Servicios

Servicios personalizados

Articulo en XML

Referencias del artculo

Como citar este artculo

Citado por SciELO

Citado por Google

Similares en SciELO

Similares en Google

Traduccin automtica

Enviar articulo por email

Revista chilena de obstetricia y ginecologa

versin On-line ISSN 0717-7526

Rev.chil.obstet.ginecol.v.68n.3Santiago2003
doi: 10.4067/S0717-75262003000300002
REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 197-206

Trabajos Originales

ISOINMUNIZACION Rh: EVALUACION DE LA UTILIDAD

DEL DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN LA
PREDICCION Y MANEJO DE ANEMIA FETAL*
Drs. Jorge Figueroa P.1, Mauro Parra C.2, Mercedes Ruiz F.1,
Briceyda Contreras M.1,
Susana Moretta M.1, Jaime Sez C.1, Oscar Valderrama C.1,
Alejandra Uriz J.*
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Ultrasonografa,
Hospital Clnico San Borja Arriarn.
2
Unidad de Medicina Fetal. Hospital J. J. Aguirre, Universidad de Chile
1

Interna Carrera de Obstetricia y Puericultura

RESUMEN
Se presenta la experiencia en el manejo de pacientes altamente
sensibilizadas por incompatibilidad Rh, analizando la utilidad de la
evaluacin de la velocidad circulatoria fetal, por Doppler-color, a

travs de la medicin de la velocidad mxima sistlica (VMS) de la

arteria cerebral media (ACM). Se realizan 19 transfusiones
intravasculares en 3 casos afectados por esta enfermedad. En 14 de
ellas se encontr anemia fetal moderada o leve, la que fue
diagnosticada correctamente en 13 oportunidades, (92,8%) por la
medicin anteriormente sealada. Se encuentra una adecuada
correlacin entre la velocidad mxima sistlica de la arteria cerebral
media y el grado de anemia fetal moderada o severa, con un ndice
correlacional (r= (_) 0,78). Se destaca el beneficio de un mtodo
no invasivo en el manejo de la anemia fetal de causa inmunolgica
o asociada a otras condiciones mrbidas y se abre un campo para
futuras investigaciones.
PALABRAS CLAVES:
Isoinuminzacin Rh;
Doppler-color,
arteria cerebral
media
SUMMARY
We present an experience in the management of patients highly
sensitized by Rh isoimmunization, analyzing the usefulness of
evaluating of fetal blood velocity by Color-Doppler, through the
measurment of the maximal systolic velocity (MSV) of the middle
cerebral artery (MCA). In three cases presenting this illness, 19
intravascular transfusions were carried out. In 14 of these
transfusions, moderate or severe anemia was found, which was
correctly diagnosed by means of the measurement already pointed
out. We found an adequate correlation between the middle cerebral
artery maximal systolic velocity and the degree of moderate/severe
fetal anemia, with a correlation index of (r= (_) 0,78). We
emphasize the benefits of a non-invasive method in the
management of fetal anemia caused by isoimunization or
associated to other morbid conditions, and we feel that a new field
is open to future research.
KEY WORDS: Rh
isoimmunization;
color-Doppler,
middle cerebral
artery
INTRODUCCION
La enfermedad hemoltica por isoinmunization Rh ha sido descrita
como un modelo ideal en la medicina perinatal puesto que muestra
la integracin del mecanismo patolgico, etiologa, modificaciones
fisiopatolgicas, medidas de tratamiento y sobre todo acciones de
prevencin. El feto provoca una respuesta inmunomaterna
generando anticuerpos que cruzando la placenta producen
aglutinacin y hemlisis de los eritrocitos fetales, proceso
patolgico que es factible de ser prevenido (Globulina Anti-D) o
tratado en el caso que este proceso se haya desencadenado.
Se ha estimado que en el 5% de las parejas existe incompatibilidad
Rh; sin embargo, la aplicacin masiva de la profilaxis con
inmunoglobulina anti-D ha conducido a una significativa reduccin
de la enfermedad. La sensibilidad anti-D (enfermedad Rh) es la

