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Trastornos visuales transitorios

A. Tirel Badets, S. Timsit
Los trastornos visuales transitorios son un motivo de consulta frecuente. Su carcter reversible es falsamente tranquilizador y no debe diferir el diagnstico ni el tratamiento. El mdico general que identica
un trastorno visual transitorio debe poder precisar si se trata de una afectacin mono o binocular y buscar los signos de gravedad para adaptar el tratamiento del paciente. La principal hiptesis diagnstica
es el accidente isqumico transitorio, que requiere una consulta urgente y especializada para realizar
el estudio etiolgico y comenzar el tratamiento. Es indispensable que exista un dilogo entre el mdico
general, el neurlogo y el oftalmlogo.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Trastorno visual; Transitorio; Monocular; Binocular; Disminucin de la agudeza visual; Ceguera;
Amaurosis; Diplopa

Plan

Introduccin
Aspectos anatmicos y semiolgicos
Definicin del trastorno visual transitorio
Definicin del trastorno visual monocular
Definicin del trastorno visual binocular

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Etiologas y conducta prctica ante un trastorno visual

transitorio monocular
Trastorno visual transitorio monocular de origen vascular
Trastorno visual monocular transitorio de origen no vascular

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Etiologas y conducta prctica ante un trastorno transitorio

binocular
Causas vasculares
Causas neurolgicas
Causas oftalmolgicas
Otras etiologas

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Conclusin

Los trastornos visuales transitorios son un sntoma frecuente

de consulta urgente. Sin embargo, su caracterstica de reversibilidad total puede proporcionar una falsa tranquilidad y provocar
por ello un retraso diagnstico. Es importante que el mdico
general identique estos problemas, aunque la exploracin fsica
pueda ser normal. Una anamnesis minuciosa y sistemtica permite plantear las hiptesis diagnsticas y comenzar el tratamiento
especializado segn su grado de urgencia.
El fondo de ojo es la etapa clave del diagnstico y permite visualizar los vasos retinianos originados de la arteria oftlmica. El ojo
se considera la ventana del cerebro, por lo que deben buscarse sistemticamente otros trastornos neurolgicos asociados, incluso
de tipo no visual.

Volume 18 > n 4 > diciembre 2014

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)69217-5

Aspectos anatmicos y semiolgicos

Anatoma funcional

 Introduccin

EMC - Tratado de medicina

En este artculo, se describen los trastornos visuales transitorios

monoculares y despus binoculares. Cada etiologa se presenta
con su tratamiento adecuado, tras lo que se propone un algoritmo
para las etiologas mono y binoculares.

La imagen del mundo exterior se analiza por las neuronas de la

retina dividida en tres capas: la de los conos y los bastones, la de
las clulas bipolares y horizontales y, por ltimo, la de las clulas
ganglionares y amacrinas. Las imgenes se proyectan en la retina
de forma invertida y cruzada. Por ejemplo, una imagen del campo
nasal izquierdo (representada en rojo en la Figura 1) se analiza por
la hemirretina temporal derecha. La reunin de los axones ganglionares constituye el nervio ptico, que se origina en el globo
ocular y termina en el quiasma ptico. Dicho quiasma emite las
cintillas pticas, que hacen relevo en los cuerpos geniculados laterales, de los que se originan las radiaciones pticas. stas nalizan
en la corteza visual primaria (rea estriada 17 de Brodmann). Los
axones que transmiten la informacin proveniente de la hemirretina nasal cruzan la lnea media y despus el nervio ptico a travs
del quiasma ptico para unirse a las cintillas pticas contralaterales. Los axones que transmiten la informacin proveniente de
la hemirretina temporal no cruzan la lnea media y se unen a las
cintillas pticas homolaterales.
Se pueden producir varios tipos de afectaciones segn la localizacin prequiasmtica, quiasmtica o retroquiasmtica:
una afectacin prequiasmtica es responsable de un trastorno
visual monocular;
una afectacin del quiasma ptico provoca una hemianopsia
bitemporal;
en la regin retroquiasmtica:
una lesin de una cintilla ptica ocasiona una hemianopsia
lateral homnima contralateral,
una lesin de las radiaciones pticas inferiores produce una
cuadrantanopsia lateral homnima contralateral superior,

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Figura 1. Representacin anatomofuncional de las reas visuales desde la corteza occipital (radiaciones pticas) hasta los globos oculares. El crculo central
ms oscuro representa la mcula; los colores ms claros representan los campos visuales monoculares; color diferente para cada uno de los cuadrantes.
1. Solapamiento de los campos visuales; 2. proyeccin en la hemirretina izquierda; 3. nervios pticos (II); 4. quiasma ptico; 5. proyeccin sobre el ncleo
geniculado dorsal lateral izquierdo; 6. bucle de Meyer; 7. cintillas pticas; 8. cuerpos geniculados laterales; 9. proyeccin sobre el lbulo occipital izquierdo;
10. cisura calcarina; 11. proyeccin sobre la hemirretina derecha; 12. proyeccin sobre el ncleo geniculado dorsal lateral derecho; 13. proyeccin sobre el
lbulo occipital derecho.

una lesin de las radiaciones pticas superiores provoca una

cuadrantanopsia lateral homnima contralateral inferior.
Estas distintas afectaciones se representan en la Figura 2.

