Introduccin

Pese a los importantes progresos que ocurrieron en los ltimos aos

con relacin al tratamiento de pacientes vctimas de quemaduras,
todava se observa un manejo analgsico inadecuado. Eso ocurre
tanto por el carcter complejo del dolor que esos pacientes tienen,
como por el parco entrenamiento de los profesionales involucrados.
El control insuficiente del dolor puede conllevar a la falta de confianza
con respecto al equipo mdico, lo que podr influir negativamente en
el resultado del tratamiento. Adems, puede contribuir tambin para
el desarrollo de un dolor crnico, parestesia y disestesia. Existe una
asociacin entre el alivio insuficiente del dolor y el aparecimiento de
algunos desrdenes psiquitricos, como la depresin y el trastorno
del estrs postraumtico.
El xito en el tratamiento necesita una evaluacin cuidadosa de su
naturaleza, el entendimiento de los diferentes tipos y estndares de
dolor y el conocimiento del mejor tratamiento. Una buena evaluacin
inicial sirve como una lnea de base para evaluar los resultados de
posteriores intervenciones

13

El abordaje multidisciplinario de esos pacientes es fundamental a

causa de la complejidad de los factores involucrados en el dolor.
Durante el ingreso, existe una variacin en las necesidades de
analgsicos en virtud de los innumerables procedimientos a que los
pacientes se someten y a la propia evolucin del cuadro. Eso dificulta
la

prediccin

de

la

cantidad

de

analgsico

que

deber

ser

administrado en determinado momento.

Esta revisin intenta presentar las principales formas de tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico del dolor que estn a disposicin en
la literatura.

El dolor que sufre el paciente quemado es uno de los ms intensos

que el ser humano puede presentar e influye ms en la recuperacin
emocional que la magnitud de la lesin, el tiempo de estancia
hospitalaria e incluso, que el estado psquico previo. Del 35 al 50% de
los sobrevivientes refieren un inadecuado manejo del dolor.
La incidencia de quemaduras en Estados Unidos se estima de 1 a 2
millones de casos con 51,000 hospitalizaciones y 5,500 muertes por
ao. En nuestro pas, para el ao 2001, la incidencia fue de 12,536
casos hospitalizados con 125, 442 das/hospitalizacin con un
promedio de 10 das por hospitalizacin. La mortalidad fue de 113
casos, que requirieron una hospitalizacin de 1,507 das con un
promedio de 13.3 das antes del fallecimiento. Las quemaduras se
clasifi can en tres grados: Primer grado, se presenta: Presenta
eritema, dolor leve a moderado, ausencia de ampollas. Segundo
grado, presentan: Apariencia roja o moteada con edema asociado y
formacin de ampollas, superfi cie hmeda y exudativa, con
hipersensibilidad, alodinia e hiperalgesia. Tercer grado: color oscuro
y apariencia de cuero son indoloras y secas aunque generalmente
estn rodeadas de un rea muy dolorosa por lesin de segundo
grado. Mecanismo del dolor: El dolor que surge posteriormente a la
quemadura se debe a la estimulacin directa y a la lesin de
nociceptores presentes en la epidermis y en la dermis, lo que conlleva
a la transmisin de impulsos nerviosos por las fi bras C y A-delta
hasta el cuerno dorsal de la mdula espinal. La magnitud del impulso
esta modulada tanto por los estmulos perifricos como por las infl
uencias descendentes a partir del encfalo. La respuesta infl amatoria
se inicia minutos despus

Mecanismos de dolor
El dolor que surge posteriormente a la quemadura se debe a la
estimulacin directa y a la lesin de nociceptores presentes en la
epidermis y en la dermis, lo que conlleva a la transmisin de impulsos
nerviosos por las fibras C y A-delta hasta el cuerno dorsal de la
mdula espinal. La magnitud del impulso est modulada tanto por los
estmulos perifricos como por las influencias descendentes a partir
del encfalo

