CARTA DE AUTORIZACIN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, LA

REPRODUCCIN PARCIAL O TOTAL, Y PUBLICACIN ELECTRNICA DEL TEXTO

COMPLETO.
(OPCIONAL)

Bogot, D.C., Marzo 25 de 2009

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Tesis doctoral

Trabajo de Grado

Seores
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Seores:
La suscrita
ngela Roco Rodrguez Sarmiento, con C.C. No. 1.032.379.113, autora del trabajo de
grado titulado EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN
COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD POR
PARTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOCIALES , presentado y aprobado
en el ao 2008 como requisito para optar al ttulo de Politloga; autorizo a la Biblioteca
General de la Universidad Javeriana para que con fines acadmicos, muestre al mundo la
produccin intelectual de la Universidad Javeriana, a travs de la visibilidad de su
contenido de la siguiente manera:

Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en Biblos, en los
sitios web que administra la Universidad, en Bases de Datos, en otros Catlogos y en
otros sitios web, Redes y Sistemas de Informacin nacionales e internacionales Open
Access y en las redes de informacin del pas y del exterior, con las cuales tenga
convenio la Universidad Javeriana.

Permita la consulta, la reproduccin, a los usuarios interesados en el contenido de

este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad acadmica, ya sea en formato
CD-ROM o digital desde Internet, Intranet, etc., y en general para cualquier formato
conocido o por conocer.

Contino conservando los correspondientes derechos sin modificacin o restriccin

alguna; puesto que de acuerdo con la legislacin colombiana aplicable, el presente es
un acuerdo jurdico que en ningn caso conlleva la enajenacin del derecho de autor y
sus conexos.

De conformidad con lo establecido en el artculo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artculo 11

de la Decisin Andina 351 de 1993, Los derechos morales sobre

FORMULARIO DE LA DESCRIPCIN DE LA TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE

GRADO

TTULO COMPLETO DE LA TESIS DOCTORAL O TRABAJO DE GRADO:

EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN COLOMBIA. UN
ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD POR PARTE DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOCIALES

SUBTTULO, SI LO TIENE:
_______________________________________________________________

AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos

Nombres Completos

Rodrguez Sarmiento

ngela Roco

DIRECTOR (ES) TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE GRADO

Apellidos Completos
Nombres Completos
Ocampo de Herrn

Mara Cristina

ASESOR (ES) O CODIRECTOR

Apellidos Completos

Nombres Completos

TRABAJO PARA OPTAR AL TTULO DE:

Politloga

FACULTAD: Ciencias Polticas y Relaciones Internacionales

PROGRAMA: Carrera
Doctorado ____

Licenciatura ___

Especializacin ____

Maestra ____

NOMBRE DEL PROGRAMA: Ciencia Poltica_

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA:

Adriana Castro Gonzlez

CIUDAD: BOGOTA
AO DE PRESENTACIN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008

NMERO DE PGINAS 66

TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones
Mapas
Retratos
Tablas, grficos y diagramas (X)
Planos
Lminas
Fotografas

SOFTWARE requerido y/o especializado para la lectura del documento

Acrobat Reader

MATERIAL ANEXO (Vdeo, audio, multimedia o produccin electrnica):

Duracin del audiovisual: ___________ minutos.
Nmero de casetes de vdeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ___ Beta
Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vdeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Nmero de casetes de audio: ________________

Nmero de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo
de grado):
_______________________________________________________________

PREMIO O DISTINCIN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mencin especial):
________________________________________________________________________
_______

DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAOL E INGLS:

ESPAOL

INGLS

-Seguridad Social
-Seguridad Social en Colombia
-Empresas Promotoras de Salud
(EPS)
-Instituto de Seguros Sociales ( ISS)
-Sistema General de Seguridad
Social en Salud
-Normatividad en salud en Colombia
-Mercados de Salud
-Rentabilidad del negocio de la salud
en Colombia

-Social Security
-Social Security in Colombia
-Health Promote Companies
-Social Security Institute
-General System of Social Security in
Health
-Health regulation in Colombia
-Health Markets
-Profitability of health business in
Colombia

RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAOL E INGLS:

ESPAOL
El presente trabajo de grado contempla como hiptesis que el Estado colombiano ha
querido de manera voluntaria reducir e incluso acabar con la prestacin de servicios de
salud por parte del Instituto de Seguiros Sociales (ISS). Para poder concluir la validez de
dicho planteamiento, se estableci un marco terico y conceptual que aborda tanto el
modelo neoliberal, sus propuestas y contenidos dogmticos, la aplicacin del mismo en el
contexto latinoamericano y colombiano; como los paradigmas de la seguridad social, y su
ejercicio en la realidad nacional a partir de importantes reformas como la creacin del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Luego de esta revisin se procedi a un anlisis sistemtico de las diferentes decisiones
polticas y normativas que afectaron los destinos del ISS desde 1993 hasta enero de 2007,
as como las ventajas y desventajas comparativas de su EPS, con miras a establecer la
5

favorabilidad de las mismas para el Instituto, y la manera en que su ejecucin pudo haber
afectado las tasas de afiliacin a la EPS del ISS, al igual que la forma en que esta fue
perdiendo progresivamente participacin en el mercado de la salud, las razones de su
crisis estructural, los fallidos intentos por resolverla y la manera en que finalmente se
termin la participacin del Estado como prestador de servicios de seguridad social en
salud. Por ltimo, y antes de concluir los hallazgos del estudio, se hace una breve
reflexin acerca de la rentabilidad del negocio de la salud en Colombia.

