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Autores e colaboradores
Adauto Castelo Filho Disciplina de Infectologia, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP
Afrnio Lineu Kritski Programa Acadmico de TB/Instituto Doenas do Trax-IDT/Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rede TB de Pesquisa
ngela Werneck Barreto Laboratrio Nacional de Bacteriologia, Centro de Referncia Hlio Fraga Ministrio da Sade
Antonio Carlos Moreira Lemos Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal da Bahia
Antonio Ruffino Netto Programa Acadmico de TB/Instituto Doenas do Trax-IDT/Universidade Federal do Rio de
Janeiro/Rede TB de Pesquisa em Tuberculose, Ribeiro Preto
Carlos Alberto Guimares Sociedade Brasileira de Cirurgia Torcica; Instituto Doenas do Trax-IDT/Universidade Federal
do Rio de Janeiro
Clio Lopes Silva Faculdade de Medicina USP de Ribeiro Preto, Rede TB de Pesquisa
Clemax do Couto Santanna IPPMG, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Sociedade Brasileira de Pediatria/Rede TB de
Pesquisa
David Jamil Haddad Ncleo de Doenas Infecciosas Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Esprito Santo/
Rede TB de Pesquisa
Dinalva Soares Lima Coordenao de Tuberculose, Secretaria de Estado da Sade da Paraba PB
Eliana Dias Matos Hospital Otvio Mangabeira Secretaria de Estado da Sade da Bahia
Fernanda Carvalho de Queiroz Melo Programa Acadmico de TB/Instituto Doenas do Trax-IDT/Universidade Federal do
Rio de Janeiro; Rede TB de Pesquisa
Fernando Augusto Fiza de Melo Instituto Clemente Ferreira Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo
Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva, Rio de Janeiro
Giovanni Antonio Marsico Programa Acadmico de TB/Instituto Doenas do Trax-IDT Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Sociedade Brasileira de Cirurgia Torcica
Guida Silva SVS, Programa Nacional de DST/Aids Ministrio da Sade
Hlio Ribeiro Siqueira Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Hisbello Campos Centro de Referncia Hlio Fraga Ministrio da Sade
Humberto Saconato Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Ins Dourado Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia
Jos Rosemberg Pontifcia Universidade Catlica-PUC Sorocaba, So Paulo
Jos Ueleres Braga Centro de Referncia Hlio Fraga Ministrio da Sade; Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Joseney Raimundo dos Santos Coordenao Geral de Doenas Endmicas, Secretaria de Vigilncia Sade Ministrio
da Sade
Mrcia Seiscento Servio de Pneumologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Marcus Barreto Conde Programa Acadmico de TB/Instituto Doenas do Trax-IDT/Universidade Federal do Rio de
Janeiro; Rede TB de Pesquisa
Margareth Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Hlio Fraga, Ministrio da Sade; Comisso de Tuberculose da SBPT
Margarida Mattos Brito de Almeida Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo USP
Maria Lucia Fernandes Penna Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ
Maurcio L. Barreto Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia/Rede TB de Pesquisa
Miguel Aiub Hijjar Centro de Referncia Hlio Fraga SVS, Ministrio da Sade
Mnica Kramer de Noronha Andrade Hospital Municipal Raphael de Paula Souza, SMS-RJ; Programa Acadmico de TB/
Instituto Doenas do Trax-IDT Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ninarosa Calvazara Cardoso Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto Belm, Universidade Federal do Par
Norma Irene Soza Pineda Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia
Olavo Henrique Munhoz Leite Diviso de Doenas Infecciosas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Pedro Picon Hospital Sanatrio Parthenon de Porto Alegre, Secretaria de Estado da Sade RS, Rede TB de Pesquisa
Rodney Frare e Silva Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal do Paran; Comisso de Infeces da SBPT
Solange Cavalcanti Coordenao de Tuberculose, Secretaria da Sade do Municpio do Rio de Janeiro/Rede TB de
Pesquisa
Susan M. Pereira Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia/Rede TB de Pesquisa
Valria Maria Augusto Faculdade de Medicina, Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de Minas Gerais
Vera Galesi Coordenao de Tuberculose CVE Secretaria de Estado da Sade de So Paulo/Rede TB de Pesquisa
Walkyria Pereira Pinto Centro de Referncia DST/Aids, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Editores: Margareth Dalcolmo, Fernando Augusto Fiuza de Melo, Walkyria Pereira Pinto
Apresentao
Para a elaborao destas Diretrizes tomou-se por base o I
Consenso, de 1997, as normas estabelecidas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica/MS - 2002, que incorporaram as mais
importantes recomendaes do I Consenso de TB, e a publicao
Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensinoservio, CRPHF/MS e SBPT, 5a Ed., produzido com significante participao de profissionais de Universidades e especialistas com experincia em Servios.
Para subsidiar as discusses que ocorreram no Seminrio
preparatrio, foram realizadas previamente cuidadosas revises da literatura brasileira e internacional, alm de reviso
sistemtica e metanlises referentes ao diagnstico, preveno, ao tratamento e biossegurana. Estes levantamentos
sero objeto de publicao como artigos de reviso. Foram
igualmente recebidas questes para ratificar ou modificar condutas, cujo resumo est no adendo ao final deste volume.
Como foram mantidos os esquemas e regimes de tratamento ora em uso e adotados pelo Ministrio da Sade, est anexada a esta publicao das Diretrizes a parte tcnica do Guia
de Vigilncia Epidemiolgico/MS 2002, que deve ser consultado, nos quadros referentes aos tratamentos e respectivas
doses, bem como para conhecer as normas vigentes at o momento.
Reconhecendo a capacidade crescente no Brasil no competitivo mundo da pesquisa, e de par com a necessidade de se
revisar alguns indicadores tradicionalmente utilizados na tuberculose, validar mtodos diagnsticos e aprimorar regimes
de tratamento, recomendada uma Agenda de Prioridade em
Pesquisa para a investigao nacional.
5 !
Epidemiologia
Os parmetros e as variveis usadas para medir
a magnitude da tuberculose no Brasil no so seguros; por essa razo, as estimativas conhecidas
variam marcadamente. Exemplo disso a estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), adotada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, de cerca de 130 mil casos em 2000
para 112 mil em 2002, (1) que parece estar superdimensionada em face dos dados conhecidos. No
h consenso em torno de sua validade, em parte
devido pouca divulgao e discusso da metodologia, e em parte pela base de dados que lhe
deu origem. Para a obteno de tal estimativa seria fundamental uma outra estimativa, esta vlida,
do risco anual de infeco, que por sua vez funo da prevalncia de infeco nas diferentes faixas etrias.
Estudos sobre a infeco tuberculosa no pas,
tomando-se em conta a alta cobertura de vacinao BCG e o conhecimento acerca de sua influncia sobre os indicadores de infeco, so altamente
oportunos no momento atual. Estudos anteriores
cobriram diversas cidades brasileiras, na sua maioria
capitais, e datam da dcada de 70, portanto no
mais refletindo o pas como um todo.(2) A tendncia do risco de infeco foi arbitrada e no levou
em considerao o emprego da quimioterapia de
curta durao e as profundas modificaes socioeconmicas ocorridas no Brasil. A estimativa da prevalncia de infeco importante porque mede o
chamado reservatrio secundrio, permitindo estimar o risco de infeco.
O Brasil, segundo a Organizao Mundial da
Sade, ocupa o 14 o lugar entre os 23 pases responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. Fontes do Ministrio da Sade
estimam uma prevalncia no pas de 58/100.000
casos/habitantes, com cerca de 50 milhes de infectados, com 111.000 casos novos e 6.000 bitos ocorrendo anualmente. Segundo dados consolidados em 2001 pelo Sistema de Informao de
Agravos de Notificao do Ministrio da Sade
(SINAN/MS), foram notificados 81.432 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 47,2/100.000 habitantes (variando de 29,6/
5 "
estudos com o objetivo de diferenciar a proporo de sintomticos na populao em distintas situaes e reas do Brasil. Igualmente resultaria a
proporo de bacilferos nos sintomticos examinados verificando as variaes ocorridas em diferentes reas e situaes. Atualizar e implementar
um modelo de avaliao do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose uniformizado, que permita ser usado por todas as unidades de sade,
nos diferentes nveis de ateno, no pas, mostrase altamente relevante. As avaliaes de maior complexidade devem ficar restritas aos nveis de maior
complexidade e referncia.
Recomenda-se, por fim, criar mecanismos que
permitam permanente integrao ensino-pesquisa
e servio, bem como instrumentos que favoream
a participao da sociedade civil no governamental, visando aes mais globalizadas.
Referncias bibliogrficas
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control.
Report 2001.
2. Ministrio da Sade. Brasil. Documento Bsico da Avaliao Operacional e Epidemiolgica do PNCT na Dcada de 90. Bol Pneumo Sanit 1993.
3. Informaes do Relatrio do PNCT, SVS, MS, 2002.
4. Barnes PF, Bloch AD, Davidson DT, Snider DE. Tuberculosis in patients with HIV infection. N Engl J Med 1991;
324:1644-50.
5. Rieder HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control.
Paris. Doc. IUATLD, 1999.
