You are on page 1of 28

STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. Identitas pasien
Nama

: Tn. A. B

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir

: Jakarta/ 26 Juni 1985

Usia

: 26 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kebon Baru, RT 8, No. 29, Semper Barat,


Cilincing

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Status pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pengangguran

Tanggal masuk RSIJ

: 20 Oktober 2016

II. Riwayat psikiatri


Berdasarkan
Autoanamnesis : di Ruang Perawatan RS Jiwa Islam Klender
Diambil tanggal 23 - Oktober - 2016 pukul 09 : 30 12 : 00 WIB
Diambil tanggal 24 - Oktober - 2016 pukul 11 : 00 11 : 30 WIB
Alloanamnesis : dilakukan via telepon
Diambil tanggal 24 Oktober - 2016 pukul 8:00 9:30 WIB
(Ny. M : Ibu)
II.A Keluhan Utama
Alloanamnesis (didapat dari Ny. M sebagai Ibu pasien via telepon)
Pasien mengurung diri di kamar dan tidak mau makan sama sekali sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Autoanamnesis
Pasien mengaku mengurung dirinya sendiri di kamar sejak 2 hari
SMRS
II.B Keluhan Tambahan
Gelisah, sering menyendiri, sering berbicara sendiri, sering ketakutan.
II.C Riwayat Gangguan Sekarang
Satu bulan yang lalu pasien menjadi menggigil dan merasa
ketakutan. Pasien merasa rohnya dicabut oleh Allah dan mengatakan
bahwa sampai saat ini yang berbicara bukanlah dirinya melainkan raga
yang kosong. Pasien menjadi kehilangan gairah dan pemahaman
intelektual karena dirinya tidak lagi memiliki roh. Pasien juga melihat
sesosok mahluk berwarna hitam legam melukiskan tanda pada dahinya.
Pasien juga mendengar suara seorang wanita di telinganya yang
menyuruhnya makan.
Tiga minggu yang lalu pasien merasakan rohnya terbang menuju
Makkah dan menyatakan bahwa dirinya sudah Haji. Pasien merasa
bahwa dirinya adalah manusia terpilih dan mengatakan Allah punya
rencana besar dalam dirinya. Pasien juga yakin sekali dirinya adalah
pemimpin perang besar di akhir zaman. Pasien juga melihat penampakan
UFO dan merasa yakin sekali pikirannya ditarik oleh Allah.
Dua minggu yang lalu pasien menjadi sangat curiga dengan seluruh
keluarganya kecuali ibunya. Pasien yakin keluarganya terutama pamannya
berencana membunuhnya dengan alibi mencari barang barang atau
meminjam power bank. Pasien juga membenci ayahnya yang
mengatakan bahwa dirinya gila. Pasien juga menjadi sering termenung
karena berfikiran bahwa tempat ini bukanlah Bumi yang asli, melainkan
suatu replika yang dibuatkan oleh Allah khusus untuknya. Pasien juga
mengatakan telah melihat wujud Tuhan dan Allah menyisipkan buah
pikir ke dalam kepalanya. Sejak saat itu, pasien menjadi sulit tidur.

Satu minggu yang lalu pasien menjadi menghindari orang orang


secara umum karena merasa aibnya disiarkan melalui televisi. Pasien
yakin sekali bahwa seluruh stasiun televisi dengan sengaja menyebarkan
aibnya sehingga seluruh orang membenci dirinya. Pasien juga merasa
kemaluannya digigit oleh seekor ular dan dalam dirinya merayap berbagai
jenis binatang melata. Pasien juga gelisah setelah mengatakan kepalanya
mengeluarkan banyak kecoa.
Tiga hari SMRS pasien menjadi sangat ketakutan karena meyakini
kali ini paman pasien benar benar akan membunuhnya. Pasien juga
merasa yakin sekali bahwa seluruh keluarganya memandang dirinya dan
selalu menjadikan dirinya pusat perhatian dengan tatapan ingin membunuh
dirinya. Karena merasa diri pasien tidak memiliki roh dan pasien
mengatakan orang lain dapat membaca pikiran pasien. Pasien takut
mengalami kematian yang kedua kalinya sehingga pasien memutuskan
untuk mengurung diri di kamar karena tidak lagi percaya dengan
keluarganya.
Pasien menyangkal UFO yang pasien lihat menaruh chip di kepala
pasien untuk mengetahui keseharian pasien. Pasien menyangkal bahwa
otaknya akan meleleh. Pasien menyangkal orang lain dapat membaca
pikirannya.
Pasien juga menyangkal melihat sesuatu saat bangun tidur saja atau
saat mau tidur. Pasien meyangkal dapat mencium bau yang tidak dapat
dicium oleh orang lain. Pasien menyangkal bahwa pasien merasakan
makanan atau minuman terasa aneh yang tidak dapat orang lain rasakan.
Pasien tidak memiliki gangguan makan maupun minum. Pasien
menyangkal ia pernah menyalakan tv atau musik saat larut malam atau
bernyanyi dengan sangat keras pada waktu tengah malam. Pasien juga
menyangkal ia royal dan sering membagi-bagikan uangnya.