causa del 80-90% de las enfermedades hemolticas clnicas del feto

y recin nacido (1).
Se ha reportado una supervivencia global de la enfermedad cercana
al 90% (2). Con las transfusiones intravasculares (TIV) la sobrevida
es de 85 a 98%, cuando no hay hidrops fetal, y de 70 a 85%
cuando este se encuentra presente (3-8). La transfusin
intraperitoneal ha reportado peores resultados con una sobrevida
global de 70% y de 50% con hidrops en la mejor serie publicada
(9).
El manejo convencional de las madres con sensibilizacin Rh,
incluye la medicin de aglutininas anti Rh, evaluacin
ultrasonogrfica de signos de anemia fetal, espectrofotometra de
bilirrubina en lquido amnitico, cordocentesis, transfusin
intravascular (excepcionalmente transfusin intraperitoneal) e
interrupcin del embarazo.
La ultrasonografa ha permitido no tan slo la exploracin precisa y
detallada de los fetos afectados, si no que tambin a travs de
tcnicas invasivas se han podido conocer los parmetros
hematolgicos y ha posibilitado el tratamiento de aquellos
severamente afectados.
Se ha descrito la utilidad de la medicin de la velocidad de flujo en
la circulacin sistmica fetal, debido al estado hiperdinmico que se
produce en la anemia fetal (10), mediante la aplicacin del Doppler
para determinar qu fetos son candidatos a la realizacin de tests
invasivos. Se han investigado diversos vasos fetales, tales como las
arterias umbilicales, aorta descendente, cerebral media y venas
precordiales, cuyos resultados muestran una correlacin
estadsticamente significativa (11, 15).
Mari (16) en un estudio multicntrico colaborativo describe la
utilidad de la velocimetra Doppler de arteria cerebral media (ACM)
en el diagnstico de anemia fetal basado, posiblemente, en la
menor viscosidad sangunea que se produce en esta condicin, lo
que se ve reflejado en un aumento de la velocidad circulatoria que
es relativamente fcil de obtener y reproducir a nivel de la ACM,
estableciendo curvas de normalidad para diferentes edades
gestacionales y correlacionndolas con el nivel de hemoglobina fetal
obtenida por cordocentesis. La sensibilidad en este trabajo
mediante esta metodologa para predecir anemia fetal moderada
y/o severa fue de 100% con una tasa de falsos positivos de 12%
cuando los valores de ACM se encontraban sobre 1,5 mltiplos de la
mediana para cada edad gestacional.
Presentamos la experiencia en 3 casos afectados por
incompatibilidad Rh, altamente sensibilizados y en los que el
diagnstico y seguimiento de la anemia fetal fueron estimados por
la medicin de velocidad de flujo de la arteria cerebral media.
Material y Metodo
Se analizan tres casos, en dos pacientes, Rh(-) altamente
sensibilizadas, fetos hidrpicos en dos de ellas y antecedentes de
mortinatos secundarios a enfermedad hemoltica perinatal (EHP),
que se diagnosticaron y manejaron conjuntamente entre la Unidad

