Secuencia de intubacin rpida:

process of preparation, sedation, and paralysis to facilitate safe,

emergent tracheal intubation
The sequence of steps in pediatric rapid sequence intubation are:
preoxygenation, preparation, administration of pretreatment
medications (eg,atropine or lidocaine), sedation and paralysis, airway
protection and positioning, endotracheal tube placement with
confirmation, and postintubation management
RSI is generally preferred because it is more successful and safer than
intubation without sedation and paralysis for patients with varying
levels of consciousness, active protective airway reflexes, and/or a full
stomach.
Sedation and paralysis are unnecessary prior to intubation for some
patients, such as those who are in cardiac arrest or already deeply
comatose.
The goal of rapid sequence intubation (RSI) is to quickly and safely
intubate patients using sedation and paralysis.
Preoxigenacin es particularmente importante para los bebs y los nios. En
comparacin con los adultos, estos pacientes jvenes tienen una mayor tasa de
consumo de oxgeno, con una menor capacidad residual funcional y volumen alveolar
Para un nio que est respirando espontneamente, pre-oxigenacin adecuada en
general, se puede lograr usando una mscara nonrebreather durante un mnimo de
tres minutos. Desde un punto de vista prctico, se debe administrar oxgeno a la mayor
concentracin disponible. Si no respira espontneamente ventilacin con bolsamascarilla con pequeos volmenes corrientes (mientras se mantiene la presin sobre
el cricoides) debe llevarse a cabo durante varios minutos para lograr la pre-oxigenacin
adecuada.
Preparacin:

A rapid review of key aspects of the child's history

Preexisting or current conditions that may be adversely affected by

medications or airway manipulation (particularly neuromuscular
disease, cardiovascular compromise, increased intracranial
pressure, or bronchospasm)
Clinical features that may make laryngoscopy and/or tracheal
intubation difficult
Conditions that may interfere with bag-mask ventilation

enfermedad neuromuscular y / o insuficiencia renal - Succinylcholinecan causan

un aumento clnicamente significativo del potasio srico en pacientes con
enfermedad neuromuscular. Hiperpotasemia es una contraindicacin
Alergias
La historia familiar sugerente de la hipertermia maligna con anestsicos - Uso
ofsuccinylcholine est absolutamente contraindicada en pacientes que han
tenido o tienen antecedentes familiare

Previous intubations or anesthetics

Historia de asma, - laringoscopia puede precipitar broncoespasmo en nios con
-

asma
-

Ronquera, estridor , babeo , o una posicin vertical de comodidad indica la presencia de

obstruccin de la va area superior. Un nio con una cabeza occipital prominente o
deforme puede ser difcil posicionar de forma ptima para la ventilacin con bolsa y
mascarilla o la laringoscopia . Las anomalas faciales , incluyendo quemaduras u otros
traumatismos , pueden hacer que sea difcil obtener un sello adecuado para la ventilacin
con bolsa y mascarilla . ( Ver " manejo de va area bsica en los nios " . ) boca
pequea, paladar anormal, lengua grande , o una pequea mandbula todos sugieren que
la laringoscopia ser difcil a causa de la disminucin de espacio dentro de la cavidad oral
y la mandbula . cuello corto o poca movilidad del cuello ( anomala congnita , cervical
inmovilizacin de la columna ) pueden afectar a la posicin de la cabeza y el cuello .

