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INTRODUO
ATENO PRIMRIA
ESTRATGIA
DE SADE DA FAMLIA
(ESF) NO SISTEMA
DA
NICO DE SADE
DO BRASIL (SUS)
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2) os educadores/formadores
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pela seca. Na sequncia (1991), foi criado o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs), com o propsito de contribuir para
a municipalizao e a implantao do SUS, com possibilidade de acesso
universal ateno primria. Em 1992, o Pnacs perdeu o termo "nacional", chamando-se Pacs (Silva e Dalmaso, 2002). Subsequentemente,
o
PSF no Brasil foi implantado, minimamente composto por uma equipe
de sade formada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS). A partir
do ano 2000, foram includas as equipes de sade bucal e, mais recentemente ainda (2008), outras profisses passaram a compor os Ncleos
de Apoio Sade da Famlia (Nasf).
Avaliar, numa perspectiva abrangente, os caminhos da institucionalizao da APS/Sade da Famlia no Brasil no tarefa simples, mas
impe-se como necessria (Brasil, 2005a). Um conjunto de iniciativas
oficiais, de parte do Ministrio da Sade, bem como pesquisas avaliativas independentes tm sido publicadas por diversos autores, visando a
dar conta da tarefa de no s avaliar, mas recomendar ajustes e aperfeioamentos quanto aos problemas detectados. O caminho escolhido para
a reviso processada a seguir, neste texto, dar realce, principalmente,
aos aspectos crticos relacionados com a fora de trabalho em APS/Sade da Famlia no Brasil contemporneo.
DE ALGUMAS
EXPERINCIAS
E PESQUISAS
AVAlIATlVAS
Objetivando contribuir com essa discusso, uma das primeiras pesquisas patrocinadas pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006) forneceu uma
anlise ecolgica descritiva do comportamento evolutivo de alguns indicadores importantes para o monitoramento
e a avaliao das aes desenvolvidas na APS/Sade da Famlia, no que se refere sade da criana, da mulher e do adulto. A menor unidade de anlise levou em conta
municpios agrupados segundo a cobertura do PSF do ano de 2004. A
anlise foi realizada para o Brasil e, tambm, particularizada por faixa
de ndice de-Desenvolvimento
Humano (IDH) dos municpios. Nesse
estudo identificou-se, para o conjunto de indicadores de sade analisados, a tendncia de evoluo favorvel para o Brasil entre 1998 e 2004.
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internas para planejamento, embora, em relao a reunies com a comunidade, a participao tenha ficado em torno de 40% a 50%. Observou-se que todas as categorias profissionais realizavam visita domiciliar,
com percentuais superiores a 90% para mdicos, enfermeiros, auxiliares
de enfermagem e ACS. A realizao de atividades educativas foi referida
pelas equipes para todas as categorias profissionais pesquisadas, variando entre os profissionais de 63% a 77%, demonstrando a incorporao
dessas atividades, porm em patamares que ainda necessitavam ser incrementados, dada a importncia dessas aes na promoo da sade.
Considerando que 100% das equipes deveriam ter realizado o' treinamento introdutrio, os percentuais observados foram muito aqum do
esperado, especialmente na regio Norte. Para o treinamento do Siab,
revelou-se maior insuficincia, o que compromete a utilizao dessa
ferramenta para o monitoramento
e a avaliao das aes de sade. Os
resultados demonstraram
que o apoio diagnstico e a referncia para
ateno especializada ainda foram insuficientes para garantir a resolubilidade e a continuidade da ateno s populaes assistidas. Em muitas
das equipes, os equipamentos mais bsicos para o trabalho no estavam
disponveis (mais evidenciado em alguns estados das regies Norte e
Nordeste) ou tinham sua disponibilidade muito aqum da desejada, em
face das expectativas de resolubilidade das equipes de sade da famlia.
O pequeno tempo de permanncia dos profissionais nas equipes, especialmente os mdicos, constitua fator limitante para o trabalho, dificultando desde a qualificao dos profissionais at o desempenho das aes,
tendo em vista a necessidade de adeso e incorporao de novos valores
e o exerccio de novas prticas de sade. As cargas horrias efetivamente
cumpridas foram sistematicamente inferiores s contratadas, especialmente para os mdicos e cirurgies-dentistas,
apesar de que muitos tinham vnculos trabalhistas precrios.