de Ultrasonografa y Alto Riesgo Obsttrico del Servicio de

Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico San Borja Arriarn y la
Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clnico de la Universidad de
Chile. De los casos anteriores, dos correspondieron a la misma
paciente (FC), la cual se embaraz en aos consecutivos.
El diagnstico de anemia fetal se realiz por cordocentesis en dos
de los casos en base a los antecedentes de muerte fetal por
isoinmunizacin e hidrops a las 22 y 23 semanas de gestacin
respectivamente; en el tercer caso por los antecedentes clnicos de
mortinatos y transfusin intrauterina previa se planific la primera
cordocentesis a las 20 semanas, en la cual se encontr anemia
severa.
Para el estudio Doppler y ultrasonogrfico de los fetos se emple un
equipo ATL, HDI 3500 con transductor convexo, multifrecuencia. Se
procedi a realizar el Doppler de la onda de velocidad de flujo de la
arteria cerebral media, previo al diagnstico inicial, y antes y
despus de cada transfusin, segn la tcnica descrita por Mari y
col (16). Luego de visualizar el Polgono de Willis, y tomando la
muestra cerca del nacimiento de la cartida interna con un ngulo
de insonacin lo ms cercano a cero grados, se realiz la medicin
del punto ms alto de la curva, denominado como velocidad
mxima en sstole (VMS). Los valores as obtenidos fueron
interpretados segn los resultados del mismo grupo de trabajo
anteriormente sealado, en los que, cuando la VMS se encontraba
sobre 1,5 mltiples de la medicina (MOM) la sensibilidad en la
prediccin de anemia moderada o severa es de 100% con 12% de
falsos positivos (Tabla I). Para la evaluacin del grado de anemia
fetal utilizamos la propuesta por el mismo autor (Taba II): leve (Hb
entre 0,84 a 0,65 MOM), moderada (Hb entre 0,65 a 0,55 MOM) y
severa (Hb < 0,55 MOM).

Tabla I
VELOCIDAD MAXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM,
ACM)
EN CENTIMETROS/SEGUNDO (cm/s) Y EXPRESADA COMO
MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)
EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG.
sem)

VM ACM cm/s MoM

EG sem

1,00

1,29

1,50

1,55

18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38

23,2
25,5
27,9
30,7
33,6
36,9
40,5
44,4
48,7
53,5
58,7

29,9
32,8
36,0
39,5
43,3
47,6
52,2
57,3
62,9
69,0
75,7

34,8
38,2
41,9
46,0
50,4
55,4
60,7
66,6
73,1
80,2
88,0

36,0
39,5
43,3
47,5
52,1
57,2
62,8
68,9
75,6
82,9
91,0

40

64,4

83,0

96,6

99,8

Los procedimientos de transfusin intravascular (TIV) se realizaron

segn el protocolo estndar y los datos de hemoglobina inicial,
final, donante y volumen de glbulos rojos a infundir se calcularon
segn publicacin de Nicolaides y col (17). Se emplearon trcares
de 20 22 G, segn la edad gestacional. La sangre utilizada como
donante fue O-IV Rh, concentrada a un hematocrito de 80%,
previamente irradiada y examinada para descartar HIV, sfilis, y
hepatitis A, B y C.

Tabla II
HEMOGLOBINA FETAL (Hb) EN GRAMOS/DECILITRO (g/dl)
EXPRESADA EN MULTIPLES DE LA MEDICINA (MoM) EN
FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG sem)

Mltiplos de la mediana
EG (sem)

1,16

1,00

0,84

0,65

0,55

18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40

12,3
12,9
13,4
13,9
14,3
14,6
14,8
15,2
15,4
15,6
15,8
16,0

10,6
11,1
11,6
12,0
12,3
12,6
12,8
13,1
13,3
13,5
13,6
13,8

8,9
9,3
9,7
10,1
10,3
10,6
10,8
10,9
11,2
11,3
11,4
11,6

6,9
7,2
7,5
7,8
8,0
8,2
8,3
8,5
8,6
8,7
8,9
9,0

5,8
6,1
6,4
6,6
6,8
6,9
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6

Tablas I y II tomadas de: Mari G, Deter RI, Carpenter RL et al: Non invasive diagnosis
by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. New Engl J Med 2000; 342: 9-14 (16).

La realizacin de las TIV, se hizo previa aseptizacin del abdomen,

empleando tcnica de "manos libres", esto es que el mismo
operador con una mano ubica el sitio de puncin con el transductor
ecogrfico y con la otra mano, ms diestra, introduce la aguja bajo
visin ecogrfica (Figuras 1, 2, 3 y 4). Un segundo operador
obtiene la muestra de sangre fetal desde la aguja de puncin con
una jeringa de tuberculina para obtencin de grupo sanguneo y
medicin del hematocrito y clculo de la hemoglobina fetal, el que
se realiza en la misma sala de examen. Se instala una llave de tres
pasos en el trocar y con una jeringa de 5 ml se procede a la
transfusin, la cual fue siempre monitorizada en cuanto al adecuado
paso de la sangre a travs de la vena umbilical y observando la
frecuencia cardaca fetal. Los niveles de hemoglobina se llevaron a
valores de hemoglobina sobre el percentil 50 para la edad
gestacional, con la precaucin de no sobrepasar el 40% en la
expansin del volumen plasmtico fetal (18). Una vez completada

