Rolurile sociale n relaia terapeutic-status social, rolul social al

asistentului medical, al pacientului

Relaia medic pacient. Aspecte psiho-sociale.

Relaia medic pacient este una extrem de complex, viznd aspecte

culturale, psihologice i sociale, care vor influena comportamentul fiecruia
dintre cei doi actori. Aceast relaie este una care se stabilete ntre membrii
a dou grupuri sociale distincte n ceea ce privete prestigiul, puterea i
orientrile lor: un grup ce ofer ngrijiri specializate unui alt grup care
solicit aceste ngrijiri de sntate. Totodat, aceast relaie se desfoar
ntr-un cadru instituionalizat, dup un anumit ritual. Astfel, n aceast relaie
se contureaz extrem de bine conceptele de status i rol social.
1. Statusul social
Statusul reprezint poziia ocupat de o persoan sau un grup de
persoane n societate, avnd determinare att pe orizontal, n ceea ce
privete reeaua de contacte i schimburi cu persoane avnd acelai nivel
social, ct i pe vertical, viznd relaiile cu persoane aflate n poziii
superioare sau inferioare n ierarhia social.
Statusul social a primit din aceste puncte de vedere mai multe definiii
i caracterizri:

ansamblu de relaii egalitare i ierarhice pe care individul le are cu ali

membri din grupul din care face parte
prestigiu social (M. Weber, 1921)
colecie de drepturi i de datorii generate de locul ocupat de fiecare
individ n societate (R. Linton, 1936)
statusurile atribuite (vrst, sex, ras) difer de cele achiziionate
(profesie, poziie economic, stare civil), pentru care individul a
optat i a depus anumite eforturi (T. Parsons, 1951)

Statusul de vrst, cel profesional i cel cultural evolueaz mpreun n

copilrie, ulterior distanndu-se i dezvoltndu-se separat. Exist de
asemeni, distincii, ntre statusul actual i cel latent, posibil de actualizat n
alte contexte sociale. Fiecare persoan posed mai multe statusuri, grupate
astfel:

Statusul biologic
Statusul familial
Statusul extrafamilial

Toate statusurile asociate unei persoane formeaz setul de statusuri

proprii acesteia, ntre care cel cultural, cel economic i cel profesional au cel
mai importan rol n configurarea statusului social al persoanei respective.
Statusul profesional este cel mai important n societile moderne,
divizndu-se n:

statusuri formale (oficiale, distribuite conform cu organigrama)

informale (dobndite pe baza caracteristicilor persoanei)

Statusul formal face diferena ntre gradul de autoritate conferit de

organizaie angajailor i se exteriorizeaz printr-un set de simboluri:

titluri profesionale
avantaje suplimentare
posibilitatea de a desfura o munc plcut
condiii de lucru luxoase

Statusul informal vizeaz prestigiul obinut de angakai pe baza unor

trsturi necerute expres de organizaie:

angajaii n vrst i cu mai mare experien sunt percepui cu un

status mai nalt dect ceilali colegi
cei care au capaciti speciale au de asemeni un status mai nalt
femeile i persoanele aparinnd unor grupuri minoritare sunt
valorizai mai puin

Dobndirea unui status profesional mai nalt se face pe mai multe ci:

experien ctigat
trecerea prin posturi de suport mai puin prestigioase, care ofer
posibilitatea dobndirii de experien
concursuri sau numiri n posturi noi
caliti excepionale
status privilegiat al familiei individului, relaii sociale de suport,
intervenii de susinere n momentul avansrii