Uma terceira pesquisa, sob responsabilidade do Ministrio da Sade/Fiocruz, com recursos de doao do governo japons, administrados
pelo Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird),
foi publicada em 2005 (Brasil, 2005b). O objetivo central foi analisar
fatores facilitadores e limitantes da implementao da ESF em dez grandes centros nrbanos, no que concerne ao estabelecimento de vnculos
entre a Equipe de Sade da Famlia (EqSF) e a comunidade, converso
do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e sua articulao
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de pesquisas e publi-
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No obstante a grande variedade de resultados de pesquisas avaliativas, algumas traduzindo impactos positivos importantes, Paim (2005)
reconhece que, a despeito de sua expanso e de seus avanos, a ESF se
mantm subalterna s polticas de sade hegemnicas. A cobertura insuficiente, diante da complexidade social e da ampliao da misria no
espao urbano, penaliza as equipes comprometidas com a qualidade da
ateno e tende a reforar a focalizao em vez de polticas que radicalizem o projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Enquanto a populao
percorre a via-crcis, pelos prontos-socorros ou pela unidade bsica que
no foi capaz de resolver seu problema, desmoraliza-se todo o discurso
e desqualifica-se o projeto tico e poltico de proponentes e dirigentes
do SUS. Se os critrios, agentes e condutas utilizados na triagem no
passam pelo crivo da discusso com a comunidade, como imaginar que
pessoas doentes e fragilizadas aceitem de bom grado que no sero atendidas, especialmente em se tratando de crianas, gestantes ou urgncias?
Sem superar problemas de infraestrutura, como enfrentar novas questes
para promoo da sade, preveno de danos e riscos e para o cuidado
integral, incluindo aspectos psicossociais? Rotinas draconianas s podem
gerar estresse nos trabalhadores, conflitos entre membros da equipe e
perda de legitimidade da ESF diante dos cidados. Assim, o controle
democrtico sobre o processo de trabalho no pode ser escamoteado.
No se trata do controle interno efetuado verticalmente pela enfermeira sobre os auxiliares de enfermagem e ACS, ignorando-se como se d o
trabalho do mdico e do dentista, mas de alternativas de superviso de
equipes que problematizem o autoritarismo dos profissionais e mesmo
dos ACS sobre os usurios.
Trata-se de uma superviso centrada em prticas poltico-pedaggicas e no apenas gerenciais. Da ser imprescindvel a crtica da formao
pedaggica em sade, uma das possveis vias de reproduo do modelo
mdico hegemnico no campo da sade. Os trabalhadores de sade,
que tm sido formados, conformados e reformados como "sujeitos assujeitados" dentro e fora das universidades, tm muita dificuldade de estabelecer relaes educativas dialgicas junto aos cidados. Na medida em
que os profissionais de sade no tm sido preparados para ser sujeitos
autnomos, em face da educao bancria que recebem e da supremacia
da cultura biomdica, no de estranhar a reproduo dessas relaes
e desses valores junto aos pacientes, s famlias e s comunidades.
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OE SADE
3) nfase na resposta evolutiva ao nvel da ateno bsica, com adequados mecanismos de retaguarda para a ateno complexa;
4) investimento na formao do vnculo e atendimento continuado ao
paciente;
5) percepo do paciente em seu contexto familiar e comunitrio, com
a utilizao de instrumentos adequados, tais como genograma e ciclo de vida;
6) combinao de recursos diagnsticos fundados na epidemiologia
clnica e social, de modo que estabelea possveis riscos biolgicos e
sociais,
7) territorializao do cuidado, com a criao de responsabilidade epidemiolgica sobre um espao-populao adscrito ao profissional;
8) aes centradas na promoo de sade, com uma variedade de aes
individuais e coletivas;
9) intersetorialidade
na busca do enfrentamento
compartilhado
por
vrios atores da administrao pblica e sociedade civil dos problemas de sade de gnese socioambiental comum;
10) controle social e participao comunitria nos vrios aspectos que
compem a ateno sade.