la transfusin se procedi a tomar una muestra de sangre fetal

previo lavado del trcar con 1 cc de suero fisiolgico, para la
medicin del hematocrito y hemoglobina final.
Las siguientes transfusiones fueron planificadas de acuerdo a la
curva de consumo de glbulos rojos de cada feto (17), realizndose
la mayora de ellas cada dos a tres semanas. En todos estos casos
se realiz conjuntamente una evaluacin de la velocidad mxima de
la arteria cerebral media para determinar su relacin con el grado
de anemia fetal.

Figura 1. Ubicacin de sitio de insercin placentaria del cordn.

Figura 3. Entrada de aguja de puncin o cavidad amnitica.

Visualizacin ecogrfica.

No utilizamos antibiticos as como tampoco premedicacin con

bezodiazepinas como lo publicado por otros autores. Tampoco fue
necesario utilizar toclisis en ninguno de los casos. No fue necesario
hospitalizacin excepto para la interrupcin del embarazo.

Figura 2. Sitio de insercin placentaria del cordn.

Figura 4. Aguja de puncin dentro de la vena umbilical en la insercin

placentaria del cordn.

RESULTADOS
Se realizaron un total de 19 transfusiones intravasculares (TIV) en
tres casos, durante los aos 2001 y 2002, todas ellas con

resultados satisfactorios, sin embargo, en 4 de ellas no se logr

obtener una muestra final de sangre por complicaciones tcnicas.
La primera transfusin se realiz a las 23+0, 22+3 y 20+2
semanas de gestacin para el primer (RS caso 1), segundo (FC1
caso 2) y tercer caso (FC2 caso 3) respectivamente. Dos de los tres
casos presentaban hidrops (ascitis y edema subcutneo) al inicio de
las transfusiones el que revirti alrededor de las 26 semanas de
gestacin, en relacin a la tercera TIV (Figuras 5 y 6). La
hemoglobina inicial en el caso 1 y en el caso 2 fue de 2,8 y 4,0 g/dl
respectivamente (ambos con hidrops al inicio) y de 4,0 en el caso 3
(sin hidrops). De las 19 transfusiones, seis fueron realizadas en el
caso 1 siete en el caso 2 y seis en el caso 3 (Figura 7).

Hidrops previo a transfusiones

1

Figura 5. Feto hidrpico antes de iniciar la primera transfusin a las 22,1 semanas. Vista sagital (1) y
transverso (2) del abdomen.

Hidrops previo a transfusiones

1

Figura 6. Feto sin hidrops en relacin a la tercera TIV a las 23,5 semanas. Vista sagital (1) y
transversa (2) del abdomen.

Figura 7. Cambio en los niveles de hemoglobina con la transfusin

intravascular. Valores de Hb fetal pre ( ) y post ( ) transfusional en
los tres casos. Hemoglobina en gramos/declitro (g/dl) y edad
gestacional (EG).