PRETRATAMIENTO: La manipulacin de la va area con un laringoscopio y tubo

endotraqueal resultados en las respuestas fisiolgicas predecibles (aumento o
disminucin de la frecuencia cardiaca , aumento de la presin intracraneal , aumento
de la presin arterial sistmica y aumento de la resistencia de las vas respiratorias ) .
El tratamiento previo con agentes que atenan estas respuestas

Medications that are usually considered for pretreatment

include atropine, lidocaine, opiates, and muscle relaxants for
defasciculation
Atropina - Los nios, especialmente los nios pequeos, pueden tener una respuesta
vagal pronunciada (por ejemplo, bradicardia con escasa perfusin) a la laringoscopia.
Adems, bradicardia y asistolia se han reportado en nios que reciben succinilcolina [17].
Por lo tanto, se sugiere la utilizacin ofatropine con el RSI para todos los nios menores
de un ao, para los menores de cinco aos que reciben succinilcolina, y para los nios
mayores de cinco aos que requieren una segunda dosis de succinilcolina [1,14]. La dosis
de atropina para el tratamiento previo en RSI es 0,02 mg / kg (mximo 0,5 mg) IV.
La atropina es tambin un anti- sialogogo . Sin embargo , este efecto no es inmediato , lo
que limita su utilidad para esta indicacin en el RSI . La atropina puede amortiguar la
capacidad para evaluar el estado cardiovascular y neurolgica del paciente : El efecto

de la atropina sobre la frecuencia cardaca puede persistir durante varias horas y evitar
que la respuesta a la hipoxemia bradicardia [ 22 ] . La atropina dilata las pupilas , lo que
interfiere con la respuesta pupilar a la luz como un medio para evaluar un cambio en el
estado neurolgico una vez que se paraliz el paciente.
lidocana - El uso de lidocana intravenosa es opcional para el RSI en los nios
que pueden haber aumentado la presin intracraneal (PIC ) para disminuir
cualquier aumento adicional de la PIC asociado a la laringoscopia y la
intubacin [ 1,14 ] . Este beneficio puede estar relacionado con la supresin de
la tos y de la mordaza reflejos , as como a los efectos sobre la perfusin
cerebral. The dose of lidocaine for pretreatment in RSI is 1.5 mg/kg IV.

Los opioides - El tratamiento previo con opioides general no se recomienda para los nios
[ 14,25 ] . Los nios que reciben sedantes confiables, tales como tiopental o etomidato rpidamente
la prdida del conocimiento. Analgesia con opioides debe proporcionarse como parte de la
atencin postintubacin

Defasciculating agents Defasciculating agents

(eg, rocuronium or vecuronium at one-tenth of the paralyzing dose) are
not routinely recommended for children receivingsuccinylcholine.
SEDATION AND PARALYSIS The two essential medications used
in rapid sequence intubation (RSI) are a sedative and a paralytic. The
sedative agent must always be administered first, followed rapidly by a
paralytic, once the child becomes unconscious.
Sugerimos el uso de etomidato o tiopental sin complicaciones para el paciente
sometido a RSI .

We suggest the following agents based upon the presence of specific

clinical features:
Hypotension: etomidate or, in patients who are non-catecholamine
depleted or in septic shock, ketamine.
Increased ICP: etomidate, thiopental, or, in patients who are
hemodynamically stable,propofol.
Hypotensive with head injury: etomidate.
Status asthmaticus: ketamine or etomidate.
Status epilepticus: thiopental or midazolam; etomidate (in patients
with hypotension).
The presence of the following factors must be considered when
choosing a sedative:
Cardiovascular instability

Neurologic abnormalities (seizure, increased intracranial pressure)

Bronchospasm or a history of asthma

El etomidato - etomidato es una accin ultracorta , no barbitrico, derivado de imidazol

que produce sedacin e induccin fiable para el RSI sin causar significativa compromiso
hemodinmico . Es el sedante se administra con mayor frecuencia en pacientes
adultos. The dose of etomidate used in RSI is 0.3 mg/kg IV
Etomidato disminuye de forma fiable de la presin intracraneal (ICP) y la tasa
metablica cerebral, lo que sugiere que tiene un efecto neuroprotector [34-37]. El
etomidato tambin tiene un efecto protector similar al tiopental para la actividad de
convulsin generalizada. Sin embargo, puede disminuir el umbral de convulsiones en
pacientes con trastornos convulsivos focales y debe usarse con precaucin en esta
situacin [38].
Mioclono ha sido reportado como un efecto adverso asociado con etomidato. No
interfiere generalmente con la intubacin cuando se utilizan tambin paralticos [30].
Etomidato inhibe 11-B-hidroxilasa, una enzima importante en la produccin de
esteroides suprarrenal. la supresin de la corteza suprarrenal transitoria.

etomidate not be used routinely in children with septic shock.

