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IMPACTO DE LA INVESTIGACIN EN LA PRCTICA CLNICA DEL MDICO DE

FAMILIA/MDICO GENERAL (Francisco Buitrago)

La investigacin es un instrumento fundamental para generar conocimiento con el

que tomar mejores decisiones y contribuir al progreso del sistema sanitario. La
investigacin mejora la prctica clnica y en definitiva la salud de los ciudadanos, pero para
que los hallazgos de la investigacin biomdica contribuyan a mejorar la salud es preciso
que lleguen a los mdicos clnicos encargados de aplicarlos1. Sin embargo, valorar el
impacto que tiene la investigacin en la prctica clnica es un tema difcil. La principal
dificultad estriba en conocer el modo en que el conocimiento acaba incidiendo en aspectos
como la innovacin o la prctica clnica2. Adems previamente habra que definir los
beneficios que aporta la investigacin, qu consideramos como impacto de la investigacin
y de que instrumentos disponemos para medirla.
En cuanto a los beneficios que aporta la investigacin cabe decir que la inmensa
mayora de la investigacin biomdica tiene como objetivo mejorar la salud de los
ciudadanos. Pero la investigacin tambin aporta otros importantes rditos, tanto para los
profesionales como para los pacientes y el sistema sanitario. La investigacin contribuye a
mejorar la formacin continuada de los profesionales, a estimular su espritu crtico, a evitar
inercias asistenciales facilitando la adopcin de nuevas tcnicas y a mejorar su satisfaccin
laboral, entre otros. Para los pacientes la investigacin puede suponer un beneficio
aadido, por ejemplo la mejora de la calidad asistencial que reciben y la disminucin de la
variabilidad de la prctica asistencial entre los mdicos que les asisten. Finalmente, en el
sistema sanitario la investigacin puede mejorar la efectividad clnica y la eficiencia de los
servicios, proporcionando un buen asesoramiento a los gestores que intervienen en el
diseo de polticas sanitarias3,4.
El impacto de la investigacin biomdica podra definirse como la medida en que
el conocimiento cientfico generado por la investigacin puede modificar la prctica clnica
y producir cambios de comportamiento en los profesionales, mediante la incorporacin de
esos nuevos conocimientos a su prctica habitual5. En cuanto a la evaluacin del
impacto de la investigacin biomdica cabe decir que el establecimiento de indicadores
que midan el impacto social de esa investigacin desde diferentes perspectivas, de forma
horizontal o sectorial, ha sido una preocupacin constante por parte de los responsables
de marcar las polticas cientficas y tecnolgicas4. Pero medir y cuantificar el impacto de la
investigacin en la prctica clnica no es tarea sencilla. Measuring the impact of primary
health care research is an important but inexact science, afirma L Kalucy en el prlogo de
un informe australiano sobre el impacto generado por 17 proyectos de investigacin
competitiva realizados en atencin primaria6. De hecho, no existe un nico indicador que

pueda reflejar el impacto que los resultados de la investigacin tienen en el trabajo