Schimbarea statusului profesional implic i schimbarea statusului

economic (venituri i prestigiu social). Totodat, statusurile pariale ale unei
persoane pot fi congruente sau incongruente, putnd genera conflicte
(statusul profesional cu cel familial), iar poziiile ierarhice intermediare
determin conflicte intersatus, depite doar prin modul n care persoana i
percepe propiul status.
2. Rolul social
Rolul social reprezint model de comportare asociat unui status, punerea
n act a drepturilor i datoriilor prevzute de statusurile indivizilor i
grupurilor ntr-un sistem social. nvarea rolurilor sociale duce la formarea
personalitii i asigur funcionalitatea colectivitilor umane. Rolul social
reprezint att comportamentul efectiv ct i prescripia normativ n
legtur cu acesta., fiind definit i ca ansamblul de comportamente pe care n
mod legitim l ateapt ceilali de la individul care ocup un status social. n
raport cu statusul social, rolul este mai flexibil. Statusl poate rmne
neschimbat, dar rolul se poate modifica pe msura schimbrii cerinelor
sociale. Rolurile sociale evolueaz n funcie de ateptrile rolului
(prescripiile normative care definesc modul n care trebuie jucat un rol), iar
realizarea rolului este dependent de cerinele de rol, perceperea lor de ctre
individ, trsturile de personalitate ori gradul de identificare a individului cu
grupul de apartenen.
n problema raporturilor dintre rol i personalitate au fost distinse trei
poziii (J. Maisonneuve, 1996):

personalitatea nu se poate confunda cu rolurile, ea doar le transcende

i se exprim prin intermediul lor
personalitatea se reduce la jocul de roluri
personalitatea este o putere de opiune ntre roluri, o sintez a lor i a
anumitor elemente aparte, ireductibile, constituindu-se astfel persoana
(legat de o scar de valori) sau personajul (sintez compromis)

Personajul exte astfel un compromis ntre spontaneitatea subiectului i

exigenele sociale, realizndu-se n diverse modaliti:

rol stereotipizat (a trebui s fii), n strict conformitate cu modelul i

ateptrile celorlali
masc (aparen), un compromis cu intenie manipulatorie sau
oportunist

refugiu (alibi), cu intrarea n roluri protectoare sau magice

ideal personal (a voi s fii), trit n mod dinamic, ca expresie a unui eu
profund

Rolurile sociale au funcia de reglare a raporturilor sociale i de

structurare a comportamentului indivizilor n limite ateptate de societate.
Statutul social presupune existena concomitent a unui set de roluri ce
pot fi sau nu congruente.Tensiunea rolului (persoana nu poate rspunde
ateptrilor rolului) apare n situaii precum:

exist discrepane ntre trsturile de personalitate i prevederile

rolului social
apare o schimbare rapid a rolului de la un tip de activitate la altul
persoana este supra- ori subsolicitat n rolul respectiv.

Conflictul de rol apare atunci cnd individul joac dou sau mai multe
roluri ale cror cerine sunt contrare i nu pot fi conciliate, singura soluie
n acest sens fiind ierarhizarea rolurilor prin ignorarea anumitor prevederi
pn la o limti maxim.ntre sursele de conflit ntre roluri se numr (J.
Maisonneuve):

proliferarea rolurilor n societatea contemporan

inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri
corelative
evoluia rolurilor n defavoarea statusurilor i a modelelor comune
articularea deficient a funciilor
plasarea individului ntr-o poziie de intersecie
inaderena individului afectiv i ideologic la rol
reacia provocat asupra individului de exigenele incompatibile ale
unui rol mixt.

Metodele de ieire din conflictul de roluri pot fi (J.Maisonneuve):

opiunea pentru un rol n defavoarea altuia

compromisul pe baza unei ierarhii ntre prescripii, ori a unei
alternane a rolurilor
inovaia n promovarea unui nou model de rol care conciliaz
ateptrile contrare, meninnd doar o parte din aspectele rolurilor
aflate n conflict
raionalizarea elimin antagonismul conduitelor concrete prin referirea
la principii care par s se concilieze in abstracto

negarea conflictului n scopul protejrii de anxietate i ndeprtrii

scadenei.