We suggest the following approach in children with septic shock:
Ketamine, if available and not contraindicated, is preferable for
sedating a child in septic shock prior to rapid sequence intubation
etomidato no debe ser utilizado de forma rutinaria en nios con shock sptico. Si se

utiliza el etomidato , se sugiere que , si el paciente tiene refractario shock sptico a los
fluidos y vasopresores , una dosis nica de un corticosteroide , como la hidrocortisona
(1 a 2 mg / kg) o dexametasona ( 0,1 mg / kg) ser dado
Tiopental - tiopental es un barbitrico de accin corta con un rpido inicio de accin
que se ha utilizado ampliamente para la sedacin y la induccin en el RSI. Se pueden
obtener mejores condiciones de intubacin de etomidato, como se demostr en una
serie prospectiva observacional grande,, de adultos y nios, donde era ms probable
con tiopental que con etomidato [28] intubacin exitosa en el primer intento. Sin
embargo, tiopental produce vasodilatacin y la depresin del miocardio, que resulta en
una disminucin de la presin arterial sistlica. Por lo tanto, no se debe utilizar en
pacientes con inestabilidad cardiovascular. Mientras se mantiene la presin de
perfusin cerebral, tiopental proporciona neuroproteccin travs de la reduccin en el
consumo de oxgeno cerebral y el flujo sanguneo. Tambin tiene propiedades
anticonvulsivantes, por lo que es un sedante preferido para pacientes con lesiones
neurolgicas que estn hemodinmicamente estable.
Por ltimo, el tiopental provoca la liberacin de histamina que pueden contribuir a una
disminucin en la presin arterial sistlica y ser clnicamente significativa en pacientes
con vas areas reactivas.
La dosis de tiopental utilizado en RSI es de 3 a 5 mg / kg IV

Ketamine Ketamine is a dissociative anesthetic that is derived from

phencyclidine. It produces rapid sedation, amnesia, and analgesia
while preserving protective airway reflexes. ketamina provoca la liberacin de
catecolaminas , aumentando as la frecuencia cardaca y la presin arterial en
pacientes que no estn agotados de catecolaminas . Por tanto, es til en pacientes que
estn hemodinmicamente inestables.
la liberacin de catecolaminas asociada con ketamina tambin da lugar a
broncodilatacin . Por tanto, es til para RSI en pacientes con broncoespasmo [ 4043 ] .
La evidencia que sugiere que la ketamina eleva la presin intracraneal y es , por tanto,
perjudiciales para los pacientes con lesiones en la cabeza es dbil . Por otro lado , la
ketamina tiene propiedades anticonvulsivantes y puede beneficiar a pacientes con
lesin neurolgica mediante el aumento de la perfusin cerebral, particularmente
aquellos que son hipotensor. , el uso de premedicacin anticolinrgico para la sedacin
durante la ketamina RSI no es habitualmente necesaria .
La dosis de ketamina utilizado en RSI es de 1 a 2 mg / kg IV .
El propofol - El propofol es un barbitrico sedante hipntico altamente soluble en
lpidos que produce la anestesia general . El inicio del efecto es extremadamente
rpida, con corta duracin de accin .
Sin embargo , las siguientes caractersticas limitan su utilidad para el RSI para los
pacientes que estn hemodinmicamente inestables :
La vasodilatacin y depresin miocrdica son an ms pronunciadas con propofol
que con tiopental .
El efecto neuroprotector de propofol puede ser compensado por una disminucin en
la presin de perfusin cerebral como resultado de la disminucin de la presin arteria

The dose of propofol used in RSI is 1.5 to 3 mg/kg IV.