6. Styblo K. Relacin entre el riesgo de infeccin tuberculosa y el riesgo de desarollar una tuberculosis contagiosa. Bol Union Int Tub Enf Resp 1985;60:117-19.
5 #
CAPTULO 2
Diagnstico da tuberculose
2.1. Da Doena Pulmonar Ativa
Reconhecidamente, a pesquisa bacteriolgica
o mtodo prioritrio, quer para o diagnstico,
quer para o controle do tratamento da tuberculose (TB), alm de permitir a identificao da principal fonte de transmisso da infeco: o paciente
bacilfero.(1-4)
O diagnstico microbiolgico contempla a deteco e o isolamento da micobactria, a identificao da espcie e/ou do complexo isolado, e a determinao da sensibilidade do microorganismo aos
medicamentos antituberculose. A realizao de todas estas etapas depende da situao clnico-epidemiolgica do caso sob investigao e dos recursos laboratoriais disponveis, conforme se segue.
O estudo radiolgico convencional torcico
indicado sempre, como mtodo auxiliar, e, em especial, nos seguintes casos:
sintomticos respiratrios negativos baciloscopia do escarro espontneo;
contatos de pacientes bacilferos, de todas
as idades, intradomiciliares ou institucionais, com
ou sem sintomatologia respiratria;
suspeitos de tuberculose extrapulmonar;
infectados pelo HIV ou com aids.
A prova tuberculnica tambm faz parte dos
mtodos de abordagem diagnstica e estaria indicada como mtodo de triagem para o diagnstico
de tuberculose. A prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no suficiente para o diagnstico de tuberculose doena.
A hierarquizao diagnstica inclui outros mtodos, em particular na tuberculose pulmonar, a
serem utilizados de acordo com a complexidade
do caso e de sua relao de custo-efetividade:
escarro induzido;
broncoscopia com LBA e/ou bipsia transbrnquica;
tomografia computadorizada de trax;
tcnicas de biologia molecular.
At o presente momento, os testes sorolgicos
no apresentam sensibilidade e especificidade que
justifiquem seu uso rotineiro na investigao clnica da tuberculose. Testes bioqumicos (como
5 $
todologias devem apresentar sensibilidade e especificidade similar ou superior ao ZN. Alm disso
so necessrias anlises de custo-efetividade locais, antes de recomendao da utilizao rotineira de outra tcnica em substituio ao mtodo que
est padronizado e recomendado no Brasil, com
base nos estudos disponveis.
Com base nos dados de literatura e ratificando
as normas brasileiras do Programa de Controle da
Tuberculose, recomenda-se a coleta de pelo menos duas amostras de escarro espontneo, na rotina de investigao diagnstica da tuberculose
pulmonar. Se possvel uma na ocasio da primeira
consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, em jejum.(1,2,6,12)
2.2.3. Cultura
Existem disponveis vrios meios de cultura para
as micobactrias. O mais utilizado no Brasil e aprovado pela Organizao Mundial da Sade o de
Lwenstein-Jensen (LJ), um meio slido base de
ovo.(3) Outros meios de cultura base de gar esto disponveis comercialmente, sendo os mais usados: Middlebrook 7H10 e o 7H11. O esquema de
isolamento primrio pode tambm incluir meios
lquidos, como os Middlebrook 7H9 e 7H12. Dentre os meios slidos, como o LJ ou meio de Ogawa-Kudo, o crescimento das micobactrias melhor no meio base de ovo, mais rpido no meio
com gar mas com menor tempo de crescimento
nos meios lquidos.(13)
Os mtodos de deteco automatizada ou semiautomatizada do crescimento micobacteriano em
meios lquidos possibilitam o diagnstico mais
precoce, com a deteco em uma a trs semanas,
ao invs das trs a oito semanas do meio slido.
Contudo, pelo menos uma cultura em meio slido
(LJ) deve ser realizada em paralelo, para garantia
de isolamento de cepas de Mycobacterium tuberculosis que no crescem em outros meios, e por
permitir a preservao da cepa para estudos posteriores.(14,15)
Dentre os mtodos acima, o BACTEC 460 TB
(Becton Dickinson, Sparks, Md.), um sistema de
deteco radiomtrico, que utiliza o meio lquido
Middlebrook 7H12, acrescido de cido palmtico
marcado com um radioistopo do carbono [14C].
Durante o crescimento bacilar, o bacilo utiliza o
cido palmtico no seu metabolismo, liberando o
14
CO2, cuja concentrao convertida em unida-
tein-Jensen (LJ), variante econmica. Outros mtodos aprovados pela OMS so utilizados, como o
da razo da resistncia. Os mtodos automatizados que utilizam meios lquidos, esto sob validao e revelam boa acurcia. Devem ser introduzidos nas rotinas de laboratrios de mdia e alta
complexidade, aps sua aprovao pelas agncias
reguladoras nacionais e internacionais. Recentemente o mtodo BACTEC-MGIT960 foi aprovado
pela ANVISA e o MB/BacT est em processo de
anlise quanto sua eficcia(21,22) e de aprovao
pelo Food and Drugs Administration (FDA).
O grau de concordncia do BACTEC 460 e do
BACTEC-MGIT 960 foi de 93,5% para os medicamentos de primeira linha, em estudo realizado
recentemente. Seguindo a linha de procedimentos
da Food and Drugs Administration (FDA), a ANVISA autorizou o teste de sensibilidade pelo MGIT
para os seguintes medicamentos at o momento:
estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol (SHRE) e o FDA j o aprovou para a pirazinamida. Esta tecnologia do MGIT virtualmente capaz de incluir teste de sensibilidade para outros
frmacos, porm carece de validao.(21,22,27) Apenas o BACTEC 460 recebeu validao da OMS para
testes de sensibilidade aos antimicrobianos de segunda linha: etionamida, capreomicina, ofloxacina e outros.
Outras alternativas tm sido propostas para a
deteco da sensibilidade aos medicamentos antiTB, porm ainda esto em fases distintas de avaliao. Elas podem ou no mostrar uma relao de
custo-efetividade que permita sua utilizao prtica. So elas: FASTPlaque TB-RIF (Biotec Laboratories Ltd, Ipswich, Reino Unido); testes colorimtricos Alamar blue (Accumed, EUA) e E-test (AB
BIODISK, Sucia).(28,29)
Os testes de biologia molecular tambm tm
sido avaliados, como a tcnica de PCR e de microarranjos do ADN, mas apenas o Line Probe Assay
(INNO-LiPA RifTB-Immunogenetics N.V., Zwijndrecht, Blgica) est disponvel comercialmente e validado na Europa, para uso em meios com cultura
positiva para micobactria.
No teste da luciferase, uma amostra clnica
colocada em um meio onde est um fago contendo o gen da luciferase. Se o M. tuberculosis estiver vivel, ele ir infectar o fago e o gen da luciferase funcionar produzindo luz visvel com o
acrscimo de luciferina ao meio. O teste pode ser
utilizado para sensibilidade se for associado co5 '
Testes comerciais
Sensibilidade
Especificidade
AMTD
Amplicor
Cobas Amplicor
LC x Probe System
EMTD
BD Probetec ET-DAS
65,5%-85,3%
0,36%-73,1%
56,5%-75%0,
58,8%-85,7%
75%-88%
79%
99,4%
99,6%-99,8%
99,7%-100%,
99,2%-99,4%
98,8%-100%,
98,7%
A recomendao atual do CDC para a interpretao dos resultados desses testes a seguinte:
para a baciloscopia e a tcnica de amplificao de
cido nuclico, se aplicadas primeira amostra de
escarro e se ambas forem positivas, estabelecido
o diagnstico de TB pulmonar. Se a amostra apresenta baciloscopia positiva e amplificao negativa, deve ser feita uma avaliao tcnica a respeito
da presena de inibidores para a amplificao. Caso
no sejam detectados inibidores, conclui-se pelo
diagnstico de micobacteriose no tuberculosa. Se
o escarro apresentar baciloscopia negativa, mas
amplificao positiva, nova amostra dever ser
encaminhada para anlise. Se esta for positiva,
considera-se como caso de TB pulmonar em atividade. No caso de ambas, baciloscopia e amplificao, serem negativas, uma nova amostra de escarro dever ser enviada para amplificao. Se esta
amostra for negativa, pelo menos se deve considerar como um caso de TB pulmonar no transmissvel, mas a definio final do diagnstico
nesta situao ter como base o julgamento clnico.(3)
Recentemente, foi publicada uma metanlise a
respeito do papel da tcnica de PCR para o diagnstico da tuberculose pulmonar com escarro negativo baciloscopia. Os autores concluram que
a tcnica de PCR no possui acurcia consistente
o suficiente para ser indicada de forma rotineira
para o diagnstico de TB pulmonar. (26)
Portanto, recomenda-se que, no momento, a tcnica de PCR no deva ser utilizada na rotina diagnstica da TB pulmonar no nosso meio, nem substituir
a cultura. Poder ser utilizada em laboratrios de
referncia, naqueles casos que demandarem diagnstico rpido, considerando-se os testes validados
para as distintas situaes e as caractersticas da
populao estudada, antes da deciso diagnstica
final.