Se observ una correlacin significativa entre el MOM de la

hemoglobina fetal y velocidad mxima en sstole de la ACM tanto en
la evaluacin realizada antes de la TIV (r= (_) 0,78; p< 0,006)
como post-transfusin (r= (_) 0,54; p< 0,05) (Figuras 8 y 9). En
14 de los procedimientos, exista anemia fetal moderada y/o severa
antes de iniciar la transfusin; de stos, 13 (92,8%), fueron
diagnosticados correctamente mediante el Doppler de ACM (valores
mayores a 1,5 mltiplos de la mediana para cada edad
gestacional). En el procedimiento restante el valor de la velocidad
mxima en sstole de la ACM sugera anemia leve, sin embargo, la
hemoglobina obtenida por cordocentesis estaba en rango de anemia
moderada (Tabla III). El valor de la velocidad mxima en sstole de
la ACM disminuy en forma considerable inmediatamente despus
de cada transfusin en un promedio de 20,6 cm/s (Figuras 10 y
11). En 14 de los 19 procedimientos se obtuvieron valores finales
de hemoglobina y hematocrito y en todos ellos se comprob que se
haban logrado niveles normales para cada edad gestacional, vale
decir, sin anemia. En 13 de stas 14 ocasiones (92%) el Doppler de
la ACM, realizado inmediatamente despus del procedimiento, se
correlacion correctamente (Tabla IV).

Figura 8. Correlacin entre velocidad mxima sistlica de arteria

cerebral media expresada en mltiplos de la mediana (MOM VM-ACM)
y hemoglobina fetal expresada en mltiplos de la mediana (MOM Hb
fetal). Valores pretransfusin. (O)= feto con hidrops. ( )= feto sin
hidrops.

Figura 9. Correlacin entre velocidad mxima sistlica de arteria

cerebral media expresada en mltiplos de la mediana (MOM VM-ACM)
y hemoglobina fetal expresada en mltiplos de la mediana (MOM Hb
fetal). Valores postransfusin. (O)= feto con hidrops. ( )= feto sin
hidrops.

1. Pretransfusin

2. Postransfusin

Figura 10. Doppler de ACM. Se observa descenso de la

velocidad sistlica mxima inmediatamente despus de la
primera transfusin.

Tabla III
RELACION ENTRE VALORES DE VELOCIDAD MAXIMA EN
SISTOLE DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM ACM)
EXPRESADO EN MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) Y VALOR
DE HEMOGLOBINA (Hb) FETAL MEDIDA EN
GRAMOS/DECILITRO (Hb/dl) EXPRESADO
COMO GRADO DE ANEMIA (LEVE v/s MODERADA O SEVERA)

Valores pretransfusin
VM ACM (cm/seg)

MOM

Hb (g/dl)

Grado anemia

Caso 1
55,3
37,3
54,7
47,5
82

> 1,5
< 1,5
< 1,5
< 1,5
> 1,5

4
7,3
6,0
8,3
?

Moderada o severa
Moderada o severa
Moderada o severa
Leve

95

> 1,5

7,4

Moderada o severa

Caso 2
48,5
42,7
42,7
46,4
52,9
56,6
60

> 1,5
> 1,5
1,5
> 1,5
> 1,5
> 1,5
< 1,5

2,8
2,6
7,1
7,0
7,3
10
9,3

Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Leve
Leve

Caso 3
46

> 1,5

o
o
o
o
o

severa
severa
severa
severa
severa

Moderada o severa

67,5
36
57
55,3
65,8

>
<
>
>
>

1,5
1,5
1,5
1,5
1,5

2,6
10
5
7,3
7,0

Moderada
Leve
Moderada
Moderada
Moderada

o severa
o severa
o severa
o severa

MOM: mltiplos de la mediana de ACM. Valores > a 1,5 sugiere anemia moderada o
severa.

Tabla IV
RELACION ENTRE VALORES DE VELOCIDAD MAXIMA EN
SISTOLE DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM ACM)
EXPRESADO EN MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) Y VALOR
DE HEMOGLOBINA (Hb) FETAL MEDIDA EN
GRAMOS/DECILITRO (Hb/dl) EXPRESADO
COMO GRADO DE ANEMIA (LEVE v/s MODERADA O SEVERA)

ACM (cm/seg)
Caso 1
31,3
22,1
27,7
25,3
46,8
64
Caso 2
45,8
34,3
34,3
27,9
29
31,4
42
Caso 3
36
26
24,7
31
49
35

Valores postransfusin
MOM
Hb (g/dl)

< 1,29
< 1,29
< 1,29
< 1,29
< 1,29
1,29-1,50

>
<
<
<
<
<
<

1,55
1,29
1,29
1,29
1,29
1,29
1,29

1,29-1,5
< 1,29
< 1,29
< 1,29
< 1,29
< 1,29

11
11,3
13
14,1
13,3
12

?
8,7
?
13
13,3
14
?