14

La respuesta inflamatoria se inicia minutos despus de la lesin y

conlleva a la liberacin de muchos irritantes qumicos que sensibilizan
y estimulan los nociceptores en la regin durante varios das. La
regin permanece dolorosa y sensible a los estmulos mecnicos y
trmicos, con hiperalgesia primaria. La alteracin de la sensibilidad a

los estmulos mecnicos observada en los tejidos adyacentes a la

lesin se denomina hiperalgesia secundaria. En la medida en que la
respuesta inflamatoria cesa, la calidad del dolor sufre alteraciones. La
intensidad del dolor vara, pero es tpicamente mxima en regiones
de prdida cutnea, como tambin en reas donantes de tejido. En
caso

de

quemaduras

profundas,

la

destruccin

inicial

de

las

terminaciones nerviosas conlleva a una insensibilidad local. En esas

reas puede haber una regeneracin desordenada de tejido nervioso,
lo que predispondr al aparecimiento de dolor neuroptico. Se estima
que hasta un 52% de los pacientes vctimas de quemaduras tengan
una cronicidad del dolor

15

Evaluacin
Es sumamente importante que el paciente vctima de quemadura sea
evaluado constantemente respecto de su dolor, para poder guiar la
conducta analgsica y la respuesta al medicamento 7. Caractersticas
como la regin del dolor, los factores de mejora o de empeoramiento,
el tipo y la intensidad tambin son esenciales para el manejo.
Para evaluar la intensidad del dolor, la escala ms a menudo usada en
ese grupo de pacientes es la numrica (0-10). Sin embargo, la visual
analgica, descriptiva verbal, de lados y de colores tambin son
usadas

Existen

16

tambin

unas

escalas

comportamentales

observacionales validadas para el uso en pacientes que no sean

capaces de expresarse de forma confiable. Estn descritas la escala
de Abbey (para ancianos con trastornos cognitivos)
FLACC (para nios pequeos)

18

17

y la puntuacin

Se observan cuatro estndares de dolor en pacientes quemados.

Puede haber dolor constantemente presente en el reposo y en los
movimientos (background pain), agravado por episodios de dolor

intenso e inesperado (breakthrough pain), como tambin de dolor

durante los procedimientos

. El ltimo estndar sera el dolor

16

presente en el perodo del postoperatorio.

Tratamiento farmacolgico
El uso de frmacos es la principal y ms efectiva forma de
tratamiento del dolor en pacientes quemados, porque su propia
naturaleza e intensidad as lo prescriben

19

. Como ya fue mencionado,

el inadecuado manejo analgsico todava es muy frecuente y es

extremadamente importante efectuar una nueva evaluacin continua
de la efectividad de la terapia, como tambin la implementacin de
mtodos ms agresivos

20-23

Algunas alteraciones en la farmacocintica de los medicamentos se

observan en pacientes quemados. Durante la fase inicial, en que se
desarrolla una respuesta inflamatoria sistmica, se da la reduccin
del flujo sanguneo en los rganos, con la consecuente disminucin de
la depuracin de los frmacos. Despus de esa fase se observa un
aumento general del metabolismo, con el aumento posterior de la
depuracin. En las quemaduras con un rea mayor que un 20% de la
superficie corporal aparece la extrapolacin capilar generalizada, con
prdida de protenas al intersticio. Por ende, es difcil controlar el
efecto de frmacos con una alta ligacin proteica

. Debemos

24

tambin tener cautela con el aumento del agua corporal total, que se
ve mucho durante el tratamiento.
Opioides
Entre los frmacos ms usados, los opioides asumen el papel
principal en la terapia del dolor en pacientes quemados. La variedad
de

opciones

disponibles

en

el

mercado

permite

una

buena

maleabilidad en cuanto a la potencia, forma de administracin y

duracin de accin adecuada a cada paciente. Sus efectos adversos
son muy conocidos y los que ms se destacan son el prurito, la
depresin respiratoria y la nusea. Debido al riesgo de tolerancia o de
hiperalgesia

inducida

por

opioides,

su

uso

debe

incorporado a un abordaje de tratamiento multimodal

ser

siempre

25

El dolor presente en los pacientes quemados durante el reposo

(background pain), es de moderada intensidad y se trata de una
forma ms adecuada con medicamentos de potencia moderada, cuya
concentracin plasmtica permanezca relativamente constante a lo
largo del da. Citamos como ejemplos la infusin de opioides por va
venosa, con o sin analgesia controlada por el paciente, y la
administracin oral de opioides de larga duracin (metadona) o con la
absorcin enteral prolongada (morfina u oxicodona de liberacin
controlada). Los opioides y el tramadol tambin generan un efecto
benfico en el dolor neuroptico