2.2.7. Sorologias
Estes mtodos baseiam-se em reaes do tipo
antgeno-anticorpo. Ocorreu uma evoluo para
antgenos purificados, proticos ou glicolipdios,
na tentativa de se alcanar maior especificidade
dos testes para o M. tuberculosis. Porm, vrios
fatores esto associados ao limitado rendimento
dos testes sorolgicos avaliados at hoje: tcnica
sorolgica, tipo de antgeno empregado, classe de
Recomenda-se obedecer s normas de biossegurana constantes da Guia de Vigilncia Epidemiolgica do MS, no que concerne coleta de
escarro induzido, em Unidades de Sade tipos 2 e
3, quanto ao ambiente e proteo individual respiratria para os profissionais de sade.(1)
2.3.3. Broncoscopia (BFC)
Vrios estudos tm demonstrado a utilidade da
broncoscopia no diagnstico da tuberculose, nas
formas negativas baciloscopia, com rendimento
que varia de 11 a 96%. Entre os procedimentos
associados broncoscopia lavado brnquico,
lavado broncoalveolar, escovado brnquico, bipsia brnquica, bipsia transbrnquica e puno
aspirativa com agulha o de menor rendimento
o escovado e o de maior o lavado broncoalveolar.(26,49)
O diagnstico da tuberculose miliar , com freqncia, de difcil confirmao e o retardo diagnstico est associado ao aumento da mortalidade. Nesses casos, o rendimento da cultura no
escarro e no lavado gstrico baixo, bem como a
bipsia aspirativa da medula ssea. A utilizao
da BFC para o diagnstico da tuberculose miliar,
portanto, uma alternativa. Willcox, numa srie
de pacientes com tuberculose miliar e escarro negativo, obteve a confirmao diagnstica em 83%
deles, utilizando o lavado brnquico e a bipsia
transbrnquica, sendo que esta, isoladamente,
definiu o diagnstico em 73% dos casos. Baseado
nesses dados, pode-se concluir que a BFC til
no diagnstico da tuberculose miliar, uma vez que
a rpida definio diagnstica nesses casos diminui, significativamente, a mortalidade dessa forma
de apresentao da tuberculose. (50)
O envolvimento ganglionar intratorcico hilar e mediastinal sem comprometimento pulmonar, um achado raro nos adultos e comum nas
crianas. Nos adultos com linfadenomegalia mediastinal, a BFC com aspirado por agulha alcanou um rendimento diagnstico em at 87% dos
casos. (51)
a mais freqente mesmo entre portadores de imunodeficincias, como a co-infeco TB/HIV. Nessas situaes, a forma pulmonar ocorre em 60% a
70% dos casos. Na radiografia de trax os achados mais freqentes so: (4,54,62-64)
Opacidade heterognea imagem que atenua
mais o feixe de raios X do que as estruturas adjacentes. Aparece como uma rea mais branca, com
menor densidade fotomtrica do que sua adjacncia.
Cavidades definidas como massas no interior do parnquima pulmonar, cuja poro central
apresentou necrose de liquefao; so mais freqentes nos segmentos pico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores.
Em nosso meio, ocorrem em 40 a 45% dos casos,
provavelmente em decorrncia do diagnstico tardio da doena. Apresentam-se com paredes espessas durante sua fase ativa; aps a cura da doena evoluem para cicatrizao, cujo aspecto residual
so as bandas ou estrias, calcificaes e retraes
do parnquima acometido. Podem permanecer com
suas paredes finas aps a cura, representando a
seqela ou inatividade do processo da doena.
Consolidaes um achado sugestivo de tuberculose a pneumonia cruzada, que decorre
da disseminao broncognica do M. tuberculosis
pelo parnquima pulmonar.
Padro retculo-nodular a disseminao
broncognica da TB a partir de uma cavidade ou
de um linfonodo fistulizado determina a implantao de bacilos em outras localizaes dos pulmes. uma coleo de inmeras opacidades pequenas, lineares e nodulares, que, juntas, resultam
numa aparncia composta de pequenos ndulos
superpostos.
Ndulo (tuberculoma) opacidade aproximadamente circular, bem definida, de 2 a 30mm de
dimetro. A presena de calcificaes e dos ndulos satlites auxilia no diagnstico diferencial de
ndulo pulmonar solitrio. A maioria dos tuberculomas menor que 3cm, embora leses maiores
do que 5cm tenham sido descritas. Em pases desenvolvidos, na populao geral, de 14 a 24% dos
ndulos solitrios ressecados so tuberculomas.
Banda parenquimatosa (estria) opacidade
alongada, com vrios milmetros de largura e com
cerca de 5cm de comprimento; representa sinal
de fibrose local.
5 "
ndulos maiores do que 6mm e pequenas cavidades caracterizando a disseminao acinar concomitante; brnquios de paredes espessas e linfadenomegalias com densidade heterognea.
Recentemente, em nosso meio, foi realizado um
estudo avaliando os achados na TCAR do trax
em pacientes com TB pulmonar ativa e os principais sinais sugestivos de atividade encontrados
foram: ndulos no espao areo (83%), ndulos
centrolobulares (74%), aspecto de rvore de brotamento (67%), cavitaes (67%), espessamento
de paredes brnquicas (55%), consolidaes
(48%), opacidade em vidro fosco (21%) e espessamento do interstcio pulmonar (9%). Entretanto, os valores preditivos positivo e negativo que
traduzem a aplicabilidade do uso da TCAR do trax, no foram avaliados em condies de rotina,
em unidades de sade, com distintas prevalncias
de tuberculose ativa.(63,68)
Portanto, os estudos sobre rendimento da TC
ainda so limitados e necessitam de maior aprofundamento, maior casustica e integrao entre
especialistas em Radiologia, Clnica e Economia
da Sade, para permitir a elaborao de recomendaes normativas apropriadas para o nosso meio.
Devem ser usados de forma individualizada, de
acordo com os recursos disponveis e o custo-benefcio, especialmente em casos com baciloscopia
negativa que exigem melhor diferencial com outras doenas.
a) 0 a 4mm no-reator: indivduo no-infectado pelo M. tuberculosis ou por outra micobactria; infectado pelo M. tuberculosis em fase
de viragem tuberculnica ou excepcionalmente em
pessoas infectadas ou doentes pelo M. tuberculosis (e.g.: paciente imunodeprimido);
b) 5 a 9mm reator fraco: indivduo vacinado
com BCG, infectado pelo bacilo da tuberculose ou
por outras micobactrias;
c) 10mm ou mais reator forte: vacinado com
BCG recentemente, indivduo infectado pelo bacilo da TB, que pode estar doente ou no.
Esta classificao somente vlida para pacientes com teste sorolgico anti-HIV negativo. As
pessoas infectadas pelo HIV so consideradas coinfectadas pelo bacilo da TB desde que apresentem teste tuberculnico com endurao igual ou
superior a 5mm.
A prova tuberculnica deve ser interpretada de
forma especial nas pessoas vacinadas com BCG h
menos de dois ou de trs anos. Outras situaes
que podem interferir em seu resultado: a) doenas imunodepressoras, como sarcoidose, neoplasias malignas de cabea e pescoo, e linfoproliferativas; b) vacinao com vrus vivo; c) gravidez;
d) tratamento com corticides e imunodepressores; e) crianas com menos de dois meses de idade; f) pessoas com mais de 65 anos de idade.
Sabe-se que cerca de 70% a 80% dos portadores de TB pulmonar em atividade apresentam
PT com 10mm de endurao. Esse teste possui,
portanto, importantes limitaes para o seu uso
na deciso diagnstica, em particular: nas reas
de elevada prevalncia de infeco pela TB, como
no nosso meio, onde a taxa de PT positiva oscila
entre 25% e 55% na populao geral, e nos locais
de significativa taxa de co-infeco TB/HIV, onde
aumenta a probabilidade de resultado falso-negativo.(3,4,69-71)
4,74-77)
coscopia est indicada quando um exsudato crnico, com mais de quatro semanas, permanece sem
diagnstico etiolgico, em especial, quando a suspeita principal no TB.
Prova tuberculnica quase sempre positiva.
Considerada como mtodo auxiliar, podendo ser
negativa inicialmente, com posterior positivao.
A evidncia desta viragem permite reconhecer o
contato recente com o M. tuberculosis. Em pacientes imunodeprimidos, um resultado negativo
no exclui o diagnstico.
