FICHA CLINICA

Santiago, 2015

HISTORIA CLINICA
Toda informacin derivada de la gestin clnica
y administrativa de un paciente hospitalizado
y ambulatorio debe quedar registrada.
El conjunto de los registros constituye la
Ficha Clnica.
La principal funcin: Asistencial Permite la
atencin contnua del paciente por distintos
equipos o profesionales.

HISTORIA CLINICA

La Historia Clnica tiene un valor jurdico.

Docencia: Estudios epidemiolgicos.
Evaluacin de la calidad Asistencial
Planificacin y gestin Sanitaria

LEY DE DEBERES Y DERECHOS DE LOS

PACIENTES
Artculo 12.1. La ficha clnica es el instrumento obligatorio en el que se
registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes
reas relacionadas con la salud de las personas, que tiene como
finalidad la integracin de la informacin necesaria en el proceso
asistencial de cada paciente.
2. Podr configurarse de manera electrnica, en papel o en
cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos
y se asegure el oportuno acceso, conservacin y confidencialidad
de los datos, as como la autenticidad de su contenido y de los
cambios efectuados en ella.

LEY DE DEBERES Y DERECHOS DE LOS

PACIENTES
3. Toda la informacin que surja, tanto de la ficha clnica como
de los estudios y dems documentos donde se registren
procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las
personas, ser considerada como dato sensible, de conformidad
con lo dispuesto en la letra g) del artculo 2 de la ley N 19.628.

LEY DE DEBERES Y DERECHOS DE LOS

PACIENTES
Artculo 13.
1. La ficha clnica permanecer por un perodo de al menos quince aos en
poder del prestador, quien ser responsable de la reserva de su contenido.
2. Un reglamento expedido a travs del Ministerio de Salud establecer la
forma y las condiciones bajo las cuales los prestadores almacenarn las
fichas, as como las normas necesarias para su administracin, adecuada
proteccin y eliminacin.
3. Los terceros que no estn directamente relacionados con la atencin de
salud de la persona no tendrn acceso a la informacin contenida en la
respectiva ficha clnica. Ello incluye al personal de salud y administrativo del
mismo prestador, no vinculado a la atencin de la persona.

De acuerdo con la Ley N 19.628, sobre proteccin de la vida privada en

Chile se entender por datos de carcter personal o datos personales,
los relativos a cualquier informacin concerniente a personas naturales,
identificadas o identificables (artculo 2, letra f) y por datos sensibles
aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o
morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada
o intimidad, tales como hbitos personales, el origen racial, las ideologas
y opiniones polticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados
de salud fsicos o psquicos y la vida sexual (artculo 2, letra g);
reconociendo por titular de los datos, la persona natural a la que se
refieren los datos de carcter personal (artculo 2, letra ).

DS 41/2012, Artculo 6.- Toda ficha clnica deber contener los siguientes
antecedentes, a lo menos:
a)

Identificacin actualizada del paciente: nombre completo, nmero y tipo

de documento de identificacin: cdula de identidad, pasaporte, u otro;
sexo, fecha de nacimiento, domicilio, telfonos de contacto y/o correo
electrnico, ocupacin, representante legal o apoderado para fines de su
atencin de salud y sistema de salud al que pertenece.
b) Nmero identificador de la ficha, fecha de su creacin, nombre o
denominacin completa del prestador respectivo, indicando cdula de
identificacin nacional o rol nico tributario, segn corresponda.

c)

Registro cronolgico y fechado de todas la atenciones de salud recibidas:

consultas, anamnesis, evoluciones clnicas, indicaciones, procedimientos
diagnsticos y teraputicos, intervenciones quirrgicas, protocolos
quirrgicos u operatorios, resultados de exmenes realizados,
interconsultas y derivaciones, hojas de enfermera, hojas de evolucin
clnica, epicrisis y cualquier otra informacin clnica. Si se agregan
documentos, en forma escrita o electrnica, cada uno de ellos deber
llevar el nmero de la ficha.
d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atencin, tales
como consentimientos informados, rechazos de tratamientos, solicitud
de alta voluntaria, altas disciplinarias y requerimientos vinculados a sus
convicciones religiosas, tnicas o culturales, en su caso.

ACCESO

Podrn tener acceso al contenido de la ficha clnica o parte de ella los

siguientes:
El paciente o su representante legal;
Otras personas u rganos habilitados por la Ley, o por el titular mediante
poder simple otorgado (suscrito) ante Notario;
Los tribunales, siempre que la informacin contenida se relacione con las
causas que conoce;
Los fiscales del Ministerio Pblico y abogados, previa autorizacin del juez
cuando la informacin se relaciones con las causas que llevan.
Superintendencia de Salud, Fondo Nacional de Salud (FONASA),
Instituciones de Salud Previsional (Isapres), de acuerdo a la interpretacin
de las normas sobre acceso a informacin clnica de beneficiarios por
parte del Fonasa y las Isapres, segn Oficio Ord. IF N7754 del
12/10/2012, de la Superintendencia de Salud.

