HEMORRAGIA ANORMAL UTERINA

1. INTRODUCCIN
La menstruacin es un sangrado cclico que se produce en la mujer en poca
de madurez sexual, acompaada de la eliminacin de la capa funcional del
endometrio, como resultado de la disminucin del estmulo hormonal sobre el
mismo. Se caracteriza por una periodicidad de 28 7 das, la duracin es de 5
2 das y se pierde entre 50 a 120 ml de sangre incoagulable. (1)
Cualquier cambio de stos a menudo provoca una hemorragia uterina anormal.
Las causas de esta hemorragia son neoplasias, disfuncin hormonal,
traumatismo del aparato reproductor, infeccin, coagulopata y complicaciones
del embarazo. Por lo tanto, la hemorragia uterina anormal es un signo
ginecolgico comn que se observa en mujeres de cualquier edad. (1)
o Definicin
Se debe realizar una diferencia entre dos terminologas las cuales son:
Sangrado Uterino Anormal: es la variacin del ciclo menstrual normal,
e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duracin del
flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios
mdicos que slo pueden ser identificados por una historia clnica
orientada a bsqueda de etiologa complementando con mtodos de
laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales como por ejemplo
coagulopatas, disfunciones ovulatorias o desordenes primarios
endometriales. (2)
Hemorragia Uterina Anormal: es la presentacin aumentada en
duracin y cantidad del sangrado uterino. (2)
La hemorragia uterina anormal (HUA) es definida como cualquier sangrado que
difiera del patrn menstrual normal. Es la segunda causa de consulta
ginecolgica, despus de las infecciones cervicovaginales. Su prevalencia es
del 30%, a tal punto que ocasiona 20% de las consultas en Ginecologa y 25%
de todas las cirugas ginecolgicas (65% de las histerectomas y 100% de la
ablacin endometrial). (1)
Debe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de la
HUA, vara segn la edad de la paciente. El 50% se presentan en mujeres
mayores de 45 aos, un 30% entre los 20 a 44 aos, 19% en adolescentes y
1% en premenrquicas. (1)
o Manifestaciones
Las manifestaciones de la hemorragia uterina anormal pueden ser:
1. Hemorragias cclicas: comprenden las prdidas sanguneas que ocurren
coincidiendo con la menstruacin y se diferencian por su duracin,
intensidad o ambas. Se incluyen:

 Frecuencia

Polimenorrea: sangrado menstrual que se presenta a intervalos

menores de 21 das.
Oligomenorrea: sangrado menstrual con periodicidad mayor de 35 das.
Amenorrea: ausencia de menstruacin por ms de 90 das.(3)

Cantidad
Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva (80 a 120 ml) que ocurre
con una duracin menstrual regular.(3)
Hipomenorrea: Dficit en la cantidad de menstruacin (menor a 40 ml).
(3)
Duracin
Menorragia: : Aumento de la duracin del flujo menstrual >7 y/o
cantidad >120 ml/ciclo(3)
Oligomenorrea: Sangrado menstrual < de 3 das de duracin(3)
2. Hemorragias acclicas: aparecen de forma irregular y no guardan relacin
con la prdida menstrual.
Metrorragias: hemorragias irregulares o continuas, de intensidad
variable, que hacen perder el carcter cclico de la menstruacin normal.
(3)
Hemorragias intermenstruales: aparecen entre las menstruaciones
normales (manchados preovulatorios, premestruales y poscoito).(3)
Manchado intermenstrual: pequeo sangrado que se presenta previo a
la ovulacin, con frecuencia coincide con la disminucin de los niveles
estrognicos.(3)
Hemorragia perimenopusica: Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparicin de la menopausia.(3)
3.

Hemorragia de la postmenopausia: aquella que ocurre ms de un ao

despus del cese normal de la menstruacin en la menopausia. Las causas
ms comunes son el endometrio atrfico, proliferacin del endometrio,
cncer de endometrio, cncer de crvix y administracin de tratamientos a
base de estrgenos (con o sin progestgenos).(3)

Para cuantificar el sangrado pueden utilizarse algunos mtodos subjetivos y

semi-subjetivos que orientan la cantidad de perdida hemtica, como los
siguientes.(3):
Mtodo subjetivo para estimar la cantidad de sangrado:
1 a 3 toallas higinicas/da: sangrado escaso (+)
4 a 7 toallas higinicas/da: sangrado moderado (++)
8 toallas higinicas/da: sangrado abundante (+++)

Mtodo semi-subjetivos de Higham:

Evala la cantidad de hemorragia en base al nmero de toalla, tampones o
cogulos, con un punto de corte de 100 se obtiene una sensibilidad del 89%
para el diagnstico de hemorragia.(3)
o Fisiopatologa
El endometrio consta de dos zonas: la capa
funcional y la capa basal. La capa basal, situada por
debajo de la capa funcional, permanece en contacto
directo con el miometrio y responde menos a las
hormonas. La capa basal sirve como reservorio para
la regeneracin del tejido menstrual siguiente. Por el
contrario, la capa funcional reviste a la cavidad
uterina, sufre un cambio dramtico a lo largo del
ciclo menstrual y finalmente se descama durante la
menstruacin.
Desde
el
punto
de
vista
histopatolgico, la capa funcional posee un epitelio
superficial y un plexo capilar subepitelial. Debajo de
stos yace el estroma organizado y las glndulas
con poblaciones intercaladas de leucocitos. (1)
La sangre llega al tero a travs de las arterias
uterina y ovrica. A partir de stas emergen las
arterias arqueadas que irrigan al miometrio. A su
vez, stas se ramifican integrando a las arterias
radiales, que se extienden hasta el endometrio para formar ngulos rectos con
las arterias arqueadas. En la unin del endometrio con el miometrio, las arterias
radiales se bifurcan para formar las arterias basales y espirales. Las arterias
basales irrigan la capa basal del endometrio y son relativamente insensibles a
los cambios hormonales (1)
Las arterias espirales se enderezan para irrigar la capa funcional. Se cree que
sus arteriolas son indispensables para la regulacin de la menstruacin. Antes
de la menstruacin, estas arteriolas son tortuosas y la sangre se estanca. (1)
Posteriormente las arteriolas espirales y las paredes capilares sufren
vasodilatacin y sangran. Por consiguiente, la mayor parte de la sangre
menstrual proviene de estos vasos. A continuacin sufren vasoconstriccin, que
causa isquemia y necrosis endometrial y este tejido necrtico es expulsado con
la menstruacin (1)
o Evaluacin Diagnstica
1. Historia Clnica: Es bsica y fundamental, debe realizarse obligatoriamente.
En ocasiones es suficiente para hacer el diagnstico y siempre es orientativa a
la hora de valorar la conveniencia de las exploraciones complementarias. La
hemorragia uterina orgnica es sugestiva cuando las pacientes presentan

metrorragias, manchados post coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor

plvico, e inestabilidad hemodinmica por anemia. (2)
- Caractersticas de la alteracin menstrual. Tipo, inicio, duracin, naturaleza
ocasional o repetitiva, repercusiones (hemodinmicas, personales y en la
calidad de vida), factores desencadenantes, otras alteraciones menstruales
asociadas, y otra sintomatologa asociada (fiebre, dolor, dispareunia,
alteraciones digestivas o urinarias, prdida de peso, etc). (2)
- Antecedentes familiares. Antecedentes de alteraciones menstruales,
ditesis hemorrgica, neoplasias, patologa autoinmune, etc. (2)
- Antecedentes personales generales. La edad es bsica y tambin los
antecedentes mdicos (coagulopatas, enfermedades hepticas, renales y
tiroideas) y quirrgicos. Son importantes los tratamientos previos o actuales
(anticoagulantes o antiagregantes, psicofrmacos, quimioterapia, hormonas,
etc) (2)
- Antecedentes obsttricos. Gestaciones o partos, su normalidad o patologa.
- Antecedentes ginecolgicos. Menarquia y menopausia, tipo menstrual,
esterilidad, patologa ginecolgica, ciruga ginecolgica, anticoncepcin, DIU,
terapetica hormonal. Tambin es importante considerar factores de riesgo
para el adenocarcinoma de endometrio (edad > 35-40 aos, obesidad,
oligomenorrea, estrogenoterapia sin gestgenos, ovarios poliqusticos,
tamoxifeno (TMX)) (2)
2. Exploracin Fsica: Una cuidadosa exploracin clnica general y genital es
indispensable y nunca se debe establecer un diagnstico ni instaurar un
tratamiento sin una exploracin plvica y general. La correcta inspeccin quizs
deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva;
o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto plvico bimanual revela
anormalidades uterinas y plvicas. (2)
- Exploracin general: tensin arterial, pulso, temperatura, peso, talla y nivel
de conciencia, adems de valorar la palidez mucocutnea o la existencia de
hematomas, petequias o equimosis. Adems, algunos autores recomiendan
realizar una exploracin mamaria, abdominal, heptica y de tiroides. (2)
- Exploracin ginecolgica. Inspeccin de la vulva, la vagina y el crvix, para
descartar lesiones traumticas, cuerpos extraos, atrofia, plipos cervicales o
masas exofticas, hilos de DIU, etc. Debe realizarse de manera sistemtica un
tacto vaginal bimanual para la valoracin del tero, masas anexiales, del fondo
de saco de Douglas, dolor a la movilizacin cervical, etc. Puede omitirse en
vrgenes y en situaciones muy especiales. (2)
3. Pruebas complementarias:
- Hemograma completo. El cuadro hemtico es necesario para saber el grado
de anemia y si hay necesidad de transfusin. El 66% de las mujeres con
menorragia tienen una hemoglobina (Hb) menor de 12 gramos/decilitro (gr/dl).

Una cifra menor traduce la existencia de una menorragia mejor que la propia
valoracin subjetiva de la paciente. Este punto de corte tiene, para el
diagnstico de menorragia, una sensibilidad del 43%, una especificidad del
94%. Sin embargo, una cifra mayor no descarta la existencia de una
menorragia. La disminucin del hematocrito (Hto) y, sobre todo, de la
hemoglobina, puede confirmar la existencia de una menorragia, pero antes de
atribuir una anemia ferropnica a la misma, hay que descartar otras fuentes de
sangrado. (1)
- Test de gestacin. Hay que descartar la gestacin sobre todo en las
perimenopusicas y en las adolescentes, independientemente de los mtodos
anticonceptivos y aunque nieguen tener relaciones sexuales. (1)
- Estudio de la funcin heptica, renal y tiroidea, si tras la anamnesis se
sospecha una posible afectacin.
- Estudio de la hemostasia. Si bien se han descrito alteraciones de la
hemostasia (principalmente la enfermedad de von Willebrand) en el 11 - 17%
de las mujeres con menorragia, frente al 0,8-1,3% de la poblacin general, no
se recomienda la realizacin sistemtica del estudio de la hemostasia en todas
las menorragias. Sin embargo, debe practicarse antes de realizar pruebas
diagnsticas invasivas o tratamientos quirrgicos, cuando la menorragia
aparece desde la menarquia, cuando existen antecedentes personales o
familiares de ditesis hemorrgica o cuando no exista respuesta al tratamiento.
(1)
Las pruebas de las que disponemos hoy en da como son la citologa
crvicovaginal y endometrial, la ecografa transvaginal, la histerosonografa, la
biopsia por aspiracin, la dilatacin y legrado y la histeroscopia. Estas pruebas
las debemos aplicar de forma escalonada valorando:

Estudios previos no concluyentes

Aparicin de recidivas
Mala respuesta al tratamiento mdico
Segn disponibilidad del centro
Valorando el coste-beneficio en cada caso individual

Ecografa transvaginal: La mayora de los autores recomiendan su realizacin

en la evaluacin inicial de las menorragias, si bien otros la reservan para los
fracasos teraputicos, recurrencias o pacientes remitidas al gineclogo por el
mdico de atencin primaria. Con esta prueba se valora el grosor endometrial y
la existencia de lesiones estructurales (plipos endometriales, miomas
submucosos o intramurales, adenomiosis). El lmite del grosor endometrial
normal est en funcin de la edad de la mujer y del momento del ciclo en el que
se practique la prueba. El rendimiento diagnstico depende de los criterios de
seleccin de la poblacin. As se han descrito un 57% de anomalas en
pacientes rebeldes al tratamiento mdico. Sin embargo, entre las menorragias
no seleccionadas la frecuencia de patologa es notablemente menor. Una

ecografa positiva tiene un 93% de posibilidades de que realmente exista

patologa, mientras que si es negativa esta cifra se reduce al 7%. (1)
La HSG (histerosonografa) incrementa las posibilidades diagnsticas.
El doppler-color y la ecografa 3D se encuentran an en lneas de
investigacin; todava no se han obtenido resultados prcticos para la patologa
endometrial benigna, ya que respecto a la patologa endometrial maligna
presenta datos prometedores. (1)
Ante una ecografa que revela un endometrio alterado o patologa intracavitaria
se debe realizar una histeroscopia con toma de biopsia dirigida si la lesin es
focal y si es difusa, as mismo, se podra tomar una muestra previa a la prueba.
La histerosonografa, con perfusin de suero salino, permite una evaluacin
adecuada de la posible patologa intracavitaria(1)
- Estudios anatomopatolgicos.
Citologa endometrial: Diversos autores refieren una buena sensibilidad
diagnstica (75-100%) mediante el estudio citolgico de la cavidad endometrial
(lavado, aspiraciones, cepillado).
Biopsia endometrial. Es la tcnica estndar para la valoracin del endometrio,
con una sensibilidad y especificidad del 85-90% y del 95% respectivamente.
Tiene poqusimas complicaciones, no requiere anestesia y casi siempre puede
realizarse en la consulta. Es til para diagnosticar o descartar la presencia de
hiperplasias o adenocarcinoma de endometrio. Se pueden realizar biopsias
dirigidas, por histeroscopia, o a ciegas mediante microlegrado o aspiracin
endometrial con cnula de Cornier, aunque stas han sido desplazadas
actualmente por la primera opcin. En general, se acepta que no es necesario
obtener una biopsiaendometrial en el estudio inicial de la paciente con
hemorragia uterina anormal, ya que la incidencia de hiperplasia o de
adenocarcinoma en esta poblacin es del 1%, aunque el 36-38% de los
adenocarcinomas presentan como primer sntomauna menorragia. (4)
La biopsia endometrial estara siempre indicada en:

Pacientes mayores de 35-40 aos

Asociacin con otras alteraciones menstruales
Fracasos teraputicos y recidivas
Factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio
Casos derivados desde atencin primaria
Previo a tratamiento quirrgico