?
?
13
11,6
11,6
11,3

Grado anemia

Sin
Sin
Sin
Sin
Sin
Sin

anemia
anemia
anemia
anemia
anemia
anemia

Sin anemia
Sin anemia
Sin anemia
Sin anemia

Sin
Sin
Sin
Sin

anemia
anemia
anemia
anemia

MOM: Mltiplos de la mediana de ACM. Valores menores a 1,29 no sugiere anemia;

entre 1,29 y 1,5 son sugerentes de anemia leve.

Figura 11. Doppler de ACM. Descenso significativo de la velocidad

sistlica mxima inmediatamente despus de la segunda transfusin.

El intervalo promedio entre cada transfusin fue de 11 das con un

rango entre 4 y 28. La tasa de hemlisis promedio fue de 1,3%
diario mientras los fetos estuvieron hidrpicos y de 0,93% cuando
salieron de esa condicin. Se transfundieron en promedio 37,5 cc
de sangre donante por cada transfusin con un rango de 8 a 85 cc
intentando llevar el feto a rangos normales de hemoglobina para la
edad gestacional correspondiente, lo que fue posible objetivar en 15
de los procedimientos, obtenindose valores normales (sin anemia)
en 14 ocasiones y en una un valor de anemia leve. En las otras 4
transfusiones no se logr obtener una muestra final desde el cordn
por desplazamiento de la aguja de puncin secundaria a
movimientos maternos. No hubo muerte fetal ni neonatal en

ninguno de los casos. Se observ en una ocasin una taquicardia

transitoria que se recupera sin problemas.
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
En este estudio hemos observado una buena correlacin entre el
grado de anemia fetal y la velocidad mxima en sstole de la arteria
cerebral media en las evaluaciones pre y post-transfusionales en
tres casos con anemia severa.
Existen estudios que han evaluado la eficacia de mtodos no
invasivos para la deteccin de anemia fetal; sin embargo, no
obtuvieron una buena correlacin entre hallazgos ultrasonogrficos
y la presencia de ella (10, 19-21). Posiblemente sta falta de
correlacin fue debido al uso de parmetros que son independientes
del ngulo de insonacin como el ndice de pulsatibilidad y el de
resistencia, los que son adems independientes de la velocidad de
flujo.
Otros estudios en los que se midi directamente la velocidad
circulatoria, tomando como muestra la VMS de ACM, s encontraron
una correlacin significativa con anemia fetal (10, 13, 21,22).
El estudio de Mari y cols. (16), anteriormente sealado, tiene la
fortaleza de que los datos fueron obtenidos por diferentes
operadores en distintos centros (incluido Chile, en Hospital Stero
del Ro y Universidad Catlica) lo que indica que es un mtodo
reproducible. Tambin permite evaluar el grado o magnitud de la
anemia, separando dos grandes grupos con alta eficacia (anemia
leve y anemia moderada/severa). Adems, introduce una
modalidad no invasiva en el manejo de los fetos afectados por
incompatibilidad materno-fetal por sistema Rh, evitando de esta
manera la realizacin de un mtodo invasivo como la amniocntesis
que aunque sean bajas, tiene complicaciones, y en que la validacin
de la espectrofotometra ha sido cuestionada antes de las 27
semanas (23, 24) y en circunstancias tales como el polihidroamnios
y la presencia de meconio o sangre en lquido amnitico.
Es por estas razones que el empleo del Doppler de ACM en el
manejo rutinario de estas pacientes podra ser til en evitar
procedimientos invasivos innecesarios (como la amniocntesis y/o
cordocentesis) en los esquemas de pesquisa de anemia fetal
moderada a severa.
Si bien es cierto que esta serie es escasa comparada con otras
publicadas (7, 8, 16), nos orienta en la misma direccin que los
trabajos presentado por Mari y col (16) y recientemente por
Nicolaides y col. (en prensa), obtenindose una buena correlacin
entre la medicin de la velocidad mxima en sstole de ACM y el
grado de anemia fetal (r= (_) 0,78), con una exactitud en el
diagnstico de anemia moderada/severa de 92,8% (13 de 14) y
que aportara, no slo un importante mtodo de diagnstico de la
anemia si no que tambin parece ser til en el seguimiento,
eleccin del momento de la prxima transfusin y evaluacin de los
valores de hemoglobina y hematocrito despus de realizada (r= (_)
0,54).