II.D Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sembilan tahun yang lalu pasien mengalami masalah dengan
satu satunya pacar dalam hidupnya. Pasien mengatakan dirinya
sangat setia dengan pacarnya dan merasa sangat sakit hati ketika
dirinya disakiti oleh pacarnya. Sejak saat itu kuliah pasien jadi
berantakan dan tidak mau lagi berkuliah di tempat itu. Pasien masih
ingin melanjutkan kuliah namun meminta agar dirinya pindah tempat
kuliah.
Tujuh tahun yang lalu pasien merasa dirinya mulai mendengar
bisikan bisikan di telinganya, namun tidak begitu jelas dan sosoknya
tidak ada. Pasien hanya merasa dirinya mendengar obrolan yang tidak
jelas. Pasien juga melihat adanya penampakan setan berwujud hitam
legam yang muncul hanya sekali.
Pasien menjadi sulit bersosialisasi sejak satu tahun yang lalu
sehingga orang tua pasien mengkonsultasikan dirinya ke dr. Muadz,
Sp.KJ di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Pasien menyangkal dirinya
mengalami gangguan jiwa, dan menurut dr. Muadz, dirinya hanya
kurang mandiri akibat terlalu dimanja.
Orangtua pasien rutin kontrol ke dr.Muadz namun pasien tidak
pernah ikut. Pasien kemudian diberi obat yang diminum sekali
sekali saja. Namun karena orangtua pasien secara rutin mengunjungi
dr. Muadz, pasien selalu mendapatkan obat.
Sekitar tiga bulan yang lalu pasien menjadi tidak mau meminum
obat yang diberikan oleh dr. Muadz karena merasa dirinya baik baik
saja. Namun orangtua pasien tetap rutin kontrol ke dr.Muadz. Orang
tua pasien khawatir bahwa pasien menjadi pecandu narkoba, sehingga
sering meminta dr. Muadz untuk memeriksakan urin pasien. Orang tua
pasien juga mengatakan lebih percaya ke dokter daripada ke orang
pintar. Orang tua pasien juga tidak pernah membawa pasien berobat
ke ustadz

Pasien menyatakan bahwa dirinya mengkonsumsi jenis pil


Boti saat tahun 2004 namun tidak banyak. Pasien mengatakan itu
merupakan jenis narkoba ringan. Pasien juga merupakan perokok dan
peminum alkohol sejak SMA sampai kuliah.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengeluh kulitnya gatal sejak dua tahun terakhir. Gatal
gatalterasa di seluruh tubuhnya. Kulit pasien menghitam karena
sering di garuk dan timbul bentol bentol kecil terutama di bagian
perut dan selangkangan. Pasien mengatakan gatal terasa setiap saat
dan paling gatal bila keringatan. Pasien menyangkal memiliki alergi
makanan dan keluarganya tidak ada yang memiliki alergi makanan.
Bentol bentol kecil tidak mengeluarkan nanah dan tidak berbau.
Meski bentol, daerah yang tidak bentol juga gatal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan bahwa ia merokok, dua bungkus rokok bisa
habis dalam sehari. Ia mulai merokok saat masih SD.
Pasien juga mengatakan ia meminum alkohol sejak 12 tahun
terakhir. Ia mengkonsumsi alkohol sebulan sekali dan hanya satu botol
saja. Ia selalu mengkonsumsi alkohol dengan teman-temannya di
lingkungan sekolah dan kuliah. Keluarganya tidak mengetahui dirinya
peminum alkohol.
Pasien mengaku menggunakan obat atau zat terlarang dengan
merk

Boti

namun

tidak

mengetahui

isinya

apa.

Pasien

mengkonsumsi zat itu sejak 11 tahun yang lalu saat masih SMA.
Pasien hanya mengkonsumsi zat itu sekali sekali saja. Namun sejak
tidak kuliah dirinya tidak pernah mengkonsumsi zat itu lagi.

II.E Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut Ibu pasien selama kehamilan ibu pasien sehat dan
tidak pernah mengalami sakit atau hal-hal yang mempengaruhi
tumbuh kembang janin. Kehamilan pasien direncanakan. Ibu
pasien tidak mengonsumsi alkohol maupun zat selama kehamilan
hanya vitamin pada saat kehamilan pasien. Kondisi fisik ibu saat
pasien lahir dalam keadaan normal. Proses persalinan lancar secara
normal. Pasien dilahirkan cukup bulan, lahir normal presentasi
kepala, tanpa ada trauma dengan bantuan bidan. Kelahiran pasien
dikehendaki oleh orangtuanya. Lahir dengan berat badan lahir
normal yaitu 3000 gram. Tidak adanya bukti cacat atau cedera saat
pasien lahir. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
2. Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh Ibu dan Ayah pasien, ibu pasien selalu
ada di rumah. Sehari-hari dirawat oleh ibunya, pasien tidak di asuh
oleh pengasuh lain di rumah. Pasien diberi ASI sampai usia 9
bulan dan juga diberi susu formula. Nutrisi dan asupan makanan
pasien juga baik. Pasien tidak pernah mengalami kejang, maupun
penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi tumbuh kembangnya.
Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar tengkurap,
berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB serta BAK).
Pasien makan seperti biasa dari mulai bubur sumsum, bubur tim
hingga nasi. Pasien mau makan ikan, daging, sayuran dan buahbuahan. Pola tidur pasien tidak ada gangguan. Saat kecil pasien
gampang merasa cemas dengan orang asing, dan jarang mau di
gendong oleh siapa saja.