Histeroscopia (HSC): Se considera el gold standard para el estudio de las

menorragias y de otras hemorragias uterinas anormales, con una sensibilidad
del 98% y una especificidad del 93-100%, aunque no se debe realizar a todas
las pacientes con menorragia y la mayora de los autores la incluyen como
tcnica de segunda lnea diagnstica tras la ecografa y la biopsia con cnula
de Cornier. La histeroscopia es de eleccin en casos de patrn de sangrado

errtico, fallo del tratamiento mdico y/o ecografa sugestiva de patologa

endomiometrial. (1)
Permite una visualizacin directa de la cavidad y el diagnstico de plipos
endometriales, miomas submucosos, focos de hiperplasia o adenocarcinoma
con posibilidad de tomar una biopsia dirigida e incluso realizar un tratamiento
quirrgico. Aunque hasta hace poco estaba contraindicada en sangrados
abundantes, en la actualidad con vainas amplias y potente flujo de lavado se
pueden realizar. (1)
Legrado diagnstico: No se debe utilizar salvo caso de urgencia, y con el
objetivo de conseguir una buena y rpida hemostasia, a la vez que nos permite
obtener material endometrial y endocervical para estudio anatomopatolgico.
(4)
Algoritmo de Hemorragia Uterina Anormal

o Clasificacin de las hemorragias uterinas anormales

La clasificacin actual de la hemorragia uterina anormal propuesta por la FIGO

en 2011 conocida como PALMCOEIN , estratifica en 9 categoras de acuerdo al
acrnimo; en el grupo Plipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad,
entendindose en el primer grupo (PALM)integrado de componentes o
entidades estructurales que son identificados por tcnicas de imagen o estudio
histopatolgico, y corresponde a la Hemorragia Uterino Anormal de origen
Anatmico. (4)

Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona a entidades que

no se detectan con imgenes o estudios histopatolgicas, tal es el caso de:
Coagulopata, Disfuncin Ovulatoria, Endometrial, Iatrgenas y No
clasificables; siendo estas entidades nosolgicas definibles slo por estudios
de laboratorio, pruebas hormonales y de exclusin y corresponden a la
Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatmico. (4)
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: se define como la hemorragia
anormal en la que se ha descartado lesiones orgnicas uterinas, generalmente
atribuida a trastornos hormonales que afectan al control del sistema
reproductor por parte del hipotlamo y la glndula hipfisis. Su diagnstico es
de exclusin y representa el 75% de todas las hemorragias uterinas anormales.
El diagnstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se
encuentra otra causa que la explique. (2)
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE CAUSA ORGNICA: Se presenta
como consecuencia de un trastorno orgnico en el tero, corresponde al 25%
de las hemorragias uterinas anormales Tienen mayor incidencia en la edad
media de la vida y con el paso de los aos. Su importancia radica en que suele
ser causa importante de anemia, ocasionando graves consecuencias en la vida
de la mujer. Las alteraciones orgnicas pueden ser: (2)
a. De origen Mlleriana: alteraciones de fusin lateral o vertical, septos
incompletos: La variada gama de formas anmalas se explica en su gran
mayora por no haberse cumplido correctamente las etapas de la evolucin
ontognica. La menstruacin prolongada o muy abundante domina la escena,
tal vez por la mayor superficie endometrial de ciertos teros anmalos y la
posible perturbacin del mecanismo de la hemostasia menstrual.(5)
b. De origen endometrial:
Plipos pediculados o ssiles: la hemorragia es producida por laceraciones
o necrosis en su superficie. Muchos son asintomticos, y se desconoce su
prevalencia real total. Son una causa orgnica muy frecuente de hemorragia
uterina anormal y, aunque el riesgo de malignizacin es bajo (0,5-1,5%), slo
su estudio histolgico permite excluir o confirmar malignidad con seguridad.(5)
Endometritis aguda y crnica: Es una inflamacin o irritacin del
endometrio. Es causada por infecciones como clamidia, gonorrea, tuberculosis
o mezclas de bacterias vaginales normales. Es ms probable que se presente
secundaria a aborto, parto, procesos invasivos (curetaje, biopsia), aplicacin de
dispositivos intrauterinos. La mayora de los casos se resuelven con
antibiticos. (5)
Hiperplasia Endometrial: Proliferacin benigna caracterizada por el aumento
de la densidad de las glndulas endometriales morfolgicamente anormales. El
estroma muestra tambin un cierto grado de proliferacin, pero inferior a las
glndulas. Se presenta, habitualmente, en mujeres en la etapa
premenopusica o postmenopusica, por estimulacin estrognica prolongada
y persistente. (5)

 Adenocarcinoma de Endometrio: Se presenta generalmente despus de la

4 dcada de la vida. El riego del cncer endometrial por 100.000 mujeres
aumenta con la edad: 2.8 entre los 30 y 34 aos; 6.1 entre los 35 y 39; y 36.5
entre los 40 y 49. Es ms comn en pacientes con ciclos anovulatorios. La
metrorragia constituye la manifestacin clnica ms importante, y la que
habitualmente conduce al diagnstico, puesto que ocurre en el 95% de las
paciente. (5)
c. De origen miometrial:
Mioma: Es el tumor de naturaleza benigna ms frecuente del aparato genital
femenino, con una incidencia de alrededor del 20%. Se desarrolla por lo
general, entre los 35 y 45 aos. Los fenmenos hemorrgicos se asocian de
acuerdo con su localizacin; los submucosos estn recubiertos por un
endometrio atrfico y en ocasiones presentan reas de necrosis y producen
hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contrctil de las
fibras del miometrio como la funcin vascular y producen menorragias. Los
subserosos no producen sangrado anormal. (5)
Adenomiosis: es la presencia de islotes de tejido endometrial dentro del
msculo uterino, ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces
hipermenorreas y manchados intermenstruales. En ocasiones se asocia con
miomatosis o miohipertrofia uterina. Se presenta ms en grandes multparas,
despus de la 3 dcada. (5)
Sarcoma uterino: tumor maligno del tejido conjuntivo del tero, es poco
frecuente, apenas representa el 1 al 2% de los casos de cncer uterino. Se
presenta ms frecuentemente alrededor de los 50 aos. Produce hemorragia
por necrosis y mayor vascularizacin del miometrio (5)
d. De origen cervical.
Cervicitis: es una inflamacin del crvix o cuello uterino, que es la porcin
inferior y estrecha del tero y desemboca en la vagina. Afecta a ms de la
mitad de las mujeres en algn momento durante su vida adulta. Ciertos
comportamientos como tener relaciones a temprana edad, o con mltiples
parejas, aumentan el riesgo de padecerla. Puede presentarse con sangrado o
puntos de sangre entre los periodos menstruales o despus de la relacin
sexual. (5)
Plipos cervicales: son usualmente lesiones benignas; constituyen la causa
ms comn de sangrado en mujeres multigrvidas entre los 40 a 60 aos.
Clnicamente son protrusiones hiperplsicas de la mucosa endocervical nicas
o mltiples. Habitualmente no miden ms de 3cm. La razn exacta por la que
los plipos se forman se desconoce, pero su desarrollo puede estar
relacionado con niveles elevados de estrgeno. Tambin pueden desarrollarse
como resultado de la inflamacin crnica en la regin cervical o la congestin
en los vasos sanguneos del cuello del tero. Algunas mujeres con plipos
cervicales no tienen ningn sntoma en absoluto, mientras que otras pueden
tener un sangrado anormal durante la menstruacin, despus del coito, o

despus de las duchas vaginales. La gran mayora de los plipos son

benignos. En casos raros, sin embargo, los plipos pueden contener clulas
preneoplsicas o neoplsicas. (5)
Cncer de cuello uterino: considerado a nivel mundial es el segundo cncer
ginecolgico ms comn de la mujer. Las estadsticas revisadas reportan que
los decenios entre 45 y 65 aos representan los de mxima frecuencia de
aparicin. La metrorragia es el sntoma ms precoz, y aparece muy escasa y
de vez en cuando. Sobrevienen prdidas provocadas por el acto sexual, por
esfuerzo defecatorio, etc. Si la mujer menstrua an, las prdidas pueden ser
irregulares y acclicas. (5)
e. De origen traumtico: por cuerpo extrao, dispositivo intrauterino,
perforacin uterina o trauma sexual. (5)