cotidiano de los profesionales sanitarios5. Los impactos en salud pueden medirse mediante
indicadores de uso habitual en epidemiologa o servicios de salud (morbilidad, mortalidad,
AVAC, AVAD). Pero tambin es necesario considerar que una mejora en la salud puede
ser consecuencia de mltiples factores, tanto exgenos (asistencia sanitaria o poltica
medioambiental) como endgenos (gentica, hbitos saludables o nivel de estudios). Por
eso una mejor medida del impacto se obtendra por el anlisis conjunto de varios
indicadores, puesto que un solo indicador difcilmente es ilustrativo de una realidad tan
compleja.
Varios son los modelos diseados con el objetivo de evaluar integralmente el
impacto de la investigacin. Entre los ms utilizados estaran el modelo propuesto por
Kuruvilla et al7 y el modelo del Payback elaborado por Buxton y Hunney8.
El modelo de Kuruvilla et al7 propone tres categoras para la evaluacin integral del
impacto de la investigacin: 1)-Produccin de conocimiento; 2)-Transmisin del
conocimiento; y 3)-Aplicacin del conocimiento.
1)-Produccin de conocimiento. El conocimiento generado por la
investigacin es el primer producto y como tal tiene un valor, valor que estar contenido en
las publicaciones y solicitudes de patentes. Entre los indicadores que se podran
considerar para estimar el impacto de la investigacin estaran los de carcter cuantitativo
(artculos originales, ensayos clnicos, guas de prctica clnica, revisiones, tesis
doctorales) o los de carcter cualitativo (factor impacto de los trabajos publicados o nmero
de citas recibidas por artculo publicado). En este punto merece la pena sealar que ms
que el nmero de artculos sera preciso valorar su calidad, por ejemplo analizando el
impacto de la revista que lo publica. Aunque esta aproximacin tenga sus limitaciones, se
contina considerando que el peer review (la revisin por homlogos) es un sello de
calidad de las revistas y es un sistema indispensable para no expertos. El peer review,
(afirmaba Drummond Rennie, antiguo editor de JAMA) existe para ahorrar tiempo a
lectores ocupados y para que no lo pierdan leyendo trabajos de baja calidad, pero tambin
para proteger a los pacientes de la investigacin cientfica poco fiable9. Los anlisis de
citas indican el impacto que un artculo est teniendo dentro de la comunidad investigadora
y se considera ms adecuado que el factor impacto (FI) de las revistas. Sobretodo si
pensamos que el 30% de los documentos publicados en revistas luego nunca son citados9.
Adems los hallazgos de la investigacin deben llegar a los mdicos clnicos encargados
de aplicarlos y hay que saber qu revistas son las ms ledas por los grupos a los que va
dirigida la investigacin. En algunos casos podra tratarse perfectamente de revistas que
no tienen FI pero que son significativas como vehculos para la diseminacin del
conocimiento generado. Por ejemplo, en el Reino Unido las revistas de medicina general

tienen un papel relevante en la actualizacin de psiquiatras, pediatras y cirujanos, junto a

las revistas propias de su especialidad10. Sin embargo, en nuestro pas y en cuanto a
resultados, la produccin de conocimiento cientfico en atencin primaria es baja y de poco
valor. Existe poca produccin cientfica con FI y la cuota de participacin en los proyectos
de investigacin financiados por agencias estatales como el Fondo de Investigaciones
Sanitarias (FIS) no alcanza el 5%. Tampoco supera el 5% el porcentaje de ensayos
clnicos que se realizan en atencin primaria1. Tal vez porque gran parte de la
investigacin que se realiza en nuestro mbito asistencial sea irrelevante, no teniendo ms
objetivo que el de hacer curriculum11.
2)-Transmisin del conocimiento. Uno de los primeros objetivos de la
investigacin es transmitir los resultados a la comunidad clnica para su pronta aplicacin.
Pero el volumen de la informacin mdica es tal que se estima crece a un ritmo de 6.000
libros/ao, 40.000 nuevos artculos semanales y un artculo cada 20 segundos. Adems, la
inmensa mayora de lo que se publica no es til, y lo poco que nos resultara de inters
est escondido y no siempre es fcilmente accesible12. Los caminos por los que circula ese
volumen de conocimiento son de distinta ndole (medios de prensa, publicaciones
cientficas, bases de datos, sesiones clnicas, congresos, internet) y tambin de diferente
eficacia y rapidez. La frmula de la U (utilidad), propuesta por Slawson y Shaughesessy
para calcular y comparar la utilidad de la informacin mdica, estima que la utilidad (U) es
directamente proporcional a la validez de la informacin (V) y a su inters o relevancia (R)
e inversamente proporcional al trabajo (W) empleado en acceder a esa informacin.
Posteriormente se ha aadido en el dividendo el concepto de interactividad (I), puesto que
la utilidad de la informacin aumenta con la capacidad de interactuar con la fuente de
informacin y de hacerle nuevas preguntas. Segn esta frmula la utilidad de la
informacin de los artculos de revistas mdicas, los libros de texto y las consultas a los
colegas sera, en trminos generales, baja, media y alta, respectivamente. Esto es, solo los
colegas bien informados pueden ofrecer a la vez informacin vlida y relevante, son
fcilmente accesibles y permiten ser interrogados12. As pues son los propios profesionales
quienes muchas veces optan por privilegiar la informacin aportada por otros clnicos o por
sus propias bibliotecas personales antes que las revistas cientficas o las bases de datos5.
Aunque parezca lo contrario, porque cuando se nos pregunta directamente los mdicos
preferimos autoengaarnos y decir que nos actualizamos con las ltimas evidencias. En
unas reuniones de Semfyc en 2007, con metodologa cualitativa y grupo Delphi, se
investigaba las aportaciones al conocimiento cientfico en los ltimos quince aos que han
tenido ms impacto en atencin primaria en diferentes campos (rea cardiovascular,
endocrino, patologa infecciosa, salud mental,..) as como las contribuciones ms
relevantes que se han realizado desde la atencin primaria y las fuentes de informacin a