Definicin del trastorno visual transitorio

Los trastornos visuales transitorios se denen por una afectacin del campo visual de breve duracin y totalmente reversible,
relacionada con una prdida focal de funcin cerebral u ocular [13] . Estos trastornos pueden ser mono o binoculares y se deben
a una lesin que puede producirse a cualquier nivel de la va visual,
desde la retina hasta las vas visuales posteriores.
Existen varios mecanismos siopatolgicos, como la oclusin o
estenosis oftlmica o retiniana (local), o secundaria a una embolia
desde las arterias de los troncos supraarticos, la aorta o cardaca.
La hipoperfusin sistmica o un vasoespasmo tambin pueden
provocar una disminucin o una interrupcin de la circulacin
ocular aferente, cuya consecuencia es un trastorno visual transitorio. Para la afectacin monocular, la lesin se sita distal al
quiasma ptico (nervio ptico u ojo) y slo afecta a un ojo. En
la Figura 3 se describe la anatoma de las estructuras oculares y
retinianas. Para la afectacin binocular, la diferencia entre los
trastornos del campo visual quiasmtico o retroquiasmtico es

esencial y, si el trastorno es una diplopa, puede afectar a los

nervios oculomotores, la unin neuromuscular o el msculo.
La anamnesis tiene un papel esencial a la hora de precisar los
trastornos (p. ej., agravacin de una diplopa por la noche en
los pacientes con miastenia, con mejora de los sntomas tras el
reposo). El mdico trata principalmente de precisar los siguientes
signos: el modo de inicio (repentino?), la duracin del trastorno
(precisa), la existencia de un acontecimiento o un factor desencadenante, la existencia de signos positivos o negativos (o ambos),
si el paciente ha identicado una sucesin de sntomas con su
nosa),
localizacin en el campo visual (p. ej., en la marcha migra
la preservacin de la lectura, si se trata del primer episodio y, por
ltimo, si existen otros signos asociados (cefalea, signos indicativos de una seudopoliartritis rizomlica). Se deben precisar los
antecedentes del paciente: factores de riesgo vascular, antecedentes personales o familiares de glaucoma, ciruga oftalmolgica
(cataratas), correccin ptica habitual, etctera.
Por ltimo, es esencial diferenciar los siguientes trastornos: la
disminucin de la agudeza visual de distinto grado, desde la visin
borrosa hasta el fenmeno negativo (visin negra), las oscilopsias y las alucinaciones o fenmenos visuales positivos.
La exploracin fsica consta de la realizacin de pruebas en
cada ojo por separado y despus juntos, y requiere una buena
colaboracin del paciente.
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Figura 2.
A. Exploracin del campo visual por confrontacin. 1. Campo visual; 2. sector explorado; 3. mancha ciega; 4. objetivo para la fijacin; 5. zona macular; 6. lnea
de fijacin de los ojos; 7. distancia del examinador: alrededor de 50 cm.
B. Situacin de la anomala del campo visual correspondiente segn la topografa de la lesin. 1. Cuadrantanopsia inferior lateral homnima; 2. hemianopsia
lateral homnima con respeto macular; 3. cuadrantanopsia homnima no congruente; 4. hemianopsia lateral homnima; 5. dficit visual homnimo binasal;
6. dficit visual monocular; 7. campo visual derecho; 8. meridiano; 9. campo visual izquierdo; 10; cuadrantanopsia superior lateral homnima; 11. escotoma
central hemianpsico homnimo (lesin del polo occipital); 12. respeto de la medialuna temporal perifrica y del campo macular contralateral (lesin cortical
medial de la cisura calcarina); 13. hemianopsia bitemporal; 14. escotoma de unin; 15. restriccin concntrica; 16. ceguera cortical; 17. hemianopsia altitudinal
inferior.