FORMATO

CARACTERISTICAS
FICHA CLINICA

nica e individual
Completa
Ordenada
Actualizada
Intelegible
Inviolable
Veraz
Confidencial

PARTES DE LA FICHA CLINICA

Datos relativos al centro
Datos de identificacin del paciente
Datos del proceso asistencial

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre, nmero de identificacin (RUT),
direccin, tipo de previsin, etc.
Tambin puede ser un buen lugar para
destacar aspectos especficos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo,
alergia a la penicilina).

PROCESO ASISTENCIAL

Ingreso del paciente:

Historia clnica o anamnesis
Antecedentes y examen fsico.
Diagnsticos.
Las evoluciones de cada da con sus indicaciones
Los exmenes.
La epicrisis (o resumen de egreso).
Las hojas del Servicio de Estadsticas.
Hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y
signos vitales).

ANTECEDENTES SOCIALES

Vivienda
Sector
Nivel escolaridad
Ocupacin
Ingresos
Deportes

MOTIVO DE LA CONSULTA
Motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5
das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital
por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional
para entender ms rpido cul va a ser el
problema principal del que tratar la
anamnesis prxima, pero eventualmente
podra omitirse.

ANAMNESIS
La anamnesis mdica de un paciente es el trmino empleado
en medicina para referirse a la informacin recopilada por un
mdico mediante preguntas especficas, formuladas bien al
propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este
ltimo (en este caso, tambin es llamada heteroanamnesis)
para obtener datos tiles, y elaborar informacin valiosa para
formular el diagnstico y tratar al paciente.

ANAMNESIS
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes

Mrbidos
Ginecobstetricos
Medicamentos
Alergias
Hbitos
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Anamnesis Prxima

La parte ms importante
Enfermedad actual
Integracin de antecedentes
Fechas

EVOLUCION CLINICA
Curso clnico
Observaciones
Indicaciones:
Medicamentos
Exmenes
Dieta

EXAMENES
Registro de resultados de exmenes:
Bioqumicos
Microbiolgicos
Hematolgicos
Imgenes
Niveles plasmticos de medicamentos
Toxicolgicos
Otros

EPICRISIS
Resumen de lo ms importante de la
hospitalizacin (esto evita tener que revisar
cada vez toda la informacin generada
durante la hospitalizacin).

INDICACIONES AL ALTA

Controles
Medicamentos
Exmenes
Dieta
Licencias
Otros

POR ESCRITO

TERMINOS CLINICOS
Sntoma: la referencia subjetiva que da un
enfermo por la percepcin o cambio que
reconoce como anmalo, o causado por un
estado patolgico o enfermedad.
Ejemplos de sntomas son: la distermia o
sensacin de tener un trastorno de la
temperatura corporal (sensacin de fiebre,
escalofro), el mareo, la nusea, el dolor, la
somnolencia,

TERMINOS CLINICOS
Signo: cualquier manifestacin objetivable
consecuente a una enfermedad o alteracin
de la salud, y que se hace evidente en la
biologa del enfermo.
Por ejemplo: la fiebre (aunque tambin es un
sntoma), el edema, el enrojecimiento de una
zona del cuerpo, son signos clnicos. En
cambio, el dolor, la astenia, los mareos, son
sntomas

TERMINOS CLINICOS
Sndrome: es un cuadro clnico o conjunto
sintomtico que presenta alguna enfermedad con
cierto significado y que por sus caractersticas posee
cierta identidad; es decir, un grupo significativo de
sntomas y signos (datos semiolgicos), que
concurren en tiempo y forma, y con variadas causas
o etiologas.
Como ejemplo: insuficiencia cardiaca, sndrome
nefrtico e insuficiencia renal crnica, entre otras.

REGISTROS DE ENFERMERIA
Valoracin al ingreso
Plan de Atencin de enfermera
Controles: PA, peso, T, vmitos, curas, higiene,
etc
Balance de lquidos
Medicamentos: Administracin
Valoracin al alta

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se entiende como la aceptacin por parte de un paciente hacia un

procedimiento diagnstico o quirrgico despus de tener la informacin
adecuada para implicarse libremente en la decisin clnica.
Los requisitos bsicos son: libertad, competencia e informacin suficiente,
por lo tanto, tiene que entenderse como fruto de la relacin clnica,
siempre basada en dos pilares insustituibles e inconfundibles: la confianza
y el proceso de informacin ms o menos complejo.
Este proceso es gradual y continuado, verbal y escrito en un documento,
donde el paciente con capacidad de entendimiento, acepta o no acepta
someterse a determinados procedimientos, en funcin de sus propios
valores y de los riesgos que pueda ocurrir.

DATOS OBJETIVOS

VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
PROBLEMA

PLAN

SEGUIMIENTO