Outros mtodos diagnsticos Dentre estes, a
dosagem da enzima adenosina deaminase (ADA)
o mais importante, considerando sua fcil execuo, baixo custo e o rendimento diagnstico.(76,77,79,
80)
A grande maioria dos estudos comprovou sua
utilidade e recomenda seu uso na rotina de investigao da TB pleural, mesmo em imunodeprimidos (HIV e diabetes), especialmente em reas de
alta prevalncia da doena.(81-83) Esta utilidade foi
comprovada no pas por diversos trabalhos, bem
elaborados e com razovel casustica, desde o pioneiro trabalho de Cestari et al. em 1987.(79,80,84-87)
Como a ADA produzida por linfcitos e moncitos e se eleva quando estes esto ativados, o
diagnstico diferencial com tuberculose, necessariamente, inclui o empiema, os linfomas, a artrite
reumatide e, raramente, o adenocarcinoma. O empiema pode ser facilmente diferenciado pelo quadro clnico, pelo aspecto do lquido (turvo ou
purulento) e pela citologia quantitativa que demonstra predomnio de polimorfonucleares. Os
derrames neoplsicos, com quadro clnico muitas
vezes sugestivo, em grande percentual fornecem
citologia onctica positiva. Finalmente, o derrame
pleural secundrio artrite reumatide relativamente pouco freqente e na maioria das vezes
apresenta histria prvia da doena e diagnstico
laboratorial definido.(41,42,76,77,79,80,86,88,89)
Os linfomas, menos freqentes, representam o
principal problema no diagnstico diferencial, uma
vez que em ambos (tuberculose e linfoma) apresentam exsudatos linfocticos em pacientes com
faixas etrias prximas, histria clnica semelhante e freqentemente com ADA em nveis elevados.
Acresce-se a isso a freqente associao observada entre pacientes com AIDS. Nestes casos, exames citolgicos do lquido pleural associados a
tcnicas de imunofenotipagem conduzem, com relativa segurana, ao diagnstico etiolgico.(76,86)
5 &
Com base nos estudos at o momento, o valor discriminatrio da dosagem de ADA, para o diagnstico de TB
pleural recomendado, de 40UI/l (mtodo de Giusti).
4,20)
20,90)
Mtodos alternativos para o rpido diagnstico, utilizando testes diretos e indiretos de deteco da presena do M. tuberculosis, esto se mostrando teis, porm nenhum deles foi ainda
padronizado e validado e todos apresentam custo
elevado.(20,91-94)
Testes indiretos:
Dosagem de ADA no lquor: estudos tm
mostrado que a dosagem de ADA pode ser um teste
til na diferenciao entre outras etiologias de
meningoencefalite linfomonocitria variando com
sensibilidades de 60%-100% e especificidades de
84%-99%. Esta tcnica, entretanto, no est validada, exige mtodos especiais de preparo, no estando, portanto recomendada at o momento. (91)
Dosagem de anticorpo contra tuberculina no
lquor: sensibilidade e especificidade de 24% e
98%, respectivamente.(35)
Testes diretos:
Deteco do cido tuberculoesterico, atravs de mtodo cromatogrfico, com sensibilidade
Outro exame til para este diagnstico a tomografia computadorizada de crnio. Os achados
compatveis com TB menngea so os seguintes:
hidrocefalia, edema cerebral, espessamento da
meninge basal e indcios de pequenos infartos
parenquimatosos.
Caractersticas do lquor na meningoencefalite tuberculosa:
aspecto lmpido e hipertenso;
aumento da celularidade, raramente acima de 500
clulas/mm3, com predomnio linfocitrio, podendo ocorrer mais neutrfilos nas fases iniciais da
doena;
protena aumentada;
glicose abaixo de 40mg/dl;
exames bacteriolgico e micolgico negativos.
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CAPTULO 3
Tratamento da tuberculose
3.1. Esquemas recomendados
Desde 1979 o MS padroniza dois esquemas de
tratamento: um de primeira linha, para os casos
virgens de tratamento (VT), o Esquema I (E-I), com
2RHZ/4RH e, um de reserva ou de segunda linha,
o Esquema III (E-III), com 3SZEEt/9EEt, indicado
para pacientes com falncia ao E-I. Para casos de
meningoencefalite isolada ou associada a outras
formas, proposto um esquema especial, o Esquema II (E-II), com 2RHZ/7RH, com durao de
nove meses, acrescido de corticoterapia sistmica
por um perodo de um a quatro meses no incio do
tratamento.(1-4)
Um retratamento com o mesmo E-I era indicado para casos de retorno positivo aps abandono
(RA) e para os recidivantes aps cura (RC) que, em
1995, foi reforado com o acrscimo do E, denominado de E-IR (2RHEZ/4RHE). O regime de uso
dos medicamentos proposto poca para os esquemas normativos basicamente ambulatorial,
dirio e auto-administrado.(1,2) Em 1996, uma Portaria recomenda a tomada supervisionada dos medicamentos, trs vezes por semana na fase de ataque e duas na de manuteno. Esta proposta foi
incorporada ao Guia de Vigilncia Epidemiolgica/MS 2002. (1,5) Assim, pode-se afirmar que o
tratamento normatizado no pas constitui um sistema (Figura 1), com deciso de aplicao basicamente operacional.(3) Para os que no so curados
com os esquemas deste sistema, chamados de
portadores de TBMR, foi proposto, aps ter sido
considerado validado pelo MS, em 2000, um esquema alternativo com a associao de amicacina
(AM), ofloxacina (OFX), terizidon (TRZ), etambutol
(E) e clofazimina (CLZ), com durao de 18 meses.(6)
Esquema I (RHZ)
Avaliando fontes do MS sobre o Encerramento
de Casos (Coortes de 2000 e 2001), expurgadas as
transferncias (9%) e os casos sem informaes
(19,5%), a eficcia do E-I de 98% sem os bitos (de 7%) e de 89% com estes includos. A efetividade, entretanto, cai para 83%, considerando
a taxa de abandono de 12%. Observe-se que no
5
"
RC
VT
CURA
E-I
E-IR
E-II
RHZE
RHZ
(+ct.)
RA
ABANDONO
E-III
SZEEt
MR
BITO
Figura 1
constam nas informaes oficiais trocas de esquema por efeitos adversos dos medicamentos. (7)
A resistncia primria no pas aos medicamentos anti-TB baixa, de acordo com o Inqurito
Nacional de Resistncia realizado pelo MS em 1997,
com 0,2% para R, 3,7% para H e 0,8% para a dupla R+H. (8,9) Embora estudos recentes, realizados
em grandes capitais, indiquem tendncia de aumento, em especial em populaes hospitalares ou
albergadas, a resistncia primria R e H, isoladas e associadas, mesmo nestes trabalhos, ainda
apresenta taxas consideradas baixas, permitindo a
utilizao do esquema.(2,10-12)
Com essas premissas, estas Diretrizes renovam e
confirmam o estabelecido no Consenso anterior de
1997, concluindo que o E-I deve ser mantido, sem
necessidade de acrscimo de um quarto medicamento na fase de ataque, como proposto em outros pases.
Recomenda-se o monitoramento constante das taxas de resistncia primria e ratifica-se a oportunidade do novo Inqurito Nacional de Resistncia, a
se iniciar no corrente ano, o qual dever atualizar
as taxas, de modo representativo para o pas, em
populaes ambulatorial e hospitalar.
Resultados gerados por este prximo inqurito podero ratificar o regime ora em uso e indicar os limites tolerveis da taxa de resistncia da associao R+H, para manter as trs e no aumentar para
quatro os medicamentos utilizados na fase de ataque do tratamento da tuberculose.
Tratamento Intermitente
Confirmando a concluso de vrios estudos,(18-20)
inclusive no Brasil,(16,21-23) no h evidncias suficientes para afirmar que o tratamento dirio mais
efetivo do que o intermitente. A reviso sistemtica identificada tem uma amostra pequena e o
erro do tipo II no pode ser descartado. Porm,
como se observa uma tendncia, ainda que no
estatisticamente significativa, de maior incidncia
de recidiva de doena nos casos tratados com regimes intermitentes, alm das questes operacionais que se reconhece como muito importantes
na conduo e acompanhamento do paciente, o
tratamento de curta durao, em regime dirio,
nas condies de rotina atuais no Brasil, prefervel, at que novos ensaios clnicos sejam realizados, aumentando o poder das amostras no sentido de responder a tal questo.
Assim esquemas de tratamento intermitentes,
com doses adequadas a este tipo de regimes, podero ser utilizados, aps a fase inicial diria, sob
a responsabilidade das coordenaes estaduais,
conforme recomenda o Guia de Vigilncia Epidemiolgica/MS 2002.(1)
Quanto ao E-II, na verdade um esquema de
primeira linha especial indicado para meningoencefalite tuberculosa, mantm-se as propostas do I
Consenso de TB,(13) incorporadas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica/MS 2002,(1) com alteraes das doses de 10 a 20mg/kg/dia tanto na fase
de ataque como na de manuteno (na Norma anterior a dose era de 20mg/kg/dia na fase de ataque) e, quanto ao tempo de uso de corticosteride, de um a quatro e no de dois a quatro meses.
Esquema IR (RHZE)
O reforo do Esquema I, com a adio do etambutol, no retratamento, permanece sem resposta
devido ausncia de estudos clnicos controlados.
