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O para identificar pacientes de alto riesgo | 12 MAY 14

Uso de la hemoglobina glicosilada para diagnstico de


diabetes
Cul es su utilidad clnica? En qu casos no debe emplearse y qu precauciones tomar? Una completa revisin del para
el mdico prctico.
BMJ2014348doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2867(Published25April2014)

Puntosprincipalesdeaprendizaje
LahemoglobinaA1c(HbA1c)ahorasepuedeutilizarcomounapruebaalternativaalaconcentracindeglucosaparael
diagnsticodeladiabetestipo2oparalaidentificacindepersonasconaltoriesgodedesarrollarlaenfermedad.
EstaltantodelascondicionesenlascualeselusodelaHbA1cserainadecuado,comolasospechadediabetestipo1,
elembarazo,unaenfermedadmdicaagudaylainsuficienciarenal.
TambinesnecesarioconocerlascondicionesquepuedenafectaralaHbA1ccomolapresenciadehemoglobinas
anormalesylaanemia.
NosolicitesistemticamentetantolaglucosacomoHbA1cenelmismopaciente.

Vietaclnica:
Unhombrede48aosdeedadsepresentasumdicodecabeceraconunahistoriade12mesesdelafatiga(quel
atribuyalaslargashorasdeoficina)yconaumentodelafrecuenciaurinaria.Notenaproblemasdesaludanteriores,
supresinarterialerade145/85mmHg,ysundicedemasacorporalerade29.Supadrehabadesarrolladodiabetes
tipo2alaedadde65aos,ysuabuelapaternatuvodiabetesalaedaddeaproximadamente60aostrasel
desarrollodeunagangrenaenundedodelpie.Lapruebadeorinacontirareactivadelpacientenomostrglucosuria,
nicetonuria,niproteinuria,nisangre,nileucocitosonitritos.
Culdeberaserlasiguienteinvestigacin?
Todaslasposiblescausasdelafatigasedebenconsiderar1pero,teniendoencuentalossntomasdelpacienteysusfactores
deriesgoparadesarrollardiabetestipo2,incluidoslosantecedentesfamiliaresyelsobrepeso,eldiagnsticodediabetessin
dudatienequeserexcluido.Laspruebasparaladiabetesseusanparaevaluartantoalospacientesconsntomas(comoen
estecaso)comoalospacientesasintomticosquehansidoidentificadosporunaherramientavalidadadeevaluacindelriesgo
comodealtoriesgodedesarrollardiabetes.2
Usodeladeterminacindeglucosaparadiagnosticardiabetes
DesdeelsigloXXeldiagnsticodediabetessehabasadoenlamedicindelasconcentracionesdeglucosaenlasangre.Esto
porlogeneraltomalaformadelaconcentracindeglucosaenplasmaenayunasmedidaenlaboratorioy,cuandoseindica,
unaconcentracindeglucosadoshorasdespusdeunacargaoraldeglucosa.Sinembargo,unadeterminacinalazar
(posprandial)puedesersuficientesilaglucosaseelevademanerainequvoca,especialmenteenunpacienteconsntomas.
LasconcentracionesumbraldeglucosaparadiagnosticarenusoporlaOrganizacinMundialdelaSaludsedefinencomo
aquellasporencimadelascualessesabequeunapersonavaaestarenaltoriesgodedesarrollar,sinoestnyapresentes,las
complicacionesmicrovascularesdeladiabetes,enparticularlaretinopata.3
Enlosadultosnoembarazadas,laprincipalindicacindeunapruebadetoleranciaoralalaglucosaescuandolaconcentracin
deglucosaenplasmaenayunasseencuentraentrelosvaloresindicativosdelanormalidadylosdeladiabetes,esdecir,enel
rangodeglucosaenayunasde6.1a6.9mmol/L(109,9a125mg/dl)inclusive.
Lamedicindoshorasdespusdelacargapuedeayudaradistinguiralospacientesquepadecendetrastornosexclusivamente
delaglucosaenayunasdeaquellosquetienen,tantolaglucosaenayunascomolatoleranciaalaglucosa(concentracinde
glucosaenplasmade7,8a<11,1mmol/L(140a200mg/dl)alteradasy,losquepuedenserdiagnosticadoscomodiabticos
puramentesobrelabasedesuresultadodeglucosadoshorasdespusdelacargasiendoelvalorlmite:11,1mmol/L(200
mg/dl)osuperior.
Valoresumbralesdeglucosavenosaenplasma3
Diabetesmellitus
Glucosaenayunas7,0mmol/L(126mg/dl)
Doshorasdespusdelacargadeglucosa11,1mmol/L
Glucosaalazar11,1mmol/L
Intoleranciaalaglucosa
Ayuno<7,0mmol/L(126mg/dl)
Doshorasdespusdelacargadeglucosa7,8y<11,1mmol/L(140a200mg/dl)

