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EDITORIAL

Livedo reticularis y vasculopata trombtica

208.679

Mariano Rebollo lvarez-Amandi

Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.
Cantabria. Espaa.

La livedo reticularis (LR) es un signo cutneo de afeccin vascular definido como una permanente coloracin ciantica de
la piel, con patrn reticular caracterstico, que puede tener
mltiples causas1. Algunos autores europeos la diferencian
de la livedo racemosa2, aunque en realidad ambos trminos
se utilizan indistintamente en la mayora de las publicaciones,
pues no hay criterios claros de diferenciacin entre ellos3. Los
anillos violceos que configuran la LR los causa una reduccin del flujo sanguneo perifrico, focal y persistente, con enlentecimiento de la circulacin venosa cutnea debido a oclusiones de las pequeas arterias de la dermis3,4. Siempre es
un signo de isquemia de la piel, secundaria a un proceso patolgico vascular, y nunca consecuencia de un fenmeno vasospstico funcional como el observado en la cutis marmorata, causada por una transitoria respuesta fisiolgica al fro y
ms frecuente en nios3. La LR tambin debe diferenciarse
del erytema ab igne, ocasionado por la exposicin de la piel al
calor local, de la cutis marmorata telangiectsica congnita,
de naturaleza malformativa y a veces en relacin con otros
defectos congnitos, y de la livedo inducida por amantadina,
localizada generalmente en las piernas2,3.
La LR con gran frecuencia tiene relacin con diversos procesos trombticos, por lo que observarla obliga a practicar
al paciente los tests clnicos y de laboratorio apropiados
para eliminar cualquier posible causa de arteriopata sistmica2,3. Cuando la LR aparece aislada, sin otros signos
patolgicos (LR idioptica), el diagnstico es difcil; puede
sealar una fase precoz del sndrome de Sneddon (SS), uno
de los ms importantes diagnsticos diferenciales neurolgicos en pacientes con LR2. Adems del SS, otros procesos
incluidos en el diagnstico diferencial son el sndrome antifosfolipdico (SAF), el lupus eritematoso sistmico (LES), la
enfermedad de Divry-Van Bogaert, la tromboangetis obliterante cerebral, la poliarteritis nudosa (PAN), la migraa, el
sndrome por embolias mltiples de colesterol, la vasculopata livedoide, la arteriosclerosis, ciertas enfermedades hemticas (trombocitemia esencial, policitemia vera, coagulacin
intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, criofibrinogenemia esencial o secundaria), la artritis
reumatoide, la crioglobulinemia, el sndrome de Sjgren, la
arteritis de clulas gigantes, el mixoma auricular y ciertas
enfermedades infecciosas (tuberculosis, sfilis, borreliosis y
sndrome postestreptoccico con artritis)1-3.
Todos estos procesos comportan el posible desarrollo de
trombosis arteriales y/o venosas, por lo que la presencia de
LR en un paciente debe ser considerada un importante
marcador de riesgo de vasculopata sistmica.
El SS se define como la combinacin de LR generalizada y
episodios de enfermedad cerebrovascular isqumica en pacientes sin evidencia de otro proceso que pudiera originar
esa clnica5-7. El sndrome aparece casi siempre en adultos
de menos de 45 aos, en un 80% mujeres, y se inicia generalmente con la aparicin de una LR extensa y progresiva
Correspondencia: Prof. M. Rebollo lvarez-Amandi.
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. Espaa.
Correo electrnico: mrebolloa@meditex.es
Recibido el 16-7-2007; aceptado para su publicacin el 18-7-2007.