Trastornos por exceso en la menstruacin en los diferentes grupos

etarios
1. Sangrados prepuberales
o

Cualquier hemorragia previa a la menarqua se debe investigar como un

hallazgo anormal. Durante la valoracin inicial es importante establecer el
origen de la hemorragia, puesto que los sangrados vaginales, rectales o
uretrales se manifiestan en forma similar. En este grupo de edad es ms
probable que el origen de la hemorragia sea la vagina y no el tero. La
vulvovaginitis es la causa ms frecuente, pero tambin puede deberse a
trastornos dermatolgicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o
cuerpos extraos. Adems de la vagina, la hemorragia se puede originar de la
uretra, reflejando un prolapso o infeccin uretral. (1)
La hemorragia uterina verdadera por lo general es causada por elevacin de
los estrgenos. En estas nias se debe descartar la posibilidad de pubertad
precoz, ingestin accidental exgena de hormonas o tumores ovricos. A causa
de los peligros de estos trastornos, es necesario realizar una exploracin
plvica para identificar el origen ya sea vaginal o uterino. (1)
Otras causas:
a) El tumor ms frecuente en esta edad es el rabdomiosarcoma (sarcoma
botrioide), que se manifiesta con hemorragia y una formacin tumoral que
semeja un racimo de uvas.
b) Los tumores de ovario hormonalmente activos pueden determinar
proliferacin endometrial y hemorragias provenientes del endometrio, al igual
que el uso y abuso de estrgenos en el tratamiento de vulvovaginitis o de
ingestin accidental de stos. Para establecer el diagnstico se debe realizar
ante todo una anamnesis y exploracin cuidadosas; si no se identifica una
causa externa, es posible que se requiera la exploracin endoscpica bajo
anestesia para visualizar completamente la vagina y el cuello. (1)

Otros estudios, como la exploracin ultrasonogrfica son muy tiles para

observar los carcteres, teniendo siempre en cuenta que el tero tiene iguales
proporciones entre el cuello y el cuerpo y un tamao aproximado de 2 a 3,5 cm
de longitud y de 0,5 a 1 cm de ancho; el tamao del cuerpo se incrementa bajo
el estmulo de los estrgenos. Otras tcnicas imagenolgicas ms
especializadas como la resonancia magntica nuclear o tomografa axial
computadorizada no son de uso habitual. (1)
La teraputica debe ir dirigida a la correccin de la causa que determina el
sangramiento, sobre todo cuando el origen del proceso es tumoral, en cuyo
caso debe ser interconsultado con el oncogineclogo. (1)

2. Sangrados en la Adolescencia
Para valorar la hemorragia vaginal en la adolescencia es necesario conocer los
ciclos menstruales normales, considerando que durante los 2 primeros aos
despus de la menarqua la mayor parte de los ciclos son anovulatorios, a
pesar de los cuales se valora como regularidad los lmites aproximados entre
21 y 40 das. (7)
En ms de la cuarta parte del total de las nias, dentro de los primeros ciclos
se establece un patrn de +10 das y una duracin del ciclo de 20 a 40 das, y
en los 2/3 del total de las nias este patrn se establece dentro de los 2 aos
que siguen a la menarqua. La duracin media es de 4,7 das: 80 % de los
ciclos duran 7 das o menos. La prdida de sangre por ciclo es de 35 mL con
un componente principal de endometrio. (7)
Debe tenerse en cuenta que la hemorragia recurrente que pasa de 80 mL/ciclo
genera anemia. Es difcil de precisar la cantidad de la prdida menstrual de
sangre, por lo que lo ms frecuente es preguntar por la cantidad de
almohadillas o tapones usados durante un da de sangramiento; lo ms comn
es que sean 3 a 5 almohadillas por da; pero este valor no es absoluto, ya que
la cantidad de sangre menstrual contenida en cada tapn o almohadilla puede
variar, tanto dentro de una misma marca como entre una u otra. La variabilidad
en la duracin del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida
adulta; por tanto, es aceptable la irregularidad si no hay anemia o hemorragia
importantes. Sin embargo, deber pensarse en valorar las posibles causas de
menstruacin anormal en las nias o jvenes, cuyo ciclo se encuentra de
manera sostenida fuera de los lmites normales. (7)

 Diagnstico Diferencial
Anovulacin. La hemorragia anovulatoria puede ser demasiado frecuente,
prolongada o intensa particularmente despus de un intervalo prolongado de
amenorrea. Estudios sobre la menstruacin de la adolescente evidencian
diferencias en las tasas de ovulacin segn el nmero de meses o aos
transcurridos despus de la menarqua. Cuanto ms temprana sea la edad de
la menarqua, ms temprano se establecer la ovulacin regular. (7)
Hormonas exgenas. El empleo de anticonceptivos orales se asocia a la
hemorragia intermenstrual que se produce hasta en 30 % de las mujeres
durante el primer ciclo de empleo del comprimido combinado; adems, la
omisin de la ingestin de tabletas puede determinar sangramiento irregular,
por lo que en estudio realizado, se demostr que slo 40 % de las pacientes
tomaron puntualmente una tableta diaria y el promedio de fallos fue de 3
tabletas al mes. (7)
Hay otros mtodos de uso de los progestgenos que suelen determinar
sangramientos irregulares, por ejemplo, cuando se utiliza el acetato de
depomedroxiprogesterona (DMPA), aunque al final del primer ao ms de 50 %
de estas pacientes sean amenorreicas. El implante subdrmico de
levonorgestrel se asocia frecuentemente con sangramientos irregulares
impredecibles. El mecanismo de dichos sangramientos no ha sido hasta ahora
bien precisado y algunos consideran que se produce a causa de un endometrio
atrfico, una cervicitis o endometritis. (7)
Debe valorarse que el sangramiento anormal puede ser de causa
hematolgica, por lo que en adolescentes con hemorragia excesiva o anormal
se comprob como primera anomala hematolgica la prpura
trombocitopnica idioptica seguida de la enfermedad de Von Willebrand. (7)
Infecciones. El sangramiento irregular o poscoital puede ser originado por
cervicitis, sobre todo ocasionada por Chlamydia trachomatis u otros grmenes
de trasmisin sexual, que aparecen con mayor frecuencia en las adolescentes
promiscuas. (7)

