Propuesta de evaluacin y

diagnstico neuropsicolgico
para el CERI de APPACE

Introduccin
La evaluacin neuropsicolgica comprende la exploracin, medicin y
anlisis de las diversas funciones cognitivas-conductuales relacionadas con el
estado del SNC
Siempre que se pretenda trabajar en rehabilitacin es necesario un
examen exhaustivo de dichas funciones, que permita detectar qu reas de
desempeo en un sujeto, se encuentran daadas y cules estn conservadas,
con el objetivo de planificar el abordaje pertinente, que contemple la
recuperacin o la compensacin y sustitucin de funciones a travs de distintos
medios que puedan favorecer la mayor funcionalidad posible del paciente.
El presente trabajo adhiere al modelo conceptual de sistemas
funcionales de Luria, para el establecimiento de un diagnstico que considere
tanto lo sindrmico, como lo funcional.
Entendemos a la funcin como la actividad compleja adaptativa del
organismo, esta actividad esta determinada por una tarea especfica y termina
en una operacin especfica. Esta actividad se produce por un sistema
funcional muy complejo de procesos coordinados que comprende de hecho un
sistema funcional complejo, determinado por un plan biolgico (o psicolgico)
progresivo (invarible). Luria. 1987
Asimismo, una minuciosa evaluacin neuropsicolgica debe contemplar
el anlisis cuantitativo, como cualitativo de los datos obtenidos en la situacin
de examinacin, conformada tanto por pruebas psicomtricas que cuenten con
criterios de sensibilidad, validez y confiabilidad; como por la valoracin
semiolgica que guiarn el proceso, posibilitando el diagnstico diferencial, el
cual resulta necesario para la obtencin de un perfil ajustado a las verdaderas
afectaciones del paciente.
El CERI de APPACE cuenta con una poblacin heterognea en cuanto a
patologas, edades, capacidades y caractersticas socioculturales de quienes
asisten para recibir atencin profesional, por lo que el abordaje a implementar
requiere de un enfoque flexible, en el cual se seleccionen las pruebas a aplicar
que mejor se adapten al caso particular.
No obstante para el diseo de la presente propuesta se ha considerado
la disponibilidad y accesibilidad a las diversas bateras y pruebas que existen
en nuestro medio actual, con posibilidades de ampliarse en el futuro prximo.
Asimismo, la evaluacin dentro del mbito de la rehabilitacin, en un
servicio como el CERI, cuenta con numerosas ventajas, entre ellas, la
existencia de un equipo interdisciplinario que podr complementar los hallazgos
encontrados en la exploracin desde cada rea especfica y contribuir al ulterior
abordaje clnico. Pues luego de la obtencin de un perfil neuropsicolgico es
necesario profundizar en el estudio del paciente para una intervencin
adecuada.

Fundamentacin
La neuropsicologa se ha convertido en una disciplina, cuya presencia es
requerida en la mayora de los espacios clnicos en que se aborden patologas
relacionadas con el dao cerebral, tal como lo hace el servicio al cual est
destinada la presente propuesta.
La importancia de la determinacin del estado cognitivo del paciente
resulta fundamental para adecuar los procedimientos al momento de la
rehabilitacin integral, pues esta supone la consideracin del paciente en todas
sus dimensiones afectadas que influyen en su calidad de vida. La misma est
condicionada en cada etapa evolutiva dependiendo del grado de afectacin
neuropsicolgica luego de la lesin cerebral, las expectativas del paciente en
torno a la reinsercin social y ocupacional.
En el servicio, se observa de qu manera, las secuelas intelectuales
incapacitan a las personas para el retorno a actividades anteriores, o
imposibilitan el avance en lo acadmico, profesional, y social, generando esta
situacin, un cuantum de frustracin y angustia que incide directamente en la
vida emocional del paciente y en su desempeo general dentro de la
cotidianeidad, incluyndo la motivacin para el proceso de rehabilitacin en s
mismo.
OBJETIVO GENERAL

Contribuir al diagnstico y rehabilitacin integral de los pacientes de

CERI

OBJETIVOS ESPECFICOS

Evaluar las consecuencias cognitivas del dao cerebral adquirido

Describir el funcionamiento actual del paciente, determinando las
capacidades alteradas y preservadas (perfil cognitivo)
Diseo de un plan de rehabilitacin
Valorar los efectos del tratamiento
Objetivar cambios a travs del tiempo
Brindar informacin para el cuidado y seguimiento del paciente
Brindar informacin y asesoramiento a la familia del paciente

REAS O DOMINIOS COGNOSCITIVOS.