5
VT
N
RC
%
RA
%
Cura
Abandono
Falncia
bito
610
93
29
14
81,8
12,4
3,9
1,9
80
9
12
1
78,4
8,8
11,8
1,0
20
29
6
1
35,7
51,8
10,7
1,8
Total
746
100
102
100
56
100
TABELA 2
Resistncia ps-primria do
Mycobacterium tuberculosis, isolado de 157
pacientes que retornaram com tuberculose
pulmonar ativa aps abandono (RA) ou cura (RC)
com o primeiro tratamento, matriculados
ou rematriculados no ICF-SP, nos anos
de 1995, 1996 e 1997
Perfil de
Resistncia
Resistente
Sensvel
R
H
S
E
R + H
1 droga
2 drogas
3 ou mais
RA
N = 84
RC
N = 73
Total
N = 157
32 (38%)
52 (62%)
07 0(8%)
21 (25%)
12 (14%)
02 0(2%)
04 0(5%)
25 (30%)
04 0(5%)
03 0(3%)
30 (41%)
43 (59%)
08 (11%)
18 (25%)
12 (16%)
01 0(1%)
05 0(7%)
20 (27%)
06 0(8%)
04 0(6%)
62 (39%)
95 (61%)
15 (10%)
39 (25%)
24 (15%)
03 0(2%)
09 0(6%)
45 (29%)
10 0(6%)
07 0(4%)
TABELA 3
Recomendaes de doses para pacientes adultos com
funo renal reduzida e para pacientes adultos em hemodilise(37)
Medicamento
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Cicloserina
Etionamida
PAS (cido paraaminossaliclico)
Estreptomicina
Capreomicina
Kanamicina
Amicacina
Alterar
freqncia?
NO
NO
SIM
SIM
SIM
NO
NO
SIM
SIM
SIM
SIM
por
por
por
por
dose,
dose,
dose,
dose,
duas
duas
duas
duas
ou
ou
ou
ou
trs
trs
trs
trs
vezes
vezes
vezes
vezes
por
por
por
por
semana
semana
semana
semana
(no
(no
(no
(no
diariamente)
diariamente)
diariamente)
diariamente)
Notas:
Doses-padro devem ser dadas, a menos que haja intolerncia.
Pacientes em hemodilise devem receber a medicao aps a dilise.
A monitorizao de nveis sricos deve ser considerada para garantir a absoro adequada, sem acmulo, e evitar toxicidade.
No h dados relativos a pacientes em dilise peritoneal. At que haja dados, iniciar com as doses recomendadas para pacientes em hemodilise
e monitorizar nveis sricos para avaliar a adequao.
* A propriedade de doses dirias de 250mg no est estabelecida. Deve ser feita monitorizao neurolgica cuidadosa para a pesquisa de sinais
de neurotoxicidade.
&
'
5 !
a) Contribuio da cirurgia de resseco pulmonar como coadjuvante no tratamento do paciente portador de TBMR-escarro positivo.
b) Seu papel em portadores de TBMR com escarro negativo e leses extensas, potencialmente
capazes de favorecer recidivas.
c) Sua contribuio nas seqelas de pacientes
tratados e com infeco recorrente.
Controle Ps-tratamento
Todo paciente aps alta do tratamento da TBMR
deve permanecer sob seguimento pelo menos a
cada semestre pelos trs anos subseqentes, tendo em vista um risco de recidiva que, at o momento, no est determinado.
Considerando a gravidade da doena e as seqelas por ela causadas, comprometendo muitas
vezes a possibilidade de retorno do paciente ao
mercado de trabalho, recomenda-se estrita observao dos que apresentam seqelas anatmicas e
funcionais aps cura da TBMR, objetivando auxiliar na determinao de capacidade laborativa e
aposentadoria pela seguridade social.
meses de tratamento e tem durao varivel, podendo persistir por meses. Entre as manifestaes
clnicas observam-se febre, aumento de volume
de cadeias ganglionares inclusive de gnglios
mesentricos, com dor abdominal intensa -, emagrecimento, fistulizao ganglionar, alargamento
de tuberculomas intracerebrais, insuficincia respiratria. (61,70,71) Desde a introduo da TARV, nmero crescente de relatos de reao paradoxal vem
sendo registrado entre pacientes com aids, em
geral associadas ao aumento das clulas T-CD4. O
diagnstico deve ser feito apenas aps a excluso
da hiptese de falncia teraputica e de outras
etiologias. Na maioria dos casos h regresso espontnea.
Antiinflamatrios no esterides podem ser utilizados para alvio sintomtico e, nos casos graves, recomenda-se o uso de prednisona (1-2mg/
kg/dia por uma a duas semanas), seguida de reduo gradual das doses, embora no haja dados de
estudos controlados para a indicao deste tratamento.(35)
Quimioprofilaxia para Tuberculose na Infeco
pelo HIV
A infeco por HIV um dos mais importantes
fatores de risco conhecidos para o adoecimento
por tuberculose e o tratamento da infeco latente por M. tuberculosis recomendado para todos
os indivduos HIV positivos com resultado de prova tuberculnica maior ou igual a 5mm.(37,72) Como
procedimento ideal, a prova tuberculnica deve ser
solicitada logo aps o diagnstico da infeco pelo
vrus, independentemente da contagem de linfcitos T-CD4+ e carga viral.
Nos indivduos no reatores o exame deve ser
repetido anualmente e, nos no reatores que iniciam tratamento com ARV, seis meses aps o inicio desta teraputica, dada a possibilidade de reconstituio imunolgica e restaurao da resposta
tuberculnica. (61,71,72)
No h estudos que justifiquem a validade de
se repetir a quimioprofilaxia no paciente infectado pelo HIV aps determinado tempo, pela reconstituio imunolgica proporcionada pelos esquemas de TARV.
O uso da profilaxia no est contra-indicada
durante a gestao e as gestantes infectadas pelo
HIV devem dela fazer uso sempre que indicada.
Recomendao
Tratar TBC por seis meses com esquema I (E-1). Aps a estabilidade clnica,(1) determinar contagem de linfcitos T-CD4+ e carga
viral para avaliar necessidade de TARV*.(2) Caso indicada TARV,
iniciar com um dos seguintes esquemas:(3,5)
2 ITRN + efavirenz
2 ITRN + saquinavir + ritonavir
(1-4): ver observaes no quadro abaixo)
Tratar TBC por seis meses com esquema I (E-1). Caso necessrio,
adequar TARV, substituindo drogas incompatveis com o uso de
rifampicina e utilizando um dos seguintes esquemas: (3,5,6)
2 ITRN + efavirenz
2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Meningoencefalite tuberculosa
Tratar TBC por nove meses, com esquema II (E-2). Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatveis com uso concomitante de
rifampicina: (3,5,6)
2 ITRN + efavirenz
2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar TBC por 12 meses, com esquema III (E-3).(7) Iniciar ou substituir TARV pelo esquema considerado mais adequado do ponto de
vista imunolgico e virolgico.
Tuberculose multirresistente
Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.
Observaes
1 - A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, da a
recomendao de aguardar 30 a 60 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
Nos pacientes com TB e virgens de tratamento para o HIV a TARV pode ser iniciada conjuntamente com o tratamento para TB ou pode ser
adiada, pois o adiamento desta teraputica por um ou dois meses pode melhorar a adeso ao E-1. Alm disso, h casos em que ocorre
intolerncia inicial ao E-1 (nuseas, vmitos) com potencial interferncia no tratamento anti-retroviral.
2 - TARV est indicada para todos os pacientes sintomticos em relao ao HIV ou que tenham contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de
200/mm 3 .
3 - No h dados que permitam escolher entre esquemas com inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN, no
caso o efavirenz) ou inibidores de protease (IP, no caso saquinavir mais ritonavir). O efavirenz (ITRNN) contra-indicado na gestao,
podendo ser considerado o uso da nevirapina nessa situao.
& O uso de nevirapina, mesmo apresentando maior risco de hepatotoxicidade quando em uso concomitante com drogas antituberculose,
pode ser considerado em gestantes co-infectadas e nos demais pacientes co-infectados sem outra opo teraputica. O ritonavir como nico
IP do esquema e na dose convencional (1.200mg/dia) pode ser uma opo, mas est associado a maior risco de hepatotoxicidade e
intolerncia.
4 - O esquema de azidotimidina (ou estavudina), associado a lamivudina e abacavir (todos ITRNs) pode ser utilizado em casos de
impossibilidade de uso de efavirenz e da combinao saquinavir + ritonavir (2IPs), como em casos de toxicidade e hepatopatia grave. No
entanto, este esquema menos potente que aqueles que incluem efavirenz ou saquinavir + ritonavir, sendo mais freqentemente associado
falha teraputica.
5 - Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga ARV incompatvel com uso concomitante de rifampicina, deve-se tratar a TB
durante 12 meses com o esquema recomendado para casos de intolerncia ou contra-indicao para uso de rifampicina (dois meses iniciais
com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]).
6 - Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos
medicamentos antituberculose.
Abreviaes: TARV = teraputica anti-retroviral; ITRN = inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos; ITRNN = inibidores de
transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos; IP = inibidores de protease.
5 !!
Esquema(3)
Isoniazida, VO, 5-10mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia), por seis meses consecutivos.
(1) A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra
exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel reexposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser
reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).
(2) Recomenda-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se indicar quimioprofilaxia.