Astfel, conflictele ntre roluri devin factori de schimbare social, avnd

potenial perturbator pe paln social i personal, provocnd chiar, prin
amplificare la nivelul societii, o revizuire a ateptrilor i a datelor
obiective.
Rolurile sociale pot fi i ele impuse i dobndite, n condiii similare
statusurilor sociale, iar ntre rol i personalitate exist o strns
interdependen

Statusurile sociale i rolurile sociale n relaia medic pacient

n societatea actual, medicul are un status extrem de nalt, difereniindu-se

prin nivelul de formaie abstract i specializat, prin orientarea spre
profesie, prin recunoaterea autoritii depline asupra bolii i monopolul
asupra tratamentului. Monopolul asupra activitii proprii i difereniaz net
pe medici de ali profesioniti, dobndind astfel i o autonomie extrem
asupra controlului i exerciiului meseriei. Statusul social al medicului este
perceput de ctre masa larg de persoane n asociere cu valori precum:
putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu.
Intervenind n situaiile de criz, medicul apare ntr-o tripl ipostaz, de om
care:

alin suferina
vindec boala

salveaz viaa bolnavului

Medicul dobndete puteri magice, precum amanii, devenind un personaj

cu puteri i drepturi inaccesibile muritorilor de rnd. Statusul nalt al
medicului provine din duritatea i frustarea nregistrate pe parcursul
pregtirii profesionale ndelungate. Totodat, la acest lucru contribuie i
apartenena sa la clase sociale superioare care se datoreaz costurilor mari de
instruire.

Rolul social al medicului este asociat statusului su i este caracterizat de

cinci trsturi principale (T. Parsons, 1956):

competena tehnic determinat de coninutul tehnic al tiinei

medicale i prioritar n nfptuirea eficient a actului medical. Este
asimilat nc de la nceputul studiilor i se probeaz prin concursuri
i examene i atestat de titlul profesional. Unul dintre atributele sale,
ntlnit cel mai des n cazul medicilor generaliti, este minima
competen n maximum de domenii medicale. Competena tehnic
presupune i cunoaterea unor noiuni non-medicale, care au ns
implicaii profesionale ori socio-administrative pentru bolnav
(drepturi materiale i legale, pensionri, protecie mpotriva noxelor,
etc.)

universalismul care presupune existena unei relaii cu pacientul bazate pe

reguli formale i nu pe legturi personale, neputnd face nici un fel de
discriminare n acest sens. Exist ns i excepiile care confirm regula:

1. medicina de campanie n care asistena medical se acord cu

precdere gradelor superioare
2. presiunile de natur social cu privire la ngrijirea unor personaje
cheie n viaa politic ori socio-economic
3. cabinetele i clinicile particulare

specificitatea funcional privind ngrijirea sntii i rezolvarea

cazurilor de boal, care presupune aciunea cu mijloace i tehnici
specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) i fr a interveni n
alte aspecte ale vieii pacientului.
neutralitatea afectiv care impune un existena unei relaii obiective i
fr implicare emoional. Dac relaia medic pacient presupune
existena unui anumit grad de acces din partea medicului la intimitatea
corporal i psihic a pacientului, acest proces nu trebuie s fie unul
care s acioneze i n sens invers. Chiar dac n aceste raporturi
medicul devine un surogat de printe, frate sau prieten, el nu trebuie
s se confunde cu acetia i nici s judece ori s condamne bolnavul
indiferent de culpa acestuia.
orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care
pune accent pe devotamentul fa de colectivitate i mai puin pe
urmrirea unor profituri materiale. Profesiunea de medic presupune,
ca i alte profesii, reuita dar, spre deosebire de acestea n care
orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre alii. n plus,

moralitatea medicului este crucial n chiar legitimarea strii de

bolnav a pacientului.
Rolul social de bolnav implic cinci trsturi caracteristice (I. B.
Iamandescu, 1997):

situaia marginal a bolnavului din care rezult instabilitate

emoional i stri conflictuale
pericolul care apare asupra bolnavului i care l determin s apeleze
la mijloace i tehnici de protecie, rezultnd i aici stri euforice ori
sugestibilitate amplificat.
restrngerea orizontului
egocentrism
anxietate i exagerarea aciunii factorilor de mai sus ca urmare a unei
perspective temporare de lung durat a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune

alte patru caracteristici (Parsons):

degrevarea de sarcinile i responsabilitile vieii normale, ce se poate

transforma ntr-un drept n cazul n care boala nu se vindec
receptarea sprijinului din partea instituiilor abilitate n acordarea
ajutorului medical, aciune care presupune i dou extreme: exagerare
ori refuz.
dorina de nsntoire ca o legitimitate condiionat a rolului de
bolnav.
obligaia de a cuta ajutor competent i de cooperare cu personalul
abilitat n acest sens, obligaie care legitimeaz starea de boal,
anulnd caracterul de devian al acesteia.

Prima caracteristic nu este una generalizat, aplicndu-se necondiionat

n cazul bolilor grave dar nu i n acela al unor boli cronice ori
malformaii congenitale, n timp ce a doua trstur nu este valabil n
cazul formelor uoare de boal.
Tipul de rol social al bolii este n strns corelaie cu:

natura bolii (somatic, psihic)

gravitatea bolii
cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, staionar, spitalicesc).

Se poate vorbi n aceali timp i de dou tipuri de pacieni (Beckmann,

1979):

bolnavii timizi care doresc o relaie extrem de apropiat cu medicul

curant, care s le ofere protecie i compasiune pentru probleme de
orice natur (personal, socio-emoional, etc.)
bolnavii suprasntoi, cu grave tulburri de sntate, dar care
refuz s accepte boala i s consulte medicul tiind c tratamentul nu
este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimeaz astfel vulnerabilitatea sa temporar

sau permanent, totodat obligndu-l s caute vindecarea i s i asume
incapacitatea, existnd ns n acelai timp i pericolul ca pacientul s
ncerce s evite o serie de responsabiliti invocnd o stare de boal mai mult
sau mai puin existent.
Relaia medic pacient devine astfel i o relaie de roluri, asimetric i
consensual, n care medicul are poziia de superioritate, fiind elementul
activ care caut soluia la boala de care sufer pacientul, vzut aici ca un
element pasiv. Totodat, pacientul recunoate autoritatea medicului, iar
relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate, cele dou roluri alctuind un
cuplu complementar. Atitudinile pe care medicul le adopt n cadrul acestei
relaii pot fi:

tutor autoritar
mentor
savant detaat
printe bun i protector
avocat al adevrului nainte de toate

Natura relaiei medic pacient influeneaz n mod decisiv actul

terapeutic i stabilirea diagnosticului.
n caracterizarea relaiei sociale medic pacient s-au impus dou puncte
de vedere:
1. relaie ntre doi actori sociali (T. Parsons), n care cele dou roluri sunt
complementare, iar drepturile i obligaiile sociale prevzute
poteneaz eventualul conflict interrelaional, fr a-l elimina n

totalitate. Acest model se refer ns la bolile acute, care n societatea

actual au cedat locul bolilor cronice, n care pacienii rmn n
activitatea socio-economic cu responsabilitile aferente. Prin prisma
faptului c bolile cronice sunt greu vindecabile, relaia medic
pacient a suferit modificri aprnd i incertitudini de ordin clinic
(privind diagnosticul i prognosticul su) i funcionale (privind
secretul pstrat de medic asupra diagnosticului). n acest model de
relaie s-au difereniat trei situaii, legate de simptomele organice ale
pacientului (T. Szasz, M. H. Hollender, 1956):

activitate pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (rni grave,

com, anestezie)
conducere cooperare, bolnavul urmeaz sfaturi i are raionament
(boli acute, infecii)
participare reciproc, medicul ghideaz bolnavul n a-i acorda singur
ajutorul, ntlnirile fiind ocazionale (boli cronice)