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Ayuno<7,0mmol/L(126mg/dl)
Doshorasdespusdelacargadeglucosa7,8y<11,1mmol/L(140a200mg/dl)
Glucosaalteradaenayunas
Glucosaenayunas6,1a<7,0mmol/L(109a126mg/dl)
Doshorasdespusdelacarga:glucosa<7,8mmol/L(140mg/dl)
Paralospacientesasintomticosserequieredeporlomenosunresultadoadicionalaldelapruebadeglucosaconunvaloren
elrangodiabticoparaeldiagnstico.Latoleranciaanormalalaglucosaserefiereaunpacientequetiene:obienlaglucosaen
ayunasalteradaointoleranciaalaglucosa.
UsodelahemoglobinaA1cparadiagnosticardiabetestipo2
Comopuedeverse,lamedicindelaglucosaensangreparadiagnosticarladiabetespuedeseruninconvenienteparalos
pacientes,yaquesonporlogeneralobligadosaayunardurantelanochesiserequiereunapruebadetoleranciaoralala
glucosa,elprocedimientoeslaborioso,lentoycostoso.
Porestarazn,enlosltimosaos,sehaprestadomsatencinaindagarsilamedicindelahemoglobinaA1c(HbA1c)
podraserunaalternativavlidaalaglucosacomounapruebadediagnsticoparaladiabetes.
Aunqueesteconceptohallevadoacontroversias4ademsdenorequeriraunpacienteayunardurantelanoche,lamedicinde
laHbA1ctienevariasotrasventajaspotencialessobrelaglucosa(cuadro),incluyendosupropiedaddedarunaindicacindela
glucemiadurantevariassemanasanterioresenlugardeenunsolopuntodetiempoy,enpartecomoconsecuenciadeellos,
reducirlavariabilidaddaadadentrodeunmismoindividuodelosvaloresdeglucosa.5
VentajasdeHbA1csobrelaglucosaeneldiagnsticodeladiabetestipo2
Norequieredelospacientesunayunoprolongadonitomarunasolucindeglucosa(queavecespuedecausarnuseas),o
regresarparaunasegundapruebadesangredespusdedoshoras.
Evalalaglucemiadurantelassemanasomesesanteriores.
Variabilidadbiolgicamsbajaquelaglucosaenayunasodoshorasdespusdelaconcentracindelacargadeglucosa.
Menospreocupacionespreanalticasincluyendoeltiempoparaelanlisis.
Sepuedeutilizarparaguiarelmanejodeladiabetes.
LaestandarizacindelamedicindelaHbA1cdebeayudaralaarmonizacindelosresultadosentrelaboratorios.
LosavancesenlaestandarizacinglobaldelamedicindelaHbA1cculminaronenunconsejoeditorialdelaOMSenelao
2011querecomiendaunumbraldeHbA1cde48mmol/mol(6,5%)omsparaeldiagnsticodeladiabetestipo2,peronoda
orientacinespecficapordebajodeestenicovalor.6
Desdeentonces,uncomitdeexpertosenelReinoUnido,queincluyasieteorganismosprofesionalesclnicosya
organizacionesdelServicioNacionaldeSalud,llegaunconsensoquerecomiendaqueeldiagnsticodediabetesdebe
hacersesolodespusdeunvalordeHbA1celevadaconfirmado.Elcomittambinintrodujounanuevacategoradepacientes
quesonjuzgadoscomodealtoriesgodedesarrollardiabetesnicamentesobrelabasedeunvalordeHbA1centre42a47
mmol/mol(6,0a6,4%).
CundoNOutilizarlaHbA1cparadiagnosticarladiabetes
UnadelasprincipalesventajasdelaHbA1c,quepuededarunaindicacindelaglucemiaanterior,tambinpuedeseruna
desventajacuandolahiperglucemiapodrahabersedesarrolladorpidamente,dadoquelosaumentosenlaHbA1csequedarn
atrsdelasdelaglucosa.Esporestoquelapruebanoesadecuadaensituacionesclnicascomolasospechadediabetestipo
1,ascomoenmuchasdelasotrasdescritasenelcuadro.
Adems,lamayoradeloslaboratoriossoncapacesdeanalizarlaglucosamuchomsrpidamentequelaHbA1c,porloque
solicitarlaHbA1cpodraintroducirunretardoenunasituacinaguda.
Enlainsuficienciarenal(estadiodelaenfermedadrenalcrnica5),laimagensecomplicaporquelospacientesamenudo
tienenunacombinacindeanemiahemoltica,deficienciadehierro,yanemiasporinflamacincrnica,ascomolaformacin
delaureaderivadadeHbA1ccarbamilada,quetambinpuedeafectaraalgunosanlisisdelaHbA1c.
VariostratamientosparaelVIHtambininfluyenenelvalordeHbA1cindependientementedelaglucemia.
LamedicindelaHbA1cnoserecomiendaparadeterminarsiunamujerembarazadatienediabetesgestacional,yaqueparece
serunpredictormspobrederesultadosfetalesadversosquelaglucemia.8
CundoNOutilizarlaHbA1cparaeldiagnsticoycundosercautos
NoutiliceHbA1c
Enlosniosyjvenes
Embarazoactualoreciente(<2meses)
SospechadeDiabetestipo1,acualquieredad
Cortaduracindelossntomasdeladiabetes(<2meses)
Pacientesconaltoriesgodediabetesqueestngravementeenfermos
Pacientesquetomandrogasrecientementequepuedencausaraumentorpidodelaglucosa,comoloscorticoideso