INGLES
The main hypothesis of this monograph is actually that Colombian State has intentionally
tried to reduce or even end up the health services provided by the National Institute of
Social Security (ISS). In order to establish the validity of this proposal, I started by setting a
theoretical and conceptual guidance including the Neoliberalism theory, its proposals
and the way it was adopted in Latin America and Colombia. It also includes the basics
concepts in Social Security and how they work nowadays in Colombia after big politics
changes such as the creation of the General System of Social Security in Health.
On the other hand, the present monograph also contains a systematic analysis of the
different politic and legal decisions which had some affection on the ISS destinations and
working since 1993 until 2007; as well as the advantages and disadvantages in
comparison of the ISS Health Promote Company (EPS) in order to determinate its
affection on the ISS and how its execution can be affected the affiliation statistics and can
be involved in its lost of participation in the national health market, its structural crisis, the
failed attempts for making it better and the way that the Colombian State finally ends up
with the health security providence. Finally, and before to establish the discoveries of the
present investigation, I include a small dissertation about profitability of health business in
Colombia.

Bogot, 30 de marzo de 2009

Seores
BIBLIOTECA GENERAL
Pontificia Universidad Javeriana
Ciudad

Respetados Seores,

Me permito presentar el trabajo de grado titulado El Modelo Neoliberal y la Administracin

Pblica en Colombia. Un estudio de caso: Prestacin de servicios de salud por parte del
Instituto de Seguros Sociales., elaborado por la estudiante de la Carrera de Ciencia
Poltica ngela Roco Rodrguez Sarmiento, identificado con la Cdula de Ciudadana No.
1032379113, para que se incluya en el catlogo de consulta.

Cordialmente,

ADRIANA CASTRO GONZLEZ

Directora Carrera de Ciencia Poltica

EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN COLOMBIA.

UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES

NGELA ROCO RODRGUEZ SARMIENTO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS POLTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES
CARRERA DE CIENCIA POLTICA
BOGOTA DC.
2008

EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIN PBLICA EN COLOMBIA.

UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES

NGELA ROCO RODRGUEZ SARMIENTO

Trabajo de Grado para optar al ttulo de Politloga

DIRECTORA
MARA CRISTINA OCAMPO DE HERRN

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS POLTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES
CARRERA DE CIENCIA POLTICA
BOGOTA DC.
2008

En materia de gobierno todo cambio es sospechoso,

aunque sea para mejorar
Sir Francis Bacon

10

Para mi mam por ser mi ejemplo,

Para mi pap por sus enseanzas,
Para mi hermano, por ser mi mayor motivacin,
Para mi abuela por su interminable apoyo y paciencia,
Para Gustavo, por ser mi inspiracin.

11

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a todas aquellas personas que han apoyado mi formacin como Politloga, a
mis amigos por su apoyo y enseanzas, a mis maestros por el conocimiento recibido y la
experiencia adquirida.

Asimismo, agradezco a Maria Cristina Ocampo de Herrn, quien con sus conocimientos
supo moldear mis ideas para transfrmalas en la realizacin de este escrito.

12

NDICE

Introduccin...15
Planteamiento del Problema...16
Justificacin18
Objetivos20
Metodologa...21

CAPITULO I: MARCO TERICO Y CONCEPTUAL........22

1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL....22

1.1 Antecedentes........22
1.2 El Neoliberalismo en Amrica Latina: Ajustes y Recetas....25
1.3 Neoliberalismo en Colombia: Un proceso paradjico e inconcluso..............28

2. SEGURIDAD SOCIAL.....29
2.1 Historia y Conceptualizacin........29
2.2 Seguridad Social en Colombia: Servicios de Salud y la aparicin del Instituto de
Seguros Sociales.....31
2.3 El Instituto de Seguros Sociales y sus transformaciones a la luz del cambio de
modelo................................................................................................................33

3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL..36

3.1 De Bismarck a Beveridge........36
3.2 La universalidad de Beveridge....38
3.3 Tercer Paradigma: El Estado pierde el monopolio de la produccin de bienes y
servicios de salud.....40
3.3.1 Inexistencia de mercados de salud.........................................................41
3.3.2 Existencia de mercados de salud...........................................................43
13

3.3.3 Cuasi mercados de salud...............................................................43

CAPITULO II: ANLISIS DE DATOS E INFORMACIN.........44

1. ANLISIS NORMATIVO..48
1.1 El ISS: Del monopolio en la prestacin de servicios de salud a un escenario de
cuasi mercado........48
1.2 Las ventajas y desventajas comparativas del ISS y la normatividad que apoy
sus potencialidades....51
1.3 Hitos normativos que condujeron al fin de la prestacin de servicios de salud por
parte del ISS..............55

2. ANLISIS DEL POSIBLE IMPACTO DE LAS DECISIONES NORMATIVAS EN

LAS CIFRAS DE AFILIACIN.....57

3 RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA60

CAPITULO III: CONCLUSIONES........62

BIBLIOGRAFA........65

ANEXOS........70

14

INTRODUCCIN

A continuacin se presenta un estudio exploratorio descriptivo, cuya elaboracin surge a

partir plantear como hiptesis que el Estado colombiano ha querido de manera voluntaria
reducir e incluso acabar con la prestacin de servicios de salud por parte del ISS, esto en
relacin al contexto econmico y poltico en el cual se planteo la ley 100 de 1993 (la cual
modific las condiciones de prestacin de seguridad social en nuestro pas), las diferentes
lneas ideolgicas y partidistas que determinaron el ejercicio del poder desde 1993 hasta
2007 y las mltiples reformas de las que fue sujeto el ISS en el mismo periodo

Para desarrollar este trabajo se tomaron como referentes tericos y conceptuales, dos
grandes vertientes: por un lado, se hizo alusin al neoliberalismo haciendo referencia
directamente a sus antecedentes, propuestas tericas y su aplicacin no solo en
Latinoamrica, sino en el caso colombiano; adems de destacar la influencia del mismo
en las diferentes reformas de las que fue sujeto el ISS. Por otro lado, se hizo referencia a
la seguridad social, dentro del la cual se destacaron importantes paradigmas y se realiz
un acercamiento al tema de los mercados en salud; lo anterior se contextualiz en el caso
colombiano del ISS.