Em todos os itens listados acima, parece pertinente reconhecer que
a primazia da equipe de sade sobre o profissional atuando isoladamente, seja mdico ou no, deveria ser a tnica. Igualmente, quando se
entre cruzam vrios "saberes" sobre um objeto intersetorial e multidisciplinar, tal como a sade das famlias e comunidades, a possibilidade
de eficcia parece se ampliar (Moyss e Filho, 2002).
Nos anos de 1980 a 1990, o contexto poltico e econmico, marcado
pelo neoliberalismo, fortaleceu posies conservadoras. Nesse contexto,
as escolas formadoras de profissionais de sade aprofundaram o modelo
biomdico, com nfase na tecnologia e na tcnica, na especializao e
no direcionamento para o mercado. A resistncia de profissionais mdicos ficou mais aguda, desde que eles temeram perder privilgios, prestgio e poder (Fortes e Spinetti, 2004; Gil, 2005; Silva e Trad, 2005). Por
um lado, sendo mais otimistas como Trad e Bastos (1998), seria possvel
pensar que o multiprofissionalismo
rompeu com o protagonismo hegemnico do saber e da prtica mdica no processo de trabalho em sade.
Isso faria com que a nfase nos processos de promoo/preveno
se
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desmarcasse do enfoque clnico biomdico (lugar do domnio da racionalidade mdica) para um enfoque intersetorial (lugar da dialogicidade
dos saberes e poderes). Por outro lado, ingnuo supor que outros profissionais no sejam formados sob o primado da cincia "normal", que,
no caso das profisses da sade, levam ao padro biomdico, flexneriano,
dominante e suas influncias: o mecanicismo, o biologismo, o individualismo, a especializao e o curativismo (Paim e Almeida Filho, 1998).
Os oponentes da APS abrangente e do trabalho em sade em que
poderes so compartilhados so aqueles que veem essa renovao como
uma ameaa a um statu quo que desejam manter. A experincia mostrou
que os principais oponentes ao fortalecimento da APS, provavelmente,
so mdicos especialistas e suas associaes, hospitais (particularmente
com fins lucrativos), a indstria farmacutica e algumas organizaes
de advocacia. Esses grupos esto entre os mais poderosos em termos de
recursos e capital poltico, na maioria dos pases, e seus interesses esto
frequentemente
alinhados em oposio ao empenho srio de reforma
da sade (Opas, 2005).
Scherer e colaboradores (2005), partindo da constatao (no trivial)
da crise na sade, evocam categorias kuhnianas, particularmente o conceito de "paradigma", para discutirem o significado das crises no processo das revolues cientficas, fazendo um paralelo com a anlise crtica
da crise sanitria brasileira. Embora considerando que uma tal abordagem terica no seja consensual, sobretudo utilizada fora do campo
cientfico, no trabalho elaborado por Kuhn h que se reconhecer que
"crises" indicariam necessidade de renovar os referenciais, ou seja, de
produzir referenciais alternativos aos existentes, capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas at ento oferecidos pelo modelo terico vigente. Assim, a adoo de novos pressupostos e mtodos,
compartilhados por membros de uma comunidade para a resoluo de
problemas, implica uma mudana paradigmtica (Kuhn, 1991).
Na anlise do desenvolvimento cientfico, paradigmas correspondem
s "realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de uma cincia" (Kuhn, 1991). Nos diversos campos da invesgao cientfica, abordagens alternativas indicariam u.ma
clara insatisfao com o paradigma dominante. Os autores seguem lembrando a conotao do termo paradigma no sentido de movimento
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dida para incluir no apenas clnicos, mas tambm aqueles que trabalham em sistemas de informao, gerncia e gesto de servios (Opas,
2005; Moyss, 2008).
Se as polticas de sade se materializam nos servios, mediante as
aes de atores sociais e suas prticas cotidianas, uma forma adequada
de avaliar mudanas significativas nas prticas da APS/Sade da Famlia
refletir, para alm das tecnologias clnicas, se as prticas de promoo e
educao em sade e os discursos sanitrios a elas subjacentes so reconstitudos sob outras racionalidades. O modelo hegemnico de educao em sade, em sua essncia divergente do princpio da integralidade, deveria configurar-se em outro modelo de prticas de educao
em sade, dialgico, cuja lgica manteria coerncia com a integral idade
da ateno (Alves, 2005).