n aceast relaie a fost ns omis o a patra situaie, n care pacientul

conduce, iar medicul coopereaz, situaie aprut n momentul n care
medicul rspunde pozitiv cererilor pacientului, scriindu-i o reet ori o
trimitere.
Relaia medic pacient are i o important coordonat social,
bolnavii provenii din clasele medii i nalte bucurndu-se de o mai atent
ngrijire dect cei din clasele de jos, acest aspect modificnd natura
raporturile existente ntre cei doi actori.
2. relaie potenial conflictual (E. Freidson, 1970), originile strii
conflictuale fiind interesele i perspectivele diferite avute de medic i
pacient.profesia de medic este una dintre grupele de interes din
societate, iar codurile etice i legile care reglementeaz exerciiul
medical devin mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina
publicului i de concurena altor profesioniti. Medicul percepe boala
i bolnavul din perspectiva specializrii sale profesionale i va defini
el nsui coninutul i formele serviciului pe care l acord bolnavului,
n timp ce acesta din urm i percepe afeciunea n funcie de nevoile
cotidiene i de nivelul su cultural. Chiar dac nu va reui s i
impun punctul de vedere n faa medicului, bolnavul nu va fi un
element docil pe parcursul existenei unei relaii ntre el i medic.

Situaiile conflictuale au la origini i ali factori:

tipul de activitate medical (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)

tipul de pacient
tipul de boal.

De asemeni, tensiuni interrelaionale pot aprea i n cazul n care

medicul va efectua consultul fr acceptul pacientului, acesta putnd deveni
un pericol pentru anturaj (Baron, 1991):

alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut

psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive
toxicomanul n lips de drog,solicitnd violent doza
pacienii antrenai ntr-un conflict ce poate degenera n violene
extreme

ntre prioritile actului medical ntr-un astfel de caz se numr rezolvarea

urmtoarelor probleme:

tulburri de comportament ale pacientului

suferinei bolnavului
perturbarea ordinii publice

Prioritile diferite ale medicului i pacientului constituie o alt surs

important de conflicte pe parcursul derulrii relaiei ntre cei doi. n timp ce
pentru pacient prioritatea absolut o are propria afeciune i tratamentul
efectuat, medicul trebuie s se implice n tratarea unui numr mai mare de
pacieni.
Tot surs de conflicte n relaia medic pacient este i diferena dintre cei
doi actori n ceea ce privete evaluarea gravitii bolii, diferen ce provine din
inechilibrul n cunotiine medicale i din experiena personal diferit a bolii.
Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a subestima gravitatea bolii i mai
ales efectul acesteia asupra vieii cotidiene a bolnavilor, n timp ce pacienii o
supraestimeaz, considernd-o extrem de grav.
Ateptrile contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul
bolnavilor se constituie ntr-o alt surs de conflict ntre medic i pacient. n
viziunea medicilor, pacientul ideal este cel capabil s i evalueze starea de
sntate cu suficient discernmnt pentru a cunoate problemele pe care trebuie
s le supun ateniei medicului, deci un individ cu suficiente cunotiine
medicale. Acest ideal vine ns n contradicie cu dorina ca pacientul s

accepte fr echivoc diagnosticul i tratamentul prescris, iar pacientul vzut n

aceast dubl ipostaz devine o potenial surs de conflict.
Din fericire ns, toate aceste surse de conflict sunt unele poteniale, ele
mbrcnd rareori forme deschise.