La exploracin del campo visual se realiza por confrontacin,

mediante la movilizacin de los dedos del examinador en cuatro
cuadrantes y despus, si es posible, con un objeto de color rojo (en
busca de un escotoma central en caso de anomala), tras lo que
se evala la lectura y se determina si el meridiano vertical est
respetado. El anlisis de las alteraciones del campo visual permite
un diagnstico topogrco lesional.
La motricidad ocular se evala en las ocho posiciones diagnsticas de la mirada, estudiando las ducciones (motricidad de un ojo) y
despus las versiones (motricidad conjugada de los dos ojos en una
misma direccin), as como las vergencias (motricidad conjugada
en los sentidos opuestos, en la prctica en la convergencia).
Los reejos fotomotores directos y consensuados tambin se
estudian.
La agudeza visual se evala en la lectura de cerca y de lejos.
La palpacin de los pulsos temporales es indispensable en las
nos.
personas mayores de 50 a
La auscultacin de un soplo orbitario o carotdeo debe buscarse
en funcin de los sntomas y de las caractersticas vasculares del
paciente.
La medicin de la presin arterial y la bsqueda de arritmias
son esenciales.
La oftalmoscopia permite a un examinador experimentado
estudiar la papila.
La etapa principal es identicar si el trastorno es monocular o
binocular. Se pueden distinguir los trastornos transitorios de una
duracin menor de 24 horas de los que son reversibles despus de
ms de 24 horas. La etiologa ms urgente es vascular, por lo que
se insistir sobre estas caractersticas.

y el ojo patolgico, abierto. Si el ojo patolgico est cerrado, el

trastorno desaparece en el ojo sano. A menudo, la lectura est
conservada cuando los ojos estn abiertos y el meridiano vertical
(en un hemicampo) suele estar afectado.
La afectacin monocular es secundaria a una afectacin del ojo
o del nervio ptico homolateral.

Definicin del trastorno visual binocular

Esta caracterstica slo puede denirse si se realiza una exploracin con oclusin de un ojo y despus del otro. El trmino
binocular se dene por la existencia de un trastorno visual cuando
ambos ojos estn abiertos. El trastorno desaparece durante la oclusin de un ojo (derecho o izquierdo). El carcter transitorio, en
ocasiones muy breve, y la inquietud que provoca al paciente
pueden dicultar el anlisis del criterio mono o binocular del trastorno. La lesin se localiza en las vas visuales intracraneales o
en ambos globos oculares simultneamente. Si existe una lesin
retroquiasmtica, la lectura es difcil [4] . El meridiano vertical est
respetado.

 Etiologas y conducta prctica

ante un trastorno visual
transitorio monocular
Trastorno visual transitorio monocular
de origen vascular

Definicin del trastorno visual monocular

Deniciones

Esta caracterstica slo puede denirse si se realiza una exploracin con oclusin de un ojo y despus del otro. El trmino
monocular se dene por la existencia de un trastorno visual de
un ojo. El trastorno est presente cuando el ojo sano est ocluido

Ceguera monocular transitoria

El trmino amaurosis o ceguera no implica la posibilidad de
una disminucin de la agudeza visual incompleta o leve, que
sin embargo es equivalente en lo que respecta al tratamiento.

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Figura 3.
A. Anatoma del ojo. 1. Crnea; 2. cmara anterior; 3. seno venoso de la esclera (conducto de Schlemm); 4. ngulo iridocorneal; 5. cmara posterior; 6. fibras
de la znula; 7. iris; 8. cristalino; 9. cmara vtrea; 10. crculo arterial menor del iris; 11. crculo arterial mayor del iris; 12. vasos sanguneos del cuerpo ciliar;
13. conjuntiva bulbar y vasos conjuntivales; 14. cuerpo ciliar; 15. arteria y vena ciliares anteriores; 16. ora serrata; 17. arteria y venas musculares; 18. msculo
extrnseco del ojo; 19. retina; 20. arteria ciliar larga posterior; 21. coroides; 22. vena vorticinosa; 23. esclera; 24. arteria y vena epiesclerales; 25. arteria y vena
retinianas; 26. arterias ciliares cortas posteriores; 27. arteria y vena centrales de la retina; 28. nervio ptico (II).
B. Aspecto de un fondo de ojo normal. 1. Arteriola y vnula retinianas temporales superiores; 2. mcula y fvea central; 3. arteriola y vnula retinianas
temporales inferiores; 4. arteriola y vnula retinianas maculares superiores; 5. arteriola y vnula retinianas nasales superiores; 6. disco ptico; 7. arteriola y
vnula retinianas nasales inferiores; 8. arteriola y vnula retinianas maculares inferiores.

Por ello, el trmino de trastorno visual monocular transitorio

tiende a reemplazar al de ceguera monocular transitoria
(CMT) [2] .
La CMT o amaurosis fugaz unilateral es una disminucin de la
agudeza visual sbita, monocular y transitoria de unos minutos
(media de 4 minutos), con una duracin menor de una hora en
el 96% de los casos. Su duracin es breve y, aunque el accidente
isqumico transitorio (AIT) se dena por una duracin de los sntomas que regresaban en menos de 24 horas, en la actualidad se
admite que los trastornos duran mayoritariamente menos de una
hora y, en la mayora de los casos, slo se maniestan durante
unos minutos.