La mayora de las bateras utilizadas para la evaluacin neuropscolgica,
desde un punto de vista psicomtrico, contempla la divisin de diversas reas o
dominios a explorar que facilitan la sistematizacin de los resultados y la
descripcin del estado de un paciente con un carcter operativo, ya que la
compartimentalizacin de las diversas funciones no es siempre posible en
razn de la interrelacin que existe entre ellas y la falta de un consenso acerca
de un criterio nico para su agrupacin.

En la presente propuesta se sugiere la consideracin de los siguientes

dominios con sus respectivos mtodos de medicin, teniendo en cuenta que el
primer paso para la evaluacin es la realizacin de una adecuada entrevista
clnica, en la cual tambin podrn obtenerse datos relevantes a travs de la
observacin directa de la conducta del paciente. Cada dominio podr ser
evaluado de manera especfica, pero la apreciacin indirecta sobre el
desempeo en la totalidad de las pruebas constituye un importante criterio para
la examinacin cualitativa.
El diagnstico diferencial debe realizar considerando los indicadores
obtenidos en cada rea cognoscitiva para la elaboracin de hiptesis
sustentadas en la idea de sistemas funcionales, por lo que la profundizacin en
la evaluacin es de considerable importancia.
ENTREVISTA
A lo largo de la entrevista se intentar obtener la mayor cantidad de
informacin que contribuya a los fines de la evaluacin.
Algunas de las reas a explorar son:

Diagnstico mdico
Tratamiento farmacolgico actual
Antecedentes familiares de enfermedad neurolgica y
psicuiatrica
Estado de conciencia del paciente (orientacin
temporoespacial, informacin personal)
Quejas subjetivas del paciente
Actitud hacia s mismo
Estado emocional
Reacciones al entorno
Presencia de desrdenes psicosensoriales
Determinacin de la dominancia cerebral
Historia de la enfermedad
Indagacin a los familiares sobre conductas y dificultades
del paciente

Evaluacin de la inteligencia general:

Matrices Progresivas de Raven

Wais lll
Matrices Progresivas de Raven Escala
Cloreada

Estado cognitivo global del paciente.

Mini Mental Status Examinaion (MMSE)

Denominacin y comprensin de
rdenes.
Test del reloj

Orientacin :

Pruebas de orientacin (MMSE ; Neuropsi )

Atencin y concentracin:

Retencin de dgitos (Neuropsi)

Cubos de Corsi
Meses en orden regresivo (BENI)
Dgitos WAIS (orden directo e inverso)
Dgitos Luria DNA

Atencin sostenida y selectiva

Prueba de deteccin Visual (Neuropsi)

Tareas de cancelacin (BENI)
Prueba de Dgitos- Smbolos (WAIS)

Atencin dividida:

Trail Making Tests A y B (TMT)

Test de Stroop

Velocidad de procesamiento:

Bsqueda de smbolos (WAIS)

Claves (WAIS)

Evaluacin subjetiva de la memoria

Memoria

Memoria Inmediata:

Lista de aprendizaje verbal (Luria DNA)

Retencin de dgitos orden directo (WAIS)

Memoria de trabajo

Torre de Hanoi
Retencin de dgitos en orden inverso (WAIS)
Meses en orden inverso (BENI)
Test de Corsi
Subtest de sustraccin (Neuropsi)
TMT b
Aritmtca (WAIS)

Memoria verbal a corto plazo

Memorizacin de palabras (BENI)

Test de Aprendizaje verbal

Memoria Visual a Corto Plazo

Retencin y reproduccin de figuras geomtricas BENI

Figura de Rey-Osterrieth

Memoria a Largo Plazo

Entrevista de memoria autobiogrfica

Aprendizaje de palabras con interferencia homognea
Recuerdo de series de palabras y frases (BENI; Luria DNA)
Memoria verbal con interferencia heterognea (tarjetas 7 y
8 BENI)
Subtest de recuerdo diferido de lista de palabras
(espontneo, por claves, con lista de reconocimiento)

Memoria Lgica

Recuerdo de cuentos (BENI)

Recuerdo de palabras asociadas a imgenes (Luria DNA)
Recuerdo de expresiones lgicas mediante pictogramas.