Midazolam: Tiempo de efecto clnico es ms largo para midazolam que para

cualquiera de los otros agentes sedantes.

El midazolam tambin causa depresin respiratoria . Como resultado, los pacientes
pueden desarrollar apnea antes de que hayan recibido un agente paralizante , la
disminucin de la eficacia de preoxigenacin antes de la intubacin .
Finalmente , midazolam tiene un efecto depresor del miocardio y produce una
reduccin relacionada con la dosis de la resistencia vascular sistmica. No debe ser
utilizado en pacientes hemodinmicamente comprometidos.
La dosis de midazolam se utiliza para el RSI es de 0,3 mg / kg IV . Esto es
significativamente ms alta que la dosis usada normalmente para procedimientos de
sedacin

PARLISIS:
Succinilcolina: Es un agente despolarizante que imita el efecto de la acetilcolina en
el receptor colinrgico nicotnico , provocando la despolarizacin continua de la
membrana muscular . Esto inhibe la repolarizacin , que resulta en la parlisis. rpido
inicio del efecto ( 30 a 60 segundos , IV) y corta duracin de accin ( de cuatro a seis
minutos, IV).

Efectos adversos graves:

La bradicardia despus de la administracin de succinilcolina es ms frecuente en los
nios. la mayora de los expertos recomiendan el tratamiento previo con atropina para
los nios menores de cinco aos de edad y para todos los pacientes cuando se requiere
una segunda dosis. Las dosis repetidas de succinilcolina debe evitarse
- hiperpotasemia puede ocurrir despus de la administracin de succinilcolina:
- En las condiciones que dan lugar a la regulacin positiva de los receptores de
acetilcolina del msculo esqueltico (tales como lesiones de la neurona motora,
lesin muscular, el desuso muscular o atrofia muscular), exagerado salida de
potasio a partir produce muscular despus de la despolarizacin, lo que resulta
en un aumento en peligro la vida del potasio srico
- En pacientes con miopatas, como Duchenne o la distrofia de Becker,
succinylcholineinteracts con la membrana muscular inestable, haciendo que la
rabdomilisis y un rpido aumento de potasio en plasma. Ha habido varios
informes de casos de hipercaliemia y paro cardaco
- hipertermia maligna puede ser desencadenada por la succinilcolina
-

Elevated ICP with the use of succinylcholine has been reported

in animal studies and in humans with brain tumors. Although a
systematic review found no definitive evidence that
succinylcholine causes a rise in ICP in humans with brain injur

el uso de succinilcolina est absolutamente contraindicada en las siguientes

circunstancias [ 23,52,57 ] :
miopata crnica o enfermedad neuromuscular denervacin
48 a 72 horas despus de quemaduras, una lesin por aplastamiento , o un
evento denervacin aguda
Historia de la hipertermia maligna
hiperpotasemia preexistentes
Las contraindicaciones relativas para el uso de succinilcolina incluyen :
Mayor intracraneal y aumento de la presin intraocular [ 23 ]
Conocido deficiencia seudocolinesterasa (riesgo para la duracin de accin
prolongada ) [ 57 ]
La dosis de succinilcolina para bebs y nios pequeos es de 2 mg / kg IV, que
es superior a la recomendada en adultos . Esto se debe a la succinilcolina se
distribuye rpidamente en el agua extracelular , y los nios pequeos tienen un
volumen relativo mayor de lquido extracelular [ 14,57 ] . Para los nios mayores
, de 1 a 1,5 mg / kg se recomienda .