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-7 tahun)


Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada gangguan
pertumbuhan. Saat usia 3 tahun, pasien sudah tidak menghisap ibu
jari maupun menggigit jarinya lagi. Kebiasaan ngompol di tempat
tidurpun sudah mulai hilang saat pasien berusia 6 tahun. Menurut
ibu pasien, pasien saat itu pasien mulai diajarkan untuk buang air
kencing sebelum tidur dan membangunkan ibunya jika terbangun
karna dirinya ingin buang air kecil maupun buang air besar. Saat itu
ibu pasien selalu menemani pasien, jika ia terbangun karena ingin
buang air kecil maupun buang air besar di kamar mandi. Menurut
ibu pasien, pasien sering menceritakan ia bermimpi saat malam
hari kepada ibunya ketika ia bangun tidur.
Menurut ibu pasien, ketika masuk Sekolah Dasar (SD)
pasien termasuk anak yang agak manja dan pasien cukup senang
karena bisa bersekolah. Pasien anak yang pemalu namun memiliki
cukup banyak teman. Pasien tidak masuk Taman Kanak-Kanak
(TK), pasien langsung SD pada usia 7 tahun. Pasien selalu naik
kelas dan bisa mengikuti pelajaran yang disampaikan oleh guru. Di
sekolah juga pasien memiliki banyak teman dan tidak menarik diri.
Pasien saat itu sering bermain dengan anak sebayanya. Tidak
ada kesulitan dalam pergaulan maupun kesulitan dalam belajar dan
intelektualnya cukup baik, walaupun peringkat pasien di kelas tidak
terlalu menonjol, namun menurut ibu pasien, pasien anak yang
pintar. Pasien tidak pernah menyakiti binatang hanya untuk
mendapat kesenangan. Menurut ibu pasien, saat itu pasien mulai
mengetahui

bahwa jenis kelaminnya laki-laki. Saat pasien

melakukan kesalahan mulai usia 6 tahun ayahnya tidak pernah


menghukumnya namun ibunya selalu menghukumnya dengan
menjewer telinga pasien. Menurut ibu pasien, pasien mengikuti
larangan yang diberikan oleh orangtua pasien.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja


Pasien termasuk orang yang cukup banyak memiliki teman.
Teman pasien sering main ke tempat pasien. Hubungan pasien di
rumah dengan anggota keluarga cukup baik, namun pasien sering
dimarahi oleh ayahnya karena pasien sering bermain game di luar
dalam waktu yang lama. Pasien sangat menyukai olahraga bola,
pasien saat itu sering bermain bola bersama temannya. Pasien
cukup senang bermain gitar.
Saat pasien SMP pasien sering menjadi korban bully oleh
preman sekolahnya. Pasien sering merasa takut dan pemalu, namun
tidak menghalangi pasien untuk memiliki banyak teman, meski
sebagian besar teman pasien adalah perempuan.
Pasien juga berhati baik. Pasien tidak mempunyai riwayat
gangguan psikoseksual. Pasien tidak ada kelainan fisik.
Pasien SMP pada usia sekita 12-13 tahun. Menurut ibu
pasien dan sepupu pasien, pasien termasuk anak yang pintar dan
bisa mengikuti pelajaran, tidak pernah tinggal kelas, dan saat itu
pasien memiliki banyak teman, pasien sering mendapatkan
rangking saat itu.
Pasien masuk ke SMA

di Jakarta. Pasien mengikuti

pelajaran dengan baik walaupun tidak mendapatkan peringkat


dikelas dan tidak pernah tidak naik kelas.
Hubungan pasien dengan kakaknya baik, tidak ada masalah
apapun. Hubungan dengan orang tua terutama ibunya sangat baik
walaupun pasien selalu di hukum dengan di pukul oleh ayahnya
jika ia melakukan kesalahan yang besar. Pasien lebih dekat dengan
ibunya dibandingkan dengan ayahnya.
Pasien tidak pernah diajarkan tentang hal seksual oleh
orangtuanya dan pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual.
Menurut pasien, ia sering melakukan masturbasi dan sering
menonton vidio porno saat ia SD.

