CRITERIOS CLNICOS Y DE LABORATORIO - TRATAMIENTO

1. Cmo hacer el diagnstico de malaria complicada? Recordar que en los hospitales es el

microbilogo quien hace el diagnstico, mediante la gota gruesa.
1.1 Diagnstico parasitolgico:
- Diagnstico de especie por gota gruesa:
Formas asexuales jvenes: Anillos o trofozotos ameboides Cuando solamente
aparecen estas, se habla de malaria por P. falciparum.
Formas sexuales: Gametocitos No producen enfermedad. Si el paciente llega, se le
hace un examen y solamente se encuentran gametocitos, hay que buscar otra causa de la
enfermedad. Sin embargo puede suceder que, por ejemplo, un paciente llegue con una
malaria previamente diagnosticada para la cual se prescribi tratamiento, pero que
desafortunadamente se agrav, entonces: en la fase tarda de la enfermedad despus del
tratamiento es posible que solo se encuentren gametocitos porque ellos pueden sobrevivir
varias semanas. Lo importante de esto es que los gametocitos no producen enfermedad.
Formas asexuales maduras: Esquizontes Puede ser de P. falciparum o estar
presentes en una infeccin mixta, y en tal caso son un signo de peligro.
- Recuento de parsitos:
Hasta 50.000/ L No se considera signo de peligro.
Mayor de 50.000/ L Ya se considera un signo de peligro, ms no una
complicacin.
1.2 Diagnstico clnico: En un paciente con prueba positiva para Plasmodium, hay que mirar si
est o no complicado, para ello se observa la sintomatologa del paciente (fiebre, cefalea,
escalofro, sudoracin, vmito, etc.) y si hay ausencia de signos clnicos o de laboratorio de
malaria complicada.
MALARIA COMPLICADA
En un paciente con formas asexuadas de P. falciparum en sangre perifrica, la presencia de
signos clnicos o de laboratorio, que no sean explicados por otra causa Esta es la definicin
anterior de malaria complicada que se encuentra en la gua; hace poco se modific, de tal forma que
Cualquier forma de Plasmodium (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) que tenga un
paciente en estado de debilidad, palidez o postracin presenta los signos (los que estn en la
segunda pgina de la otra clase). Cuando en la primera definicin hablan de por otra causa se
refieren a que, por ejemplo, en un paciente con P. vivax que tiene un cuadro neurolgico, que
adems tiene una infeccin por meningococo, no se atribuyen a la malaria grave en s misma sus
signos de gravedad, sino que se le atribuyen al meningococo.
Manifestaciones clnicas o de laboratorio: Esto se aplica principalmente en las zonas de endemia
alta ya que las complicaciones a estos niveles son MUY raras en los pacientes de zonas distintas:
Coma profundo.
Convulsiones mltiples: reiteradas (> 2 en 24 horas).
Debilidad extrema.
Anemia grave: Hb < 5 g/dL; < 7g/dL.
Hipoglicemia: Glicemia < 40 mg/dL.
Acidosis metablica con dificultad respiratoria: Respiracin acidotica; acidosis (Bicarbonato
plasmtico < 15 mmol/L); hiperlactemia (lactato > 5mmol/L).

Alteracin heptica: Ictericia con evidencia de disfuncin vital de rgano: Bilirrubina total >
3mg/dL, transaminasas > 120 U.I/L; TP elevado.
Compromiso renal: Creatinina srica > 3.0 mg/dL, nitrgeno ureico en sangre > 40 mg%;
oliguria (< 400 ml/24h o < 12 ml/k/24h), anuria (< 50 ml/24h).
Compromiso pulmonar: Respiracin acidotica; edema pulmonar agudo (radiolgico) y
S.D.R.A.
Colapso circulatorio, shock: Presin arterial sistlica < 50 mmHg en > 5 aos y > 70 mmHg
5 aos.
Sangrado espontneo con C.I.D (plaquetas < 20.000/ L).
Hemoglobinuria: Hemoglobina macroscpica.

Hiperparasitemia: > 100.000 parsitos/ L

complicaciones.