Accidente isqumico transitorio

La denicin de AIT ha evolucionado en los ltimos a
nos.
Clsicamente, se trataba de un sndrome caracterizado por una
o varias manifestaciones decitarias focales, de aparicin sbita,
relacionadas con una isquemia cerebral o retiniana y totalmente
reversibles en menos de 24 horas, aunque varios trabajos recientes
han demostrado que dos tercios de los AIT duran menos de una
hora; la probabilidad de que los sntomas duren ms de una hora
nan de lesiones isqumies baja (15%). Algunos AIT se acompa
cas en las pruebas de imagen cerebrales, cuya frecuencia aumenta
con la duracin de los sntomas. Por tanto, la nueva denicin
es la siguiente: se trata de un episodio breve de disfuncin neurolgica debido a una isquemia focal cerebral o retiniana, cuyos
sntomas duran por lo general menos de una hora, sin signos de

infarto agudo en las pruebas de imagen cerebrales. En la prctica,

cualquier signo sugestivo de AIT obliga a realizar una prueba de
imagen cerebral: resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC).
Mecanismos
Una isquemia sbita transitoria explica este trastorno y afecta
a la retina, el globo ocular o el nervio ptico. La sintomatologa
se relaciona con una hipoperfusin e incluso una oclusin, de las
arterias del nervio ptico (retinianas, coroideas o ciliares), o con
una reduccin del ujo venoso que drena el ojo [2] . Los mecanismos principales son, por una parte, el mecanismo emblico y, por
otra, el mecanismo hemodinmico.
Las situaciones siguientes hacen sospechar el mecanismo hemodinmico: despus de un esfuerzo, durante el paso al ortostatismo
o desencadenada por una luz intensa. Las oclusiones o estenosis
marcadas de la arteria cartida interna (ACI) tienen un mecanismo sobre todo hemodinmico. Un fenmeno hemodinmico
est implicado en las oclusiones o las estenosis carotdeas marcadas (relacin con el esfuerzo, el ortostatismo, la luz intensa) y
la CMT descrita es ms larga, con presencia de fenmenos positivos. El mecanismo hemodinmico es en ocasiones el origen
de los sntomas en la arteritis de Horton y en las disecciones
arteriales.
Las estenosis de la ACI se deben mayoritariamente a mecanismos emblicos. La oclusin de una arteria central de la retina suele
manifestarse por fenmenos negativos (escotoma) debidos a un
mecanismo emblico. En pocas ocasiones, los pacientes reeren
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ashes y centelleos. Pocas veces es reversible. Los trastornos son

homolaterales a la lesin carotdea si sta se pone de maniesto.
En el fondo de ojo, la retina es plida y la mcula rojo cereza.
Etiologa
Estenosis, oclusin o diseccin de la arteria cartida comn,
arteria cartida interna o arteria oftlmica homolaterales. Si
se asocian otros sntomas, refuerzan la hiptesis de un AIT carotdeo: afasia y/o dcit unilateral sensitivo o motor de predominio
braquiofacial.
La amaurosis transitoria o CMT puede ser aislada o asociada a
un sndrome piramidal contralateral a la CMT, lo que constituye el
sndrome opticopiramidal. Los principales riesgos son la ceguera
y el infarto cerebral relacionado con una estenosis o una oclusin carotdea de origen ateromatoso. Segn un estudio publicado
en 2001 [5] , despus de una CMT, existen los siguientes riesgos: la
ceguera se estima en un 1-3% anual; el riesgo de infarto cerebral
se estima en un 1-7% segn el grado de estenosis. Si se realiza un
tratamiento mdico (prevencin secundaria), el riesgo de infarto
cerebral homolateral a una estenosis carotdea se estima en un
4% para las estenosis menores del 50%, mientras que asciende
al 10% para las mayores del 50%. Despus del tratamiento quirrgico de la estenosis, este riesgo es del 9% para las estenosis
menores del 50% y del 8,7% para las mayores del 50%. En caso de
AIT demostrado, el riesgo del 20,3% de infarto cerebral si se aplica
un tratamiento mdico pasa al 10,8% despus de un tratamiento
quirrgico. Estas cifras ilustran la importancia de establecer un
diagnstico de AIT o no asociado a la CMT, lo que explica la relevancia de la consulta neurolgica especializada, pero tambin de
la consulta quirrgica. El riesgo de AIT hemisfrico se estima en
un 4-6%. Por ltimo, existe un tercer riesgo que corresponde a
la muerte de causa vascular y al infarto de miocardio [5] . Este
trastorno requiere la realizacin urgente de una exploracin neurolgica, de una prueba de imagen cerebral (RM enceflica como
primera eleccin o TC cerebral y una ecografa Doppler de los
troncos supraarticos [EDTSA] asociada a un Doppler transcraneal
[DTC]).
La exploracin oftalmolgica consta de una medicin de la presin (tensin ocular) que se realiza sistemticamente durante una
consulta de oftalmologa (con un tonmetro de aire o de aplanacin), el anlisis de las pupilas y un fondo de ojo en busca
de mbolos, de una isquemia o de un edema de papila. A continuacin, se evala el campo visual, bien mediante perimetra
dinmica con la exploracin del campo visual de Goldman o bien
mediante perimetra esttica automatizada. En el AIT, el fondo
de ojo puede ser normal o mostrar ndulos algodonosos, mbolos retinianos o hemorragias retinianas. Ante una CMT en la que
se descubren mbolos retinianos asintomticos, se deben buscar
datos de una estenosis o de una oclusin de la ACI (ateromatosa
en la mayora de los casos). El tratamiento es urgente [6] y se realiza en una unidad de cuidados neurovasculares. Se debe iniciar un
tratamiento con antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina por
va oral en dosis de 160-300 mg) una vez descartada la hemorragia
intracraneal.
El tratamiento quirrgico de las estenosis carotdeas sintomticas se realiza tras un corto plazo (menos de 15 das despus de los
sntomas).
Embolia cardaca (brilacin auricular, otras cardiopatas
embolgenas). Dependiendo de las hiptesis, el estudio se completa con una bsqueda de una cardiopata embolgena mediante
ecocardiografa transtorcica y transesofgica, etctera.
Diseccin arterial. En un paciente joven, se debe descartar
una diseccin carotdea ante cualquier CMT dolorosa (cervicalnantes (signo
gia, cefalea, algia facial) y buscar signos acompa
de Claude-Bernard-Horner homolateral) o los antecedentes de
factores favorecedores (traumatismo cervical en rotacin, hiperextensin). El paciente reere visin borrosa y, en ocasiones, un
nosa. Existe un riesgo de neuropata ptica isqumica
aura migra
y de infarto cerebral. Se comienza un tratamiento con anticoagulantes en dosis ecaz si la diseccin es extracraneal. En caso
contrario, se introducen los antiagregantes plaquetarios.
Enfermedad de Horton o arteritis temporal de clulas gigantes: isquemia del nervio ptico. El paciente reere una CMT
o una alteracin progresiva o a saltos de la visin, seguida de
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una disminucin de la agudeza visual, ms o menos completa,