5. Masa dewasa
Pasien setelah lulus SMA masuk ke Universitas Trisakti
jurusan transportasi kelautan. Pasien menjalani perkuliahannya dan
saat semester dua bertemu dengan gadis yang kemudian menjadi
pacarnya. Kuliah pasien termasuk beprestasi baik karena mendapat
kan nilai rata-rata B sampai A. Namun sejak semester empat pasien
menjadi berantakan kuliahnya karena sakit hati dengan pacarnya
yang memutuskan dirinya.
Riwayat Pendidikan
Saat usia 7-13 tahun pasien sekolah SD dan termasuk anak
yang pintar dan memiliki cukup banyak teman. Lalu ia
melanjutkan sekolah ke SMP sampai usianya 16 tahun. Ia selalu
naik kelas dan saat itu ia selalu mendapatkan peringkat 10 besar..
Saat SD dan SMP jarak antara rumah dan sekolahnya sangat dekat,
pasien hanya berjalan kaki saat itu. Lalu ia melanjutkan
pendidikannya di SMA, ia juga saat itu termasuk anak yang pintar
dan namun ia tidak mendapatkan rangking 10 besar lagi
dikelasnya. Saat itu ia hanya memiliki beberapa teman dekat.
Menurut ibu dan sepupu pasien, saat sekolah ia menyukai belajar.
Ia selalu belajar di rumahnya setiap malam. Ia termasuk anak yang
pintar.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat militer
Tidak ada
Agama
Pasien beragama Islam, orangtua pasien juga beragama
Islam. Pasien rajin beribadah dan sering pergi ke masjid. Sejak
kecil ia diajarkan ilmu agama oleh ustadz di masjidnya, ia
diajarkan sangat ketat dalam hal keagamaan. Sejak kecil ia di

ajarkan untuk solat dan namun ia sering kabur jika akan di ajarkan
mengaji. Pasien senang mendengarkan ceramah terutama yang
bermuatan gaib. Jika ia tidak solat ayahnya selalu memarahinya
dan menghukumnya dengan mengurung pasien dikamar. Saat SMP
dan SMA pasien mengikuti ekstrakulikuler rohis di sekolahnya atas
kemauan sendiri. Pasien sering solat di masjid depan rumahnya dan
sering mengikuti kegiatan keagamaan di masjid. Namun sejak
tahun 2007 sejak ia mengalami kegagalan dalam percintaannya
dengan pacarnya ia sudah jarang lagi solat dan tidak pernah
kembali mengikuti acara keagamaan lagi di masjid.
Aktivitas sosial
Saat usia 17 tahun pasien seorang yang pendiam dan kurang
memiliki banyak teman dibandingkan saat ia SD dan SMP. Namun
saat SMP dan SMA ia masih sering pergi keluar rumah untuk
bermain bola dengan temannya. Saat itu ia juga sering
melaksanakan kegiatan rohis di sekolahnya. Ia juga sering
mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan rumahnya. Namun ia
jarang bersosalisasi dengan tetangga di lingkungan rumahnya.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ayah, ibu, paman, bibi, dan
satu keponakan pasien. Pasien tidur sendiri dikamarnya, ia
termasuk anak yang pendiam. Pasien kurang dekat dengan ibunya.
Ia sangat dekat dengan ayahnya, namun setelah ayahnya meninggal
ia sering menyendiri. Pasien kurang mendapatkan dukungan
keluarga semenjak ia sakit pada tahun 2007. Ia hanya mendapatkan
dukungan dari ibu. Pasien mempunyai hubungan yang buruk
dengan ayah dan pamannya karena selalu curiga mereka memiliki
keinginan yang buruk terhadap dirinya dan menganggap dirinya
gila.

10

Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah kriminalitas..
Riwayat Psikoseksual
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak pernah
mengalami masalah seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan
seksual. Pasien kurang diajarkan mengenai hal seksual oleh kedua
orangtuanya saat ia kecil dan masih remaja. Menurut pasien, ia
sering melakukan masturbasi, dan ia sering menonton video porno.
Ia tidak melakukan hubungan seksual di luar pernikahan dengan
mantan pacarnya. Selama ini pasien hanya pernah memiliki satu
pacar.
II.F Riwayat Keluarga
Keterangan
Laki-laki

Perempuan :
Pasien

Keterangan gambar :

11

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal


bersama dengan ayah dan Ibu pasien serta paman, bibi dan keponakan
pasien. Keseharian pasien di biayai oleh ayah pasien. Kakak pasien yaitu
plaki - laki Tn.S sudah menikah dan bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dan mempunyai satu orang anak laki-laki, dan sudah tinggal
bersama dengan istrinya. Pasien kurang dekat dengan ayah, kakak dan
paman pasien. Pasien sangat dekat dengan ibu pasien.
II.G Keadaan sosial sekarang
Pasien selama ini tinggal bersama dengan ayah dan Ibu pasien serta
paman, bibi dan keponakan pasien. Pasien mempunyai kamar sendiri,
tempat tidur dan juga lemari sendiri, Hubungan pasien dengan ayah dan
pamannya tidak dekat. Pasien jarang bertemu dengan kakaknya karena
kesibukan mereka, namun segala kebutuhan pasien di tanggung oleh kedua
orangtuanya.
II.H Mimpi, khayalan, sistem penilaian
Mimpi

: Ada, soal hal yang menakutkan, seks dan keputusasaan.