(3) Indivduos HIV + contatos de pacientes bacilferos com tuberculose resistente devem ser monitorados durante o uso da isoniazida, devido
ao maior risco de falha dessa profilaxia. No est recomendado esquema alternativo de profilaxia com rifampicina + pirazinamida, devido
maior taxa de efeitos hepatotxicos. (80)
se observou diferena estatisticamente significativa entre DOT [587/914 (64%)] e tratamento autoadministrado [432/689 (63%)] no sentido de aumentar a taxa de cura (risco relativo (RR) 1,06,
95% CI 0,98 a 1,14, modelo fixo; RR 1,02, 95% CI
0,86 a 1,21, modelo randmico).(77,78) Entretanto,
nesta comparao observou-se uma heterogeneidade estatisticamente significativa. Por essa razo,
os autores estratificaram de acordo com o profissional responsvel pela superviso (profissional da
sade, agente de sade comunitrio, ou membros
da comunidade) eliminando-se assim heterogeneidade. Mesmo assim no foi possvel constatar vantagem na adoo do DOT. Tambm no foi observada diferena quando se avaliou cura mais adeso
ao tratamento entre DOT [663/914 (73%)] e autoadministrao [488/689 (71%)] (RR 1,06, 95% CI
1,00 a 1,13, modelo fixo).
Num ensaio clnico aleatrio envolvendo 725
pacientes divididos em trs grupos, realizado no
Brasil, o tratamento supervisionado no foi mais
eficaz do que o tratamento auto-administrado intermitente ou dirio na reduo das taxas de abandono (9,0% versus 9,2% e 8,3%) e nem resultou
em aumento da taxa de cura (90,2% versus 89,1%
e 89,7%), atribuindo-se o bom resultado geral s
medidas implementadas na organizao dos servios, agilidade do fluxo dos pacientes nas rotinas, ao provimento de incentivos aos pacientes, e
qualidade da assistncia prestada. (16)
Em relao ao aspecto custo-efetividade na
realidade norte-americana, embora a superviso do
tratamento possa ocasionar incremento no custo
global no tratamento, observa-se que o conjunto
de medidas englobadas pela estratgia DOTS se
revela custo-efetivo em virtude da reduo do tempo de tratamento, da taxa de recadas ou no surgimento da resistncia ao tratamento. Os estudos
analisados revelam tambm que o tratamento supervisionado est associado com a reduo da taxa
de internao e de permanncia hospitalar.(75,77-79)
Uma avaliao de custos entre DOTS e tratamento auto-administrado, realizado na frica do
Sul, regio onde a tuberculose apresenta altas taxas de incidncia e de associao com o vrus HIV,
os custos com tratamento supervisionado foram
acima de trs vezes mais altos do que com tratamento auto-administrado.(77) Assim sendo, em nosso meio, torna-se altamente recomendvel, a realizao de estudos de custo-efetividade que avaliem
em que cenrios diferentes estratgias de trata-
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5 !%
CAPTULO 4
Tuberculose na criana
Diagnstico
O diagnstico da tuberculose (TB) na infncia
fundamentado basicamente no quadro clnicoradiolgico, na histria epidemiolgica de contato com adultos com TB, geralmente bacilferos,
na interpretao particular da prova tuberculnica
e, em pequeno nmero de casos, no exame bacteriolgico, pois na maioria das vezes trata-se de TB
no bacilfera. Em casos selecionados outros elementos podem contribuir, como bipsias, exames
sorolgicos e bioqumicos, principalmente nas localizaes extrapulmonares da doena.(1-4)
quando superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de dois anos;
ou superior a 15mm em crianas vacinadas com
BCG h menos de dois anos. H tendncia atual
em se considerar que a prova tuberculnica (PPD)
com mais de 10mm sugira infeco pelo M. tuberculosis, mesmo em crianas vacinadas com BCG
em qualquer poca que referiram ou tenham tido
contato com TB pulmonar ativa.(4,7)
Em crianas com menos de cinco ou seis anos
nas quais no tenha sido possvel estabelecer o
diagnstico pelos dados clnico-radiolgicos, epidemiolgicos e tuberculnico, deve-se realizar a
cultura para M. tuberculosis no lavado gstrico,
preferencialmente em pacientes internados. Um
estudo nacional mostrou boa sensibilidade do lavado gstrico em nvel ambulatorial. (3)
Dependendo do quadro clnico-radiolgico
apresentado pela criana, pode ser necessria a
utilizao de outros mtodos diagnsticos, tais
como escarro induzido, broncoscopia, punes e
at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia.
Nessas condies, alm de exame bacteriolgico,
deve-se proceder a exame cito ou histopatolgico, visando aumentar o rendimento diagnstico.
O diagnstico, na prtica, pode ser estabelecido, com algumas restries, em nvel ambulatorial
por sistemas de pontuao.(8) O sistema preconizado pelo MS(9) mostrou valores adequados de sensibilidade e especificidade para diagnstico de TB
pulmonar(5) e ratificado por estas Diretrizes (Quadro 1).
QUADRO 1
DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANAS E ADOLESCENTES NEGATIVOS BACILOSCOPIA
Quadro clnico-radiolgico
Febre ou sintomas
como: tosse, adinamia, expectorao,
emagrecimento e
sudorese > 2 semanas
(adicionar 15 pontos)
Adenomegalia ou padro
miliar.
Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado >
2 semanas.
Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado >
2 semanas evoluindo
com piora ou sem melhora com antibiticos
comuns
(adicionar 15 pontos)
Assintomtico ou
com sintomas < 2
semanas
(0 ponto)
Contato com
Teste tuberculnico e
adulto tuberculoso vacinao BCG-ID*
Prximo, nos ltimos dois anos
(adicionar 10
pontos)
Vacinados h menos
de dois anos:
< 10mm 0 ponto
10mm a 14mm
5 pontos
15mm ou mais
15 pontos
Radiografia normal
(subtrair 5 pontos)
No vacinados:
< 5mm 0 ponto
5mm a 9mm 5
pontos
10mm ou mais
15 pontos
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas,
quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia
de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro,
com glicose baixa e predomnio de mononucleares. A prova tuberculnica pode ser no reatora.
Vacinao h mais
de dois anos:
< 5mm 0 ponto
5mm a 9mm 5
pontos
10mm a 14mm
10 pontos
15mm ou mais
15 pontos
Estado
nutricional
Desnutrio grave
ou peso abaixo de
percentil 10
SISVAN**
(adicionar 5 pontos)
Teste tuberculnico
Radiografia de trax
Normal
Sugestivo de
(
)
TB ***
Tratamento
Reator (*)
Quimioprofilaxia
Quimioprofilaxia
No reator (** )
Repetir o teste aps 8 semanas
(*) Reator superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou
superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG. No caso de o
teste haver sido repetido, pode ser considerado reator se houver
diferena > 10mm entre o primeiro e o segundo teste.
(**) No reator endurao inferior ao teste reator.
(***) Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiolgico de evoluo lenta.
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CAPTULO 5
Preveno
5.1. Vacinao BCG
A vacinao com BCG faz parte das medidas
de controle adotadas no Brasil, como o diagnstico e tratamento dos casos, e a quimioprofilaxia de
contatos.
A implantao de um programa de diagnstico
e tratamento teria impacto de 8 a 10%, enquanto
que a vacinao com BCG teria impacto na reduo do risco de infeco em torno de 2% a 4%,
ao ano, considerando-se uma eficcia de 80% e
coberturas vacinais elevadas. (1,2)
O uso do BCG consenso na grande maioria
dos pases, com diferenas em relao a orientaes acerca da faixa etria e nmero de doses.
Apenas dois pases (Estados Unidos e Holanda) no
adotam seu uso na rotina. A Organizao Mundial
da Sade recomenda dose nica de BCG, ao nascimento. Esta recomendao se baseia na efetividade elevada da vacina BCG, para proteo de formas
graves de tuberculose em crianas, demonstrados
por meio de diversos estudos, sendo esta estratgia adotada pela maioria dos pases em desenvolvimento. O Reino Unido e alguns pases europeus
adotam o uso da vacina BCG em escolares, entre
12 e 13 anos de idade, no reatores prova tuberculnica. Baseia-se no fato de oferecer proteo contra tuberculose nas faixas etrias consideradas ainda de baixa incidncia. Outra estratgia
tem sido o uso de doses repetidas da vacina BCG,
variando de duas doses, a exemplo de Portugal e
Sua, at o uso de cinco doses, como Rssia e
outros pases do Leste europeu. No h, entretanto, evidncias suficientes de proteo para recomendao dessa medida.(3)
No Brasil, o uso de BCG prioritrio em crianas de
zero a quatro anos, sendo obrigatria para crianas
com menos de um ano, de acordo com a Portaria no
452 de 6/12/76 do Ministrio da Sade.
produzida a partir da cepa Moreau, sendo fabricada pela Fundao Ataulpho de Paiva, no Rio
de Janeiro. considerada de boa potncia quando comparada com outras estirpes de BCG produzidas no mundo, possuindo similaridades com
outras cepas, o que foi demonstrado atravs de
tcnicas de fragmentao do DNA. Caracteriza-se,
ainda, por alta virulncia residual, ou seja, capacidade de gerar reao tuberculnica mais intensa e
por tempo mais longo, quando da aplicao de
PPD em vacinados. Sua apresentao sob a forma liofilizada, podendo ser armazenada entre 4 e
8C, sendo muito sensvel luz solar. Aplicada por
via rigorosamente intradrmica, no brao direito,
na altura da insero do msculo deltide. Pode
ser administrada simultaneamente com outras vacinas, inclusive com as de vrus vivos.(4)
Estas Diretrizes recomendam manter o contedo constante da Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade quanto vacinao dos
seguintes grupos:
todos os recm-nascidos, com 2kg de peso
pelo menos e sem intercorrncias clnicas, preferencialmente na maternidade;
os recm-nascidos, filhos de mes soropositivas ou com aids;
crianas soropositivas para HIV ou filhos de
mes com aids, desde que sejam no reatoras
prova tuberculnica e assintomticas para a sndrome. Os vacinados sob essa condio devero
ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica,
nos servios de referncia para aids;
contatos de doentes com hansenase, de
acordo com as normas estabelecidas pelo programa de Controle da Hansenase do MS.