sbita y a menudo irreversible. El trastorno visual se relaciona
en ocasiones con una hipoperfusin arterial retiniana, pero ms
frecuentemente con una afectacin de la circulacin del nervio
ptico (arterias ciliares posteriores): se trata de la neuropata ptica
isqumica anterior aguda (NOIAA), que pocas veces es transitoria [7] .
Existen dos tipos: una forma no artertica (relacionada con la
arteriolosclerosis de los vasos que vascularizan la cabeza del nervio
ptico y, en particular, las arterias ciliares cortas posteriores) y otra
forma artertica (relacionada con la enfermedad de Horton). Es
importante diferenciar la etiologa de la NOIAA de forma urgente
mediante una angiografa con uorescena, que suele mostrar un
defecto del relleno coroideo en las formas arterticas. Esta distincin es esencial para evaluar el pronstico, porque el riesgo de
bilateralizacin y, por tanto, de ceguera, es diferente segn la etiologa: la bilateralizacin se produce, como promedio, en cuatro
semanas en la enfermedad de Horton, por lo que conviene instaurar de urgencia un tratamiento adecuado, mientras que en la
NOIAA no artertica, la bilateralizacin puede producirse, como
nos y un tratamiento con dosis bajas
promedio, al cabo de varios a
de aspirina permitira disminuir su incidencia.
Las lesiones de la circulacin coroidea son infrecuentes, pero
tambin permiten sospechar una vasculitis como la enfermedad de Horton [7, 8] . En un paciente anciano, se debe descartar
la enfermedad de Horton ante cualquier CMT dolorosa, asociada
a cefaleas. Tambin se deben buscar signos asociados y determinar si existen argumentos para pensar en una seudopoliartritis
rizomlica. En la enfermedad de Horton, el fondo de ojo puede
mostrar un edema de papila. Es indispensable palpar las arterias
temporales. Se puede observar un dcit campimtrico sectorial,
sobre todo un dcit altitudinal inferior, que es muy caracterstico de este tipo de afeccin. Los corticoides se inician de urgencia
en cuanto se sospecha el diagnstico de enfermedad de Horton,
si es posible una vez que se hayan extrado muestras que conrmen un sndrome inamatorio analtico, pero sin esperar al
resultado de la biopsia de la arteria temporal. Las otras causas
de NOIAA sin signos de vasculitis son la diabetes y la hipertensin arterial. En el fondo de ojo, se pueden observar ndulos
algodonosos, una hemorragia retiniana en llamarada e incluso
edema del disco ptico. Por ltimo, las neuropatas pticas isqumicas posteriores son una forma rara, relacionadas a menudo
con una enfermedad de Horton y constituyen un diagnstico de
exclusin.
Otras etiologas. Se trata del ateroma del cayado artico,
vasoespasmo arterial (arteria central de la retina), estado de hipercoagulabilidad e hiperviscosidad, hipoperfusin sistmica y lesin
ocular. El anlisis de las venas, la bsqueda de signos de vasculitis
y la sospecha de trombolia, de un estado de hipercoagulabilidad
o de hiperviscosidad dependen del contexto y de los resultados
no intradel estudio inicial. Una masa orbitaria o un cuerpo extra
ocular pueden provocar trastornos visuales en algunas posiciones
de la mirada, con aumento durante los movimientos del globo
ocular afectado. Hay que buscar la presencia de exoftalmos.