Rocuronio
Rocuronio - rocuronio es un agente paralizante no despolarizante que induce parlisis
muscular por antagonismo competitivo en el receptor colinrgico nicotnico. Tiene un
inicio rpido del efecto (30 a 60 segundos, IV), pero una duracin de accin que es
considerablemente thansuccinylcholine ms largo (30 a 40 minutos) [31].
Rocuronio tiene ninguno de los efectos adversos de la succinilcolina, por lo que es una
alternativa segura y eficaz
La eficacia de rocuronio puede estar influenciada por la dosis . Los ensayos aleatorios
en nios y adultos han demostrado que las condiciones de intubacin son
significativamente mejores con 0,9 mg / kg por dosis para nios y de 1 a 1,2 mg / kg
por dosis para adultos, en comparacin con 0,6 mg / kg por dosis [ 59-61 ] . Adems,
rocuronio a una dosis de 1 mg / kg era equivalente a la succinilcolina para la
produccin de condiciones de intubacin clnicamente aceptables en estos informes.
Sin embargo, la duracin de la accin de rocuronio es ms largo en la dosis ms alta

Sugerimos el uso de rocuronio , a una dosis de 1 mg / kg , como el agente paralizante para el RSI ,
cuando la succinilcolina puede estar contraindicada
PROTECCIN Y POSICIONAMIENTO
Proteccin - Proteccin durante intubacin de secuencia rpida (RSI) se refiere a la
proteccin de las vas respiratorias mediante la prevencin de la regurgitacin del
contenido gstrico y aspiracin. Esto se logra con la presin cricoides y evitando la
ventilacin con bolsa-mascarilla. Adems, la proteccin de la columna cervical debe
mantenerse cuando se sospecha una lesin.
Cricoides presin - la presin sobre el cricoides se utiliza a menudo en el RSI peditrica
para reducir la insuflacin gstrica durante la ventilacin con bolsa-mascarilla y para
evitar la regurgitacin pasiva del contenido gstrico [64]. En esta tcnica, a menudo
referida como la maniobra de Sellick, el pulgar y el dedo medio o se utilizan para
aplicar presin sobre la parte anterior del cuello en el cartlago cricoides para
comprimir el esfago entre el cartlago cricoides y la superficie anterior del cuerpo
vertebral
presin sobre el cricoides se ha considerado esencial para la proteccin de las vas
respiratorias durante el RSI [ 64 ] . Sin embargo , la evidencia que apoya la efectividad
de la tcnica para prevenir la regurgitacin es limitada y contradictoria
Los riesgos asociados con la maniobra de Sellick incluyen :
dificultades para ver la laringe durante la intubacin
obstruccin de las vas respiratorias cuando se requiere ventilacin
El movimiento de la columna cervical en pacientes con fracturas inestables
lesiones esofgicas en pacientes que estn activamente vmitos
a presin cricoides debe ser eliminado si la obstruccin de las vas respiratorias se
produce cuando se requiere ventilacin o si hay dificultades para ver la laringe.
Bolsa-mascarilla de ventilacin - Cada esfuerzo se debe hacer para evitar la ventilacin
con bolsa - mascarilla ( BMV ) durante el RSI , debido al aumento del riesgo de vmitos
y aspiracin que puede ocurrir con la distensin gstrica despus de la BMV . Sin
embargo, en pacientes que no pueden ser adecuadamente preoxygenated , BMV con
pequeos volmenes corrientes y presin cricoides es preferible antes de la intubacin
de un paciente hipxico .
GESTIN postintubacin - Despus de la colocacin y de la confirmacin , el tubo
traqueal debe ser debidamente asegurada y una radiografa de trax obtenida para
documentar la colocacin adecuada y evaluar el estado pulmonar . ( Ver " intubacin
endotraqueal de emergencia en los nios " , en la seccin " El cuidado post - intubacin
' ).
sedacin y analgesia continua , generalmente con parlisis, es esencial durante el
tiempo que el paciente requiere un soporte avanzado de la va area . Consideraciones
hemodinmicas dictan generalmente que los agentes farmacolgicos debe ser usado.
Una benzodiazepina (tales como lorazepam) se utiliza a menudo en combinacin con
pancuronio o vecuronio

