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E 4-120-E-10
Ambliopa en el nio
P. Dureau
G. Caputo
Resumen. La ambliopa es la causa ms frecuente de mala visin unilateral en el nio. Se trata de una
anomala del desarrollo visual en los primeros aos de vida. Algunos casos resultan secundarios a una
alteracin del globo ocular, si bien la mayor parte de las ambliopas son funcionales y acompaan a una
alteracin de la refraccin, o a un estrabismo. La precocidad del diagnstico es fundamental para que el
tratamiento, que slo puede hacerse antes de los 7 aos, tenga xito, y el pediatra es el actor principal de esta
deteccin precoz. Desde los primeros meses de vida, la constatacin de un estrabismo o de un nistagmo,
signos fciles de buscar, deben llamar la atencin y hacer que se pida la opinin de un oftalmlogo, quien
descartar un trastorno orgnico e iniciar el tratamiento. En los nios mayores, la medida de la agudeza
visual con la ayuda de dibujos es rpida e inmediatamente rentable en trminos de diagnstico precoz. Las
bases del tratamiento se encuentran en la correccin ptica adaptada y la oclusin del ojo sano, que se
sustituye por un mtodo de penalizacin tras mejora de la agudeza visual.
2004 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ambliopa; Refraccin; Estrabismo; Agudeza visual; Correccin ptica; Oclusin;
Penalizacin
Introduccin
El ojo es un sistema ptico formado por un objetivo (el segmento
anterior, que incluye la crnea, la cmara anterior y el cristalino) y
una supercie sensible (la retina). Esta ltima recibe y analiza las
informaciones luminosas y las transmite al nervio ptico, y ms
tarde a las vas visuales de la corteza occipital. Dicho sistema no
est totalmente maduro en el momento del nacimiento, y su
adaptacin, anatmica y funcional, no es denitiva hasta alrededor
de los 10 aos de edad [12]. Cualquier problema en este desarrollo
puede producir una visin ms dbil, por lo general unilateral. Se
trata de una ambliopa (de abktr, obtuso y xw, ojo) que en el nio
representa la causa ms frecuente de mala visin unilateral [34]. Este
trastorno, que normalmente se soluciona, constituye con
posterioridad fuente de numerosos problemas, como dicultades en
la lectura, en la conducta, o puede representar una contraindicacin
para algunos trabajos. Por tanto, se trata de un problema de salud
pblica para el que la prevencin y la deteccin precoz resultan
fundamentales. Es obligatorio realizar una revisin oftalmolgica en
el 9. mes, y el pediatra juega un papel primordial, al orientar al
nio hacia el oftalmlogo y el optometrista, quienes asegurarn el
tratamiento y el seguimiento.
Deniciones
La ambliopa se dene como una reduccin en la calidad de la
visin central corregida, resultado de una alteracin en la formacin
de la imagen sobre la retina durante la primera dcada de la
vida [18]. Esta denicin subraya diversos aspectos fundamentales
de dicha afeccin, a los que se aadirn varias caractersticas tiles
de conocer.
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Ambliopa en el nio
Pediatra
Epidemiologa
Los estudios realizados en pases desarrollados, tanto en caso de
deteccin precoz en nios como en el contexto de estudios
epidemiolgicos en poblaciones adultas, muestran una prevalencia
de aproximadamente un 3% [4,7]. Teniendo en cuenta la tasa de xito
del tratamiento, la misma se puede rebajar hasta casi un 1%,
subrayando una vez ms la importancia de la deteccin precoz
cuando se relaciona esta tasa con la poblacin de un pas [42, 44]. No
hay predominio de sexo o de lado afectado.
Figura 1 Epicanto: la base de la nariz es amplia, dando una falsa impresin de estrabismo. Los reejos corneales centrados eliminan este diagnstico.
seguimiento ocular suelen aparecer despus de 2 meses [8, 23]. El
equivalente en cifras de agudeza visual es de alrededor de 1/50 al
mes, 1/10 al 3., 2/10 al 6. y 3/10 al ao.
