HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
A. FILIACIN:
Apellidos y Nombres

Edad

: 28 aos

Sexo

: masculino

Raza

: Morena

Idioma

: Castellano

Religin

: catolico

Estado civil

: Casado

Grado de Instruccin

: secundaria completa

Ocupacin

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

: Nazca

Lugar de Procedencia

: Ica

Domicilio Actual

Acompaante

: esposa

Fecha de Ingreso

: 31/11/16

Hora

: 10am

Fecha de Historia Clnica

: 02/11/16

Tipo de Anamnesis

: directa

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta

: Hinchazn
Dolor articular

Tiempo de Enfermedad

: 7 das

Forma de inicio

: Insidioso

Curso de la Enfermedad

: Progresivo

Relato de la enfermedad:

Paciente refiere hace 7 meses presento hinchazn en el pie durante sus

actividades diarias que desapareci a los dos das.
Refiere que no present ninguna sintomatologa en el transcurso de los meses
hasta quincena de agosto en lo cual comenz a manifestar dolores articulares en
muecas, codos, hombros de forma matutina con intensidad 10/10 sin irradiacin
disminuyendo levemente al consumo de frmacos. Paciente manifiesta a finales de
agosto presento hinchazn en el segundo dedo de ambos pies que fue de forma
brusca y ascendente llegando a ser generalizado acompaado de dolores articulares
intensificados llegando a presentar rigidez total en las maanas teniendo que recibir
ayuda de familiares; los cuales disminuyan a la hora; motivo por el cual ingresa al
hospital por consultorio de nefrologa.

Funciones biolgica:
a)
Apetito:
b)
Sed: conservada (1 )
c)
Orina: 5 veces al da presencia de espuma de color te
d)
Deposiciones: : 2 veces a da de caractersticas conservadas
e)
Sueo: intranquilo

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: adobe
Crianza de animales: no refiere
Alimentacin: balanceada
Hbitos nocivos: consumo de te diario

ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICOS:

Antecedente Pre natales:
Antecedente natales:
Antecedente postnatales:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores:
HTA recin diagnosticado
Clculos en el rin izquierdo
Hospitalizaciones: ninguna
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Alergias: ninguna

Transfusiones sanguneas: ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
HTA (hace 5 aos)
Madre:
Diabetes mellitus (hace 10 aos)
Hermanos:
6 hermanos aparentemente sanos

II. EXAMEN FSICO:

A) EXAMEN FSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
o

Paciente de sexo masculino de 28 colaborador en estado de lucidez,

orientado en tiempo, espacio y persona, en regular estado general,
regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin con tipo
constitucional normosomico, posicin de decbito dorsal activo, facie
simetrica , con presencia de una va en brazo derecho.

SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca: 60 lpm

Frecuencia respiratoria: 21rpm
Presin arterial: 130/ 90
Pulso: 62 lpm
Temperatura: 36C

2. PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas:
No presenta lesiones primarias, no presenta lesiones secundarias ni primarias
Uas:
Llenado capilar
3. SISTEMA LINFTICO:
Cantidad
: Conservada, de acorde con edad y sexo
Distribucin : Uniforme
Consistencia : Blanda

Edema

: No presenta

Fvea

: No presenta

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Masas musculares: conservada
Tono muscular: conservada
Fuerza muscular: conservada
Trofismo: conservado

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad de articulaciones: Disminuida
Atrofia

: No presenta

Signos inflamatorios articulares: No presenta

B) EXAMEN FSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
-

CRANEO :

CARA
o

Forma de crneo: Normocfalo

Simetra: Conservada en extremos anteroposteriores y laterales

Movimientos involuntarios: No presenta

Deformaciones o prominencias: no presenta

Alteraciones: no presenta
:
Frente

Tamao: Amplia, sin presencia de lesiones y sin prominencias

Arrugas: no presenta
o

Cejas

Simetra: Conservado en tamao y forma

Color: Negruzco
Cantidad: poblada
Implantacin: Adecuada
Distribucin: Uniforme
Ojos:

Prpados

Simetra: Simtrico
Motilidad: Conservado
Alteraciones: No presenta

Pestaas

Simetra: Conservada acorde con surco peri orbital

Cantidad: pobladas
Distribucin: Adecuada acorde con simetra facial
Tamao: Pequeas y delgadas
Alteraciones: No presenta

Conjuntiva

Color: Rosa plido, sin presencia de alteraciones

Esclertica

Color: Transparente
Alteraciones: No presenta

Crnea

Color: Marrn oscuro

Pupilas

Simetra: Conservada
Normo
R. Fotomotor: Activo
R. consensual: Activo
R. acomodacin: Activo
Forma: Circular
Nariz:

Forma

: Simtrica, ubicada en

zona central del rostro

Tamao

: Pequea

Mucosa Nasal

: Humedad disminuida

Fosas Nasales

: Permeables

Color

: Rosadas

Desarrollo

: Adecuado, no se observa aleteo

nasal
Surco nasogeniano

: Presente y sin

alteraciones
Boca:

Tamao

: Pequeas, en posicin central del rostro

Color

: Rosada

Alteraciones

: No presenta

Labios

Tamao

: Pequeo, sin alteraciones patolgicos

Grosor

: Delgados

Color

: Rosa plido

Humedad

: Conservada

Motilidad

: Conservada

Cavidad Bucal

Mucosa: hmeda, rosada sin alteracin

Encas: Rosadas
Paladar: Desarrollo adecuado, color rosa
Dientes
Max. sup.