Khayalan

: Ingin terbang dan melihat galaksi bima sakti

Sistem penilaian : penilaian tentang baik dan buruk, dinilai baik

Ketika ditanya apakah mencuri adalah suatu perbuatan baik


atau suatu perbuatan buruk. Pasien mengatakan itu bukan
perbuatan baik.

Ketika

dilontarkan

perihal

memukul

binatang,

pasien

menjawab perbuatan tidak baik dan ia tidak pernah


melakukannya.

Nilai-nilai : jika pasien melihat kebakaran disekitar, pasien


akan lari dan mengambil air yang bisa digunakan untuk
memadamkan api dan meminta bantuan.

12

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, usia 26 tahun. Tampak sehat, tenang dan
sesuai usia. Pasien berpakaian tidak rapih dan terlihat lusuh. Pasien
memakai kaos warna hijau dan celana pendek kotak-kotak. Badan
pasien kurang terawat, rambut cepak pendek rapi. Pasien terlihat santai
dan tidak tampak tegang. Tidak tampak keringat di muka, namun
terdapat tremor pada tangan yang menunjukan kecemasan pada pasien.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum diwawancara, pasien tampak duduk sendiri tidak bersama
dengan pasien lainnya di ruang bangsal laki-laki. Saat diwawancara,
pasien tampak duduk tenang, melakukan kontak mata dengan baik
terhadap pemeriksa. Setelah dilakukan wawancara, pasien duduk
kembali di ruang bangsal pria dan makan malam.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan menjawab
pertanyaan dengan baik. Pasien juga bersahabat dan jujur. Pasien
tampak sedikit bingung pada awal wawancara namun selanjutnya
pasien tampak tenang. Pasien tidak berbelit-belit, tidak apatis. Ketika
di wawancara perihal masalah yang mengenai pasien lebih mendalam
soal gejala halusinasi dan waham yang dialaminya serta mantan
pacarnya, psikoseksual, pamannya dan pemaikaian zat terlarang pasien
sedikit tertutup namun respon lebih lanjut terhadap pertanyaan cukup
baik. Pasien sekali-kali bercanda dengan pemeriksa.

B. Mood dan Afek

13

Mood

: Eutim

Afek

: Normal

Keserasian

: Serasi

C. Pembicaraan
Kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Jawaban pasien konsisten dan tidak melenceng dari pertanyaan. Pasien
tidak pernah berbicara atau pun mengeluarkan kata kata yang aneh.
Kuantitas

: Respon normal

Kualitas

: Berisi

Kecepatan

: Sedang

Volume

: Sedang

Irama

: Teratur

Artikulasi

: Jelas

D. Perrsepsi
Halusinasi

Auditorik

: Ada

(pasien yakin dan jelas mendengar bisikan di telinganya yang


memerintahkan pasien untuk makan).

Visual

: Ada
(Pasien melihat sesosok mahluk hitam yang melukiskan tanda di
kepalanya).
Taktil

: Ada. Pasien merasa di dalam

tubuhnya menjalar banyak sekali binatang


melata.

Olfaktorik

: Tidak ada

Gustatorik

: Tidak ada

Liliput

: Tidak ada

Somatik

: Tidak ada

14

Hipnagogik

: Tidak ada

Hipnapompik

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada
Derealisasi

: Ada. Merasa bahwa

alam sekitarnya adalah bumi replika.


Depersonalisasi

: Ada. Merasa

bahwa saat ini yang berbicara bukan dirinya


dan merasa tidak memiliki roh.
E. Pikiran
Proses pikir

Produktivitas

: Cukup ide

Kontinuitas

: Logis, koheren.

- Blocking

: Tidak ada

- Assosiasi longgar

: Tidak ada

- Inkoherensi

: Tidak ada

- Word salad

: Tidak ada

- Neologisme

: Tidak ada

- Flight of ideas

: Tidak ada

Hendaya Bahasa : Tidak ada


Sirkumstansial
Tangensial

: Tidak ada
: Tidak ada

Isi pikir
a. Waham

Waham nihilistik : menyangkal


Waham bizarre : Ada
(pasien yakin rohnya telah meninggalkan dirinya dan saat ini
dia sudah mati) .
Waham paranoid

15

o Waham kebesaran : Ada. Pasien yakin dirinya telah


ditakdirkan untuk memimpin perang besar di akhir zaman.
o Waham kejar
: Ada
Pasien yakin ada sekelompok orang yang berkomplot
untuk menyakiti pasien).
o Waham rujukan
: Ada
(Pasien yakin jika ada seluruh keluarganya memusatkan
perhatian pada dirinya dan sedang mengobrol bahwa

mereka ingin menyakiti dirinya).