Adicionalmente, dos propuestas metodolgicas establecieron el desarrollo del presente

estudio, as pues, por una parte se realiz un anlisis normativo de aquellas leyes,
decretos, circulares y resoluciones que afectaron al ISS desde 1993 hasta 2007; y por
otra parte, se llev a cabo una revisin de datos estadsticos en cuanto a las afiliaciones
de la EPS del ISS y a las dems EPS. Con base en estos lineamientos metodolgicos se
estableci un anlisis comparativo de los datos mencionados, obteniendo como resultado
la identificacin de ventajas comparativas del ISS en el sistema de cuasimercados de la
salud en Colombia, as como ciertas desventajas propias de su calidad de entidad pblica.
Adems, se encontraron ciertas normas que propendieron por favorecer al ISS y hacerlo
ms competitivo; sin embargo, es posible concluir que la normatividad expedida por los
diferentes gobiernos, en el periodo ya mencionado, condujo al fin de la EPS del Instituto
de Seguros Sociales.
15

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El

contexto que enmarca el planteamiento de esta monografa corresponde al

establecimiento de un modelo econmico con el ejercicio de un modelo poltico, en el

caso especfico del modelo neoliberal y sus mltiples propuestas, los cuales aparecieron a
finales del siglo XX como reaccin al modelo del Estado interventor, el cual propone entre
otras polticas, la reduccin del tamao del Estado y la asignacin al mercado de algunas
de las funciones que haba cumplido de manera tradicional. Es entonces bajo las
premisas de este modelo econmico que el Gobierno deja que el sector privado asuma
algunas de sus labores ms importantes, entre estas la prestacin de servicios
imprescindibles para el desarrollo social, como la educacin, los servicios pblicos, y la
salud.

En el marco de las tendencias neoliberales surgi el Consenso de Washington en la

dcada de los noventas, una especie de recetario que contena algo parecido a frmulas
aplicables a cualquier contexto nacional. En nuestro pas varios gobernantes trataron de
realizar reformas propias de las propuestas de este declogo; sin embargo, las polticas
neoliberales fueron implantadas de manera visible en Colombia bajo la Presidencia de
Cesar Gaviria (1990-1994), y las reformas a la administracin pblica colombiana no se
hicieron esperar bajo las lgicas de la apertura econmica, es as como se dio inicio a
nuevas polticas de orden fiscal, e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de
los cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales
encargadas de la prestacin de servicios sociales, (Oslak, 1992, pp. 5), y principalmente
se relacionan con el Instituto de Seguros Sociales.

El Instituto de Seguros Sociales ha sido una institucin estatal dedicada a la prestacin de

servicios de salud, pensiones y atencin de riesgos profesionales, funciones que fue
adquiriendo conforme lo determinaba el contexto nacional y las dinmicas internacionales
en cuanto a seguridad social. Es as como esta institucin ha sido sujeto de constantes
reformas administrativas desde su creacin que, adems de la coyuntura, han atendido a

16

intereses polticos y a corrientes de pensamiento que

han ejercido influencia en el

desarrollo, gestin y cumplimiento de funciones del ISS. (ISS, 2006)

Podra plantearse que esta constate reforma administrativa del ISS atiende a cuestiones
circunstanciales desfavorables, lo que resulta sin duda un factor a tener en cuenta para la
realizacin de este trabajo; en esta perspectiva, la principal causa para que el ISS haya
sido tan constantemente intervenido por el Estado, e incluso haya sido puesto a competir
con la empresa privada, se relaciona con la intencin directa de diferentes gobernantes
que desde 1991 han implementado leyes, propuesto figuras jurdicas, y expedido normas
que lentamente han ido cerrando el campo de accin del ISS, limitando su presupuesto y
reduciendo su nmero de afiliados en pro de asfixiar lentamente esta institucin pblica,
con miras a culminar con su funcionamiento, situacin previsible luego de la revocatoria
de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud con el Decreto 055 de 2007.

El problema especfico que se abordar en desarrollo de esta monografa consiste en la

manera en que los lineamientos del modelo neoliberal han incidido en administracin
pblica colombiana, y el impacto que estas de las mismas en el sector de la salud,
especficamente en el caso del ISS. En este sentido, la hiptesis central de esta
monografa consiste en proponer que el Estado colombiano ha querido de manera
voluntaria reducir e incluso acabar con la prestacin de servicios de salud por parte del
ISS, esto en relacin al contexto econmico y poltico en el cual se planteo la ley 100 de
1993 (la cual modific las condiciones de prestacin de seguridad social en nuestro pas),
las diferentes lneas ideolgicas y partidistas que determinaron el ejercicio del poder
desde 1993 hasta 2007 y las mltiples reformas de las que fue sujeto el ISS en el mismo
periodo

17

JUSTIFICACIN
En cuanto a la pertinencia disciplinar del problema a resolver en esta monografa resulta
adecuado iniciar por los planteamientos que definen la Ciencia Poltica y su objeto de
estudio, con miras a relacionarla con diferentes disciplinas, enfoques y metodologas que
servirn de herramienta para desarrollar el problema ya mencionado.

