You are on page 1of 29

ATI

COMELE

COMELE
Descrierea strii de com
pierderea strii de contien
alterarea funciilor vieii de relaie
pstrarea sau alterarea funciilor vegetative i
metabolice
Bolnavul pare c doarme i nu poate fi trezit
prin stimuli senzoriali sau nociceptivi puternici
dar poate rspunde motor prin micarea
membrelor sau ale globilor oculari.

COMELE
Modificrile strii de contien
Contient recunoate propria persoan i mediul nconjurtor
Confuz dezorientare, reducerea recunoaterii mediuluinconjurtor
Delir dezorientare, fric, iritabilitate, percepie alterat, halucinaii
Obnubilare retard psihomotor, somnolen, reducerea ateniei
Stupor poate fi trezit la stimulri viguroase, repetate
Com incontient, nu rspunde i nu poate fi trezit
Stare vegetativ com prelungit, peste o lun, cu meninerea
activitii trunchiului cerebral i a refelexelor motorii
Mutismul akinetic com prelungit, cu alterarea tonusului motor
Locked-in (blocat n sine) contient dar incapabil s mite orice
parte a corpului cu excepia ochilor.

COMELE
Clasificarea etiologic a comelor
Come postraumatice
Come neurologice
Accidente vasculare ischemice sau hemoragice
Postepileptice
prin hipertensiune intracranian
tumori primare sau metastatice
hematoame intracerebrale
abcese cerebrale
come metabolice
uremic
hepatic
hiperglicemic /hipoglicemic
hiperosmolar
dezechilibre hidro-electrolitice
deficit de tiamin

COMELE
come prin intoxicaii acute i rar cronice
coma farmacologic indus n timpul anesteziei
coma hipoxic
coma hipercapnic
coma infecioas
encefalit
meningit
coma multifactorial
coma de etiologie neprecizat
come endocrine-hipotiroidism
hipertiroidism
hipercorticism

COMELE
Nivelul la care are loc alterarea funciilor
creierului
come prin leziuni structurale
supratentoriale
subtentoriale
coma toxic metabolic
come psihiatrice.

COMELE
Caracteristici
Comele supratentoriale intereseaz diencefalul i
trunchiul cerebral, leziunea iniial este disfuncie
cerebral focal. Disfuncia progreseaz caudal iar
semnele clinice reflect disfuncia la un nivel anume
din cele enumerate mai sus. Semnele clinice adesea
sunt asimetrice.
Comele subtentoriale prezint simptome de disfuncie
de trunchi cerebral sau debutez brusc cu com.
Semnele de trunchi cerebral preced sau acompaniaz
coma. Deseori apare disfuncia nervilor cranieni si a
oculovestibularului. Coma are un debut precoce cu
pattern respirator anormal.

COMELE
Comele metabolice se caracterizeaz prin confuzie sau
stupoare care precede semnele motorii. Semnele motorii de
obicei sunt simetrice. Reflexele pupilare sunt pstrate. Sunt
obinuite miocloniile, tremurturile, convulsiile generalizate.
Dezechilibre acido bazice care apar determin, pn la un
anumit nivel, o compensare ventilatorie.
Comele psihiatrice se caracterizeaz prin: pupile reactive sau
dilatate sau nereactive, reflex oculo-cefalic neschimbat.
Tonusul motor este normal sau inconsecvent. De regul, nu
apar reflexe patologice.
Electroencefalograma cu traseu electric normal .

COMELE
Evaluarea bolnavilor cu starea decontien
alterat
Este vorba de o suferin cerebral focal sau
difuz?
Este o leziune anatomic sau metabolic?
Sunt interesate funciile trunchiului cerebral?
Prezint semne de hipertensiune
intracranian?
Bolnavul este stabil, se amelioreaz sau se
deterioreaz?

COMELE
Evaluarea bolnavului cu alterarea strii de contien
trebuie s parcurg urmtoarele etape:
tratamentul de urgen
determinarea istoricului comei - de la aparintori
sau de la personalul de la serviciul de urgen
examenul fizic general
evaluarea neurologic i ncercarea de a stabili
natura comei
tratamentul specific
stabilirea prognosticului imediat i ndeprtat.

COMELE
Tratamentul de urgen
Oxigenarea i asigurarea libertii cilor aeriene
Dac nu se cunosc circumstanele de apariie a comei, se
pune guler cervical pentru imobilizarea gtului lund n calcul
ntotdeauna posibilitatea existenei unei leziuni spinale.
Dac intr n discuie intubaia, nainte de intubaie trebuie s
se aspire secreiile din cavitatea bucal, i s se realizeze o
oxigenare adecvat.
Este obligatoriu s se fac un examen neurologic scurt nainte
de administrarea hipnoticului/sedativului necesar pentru
intubaie.