Waham dikendalikan :
o Thought echo
: menyangkal
o Thought withdrawal :Ada. Pasien mengatakan isi pikirnya
telah ditarik oleh Allah SWT.
o Thought insertion
: Ada. Pasien yakin saat ini isi
kepalanya disisipi oleh Allah SWT.
o Thought broadcasting : Ada. Pasien mengatakan seluruh
stasiun televisi menyebarkan aib pasien.
o Thought control
: Ada
Menurut pasien sekarang isi pikir pasien dikendalikan
seutuhnya oleh Allah SWT.

b. Preokupasi

: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Ideas of reference

: Tidak ada

e. Fobia

: Tidak ada

F. Fungsi Kognitif dan Kesadaran


Kesadaran : E4M6V5 Compos mentis
Orientasi

Waktu

: Baik

(Pasien tahu bahwa saat ini Pukul 13 : 15 hari minggu tanggal


23 bulan Oktober 2016)

Tempat

: Baik

16

(Pasien tahu bahwa ia berada di RSI Jiwa Klender Bunga


Rampai Jakarta Timur Indonesia)

Orang

: Baik

(Pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai dokter muda, dan


mengenal Ny. M sebagai ibunya.

Daya ingat

Jangka panjang : Baik


(Pasien mampu mengingat tanggal lahirnya, alamat)

Jangka sedang : Baik


(Pasien mampu mengingat menu makan siang)

Jangka pendek : Baik


(Pasien mampu mengingat nama dokter muda setelah jeda 10 menit)

Jangka segera : Baik


(Pasien mampu menyebutkan 3 nama benda yang berbeda : meja, pulpen,
kertas)
Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi baik, pasien dapat melakukan pengurangan yang
diberikan pemeriksa 100-7 (seven serial test). Perhatian baik, pasien
dapat mengeja kata A R I dan R A G A
Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan menulis baik, pasien dapat menulis namanya dan
membaca lukisan yang berisi kata-kata soal agama yang di pajang di
bangsal.
Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar dua buah persegi delapan
berhimpitan dan dapat menggambarkan jam analog pukul 13.15.
Pemikiran abstrak
Baik. Pasien dapat memberikan arti dari peribahasa Panjang
Tangan yang artinya orang yang suka mencuri.
Kemampuan Informasi dan Intelegensi
Baik. Pasien mengetahui nama presiden Republik Indonesia saat
ini.
H. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

17

I. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat, pasien sering
berbicara dengan pasien lainnya).
Uji Daya Nilai : Baik (apabila pasien sedang di mall
kemudian tercium bau asap maka pasien memberitahu orang
orang bahwa kemungkinan ada kebakaran).
J. Reality Testing of Ability (RTA)
RTA terganggu.
O. Tilikan
Derajat I

: Menyangkal penuh penyakitnya

P. Taraf dapat dipercaya


Secara keseluruhan dapat dipercaya (jawaban pasien dan keluarga
pasien sama).

18

IV. STATUS FISIK


1. Status Interna
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 78x/ menit

Frekuensi napas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,3C

Kepala

: Normocephal

Mata
Gerakan bola mata

: Baik ke segala arah

Refleks pupil

: RCL +/+, RCTL +/+

Telinga

: Nyeri tekan tragus (+/-)

Thoraks
Cor

: BJ I/II Regular, murmur -, gallop

Pulmo

: Vesikuler +/+, rh -/-, wh-/-

Abdomen

: Supel, BU+ normal

Ekstremitas
Atas

: edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

Bawah

: edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

2. Status Neurologis
GCS

: 15

Tanda rangsang menigeal

: Negatif

Tanda efek ekstrapiramidal

: Tidak ada

Motorik
Tonus otot

: Normal

Kekuatan

: 5555

5555

5555

5555

Koordinasi

: Baik

19

Sensorik

: Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA


Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berusia 26 tahun,
belum menikah, suku jawa, agama islam, pendidikan terakhir tamat SMA,
tidak bekerja. Pasien dibawa ke bangsal jiwa RSJI Bunga Rampai pada
tanggal 20 Oktober 2016 dengan keluhan utama sejak dua hari sebelum
masuk RS pasien mengurung diri di kamarnya dan tidak mau makan.
Pasien yakin melihat penampakan mahluk hitam legam yang
menuliskan tanda pada dahinya. Pasien juga merasa yakin sekali bahwa
rohnya telah dicabut dari dirinya dan saat ini yang berbicara dengan dokter
muda bukanlah dirinya melainkan raga yang kosong. Pasien juga yakin
melihat sesosok mahluk berwarna hitam yang melukiskan tanda pada
dahinya. Pasien juga mendengar suara seorang wanita yang menyuruhnya
untuk makan.
Pasien juga yakin bahwa dirinya telah Haji dan merasa bahwa
dirinya merupakan manusia terpilih dan mengatakan bahwa Allah punya
rencana besar dalam dirinya. Pasien juga yakin bahwa dirinya akan
memimpin perang besar di akhir zaman, pasien juga melihat penampakan
UFO dan merasa yakin sekali pikirannya ditarik oleh Allah SWT.
Pasien juga yakin bahwa seluruh keluarganya selalu menjadikan
dirinya pusat perhatian dan bersekongkol ingin membunuhnya. Pasien juga
selalu merasa curiga dengan keluarganya. Pasien juga merasa bahwa
seluruh stasiun televisi menyiarkan aibnya. Pasien juga merasa tubuhnya
dihuni oleh binatang melata dan banyak kecoa pernah keluar dari
kepalanya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan
sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien
tampak tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan ada kontak
mata dengan pemeriksa. Psikomotor pasien tampak tremor.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan :

20

Mood
: Berfluktuasi
Afek
: Normal
Proses pikir : Cukup ide
Gangguan Persepsi
Auditorik
: Ada
Visual
: Ada
Taktil
: Ada
Isi Pikir
Waham bizzare : Ada
Waham kejar
: Ada
Waham rujukan : Ada
Thought control : Ada
Thought broadcast : Ada
Thought Insertion : Ada
Thought Withdrawal : Ada
Derealisasi : Ada
Depersonalisasi : Ada
RTA : terganggu
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Pada pasien ini
ditemukan distress ia gagal membina hubungan dengan pacarnya yang
hanya satu satunya. Pada pasien juga adanya kurang dapat melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari karena pasien lebih suka menghabiskan
waktunya dikamar dan ia saat ini sudah tidak kuliah. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Berdasarkan
PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :

Aksis I
F00-F09 Gangguan Mental Organik, termasuk Gangguan Mental
Simtomatik

21

Pasien tidak memiliki gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit


atau gangguan organik. Hal ini terlihat dari fungsi kognitif (seperti daya ingat
dan daya pikir) dan tingkat kesadaran pasien yang tidak teganggu. Pasien
tidak memiliki gangguan jiwa yang didahului dengan adanya penyakit
sistemik ataupun riwayat yang menunjukkan adanya suatu kejadian yang
menyebabkan terjadinya kelainan fungsi otak seperti riwayat trauma atau
kecelakaan. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis pasien
dalam batas normal. Oleh karena itu, pasien ini tidak digolongkan ke
dalam F00-F09.
F10-19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif
Pada anamnesis ditemukan pasien merokok sejak pasien SD, pasien
juga meminum minuman beralkohol sejak 12 tahun yang lalu, ia mengaku
sebulan sekali minum alkohol dan dapat menghabiskan satu botol, sudah
tidak pernah minum lagi sejak berhenti kuliah. Pasien juga mengaku
menggunakan zat terlarang yaitu mengkonsumsi pil Boti saat SMA. Sejak
kuliah tidak pernah lagi. Sehingga gangguan mental akibat zat psikoaktif
(F10-F19) juga tidak dapat menjadi pertimbangan. Oleh karena itu, pasien
ini tidak digolongkan ke dalam F10-F19.
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pada pasien ini ditemukan adanya halusianasi dan waham yang menonjol
lebih dari satu bulan. Yaitu : halusinasi auditorik, visual, taktil dan waham
bizzare, thought control, thought insertion, thought withdrawal, thought
broadcasting, waham kejar, waham rujukan.
- Auditorik

: Pasien yakin dan jelas mendengar bisikan di telinganya

yang memerintahkan pasien untuk makan.


- Visual

: Pasien bisa melihat sesosok mahluk berwarna hitam legam

yang melukiskan tanda di dahinya.

22

-Waham bizarre : Pasien yakin rohnya telah dicabut dan saat ini badannya
tidak memiliki roh
- Waham kejar

: Pasien yakin keluarganya berkomplot untuk menyakiti

pasien.
- Waham rujukan: Pasien yakin jika keluarganya selalu menjadikan dirinya
pusat perhatian dan selalu membicarakan kejelekan pasien.
- Thought control: Pasien yakin dalam pikirannya dipegang oleh Allah SWT
dan dikendalikan oleh Allah SWT.
- Thought withdrawal: Pasien yakin bahwa pikirannya diambil oleh Allah
SWT.
- Thought insertion: Pasien yakin bahwa dalam pikirannya sekarang disisipi
ide dari Allah SWT.
- Thought broadcasting: Pasien yakin bahwa seluruh stasiun televisi
menyiarkan aib dirinya.
- Derealisasi: Pasien merasa bahwa dunia ini merupakan bumi replika
- Depersonalisasi: Pasien merasa bahwa tubuhnya bukanlah miliknya, dirinya
merasa asing dengan anggota badannya.
Aksis II
Ciri Kepribadian Paranoid
- Saat usia 19 tahun ia memiliki kecenderungan untuk menarik diri dari
pergaulan dan kebanyakan menghabiskan waktu bersama pacarnya saja.
- Kepekaan berlebihan tehadap kegagalan, yaitu pasien gagal membina
hubungan dengan pacarnya.