Estudos focalizados na questo da interao das equipes multiprofissionais tm revelado que, se do ponto de vista da interao, com vistas
construo de um projeto comum, se identificam aspectos favorveis,
tais como a partilha de algumas decises referentes dinmica da unidade, por outro lado, o planejamento das aes concentra-se nos profissionais de nvel superior, de forma individualizada (Silva e Trad, 2005).
Pedrosa e Teles (2001), buscando identificar temticas que promovam consenso e divergncias entre mdicos, enfermeiros e ACS, constataram que temticas gerais, tais como o trabalho na comunidade, os
cuidados preventivos e o trabalho em equipe, geraram consenso entre
essas trs categorias de profissionais. Os temas que apontaram divergncias, reforando as caractersticas corporativas das categorias, foram salrio, organizao do processo de trabalho, relaes com a comunidade,
responsabilidades da equipe e estratgias de atendimento demanda.
As estratgias para atendimento s demandas da comunidade representaram temticas emergenciais ao grupo de ACS, pois a eles coube a soluo imediata para os problemas na relao comunidade e servio.
A questo refletida no final do pargrafo anterior torna-se crucial
nas relaes de poder internas equipe multiprofissionaI. Estudo exploratrio conduzido por Fortes e Spinetti (2004) objetivou conhecer a
viso de atores sociais do PSF sobre a informao contida nas relaes
entre os ACS ~ os usurios. Os discursos dos gerentes e profissionais de
sade de nvel superior demonstraram tendncia de que a informao
do ACS se devesse ate r a questes administrativas e organizao dos
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servios, mediada e decidida pelos profissionais de sade, evitando informao sobre patologias ou agravos sade. Embora os ACS compreendam que no faa parte de sua funo conhecer o diagnstico dos
pacientes ou informar sobre tratamentos, medicamentos e resultados
de exames, o discurso predominante
dos ACS denotou o interesse na
maior compreenso das patologias dos usurios, no sentido de auxililos em suas demandas. Seu posicionamento,
de acordo aos propsitos
do PSF, no demonstrou tentativas em se apropriar das competncias
dos outros elementos da equipe de sade.
Silva e Trad (2005) destacam como elemento potencial de mudana
o trabalho em equipe, como um dos pressupostos mais importantes para
a reorganizao do processo de trabalho e enquanto possibilidade de
uma abordagem mais integral e resolutiva dele. A ampliao do objeto
de interveno para alm do mbito individual e clnico demanda mudanas na forma de atuao e na organizao do trabalho e requer alta
complexidade de saberes. Cada profissional chamado a desempenhar
sua profisso em um processo de trabalho coletivo, cujo produto deve
ser fruto de um trabalho que se forja com a contribuio especfica das
diversas reas profissionais ou de conhecimento (Campos, 2000). No
obstante tal potencialidade
existir, o que vem ocorrendo parece ser a
reproduo das prticas sanitrias, em que predomina uma tenso entre
fragmentao e integrao do processo de trabalho, havendo, assim, o
risco de os profissionais se isolarem em seus ncleos de competncia.
So reproduzidos vrios planos de fragmentao, tanto na organizao
do trabalho e dos saberes quanto na interao entre sujeitos - entre os
profissionais e destes com os usurios, alm da manuteno das relaes
de poder que "engessam" o trabalho coletivo em sade. possvel sugerir, ento, que a multiprofissionalidade
por si s no condio suficiente para garantir a recomposio dos trabalhos parcelares na direo
de uma ateno integral.
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DE TRATAMENTO DA INFORMAO
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Agente Comunitrio
Luiz Mialhe. - Campinas,
I.
ELABORADA PELO
DE BIBLIOTECAS
de Sude da Famlia
(Brasil).
2..
Sistema
nico
(Brasil). 3. Educao
Sade e higiene. 4. Famlia - Sade e higiene
). Medicina social. I. Mialhe, Fbio Luiz. 11. Ttulo.
CDD
Fbio
de Sude
- Brasil.
362.820981
614.0981
372.37
ISBN 978-85-268-093
362.820981
362. 1
1-4
ndices para catlogo sistemtico:
I.
Programa
2.
Sistema
de Sude da Famlia
nico
(Brasil)
362.820981
de Sude (Brasil)
614-0981
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362.820981
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