En slo un caso (7,1%) el Doppler de ACM no diagnostic

correctamente la severidad de la anemia (se encontraba en rangos
de anemia leve) lo que podra tratarse de un verdadero falso
negativo o de un error en la medicin por falta de experiencia ya
que se trat de una de las primeras ocasiones.
Este estudio en resumen abre un campo de futuros proyectos
nacionales orientados a la pesquisa, diagnstico y manejo, por
medio de una tcnica no invasiva, de la anemia fetal moderada y/o
severa, tanto en patologas inmunolgicas como en otras
condiciones asociadas a anemia fetal, tales como infecciones
(Parvovirus B19), hemorragias transplacentarias, transfusin fetofetal, etc.)
BIBLIOGRAFIA
1. Bowman JM: Maternal blood group inmunization. In: Creasy RK,
Resnik R (eds). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 2nd
ed. Philadelphia: Saunders 1989; 613-649.
[ Links ]
2. Harman CR: La ecografa en el manejo del embarazo con
aloinmunizacin. En: Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R:
Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 6 ed. Marbn SL, 2002.
[ Links ]
3. Harman CR, Browman JM, Manning FA, Menticoglou SM:
Intrauterine transfusion-intraperitoneal versus intravascular
approach: A Case-control comparison. Am J Obstet Gynecol 1990;
162: 1053-9.
[ Links ]
4. Ryan G, Morrow RJ: Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;
21(3): 573.
[ Links ]
5. Rodeck CH, Nicolaides KH, Warsof SL, Fysh WJ, Gamsu HR,
Kemp JR: The management of severe rhesus (+) isoimmunization
by fetoscopic intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 1984;
150: 769-74.
[ Links ]
6. Poissonier MH et al: Two hundred intrauterine exchange
transfusion in severe blood incompatibilities. Am J Obstet Gynecol
1989; 161: 709-13.
[ Links ]
7. Insunza A, Behnke E, Gonzlez F, Mena P, Valds A, Salas C:
Estudio y tratamiento por transfusin intrauterina intravascular de
la enfermedad hemoltica seera por isoinmunizacin Rh. Rev Chil
Obstet Ginecol 1995; 60(6): 391-402.
[ Links ]
8. Oyarzn E, Gormaz G, Gonzlez P, Rioseco A, Hernndez A,
Poblete A, Espinoza R, Tsunekawa H, Cossio A, Navarrete C:
Transfusin intravascular en el manejo de la enfermedad hemoltica
perinatal. Reevaluacin de nuestra experiencia Rh. Rev Chil Obstet
Ginecol 1996; 61(5): 341-8.
[ Links ]
9. Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet
Gynecol 1978; 52: 1-16.
[ Links ]