COMELE
Examenul neurologic rapid cuprinde:
dimensiunile pupilare i reflexul fotomotor
micri anormale a globilor oculari
grimase si reflexe de aprare la durere
semnul Babinski uni-sau bilateral.
Dac este necesar s se administreze relaxant
neuromuscular bolnavul va fi asistat ventilator pe
masc n timpul examenului neurologic(3-5 minute)

COMELE
Respiraia
determinarea gazelor sanguine pentru a putea aprecia
oxigenarea i ventilaia
pulsoximetria ne arat imediat valoarea saturaiei
hemoglobinei cu oxigen. Ideal pentru pacientul comatos
este s aib un paO2 mai mare de 100mmHg i paCO2
ntre 34-37mmHg .
Pacientul nu trebuie hiperventilat la mai puin de 35mmHg pentru
c aceasta duce la constricia arterelor cerebrale. NU se
folosete PEEP(presiune pozitiva la sfarsitul expirului) pentru
c acesta crete PIC.
Se va pune o sond nasogastric pentru prevenirea
regurgitaiei i pentru a facilita lavajul gastric.

COMELE
Circulaia
Trebuie s fie meninut pentru meninerea perfuziei
cerebrale.
- Se stabilete accesul venos i se recolteaz snge
pentru analize. Se recolteaz pentru glicemie,
ionogram, uree i creatinin, osmolaritate, gaze
sanguine, teste toxicologice, probe hepatice, teste de
coagulare, hemocultur, titruri virale, testarea
funciei tiroidiene i a glandei suprarenale, examen
urinar pentru toxicologie ,urocultur, examen LCR
pentru coloraie gram, elemente celulare, glucoza,
proteinele, culturi, anticorpi virali.

COMELE
Presiunea arterial medie trebuie s fie n de
cel puin 100 mm Hg
Hipotensiunea arterial se trateaz cu substituie
lichidian, cu cristaloide i ageni presori, de
preferat dopamina.
Hipertensiunea arterial se trateaz cu labetalol ,
hidralazin, nitroprusiat de sodiu. TAS se menine
la 150-160mmHg i cea diastolic la 90100mmHg.Debitul urinar trebuie s fie de cel
puin 0,5ml/kg msurat prin cateter urinar.

COMELE
Hipertermia
Este duntoare pentru c accentueaz
metabolismul cerebral i la valori extreme
denatureaz proteinele cerebrale. Temperatur de 40
grade Celsius necesit msuri nespecifice de rcire
chiar nainte de a ti etiologia ei.
Hipertermia indic:infecii, hemoragie intracranian,
intoxicaie cu anticolinergice sau expunere la cldur.
Hipotermia cu temperatur mai mic de 34 grade se crete
uor peste 35 de grade pentru a preveni disritmiile.
Hipotermia apare n:sepsis intoxicaie cu hipnotice,sedative,
nec, hipoglicemie.

COMELE
Istoricul comei
Imediat ce funciile vitale au fost protejate i
pacientul este stabil se ia anamneza de la
aparintori, de la prieteni sau de la personalul
medical care au vzut bolnavul nainte sau n timpul
pierderii strii de contien.
Din istoric se afl dac este vorba de un traumatism
cranian, de convulsii, accident rutier, de
circumstanele n care a fost gsit pacientul.
Ne intereseaz dac evoluia spre com a fost brusc
sau treptat prin cefalee, slbiciune progresiv i
repetat, vertij, greuri i vrsturi.

COMELE
Antecedentele patologice recente prezint interes
ca,de exemplu, :intervenii chirurgicale recente,
infecii,tratamentul cronic pe care l folosea.
Antecedentele patologice personale epilepsie,
traumatism cranian, abuz de alcool, AVC, HTA,
diabet, boli cardiace, cancer, uremie.
Antecedente psihiatrice depresii, tentative de
sinucidere, stres social.
Accesul la medicamente - sedative psihotrope,
narcotice.

COMELE
Examen fizic general
Se repet evaluarea semnelor vitale i se
determin eficacitatea msurilor de
resuscitare.
se observ urmele de traumatism,
se descoper boli medicale acute sau cronice
se descoper urmele ingestiei de
medicamente sau consumul de alcool n
respiraie sau urma treangului la nivelul
gtului.

COMELE
Examen neurologic
Trebuie s stabileasc natura comei
dac e dat prin lezarea structurilor cerebrale
supra sau subtentoriale
dac e vorba de o com metabolic
n baza rspunsului la diveri stimuli externi se
apreciaz gradul de profunzime a comei.
Scala Glasgow apreciaz calitatea rspunsului
verbal, motor i de deschidere a ochilor.
Permite o evaluare ntre 3 -15 p; 3: scor minim i 15
p: scor maxim.

