CASOS CLNICOS

Mujer de 54 aos asmtica que consulta

por disnea aguda, respiracin sibilante,
tos y dolor torcico
F.J. de Castro Martneza,b, M.E. Garca Leonia,c, V. Palazuelos Molineroa y M.C. Prez Aznara,d
Servicios de aUrgencias, bAlergologa y cMedicina Interna y dUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Caso clnico

ujer de 54 aos con los siguientes antecedentes personales: asma bronquial grave persistente de origen extrnseco por sensibilizacin a plenes, caros y epitelios, con 3 ingresos hospitalarios (ltimo hace 2 aos) por
reagudizacin. Dislipidemia, histerectoma por tero miomatoso 2 meses antes y reciente diagnstico de hipertensin arterial durante el ingreso hospitalario, de momento sin tratamiento especfico.
En tratamiento habitual con: atorvastatina 20 mg al da, fluticasona/salmeterol
500 mcg/50 mcg inhalados cada 8 horas, montelukast 10 mg al da, prednisona 5 mg al da (tratamiento corticoideo oral desde hace 4 aos de modo constante), omalizumab 300 mg al mes por va intravenosa desde hace 2 aos,
salbutamol spray a demanda y ebastina 20 mg al da.
Acude al Servicio de Urgencias refiriendo un aumento de la disnea desde hace
2 das, con rpida instauracin, hasta hacerse de reposo. Se acompaa de sibilantes autoaudibles, tos no productiva, dolor torcico anterior que aumenta
con la inspiracin profunda y ortopnea. Niega haber presentado fiebre o cuadro infeccioso respiratorio de las vas altas previo. Sin aparicin de sntomas
vegetativos. Interrogada por aparatos niega otros sntomas. Se han administrado varias dosis de salbutamol sin presentar mejora.
En la exploracin fsica presenta las siguientes constantes vitales: TA:
162/77 mm Hg, FC: 106 lpm, FR: 23 rpm, saturacin basal de oxgeno: 90%
y T: 36,0 C. La paciente est consciente y orientada en las 3 esferas, bien
nutrida, hidratada y perfundida, taquipneica. Cabeza y cuello sin hallazgos.
Faringe de aspecto normal. La auscultacin cardaca es rtmica y taquicrdica
y la auscultacin pulmonar revela un murmullo vesicular levemente disminuido de modo global y presencia de sibilantes espiratorios leves dispersos sin
otros ruidos patolgicos. Pulsos conservados y simtricos; abdomen blando y
depresible, no doloroso a la palpacin y miembros inferiores sin edemas y sin
signos de trombosis venosa profunda. La exploracin neurolgica no presenta
hallazgos de inters.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2015;11(88):5301e1-e2

5301e1

URGENCIAS (II)

Cul sera la sospecha clnica

inicial?
La sospecha clnica inicial sera de broncoespasmo en paciente con asma grave.
Se procede a la realizacin de pruebas diagnsticas, con
los siguientes resultados: hemograma, en la serie blanca destaca leucocitosis de 15.000/microlitro, con eosinofilia del
11% y 1.650/ microlitro; serie roja y plaquetaria sin alteraciones.
Bioqumica con glucosa, creatinina, urea, sodio, transaminasas, GGT, bilirrubina total: en rango normal. CPK total: 306 UI/l, LDH: 412 UI/l, protena C reactiva: 3,8 mg/l.
Gasometra arterial: pH 7,37, pO2 56, pCO2 36, HCO3 29.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, sin otras alteraciones. Coagulacin: INR 0,80, fibringeno 260 mg/dl. Radiografa simple de trax: horizontalizacin de parrilla costal
bilateral; sin hallazgos en pleura o parnquima pulmonar de
inters.

A la vista de los resultados, cul

sera el diagnstico diferencial?
El diagnstico inicial sera el siguiente:
1. Agudizacin asmtica en paciente con patologa bronquial crnica grave que presenta empeoramiento de disnea,
con auscultacin pulmonar compatible con broncoconstriccin.
2. Patologa isqumica cardaca aguda: paciente con factor de riesgo no tratado (hipertensin arterial), con opresin
torcica y disnea. Elevacin discreta en analtica de enzimas
musculares y presencia en el ECG de alteracin inespecfica
de la conduccin elctrica. Nula respuesta al tratamiento domiciliario con broncodilatadores de rescate.
3. Enfermedad tromboemblica aguda con afectacin
pulmonar: paciente con una ciruga reciente, clnica de disnea de instauracin rpida, deteccin de bloqueo incompleto
de rama derecha en el ECG, respuesta nula al tratamiento
domiciliario con broncodilatadores de rescate.
4. La ausencia de hallazgos en la radiografa simple de trax permite descartar infeccin respiratoria consolidativa, insuficiencia cardaca aguda, neumotrax o neumomediastino.

Evolucin de la estancia
en Urgencias
La paciente recibe tratamiento con oxgeno a flujo de
3 l.p.m. en gafillas nasales, broncodilatadores de accin corta
en nebulizacin (3 ampollas de salbutamol) junto a 3 ampollas de bromuro de ipratropio, y metilprednisolona en bolo

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intravenoso de 60 mg. La auscultacin pulmonar posterior

presenta una disminucin de sibilantes, pero la paciente refiere escasa mejora. La saturacin permanece en el 90%
pese al tratamiento administrado. Se decide ampliar los resultados de la analtica previamente realizada, con los siguientes valores: coagulacin, dmero D 560 micg/ml; bioqumica, CPK-MB 3 U/l, troponina T alta sensibilidad 14 ng/.
Una vez descartada la presencia de patologa isqumica
cardaca aguda, y ante el hallazgo de un valor de dmero D
que apoya la posible presencia de evento tromboemblico
agudo, se solicita la realizacin de una tomografa computadorizada (TC) de arterias pulmonares, con el informe de
tromboembolismo pulmonar con afectacin de arteria lobar
superior.

Diagnstico final
Tromboembolismo pulmonar con afectacin de arteria lobar
superior.
Segn el ndice PESI para estratificar la gravedad de la
patologa aguda de la paciente la puntuacin obtenida sera
de 54 puntos (clase I: bajo riesgo).
Una vez se obtiene el diagnstico, se administra a la paciente enoxaparina en dosis de 80 UI/12 horas por va subcutnea, ajustando la dosis al peso, e inhibidor de bomba de
protones (IBP) de modo profilctico, y se procede al ingreso
hospitalario en planta convencional. La paciente experimenta una mejora clnica desde las siguientes horas, siendo dada
de alta a domicilio al cabo de una semana.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
Abunasser J, Tejada JP, Foley RJ. The diagnosis and management of pulmonary embolism. Conn Med. 2012;76:5-14.
Donce J, Le Gal G, Fine MJ, Roy PM, Snchez O, Verschuren F, et al. Prospective validation of PESI. A clinical prognostic model for pulmonary
embolism. Thromb Haemost. 2008;100(5):943-8.
Jurado Gmez M, Gutirrez Sols MA, Ceballos Garca P, Gutirrez Jods J,
Gutirrez Caones R, Garca de Lucas MD. Valor del dmero-D para el
diagnstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias.
Emergencias. 2000;12:6-11.
Malas , aglayan B, Fidan A, cal Z, zdogan S, Torun E. Cardiac or pulmonary dyspnea in patients admitted to the emergency department. Respiratory Medicine. 2003;97(12):1277-81.