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

Rapid sequence intubation (RSI) provides optimal conditions for
emergent intubation. We recommend that clinicians who are trained
in tracheal intubation use RSI for most children who require
emergent intubation who are not in cardiac arrest or already deeply

comatose (Grade 1B). A simple, systematic approach to preparation

and execution of the procedure is necessary in order to perform RSI
quickly and safely (table 2). (See'General considerations' above.)
RSI must be modified for the patient for whom bag-mask
ventilation and intubation may be more difficult. An alternative plan
that involves assistance from subspecialists (anesthesiologists,
otorhinolaryngologists, intensivists) and intubation with sedation, but
without paralysis, should be considered for these patients.
(See "The difficult pediatric airway", section on 'Identification of the
difficult pediatric airway' and "The difficult pediatric airway", section
on 'Management'.)
The sequential steps involved in RSI are summarized below. The
factors underlying the decision to intubate, as well as procedures for
laryngoscopy and intubation are discussed elsewhere.
(See "Emergency endotracheal intubation in children".)
Preoxygenation Preoxygenation is a critical step in RSI,
particularly for children. Oxygen should be administered at the
highest concentration available as soon as RSI is being considered.
Children who have insufficient respiratory reserve or who are
experiencing apnea may require careful bag-mask ventilation with
small tidal volumes (while maintaining cricoid pressure) to achieve
adequate preoxygenation. (See'Preoxygenation' above.)
Preparation In the preparation phase of RSI, a rapid review of
key aspects of the child's history, as well as a targeted physical
examination, helps identify conditions that affect the optimal choices
of medications. In addition, equipment for monitoring and airway
management should be assembled and its function checked. This is
done as the patient is being preoxygenated (table 3 and table 4).
(See 'Preparation' above.)
Pretreatment Medications used for pretreatment attenuate
physiologic responses to laryngoscopy and tracheal intubation. The
principal adverse responses in children are bradycardia and
increased intracranial pressure (ICP). (See 'Pretreatment' above.)
We suggest using atropine to prevent bradycardia for
all children younger than one year and for children less than five
years of age who are receivingsuccinylcholine for paralysis
(Grade 2C). Atropine should also be given to children older than
five years who are receiving a second dose of succinylcholine.
However, repeated doses of succinylcholine should be avoided
whenever possible. The dose of atropine for pretreatment in RSI

is 0.02 mg/kg (maximum 0.5 mg) IV. Whether a minimum dose of

0.1 mg should be used to avoid paradoxical bradycardia is
unclear and some experts advise to strictly use weight-based
dosing in neonates. Our approach is to avoid an atropine dose
below 0.1 mg. (See 'Atropine' above.)
The use of intravenous lidocaine is optional for RSI in children
with possible increased ICP. Evidence regarding the effectiveness
of lidocaine for this indication comes from studies in adults and
has been inconsistent. Whether or not lidocaine improves upon
neuroprotection provided by thiopental or etomidate, is unknown.
The dose of lidocaine for pretreatment in RSI is 1.5 mg/kg IV.
(See 'Lidocaine'above.)
Sedation Two essential medications used in RSI are a sedative
and a paralytic. The sedative agent must always be administered
first, followed rapidly by a paralytic, once the child becomes
unconscious. Important issues that determine the optimal agents for
sedation include hemodynamic instability, need for neuroprotection,
and history of bronchospasm (table 5). (See 'Sedative and induction
agents' above.) The following are our recommendations for the
preferred sedative agent for any given patient based on the
presence or absence of these clinical features:
For hemodynamically stable children, we suggest using
thiopental as the sedative agent (Grade 2C). We recognize that
thiopental may not be commercially available, and others may
choose etomidate because of concern for unanticipated
hypotension with thiopental in patients who initially appear stable.
(See 'Thiopental'above.) The dose of etomidate used in RSI is
0.3 mg/kg IV. The dose of thiopental used in RSI is 3 to
5 mg/kg IV.
For children with suspected increased ICP who are
hemodynamically stable, we suggest using etomidate or
thiopental as the sedative agent (Grade 2C). For children with
suspected increased ICP who are hemodynamically unstable, we
suggest using etomidate (Grade 2C).
For children with bronchospasm, septic shock, or a history of
asthma, we suggest administering ketamine for sedation (Grade
2C). This can be given to both hemodynamically stable and
unstable patients. The dose of ketamine used in RSI is 1 to
2 mg/kg IV. (See 'Ketamine' above.)