. En la literatura no hay

26,27

evidencias para la superioridad de un opioide en particular en el

tratamiento del dolor neuroptico
accin

ultrarrpida

con

24

. El remifentanil, un opioide de

metabolizacin

plasmtica,

es

una

importante opcin para la analgesia durante los procedimientos,

siempre que se use en una infusin continua. El fentanil y el alfentanil
tambin pueden ser usados, con la ventaja de promover una
analgesia residual.
Antinflamatorios, dipirona y paracetamol
Esos medicamentos pueden reducir la cantidad de opioides que se
necesita entre un 20 y un 30%. Los antinflamatorios no esteroides
(AINE) tambin pueden reducir los efectos adversos de los opioides
de forma significativa

28

. Los ms apropiados para pacientes con

quemadura son el paracetamol, la dipirona y los inhibidores selectivos

de la cicloxigenasa-2. Esos medicamentos, a pesar de ser analgsicos

dbiles cuando se usan separadamente s que actan de forma

sinrgica con los opioides

29

. Debido a la inhibicin de la agregacin

plaquetaria, el uso de AINE deber ser evitado en situaciones en las

cuales el riesgo de sangrado preocupe (como en los grandes
quemados)

30

. Su uso tambin requiere cautela en pacientes con

enfermedades cardiovasculares y gastrointestinales

31

Anticonvulsivos
La gabapentina y la pregabalina se usan con frecuencia en el
tratamiento

del

dolor

neuroptico

en

los

quemados.

Ellas,

directamente, reducen la sensibilizacin central al dolor por medio de

una ligacin con los canales de calcio presinpticos e indirectamente,
porque inhiben los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
pequeo

estudio

realizado

en

pacientes

32

quemados

. En un
fueron

significativamente reducidos la intensidad del dolor y el consumo de

opioides en los pacientes que usaban la gabapentina. Los pacientes
recibieron entre tres y 24 das despus del accidente, dosis de 2.400
mg, divididas en tres tomas

33

. En otro estudio, la pregabalina se

evalu y fue bien tolerada reduciendo, de forma significativa, varios

componentes de dolor neuroptico en pacientes quemados. Adems,
durante los procedimientos, los quejidos de dolor se redujeron

34

Antidepresivos
Son medicamentos eficaces y por lo tanto tienen un papel importante
en el concepto de tratamiento multimodal del dolor asociado a las
quemaduras

35

. La amitriptilina, usada en bajas dosis, posee un rol ya

establecido en el manejo del dolor neuroptico y acta por medio de

la activacin de las vas inhibitorias descendentes en la mdula
espinal. Su dosis necesaria generalmente no rebasa los 75 mg por
da. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina

tambin pueden ser usados en caso de intolerancia a los efectos

colaterales de los tricclicos.
El efecto analgsico de los antidepresivos generalmente ocurre
despus de das y semanas. No existen estudios con relacin al efecto
analgsico y al momento del inicio de la terapia analgsica en
pacientes vctimas de quemaduras

24

Cetamina
La cetamina es un antagonista no competitivo de receptores NMDA y
puede ser usada para la sedacin consciente durante los cambios de
la curacin en los pacientes quemados

. Induce a un estado de

36

anestesia disociativa en dosis de 1 mg.kg -1 por va venosa. Presenta

la ventaja de preservar los reflejos de las vas areas y mantiene la
presin arterial y la frecuencia cardaca por liberacin indirecta de
noradrenalina. El aparecimiento de alucinaciones, un importante
efecto

adverso,

puede

ser

atenuado

por

concomitante de benzodiazepnicos o propofol

la

administracin

. En un metaanlisis

37,38

sobre el uso de la cetamina en bajas dosis y el consumo de opioides

postoperatorio, los autores concluyeron que existe una reduccin de
hasta un tercio en la dosis total administrada. Adems, la cetamina
fue eficaz como medicacin de rescate en caso de dolor de poca
respuesta a opioides

39

. La cetamina parece promover alguna accin

en la reduccin de la hiperalgesia

59

Benzodiazepnicos
Teniendo en cuenta el conocimiento de que los trastornos de ansiedad
pueden exacerbar los quejidos de dolor, el uso de ansiolticos
asociados con medicamentos analgsicos es una prctica comn en
muchos centros