Contra-indicaes da Vacinao BCG
Relativas ou temporrias:
Recm-nascidos com peso inferior a 2kg;
Dermatoses no local da aplicao ou generalizadas;
- Uso de medicamentos ou substncias imunodepressoras;
Absolutas:
- Adultos infectados pelo HIV e crianas sintomticas para a infeco;
- Imunodeficincias congnitas.
Justificativa da Vacinao
Os diversos ensaios clnicos para avaliar a proteo conferida pela vacina BCG contra tuberculose pulmonar, realizados a partir de 1930, mos5 "
A revacinao est indicada apenas em lactentes que foram vacinados ao nascer que no apresentem cicatriz vacinal aps seis meses de idade.
Do mesmo modo, no se encontra justificativa
cientfica para se recomendar vacinao BCG em
adultos profissionais de sade reatores ou no reatores prova tuberculnica.
O efeito protetor da 1a e 2 a doses da vacina
BCG contra hansenase tem sido demonstrado na
literatura. Nesse contexto, a utilizao de doses
repetidas de BCG visando o controle deste agravo
devem ser avaliadas.
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5.2. Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxiaNota da tuberculose (TB) uma
medida teraputica que consiste no uso de medicamentos para a preveno da infeco pelo M.
tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da
doena naqueles infectados. Baseia-se na administrao de isoniazida em pessoas no infectadas
para prevenir a infeco (quimioprofilaxia primria) ou em pessoas j infectadas, mas sem sinais
de doena, para prevenir a evoluo da infeco
doena (quimioprofilaxia secundria). Outros medicamentos e regimes vm sendo estudados.(1)
Estas Diretrizes pretendem revisar questes referentes ao tratamento preventivo da tuberculose,
identificando a efetividade da utilizao da isoniazida nos diferentes grupos de risco (incluindo
o de infectados pelo HIV), as possibilidades de
resistncia bacteriana, as alternativas do uso de
Nota
A ATS vem substituindo os termos quimioprofilaxia ou terapia preventiva pelo termo tratamento da infeo latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (treatment of LTBI). A introduo deste termo responderia que terapia preventiva e quimioprofilaxia se referem ao uso da
monoterapia exclusiva com isoniazida para a preveno do desenvolvimento da doena em pessoas infectadas, no incluindo necessariamente a preveno primria (preveno da infeo em pessoas expostas a
pessoas com tuberculose infecciosa). (ATS, 2000)
5 ""
de imagem radiolgica compatvel com tuberculose inativa sem histria de quimioterapia prvia.(2,3,10)
Em relao gravidez, a quimioprofilaxia deve
ser adiada para aps o parto.(20) A ATS considera
necessria a sua implementao nas gestantes infectadas pelo HIV com exposio atual tuberculose ativa ou que em algum momento tenham sido
reatoras tuberculina, aps o primeiro trimestre
de gravidez.(2,12)
Avaliao do uso da quimioprofilaxia com
isoniazida atravs de ensaios clnicos
A efetividade do uso da quimioprofilaxia com
isoniazida, na dose de 5mg/kg e dose mxima de
300mg/dia, foi estabelecida atravs de ensaios clnicos randomizados, placebo-controlados e duplocegos, realizados a partir da dcada de 1960.(6,7,13-16)
Recente metanlise, que incluiu 11 ensaios clnicos controlados, mostrou um RR de 0,40 (IC 95%
0,31-0,52), correspondendo a uma proteo de
60%, nos diversos grupos de risco conhecidos. Esse
resultado consistente se comparado com os dos
demais estudos realizados, sendo, entretanto, importante considerar que a proteo conferida
suficiente, pensando-se em populaes de baixo
risco de tuberculose. Nas populaes de alto risco, essa proteo teria um impacto menor na preveno de casos novos, ao se considerar a durao do tratamento. Nos resultados da metanlise
comparando os tratamentos de seis meses (RR 0,44;
IC 95% 0,27 0,73) e 12 meses (RR 0,38; IC 95%
0,28 0,50), no foram observadas diferenas significativas. Apesar disso, essa diferena pode ser
importante a depender do risco de desenvolver tuberculose ativa. Por exemplo, em situaes de baixo risco de desenvolver tuberculose (populao
de pessoas adultas, com testes cutneos positivos, RX normais e risco de hepatite inferior a 0,5%),
foi estimado que seria necessrio tratar 179 pessoas, durante seis meses, para prevenir um caso
de TB. Utilizando-se o esquema de 12 meses de
durao, seria necessrio tratar 161 pessoas para
prevenir um caso. Supondo-se um risco elevado
de TB (20%), foi estimado que a cada oito ou nove
pacientes tratados, um caso prevenido. Outro
aspecto a considerar que, quanto menor a durao do tratamento, maior a adeso, ou seja, mais
pessoas completam o tratamento (78% em seis meses e 68% em 12 meses).(17)
5 "#
BTS continua recomendando trs meses de rifampicina e isoniazida como alternativa aos seis meses
de isoniazida.(5,18)
Associao de isoniazida e rifampicina confere proteo de 87%, demonstrada atravs de ensaios clnicos randomizados.
Associao de rifampicina e pirazinamida confere
proteo de 54% a 92%, a depender das doses utilizadas.
Esquemas com trs drogas associadas (rifampicina,
isoniazida e pirazinamida) no geraram aumento no
efeito protetor contra tuberculose.
19-22)
Em metanlise, foram sumarizados os resultados de sete estudos, com 2.367 pessoas tratadas
com isoniazida e 2.162 pessoas no grupo controle. O risco relativo de desenvolver tuberculose entre as pessoas tratadas com isoniazida em relao
ao RR no grupo controle foi de 0,58 (IC 95% 0,430,80), correspondendo a uma eficcia de 42%. O
RR entre aqueles que apresentaram resposta positiva tuberculina foi de 0,40 (IC 95% 0,24-0,65),
sendo de 0,84 (IC 95% 0,54-1,30) naqueles com
resposta negativa, correspondendo a uma eficcia
de 60% e 16%, respectivamente. O RR estimado
para a preveno da ocorrncia de bito foi de
0,94 (IC 95% 0,83-1,07), correspondendo proteo de 6%, sendo de 0,79 (IC 95% 0,37-1,70) em
pessoas tuberculino-positivas e de 1,0 (IC 95%
0,90-1,17) nas tuberculino-negativas. Esse estudo concluiu que o uso de isoniazida, durante seis
meses, em pessoas HIV-positivas, reatoras ao PPD,
reduz a incidncia de TB em 60%. (23)
O efeito protetor da quimioprofilaxia com isoniazida sobre a incidncia de doenas causadas
por micobactrias em usurios de drogas intravenosas, infectados pelo HIV, foi avaliado em regime
de 24 meses de tratamento, nos Estados Unidos,
sendo observada a diminuio do risco de tuberculose em 83% deles, com doses intermitentes duas
vezes por semana.(24)
Concluses e recomendaes
Os diferentes estudos consultados demonstraram que a isoniazida continua sendo efetiva na
preveno da tuberculose, tanto na populao no
infectada pelo HIV como nos pessoas infectadas
pelo HIV. Os resultados gerados pela literatura at
o momento so estatisticamente significantes e de
relevncia clnica.
O tempo de tratamento e a dose da isoniazida
utilizada na maioria dos estudos foram de seis a 12
meses com 300mg/dia ou 5 a 15mg/kg/dia; a proteo similar em ambos os perodos de tratamento, sendo significativamente menor em regimes com
durao inferior a seis meses, e no apresenta incremento significante quando dura mais de 12 meses.
O esquema de 12 meses poderia ser recomendado
naqueles grupos de muito alto risco.
O risco de aparecimento de efeitos txicos da
isoniazida, principalmente a ocorrncia de hepatite, apesar de importante, menor que o benefcio
da utilizao da quimioprofilaxia. A idade superior
a 35 anos e o uso de lcool esto associados a um
maior risco de desenvolver hepatite.
A terapia preventiva com isoniazida efetiva em
pessoas infectadas pelo HIV com prova tuberculnica positiva, porm no interfere no curso da aids.
Os programas que utilizam a quimioprofilaxia
na preveno da tuberculose so mais efetivos
quando se dispe dos recursos para a excluso da
doena e quando se tem um monitoramento apropriado dos pacientes com co-infeco TB-HIV.
Em nosso meio, so necessrios mais estudos
que avaliem a efetividade destes e de outros esquemas diferentes dos que incluem a isoniazida
naquelas populaes de alto risco de desenvolver
tuberculose.