En este orden, es vlido afirmar que la Ciencia Poltica es reconocida como una disciplina
que no posee un paradigma metodolgico estandarizado sobre el cual definirse, pero si
puede hacerlo en torno a su objeto de estudio: la poltica. No obstante, la definicin de
poltica puede girar en torno a mltiples factores, razn por la cual existen gran variedad
de conceptos que tratan de aludir al contenido de la poltica o incluso, de lo poltico. As
pues, la poltica podra definirse en torno al poder, en donde la vieja definicin
neoweberiana de Dahl (1957) sigue siendo til: X tiene poder sobre Y en la medida en
que (i) X es capaz de conseguir, de un modo u otro, que Y haga algo (ii) que es mas de
agrado de X, y que (iii) Y no habra hecho de otro modo (Goodin y Klingemann, 2001, pp.
27).

De igual forma, considero pertinente referirme a otra concepcin de poltica, que se

desarrolla partir de los valores y deja de lado el concepto puro de poder; as pues, podra
plantearse que la Ciencia Poltica versa sobre los repartos terminantes de valores a nivel
de toda una comunidad o sociedad (Easton en Casas y Losada, 2007, pp. 43).
Entendiendo estos repartos como la distribucin de obligaciones y utilidades, y su
calificacin de terminantes en la medida en que pueden ser producto de una disposicin
coercitiva. Bajo estas premisas, se puede establecer que el conjunto de las interacciones
entre diversos actores en torno a estos repartos constituye la naturaleza especfica de lo
poltico, o del mundo de la poltica (Casas y Losada, 2007, pp. 43).

Hechas las aclaraciones previas, resulta adecuado destacar que el problema a resolver
en esta monografa es pertinente disciplinariamente en la media en que aborda un modelo
econmico con amplias implicaciones en lo poltico, como es el caso del modelo
18

neoliberal, el cual se produce dentro del mbito de la disciplina econmica que se

encuentra ampliamente relacionado con la poltica en la medida en que el objeto de
estudio de esta ltima consiste en la administracin de los recursos escasos en una
sociedad, y este ejercicio no solo determina las actuaciones polticas sino que se
relaciona ampliamente con la perspectiva de la naturaleza poltica producto de la
reparticin de valores. Otra relacin casi intrnseca del problema a estudiar y la Ciencia
Poltica surge en la medida en que la monografa pretende tener un amplio acercamiento
con la administracin pblica y sus reformas, factores claramente asociados al ejercicio
poltico desde la perspectiva del poder ejercido por el gobierno y la regulacin que este
realiza de las dinmicas sociales.

En este orden, existe una amplia correspondencia entre el estudio de la administracin

pblica y la Ciencia Poltica si se entiende esta primera disciplina como la actividad
relacionada con la ejecucin de las decisiones del Estado ms exactamente relacionado
con () aquellos procedimientos que unidos a los esfuerzos organizacionales cumplen
con los fines del Estado (Gaitn, 1987, pp. 48). As pues, el vnculo determinante que
evidencia la pertinencia de la administracin pblica dentro de un marco alusivo a la
Ciencia Poltica tiene lugar en el Estado y la ejecucin de las funciones gubernamentales
en relacin con el complejo normativo institucional de los aparatos ideolgicos del
Estado que cumplen la tarea de mantener el orden y el bienestar social (Ibd., pp. 133).

Existe otra argumentacin sobre la pertinencia de esta monografa enmarcada en el

contexto de la Ciencia Poltica, esta tiene lugar en cuanto a la prestacin de Seguridad
Social como funcin estatal, con miras a garantizar el bienestar de la poblacin y el
desarrollo de todas sus potencialidades, como correspondera al caso colombiano
entendido como un Estado Social de Derecho; as pues, resulta plenamente vlido
enmarcar los cambios que ha tenido la prestacin de servicios de salud de acuerdo con el
ejercicio de la administracin pblica, a partir de la Ciencia Poltica.

19

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

Establecer la influencia del modelo neoliberal en la reforma a la administracin pblica

colombiana y la manera como esta ha tenido un impacto en la prestacin de servicios de
salud en el rgimen contributivo, evidenciado a partir de las continuas reformas de las que
ha sido sujeto el Instituto de Seguros Sociales.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Establecer como marco terico y conceptual de este estudio la corriente neoliberal

y las propuestas en torno a la seguridad social. Desarrollar sus contenidos
aludiendo a antecedentes, vertientes tericas, paradigmas y aplicacin en el caso
latinoamericano y colombiano, destacando de manera puntual su relacin con el
objeto de estudio de estudio.

Recopilar y analizar informacin relacionada con todas las normas expedidas por
diferentes instituciones gubernamentales y que han tenido afectacin en el
funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales, y de manera ms especfica en la
prestacin de servicios de salud por parte del mismo, a partir del ao de 1993 y
hasta 2007. Esta recopilacin y anlisis debe realizarse tambin con informacin
estadstica relacionada con el nmero y porcentaje de afiliaciones al Instituto de
Seguros Sociales y las dems EPS del cuasi mercado de la salud en nuestro pas.

Comparar los anlisis realizados producto de la informacin obtenida, determinar

su relacin y establecer conclusiones en cuanto a la hiptesis planteada para el
desarrollo del presente estudio.

20

METODOLOGA

La presente monografa es un escrito exploratorio descriptivo basado en el estudio de

caso del Instituto de Seguros Sociales con el cual se busca encontrar una conexin entre
la intencionalidad normativa y la afiliacin a las entidades encargadas de prestacin de
salud. Para tal fin este estudio se desarrollar a partir de dos aproximaciones
metodolgicas:
1. Revisin sistemtica de las normas que tuvieron como objeto la gestin y la
prestacin se servicios de salud por parte de ISS a partir de la ley 100 de 1993
(Abril de 1994) y hasta Enero de 2007.
2. Revisin y anlisis de las estadsticas disponibles sobre afiliaciones al rgimen
contributivo, en el caso especfico del ISS y de las dems EPS.