Trastorno visual monocular transitorio

de origen no vascular
Neuritis ptica retrobulbar
Una disminucin de la agudeza visual se asocia a dolor con la
movilizacin del globo ocular y puede durar varias horas o varios
das. La afectacin puede asociarse o no a trastornos sensitivomotores decitarios transitorios (episodio de seudoictus). El fondo
de ojo es normal en la mayora de los casos, porque la inamacin es retrobulbar por denicin. Las exploraciones como la RM
enceflica, la puncin lumbar de lquido cefalorraqudeo (LCR)
y el anlisis de los potenciales evocados visuales son una ayuda
inestimable para conrmar la inamacin.

Migra
na retiniana
Segn la International Headache Society (IHS), el diagnstico
na retiniana estara relacionado con un
controvertido de migra

E 1-1106  Trastornos visuales transitorios

vasoespasmo de las arterias retinianas y slo puede sospecharse en

na que presentan signos visuales positivos
los pacientes con migra
de varios minutos de duracin.

Causas oftalmolgicas
Patologas oculares
Cmara anterior. Las patologas siguientes pueden asociarse
a trastornos visuales transitorios para los que la anamnesis, los
antecedentes y una exploracin fsica minuciosa permiten establecer el diagnstico y llevar a cabo un tratamiento especializado:
sequedad ocular (frecuente), queratocono e hifema.
Glaucoma intermitente por cierre angular. El glaucoma
intermitente por cierre angular (p. ej., durante un episodio agudo
de hipertensin arterial asociado a una hipertona intraocular
importante) es una amenaza funcional. El paciente suele describir un halo coloreado o una imagen irisada. La exploracin
oftalmolgica con medicin de la presin intraocular conrma la
hiptesis, que debe sospechare ante un paciente que presente un
ojo rojo doloroso. La presin intraocular es normal en la mayora
de los casos por el da en la consulta de oftalmologa y suele ser
por la noche cuando se producen los picos tensionales debido a la
midriasis en la oscuridad. La exploracin clave en la consulta es
la del nervio ptico, porque los picos tensionales nocturnos provocan una neuropata ptica glaucomatosa caracterstica y, por
supuesto, la gonioscopia con una lente de tres espejos para evaluar el grado de cierre del ngulo iridocorneal. Tambin se puede
realizar una prueba de imagen del ngulo iridocorneal mediante
tomografa de coherencia ptica o con ecografa de muy alta frecuencia [9] . Es obligatorio instaurar un tratamiento oftalmolgico
urgente.
Retina
Las lesiones siguientes pueden revelarse por trastornos visuales
transitorios:
desprendimiento de retina;
espasmo arterial retiniano txico (ejemplo: cloroquina);
modicacin de la perfusin retiniana (isquemia, fenmeno
na);
hemodinmico, migra
mbolos retinianos de origen ateroscleroso);
trastornos de la acomodacin;
exoforia descompensada observada en las afectaciones musculares;
trastornos refractivos (diabetes);
descompensacin del endotelio.
Patologas del nervio ptico
En el edema de papila, las drusas del disco ptico, las anomalas
congnitas de dicho disco, la compresin del nervio ptico (tumor
orbitario) o la neuritis ptica retrobulbar con fenmeno de Uhthoff (desmielinizacin), el trastorno visual transitorio puede ser
muy breve.

 Etiologas y conducta prctica

ante un trastorno transitorio
binocular
Causas vasculares
AIT que se maniesta por una cuadrantanopsia,
una hemianopsia lateral homnima, una ceguera
cortical o una diplopa
El modo de inicio es repentino. La aparicin transitoria de una
hemianopsia lateral homnima, de ceguera cortical o de diplopa
asociadas o no a un dcit sensitivo motor bilateral de entrada
o alternante, o incluso a un autntico vrtigo o a trastornos del
equilibrio, obliga a sospechar el diagnstico de AIT vertebrobasilar. Los pacientes suelen referir una niebla visual, o que los colores
se vuelven grises, o en ocasiones ashes luminosos que simulan
nosa.
el aura visual migra
Despus de comprobar la glucemia capilar, se determinan las constantes vitales y se realiza una anamnesis precisa

na?) con bsqueda de signos asociados

(antecedentes de migra
(cefalea?) y una exploracin neurolgica en busca de signos de
localizacin.
Se efecta un electrocardiograma, un estudio de laboratorio con
hemograma completo, plaquetas, velocidad de sedimentacin,
protena C reactiva, ionograma sanguneo, urea y creatininemia.
Este cuadro requiere la realizacin urgente de una prueba de
imagen cerebral (RM enceflica como primera eleccin [10] o TC
cerebral en su defecto, as como una EDTSA asociada a un DTC).
Se debe comenzar de forma urgente un tratamiento con antiagregantes plaquetarios por va oral (si es posible y si no hay
contraindicaciones) en dosis de 100-300 mg, una vez descartada
una hemorragia intracraneal.