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5 "%
CAPTULO 6
Biossegurana
Medidas de controle ocupacional
(biossegurana e controle respiratrio)
Estudos realizados no final da dcada de 90
confirmaram a elevada transmisso de TB em ambientes fechados em pases desenvolvidos(1-4) e em
desenvolvimento. (5-25) Em razo disso, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e outras instituies
internacionais propem que, nesses pases, medidas de controle da transmisso da tuberculose sejam adotadas nos chamados ambientes de risco
(Unidades de Sade ou no). So assim considerados aqueles locais que proporcionam elevada chance
de infeco pelo bacilo da tuberculose, de paciente para indivduos sadios, de paciente para paciente, ou de paciente para profissionais de sade.(26-32)
Apesar do perfil diferente da tuberculose no
Brasil, isto , de transmisso mais comunitria, recentemente, em nosso meio, esta elevada taxa de
transmisso de TB tambm foi observada em escolas mdicas, em hospitais universitrios, em prises e em casas de sade psiquitricas.(5,33-39)
No perodo de fevereiro de 1994 a setembro
de 1997, num estudo transversal seguido de outro longitudinal, foi realizado um inqurito da prova tuberculnica (PT) para avaliar o risco ocupacional de infeco tuberculosa num hospital geral,
no Rio de Janeiro. (34) Entre 1.250 profissionais de
sade que participaram da primeira fase do estudo, 649 (52%) apresentaram PT positiva (i.e.
10mm); o efeito booster ocorreu em 7,8% (35/
449). No estudo longitudinal, os profissionais de
sade com idade superior a 30 anos apresentaram
menor risco de converso PT (RR: 0,37, 0,230,89, p = 0,01), enquanto que pertencer categoria profissional de mdico e enfermagem este risco
foi significantemente maior (RR: 4,21, 1,17-8,94,
p = 0,03). Esses resultados confirmaram nesta Unidade Hospitalar um elevado risco ocupacional de
TB e sinalizaram para uma urgente implementao de medidas de biossegurana em hospitais
gerais com perfis semelhantes que atendam pacientes com tuberculose pulmonar.
Em outro estudo similar realizado no perodo
de 1999 a 2000, com 4.419 profissionais de sade em atividade em quatro hospitais em trs Esta5 "&
Documentos nesse sentido sero encaminhados aos rgos competentes com a chancela dos
membros destas Diretrizes e suas instituies.
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(Kritski AL, Ruffino Netto A, Fiza de Melo FA, Gerhardt GF, Teixeira GM, Afiune JB, Rosemberg J, Britto
de Almeida MM, Hijjar MA, Bittencourt W, Ott WP)
Comit Assessor para Co-infeco HIV-Tuberculose
(Kritski AL, Toledo Junior AC, Ruffino Netto A, Ramos
Filho CR, Rodrigues dos Santos L, Jamal LF, Dalcolmo
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CAPTULO 7
Diagnstico
1. Aplicabilidade de diferentes escores clnico-radiolgicos no diagnstico de TB pulmonar
em paciente atendido em diferentes nveis de complexidade e com populaes especiais;
2. Aplicabilidade de diferentes escores clnico-radiolgicos no diagnostico de TB pulmonar
em Pediatria;
3. Identificar estratgias mais eficazes para
aumentar a busca ativa de sintomticos respiratrios em:
a. Centros de Sade,
b. Hospitais e Unidades de Emergncia,
c. Prises;
4. Impacto da implantao de cultura para
micobactria, mtodo tradicional versus automatizado no resultado do tratamento de paciente:
a. portador de HIV,
b. atendido em unidade hospitalar,
c. presidirios ou
d. internados em hospital psiquitrico;
5. Impacto da implantao do teste de sensibilidade no resultado do tratamento de paciente:
a. sob retratamento,
b. em falncia do esquema I,
c. atendido em unidade hospitalar com elevada taxa de TBMR primria;
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Tratamento
1. Ensaio clnico para verificao de efetividade de esquemas alternativos para o retratamento (Esquema III);
2. Ensaio clnico pragmtico de esquema medicamentoso para falncia do tratamento de primeira linha (modificao do E III);
3. Ensaio clnico pragmtico de esquema medicamentoso para os casos de retratamento, pscura ou ps-abandono;
Biossegurana
1. Avaliar o risco de infeco entre profissionais de sade em atividades nos Programas de
Sade da Famlia, em Centros Municipais de Sade, e trabalhadores em prises;
2. Avaliar o impacto da implantao de medidas administrativas de controle de infeco de TB
em Hospitais, Unidades de Emergncia, Centros
Municipais de Sade, Prises, Albergues, Hospitais Psiquitricos, Casas de Apoio ao paciente HIVreator;
3. Estudo de custo-efetividade da implantao de medidas administrativas e de engenharia
de controle de Infeco de TB em Hospitais e em
Unidades de Emergncia;
4. Avaliar diferentes estratgias de treinamento para aumentar a adeso dos profissionais de
sade no uso de medidas de controle de infeco
por TB;
5. Estudo sobre os fatores associados e causais
da baixa adeso dos profissionais de sade no uso
de medidas de controle de infeco por TB;
6. Estudo sobre as melhores estratgias para
aumentar o compromisso do gestor da Unidade
de Sade, gestor municipal e estadual para viabilizar a implantao de medidas de biossegurana
em TB, nas diferentes unidades de sade.
ADENDO
DIAGNSTICO
Como reorganizar a hierarquia da rede de servios para a tuberculose luz dos fatos atuais;
por exemplo: em So Paulo, o CVE-TB da SES-SP
estima que 60% dos casos de TB so inicialmente
diagnosticados em servios hospitalares, porm
no discriminam se no ambulatrio, pronto-atendimento ou pronto-socorro. No Rio de Janeiro, 30%
dos casos de TB so diagnosticados em hospitais
da rede, bem como 1/3 dos bitos so tambm
registrados nas emergncias. Estes fatos, se confirmados nacionalmente, interfeririam na proposta
de rastreamento da doena, que se inicia pela rede
bsica? Como ampliar a baciloscopia e cultura nos
hospitais de emergncia ou no? Como preparar
as emergncias para receber, diagnosticar e referir
pacientes com TB?
Com o recrudescimento da TB em pases desenvolvidos, muitos so os estudos publicados
5 #"
TRATAMENTO
luz da reviso da literatura se observa impacto real sobre desfechos do tratamento da TB
aps a implementao da estratgia DOTS em di-
versos nveis e sob condies diversas igualmente; esse impacto atribuvel ao conjunto de medidas organizacionais, mais do que prpria observao direta de tomadas de medicamentos. Estas
Diretrizes devem se manifestar e explicitar recomendaes adaptveis s condies da realidade
brasileira, considerando a diversidade existente no
pas?
O Esquema RHZ no necessita de uma quarta
droga na fase de ataque luz das informaes
sobre resistncia primria no pas? Quais seriam
os limites tolerveis para a taxa de resistncia associada R+H, para manter as trs e no aumentar
para quatro drogas na fase de ataque? Poderamos estabelecer este limite de tolerabilidade por
clculos de probabilidade matemtica, para que o
rendimento (eficcia/efetividade) seja mantido nas
premissas atuais? Quais?
valido prolongar o Esquema-1 de seis para
nove meses? A negativao em cultura ao final do
segundo ms, como adotado em outros Consensos, razovel? Quando e por que? As orientaes atuais do Guia de Vigilncia 2002 so suficientes ou poder-se-ia desenvolv-las melhor?
Quanto proposta de abordagem dos casos
de hepatite medicamentosa e hepatopatas, qual
seria o melhor esquema alternativo? Devemos
manter as propostas do I Consenso de TB de 1997?
Os mesmos nveis propostos para as transaminases do I Consenso devem ser mantidos ou reformulados? Cabe ajuste de doses e diminuio delas, considerando as observaes controladas do
Rio Grande do Sul?
Considerando as co-morbidades mais freqentes, que observaes quanto aos tratamentos de
curta durao (RHZ ou RHZE), regime, esquema,
doses, controle, deveriam ser feitas para: idosos,
diabticos, nefropatas e transplantados de rgo?
O etambutol foi acrescido no retratamento dos
que retornam doentes aps abandono ou recidivam aps cura. As bases para mudanas foram
estudos de coortes e no ensaios prospectivos.
Diversas coordenaes estaduais de tuberculose
no concordaram parcial ou totalmente com esse
acrscimo. A Coordenao Estadual do Programa
de Controle da TB do RS no aceitou esta proposta, conforme carta enviada reunio de Belm que
lanou o Manual em sua 4a. reviso, em 1995. A
coordenao de So Paulo, em norma para o Estado, s recomendou seu uso sob superviso. No
PREVENO
Vacinao BCG-ID
luz dos avanos atuais, com melhora do diagnstico precoce e a ampliao da sobrevida dos
portadores do HIV, deve ser mantida a orientao
de vacinao BCG-ID para filhos de mes infectadas ao nascer ou retardar a vacina at definio se
a criana est ou no infectada pelo vrus?
Desde o incio da dcada de 80 que a vacinao BCG-ID vem sendo feita com altos graus de
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