Con la realizacin de las aproximaciones mencionadas, se busca formular hiptesis que

permitan relacionar de manera coherente las variables propuestas y que conduzcan a
determinar las condiciones por las cuales se ha producido el deterioro institucional y casi
desaparicin del ISS.

Es preciso mencionar, una vez concluido el estudio, la amplia dificultad para la

consecucin de las estadsticas de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en
Salud por vas institucionales. Estas cifras no estn disponibles para consulta regular ni
en el Ministerio de Proteccin Social, en la Superintendencia de Salud, ni en el propio ISS;
adems las bibliotecas y centros de documentacin de estas instituciones se encuentran
fuera de servicio, lo que obstaculiza an ms la obtencin de los datos. Para hacer frente
a esta situacin se radic un derecho de peticin (Anexo B) en la Superintendencia de
Salud bajo la categora de solicitud de informacin; sin embargo, al trmino de este
estudio no haba sido respondido an cuando superaba los 15 das hbiles. Finalmente la
obtencin de las cifras se logr gracias a una concienzuda investigacin de medios
electrnicos, como los boletines de la Superintendencia de Salud y algunos documentos
institucionales del Ministerio de Proteccin Social (Informes de Gestin y rendicin de
cuentas al Congreso), y del ISS, adems de diferentes publicaciones en lnea.
21

CAPITULO I
MARCO TERICO Y CONCEPTUAL

Una vez establecido en qu consistir esta monografa y aludiendo de manera especial a

la hiptesis de la misma, segn la cual el Estado colombiano ha querido de manera
voluntaria reducir o incluso acabar la prestacin se servicios de salud por parte del
Instituto de Seguros Sociales (ISS) a partir de la dcada de los noventa y hasta nuestros
das. Se desarrollar a continuacin el marco terico que sustenta esta monografa
incluyendo en el mismo una conceptualizacin de trminos relacionados con la hiptesis
propuesta:

1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL

1.1 ANTECEDENTES
Los antecedentes de las propuestas neoliberales se remontan al modelo econmico de
John Maynard Keynes, cuyo contenido dio paso a los planteamientos del Estado
Interventor, esquema poltico segn el cual el Estado debe ser quien impulse el
crecimiento econmico participando en el mercado frente a la imposibilidad de este de
autorregularse; esta intervencin se hace a travs del aumento del gasto pblico, el cual
conduce a un ciclo econmico favorable, en el que el Estado acta como propulsor de la
estabilidad econmica y es responsable del crecimiento sostenido en la medida en que
sus acciones conducen al pleno empleo.

Luego de la aparicin de la Teora de Intervencin Estatal, a partir de las propuestas de

Keynes, surgi el Estado de Bienestar como un Modelo de desarrollo; ste propenda por
la proteccin de los derechos de los individuos mediante la aplicacin de polticas
estatales, cuyo fin consista en garantizar el bienestar de los ciudadanos durante toda su
vida. Sin embargo, en algunos pases, dicho modelo comprendi la excesiva intervencin
del Estado con fines asistencialistas hacia la poblacin; incluso en el caso de la seguridad
social, las propuestas de Bismarck estuvieron ampliamente relacionadas con la puesta en
marcha de este modelo, como se ver mas adelante.
22

Resulta pertinente precisar en este punto, que la materializacin en Latinoamrica del

Modelo del Estado Interventor se dio gracias a las polticas de la CEPAL, las cuales se
implantaron en la regin a partir de la dcada de los cincuenta, cuando el planteamiento
principal de esta entidad consista en promover la Industrializacin por sustitucin de
importaciones como alternativa al Modelo Importador (Ocampo y Sarmiento, 1989, pp.
55); La implementacin de este nuevo paradigma en Amrica Latina tuvo mltiples causas,
pero puede atribuirse principalmente a los acelerados procesos de industrializacin por
los que atravesaron las potencias de la poca, la consecuente consolidacin de los
Estado Benefactores y la dinamizacin de la economa que esto provoc; adems de la
articulacin de nuevas tecnologas de posguerra que llevaron al aumento de la demanda
de materias primas susceptibles de ser producidas por los pases latinoamericanos.

En este sentido, Simmonds (2003) afirma que la implementacin de este modelo en

Amrica Latina se dio en cuatro fases: inicialmente tuvo lugar la expansin de mercados
en la regin; en segundo lugar se dio una etapa emprica de industrializacin en la que se
pusieron en marcha polticas proteccionistas; la tercera fase se caracteriz por el
Desarrollo hacia Adentro correspondiente al fomento para aumentar las fronteras de
produccin nacionales; y por ltimo, el autor hacer referencia a la etapa madura, en la
cual los pases se debatan entre continuar con el modelo que venan utilizando o abrir
sus fronteras a la economa de mercado.

Es a finales del siglo XX cuando aparece el Modelo Neoliberal como cuestionamiento o

reaccin al Modelo del Estado Interventor; esta nueva ideologa mundial no debe
entenderse slo como un sistema poltico, un modelo de desarrollo o una serie de recetas
para el ejercicio del gobierno; esto producto del carcter eclctico de sus propuestas y a
la multiplicidad de mbitos en que estos hallan aplicacin. Es por esta razn que este
trmino podra definirse conceptualmente como un imn semntica en la medida en que
comprende en s mismo numerosos significados, incluso distantes unos de otros
(Lundquist, 976: 124 en Vedung, 1997, p. 20). Bajo esta premisa, el neoliberalismo puede
ser definido como un conjunto particular de recetas econmicas y de programas polticos
que comenzaron a ser propuestos en los aos setenta. (Salama en Anderson, 1999,
23

pp.47); o por el contrario, puede asumirse como un modelo hegemnico; o sea como un
formato de dominacin de clase adecuado a las relaciones econmicas, sociales e
ideolgicas contemporneas (Sader en Anderson, 1999, pp.48).