ANAMNESIS
Fisiopatologa
Gracias a trabajos experimentales sobre gatos y primates, se han
dilucidado en parte los mecanismos neuronales de la ambliopa. La
oclusin mediante sutura de los prpados de un animal recin
nacido permite crear un modelo experimental de ambliopa
profunda [46, 49]. Cualquiera que sea la causa de la ambliopa, el
mecanismo inicial consiste en la ausencia de formacin de una
imagen clara sobre la retina central de uno de los dos ojos. Se
produce una rarefaccin de las clulas que corresponden a este ojo a
nivel del cuerpo geniculado y de la corteza occipital, con una
disminucin de su respuesta electrosiolgica [10]. Estas lesiones
anatmicas y funcionales slo son reversibles durante un perodo
crtico [21] . Se conrman mediante cartografa cerebral, tcnica
electroencefalogrca cuanticada que permite registrar la respuesta
de zonas limitadas de la corteza, por ejemplo, a nivel occipital. La
reaccin normal de disminucin de la amplitud de las ondas a a la
apertura ocular se encuentra alterada cuando se abre un ojo
ambliope [35] . Se han observado resultados anlogos mediante
resonancia magntica (RM) funcional [1]. Se produce, o un proceso
de captura de las neuronas que provienen del ojo ambliope por
las clulas corticales que corresponden al ojo que ve, o un proceso
inhibitorio activo de dichas clulas [20].
Exploracin fsica
En el lactante o en el nio, un material simple permite realizar una
exploracin ocular que aporta muchas informaciones sobre la
posibilidad de ambliopa. Para ello, es importante tener unas
condiciones favorables de exploracin: ambiente tranquilo en la sala
de consulta, iluminacin no deslumbrante, nio en los brazos o
sobre las rodillas de uno de sus padres, que no tenga ni hambre, ni
sueo, control de los hermanos y hermanas revoltosos, etc. Esta
exploracin, realizada por el pediatra tras un interrogatorio
cuidadoso, permite detectar precozmente la ambliopa y orientar al
nio hacia un estudio ms especializado.
Resulta til recordar las etapas del desarrollo visual normal, que
permiten pasar de una visin escasa en el momento del nacimiento
a una agudeza de 10/10 hacia los 5-6 aos. Normalmente, aparece
una jacin breve los primeros das de vida, al igual que el parpadeo
ante una luz viva. Hacia el 1.er mes, se desarrolla una jacin ms
estable de objetos con mucho contraste. Los movimientos de
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Inspeccin
La simple inspeccin de la regin ocular puede poner en evidencia
alguna alteracin susceptible de causar una ambliopa: ptosis que
afecte al eje visual, malformacin del ojo en su conjunto
(microftalmia, coloboma), opacidad corneal, leucocoria. Una falsa
impresin de estrabismo puede estar relacionada con un epicanto,
formado por un pliegue de la piel en el ngulo interno (base amplia
de la nariz) (Fig. 1). El carcter centrado de los reejos corneales
permite eliminar un verdadero estrabismo (ver abajo).
Motilidad ocular
Los movimientos oculares (motilidad ocular extrnseca) pueden
estudiarse haciendo seguir un objeto con mucho contraste en las
Pediatra
Ambliopa en el nio
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Oclusin alternante
Esta maniobra fundamental resulta fcil de hacer: se tapan ambos
ojos de forma alternativa, preferentemente con el pulgar o con la
mano, en vez de con una pantalla o un vendaje que podran asustar
al nio. La oclusin del ojo ambliope se soporta bien, ya que este
ojo tiene mala visin. Por el contrario, la oclusin del ojo bueno se
tolera mal.
Signo de la peonza
Si se llama la atencin del nio con un objeto por el lado del ojo no
ambliope, slo giran los ojos para jar el objeto. Por el contrario, si
se coloca el objeto del lado del ojo ambliope, el nio debe girar la
cabeza para jarlo con el otro ojo. Este signo de la peonza es un
buen ndice de ambliopa que se puede utilizar a cualquier edad.