que afecta a las extremidades (fundamentalmente las inferiores), el tronco y las nalgas. Posteriormente se aaden los
episodios de isquemia cerebral, a veces precedidos de migraas y vrtigos8,9. Otras posibles manifestaciones clnicas
son hipertensin arterial moderada, signos de isquemia crnica en las extremidades, crisis epilpticas y deterioro cognitivo secundarios a la afeccin cerebrovascular6, abortos,
afeccin renal, cardiopata isqumica y alteraciones valvulares cardacas7,10. Se desconoce la causa de su predileccin
por afectar a las arterias de la piel y el cerebro, aunque es
posible que estas dos zonas, que proceden del ectodermo,
tengan un estmulo antignico o una expresin gentica comn. Su incidencia se ha estimado en 4 casos por milln
de habitantes y ao, 1 de cada 2.000 ictus2 o el 0,26% del
total de las enfermedades cerebrovasculares6. El SS presenta una significativa predisposicin hereditaria; se han descrito posibles patrones de herencia autosmica recesiva y
dominante con penetrancia incompleta6,11,12. En un importante nmero de casos, se han demostrado estados de hipercoagulabilidad (resistencia a la protena C activada, mutacin del factor V de Leiden13, deficiencia de la protena
Z14, dficit familiar de antitrombina III11, hiperagregabilidad
plaquetaria e incremento de los valores de tromboglobulina
beta2) y ms del 50% presenta anticuerpos antifosfolipdicos (aAFL), porcentaje que aumenta hasta el 78% cuando
se practica la determinacin de anticuerpos antiprotrombnicos, otro tipo de aAFL15. Algunos autores consideran que
debera distinguirse entre SS secundario, cuando se objetiva
una etiologa subyacente como un trastorno autoinmunitario
o un estado tromboflico, y SS primario. La relacin con
aAFL plantea la cuestin del posible papel fisiopatolgico
que estos anticuerpos pueden tener en el desarrollo del SS,
provocando una inhibicin de los anticoagulantes endgenos dependientes de los fosfolpidos (protenas C y S, antitrombina III, trombomodulina), un dao directo del endotelio vascular y una activacin plaquetaria mediada por
anticuerpos, todo lo cual promueve trombosis. Parece,
pues, que el SS no es una entidad homognea13, aunque se
ha objetivado que los casos de SS sin aAFL presentan una
LR ms regular y extensa y menor incidencia de crisis,
trombocitopenia y valvulopata mitral16. La biopsia de piel,
aunque a veces es normal, ha demostrado oclusin de arteriolas por la proliferacin intimal, configurando un patrn de
endarteritis obliterante con posible trombo que ocupa la luz
arterial. Se debe realizar al menos 4 biopsias en diferentes
zonas de la livedo, con lo que aumenta su sensibilidad17.
Las biopsias de arteria digital tambin revelan importante fibroelastosis intimal focal con escaso nmero de clulas
musculares lisas, sin evidencia de inflamacin1,6. Los pocos
casos publicados con estudio anatomopatolgico post mortem han mostrado igualmente la presencia de una arteriopata cerebral difusa y multifocal con hiperplasia intimal
musculoelstica7,18. La tomografa computarizada craneal y
la resonancia magntica cerebral identifican atrofia cortical
en grado variable, aisladas o mltiples reas de infarto en el
crtex cerebral o en la sustancia blanca periventricular, y
leucoencefalopata isqumica progresiva1,6,8. Tambin se
han publicado algunos casos de hemorragia intracerebral,
ms frecuentes en fases tardas de la enfermedad19. La anMed Clin (Barc). 2008;130(5):177-8