Pero ms all de una conceptualizacin puntual del neoliberalismo, existen caractersticas

propias de este modelo que determinan y delimitan sus campos de injerencia y las
implicaciones de su aplicacin. Es as, como podra afirmarse que la reivindicacin del
poder del mercado, su papel en el desarrollo econmico y social, y la prevalencia del
sector privado sobre el pblico, con lo que se abogan por la eliminacin de la funcin del
Estado en dicho desarrollo (Ahumada, 2000, pp. 14) constituyen partes determinantes
para el establecimiento y definicin del modelo neoliberal.

En cuanto al sustrato terico que da lugar al pensamiento neoliberal, se debe tener en

cuenta que si bien Anderson denomin a Hayeck como el padre del neoliberalismo (1999,
pp. 26), sus propuestas se nutrieron adems de las tendencias de otros representantes de
La Escuela de Austria, como es el caso de Ludwing Von Mises, as como del aporte de
tericos que han apuntando al desmantelamiento total del Estado, como David Friedman,
o a una reduccin extrema del mismo, como es el caso de Robert Nozick. Adicionalmente,
fueron definitivas las contribuciones hechas por La Escuela de Chicago, en cabeza de
Milton Friedmanm. Resulta pertinente asegurar que el neoliberalismo tiene adems su
fuente original en los planteamientos del liberalismo clsico, los cuales fueron modificados
para tener aplicabilidad en contextos diferentes a los que fueron propuestos. En este
orden, tambin sera importante destacar como fuentes tericas las propuestas de John
Locke. En este sentido, es apropiado, revisar algunos de los principios tericos centrales
del neoliberalismo propuestos por Ahumada (2000, pp. 115):

El papel positivo de la desigualdad: Lo cual remite al anlisis de los principios

liberales acerca de la supremaca de la igualdad sobre la libertad y viceversa, a lo
que el pensamiento neoliberal responde priorizando la libertad individual incluso
por encima de la justicia social. Bajo estos lineamientos, la desigualdad no solo
sera un resultado inminente de la libertad individual sino incluso sera aceptada
24

como una situacin positiva justificada a travs de las lgicas del mercado y como
un elemento apto para la dominacin poltica.

La eliminacin de la funcin social del Estado y la oposicin a sus polticas

redistributivas: El Estado debe dejar de lado sus funciones sociales, y su
intervencin en la economa; de hecho, segn Friedman existan solo dos
funciones para las cuales era necesaria la intervencin estatal en la medida en que
los vaivenes de mercado no pueden resolverlos: como foro que determine las
reglas de juego y como arbitro que interprete y aplique las reglas que se acuerden
(Friedman y Friedman, op. Cit. p.15 en Ahumada, 2000, pp. 121).

La deificacin del Mercado: El mercado constituye el ncleo de las propuestas

neoliberales. Es asumido como una especie de poder de carcter impersonal cuyas
lgicas actan como especie de panacea para mediar no solo entre los diferentes
intereses de los individuos sin para subsanar las coyunturas sociales. El mercado
para los pensadores neoliberales trasciende el plano meramente econmico para
convertirse en el regulador de los intercambios y de la interaccin humana en s
misma.

1.2 EL NEOLIBERALISMO EN AMRICA LATINA: AJUSTES Y RECETAS

Las aplicacin de diferentes polticas que atendan a los preceptos tericos previamente
referidos parecieron tener una aplicacin exitosa en los pases desarrollados,
desplazando la amenaza inflacionaria de las economas nacionales para la dcada de los
ochenta y comienzos de los noventa (Anderson, 1999, pp. 192), momento en el cual las
propuestas neoliberales se presentaron por diversas naciones y organismos multilaterales
como la panacea para el desarrollo de los pases del tercer mundo, intentando lograr su
aplicacin en los pases del sudeste asitico y obviamente, en el inestable contexto
latinoamericano. En concordancia con las tendencias neoliberales surgi el Consenso de
Washington, una especie de recetario ideado por John Williamson que podra decirse de
manera bsica, contena algo parecido a frmulas aplicables a cualquier contexto nacional,
cuyo seguimiento adecuado conducira a una amplia reforma del Gobierno y de la
25

administracin pblica, que a su vez redundara en una economa estable y una situacin
social consistente, presentndose como solucin inminente a la crisis generalizada en
Amrica Latina para la poca en que se plantearon estas propuestas(Stiglitz, 2002, pp.
98).

De esta manera, bajo los preceptos estadounidenses se buscaba dar a los pases pobres
la clave para alcanzar el desarrollo a travs del seguimiento de reglas bsicas que no
eran otra cosa sino extensiones mismas del proyecto neoliberal aplicado por pases
industrializados, quienes evidentemente se vean econmicamente beneficiados por
factores como la apertura de mercados y dems propuestas hechas a diferentes regiones
como Amrica Latina y el Sudeste Asitico. No sobra agregar que otros fuertes
impulsores de este proyecto neoliberal fueron las organizaciones multilaterales que
estuvieron dispuestas a financiar, a otorgar crditos e incluso a intervenir las economas
nacionales con el fin de que los pases implantaran las polticas recomendadas.

Conceptualmente, podra plantearse como errnea la denominacin misma del Consenso

de Washington, en el sentido en que como propone Moncayo este no era propiamente un
"consenso", ni se trataba del pensamiento oficial de las instituciones de Washington o del
gobierno de los Estados Unidos. (2005, pp. 1), aunque evidentemente si aluda a "la
sabidura convencional en boga entre las instancias econmicamente ms influyentes de
Washington, es decir, el gobierno estadounidense y las instituciones financieras
internacionales". (Wiliamson, 1993 en Moncayo, 2005, pp. 2). Las recomendaciones
hechas por quienes guiaban la economa mundial contenan diez propuestas bsicas,
(Williamson, 1990 en Nam, 2000, pp. 89) que en s mismas definen en que consisti el
Consenso de Washington (ver Anexo A). Sin embargo, para los propsitos de este estudio
es pertinente referirnos a las propuestas que aluden a la disciplina fiscal, las prioridades
del gasto pblico y la privatizacin.