Causas neurolgicas
Hipertensin intracraneal. Edema de papila
La hipertensin intracraneal (HTIC) asocia trastornos visuales
uctuantes que se describen como eclipses visuales, una diplopa
por afectacin del sexto par craneal (y que no permite localizar
el nivel) o un aumento de la mancha ciega que puede llegar a la
ceguera. El paciente puede describir episodios de ambliopa despus de los esfuerzos, de la tos o de movimientos de la cabeza
(como una niebla visual transitoria, visin borrosa o amaurosis).
Estos trastornos suelen asociarse a cefaleas y pueden combinarse
con otros sntomas (nuseas, vmitos).
Se debe descartar una causa secundaria de urgencia, como una
tromboebitis venosa cerebral, lesin enceflica (tumor, absceso,
hematoma subdural), hidrocefalia, meningitis crnica, fstula
dural, hiperproteinorraquia (tumor de la cola de caballo, polirradiculoneuritis aguda).
La HTIC benigna o idioptica suele describirse en pacientes
jvenes y con obesidad. El mecanismo es una isquemia transitoria
de la cabeza del nervio ptico, que est edematizada.
En el fondo de ojo, se observa un edema de papila de ectasia bilateral, sin disminucin de la agudeza visual si es agudo. El
diagnstico de HTIC benigna se realiza gracias a las pruebas de
no normal, ausenimagen cerebrales (cavidad ventricular de tama
cia de datos de reabsorcin transependimaria, engrosamiento del
nervio ptico, silla turca vaca en la RM) y el anlisis normal del
LCR a pesar de un aumento de presin (> 25 cmH2 O o 19 mmHg).
El tratamiento consiste en realizar punciones lumbares evacuadoras, evitar ciertas sustancias, realizar una dieta en caso de
sobrepeso y, en ocasiones, utilizar acetazolamida si es preciso.

Migra
na y aura visual
Segn la IHS, el aura migra
nosa dura menos de una hora (1520 minutos). Se describe la aparicin de fosfenos y escotomas
centelleantes, con propagacin de los signos y evolucin de la sintomatologa descrita (zigzag, arco iris, etc.) desde el centro hacia la
periferia). El aura suele preceder a las cefaleas, pero stas pueden
ser inconstantes.

Epilepsia
Un foco occipital puede explicar un fenmeno visual repentino
con prdida de visin. El paciente reere imgenes coloreadas,
mltiples, redondeadas y crculos en el hemicampo contralateral o central. Estas manifestaciones pueden asociarse a las
siguientes patologas: sndrome de encefalitis posterior reversible,
encefalopata metablica, malformacin arteriovenosa occipital, neoplasia, epilepsia como secuela de lesiones vasculares
isqumicas o hemorrgicas, enfermedad metablica, traumatismo
craneoenceflico, infeccin o patologa criptognica. El electroencefalograma asociado a una prueba de imagen cerebral permite
realizar una bsqueda de la etiologa y proponer un tratamiento
adecuado.

Traumatismo craneoenceflico
Una prdida visual (ceguera cortical) de unos minutos de duracin puede producirse despus de un traumatismo occipital; suele
nos o adolescentes que han sufrido este
describirse en los ni
impacto.
EMC - Tratado de medicina

Trastornos visuales transitorios  E 1-1106

Trastorno visual transitorio

Pruebas complementarias :
- hemograma, ionograma sanguneo,
urea, creatininemia, glucemia
- ECG
- Mayores de 50 aos: VSG, CRP, BAT.
Horton: corticoterapia de urgencia

RM enceflica: AIC, EM, hemorragia,

MAV, SEPR, HTIC, etc.
EDTSA y DTC: ateroma, oclusin,
estenosis carotdea, diseccin arterial
cervical, displasia fibromuscular,
arteriopata por radioterapia, arteritis, etc.
ETT/ETE, Holter ECG: cardiopata
embolgena, ateroma del cayado artico
EEG: epilepsia
PL : HTIC

Urgente :
- anamnesis (antecedente, FRV, contexto de
aparicin, duracin, signos asociados,
cefalea?, etc.)
- exploracin fsica (signos de localizacin?,
oftalmoscopia, edema de papila?, constantes)
- glucemia capilar
Monocular o binocular

