VALORACIN DE ENFERMERA:

Datos personales:

N de cama:
Fecha:
Hora:
Nombre y apellido:
Edad:
Motivo de internacin:
Diagnostico medico:
Proviene:
Camilla:
Antecedentes medicoquirrgicos:
Contexto familiar:
Hospitalizacin anterior por:

Necesidad de respirar

FR:
Usa msculos accesorios:
Tiraje:
aleteo nasal:
retraccin intercostal:
supraesternal:
disnea:
asociado a:
sofocacin
asociado a:
ahogo
asociado a:
tos:
se presenta con:
calma con:
expectora:
solo:____
con ayuda:____
cantidad y caractersticas:
fuma:
cigarrillos_____/da.
Ex fumador: _____
dejo hace _________ aos.
Ruidos respiratorios: normales___________ alterados_________
Cianosis:____
localizacin:
Mediacin que mejoran / dificultan las respiracin:
Fracturas costales:____ otras lesiones que impiden respirar:
Recursos que utiliza para mejor la respiracin:
Oxgenos suplementario:
Cnula:
Mascara:
Tubo en T:
Fl O2:
Presencia de va area artificial:
Tubo traqueal:
Traqueostoma:
Neumotaponamiento
Baln inflado a _________ mmHg.
Calibre
Respiracin espontanea: _______

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Asistida por un respirador mecnico: ____

Modo ventilatorio:
Ciclos respiratorios: ______
Secreciones bronquiales: _____
Cantidad:
Consistencia:
Fluidas:
Espesas:
Poco espesas:
Color:
Transparentes:
Purulentas:
Hemticas:
Necesidad de drogas vasoactivas y/o expansores para mantener la presin arterial:_____
Cuales:
Volumen intravascular
Normal:
Disminuido:
Aumentado:
Pulsos presentes:
Radial:
Femoral:
Pedio:
Carotideo:
Caractersticas del pulso:
Filiforme
Fuerte:
Tenso:
Dbil:
Regular:
Irregular:
Observaciones:

Necesidad de beber y comer

Apetito:
Normal:
Aumentado:
Disminuido:
Necesita un estmulo para comer:
Dieta
Variada:
Especial:
Puede comer
Solo:
Con ayuda:
Asistencia total:
Alimentacin
Oral:
Parenteral:
Enteral:
Nasogstrica:
Gastrostoma:
Alimentos preferidos:

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Alimentos que no le gustan:

Alergias a:
Mucosa oral
Humedad:
Seca:
Sialorrea:
Hbitos de higiene bucodental
Cepillado: ______/da.
Solo:
Con ayuda:
Usa prtesis
Superior:
Inferior:
Parcial:
Completa:
Dificultades para masticar:
Necesita ayuda para comer: ________
cortar los alimentos: __________
Tiene problemas como:
Nauseas:
Asociado a:________________
Vmitos:
Asociado a:________________
Diarrea:
Asociado a:________________
Acidez:
Asociado a:________________
Comidas que realiza: _______________
acompaado habitualmente por:
Problemas de deglucin
Lquidos:
Solidos:
Peso:
Cambios en las ltimas semanas:
Talla:
Cambios en las ltimas semanas:
Bebida preferida para acompaar la comida:
Cantidad de lquidos diarios:
Lquidos que tomas:
Caf: _________
cantidad________ tazas/da.
Alcohol: _________
cantidad________ vasos/da.
Ruidos hidroaereos:
Observaciones:

Necesidad de eliminar
Urinaria

Normal:_____
Va al bao:
Solo:
Con ayuda:
Caractersticas
Color:
Cantidad:

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Olor:
Densidad:
Alteracin
Polaquiuria:
Oliguria
Anuria:
Disuria:
Hematuria:
Piuria:
Nicturia:
Urgencia miccional:
Dolor miccional:
Retencin:
Uso de diurticos:
Incontinencia:
Total:
Ocasional:
Uso de paales:
Sonda vesical:
Colector:

Fecal
Hbitos personales de evacuacin
Diaria:
Constipacin: ________
Cada_________ / da.
Necesita laxantes:
Incontinencia:
Ultima deposicin:
Caractersticas
Duras
Liquidas
Alquitranosas o hematoquecia (heces Con sangre roja o marrn):
Melena (heces con sangre negra):
Presenta heces con la defecacin:
Dolor:
Prurito:
Hemorroides:
Fisuras:
Flatulencias:
Ostomias:_______________
tipo de dispositivo:______________________
Observaciones:

Secreciones relacionadas con el aparato genital

Mujer
Secrecin vaginal:
Caractersticas:
Menstruacin: ____________
Frecuencia
Cada _______/das.
Perdidas intermenstruales:
Autnomo para higiene:
Observaciones:

duracin: ______/das.