Visin binocular
En caso de ambliopa, la mala agudeza visual de un ojo suele
comprometer la visin binocular. La prueba de Lang, que presenta
una nube de puntos dispuestos aparentemente al azar, deja ver
dibujos (coche, etc.) en relieve en caso de visin estereoscpica
normal (Fig. 2). Su uso sin gafas permite la deteccin precoz en
nios pequeos.
Reejo pupilar
Su exploracin requiere el empleo de un oftalmoscopio en el que la
luz y el oricio de observacin sean coaxiales. La iluminacin no
debe ser cegadora y la observacin se realiza a cierta distancia (de
50 cm a 1 m). Aporta una imagen de ojo rojo por la reexin de la
luz en el fondo de ojo (como en las fotografas con ash) cuya
exploracin aporta muchos datos. Una alteracin de los medios
(catarata, tumor, etc.) produce un reejo que no es perfectamente
roja y uniforme.
Figura 2 Prueba de Lang. Los puntos aparentemente dispersos al azar dejan ver estos dibujos en relieve si la visin binocular es normal.
EXPLORACIN DE DETECCIN PRECOZ
TRAS LOS 2 AOS
Agudeza visual
Si el nio colabora a partir de los 2 aos de edad, se le pueden
ensear dibujos usando un mtodo de apareamiento: el nio seala
con el dedo el objeto que se le menciona o que se le muestra en otra
tabla (no se precisa el leguaje). Esta medida resulta ms fcil de cerca
que de lejos (el nio se encuentra ms cmodo a una distancia
restringida) y si se le presentan los dibujos aislados y no alineados.
Adems, la oclusin del otro ojo debe ser perfecta (con un vendaje)
a n de evitar que el nio haga trampas mirando de reojo. Si es
difcil conseguir una medida en la consulta, se puede entregar a los
padres una hoja con los optotipos (dibujos) para que practiquen el
ejercicio en mejores condiciones en su casa.
Despus de 2 aos y medio es posible seguir utilizando el mtodo
previo, y en cuanto empieza a desarrollarse el lenguaje se puede
proceder de forma habitual, mostrando un dibujo al nio y
pidindole que lo denomine. Las mismas precauciones siguen
siendo vlidas (presentar las cosas como un juego, ocluir
cuidadosamente el otro ojo). Las pruebas empleadas son, por
ejemplo, la prueba de Rossano-Weiss (Fig. 3), la prueba de Cadet o
la prueba de Pigassou (Fig. 4).
En los nios ms grandes se pueden utilizar pruebas direccionales
(por ejemplo, representando letras E con variacin en la orientacin
de las patas) y escalas de cifras y de letras.
Una vez ms, lo ms importante no es la cifra absoluta de agudeza
visual obtenida sino la bsqueda de asimetras entre ambos ojos.
EXPLORACIN ESPECIALIZADA
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Ambliopa en el nio
Pediatra
Figura 5 Carta ptica para el nio. La mirada del nio est atrada por los crculos
concntricos. El explorador observa su reaccin por el agujero del centro del cartn.
Figura 3 Prueba de Rossano para la agudeza visual de cerca: dibujos y E con diferentes orientaciones, que el nio debe acertar.
Electrosiologa
Figura 4 Prueba de la agudeza visual de lejos. El hecho de mostrar los dibujos individualmente facilita la exploracin, disminuyendo las confusiones en el nio pequeo.
repeticin para aumentar su abilidad. Los resultados se expresan
en ciclos por grado, en cada ojo de forma separada. Unas tablas de
conversin permiten cifrar la agudeza visual en dcimas, si bien
deben interpretarse con prudencia, debido a los numerosos factores
que inuyen sobre el resultado y a las posibilidades visuales
siolgicamente limitadas en el lactante. En este caso, tambin la
diferencia entre los dos ojos tiene mayor valor que la cifra absoluta.