travs de las cuales se tuvo conocimiento de esos avances. Las principales fuentes de
informacin sealadas fueron las alertas bibliogrficas, las pginas web de las sociedades
cientficas, las pginas virtuales, medline y las revistas. Si bien se trataba de reuniones de
expertos en las diferentes reas estas conclusiones no coinciden con lo publicado por
Prosser et al en 2003 en Family Practice y que personalmente creo reflejan mejor la
situacin espaola. En ese artculo13, en el que se realizaron entrevistas a 107 mdicos
generales del Reino Unido sobre las razones de prescripcin de nuevas drogas
comercializadas en 1998-1999, la mayor influencia la tuvieron los visitadores mdicos y las
interconsultas y observacin de las prescripciones en los informes hospitalarios. Concluyen
los autores que la decisin para iniciar un nuevo tratamiento est muy influenciada por el
quin dice qu, en particular la industria farmacutica, las consultas hospitalarias y los
pacientes. De hecho la fuente ms influyente fue la industria farmacutica (49%). Los
profesionales lo fueron en un 13%, (el 80% de este 13% procede de los informes de altas
hospitalarias y reuniones con mdicos hospitalarios), la literatura acadmica y profesional
en un 17%, (la mayora de revistas de difusin sin peer review), los medios de
comunicacin en un 16% y los pacientes en un 3%. Tambin fueron importantes, pero
menos, el fracaso teraputico, los efectos adversos y la solicitud explcita del paciente. La
informacin escrita tuvo menos importancia (salvo las guas clnicas locales). El 86% de los
mdicos atendan a los visitadores y la mayora de ellos (70%) los consideraban como un
medio conveniente de adquirir y actualizar informacin sobre nuevos frmacos.
3)-Aplicacin del conocimiento. Esta categora implica valorar en qu medida el
mdico utiliza en su prctica clnica diaria el conocimiento generado por la investigacin.
Esta

valoracin

puede

obtenerse

mediante

indicadores

estadsticos,

encuestas,

cuestionarios, entrevistas, etc. Los estudios revelan que las revisiones sistemticas, los
metaanlisis y las guas de prctica clnica basadas en la evidencia se han convertido en
herramientas tiles para hacer llegar de forma rpida y clara la investigacin a la prctica
clnica. La principal aportacin de estos documentos es la sntesis de los resultados ms
relevantes. Sin embargo, la aplicacin de los nuevos conocimientos no es inmediata.
Repetidamente se demuestra que suele existir una gran demora en incorporar los nuevos
conocimientos en la prctica rutinaria. Por ejemplo, el beneficio de los betabloqueantes en
el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio se public en JAMA en 1981
y solamente el 62% de estos pacientes los reciban en 1996. Tambin en JAMA se public
en 2006 un ensayo que redujo en un 56% el uso de antibiticos en nios de 6 meses a 12
aos con otitis media aguda atendidos en un servicio de urgencia hospitalario mediante la
estrategia WASP (aconsejar ibuprofeno y analgsicos ticos en casa en las 48 horas
siguientes a menos que el dolor persistiese o aumentase la fiebre)14. Los resultados de

este estudio, que replicaba otros similares realizados a nivel ambulatorio, tampoco se
aplican sistemticamente.
Se han ensayado diferentes estrategias para incorporar los resultados de la
investigacin. Por ejemplo, desde abril de 2006 el Reino Unido tiene en marcha un contrato
marco

de

calidad

resultados

en

atencin

primaria.