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 Hombre
Higiene prepucial:
Secrecin uretral:
Observaciones:

Piel

Sudacin
Escasa
Normal:
Nocturna:
Con olor:
Observaciones:

La necesidad de moverse y mantener la postura adecuada

Se moviliza:
Solo:
Con ayuda:
Una persona:
Un bastn:
Silla de ruedas:
Presenta dificultad para:
Sentarse:
Levantarse:
Lateralizarse:
Higienizarse:
Deambular:
Tiene dificultad para mantener algunas posturas:
Sentado:
De pie:
Acostado:
Inmovilizacin teraputica (describa):
Caractersticas:
Dificultad para realizar las actividades diarias
Debilidad:
Fatiga:
Incoordinacin:
Contracturas:
Dolores:
Cambios de tensin arterial.
Pulso: ____
Frecuencia:
Con el movimiento:
Actividad fsica que realiza:
Frecuencia:
Dificultad para articular o flexionar una extremidad:
Cual:
Observaciones:

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La necesidad de dormir y descansar

Horas de descanso nocturno _______/da.

Horas de siesta______/ da.
Sueo reparador:
No concilia el sueo por:
Dolor:
Preocupacin:
Aburrimiento:
Nicturia:
Inquietud:
Toma algo para dormir:
Pesadillas:
Sueos:
Hbitos:
Hora de acostarse:
Se despierta a:
Se levanta a:
Toma algn refrigerio antes de acostarse:
Ventana abierta:
Luz piloto:
N de almohadas para dormir:
Posicin preferida:
Observaciones:

Necesidad de vestirse

Necesita ayuda para:

Vestirse:
Desvestirse:
Colocar el calzado:
Abrochar botones:
Atar cordones:
Elige su propia ropa:
Tipo de calzado habitual:
Aspecto:
Limpio:
Aseado:
Prolijo:
Desprolijo:
Falta de higiene:
Objeto que quiera llevar:
Observaciones:

Necesidad de mantener la temperatura corporal

T corporal
Axilar:
Rectal:

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Central:
Temperatura ambiente a su agrado
Frio:
Calor:
Templado:
Presencia de fiebre:
En los ltimos das:
Valor:
Rubor:
Diaforesis:
Escalofros:
Palidez:
Extremidades fras:
Usa medias:
Camisetas:
Observaciones:

Necesidad de estar limpio y proteger la piel y mucosas

Tipo de piel:
Normal
Seca
Grasa
Hmeda
Usa productos especiales:
Momento del da en que prefiere baarse: _____
Necesita ayuda:
En cama:
En ducha:
Estado de:
la piel:
edemas:
varices:
lesiones:_____ caractersticas:_______ localizacin:____________
Mucosas:
Uas:
Hbitos de la higiene:
Total:
Cabello:
Genitales:
Autnomo en la higiene:
Sitios de puncin de catteres:
Enrojecimiento:
Presencia de secreciones:
Fecha de curacin:
Observaciones:

Necesidad de evitar los peligros

Orientado en:
Tiempo:

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Espacio:
Persona:
Ansiedad (nivel):
Confusin:
Somnolencia:
Hiperactividad:
Agitacin:
Preocupacin:
Depresin:
Estupor:
Representa violencia para los dems:
Agresividad verbal:
Agresividad fsica:
Riesgo de cadas:
Cadas sufridas:
Barandas:
Contencin:
Capacidades fsicas y psicolgicas para resolver problemas de salud:
Vacunacin completa:
Tiene Dolor:
Agudo:
Crnico:
Reagudizado:
Toma medicacin sedante: _______
especifique_________
Observaciones:

Necesidad de comunicarse

Sin dificultad:
Disartria:
Idioma:
Capacidad de comprensin:
Lesiones:
Visuales:
Utiliza anteojos:
Utiliza lentes de contacto:
Prtesis oculares:
Odos:
Audfonos:
Olfato:
Cerebral:
Afasia de expresin:
Afasia de comprensin:
Afasia mixta:
Persona a la que recurre cuando necesita ayuda:
Medicacin farmacolgica:

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Respuesta espontnea: apertura con parpadeo basal

4 puntos

Apertura a rdenes verbales, voz o ruido

3 puntos

Apertura al dolor, no aplicado a la cara

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

Orientado

5 puntos

Conversacin confusa, pero capaz de responder preguntas

4 puntos

Apertura Ocular

Respuesta Verbal Respuesta inapropiada, se distinguen palabras

Respuesta
Motora

Sonidos incomprensibles

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

Obedece rdenes de movimiento

6 puntos

Localiza estmulos dolorosos

5 puntos

Retira al dolor

4 puntos

Flexin anormal (espstica), postura de descorticacin

3 puntos

Respuesta en extensin (rgida), postura de descerebracin

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

Glasgow entre 14-15

Glasgow entre 9-13
Glasgow de 8 o menos

Glasgow leve
Glasgow moderado
Glasgow grave

Necesidad de actuar segn sus propias creencias y valores

Religin que practica:

Necesita la visita de un miembro de su congregacin:
Objeto de culto que necesita tener cerca:
Opciones y/o prohibiciones religiosas que haya que respetar:
Nocin
de la enfermedad:
del tratamiento:
del medio hospitalario:
Observaciones:

Necesidad de preocuparse de la propia realizacin

3 puntos

Ocupacin / profesin:
Desocupado:
Jubilado:
Horas de trabajo:
Como se siente en relacin con su trabajo:
Satisfaccin por la tarea:
Alta:
Baja:
Sin importancia:
Capacidad de
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iniciativa:
decisin:
confianza en s mismo:
observaciones:

Parmetros y puntuaciones de la escala de Glasgow

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Pgina 11 de 10