: Completos, con regular estado

Incisivos(x)

Caninos(x)

Premolares(x)

Molares(x)
Max. inf. Incisivos(x)

Caninos(x)

Premolares(x)

Molares(x)
Lengua

: Saburral, hmeda y con presencia

de movimientos involuntarios.
Oro faringe

: Mucosa sin signo de inflamacin

Amgdalas

: No inflamadas, no hipertrficas

vula

: Central, no presenta dolor ni

deformaciones
Orejas:

Simetra

: Simtricas en disposicin

lateral y transversal a
zona inferior de ojos y media de tabique
nasal

Tamao

: Adecuado, acorde con tamao ceflico

Pabellones Auriculares: Adecuado desarrollo e

implantacin

C.A.E.

Higiene

CUELLO

: Permeable
: Regular estado

Simetra: Simtrico

Posicin: Central

Tamao: Corto

Movilidad: Conservada

Pulso venoso yogular: Palpable

Ingurtacin yugular: No presenta

Tumoraciones: No presenta

Alteracin: No presenta

GLANDULA TIROIDES
o

Tamao: Conservado < 4 cm

Consistencia: Blanda

Sensibilidad: Sin dolor

Movilidad: Palpable

1) TRAX:
INSPECCIN: simtrico, sin deformaciones, tipo astnico, sin
abovedamiento
PALPACIN: amplexacion conservada en ambos campos
pulmonares
PERCUSIN: sonoridad conservada
AUSCULTACIN: buen pasaje en ambos campos pulmonares

2) REGION PRECORDIAL
INSPECCION: latido de punta visible
PALPACIN: choque de punta visible
PERCUSION: rea cardiaca percutible dentro de limites normales
AUSCULTACION: ruidos cardiacos normales
3) ABDOMEN

INSPECCIN: sin presencia de hernias, no presenta estras

PALPACIN: no refiere dolor al dolor superficial ni profundo
PERCUSIN: Matidez en el hgado
AUSCULTACIN: Ruidos areos normales

4) APARATO GENITOURINARIO

INSPECCIN:
No presenta aumento de volumen ni tumoraciones a nivel de zona
lumbar

PALPACIN:

Puntos doloros:
-

Punto renoureteral superior: izquierdo ( - ) derecho ( - )

Punto renoureteral medio: izquierdo ( - ) derecho( - )

Punto renoureterales inferior: Negativo

Percusin:

Puo percusin: Positivo

Auscultacin:

No presenta soplos a nivel de puntos renoureterales

SISTEMA NEUROLGICO

Estado de conciencia: paciente en estado letrgico .

Glasgow: 15/15
I.
Ocular: 4
II.
Verbal: 5
III.
Motor: 6
Memoria:
- Retrograda: Conservada
- Actual: Conservada
Estado emocional: Aparentemente estable
Actitud: Decubito dorsal activo.

Fascie: simetrica
Atencin: Adecuada
Lenguaje: Adecuado
Pares craneales:
I par craneal: Percibe y diferencia olores de manera adecuada.
II par craneal: sin presencia de alteraciones
-

Agudeza visual:
Derecho: Imagen Clara
Izquierdo: Imagen Clara

Visin de colores: Conservada

III, IV, VI par craneal:

-

Apertura palpebral: Conservada

Campimetra: Conservada

V par craneal:
-

Sensibilidad conservada percibida en la rama oftlmica, maxilar y

mandibular.
Motilidad activa voluntaria, contraccin bilateral de los msculos de la
masticacin.

VII par craneal: Movimientos faciales simtricos

VIII par craneal: Audicin conservada.
-

Coclear: Paciente no refiere inestabilidad

Vestibular: Paciente no refiere mareos ni inestabilidad en miembros

IX par craneal: Percibe sabores distintos.

X par craneal: Reflejo de la deglucin presente
XI par craneal: Movimiento del musculo esternocleidomastoideo y trapecio sin
alteraciones.
XII par craneal: Movimientos presentes en la lengua

SIGNOS
Edemas
Dolor articular
Puo percusin (+)

SINDROMES

SINTOMAS
Orina con espuma

Sndrome nefrtico