Memoria visual a Largo Plazo

Reproduccin de figuras geomtricas tras interferencia

homognea

Evocacin de figura semicompleja (Neuropsi)

Figura de Rey-Osterrieth

Reconocimiento de dibujos enmascaradosTest de

Poppelreuter;
Test Goldshaldt. En Luria DNA)
Test de denominacin de Boston
Subtest Completamiento de Figuras (Wais lll)

Gnoseas

Orientacin espacial (operaciones intelectuales en el espacio)

Tareas de busqueda y cancelacin (Neuropsi; BENI)

Tareas de biseccin de lneas (BENI)
Dgitos smbolos (WAIS lll)
MPC Raven
Test Gestaltico Visomotor de Lauretta Bender
Ordenacin espacial de figuras y letras (Luria DNA)
Dibujo de figuras familiares (Luria DNA)
Test del Reloj
Test de Yerkes
Figura compleja de Rey-Osterrieth

Habla eceptiva (Luria DNA)

Habla expresiva (Luria DNA)
Tolken Test
Pruebas de lenguaje escrito (BENI)
Batera de Evaluacin de Boston
Western
EPLA
Test de pirmides y Palmeras
Medidas de fluencia verbal (semntica y fonolgica)
Entrevista conversacional

Lenguaje

Praxias
En este tipo de habilidades es imprescindible la evaluacin cualitativa de
los errores por lo que se eligi como mtodo de evaluacin la exploracin
semiolgica.
La examinacin de las apraxias requiere la integridad de diferentes
sistemas que deben ser contemplados por la evaluacin neuropsicolgica

(sistemas sensoriales y motores perifricos; habilidades visoperceptivas,

atencin, Funciones ejecutivas, lenguaje; conocimiento del esquema corporal;
conocimiento de objetos, etc)
En el caso de las apraxias de las extremidades y rostro es necesario
considerar 2 subsistemas subyacentes: el sistema conceptual y el sistema
productor
Se proponen las siguientes tcnicas:
EVALUACIN DEL ESQUEMA CORPORAL

Identificacin de las partes del propio cuerpo

Orientacin sobre el propio cuerpo
Identificacin de una parte del cuerpo nombrndolo o a travs de orden
verbal
Identificacin de partes del cuerpo del evaluador
Orientacin en el cuerpo del evaluador

APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES

Movimientos con significado
ORDEN VERBAL E IMITACIN: (MI; MD)
Adis
Acercarse
Negacin
Peinarse
Cepillarse los dientes
Serruchar
Cortar con unas tijeras
Martillar un clavo
Movimientos sin significado
ORDEN VERBAL E IMITACIN (MI; MD)

Colocar la mano en el hombro opuesto

Colocar el dorso de la mano sobre la frente
Colocar la mano sobre el pecho
Dibujar un 8 en el aire
Hacer un crculo en el aire
Colocar la palma de la mano sobre la cabeza
Colocar la palma de la mano en la nuca
Tocarse la barbilla con el pulgar y el ndice
Palma, puo, canto.

APRAXIA IDEACIONAL
Uso de los objetos

Preparar el envo de una carta

Seguir la secuencia necesaria para encender un cigarro
Preparar caf

APRAXIA BUCOFACIAL
Orden verbal e imitacin:

Hacer cara de que algo huele mal

Mostrar los dientes
Sacar la lengua
Colocar la lengua a la derecha
Colocar la lengua a la izquierda
Con la lengua limpiarse la parte superior de los labios
Inflar las mejillas
Silbar
Mostrar cmo se da un beso
Con la lengua hacer el sonido de un caballo trotando
Soplar
Tomar lquido con un sorbete

APRAXIA OCULOMOTORA

Bsqueda visual
Seguimiento de objetos
Movimientos de los ojos bajo orden verbal

APRAXIA TRONCOPEDAL

Hacer una venia

Arrodillarse
Caminar hacia atrs
Pararse como un boxeador
Bailar
Sentarse

APRAXIA CONSTRUCCIONAL
1. Dibujo:

Espontneo
Copia con sentido Por ej. Una casaCopia sin sentido Por ej. Figura de Rey Osterrieth)

2. Ensamblaje:

Cubos (2 y 3 dimensiones)
Rompecabezas
Palitos

Funciones Ejecutivas:
Considerando la cantidad y variedad de sntomas asociados con la
lesin del lbulo frontal, existen escasas pruebas especficas para la
evaluacin de dichas funciones.
El propsito de los tests ejecutivos es evitar el paso automtico de las
respuestas y provocar un procesamiento nuevo y esforzado.
Se detalla a continuacin algunas tcnicas que resultan eficaces.:
1. Planificacin:

Torre de Londres
Torre de Hanoi
Laberintos de Porteus

2. Mantenimiento de la informacin:

Ordenamiento nmero- letras

Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin

3. Inhibicin de respuestas no pertinentes

Stroop
Test de Clasificacin de tarjetas de Wisconsin

4. Flexibilidad cognitiva. Cambio de patron de respuesta

Test de Clasificacin de tarjetas de Wisconsin ( WSCT)

Fluencia verbal
Pruebas de secuencias
TMT a y b

5. Automonitoreo de la conducta

WSCT
Laberintos
Fluencia

En ocasiones suele incluirse la evaluacin de la memoria de trabajo y atencin

como partes de la funcin ejecutiva.
Evaluacin de la cognicin social
Test de lectura de ojos (Baron Cohen)
Reconocimiento de errores sociales a travs de historias.
Evaluacin psiquitrica en e contexto de la evaluacin neuropsicolgica
Numerosas alteraciones cognitivas son ocasionadas como producto de
Trastornos emocionales, por lo que se incluirn los siguientes instrumentos:

Entrevista semiestructurada
SCL-90. R
Inventario de depresin de Beck (BDI)
Stai X l; STAI X ll para la evaluacin de la ansiedad

BATERAS INTEGRADAS

Neuropsi
Wais (como instrumento de evaluacin neuropsicolgica)
BENI
Luria DNA

PERFILES NEUROPSICOLGICOS SEGN PATOLOGA CEREBRAL

La definicin de perfiles resulta de suma importancia para la prctica
clnica neuropsicolgica, ya que cada patologa con su correspondiente
etiologa determinar diferentes alteraciones significativas en lo cognitivo,
comportamental y emocional.
Teniendo en cuenta la poblacin prevalente que concurre al CERI de
APPACE, se proponen los siguientes perfiles segn patologa cerebral.
1. Accidentes Cerebrovasculares
En trminos generales, se distinguen diferencias neuropsicolgicas
segn el hemisferio cerebral afectado.
En hemisferio izquierdo: expresin y comprensin del lenguaje; apraxia y
alexia
En hemisferio derecho: problemas visuopercetivos, alteraciones
emocionales; anosognosia, etc.
Tambin se observan diferencias dependiendo de la ubicacin de la
lesin segn sea en la parte anterior o posterior del cerebro.
En parte anterior: daos sensoriales o motores en las piernas,
deshinibicin y alteracin en funciones ejecutivas.