Monocular o binocular :
- patologa ocular u orbitaria: tratamiento
oftalmolgico (glaucoma, etc.)
- FO normal: AIT ocular: tratamiento neurolgico
urgente

Tratamiento adecuado :
- estudio inicial normal: buscar otra causa
(coagulopata, SAFL, lupus, Sjgren,
cardiopata, migraa, miastenia, etc.)
- estudio negativo: espasmo de la arteria central
de la retina

Figura 4. rbol de decisiones. Conducta prctica ante un trastorno visual transitorio. FO: fondo de ojo; AIT: accidente isqumico transitorio; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentacin globular; CRP: protena C reactiva; BAT: biopsia de la arteria temporal; RM: resonancia magntica; AIC:
accidente isqumico cerebral; EM: esclerosis mltiple; MAV: malformacin arteriovenosa; SEPR: sndrome de encefalopata posterior reversible; HTIC: hipertensin intracraneal; EDTSA: ecografa Doppler de los troncos supraarticos; DTC: Doppler transcraneal; ETT/ETE: ecocardiografa transtorcica y transesofgica;
EEG: electroencefalograma; PL: puncin lumbar; SAFL: sndrome de antifosfolpidos; FRV: factores de riesgo vascular.

Hipertensin arterial maligna: leucoencefalopata

posterior reversible
Puede ser secundaria a una hipertensin arterial grave ms o
menos prolongada o a una eclampsia, o incluso ser de origen
txico (ciclosporina, tacrolims, etc.). La medicin de la presin
arterial muestra cifras elevadas y la RM enceflica puede poner
nal predominantes en las regiones
de maniesto anomalas de se
cerebrales posteriores. Es obligatorio administrar un tratamiento
urgente.

Miastenia
Los sndromes miastnicos (miastenia, sndrome de LambertEaton, botulismo, mordedura de serpiente venenosa, etc.)
provocan trastornos visuales muy variados. El paciente puede referir una diplopa como una disminucin de la agudeza visual o
como un autntico cuadro de visin doble.
Existe, de forma variable, una afectacin de la motricidad ocular, ptosis asimtrica que puede alternar de lado, bilateral pero
asimtrica en la mayora de los casos, con un signo compensador
de la ceja (hipercontraccin del msculo frontal). Los pacientes
suelen referir diplopa y, en la exploracin, la contraccin pupilar
est respetada. Estos trastornos empeoran con el calor, regresan
con el fro y se asocian a fatigabilidad muscular (dcit motor
relacionado con el esfuerzo que mejora o desaparece en reposo y
ucta durante el da). Estos sntomas son intermitentes (ausentes al despertar). La disautonoma colinrgica provoca trastornos
de la acomodacin. El electromiograma es la exploracin que permite conrmar la presencia de un sndrome miastnico y precisa
su tipo (miastenia o Lambert-Eaton). La presencia en los anlisis
de anticuerpos especcos aporta argumentos para el diagnstico
del sndrome sospechado.
EMC - Tratado de medicina

Causas oftalmolgicas
Neuropata ptica txica: se observan escotomas centrales, relacionados con el edema de papila.
Edema papilar de ectasia.
Drusas de la papila.

Otras etiologas
Se pueden describir otros trastornos visuales polimorfos, como
oscilopsia, nistagmo, alucinaciones y alucinosis, etctera.
Muchas etiologas tambin pueden provocar trastornos visuales
transitorios polimorfos, como el hipertiroidismo (p. ej., enfermedad de Basedow), las patologas sistmicas y autoinmunitarias
(lupus, Sjgren, etc.), causas txicas, patologas genticas menos
frecuentes (MELAS, Col4A1, etc.), la hipotensin arterial y, por
ltimo, los trastornos metablicos (disnatremia, dispotasemia,
hipocalcemia, diabetes, hiperglucemia).
La bsqueda etiolgica y el tratamiento dependen de las hiptesis planteadas (Fig. 4).

 Conclusin
Los pacientes que se presentan en la consulta de medicina
general con trastornos visuales transitorios requieren una consulta especializada urgente, pues puede existir un compromiso
del pronstico funcional y, a veces, vital. El tratamiento depende
de la anamnesis, de las caractersticas del paciente y de sus antenos, los principales
cedentes. En los pacientes a partir de 50 a
diagnsticos que deben descartarse son la enfermedad de Horton
y el AIT.

E 1-1106  Trastornos visuales transitorios

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A. Tirel Badets, Praticien hospitalier (anne.tirel@chu-brest.fr).

S. Timsit, Professeur des Universits-Praticien hospitalier.
Service de neurologie et unit neurovasculaire, Hpital La Cavale Blanche, Institut vasculaire, Centre hospitalier universitaire rgional, 29609 Brest cedex,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Tirel Badets A, Timsit S. Trastornos visuales transitorios. EMC - Tratado de medicina
2014;18(4):1-8 [Artculo E 1-1106].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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