Esta ya se sac de las guas de

Los pacientes que presentan esos cuadros clnicos estn MUY GRAVES, por ende se crearon
algunos criterios que se aplican en nuestro pas para los pacientes :

**

***

*Escala de Glasgow 9.
**Hace parte de la malaria cerebral.

***Resultado de una disfuncin heptica o una trombocitopenia grave.

Se transfunden a los pacientes de acuerdo a la clnica y si por ejemplo tienen plaquetas menor a
50.000 o una Hb < 5 g/dL.

*2

Adems

50.000 es signo de peligro, 100.000 es una complicacin.

COMPLICACIONES EN
MUJERES GESTANTES
Anemia (Hb<7
94%
g/dL)
Insuficiencia
14%
renal aguda
Malaria cerebral
12%
Edema pulmonar
8%
C.I.D.
4%
Hipoglicemia
2%
de

las

anteriores, las gestantes pueden hacer complicaciones obsttricas como: Sangrados durante el
parto, en los das anteriores o despus; ruptura prematura de membrana, desprendimiento
placentario, abortos.

2. Seleccin de tratamiento farmacolgico:

2.1 Consideraciones:
I. Evaluacin clnica: Capacidad de recibir tratamiento oral; si no puede entonces se tiene
que quedar hospitalizado.
II. Terapia con medicamentos antimalricos previa:
o Establecer un rgimen alterno para evitar interacciones: Ver que el antimalrico que le
voy a dar ahora no tenga contraindicacin con uno que ya se le haya dado
previamente.
o Hipersensibilidad previa o reacciones adversas: Esto era ms comn con el esquema
anterior, ya casi no se ve con el nuevo.
o Sospecha de falla al tratamiento.
III. Tratar condiciones asociadas: Coinfecciones y comorbilidades.
El tratamiento vara de acuerdo al estadio parasitario que se quiera atacar y de la especie parasitaria
que tenga el paciente. En Colombia solo hay dos especies cuyo tratamiento se describe a
continuacin:
La OMS dice que hay que hacer terapia combinada basada en derivados de artemisininas (vienen
en una sola pastilla) las cuales son distintas en diferentes partes del mundo.

El esquema en el adulto se sigue de la siguiente forma: 4 pastillas de inicio (hora 0), a las 8 horas se
da la segunda dosis y las 4 dosis que siguen son cada 12 horas; Ej.: El paciente comienza el
tratamiento hoy a las 12:30 p.m., despus a las 8:30 p.m. se toma la segunda dosis; maana a las
8:30 a.m. y a las 8:30 p.m. se toma otra dosis y pasado maana a las 8:30 a.m. y a las 8:30 p.m se
toma la ltima dosis. Se deben tomar con las comidas que tengan grasa para que se aumente la
absorcin, por ejemplo con leche.
A los nios se les ajusta la dosis por peso, por ejemplo: Si el nio pesa 45 kg 1,7 mg x 45 kg
80 mg/kg, en el caso del Artemether; como viene en tabletas de 20 mg, habr que darle 4
pastillas.
Esta combinacin destruye todas las formas circulantes (gametocitos, esquizontes y trofozotos o
anillos). En Colombia y en el mundo, se sugiere agregar al tratamiento una dosis nica de
Primaquina para la destruccin de los gametocitos porque, si bien estos no causan manifestaciones
de la enfermedad, s perpetan la transmisin de la misma.

Cuando no estn disponibles los medicamentos de primera lnea o cuando no funcion el

tratamiento, se utiliza ste. La Quinina produce cinconismo (Wikipedia: Es la intoxicacin por
quinina; produce un sndrome caracterizado por alteraciones visuales, auditivas, gastrointestinales y
hematolgicas, adems de la aparicin de bultos en la cabeza del paciente; los pacientes presentan:
Tinitus, deficiencia de la audicin de sonidos agudos, cefalea, nuseas, mareos, disforia, visin
borrosa, desorientacin, psicosis), el cual pone muy mal a los pacientes.
La Doxiciclina no se debe administrar en nios menores de 8 ni en mujeres embarazadas porque
contribuye a la malformacin de los dientes.
En este esquema s est incluida la Primaquina.