3. Sangrados en la Edad Frtil

La menorragia es un problema frecuente durante los aos reproductivos. Se
calcula que, a lo largo de la vida, una mujer tiene una en 20 posibilidades de
consultar a su mdico por menorragia. Despus de la adolescencia, el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario madura y la hemorragia uterina anovulatoria es
menos frecuente. (1)
Al incrementarse la actividad sexual, aumenta la hemorragia uterina por
embarazo o por enfermedades de transmisin sexual. La frecuencia de
leiomiomas y plipos endometriales aumenta con la edad y, por lo tanto, la
hemorragia proveniente de estas lesiones es bastante comn en las mujeres
en edad frtil. (1)
Diagnstico Diferencial
Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia anormal para la cual no
se identifica una causa especfica. Implica ms a menudo un mecanismo de
anovulacin, aunque no todas las hemorragias que estn fuera de los lmites
normales son anovulatorias. La mayor parte de los casos de hemorragia
anovulatoria son consecuencia de un sndrome conocido como "supresin de
estrgenos". (8)
Hemorragia relacionada con el embarazo. El aborto espontneo puede
manifestarse como hemorragia excesiva prolongada. Los embarazos no
intencionados son ms probables entre adolescentes y mujeres mayores de 40
aos. La mujer puede no percatarse de que ha concebido y solicitar asistencia
mdica a causa de un sangramiento anormal. Si se descarta la presencia de un
embarazo ectpico, el tratamiento de un aborto se realizar mediante legrado
por curetaje o aspiracin. (8)
Hormonas exgenas. Durante el primer y tercer meses del empleo de
anticonceptivos orales en 30 a 40 % de las usuarias se produce sangramiento
por supresin o intermenstrual. Se debe explicar a la mujer que la frecuencia
de este tipo de sangramiento disminuye con cada mes subsecuente de empleo.
Tambin puede ocurrir sangramiento irregular por la ingestin no mantenida de
las pldoras. (8)
Adems, no todos los sangramientos que ocurren mientras la mujer est
tomando anticonceptivos orales son consecuencia de factores hormonales. (8)
Se ha demostrado que el empleo de frmacos antinflamatorios no esteroideos
provoca disminucin en el sangramiento menstrual.
Causas Anatmicas. Las causas anatmicas de hemorragia anormal en
mujeres en edad reproductiva son ms frecuentes que en mujeres de los otros
grupos de edad. Hasta en la mitad del total de todas las mujeres mayores de
35 aos de edad ocurren leiomiomas uterinos, aunque en muchas, o incluso en
la mayora de ellas, son asintomticos. (8)

No ha podido identificarse con claridad el mecanismo de hemorragia anormal

relacionado con los leiomiomas. Para explicar esto se han enunciado diversas
teoras:
a.
b.
c.
d.
e.

Ulceracin sobre tumor submucoso.

Anovulacin.
Aumento del rea de superficie endometrial.
Interferencia de los leiomiomas con la contractilidad uterina normal.
Compresin de los plexos venosos del miometrio y el endometrio
adyacentes.

El diagnstico se basa en los datos caractersticos de un tero aumentado de

tamao irregularmente. El tamao y la localizacin de los casi siempre
mltiples leiomiomas se pueden confirmar mediante la ultrasonografa plvica
en caso de duda. (8)
Otra causa comn de hemorragia son los plipos endometriales que originan
indistintamente metrorragias e hiperpolimenorrea. El diagnstico se basa en la
visualizacin con histeroscopio o mediante muestra de biopsia de un legrado
diagnstico o legrado por aspiracin en consulta. Las lesiones del cuello uterino
pueden ocasionar sangramiento anormal, ya sea intermenstrual como
poscoital.
Los plipos endocervicales pueden provocar sangramientos, as como tambin
las lesiones cervicales, infecciones tales como condilomas, ulceraciones por
virus del herpes simple, cervicitis por Chlamydia u otros grmenes. Quizs en
la exploracin se descubran lesiones generalmente asintomticas como
erosin del epitelio endocervical, huevos de Naboth, etc.
Neoplasias. La hemorragia anormal es el sntoma ms frecuente de las
pacientes con cncer cervicouterino invasivo, sobre todo cuando esto se asocia
con una lesin cervical.
En este caso se hacen imprescindibles el legrado uterino, primero de canal
cervical y despus de cavidad uterina, puesto que los resultados de la prueba
de
Papanicolaou puede en ocasiones darnos resultados falsos negativos, en caso
de lesiones invasivas como resultado de necrosis tumoral.
Tambin se manifiesta hemorragia uterina anormal en diversas anomalas del
endometrio desde las hiperplasias simples, glanduloqusticas, adenomatosas,
con atipias y citolgica, as como carcinoma invasivo. Todas pueden
diagnosticarse mediante biopsia endometrial o curetaje de la cavidad uterina,
sobre todo en pacientes de 35 a 40 aos de edad, obesas y con antecedentes
de anovulacin. En esta exploracin se incluye el examen cuidadoso de la
vagina, ya que, aunque raras, pueden quedar lesiones ocultas por el espculo
vaginal al explorar a la paciente.
4. Sangrados en la Perimenopausia

La hemorragia uterina anormal es un problema clnico frecuente que causa

alrededor de 70% de las consultas ginecolgicas de las mujeres
perimenopusicas y posmenopusicas. Al igual que en las nias
premenrquicas, la hemorragia uterina anovulatoria por disfuncin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario se convierte en un hallazgo ms comn en este
grupo de edad. Por el contrario, la frecuencia de hemorragia por embarazo o
enfermedades de transmisin sexual disminuye. Al avanzar la edad aumenta el
riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas. (1)
5. Sangrados en la menopausia
La hemorragia vaginal despus de la menopausia por lo general es causada
por alguna enfermedad benigna la mayor parte son resultado de atrofia del
endometrio. En esta poblacin, la hemorragia tambin puede ser causada por
plipos endometriales benignos. Sin embargo, en este grupo son ms
frecuentes las neoplasias malignas, en especial el carcinoma endometrial. Con
menos frecuencia, los carcinomas ovricos productores de estrgenos
provocan hiperplasia endometrial y hemorragia uterina. Asimismo, las lceras
vulvares y neoplasias vaginales y cervico-uterinas tambin causan hemorragia.
En raras ocasiones el cncer de las trompas de Falopio genera una secrecin
sero-sanguinolenta que se confunde con hemorragia uterina. Al igual que en las
mujeres prepberes, las ancianas confunden en ocasiones la hemorragia
proveniente del recto, vagina o uretra, por lo que es indispensable establecer el
origen. (1)
6. Sangrados en la pos-menopausia
Las causas benignas de sangramiento son la vaginitis atrfica y los plipos
cervicales que pueden aparecer como sangramiento o manchado poscoital.
Las mujeres que experimentan sangramiento posmenopusico tratan de darle
mnima importancia refirindose a ello como slo "manchado" o "flujo rosado
parduzco"; no obstante, el mdico debe investigar siempre ante cualquier
referencia de sangramiento o manchas hemorrgicas. En ausencia de
tratamiento hormonal, cualquier hemorragia despus de la menopausia debe
requerir valoracin mediante muestras de endometrio. (1)
Por lo menos la cuarta parte del total de las mujeres posmenopusicas que
experimentan hemorragia presentan una lesin neoplsica.
En las mujeres que estn tomando tamoxifn pueden observarse plipos y
otras anomalas; estos plipos pueden ser benignos, aunque es necesario
distinguirlos aparecen cuando se est empleando este frmaco. (1)
Neoplasias. Siempre debe destacarse la presencia de lesiones malignas
endometriales cervicales y ovricas en los casos de hemorragia
posmenopusica. (1)
Es importantsima la prueba de Papanicolaou cuando se presenta una
hemorragia posmenopusica, aunque esta es una prueba que detecta slo 50
% del total de las pacientes con cncer endometrial. Entre 5 y 10 % de las
mujeres con clulas endometriales normales en la prueba de Papanicolaou
tendrn hiperplasia o carcinoma endometrial. En tanto, tendrn carcinoma
cerca de la cuarta parte del total de aqullas en las que la citologa identifica
clulas endometriales atpicas. Los resultados de la prueba de Papanicolaou

son negativas en algunos casos de carcinoma cervical invasivo por causa de la

necrosis tumoral. (1)
Las lesiones malignas cervicales se diagnostican mediante biopsia cervical de
las lesiones francamente visibles y biopsia dirigida por colposcopia en las
mujeres con prueba de Papanicolaou anormal. Los tumores de ovarios
productores de estrgenos pueden causar hiperplasia o carcinoma
endometriales que pueden manifestarse con hemorragia. (1)
La exploracin plvica para identificar lesiones locales y la prueba de
Papanicolaou, de ser posible con escobillado endometrial y endocervical para
valorar la citologa, son las primeras etapas para la bsqueda del estudio
causal de la hemorragia posmenopusica. Son esenciales la endometrial
mediante dilatacin y curetaje, y la histeroscopia y biopsia mediante
microcureta. Por medio de la exploracin ultrasonogrfica plvica y, en
particular la ultrasonografa vaginal, podemos llegar a la causa de la
hemorragia.
El tratamiento de la vaginitis atrfica incluye la aplicacin tpica o general de
estrgenos despus de haber descartado otras causas de hemorragia anormal.
Los plipos cervicales se pueden resecar con facilidad en la consulta y legrar
su base, enviando siempre la muestra al Departamento de Anatoma
Patolgica. (1)