Las reformas neoliberales llegaron a Amrica Latina de la mano del Consenso de

Washington a comienzos de la dcada de los noventa, cuando el

modelo neoliberal

pareca ser la mejor va para alcanzar la estabilidad en Latinoamrica, y a manera de

26

nuevo paradigma se present como la opcin que tena la regin para superar la crisis
socioeconmica, y adems poltica que la aquejaba desde casi mediados de la dcada de
los setenta. No obstante, la adopcin del modelo neoliberal en Amrica Latina, no fue una
cuestin tajante o abiertamente impositiva, sino que se constituy en un proceso alentado
por mltiples causas tanto de orden regional, como internacional e incluso, propio de las
coyunturas nacionales.

Por lo tanto, podra aseverarse que la aplicacin en Amrica Latina de las reformas
recomendadas por el Consenso de Washington fue una operacin esencialmente poltica,
o sea una operacin guiada por las salidas que las lites gubernamentales encontraron a
los desafos impuestos por la crisis econmica, en el marco de las restricciones polticas e
institucionales que condicionaban su margen de maniobra (Torre, 1998, p. 17 y 18 en
Moncayo,

2001, p. 2). Este proceso de aplicacin tuvo lugar desde mediados de la

dcada de los ochenta como fue el caso de Bolivia en 1985, hasta 1992 como ocurri en
Ecuador.
Las medidas neoliberales adems de ser promulgadas por el gobierno e instituciones
acadmicas de los Estados Unidos, tambin fueron ampliamente impulsadas por
diferentes Instituciones Financieras Internacionales (IFIs) u organismos multilaterales,
como es el caso de el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM), las
cuales no se han mantenido fieles a sus objetivos iniciales, por el contrario, han
propendido por lgicas contrarias a las que les dieron origen, lo cual en el caso del FMI se
hace evidente al analizar que este fue fundado en la creencia de que los mercados
funcionan muchas veces mal, y ahora proclama la supremaca del mercado con fervor
ideolgico (Stigitz, 2002, p. 37), pero este cambio no se limit al mbito ideolgico, por el
contrario tuvo implicaciones prcticas que se hicieron visibles luego de auge del
neoliberalismo y el libre mercado, poca en la cual el FMI y el BM se convirtieron en
nuevas instituciones misionera, a travs de las cuales esas ideas fueron impuestas sobre
los reticentes pases pobres que necesitaban con urgencia sus prestamos y
subvenciones (Ibd., p. 97-98).
As fue como estas organizaciones e convirtieron en abanderados de las propuestas
librecambistas, y en particular en el caso latinoamericano fueron dejando de lado sus
27

funciones tradicionales para incursionar en las economas locales gracias a prstamos y

financiaciones para lograr el ajuste estructural de las diferentes naciones. Las
consecuencias de este ajuste y del patrocinio del mismo por las IFIs implicaron una
completa determinacin por parte de las mismas de las polticas de gobierno en casi
cualquier mbito que requiriera inversin. As pues, gracias a la promocin de ajustes
estructurales con supuestos objetivos desarrollistas las Instituciones Financieras
Internacionales se convirtieron en elementos centrales para aumentar la crisis econmica
y social en los pases latinoamericanos, controlando adems el gasto pblico de los
gobiernos y prcticamente rigiendo los mismos de acuerdo a sus convicciones y las de
grandes potencias que ven representados en estos organismos sus intereses.

1.3 NEOLIBERALISMO EN COLOMBIA: UN PROCESO PARADJICO E INCONCLUSO

La adopcin de reformas neoliberales no tard en tener aplicacin en el contexto nacional,
lo cual nos conduce a la segunda dinmica propuesta en esta monografa como factor
influyente en la intencin del gobierno de reducir o incluso acabar el Instituto de Seguros
Sociales; esta tiene que ver con los asuntos del mercado nacional, ms especficamente
con las modificaciones estructurales del Estado Colombiano realizadas bajo marcos
neoliberales.

Estas reformas empezaron su proceso durante el gobierno de Virgilo Barco (1986-1990),

periodo durante el cual se hacia evidente el agotamiento del modelo econmico de
Sustitucin de Importaciones que haba sido adoptado a mediados del siglo XX por
recomendacin de la CEPAL. Este agotamiento se tradujo en un estancamiento de la
economa nacional y en numerosas externalidades que perjudicaban la industria de
manera generalizada. Con el fin de corregir estos aparentes fallos del mercado, Barco
implement diferentes medidas que buscaban la adopcin de un modelo aperturista de
manera progresiva. No obstante, fue durante el gobierno de Cesar Gaviria (1990-1994)
que se llevaron a cabo numerosas reformas neoliberales que modificaron por completo no
solo la estructura sino las prioridades del Estado colombiano. Estas reformas iniciaron a
partir de la inclusin en el gobierno de varios tecncratas que con sus ideas propendieron
por una total liberalizacin econmica, a lo cual se sum el hecho de que el Fondo
28

Monetario Internacional y el Banco Mundial presionaron al gobierno de Gaviria para que

acelerara el proceso de apertura iniciado en el gobierno de Barco (Marulanda, Angulo y
Restrepo. 1999, p. 31)

La Constitucin Poltica Nacional redactada en 1991 se caracteriza ampliamente por su

eclecticismo, e incluso en ella confluyen propuestas incompatibles en la medida en que
bajo sus lineamiento conviven la declaracin de Colombia como un Estado Social de
Derecho, -con las implicaciones tanto en trminos de cumplimiento por parte de la
ciudadana, como en lo que a gobernabilidad se refiere- y los lineamiento neoliberales en
cuanto a propuestas de reduccin del tamao del Estado y dems lgicas propias de esta
modelo econmico. (Ahumada, 1998).