Aksis III - Penyakit Kulit L00-L99


Pada aksis III terdapat masalah Penyakit Kulit L00-L99 Pasien
mengeluh kulitnya gatal sejak dua tahun terakhir. Gatal gatal terasa di
seluruh tubuhnya. Kulit pasien menghitam karena sering di garuk dan
timbul bentol bentol kecil terutama di bagian perut dan selangkangan.

23

Pasien mengatakan gatal terasa setiap saat dan paling gatal bila keringatan.
Pasien menyangkal memiliki alergi makanan dan keluarganya tidak ada
yang memiliki alergi makanan. Bentol bentol kecil tidak mengeluarkan
nanah dan tidak berbau. Meski bentol, daerah yang tidak bentol juga gatal.
Aksis IV
-

Pada aksis IV ditemukan adanya masalah :


primary support group (keluarga) yaitu ketidakakraban pasien dengan
ayah, kakak dan pamannya serta kurangnya dukungan dari keluarga atas

penyakit yang diderita pasien.


Pasien juga memiliki masalah psikososial yaitu pasien merasa kecewa
dan merasa putus asa kaena gagal membina hubungan dengan pacarnya
dan pacarnya menyakitinya dengan memutuskan dirinya.
Aksis V
- Gaf saat masuk

: 50-41 gejala berat (serious), disabilitas

berat.
- Current GAF

: 70-61 bebrapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.


- Highest level past year GAF : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid


DD : F1.2 Sindrom ketergantungan

Aksis II

: Ciri Kepribadian paranoid.

Aksis III

: Penyakit Kulit L00-L99

Aksis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga),masalah


psikososial.

Aksis V

GAF saat masuk

: 50-41

GAF satu tahun terakhir

: 70-61

24

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: Belum ditemukan

Psikologik

Gangguan persepsi

Halusinasi Auditorik, visual, taktil.


Gangguan isi pikir

Waham Kejar, waham rujukan, thought control, thought broadcast, thought


insertion, thought withdrawal, waham bizarre, depersonalisasi, derealisasi

Lingkungan dan sosial:


Lingkungan keluarga yang sering bertengkar dan ketidakakraban pasien
dengan ayah, kakak dan pamannya. Pasien dekat dengan ibunya. Pasien
juga tidak dekat dengan tetangganya dan jarang berkomunikasi, tetapi
kadang hanya sekedar menyapa.

25

IX.

PENATALAKSANAAN
1

1. Psikofarmaka
Risperidone 2 mg tablet; 3 dd tab I
Haloperidol 5 mg tablet; 3 dd tab I
Mometasone salep 1 mg 2 x 1
Non-psikofarmaka
- Terapi Suportif :
1. Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan
berkurang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum
obat secara teratur dan menjelaskan tentang akibat yang terjadi
bila pasien tidak teratur minum obat.
2. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai
penyakitnya sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.
3. Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol
ke poliklinik.
-

Terapi berorientasi keluarga :


1. Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan
keluarga dan pentingnya rutinitas minum obat dalam proses
kesembuhan pasien.
2. Mendorong kelurga agar lebih berperan dalam kesembuhan
pasien, misalnya dalam mengawasi minum obat, atau
menjenguk sesekali bila pasien dirawat.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien
agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi agar dapat
mendukung kesembuhan pasien.

Terapi
Memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif
dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar
ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya
secara normal. Mendorong pasien agar bekerja kembali agar ia
bisa

menghidupi

kebutuhannya

sehari-hari

dan

dapat

melanjutkan kehidupanya untuk menikah kelak.

26

Terapi spiritual :
Memotivasi pasien agar selalu kembali rajin beribadah sesuai
keyakinan agama pasien. Yaitu mengajak pasien untuk selalu
sohalat di masjid, mengaji dan berdzikir pada saat waktu
senggang jiwa agar membuat jiwa lebih tenang dan berelaksasi.

Terapi rekreasi: Olahraga bermain sepak bola kembali bersama


temannya atau pergi berlibur dengan keluarga atau teman teman

I.

PROGNOSIS

Premorbid
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Kepribadian premorbid
Ada
Status pernikahan
Belum menikah
Sosial ekonomi
Kurang
Riwayat penyakit yang Ada

Prognosis
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

sama

Morbid
Onset usia dewasa muda
Tidak
Perjalanan penyakit
Kronis
Kelainan organik
Tidak Ada
Respon terapi
Baik
Gejala positif
Ada
Gejala negatif
Ada

Prognosis
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk

Faktor yang memberikan pengaruh baik :


- Ada kelainan kepribadian premorbid
- Faktor pencetus jelas yaitu : terdapat stressor putus dari pacarnya
-

dan tidak mau minum obat selama tiga bulan terakhir


Sosial ekonomi kurang
Onset bukan usia dewasa muda
Tidak ada kelainan organik
Respon terapi sebelumnya belum pernah di obati sebelumnya
Adanya gejala positif

Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

27

Pasien belum menikah


Gangguan sudah terjadi lebih dari 6 tahun
Adanya gejala negatif

Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam

: Ad Bonam
: Dubia ad Malam
: Dubia ad Bonam

28