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SospechadeDiabetestipo1,acualquieredad
Cortaduracindelossntomasdeladiabetes(<2meses)
Pacientesconaltoriesgodediabetesqueestngravementeenfermos
Pacientesquetomandrogasrecientementequepuedencausaraumentorpidodelaglucosa,comoloscorticoideso
frmacosantipsicticos.
Daopancreticoagudoocirugapancretica
Insuficienciarenal
PacientesquerecibentratamientoparalainfeccinporVIH
TengacuidadoalsolicitaroenlainterpretacindelaHbA1c
Pacientetieneopuedetenerunahemoglobinaanormal.
Pacienteanmicos(porcualquiercausa).
Pacientesconprobablealteracindelavidamediadelosglbulosrojos(porejemplo,despusdelaextraccindelbazo).
Pacientequehahayarecibidorecientementeunatransfusindesangre.
OtrasprecaucionesconelusodelaHbA1c
AunquelaHbA1cnosedebeutilizarenlassituacionesyadescritas,tambinsedebetenerprecaucinalutilizarlaenpresencia
deunahemoglobinaanormaloencondicionesquepuedanafectaralasupervivenciadelosglbulosrojos(esplenectoma).7
Porejemplo,lahemoglobinaEformarHbE1cenlugardeHbA1c,locualpuedeconduciraunaapreciacinerrneadelaHbA1c
enfuncindelmtododemedicinutilizadoenparticularporellaboratoriolocal.
LaanemiahemolticapuedecausarvaloresbajosdeHbA1cencomparacinconlasmedicionesdeglucosa,ylaanemiapor
deficienciadehierropuedecausarunaHbA1celevada,aunquelacantidaddeladeficienciadehierropuedetenerinfluenciaenel
umbraldediagnsticotodavanoestclaro.
Despusdeunaesplenectoma,lavidatildelasclulasrojasdelasangreamenudoseincrementayestopodradarlugara
valoresdeHbA1cquesonmsaltosdeloqueseprevparaelniveldeglucemia.
LaHbA1cpuedeincrementarseconlaedadmsalldeloquesepuedeexplicarporloscambiosenlaglucosaenayunasoen
lasconcentracionesdeglucosadespusdedoshorasdeunacargayenlaspersonasconherenciaafrocaribeaoasiticos
quetienenvaloresdeHbA1cmselevadosquelosdeascendenciadeorigeneuropeo,loquetampocopuedeexplicarseporlas
diferenciasenlosresultadosdelaspruebasdetoleranciaalaglucosaoral.Sinembargo,larelevanciadeestosresultadosenel
usodelaHbA1ccomopruebadiagnsticasiguesiendoincierta.7
GlucosaoHbA1cparaeldiagnstico?
Eldiagnsticodeladiabetestipo2sepuedehacersobrelabasedequesecumplancualquieradeloscriterios,yaseade
HbA1codeglucosaensangre.Sinembargo,estosnoidentificanaunapoblacinidnticadepersonas,yaquenoson
completamenteconcordantesunoconelotro.4Porestarazn,lasrecomendacionesdelReinoUnidoaconsejanqueseutilice
solounauotrapruebaparaseguiralmismopacienteynounamezcladelosdos.
AsquesilaHbA1cmuestraaunpacienteenaltoriesgodediabetes,loelladebeserobjetodeseguimientoutilizandola
mismapruebaenlugardeladeterminacindelaglucosaensangrealmismotiempoodespus.
LaexcepcinessilamedicindeHbA1cseidentificinicialmenteoposteriormentecomoinapropiadaparaesapersona,en
cuyocasosejustificauncambioalaglucosademedicin.
Evolucindelpacientedelavietaclnica
EnestepacientesehabamedidosuHbA1cyseencontrunvalorde44mmol/mol(6,2%).Comoestolocolocaenlacategora
mayorriesgodediabetes,seledioconsejosobreelestilodevidayasesoramientodietticoyserealizunavaloracindeotros
factoresderiesgocardiovascularasociados.Seleinstruyparainformarantecualquierempeoramientodesussntomasde
diabetessiestosucedaantesdelasmedicionesanualesdeHbA1cplanificadas.