For hemodynamically unstable children in septic shock, we

suggest NOT usingetomidate as a sedative agent (Grade
2C). Ketamine, if available and not contraindicated, is preferable.
For hemodynamically unstable children with septic shock who do
receive etomidate for induction for RSI, we suggest that they also
receive a single dose of a corticosteroid, such
as hydrocortisone (1 to
2 mg/kg) ordexamethasone (0.1 mg/kg) (Grade 2C). Etomidate
should not be used as an infusion or in repeated bolus doses for
maintenance of sedation after intubation.
(See 'Etomidate' above.)
For children in status epilepticus, we suggest using thiopental
or midazolam for sedation (Grade 2C). For the patient in status
epilepticus who is hemodynamically unstable, we suggest
using etomidate (Grade 2C). The dose of midazolam used for
RSI is 0.3 mg/kg IV.
Paralysis Paralytic agents provide complete muscle relaxation,
which facilitates laryngoscopy and rapid tracheal intubation. They do
not provide sedation, analgesia, or amnesia. The following are our
recommendations concerning the optimal paralytic agent
(see 'Paralysis' above):
Unless contraindicated, we suggest using succinylcholine for
paralysis for children undergoing RSI (Grade 2B). The dose of
succinylcholine for infants and young children is 2 mg/kg IV. Older
children should receive 1 to 1.5 mg/kg. However, a significant
number of absolute and relative contraindications exist.
(See'Succinylcholine' above.)
When succinylcholine cannot be used, we recommend
using rocuronium as a paralytic agent for RSI in children (Grade
1B). We suggest using rocuronium at a dose of 1 mg/kg (Grade
2B). Intubating conditions with this dose of rocuronium are
superior to those using rocuronium at a lower dose.
(See 'Rocuronium' above.)
Protection and positioning Cricoid pressure and avoiding bagmask ventilation may protect the airway by preventing regurgitation
of gastric contents and aspiration. We suggest that cricoid pressure
be used initially with RSI (Grade 2C). However, cricoid pressure
should be removed if there is difficulty viewing the larynx or airway
obstruction occurs when ventilation is required. Cricoid pressure
should be applied after administration of the sedative, as soon as

the child becomes unconscious. It should not be released until

tracheal tube placement is confirmed. Bag-mask ventilation (using
small tidal volumes and cricoid pressure) should be performed only
when required to maintain oxygenation. (See 'Protection and
positioning' above.)
Placement, with confirmation Laryngoscopy and tracheal
intubation may be performed once adequate muscle relaxation is
confirmed. Tracheal placement should be confirmed by primary
methods (such as auscultation for breath sounds over lung fields
and stomach, the appearance of mist inside the tracheal tube, and
symmetric chest rise with positive pressure ventilation) as well as
confirmation with detection of end-tidal carbon dioxide.
(See 'Placement, with confirmation' above and "Carbon dioxide
monitoring (capnography)".)
Postintubation management Following placement and
confirmation, the tracheal tube should be appropriately secured. A
chest radiograph should also be obtained to document proper
placement and evaluate pulmonary status. Ongoing sedation,
analgesia (eg, fentanyl or, if hemodynamically stable, morphine), and
paralysis are typically required. (See 'Postintubation
management' above.)