Lesiones en parte posterior: prdida de visin y problemas sensoriales

en el lado contrario del cuerpo.
En su mayora, las secuelas de ACV dependen de su localizacin y
extensin en el cerebro, por lo que una batera para evaluar los efectos de la
lesin debera abarcar todos los dominios posibles: Atencin, memoria,
lenguaje; funciones visuespaciales; demencia; depresin; y especialmente
funciones ejecutivas.
Se sugieren los siguientes instrumentos a ser utilizados:
Funciones ejecutivas: -Fluencia semntica (animales)
-Fluencia fontica
-dgitos WAS lll
-Trail Making Test
-Torre de hanoi
Funciones visuespaciales: Figura compleja de Rey
Lenguaje/ recuperacin lxica: subtest de denominacin.
Neuropsi. Tolken Test.
Memoria/aprendizaje: Subtests de aprendizaje verbal con lista de
palabras, Subtest de memoria lgica (Neuropsi, BENI, Luria DNA)
Estado premorbido: MMSE
2. Traumatismos Craneoenceflicos (TCE)
Dentro de los TEC, debe determinarse el tipo de lesin, ya sea de
tipo focalizada o difusa, lo cual determinar las caractersticas
secuelares. No obstante existen series de alteraciones que son
las ms frecuentes y que deben ser tomadas en cuenta para la
evaluacin tales como las que se presentan en atencin,
memoria, afectividad y conducta.
Se observan fallas en velocidad en el procesamiento de la informacin,
memoria operativa; trastornos amnsicos; deterioro del ritmo para
aprendizajes nuevos; dficits en MCP para estmulos verbales y visuales;
confabulaciones; fatiga mental; deterioro en la capacidad de atencin
inmediata, selectiva y sostenida; Alteracin en atencin alternante;
deterioro de la actitud abstracta; deterioro para iniciar e inhibir acciones,
afectacin de la capacidad de anticipacin; dificultad en el monitoreo de la
conducta y retroalimentacin positiva y negativa; alteraciones del juicio y
la percepcin; dificultades en el lenguaje tales como defectos en la
articulacin, anomia, parafasias, fallas en la comprensin auditiva,
verborrea, dificultad en el sostenimiento de una tendencia de
pensamiento; trastornos de la personalidad, alteraciones emocionales y
motivacionales.
Instrumentos sugeridos para la evaluacin neuropsicolgica de los
TEC:

Escala de Inteligencia de Adultos de Weschler (Waiss lll)

Prueba de aprendizaje verbal Luria DNA
Subtest de aprendizaje verbal neuropsi
Subtests de memoria verbal BENI

Subtests de recuerdo selectivo y facilitado Neurpsi

Subtests de memoria visual BENI
Figura compleja de Rey Osterrieth
Test de vocabulario de Bostn
Western evaluacin del lenguaje
Medida de fluidez verbal
TMT A y B
Test de Stroop
Torre de Hanoi
Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST)
Test de atencin d2
Subtests de atencin Luria DNA
Test de negligencia visual
Inventario Clnico Multiaxial de Millon (MCMI-lll)
MIPS
Inventario Multifsico de personalidad de Minnesota
Inventario de depresin de Beck (BDI)
Escala conductual de los sistemas frontales

3- Enfermedad de Parkinson
El perfil neuropsicolgico de la enfermedad de Parkinson se caracteriza por un
enlentecimiento psicomotor.
La capacidad mnsica se observa alterada en cuanto a la posibilidad de
evocacin libre, mientras que el reconocimiento de la informacin se encuentra
relativamente preservado..
Fallas en la funcin ejecutiva que producen bajo rendimiento en tareas
que requieren de planificacin interna. En ocasiones las alteraciones en la
memoria se deben a ste dficit, ya que los pacientes con EP, presentan
dificultades en el manejo de estrategias internas de resolucin de problemas,
las cuales permiten codificar y recuperar la informacin.
La aparicin de falsos positivos en listas de recuerdo tambin podra
relacionarse con impacto prefrontal.
Se evidencia afectacin semntica relacionada con reas temporales
mediales; alteracin de la memoria visual a corto plazo, as como de la
memoria inmediata y de la capacidad de aprendizaje visuespacial no
generalizada; preservacin de la memoria remota; alteracin de la memoria
lgica; afectacin de las funciones promotoras; dficit en funciones prefrontales
como formacin de conceptos, y disfunciones atencionales.
Alteracin en la fluencia verbal. Lenguaje relativamente preservado.
En fases avanzadas, reduccin del lenguaje espontneo. Habla
hipotnica, suave, montona y falta de expresin emocional, disartria.
Se sugiere para la evaluacin neurpsicolgica de la Enfermedad de
Parkinson las siguientes pruebas:
Tests de aprendizaje verbal, con recuerdo selectivo y failitado.
Pruebas de retencin visual (BENI; Neuropsi; Luria DNA; )
Figura compleja de REY

Dgitos directos e inversos de WAIS

Alternancias motoras de Luria
Test de Stroop
Trail Making Test ( A y B)
Fluencia verbal fontica y semntica
Prueba de orientacin de lneas de Benton
WSCT
Test del Reloj

El proceso evaluativo culminar con la elaboracin del perfil cognitivo del

paciente y el respectivo informe descriptivo del estado y desempeo del
paciente.
Tiempo estimado para aplicacin de entrevista y batera
neuropsicolgica: 90 min
Tiempo estimado para elaboracin de perfil e informe: 30 min