Strategiile de control n relaia medic pacient se mpart n patru categorii

(Morgan, 1986):
1. Persuasiunea - dac pacienii ncearc s conving medicul c un
anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentnd informaiile
legate de boal ntr-un mod convenabil lor, i medicul va ncerca la
rndul su s conving pacientul c procedeul su este cel mai bun
prin copleirea sa cu dovezi sub form de analize de laborator ori
exemple din experiena anterioar i nu accept sugerarea de
proceduri de ctre pacient.
2. Negocierea procesul prin care medicii i pacienii ajung la un
compromis, de obicei n ceea ce privete durata programului de
tratament.
3. Incertitudinea funcional n momentul n care exist siguran
privind evoluia unei boli ori succesul unei terapii, medicul poate
menine incertitudinea pacientului, n scopul economisirii de timp,
evitrii unor scene emoionale, ori al meninerii autoritii asupra
pacientului.
4. Comportamentul non-verbal joac un rol important n desfurarea
acestei relaii i n influenarea calitii informaiei communicate.
Aceste tehnici non-verbale servesc la controlul consultaiei, ori pentru
a indica sfritul acesteia. Din punctul de vedere al comportamentului
non-verbal, medicul ocup poziia dominant, conducnd dialogul i
semnalnd intrarea ori ieirea pacientului, posibilitatea acestuia din
urm de a influena n vreun fel conversaia depinznd de nivelul
cunotiinelor medicale pe care le posed, de gradul de disconfort
creat de boal, precum i de capacitatea de a-i exprima tririle, dar i
de bunvoina medicului.
Consultaiile au fost i ele mprite n dou categorii ce se deosebesc
prin oportunitatea acordat participrii pacienilor (Byrne, Long, 1976):

centrate pe medic, caracterizate prin abordare direct, utilizarea unui

interviu strns controlat care inea la stabilirea diagnosticului ntr-un

timp ct mai scurt, iar pacientului i se refuz posibilitatea discutrii

simptomelor, problemelor i angoaselor.
centrate pe pacient, n care medicul acord mai mult timp pacientului
i tuturor problemelor acestuia, acest model tinznd spre extindere,
dar avnd anse reduse deocamdat datorit presiunii timpului.

Prescrierea reetelor medicale este o trstur general a practicii medicale,

ndeplinind funcii sociale importante n relaia medic pacient. Astfel, medicul
poate prescrie reete pentru a-i satisface ateptrile pacientului, aa cum le
percepe el, poate scurta durata unei consultaii i n acelai timp, poate influena
comportamentul pacientului dincolo de relaia direct ntre ei.
n prezent, s-a nregistrat o important sporire a participrii pacientului la actul
medical, datorit acumulrii de cunotiine medicale n rndul pacienilor. Acest
lucru reflect importana acordat de mass-media bolii i sntii i, n
consecin, creterea responsabilitii indivizilor n legtur cu propria sntate.
De asemeni, acceptarea ideii c medicii trebuie s se comporte i ca educatori
n problemele de sntate au condus la modificarea raporturilor medic
pacient.
Pentru optimizarea relaiilor medic pacient, a fost elaborat chiar un cod de
conduit (I. Saas, 1995):
1. Reguli pentru ceteni privind ngrijirile medicale
1. consultai un expert medical experimentat i demn de ncredere
2. dezvoltai-v simul responsabilitii i competena pentru a nltura
riscurile medicale
3. utilizai din plin medicina preventiv i predictiv
4. profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la limitele i
riscurile oricrei intervenii medicale.
5. cerei informaii i sfaturi experilor medicali i fii-le un partener loial
6. definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn la btrnee,
pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de ea
7. pregatii un testament biologic i desemnai pe cineva pentru a lua
decizii dac vei deveni dependent
8. folosii n mod responsabil resursele medicale comune
2. Reguli pentru personalul medical

1. tratai fiecare pacient ca pe o persoan, nu ca pe un caz

2. ajutai pacienii s i dezvolte competena lor medical pentru a elimina
riscurile medicale
3. integrai statusul de valori al pacientului n statusul su clinic din
diagnosticul diferenial i pentru a stabili prognosticul
4. cunoatei avantajele, limitele i riscurile medicinei de vrf i discutai-le
cu pacienii
5. fii un partener cometent n relaiile cu pacientul i respectai-I punctele
de vedere i valorile sale
6. preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii voastre
profesionale i oferii cele mai bune servicii clinice i personale
pacienilor
7. ajutai pacientul s i pregteasc un testament biologic (privitor la
donarea de organe) i colaborai cu cei apropiai lui, n interesul su.
8. folosii n mod responsabil resursele medicale comune.