. El miedo y la tensin causan una disminucin de

40,41

la tolerancia al dolor

42

. Los pacientes quemados que ms se

beneficiaron de la terapia con los benzodiazepnicos fueron los

extremadamente ansiosos y con dolor intenso

43

. Cuando existe la

necesidad de un rpido inicio de accin, puede ser usado el

midazolam. El lorazepam es ms adecuado en esos pacientes que el
diazepam a causa de la disminucin del metabolismo heptico
muchas veces presente, que puede conllevar al prolongamiento de la
vida media de ese ltimo

44

Lidocana
La terapia con la lidocana por va venosa fue eficaz para la reduccin
de los puntajes de dolor neuroptico, principalmente con una lesin
nerviosa

asociada

45

Un

estudio

clnico,

sin

embargo,

mostr

solamente una pequea diferencia en los puntajes de dolor, con el

mantenimiento de las dosis necesarias de opioides durante los
cambios de las curaciones en los pacientes quemados

46

Agonistas alfa-2
Los

agonistas

alfa-2

presentan

propiedades

interesantes

que

posibilitan su uso en el manejo analgsico de pacientes quemados.

Adems de estimular las vas inhibitorias descendentes del dolor,
tienen un efecto sedativo y anti-hipertensivo. La clonidina puede ser
usada con seguridad en el manejo analgsico en nios vctimas de
quemaduras

. En algunos centros de quemaduras se usa como

47,48

rutina en la prescripcin de nios y adultos. La duracin de accin de

la dexmedetomidina es ms corta que la de la clonidina y su accin
es ms selectiva para los receptores alfa-2. En un estudio se verific
el beneficio en la asociacin entre la cetamina y la dexmedetomidina
con relacin al uso de la cetamina aislada o en asociacin con el
midazolam durante el cambio de las curaciones en los quemados

Tratamiento no farmacolgico

49

La

terapia

no

farmacolgica

es

una

medida

importante

complementaria para el tratamiento medicamentoso en el control del

dolor y de la ansiedad en los pacientes quemados. Su inicio debe ser
el ms rpido posible, para prevenir el desarrollo de la ansiedad y el
progreso

del

ciclo

ansiedad-dolor

16

El

trabajo

debe

ser

multidisciplinario, con la participacin de psiclogos, psicoterapeutas,

fisioterapeutas y expertos en dolor.
Las tcnicas de psicologa, como la relajacin, la distraccin y la
terapia cognitivo-comportamental, son beneficiosas para el alivio de
la ansiedad y del dolor durante la fase de rehabilitacin

50-52

La hipnosis es una alteracin del estado de consciencia caracterizado

por el aumento de la receptividad a una sugestin, habilidad de
alterar percepciones y sensaciones y el aumento de la capacidad de
disociacin

53

. Se ha venido usando en el manejo del dolor en

quemados durante procedimientos y en el control de la ansiedad.

Estudios neurofisiolgicos sustentan esa terapia

54

Otra medida que ha sido usada con xito es la realidad virtual.

Consiste en una tecnologa que asla al paciente del mundo real y
deja su visin solamente en contacto con un ambiente virtual
tridimensional. En el contexto de los pacientes quemados, ese mundo
virtual se llama "mundo de nieve" (snowworld), especialmente creado
para oponerse a las sensaciones ms a menudo provocadas por una
herida de quemadura. En algunos estudios, la realidad virtual, como
tcnica de distraccin durante los procedimientos, ha sido eficaz en la
reduccin de la intensidad del dolor en los pacientes quemados

Conclusiones

55-58

El manejo del dolor en los pacientes vctimas de quemaduras todava

es un reto por parte del equipo multiprofesional. La evaluacin
frecuente y continua de la respuesta presentada por el paciente es
muy importante, teniendo en cuenta los diversos momentos por los
que pasa el paciente ingresado en razn de una quemadura, adems
de una teraputica combinada con medicaciones analgsicas y
medidas

no

farmacolgicas.

Entender

la

complejidad

de

las

alteraciones fisiopatolgicas, psicolgicas y bioqumicas presentadas

por un paciente en tratamiento de una quemadura, es el primer paso
para llegar al xito en su manejo analgsico.