Referencias
HamiltonW,WatsonJ,RoundA.Investigatingfatigueinprimarycare.BMJ2010341:c4259.FREEFullText
NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Preventingtype2diabetesoverview.2014.http://pathways.nice.org.uk/pathways/preventingtype2diabetes.
WorldHealthOrganization.Definition,diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplications:part1.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.WHO,1999.
KilpatrickES,BloomgardenZT,ZimmetPZ.IsHbA1castepforwardfordiagnosingdiabetes?BMJ2009339:b4432.FREEFullText
SelvinE,CrainiceanuCM,BrancatiFL,CoreshJ.Shorttermvariabilityinmeasuresofglycemiaandimplicationsfortheclassificationofdiabetes.ArchInternMed2007167:1545
51.CrossRefMedlineWebofScience
WorldHealthOrganization.Useofglycatedhaemoglobin(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus.WHO,2011.
JohnWG,onbehalfoftheUKDepartmentofHealthAdvisoryCommitteeonDiabetes.UseofHbA1cinthediagnosisofdiabetesmellitusintheUK:theimplementationofWorldHealth
Organizationguidance2011.DiabetMed201229:13507.CrossRefMedline
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outcomes.DiabetesCare201235:57480.Abstract/FREEFullText
LentersWestraE,SlingerlandRJ.SixofeighthemoglobinA1cpointofcareinstrumentsdonotmeetthegeneralacceptedanalyticalperformancecriteria.ClinChem201056:4452.Abstract/FREE
FullText

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