En los nios mayores se pueden utilizar las pruebas mencionadas
(dibujos, etc.), sabiendo que suele haber un perodo entre 1 y
2-3 aos en el que la medida de la agudeza visual es difcil. Entonces
habr que basarse en los signos indirectos.
Refraccin
La refraccin consiste en la medida objetiva del globo ocular para
determinar la correccin ptica (gafas) necesaria. Dicha refraccin y
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Fijacin macular
Consiste en proyectar sobre la retina, con ayuda de un
oftalmoscopio, una pequea mira que el nio debe jar. Si la visin
es normal, la mira se proyecta en el centro de la mcula de forma
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Ambliopa en el nio
Valoracin optomtrica
Este balance suele completar la exploracin oftalmolgica. Adems,
el optometrista suele asegurar el seguimiento de la reeducacin de
la ambliopa. La exploracin inicial busca y cuantica un estrabismo,
en ocasiones discreto, que a menudo se asocia a una ambliopa.
Adems, mide la calidad de la visin binocular. Si un ojo es muy
ambliope, no puede desarrollarse la binocularidad [33].
Photoscreening
Esta tcnica, empleada sobre todo en la deteccin precoz en los
pases anglosajones, consiste en analizar el aspecto del reejo pupilar
en las fotos tomadas con un ash anular. Un aspecto normal (no
uniforme, etc.) reeja una alteracin de la refraccin (miopa o
hipermetropa, por ejemplo) y, por tanto, un riesgo de ambliopa [3].
El inters de este mtodo se discute debido a su alta sensibilidad. Su
especicidad, en cambio, es baja [9, 43, 48].
Etiologas
AMBLIOPAS ORGNICAS O POR DEPRIVACIN
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Tratamiento
Los dos requisitos previos fundamentales para el tratamiento de una
ambliopa son el tratamiento de su causa (en caso de ambliopa
orgnica) y una correccin ptica permanente, perfectamente
adaptada (ver ms arriba el prrafo Refraccin). Ms abajo, se
exponen de manera breve las distintas tcnicas disponibles y sus
indicaciones esquemticas. Hay que subrayar que el principal factor
para el xito es la colaboracin del nio y de los padres. Como
siempre, esta colaboracin se basa en unas explicaciones tan largas
como sean necesarias antes de iniciar dicho tratamiento limitante y
prolongado. La duracin ser ms larga cuanto mayor sea el nio,
con una edad lmite de 7 aos, cuando el tratamiento ya no es
ecaz [27]. Este lmite se prolonga unos aos en caso de ambliopa
por ametropa [6].
TRATAMIENTO ETIOLGICO
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TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Figura 6
Filtros de Ryser
Se trata de pelculas semitransparentes que se pegan sobre el cristal
de la gafa del lado sano con objeto de disminuir su agudeza a un
nivel predeterminado (en funcin de la opacidad del ltro). Este
nivel debe ser inferior a la agudeza del ojo ambliope.
Penalizaciones pticas
Se puede penalizar el ojo sano utilizando un cristal de gafas
demasiado convergente deliberadamente (mtodo de Qur). La
visin de lejos se penaliza entonces, mientras que la de cerca se
conserva.
Penalizaciones farmacolgicas
La instilacin de atropina en el ojo sano paraliza la acomodacin y
penaliza selectivamente la visin de cerca [36].
Sectores
Estas pelculas pegadas en una parte de las gafas obligan al ojo
ambliope a jar de frente en lugar de quedar desviado. Constituyen
una tcnica de mantenimiento tras la reeducacin.
Conclusin
La ambliopa es un trastorno muy frecuente que puede tratarse en la
mayora de los casos de forma sencilla, con excelentes resultados. Las
etapas clave para controlar este problema de salud son la deteccin
precoz en el entorno, el pediatra, la enfermera escolar, el tratamiento por
el oftalmlogo y el optometrista y, sobre todo, la colaboracin de los
padres con respecto al tratamiento que, pese a ser largo, sigue siendo
muy sencillo y ecaz para el pronstico visual del nio.
Pediatra
Ambliopa en el nio
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