En ste esquema la Cloroquina tambin es utilizada para destruir las formas circulantes de malaria
por P. vivax: La dosis total son 25 mg/kg, el primer da se dan 10 mg/kg y el segundo y tercer da se
dan 7.5 mg/kg; esto equivale a 10 tabletas de Cloroquina en total: 4 el primer da y 3 el segundo y
tercer da.
Las formas que estn en el hgado se destruyen con la Primaquina: Se dan 0.25 mg durante 14
das, todos los das una sola dosis; tambin se permite doblar la dosis y hacer el tratamiento durante
7 das para mejorar la adherencia, pero el que dura 14 das es ms eficaz.

Si es mixta, se utilizan los dos esquemas: A+L durante 3 das para destruir a P. falciparum; no se
tiene que dar Cloroquina para destruir las formas circulantes porque el A+L las destruye todas. Y
para destruir las formas de P. vivax que estn en el hgado se da Primaquina.

Si el paciente est grave, no se puede dar tratamiento por va oral. En este caso se debe dar
Artesunato sdico por va endovenosa, a dosis de 2.4 mg/kg al ingreso y luego a las 12 y 24 horas
se repite la dosis, es decir, se dan 3 dosis en total, que se siguen de un tratamiento completo de 3
das de A+L. En caso de que el paciente est en coma, se le aplica igualmente por va endovenosa
el Artesunato sdico y las dosis de A+L se le dan por sonda.

En los hospitales de primer nivel casi no se encuentra Artesunato sdico. Por el contrario, es ms
probable encontrar Quinina diclorhidrato para uso endovenoso, entonces se da un bolo de 20 mg/kg

y luego se siguen 10 mg/kg cada 8 horas, al menos durante 3 das. El problema con la Quinina es
que hay que manejarlo con bomba de infusin y debe ser diluido en dextrosa porque es un
hipoglicemiante, de no hacerlo se podra agravar el paciente. Con la Quinina endovenosa la
parasitemia se demora ms en eliminarse (como 3 das ms o menos), en cambio que con los
derivados de artemisininas la parasitemia cae abruptamente al segundo da.
Este tratamiento se complementa con Clindamicina porque al paciente se le pasa de Quinina
diclorhidrato (que es endovenosa) a Quinina sulfato (que es la de segunda lnea para P. falciparum)
hasta completar un esquema de 7 das.
TRATAMIENTO:
Fondo de ojo: papiledema contraindica puncin lumbar.
Evaluar y tratar complicaciones asociadas o infecciones, asegure tratar otras causas de coma.
Vigile la respuesta teraputica: clnica (balance fluidos, s.v., conciencia, p.v.c.) y parasitolgica: Si
el paciente est hospitalizado y se emepez a tratar, al da siguiente se le debe hacer una gota
gruesa por la maana y otra al otro da, hasta que el paciente est negativo.
Realice mediciones repetidas de Hb, glicemia, rea o creatinina y electrolitos.
No usar drogas que incrementen el riesgo de sangrado gastrointestinal (aspirina c-esteroides).
Remover sondas lo ms pronto posible y mantener limpiar al menos 2 veces/da puntos de
venoclsis.
CUIDADOS DE ENFEMERA:
Mantener va area despejada: posicin lateral o semi-prona. Aspirar contenido gstrico
Mover el paciente cada 2 horas y poner atencin a sitios de presin.
Registrar ingreso-prdidas de lquidos o pesar.
Apariencia de la orina.
Velocidad de infusin de lquidos.
Signos vitales y nivel de consciencia: c/ 4 horas.
Cambios: nivel consciencia, frecuencia convulsiones o conducta del paciente.
Tratar temperatura mayor de 39oC.
ERRORES EN EL DIAGNSTICO DE GRAVEDAD MALRICA:
No establecer otra forma de transmisin de malaria: transfusional, nosocomial...
Identificacin equivocada de la especie de Plasmodium.
No diagnosticar enfermedad asociada.
No diagnosticar hipoglicemia.
MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA GRAVE:
Tratamiento especfico de la complicacin.
Control de lquidos.
Control de eliminacin urinaria.
Glucemia diaria.
Control diario de la temperatura.
Gota Gruesa diaria.
Hb y Hto diario.
No cambiar el antimalrico sin razn.