LEVANTAMENTO BSICO - QUESTIONRIO PARA AVALIAO AMBIENTAL DE TERRENOS E OUTROS

IMVEIS

Modelo do questionrio para avaliao ambiental de terrenos e outros imveis:

1. DADOS GERAIS DO IMVEL

1.1. Identificao do Imvel: __________________________________________________________________
1.2. N (s) Matricula: ________________________________________________________________________
1.3. Endereo (Logradouro, n): _______________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: _______________________Estado: _____CEP:__________
1.4. Uso atual e pretendido do imvel: __________________________________________________________
1.5. Ocupao Desocupado Residencial Industrial Rural Urbano Outros: Especificar
1.6. Topografia Plana Declive Aclive Erodido
1.7. guas Pluviais Rede Pblica Outros: Especificar
1.8. Captao de gua Rede Pblica Poo Nascente Mina dgua
1.9. Esgoto/Despejos Rede Pblica Outros: Especificar
1.10. Razo Social do proprietrio do imvel (garantidor): ___________________________________________
1.11. CNPJ ou CPF do proprietrio do imvel (garantidor): ___________________________________________
Importante: favor enviar Foto de Satlite e Croqui de Localizao do Imvel para anlise.

2. IDENTIFICAO DE ESTUDOS AMBIENTAIS DO IMVEL REFERENTES AO POTENCIAL DE CONTAMINAO

2.1. Foi realizada qualquer avaliao ambiental no imvel? Se sim, favor encaminhar cpia.
No Sim. Que tipo? ________________________________________ Quando? _____________

2.2. O imvel ou algum imvel da vizinhana se encontra em algum tipo de Cadastro de reas Contaminadas
(Ex: CETESB- SP, FEAM-MG, INEA-RJ)? No No sei
Sim. Qual imvel?______________________________________________ A que distncia? ____________

3. IDENTIFICAO DE POTENCIAIS FONTES DE CONTAMINAO

3.1. No imvel ou em seu entorno (vizinhana) num raio de 500 metros, existe ou existiu:
Onde
Local
Entorno
Local
Entorno

Passado

Presente

Local

Entorno

Local
Entorno

Local
Entorno

Local

Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno

Ocorrncias no imvel
Descarte de efluentes no solo ou esgoto a cu aberto.
Respiros, bocais de enchimento, tubulaes saindo do solo ou poos de
monitoramento.
Armazenamento de baterias automotivas ou industriais usadas, pneus,
transformadores/capacitores/equipamentos eltricos, derivados de petrleo
(combustveis), pesticidas, herbicidas e outros biocidas, tintas, vernizes, solventes
ou deteco de substncias txicas.
Armazenados em local adequado e impermeabilizado? Sim
No
Que tipo de produtos?
Produtos qumicos armazenados em recipientes de 20L ou maiores (bombonas,
tambores ou sacos). Quais produtos?
Armazenados em local impermevel? Sim
No
Corpos dgua (rio, poo, lago, lagoa).
Se poo de gua, possui outorga? Sim
No
Manchas no solo, odores de substncias qumicas, alteraes na vegetao,
ocorrncia de animais mortos, gosto ou cheiro estranho na gua ou gua
contaminada de acordo com rgo Ambiental ou de Sade
Exploso ou incndio, vazamento ou derramamento de substncias qumicas ou
esgoto.
Pendncia jurdica ou administrativa (notificaes ou infraes ambientais). Se sim,
favor encaminhar cpia.
Notificaes e/ou infraes ambientais relacionadas ao imvel ou a qualquer uma
de suas instalaes. Se sim, favor encaminhar cpia.
Outros. Descrever: ___________________________________________
___________________________________________________________

4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO IMVEL

4.1. Indicar abaixo se o imvel ou outro em sua vizinhana (num raio de 500 metros) teve uso passado, tem
uso presente ou ter uso futuro para quaisquer dos seguintes fins:
Onde
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno
Local
Entorno

Passado

Presente

Futuro

Uso do imvel
Indstrias (por exemplo: Qumica ou Metalrgica). Quais?
___________________________________________________
Posto de gasolina, abastecimento de veculos ou tanque de
combustvel subterrneo
Oficina mecnica, troca de leo, galvanoplastia, lavanderia, tinturaria,
curtume ou grfica
Bota-Fora, armazenamento de entulho, lixo, aterro sanitrio, cemitrio
ou ferro-velho
Armazenamento/Recebimento/Reciclagem de resduos. Descrever
resduos:___________________________________
Hospital ou outro servio de sade. Descrever:
__________________________________________
Comrcio. Que tipo:
__________________________________________
Outros. Descrever:
__________________________________________

5. VISTORIA E CONCLUSO
5.1. Tcnico Responsvel: _____________________________________ CREA/CAU __________________
5.2. Empresa Responsvel: ________________________________ ____ Data da Vistoria______________
5.3. Concluso: Indcios de Contaminao no Imvel ou na Vizinhana Sim No Onde: _____________
5.2. Assinatura do Responsvel pelo preenchimento _______________________________________________

6. O sr. (a). __________________________________________________________________, responsvel pelo

imvel, declara, para os fins de direito, que concorda com as concluses da vistoria e que possui os poderes
necessrios para prestar as informaes contidas neste questionrio e que tais informaes so verdicas.
deixa ainda os seguintes contatos para esclarecimento de dvidas, caso seja necessrio.
Telefones (___) _______-______ e (___) _______-_______E-mail _____________________________.

_______________________, ____de ____________________ 201___ .

Assinatura do representante legal do proprietrio do imvel

(garantidor)