Este

programa

incentiva

econmicamente a los mdicos generales si utilizan escalas de medicin de severidad de

sntomas depresivos en sus nuevos pacientes con depresin, antes de que tomen una
decisin sobre el inicio de tratamiento farmacolgico o la derivacin a servicios especializados
(de salud mental o servicios sociales). El objetivo del mencionado contrato es mejorar la
prescripcin de antidepresivos, que segn las recomendaciones de las guas clnicas debiera
centrarse en pacientes con depresin moderada y severa. Pues bien, dos artculos se han
publicado en el British Medical Journal. Uno de ellos destaca que los mdicos no toman la
decisin de iniciar un tratamiento antidepresivo o derivar al especialista guindose
exclusivamente por la puntuacin obtenida en escalas de medicin de la severidad de
sntomas (a pesar del incentivo econmico)15. El otro artculo (un estudio de investigacin
cualitativa)16 revela que los pacientes valoraron favorablemente la introduccin de las escalas
de severidad de sntomas: facilitan la atencin holstica, el diagnstico eficiente y estructurado
de su enfermedad y la percepcin de que el mdico se interesa por ellos y los tiene en
cuenta. Los mdicos, en cambio, tuvieron una opinin menos favorable: expresaron cautela y
prudencia acerca de la validez y utilidad de unas mediciones que reducen el elemento
humano de la consulta y tambin comentaron su escepticismo sobre las razones que estn
detrs de estas medidas.
Otro modelo para valoracin del impacto socioeconmico de la investigacin
biomdica es el modelo del Payback de Buxton y Hanney8. Este modelo consta de dos
elementos: una categorizacin multidimensional de los beneficios de la investigacin
sanitaria y un modelo lgico que permite identificar el mejor modo de evaluar los impactos.
Las cinco categoras multidimensionales de los impactos son:
1)-La produccin de conocimiento. Incluye idnticas consideraciones que
la categora homnima del modelo de Kuruvilla et al7.
2)-La focalizacin de la investigacin, capacitacin y absorcin.
Medidas bsicas en esta dimensin seran, por ejemplo, el nmero y el nivel de los
titulados superiores y el nmero de doctores resultantes, ya sea parcial o totalmente, de la
financiacin de la investigacin.
3)-Asesoramiento de polticas y desarrollo de productos. Esto es, la
medida en que la investigacin es utilizada en el diseo de polticas sanitarias en los
diferentes niveles de gestin.

4)-Beneficios para la salud y para los sistemas sanitarios. Beneficios en

la mejora de la salud y en la satisfaccin de los pacientes as como mejora en la eficiencia
y equidad del sistema sanitario.
5)-Beneficios econmicos ms amplios. Por ejemplo la creacin de
empleo y las ganancias resultantes de la fabricacin y venta de frmacos y dispositivos.
Este modelo de Payback ha sido el utilizado en el informe realizado en 2007 por
PHCR & IS sobre proyectos de investigacin competitiva en atencin primaria financiados
por entidades pblicas en Australia6. El objetivo era evaluar, segn los investigadores
principales de los proyectos, el impacto de dichos proyectos y realizar su medicin. Se
eligieron 17 proyectos de 59 posibles (29% de respuesta en octubre de 2007). En resumen
los 17 proyectos (11 estudios de intervencin y 6 descriptivos) lograron publicar 39
artculos en 26 revistas diferentes con paper review y factor impacto (todas, excepto un
artculo en BMJ, inferior a 3.0). Los gestores y autoridades sanitarias aplicaron
directamente los resultados de 4 proyectos para toma de decisiones y siete de los
proyectos contribuyeron a mejorar la oferta de servicios a nivel local o estatal. Algunos
tambin se utilizaron con fines formativos en la universidad y en la formacin continuada y
los resultados de tres de ellos se plasmaron en guas de prctica clnica.

ALGUNAS DE LAS RAZONES QUE PUEDEN EXPLICAR LA POBRE REPERCUSIN

DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN EN LA PRCTICA CLNICA
El impacto de la investigacin es impredecible, dependiendo de la naturaleza de los
hallazgos, la credibilidad del equipo investigador, la idoneidad de objetivo del proyecto, la
congruencia de los resultados con la prctica aceptada y las condiciones socioeconmicas
y culturales del medio en que se realiza e intenta aplicar sus resultados.
Una razn importante que sin duda justifica, al menos en parte, la escasa aplicacin
de los hallazgos de la investigacin en la prctica clnica estara en el hecho de que la
investigacin que se realiza en atencin primaria es, en demasiadas ocasiones, de baja
calidad, redundante e irrelevante, por falta de recursos, pero tambin por la ausencia de un
entramado conceptual, profesional y poltico que impulse la investigacin en lneas claves.
La investigacin en atencin primaria pocas veces es creativa y en demasiadas ocasiones
se encamina a aumentar el curriculum de quien la realiza11.
Existen tambin numerosos obstculos para la aplicacin de los conocimientos de
la investigacin: volumen y complejidad de los estudios, escaso acceso a la mejor
evidencia, dificultad de los profesionales para encontrar, evaluar, interpretar y aplicar la
mejor evidencia actualizada. Hay, finalmente, quien opina que sin calidad asistencial es
imposible que se genere investigacin cientfica de calidad y por lo tanto el fracaso de la

investigacin clnica de las instalaciones sanitarias espaolas sera, probablemente, el

mejor exponente de la (baja) calidad de la medicina espaola17.