COMELE

Scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos


Deschiderea ochilor: spontana
La comanda verbala
La stimuli durerosi
Nu deschide ochii
Raspunsul verbal

orientat, poate conversa


Dezorientat, poate conversa
Utilizeaza cuvinte nepotrivite
Utilizeaza cuvinte neinteligibile
Nici un raspuns verbal

4
3
2
1
5
4
3
2
1

Activitatea motorize raspunde la comenzi verbale


6
Localizeaza stimuli durerosi
5
Flexia si retractia membrelor la stimuli durerosi
4
Flexia anormala la stimuli durerosi (rigiditate de decorticare)
3
Extensia anormala la stimuli durerosi (rigiditate de decerebrare)
2
Nici un raspuns motor
1
TOTAL
15 puncte

COMELE
Este important s se noteze valoarea
fiecrui element.
GCS mai mare sau egal cu 13 arat
traumatism minor ntre 9 12 traumatism
moderat i mai mic sau egal cu
8,traumatism sever.

COMELE
Reflexele
Fotomotor
Oculomotor
Oculovestibular absena lui arat leziunea
trunchiului cerebral.
Reflexul de deglutiie
Reflexul de tuse

COMELE
Pupilele
Se observ dimensiunile pupilei i egalitatea pupilei. O pupil dilatat
unilateral, care nu rspunde la stimulul luminos arat o leziune de nerv III
cranian de aceeai parte prin herniere transtentorial. Reflexul
oculomotor prezent arat faptul c trunchiul cerebral este intact.
Anizocoria (inegalitatea pipilelor) indic, n cazul:
unui traumatism cranian, un hematom epidural sau subdural sau intracerebral
ipsilateral.
absenei traumatismului, o tumor supratentorial, infarct cerebral sau
hemoragie cerebral.
Pupilele mici punctiforme - care reacioneaz la naloxon, apar in
intoxicaiile cu opioide. Se observ i n hemoragia sau infarctul pontin
Absena reflexului ochilor de ppu ( devierea conjugat a ochilor n
direcia opus direciei de rotire pasiv a capului) indic lezarea
trunchiului cerebral. Un bolnav n com profund de obicei nu prezint
micri spontane ale globilor oculari.

COMELE
Alte investigaii
radiografie de coloan cervical n caz de
traumatism,
tomografie computerizat care este de
preferat
RMN care este sensibil la leziuni de
dimensiuni mici
angiografia cerebral se face dup CT pentru
diagnosticul de anevrism rupt.

COMELE
Comele metabolice
Bolnav cu insuficiene organice, stare postoperatorie,
dezechilibre hidro-electrolitice, tulburri endocrine.
Bolnav tratat cu deprimante ale SNC
Debut progresiv n cteva ore, cu excepia hipoglicemiei
Netratat, evolueaz spre agravare
Nivelul de contien ondulator
Examenul neurologic nu evideniaz leziuni de focar (excepie
hipoglicemia)
Se asociaz cu o activitate motorie spontan crescut
(asterixis, agitaie, mioclonii, tremurturi, rigiditate)
Poate fi precedat de convulsii

COMELE
Este asociat de tulburri umoral biochimice(glicemie, uree, electrolii, pH,
osmolaritate).
Imagistica SNC este de obicei normal la CT i RMN.
EEG poate avea modificri.
Recuperarea neurologic progresiv dup iniierea tratamentului.
Pstrarea reflexului fotomotor este criteriu unic pentru diferenierea
comei metabolice de coma prin leziuni structurale. n coma prin leziuni
structurale se face diferena ntre:
leziunile expansive supratentoriale - comprima i deplaseaz trunchiul
cerebral, n acest caz avem semne de focar.
leziunile subtentoriale - avem afectarea direct sau prin expansiune a
trunchiului cerebral, n acest caz coma este precedat sau acompaniat de
semne de suferin a trunchiului cerebral iar micrile globilor oculari
alterate. Pot exista paralizii de nervi faciali.

COMELE
Hipoglicemia
Este o cauz comun de alterare a strii de
contien. Hipoglicemia se trateaz n urgen
naintea de avea rezultatele de laborator. Bolusul
de glucoz poate nruti tranzitoriu coma
hiperglicemic i cea hiperosmolar. La coma
osmolar glucoza iv poate scdea PIC .
Este necesar infuzie de glucoz pentru prevenirea
hipoglicemiei recurente.
Se administreaz:
glucoz 25g din soluia de 50% iv imediat dup
recoltarea analizelor

COMELE
Comele toxice
Pentru comele toxice se folosesc antidoturi.
Naloxon iv. 0,2-4 mg este antidotul pentru comele date de opiacee,
efectul apare ntr-un minut i se manifest prin dilatare pupilar i
revenirea depresiei respiratorii superficializarea/dispariia comei.
Flumazenilul reverseaz comele date de benzodiazepine: 5mg de
flumazenil se dau n 5 minute; pentru sedarea recurent se d 1mg
flumazenil la fiecare 20 min.
Efectul sedativ al antidepresivelor triciclice poate fi reversat cu
physostigmin 1-2 mg iv. Se face pre-tratament cu 0,5 mg atropin
pentru prevenirea bradicardiei.
Intoxicaiile se trateaz n urgen, se face lavaj gastric dup
ce a fost intubat.