayores de 65 aos habitantes del rea rural,
los cuales generalmente tienen comorbilidades asociadas lo cual aumentara el
riesgo quirrgico y empeorara el pronstico.
El vlvulo intestinal es una emergencia gastrointestinal que puede ser vista en
un grupo poblacional amplio. Debido a las manifestaciones clnicas
inespecficas, la tomografa abdominal con reconstruccin tridimensional juega
un papel importante en la identificacin de signos de volvulacin como la
torsin vascular y el punto de transicin. El diagnstico temprano es crtico para
prevenir las complicaciones.
La ciruga est recomendada al momento de la admisin inicial en los casos de
vlvulo del sigmoide. El objetivo de la ciruga es el tratamiento urgente de la
obstruccin y prevenir la recurrencia removiendo el colon sigmoide dilatado
elongado4.
La devolvulacin no quirrgica es el tratamiento inicial del vlvulo del sigmoide.
Los pacientes con gangrena o peritonitis requieren ciruga de urgencia. En
cuanto al manejo quirrgico, la reseccin y anastomosis primaria es el primer
paso, y puede ser realizado con una morbimortalidad aceptable si el paciente
se encuentra estable y si la anastomosis se encuentra libre de tensin.
Procedimientos no resectivos tienen un alto ndice de recurrencia por lo que no
se recomiendan4,12. En pacientes con buen estado general, con intestino viable,
sin perforacin ni peritonitis, el procedimiento de Hartmann con reseccin del
sigmoide, alivia la obstruccin con un ndice aceptable de morbilidad y
mortalidad4.
Existen estudios diagnsticos como el flujmetro lser doppler y la
ecoendoscopia doppler que podran predecir de manera temprana el
sufrimiento intestinal, sin embargo hacen falta estudios aleatorizados para
casos de vlvulo del sigmoide.

26

El manejo quirrgico del vlvulo del sigmoide recurrente contituye la mejor


forma de prevencin de la recurrencia. Sin embargo, en pacientes de edad
avanzada y mltiples comorbilidades puede constituir un alto riesgo quirrgico.
La colocacin de tubos de sigmoidopexia asistidos por TAC, o procedimientos
quirrgicos no resectivos pueden constituir una alternativa de intervencin de
bajo riesgo quirrgico para el paciente9.
Una intervencin quirrgica temprana puede salvar una vida, y la agresividad
de la misma depender del paciente y su enfermedad especfica, requiriendo
una comunicacin abierta entre el equipo de salud, el paciente y sus familiares.

27

13. ALGORITMO DE MANEJO DEL VLVULO DEL SIGMOIDE


El algoritmo diagnstico debe ser enfocado en la clasificacin de la obstruccin
as como en la determinacin de la probabilidad de isquemia.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
SOSPECHA DE VLVULO DEL SIGMOIDE
(HC y EF, Hombre, Edad > 60 aos, rea Andina)

No

Si

(continuar estudio)

(Estabilizar, reanimacin con


objetivos, estudios paraclnicos, Rx
abdomen simple, Valoracin por
Ciruga General)

Sonda Rectal y
Sigmoidoscopia
Flexible de Urgencia

No

* Endoscopia lser doppler


vs ecoendoscopia doppler?

Devolvulacin
exitosa

Estabilizacin y
preparacin

Ciruga Electiva
Laparoscpica

Sufrimiento de Asas, Necrosis


y/o Perforacin
(Signos de irritacin peritoneal,
fiebre, acidosis metablica,
leucocitosis)

Sigmoidoscopia no
realizable, imposibilidad
de devolvulacin o
Signos de Sufrimiento
de Asas, Necrosis y/o
Perforacin

No sufrimiento de Asas, No Necrosis, No


Perforacin
Sigmoidectoma y Anastomosis
Primaria
Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o
Perforacin
Sigmoidectoma y Colostoma tipo
Mikulicz
Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o Perforacin +
Compromiso Unin Rectosigmoidea

Sigmoidectoma y Colostoma tipo


Hartmann

28

Si

Laparotoma
urgente

DECLARACIN DE NO CONFLICTO DE INTERS


Se declara que el autor no tiene conflicto de inters, ni relaciones personales o
comerciales que influyan inapropiadamente en el juicio investigativo ni en la
preparacin del manuscrito.

29

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