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REBOLLO LVAREZ-AMANDI M. LIVEDO RETICULARIS Y VASCULOPATA TROMBTICA

giografa cerebral suele revelar mltiples oclusiones en ramas distales de las arterias cerebrales y ocasionales patrones de circulacin colateral con anastomosis transdurales y
corticopiales y redes basales de suplencia tipo Moya-Moya1.
Su tratamiento ptimo no es bien conocido, y se emplea antiagregantes plaquetarios, anticoagulacin e inhibidores de
la enzima de conversin de angiotensina en caso de hipertensin arterial. La anticoagulacin oral est especialmente
indicada en caso de cardiopata embolgena o SAF.
El SAF primario, descrito por Hughes en 198320, se caracteriza por la presencia de aAFL (anticoagulante lpico y/o anticuerpos anticardiolipnicos) junto con trombosis arterial o
venosa y/o abortos en pacientes sin LES, neoplasia o enfermedad infecciosa. Probablemente sus manifestaciones ms
frecuentes sean las cutneas: lceras en piernas, tromboflebitis de miembros inferiores, necrosis, isquemia perifrica,
acrocianosis, fenmeno de Raynaud, prpura, mculas cianticas, hemorragias, ndulos y LR, observada en el 16%
de los casos21. Cuando cursa con ictus (13,1%) y LR, su clnica es indistinguible del SS, por lo que muchos autores
consideran que ambos procesos son una misma entidad
nosolgica. Los aAFL son heterogneos, con diferente especificidad antignica, y con frecuencia requieren la presencia
de protenas cofactoras para poder unirse a los fosfolpidos,
como la glucoprotena 2-1 o apolipoprotena H, la protrombina, la trombomodulina, las protenas C y S, la anexina V o
el quiningeno15. Adems del anticoagulante lpico (AL) y
los anticuerpos anticardiolipnicos, se han descrito otros
aAFL como los anticuerpos contra la glucoprotena 2-1, antiprotrombnicos, antimitocondriales tipo M5, antifosfatidilsernicos, antifosfatidilinositlicos y antifosfatidiletanolamnicos. La LR en el SAF primario tiene significativa relacin con
accidentes cerebrovasculares, migraa, epilepsia y engrosamiento y vegetaciones en las vlvulas cardacas, pero no
con abortos o trombosis venosas21. La mayora de los pacientes con SAF primario deben ser tratados con anticoagulacin permanente y agresiva para mantener una razn normalizada internacional (INR) 320,22.
El diagnstico de LES, que cursa con LR en el 11,7% de los
pacientes, precisa la existencia de autoanticuerpos circulantes (ANA, anti-ADN, antiprotenas ribosomales). La PAN es
una vasculitis leucocitoclstica segmentaria que afecta a arterias de pequeo y mediano tamao (vasculitis necrtica
sistmica); puede cursar con ictus en fases tardas, pero la
presencia de LR es rara salvo en la variante cutnea de
Lindberg, sin afeccin visceral2.
La enfermedad de Divry-Van Bogaert y la tromboangetis
obliterante cerebral con LR difusa son dos procesos de dudosa identidad nosolgica, con un cuadro clnico y patolgico similar al del SS, por lo que es difcil diferenciarlos6.
Los pacientes con migraa, especialmente las mujeres, presentan una mayor incidencia de LR; la conjuncin de migraa y LR es un claro marcador de riesgo de ictus9.
Otro proceso que considerar ante un paciente con LR es el
sndrome de embolias mltiples de colesterol, posible tras
cateterismos arteriales o cardacos, ciruga vascular mayor o
tratamiento tromboltico, al desprenderse cristales de colesterol de placas articas ulceradas. Cursa con eosinofilia
(80%), insuficiencia renal aguda (50-75%), afeccin cerebrovascular (14%) y lesiones cutneas del tipo LR en las
piernas, cianosis en los dedos de los pies y posibles ndulos
secundarios a reaccin inflamatoria (32-43%)2.
Para poder diagnosticar y tratar estos procesos, se debe explorar clnicamente a todo paciente con LR, especialmente
en caso de enfermedad cerebrovascular concomitante, para
descubrir posibles hipertensin arterial y afeccin retiniana,
cardaca, articular y en las partes distales de las extremida-

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Med Clin (Barc). 2008;130(5):177-8

des (lesiones emblicas en los dedos, signos de isquemia);

tambin hay que practicar las siguientes pruebas diagnsticas: hemograma completo y velocidad de sedimentacin globular, bioqumica srica completa con calcemia, colesterol y
triglicridos, homocistena, estudio de coagulacin que incluya a su vez un estudio de hipercoagulabilidad (fibringeno,
antitrombina III, protenas C y S, mutacin del factor V de Leiden), aAFL (AL, aACL y contra la glucoprotena 2-1), repetidos en varias determinaciones, inmunoelectroforesis srica,
complemento (CH50, C3, C4), crioglobulinas, criofibringeno, factor reumatoide, ANCA, ANA, anticuerpos antimsculo
liso, Sjgren A (anti-Ro) y B (anti-La), serologa lutica (VDRL
y TPHA) y de Borrelia, orina elemental y sedimento, electrocardiograma, ecocardiografa, ecografa abdominal, radiografa de trax, electroencefalograma, resonancia magntica y
angiorresonancia cerebral, ecografa Doppler y dplex extracraneal e intracraneal y monitorizacin de la presin arterial
durante 24 h. Tambin se debe practicar una biopsia de piel
obteniendo al menos 4 muestras de lugares diferentes2,16.
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