10. Hecher K, Snijder R, Cambell S, Nicolaide K: Fetal venous,

arterial, and intracardiac blood flows in red blood cells
isoimmunization. Obstet Gynecol 1995; 85: 122-8.
[ Links ]
11. Rigthimire DA, Nicolaides KH, Rodeck CH et al: Fetal blood
velocities in Rh isoimmunization. Relationship to gestacional age
and to fetal hematocrit. Obstet Gynecol 1986; 68: 233-6.
[ Links ]
12. Steiner H, Schaeffer H, Spitzer D et al: The relationship
between peak velocity in the fetal descending aorta and hematocrit
in rhesus isoimmunization. Obstet Gynecol 1995; 85(5): 659-62.
[ Links ]
13. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S: Doppler examination in the
middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol
1990; 162: 1066-8.
[ Links ]
14. Mart G, Moise KJ, Deter RL, Carpenter RJ: Flow velocity
waveforms of the umbilical and cerebral arteries before and after
intravascular transfusions. Obstet Gynecol 1990; 75: 584-9.
[ Links ]
15. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ et al: Diagnosis of fetal
anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by
maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol
1995; 5: 400-5.
[ Links ]
16. Mari G, Deter RI, Carpenter RL et al: Non invasive diagnosis by
Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.
[ Links ]
17. Nicolaides KH, Clewel WH, Rodeck CH: Measurement of human
fetoplacenta blood volume in erythroblastosis fetalis. Am J Obstet
Gynecol 1987; 157: 50.
[ Links ]
18. Radunovic N, Lockwood CJ, Alvarez M, Plecas D, Chitkara U,
Berkowitz RL: The severely anemic and hidropic isoimmune fetus:
Changes in fetal hematocrit asociated with intrauterine death.
Obstet Gynecol 1992; 79: 390-3.
[ Links ]
19. Nicolaides KH, fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of
ultrasonographic parameter to predict the severity of fetal anemia
in rhessus izoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 9206.
[ Links ]
20. Copel JA, Grannum PA, Green JJ, Belanger K, Hobbins JC:
Pulsed Doppler flow-velocity waveforms in the prediction of fetal
hematocrit of the severely isoimmunized pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1989; 161: 341-4.
[ Links ]
21. Bahado-Singh R, Oz U, Mari G, Jones D, Paidas M, Onderoglu L:
Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet
Gynecol 1998; 92: 828-32.
[ Links ]
22. Mari G, Moise KJ, Krshon B, Gounsolin W, Deter RL, Carpenter
RJ: Fetal middle cerebral artery maximal systolic velocity and
pulsatility index as indicators of fetal anemia. In: scientific program

and abstract of 37th Annual Meeting of the Society for Gynecologic

Investigation. St Lous. March 21-24, 1990; 253.
[ Links ]
23. Nicolaides KH, Rodeck Ch, Misbashan RS, Kemp JR: Have Liley
charts outlived their usefulnes? Am J Obstet Gynecol 1986; 155:
90-4.
[ Links ]
24. Rahman F, Detti L, Ozcam T, Khan R, Manohar S, Mari G: Can a
single measurement of amniotic fluid delta optical density be safely
used in the clinical management of rhessus-alloinmunized
pregnancies before 27 weeks gestation? Acta Obstet Gynecol Scand
1998; 77: 804-7.
[ Links ]
DISCUSION
Dr. R. Gonzlez: Felicita al autor y recalca el beneficio de aplicar
una tcnica no invasiva como medir la VSM de arteria cerebral
media; se refiere al 100% de sensibilidad del mtodo para
pacientes con anemia severa.
Dr. Perucca: Interviene para referirse a la necesidad de centralizar
el manejo de esta patologa, organizando un Centro de Referencia.
Dr. Guzmn: Felicita al autor por la excelente exposicin del tema.
Dr. H. Muoz: Enfatiza lo bueno de este mtodo no invasivo para
detectar anemia fetal y se refiere a otras situaciones, como algunos
casos de hidrops fetal secundarios a otra anemia.
Dra. Ruiz: Se suma a las felicitaciones y comenta lo difcil que es
pensar en un solo centro y tambin poder armonizar polticas entre
hospitales pblicos y universitarios.
Dr. Figueroa: Agradece las felicitaciones y se refiere a que esta
publicacin es el resultado del trabajo colaborativo con el Hospital
Clnico de la Universidad de Chile.

Trabajo de ingreso del Dr. Jorge Figueroa P., ledo en la sesin del 1 de julio de 2003
de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa.
*

2010 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa

Romn Daz 205 - Depto. 205 Providencia
Santiago - Chile
Telfono: 56-2-2350133 - Fax: 56-2-2351294

sochog@entelchile.net