ALGUNAS

RECOMENDACIONES

PARA

AUMENTAR

EL

IMPACTO

DE

LA

INVESTIGACIN EN ATENCIN PRIMARIA

No es esperable que la aplicacin de nuevos conocimientos sea inmediata, tanto
por las propias creencias y experiencias de los profesionales que han de aplicarlos como
por el contexto (econmico, social y profesional) donde se desarrolla la actividad
asistencial. La publicacin en revistas con alto FI puede facilitar la difusin de los hallazgos
de una investigacin. Sin embargo existe un claro desajuste entre el FI de algunas revistas
y su relevancia en la prctica clnica. De hecho los artculos son esenciales para
documentar a largo plazo los hallazgos de la investigacin. Sin embargo, su papel como
ruta para el impacto social es menos claro. Los ndices de citacin y las descargas de la
web revelan el grado en que los documentos han sido accedidos y usados, pero no el
impacto sobre la poltica sanitaria o la prctica. Por estas razones valorar el impacto y
calidad de una investigacin por indicadores exclusivamente bibliomtricos puede generar
comportamientos perversos en la comunidad cientfica. Por ejemplo investigar en temas
con posibilidad de ms publicaciones y posibilidad de citas en detrimento de otras
investigaciones de carcter ms aplicado5.
Saber si el uso de la bibliografa cientfica tiene alguna repercusin en la prctica
asistencial resulta de gran complejidad, ya que son muchos los factores que intervienen en
la relacin entre conocimiento y prctica. Pero a pesar de las dificultades para medir el
impacto de la bibliografa cientfica se acepta que a mayor nmero de medios de
transmisin es factible que la investigacin llegue mejor e influya en mayor grado entre los
profesionales sanitarios. Sin embargo, la investigacin publicada llega de forma desigual a
los mismos colectivos clnicos. Por eso es importante tratar de establecer las tasas de
adopcin o captacin del conocimiento y hasta qu punto el cambio de comportamiento
puede atribuirse a los hallazgos especficos de la investigacin en oposicin a otros
factores.
Como norma general cabra sealar que es ms probable lograr un impacto cuando
los investigadores y los gestores colaboran entre s y cuando estos responsables polticos
tienen la capacidad para aprovechar los hallazgos de la investigacin.
Como

recomendaciones

especficas

para

aumentar

el

impacto

de

las

investigaciones :
1. Para las entidades financiadoras de la investigacin:
-Animar a los investigadores a involucrar a los potenciales usuarios y a
sealar los puntos de inters compartidos por los polticos sanitarios

-Compartir los hallazgos con los posibles beneficiarios y con los

responsables sanitarios y polticos.
-Apoyo para facilitar el impacto (a travs de redes acadmicas y
profesionales, como universidades y colegios de mdicos).
-Animar a los investigadores a documentar y publicar el impacto de su
proyecto.
2. Para los investigadores:
-Fortalecer relaciones con gestores polticos, organizaciones sanitarias
(colegios de mdicos), de consumidores y universitarias
-Involucrar a los lderes de opinin, gestores, organizaciones de servicios
sanitarios y otros posibles agentes que se beneficien de la investigacin
-Diseminar (difundir) la importancia de la investigacin en todos los niveles:
consumidores, organizaciones, medios de comunicacin,..
-Mantener contactos con quienes se beneficiaron o utilizaron los hallazgos
de la investigacin a fin de seguir la pista a posteriores usos
3. Para las autoridades y responsables sanitarios:
-Incentivos para facilitar la investigacin relevante a las necesidades de la
comunidad.

En sntesis, solo diseando proyectos de investigacin de alta calidad y

estimulando la transferencia rpida de sus resultados hacia la aplicacin clnica podremos
aumentar el impacto social de la investigacin que se realiza en atencin primaria.

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