Diagnstico
Toda mujer con alteracin, sobre todo de exceso, de menstruacin, requiere
una concienzuda historia mdica y ginecolgica, exclusin de la gestacin y
exploracin ginecolgica cuidadosa. El inicio del estudio de las alteraciones del
sangramiento menstrual realizar un estudio hematolgico completo para
descartar la anemia y las alteraciones de la coagulacin; esta ltima debe
incluir el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. (2)

Estudio imagenolgico. La ultrasonografa puede ser de utilidad cuando la

exploracin no es ptima o si se sospecha una tumoracin ovrica de la que se
definir si es qustica o slida. El uso de una sonda transductora vaginal mejora
la precisin en los trastornos endometriales ovricos, el contorno del tero y el
espesor del endometrio. Una nueva tcnica de histerosonografa consiste en
administrar solucin salina fisiolgica en la cavidad uterina durante la
ultrasonografa vaginal y se ha reportado su gran utilidad para distinguir entre
los plipos benignos y las lesiones malignas. (2)
La tomografa axial computadorizada y la resonancia magntica nuclear deben
ser reservadas para explorar la posibilidad de otros trastornos o de
adenopatas dentro del abdomen. (2)
Muestras endometriales. Aunque algunos pases prefieren la biopsia de
cnula, sta puede pasar cerca de una lesin maligna sin tocarla
(adenocarcinomas focales, degeneracin maligna de formacin polipoidea,
etc), por lo que consideramos como ms completa la dilatacin y curetaje de la
cavidad uterina y, si es posible, la toma de muestras bajo visin histeroscpica
para biopsia y utilizacin de la citologa por hisopaje endometrial. (2)
La histeroscopia es un mtodo ms moderno, que permite visualizar a travs
del cuello uterino las lesiones benignas o malignas del endometrio. Esta tcnica
nos posibilita tomar muestras endometriales y realizar extraccin de plipos,
entre otros procederes. (2)
Histerosalpingografa. Est indicada en los casos que recidiven a pesar del
tratamiento, siempre que estemos seguros de que la paciente no presenta una
enfermedad maligna y algunos autores la prescriben en la fase posmenstrual o
en la fase de remisin despus del tratamiento hormonal, luego de ms de 7
das sin sangramiento; actualmente est en vas de desuso. (2)
Tratamiento
No quirrgico. La mayor parte de las hemorragias anormales pueden tratarse
sin intervencin quirrgica. El tratamiento puede realizarse con frmacos
antinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el cido
tranexmico los que disminuyen el flujo menstrual en una proporcin de 30 a
50 %. (9)
La hemorragia anormal puede ser tratada y controlada a menudo con
tratamiento hormonal cuando es excesiva e irregular, ya que desde hace
mucho se sabe que los anticonceptivos orales generan disminucin del flujo
menstrual y, por lo tanto, menor riesgo de anemia por dficit de hierro, aunque
este efecto se demostr al principio con anticonceptivos orales que contenan
dosis ms elevadas tanto de estrgenos como de progestgenos, en
comparacin con los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas. Estos
ltimos se pueden emplear durante los aos perimenopusicos en pacientes no
fumadoras, sanas, que no tienen otros factores cardiovasculares de riesgo
importantes. Los beneficios de la regulacin menstrual en estas mujeres suelen
superar los riesgos potenciales. (9)

En aquellas pacientes que tienen contraindicados los estrgenos se pueden

usar progestgenos, tanto orales como parenterales, para controlar la
hemorragia excesiva. El acetato de medroxiprogesterona oral cclico,
administrado en dosis de 10 mg al da durante 10 das a partir del 15to da del
ciclo, frenar la hemorragia intermenstrual y prevendr el desarrollo de la
hiperplasia endometrial con anovulacin y amenorrea resultante, as como la
hemorragia profusa impredecible. (9)
Para provocar la amenorrea a mujeres con peligro de hemorragia excesiva se
ha empleado tambin la teraputica con medicamentos de depsito de acetato
de medroxiprogesterona. (9)
Los anlogos de la GnRH provocan atrofia endometrial al bloquear los
receptores GnRH en la hipfisis y cesar la secrecin de FSH y LH, al igual que
la anterior.
Los problemas con estos frmacos son el costo y el efecto de la osteoporosis.
Tratamiento quirrgico. Este tipo de tratamiento debe reservarse para cuando
el tratamiento mdico ha fracasado o est contraindicada la conducta mdica.
La dilatacin o el curetaje pueden ser usados no slo como tcnica diagnstica,
sino como actividad teraputica, ya que varios estudios sealan que causa
disminucin de la prdida menstrual, sobre todo en el prximo perodo
menstrual. (9)
Las posibilidades quirrgicas van desde la histeroscopia con reseccin del
leiomioma submucoso, hasta tcnicas laparoscpicas de miomectoma,
reseccin endometrial e histerectoma. Son discutibles las ventajas de otras
tcnicas diferentes de la histerectoma, que incluyen un tiempo de recuperacin
menor, as como movilidad temprana, pues los sntomas a veces pueden
recurrir. Mucho se han valorado las secuelas psicolgicas de la histerectoma,
pero estudios ms recientes sealan que en ausencia de psicopatologa previa
son pocas las secuelas psicolgicas, sobre todo depresin. (9)
o Patologa Ginecolgica Localizada
1. Plipos Endometriales
El endometrio es el recubrimiento de la parte interior de la matriz (tero). El
crecimiento excesivo de este recubrimiento puede crear plipos. Los plipos
son crecimientos con forma de dedo que se adhieren a la pared del tero.
Estos pueden ser tan pequeos como una semilla de ssamo o tan grandes
como una pelota de golf. Es posible que haya un plipo o muchos plipos. (10)
Factores de riesgo
Nadie sabe con exactitud porqu algunas mujeres sufren de plipos
endometriales. Estos tienden a crecer cuando hay ms de la hormona
estrgeno en el cuerpo. (10)
La mayora de plipos endometriales no son cancerosos. Aproximadamente
cinco por ciento pueden ser cancerosos o precancerosos. La probabilidad de

sufrir de cncer es mayor si est en la etapa posterior a la menopausia, toma

Tamoxifen o tiene perodos abundantes o irregulares. (10)

Obesidad
Tamoxifen, un tratamiento para el cncer de seno
Terapia de reemplazo de hormonas posterior a la menopausia
Historial familiar de sndrome de Lynch o sndrome de Cowden
(condiciones genticas hereditarias en las familias)

Clnica
Las manifestaciones clnicas tienen un lazo directo al tamao de los plipos.
Asintomticos.
Hemorragia intermenstrual.
Menstruacin excesiva.
Sangrado postmenopausico.
Clasificacin de los plipos
Glandulares: Superficie lisa, ssiles o pediculados
Fibroglandulares: Componente fibroso importante y muy
vascularizados
Qusticos: lisos brillantes, contenido mucoso
Fibrosos: Mujeres >60 aos, superficie atrfica

Diagnstico

Se lo realiza mediante imgenes. Aunque su sensibilidad no es alta, se opta

por una ecografa transvaginal como mtodo diagnstico de primera lnea. La
histerosonografa es el mtodo gold estndar para la visualizacin de ubicacn
y tamao del plipo. La histeroscopa es el mtodo confirmatorio. (10)
Adems se utiliza la biopsia y la histerectoma para su diagnstico patolgico.
Evolucin
La mayora de los plipos son benignos, aunque se observ mayor incidencia
de malignidad en pacientes:
Postmenopausicas.
Clnica de sangrados.
Mujeres en tratamiento con Tamoxifeno
Tratamiento
El mejor tratamiento es la reseccin quirrgica del o los plipos denominda
Polipectoma mediante histeroscopia.
En mujeres con factores de riesgo para hiperplasia endometrial o cncer de
endometrio. (10)
Plipos asintomticos de cualquier tamao.
En mujeres asintomticas sin factores de riesgo:

 Plipos mltiples.
Un plipo >2 cm en mujeres premenopasicas.
Un plipo > 1 cm en mujeres postmenopasicas.
Conducta expectante: en mujeres premenopasicas sin Factores de Riesgo
para hiperplasia/cncer endometrial, plipos 2 cm, asintomticos tienen
probabilidad de regresar.
2. Tumores Benignos Uterinos
Es una neoformacin uterina benigna compuesta esencialmente por tejido
muscular, puede haber una cantidad variable de tejido conectivo.
Se clasifican de acuerdo a su ubicacin:
Subserosos: desarrollo en la porcin externa del tero y crecimiento hacia
afuera.
Intramurales: El ms comn. Desarrollo dentro de la pared uterina. Aumento
del tero. Sintomtico.
Submucosos: Desarrollo justo por debajo de la pared de la cavidad uterina.
Mayor efecto sobre las grandes hemorragias menstruales.
Los Miomas uterinos son los tumores no cancerosos ms comunes entre las
mujeres en edad frtil. Se presentan en aproximadamente el 20% de las
mujeres en edad frtil. La causa de los fibromas es desconocida. Se apunta
una vez ms la estimulacin estrognica. Entre los factores de riesgo se
incluyen ser de raza afroamericana o el exceso de peso. (11)
Clnica
Las manifestaciones clnicas son variables segn la localizacin, tamao y
cantidad de los miomas. La mayora son asintomticos, y slo en un 10-20%
requieren tratamiento.
Sntomas ginecolgicos
Hipermenorrea, menorragia, metrorragias.
Dismenorrea
Dispareunia.
Influencia sobre la fertilidad. Abortos espontneos
Sntomas por compresin
Dolor pelviano.
Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas.

Aumento de la frecuencia miccional.

Estreimiento, alteraciones del hbito intestinal.

Distensin abdominal, sensacin de plenitud, haciendo creer un

inexistente aumento de peso.

Diagnstico
Exploracin ginecolgica: aumento del tamao uterino.
Ecografa transvaginal: confirmacin.

 Histeroscopia diagnstica. Permite evaluar la presencia de

miomas submucosos.
Tambin se pueden diagnosticar por resonancia magntica (RM)
o tomografa computarizada (TC)
Tratamiento
Distintas opciones de tratamiento en funcin del tamao, la localizacin, la
sintomatologa y el posible deseo gestacional. Control peridico en los
pequeos, estables y asintomticos. (11)
Tratamiento farmacolgico:
Anticonceptivos Hormonales Combinados
Progesterona
AINEs
Tratamiento quirrgico:
Aumento marcado del tamao uterino.
Crecimiento rpido de los miomas.
Fracaso del tratamiento farmacolgico.
3. Sangrado Post-menopusico
Las causas ms frecuentes son:
Atrofia endometrial. Junto con Plipos endometriales abarcan el
67 % de causas de sangrado.
Cncer endometrial.
Hiperplasia.
Causas extragenitales.
El mtodo diagnstico adecuado y de primer orden que debemos considerar es
el ECO TRANSVAGINAL. El valor predictivo negativo para el diagnstico de
cncer de endometrio es cercano al 100%. Espesor endometrial < 5 mm
probabilidad de cncer de endometrio es casi nula. (11)
4. Hiperplasia Endometrial
El crecimiento anormal del endometrio se asocia a la respuesta al estmulo
estrognico, que variar en funcin de:
Duracin y cantidad del estmulo
G de receptividad individual del endometrio
Al realizar una ecografa transvagial cuya imagen sugiera un espesor > a 5 mm
se deber sospechar en El mtodo diagnstico es la biopsia endometrial
guiada por histeroscopa. (12)
Clasificacin histolgica
Sin atipias
Hiperplasia simple. Aumento de la proporcin glndulas respecto del
estroma. aspecto de queso suizo.
Hiperplasia adenomatosa compleja: Gran apiamiento glandular, con
menos estroma entre glndulas y una arquitectura ms compleja.

 Hiperplasia atpica: simple/compleja. Atipias citolgicas, habitualmente

focales; hallazgos estromales variables. Actividad mittica no es criterio
diagnstico fiable. Distintos grados no relacionados con progresin a
carcinoma. (12)
Diagnstico
Los mtodos diagnsticos son similares a los antes mencionados. Se puede
considerar como imagen presuntiva una ecografa transvaginal cuyo grosor
endometrial sea: (12)
>15 mm en pre menopusicas
> 5 mm en postmenopusicas
Histeroscopia con biopsia y Legrado diagnstico son recursos necesarios para
un diagnstico histolgico. El diagnstico es netamente anatomopatolgico
ante una metrorragia (12)
Tratamiento
El tratamiento de la hiperplasia endometrial se basa en la compensacin de
la evolucin natural de la lesin. La complejidad estructural y el apiamiento
parecen colocar a las pacientes en peor riesgo de progreso que la presencia de
atipia citolgica simple. Estos datos sugieren que la mayora de las mujeres
con hiperplasia endometrial reaccionan al tratamiento con progestgenos y no
se encontrarn en mayor riesgo de desarrollar cncer. Las pacientes que no
reaccionan se encuentran en un riesgo muy elevado de progresar hasta el
cncer invasivo y se debera realizar una histerectoma.(12)
Sin atipias:
Expectante, con revisiones.
Conservador: progestgenos continuos, 3-6 meses.
Sin respuesta: Ablacin endometrial
Con atipias:
Mujer en edad frtil: Progestgenos continuos. Seguimiento
estrecho con biopsia endometrial.
Peri o post menopusica: Histerectoma.
5. Cncer Endometrial
El cncer endometrial es el tipo ms comn de cncer uterino. No se conoce su
causa exacta. Un aumento de los niveles de estrgeno parece ser un factor
influyente. El estrgeno ayuda a estimular la formacin del revestimiento del
tero. Esto puede llevar a que se presente un crecimiento excesivo del
endometrio y cncer. (12)
La mayora de los casos de cncer endometrial ocurre entre los 60 y los 70
aos de edad. Unos pocos casos se pueden presentar antes de los 40 aos.
Los siguientes factores relacionados con las hormonas incrementan el riesgo
de padecer cncer endometrial: (12)
Estrogenoterapia sin el uso de progesterona
Antecedentes de plipos endometriales
Periodos menstruales infrecuentes

No haber estado nunca embarazada

Obesidad
Sndrome del ovario poliqustico (SOP)
Inicio de la menstruacin a temprana edad (antes de los 12 aos)
Comenzar la menopausia despus de los 50 aos
Tamoxifeno, un frmaco para el tratamiento del cncer de mama

Manifestaciones Clnicas
Metrorragia: Sntoma ms precoz y frecuente (85%)
Otras veces: discreta, espontnea e intermitente, escasa y de corta duracin
(12)

Hidroleucorrea rosada.Leucorrea purulenta. Eliminacin de

detritos o pequeas masas tumorales (raro)
Dolor plvico
Sndrome constitucional

Diagnstico
Analtica sangre, marcadores tumorales: Ca-125
Ecografa: engrosamiento endometrio
Histeroscopia
Biopsia
Estudio de extensin: TAC, RMN, PET, Rx tx

Tratamiento
Consiste en una Histerectomia radical es decir:
Histerectomia total
Salpingo-ooforectoma bilateral
Linfadenectoma plvica/parartica

Tambin se puede recurrir a un tratamiento con radioterapia y quimioterapia

dependiendo de: edad, tipo histolgico y extensin del tumor. Y se interviene de
acuerdo al nivel de riesgo: (12)
Bajo riesgo: Limitado al tero con poco o sin invasin miometrial e histologa
de bajo grado
Riesgo Intermedio: Limitado al tero con invasin miometrial
Alto riesgo: Afecta a la grasa de alrededor del crvix, serosa o histologa de
clulas claras
o Asociacin de la Hemorragia Anormal Uterina con Patologas
tiroideas
Hipertiroidismo
En el hipertiroidismo la hemorragia anormal uterina se asocia con anovulacin
y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. Esto se debe
al aumento de T4 que incrementa la sntesis de SHBG (Globulina ligadora de

hormonas sexuales) en el hgado y como consecuencia se disminuye los

estrggenos libres; por ende, no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula
el centro cclico.
Hipotiroidismo
Mientras que en el hiporitoidismo, el cuadro clnico es una disminucin de T4,
aunque existe una TSH alta lo que hace cursar al organismo con disminucin
de la secrecin de gonadotrofinas y por ende de estrgenos y de SHBG
(Globulina ligadora de hormonas sexuales), lo que trae como consecuencia
amenorrea secundaria y atrofia endometrial.
Debido a esto, es que se debe de considerar las pruebas de funcin tiroidea en
pacientes con manifestaciones clnicas, sugestivas a estas enfermedades.
Cuando y por qu pedir una prueba de ferritina srica en las mujeres con
Hemorragia Anormal Uterina
Las pacientes con sangrado anormal por lo general se asocian a una tasa alta
de anemia, de tipo ferropnico, debido a la gran cantidad de sangre perdida
durante el periodo menstrual (por cada mililitro de sangre se pierde alrededor
de 0,2 gramos de hemoglobina). Es por esto que las pacientes con hemorragia
anormal uterina que presenten sntomas de anemia (mareos, palidez,
cansancio) se les debe realizar una prueba de ferritina srica recordando que
en las mujeres el valor normal es de 12 150 ng/ml.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Las Funcionales no se acompaan de patologas inflamatorias, tumorales o del
embarazo, suelen ser ovulatorias y anovulatorias, como consecuencia de una
disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico, denominadas HUD
Primarias (90%), para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos
endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje y se
denominan HUD Secundarias (10%). Dada esta prevalencia en la prctica la
obtencin de un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional.(3)
La HUD es la mayor causa de HUA y de mayor impacto en la salud de la mujer.
Es la hemorragia que ocurre en ausencia de patologa plvica o sistmica, y
como consecuencia de una disfuncin endocrina primaria del eje hipotlamohipfisis-ovario. Se presenta en cualquier poca de la vida reproductiva y en
especial en los extremos de la vida reproductiva, esto es en la posmenarca y
en la poca de la transicin menopusica. (3)

Fisiopatologa
El sangrado uterino disfuncional se asocia generalmente con ciclos
anovulatorios y puede observarse durante las dos fases de la vida reproductiva
en que tales ciclos son frecuentes: la pubertad y el climaterio. En ambos casos

el mecanismo por el cual se produce sangrado anormal es el mismo: un

estmulo estrognico continuo que produce un endometrio hiperplsico en el
cual, al haber un descenso relativo del nivel estrognico, se produce un
esfacelo lento e irregular; sin embargo, el sustrato fisiopatolgico de este efecto
sobre el endometrio es diferente segn se trate de un grupo etario o de otro. (3)
HUD segn etiologa hormonal
La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos:

Deprivacin de estrgenos: Es el mecanismo del manchado

preovulatorio con la cada del pico de los estrgenos.
Trans-estrognica: stos sin oposicin de progesterona, causan
hiperplasia endometrial. Cuando se elevan, bajan las
gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferacin
endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.
Deprivacin de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento
del cuerpo lteo.
Trans
progestacional:
Ocurre
en
tratamientos
con
concentraciones de progesterona superiores a las de estrgenos.

La HUD se divide atendiendo su etiologa en: anovulatoria y ovulatoria.

En la prctica clnica para el manejo del sangrado se estudian atendiendo el
mecanismo que desencadena el mismo.

Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria

Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a
infertilidad; la hemorragia puede deberse a dos entidades:

Cuerpo Lteo Insuficiente Deprivacin de Progesterona: En este caso el

cuerpo lteo tiene una vida corta, menor a 9 das (fase ltea corta). La
progesterona (P4) es <10 ng/mL. Ello se debe a:

Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la

relacin FSH/LH en la fase proliferativa.
Disminucin de receptores hormonales en el folculo primordial
necesarios para provocar una maduracin folicular adecuada.
Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo
inicial del cuerpo lteo.
Secrecin baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.

Cuerpo Lteo
progestacional).

Persistente

Enfermedad

de

Halban

(Trans

Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lteo con una vida media
mayor a 11 das, de lenta regresin, con cada igualmente gradual de
Estrgenos y Progesterona. Hay adems una alteracin en el endometrio
secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduracin
folicular: los niveles bajos de FSH y de Estrgenos producen un endometrio
proliferativo que tiene baja concentracin de receptores principalmente de P4.
(3)
Por ello ocurre un trastorno en la maduracin endometrial que se manifiesta por
disociacin entre el desarrollo del estroma y de las glndulas, presencia de
reas con diferentes perodos de crecimiento. Hay adems dficit en la sntesis
de prostaglandina F2 y aumento en la produccin de prostaciclina, potente
vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria, fenmeno que agrava la
hemorragia.(3)
Hemorragias Ovulatorias:
Presentacin clnica
Las ovulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se
acompaan de sntomas premenstruales.
La alteracin que provoca estos sangrados con ms frecuencia es la
disminucin de progesterona por insuficiencia del cuerpo lteo. Si en la
segunda mitad del ciclo hay una produccin reducida de estrgenos y
progesterona aparecern ciclos acortados.
Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar distintas formas
clnicas:

Polimenorrea, se caracteriza por un aumento de la frecuencia

menstrual. Es la forma clnica ms frecuente. En el estudio
histolgico del endometrio se puede encontrar un endometrio
normal, o con caractersticas de insuficiencia de progesterona.
(13)
Hipermenorrea: se denomina as a los ciclos que presentan un
aumento en la cantidad del sangrado o bien de su duracin dentro
de ciclos menstruales normales. En este caso histolgicamente
tambin puede presentarse como una insuficiencia de
progesterona. (13)
Hemorragia ovulatoria o mesocclica: Se produce a mitad del
ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duracin,
aproximadamente desaparece de forma espontnea a las 48
horas. Se produce por un descenso marcado de los niveles de
estrgenos en el periodo periovulatorio, lo que se manifiesta por
sangrado por disrupcin endometrial. (13)
Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes al fin de
la menstruacin puede aparecer un sangrado por una anmala
regeneracin endometrial. (13)

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