Las reformas a la administracin pblica colombiana no se hicieron esperar bajo las

lgicas de la apertura econmica, es as como se dio inicio a nuevas polticas de orden
fiscal, de comercio exterior e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de los
cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales
encargadas de la prestacin de servicios sociales, y de manera especfica (Oslak, 1992,
pp. 5), como compete a la presente monografa, los cambios incluidos en el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales y la prestacin de servicios de salud. Antes de abordar
de manera puntual las reformas ejecutadas en el ISS en el marco de la ideologa mundial
y gracias a las lgicas de mercado del orden nacional, considero apropiado referirme a
asuntos de orden conceptual, que resultan determinantes para el abordaje mismo del
problema que busca tratar esta monografa.

2. SEGURIDAD SOCIAL
2.1 HISTORIA Y CONCEPTUALIZACIN
El concepto de seguridad social surge a finales del siglo XIX bajo el pensamiento del
canciller alemn Bismarck, quien propuso el primer sistema de seguros encaminado a
atender nicamente a la clase trabajadora, esta tendencia parta de la responsabilidad de
los empleadores por la salud de sus empleados, por lo cual el eje central de su
funcionamiento fue el contrato laboral, y su aceptacin genera fue tal que despus de su
29

aplicacin generalizada se ampliaron las coberturas incluyendo a las familias de los

trabajadores y se institucionaliz como un requisito obligatorio cubierto por aportes tanto
de los empleados como de los empleadores.

Existe adems una segunda corriente en cuanto al surgimiento de la seguridad social, la

cual tuvo lugar en Inglaterra despus de la posguerra y fue ideada por William Beverigde,
cuyo planteamiento propona la universalizacin en la prestacin de seguridad social,
dejando de lado la simple asistencia pblica para trascender hacia un modelo basado en
la redistribucin del ingreso con el fin de abolir cualquier necesidad. Esta teora se
conecta directamente con las propuestas econmicas de corte Keynesiano y el Estado
Benefactor, destacando el papel del Estado como garante institucional de la seguridad
social.

A partir de lo anterior, puede definirse la seguridad social, desde una perspectiva clsica,
como una poltica de Estado, a travs de la cual se busca la atencin integral de las
contingencias que puedan generar un estado de carencia; busca la liberacin de toda
necesidad y el bienestar de la poblacin (Guzmn, 1999, p. 47). Sin embargo, como se
vera ms adelante, esta concepcin ha sido profundamente afectada por las ideolgicas
actuales de corte economicista y neoliberal, as como por las dinmicas de la
globalizacin y la primaca del mercado, lo cual parece conducir a alejar cada vez ms a
la seguridad social de ser un deber estatal para ponerlo en manos de empresas privadas.
Pero ms all de las definiciones puntuales sobre la seguridad social, existen aspectos
conceptuales claramente asociados a este concepto y que actan como fundamentos del
mismo tales como al universalidad, la solidaridad y la internacionalidad, as como la
igualdad de beneficios

En el caso colombiano, la tradicin en seguridad social que se ha desarrollado a lo largo

de la historia nacional deriva de las propuestas de Bismarck, si se tiene en cuenta que se
fundamenta en la atencin a trabajadores; sin embargo, debe anotarse que esto cambi
radicalmente con la ejecucin de la ley 100 de 1993 y que si bien se han hecho avances
en cubrimiento

que se estima cercano al 65% de la poblacin total, a partir

30

de la

implantacin del rgimen subsidiado, la extensin de los beneficios a toda la familia y

los mecanismos para la afiliacin de trabajadores informales, an no se ha conseguido la
meta del aseguramiento universal.
Adicionalmente, y en relacin con el objeto de anlisis de esta monografa, es vlido
hacer uso del concepto de salud establecido en la Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud, Alma- Ata, que tuvo lugar en la URSS en septiembre de 1878,
y fue realizada por la Organizacin Mundial de la salud, segn la cual este trmino se
entiende como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el
logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en
todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y
econmicos, adems del de la salud.

2.2 SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA: SERVICIOS DE SALUD Y LA APARICIN

DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
La seguridad social en Colombia surgi de manera estructurada a partir del siglo XX bajo
la forma de beneficencia pblica, un sistema algo incipiente en el cual las instituciones de
caridad se hacan cargo de la prestacin de servicios de salud a los ms necesitados.
Esto cambi a partir de la Ley 64 de 1933, con la cual se autoriz a los departamentos
para recaudar dinero a beneficencias y juegos de azar con el fin de destinarlo a la
asistencia pblica en salud, esta prctica an est vigente y constituye gran base de los
aportes para el sector de la salud, las disposiciones actuales en cuanto a esta forma de
financiacin estn contenidas en la ley 60 de 1993.

Luego de esta forma, se adopt la medicina patronal como sistema de asistencia social, el
cual consista en que el patrn o empleador deba correr con todos los gastos en salud
que pudieran representar sus empleados. Esto se implement durante el gobierno de
Lpez Pumarejo y su aplicacin fue ejercida por la mayora de instituciones pblicas y
solo aquellas realmente importantes en el mbito privado, a pesar de lo cual el modelo se
mantuvo hasta las reformas inducidas por la ley 100 de 1993 que se estudiar ms
adelante.
31

El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se cre en 1946 a partir de la sancin

de la ley 90 durante el gobierno del Presidente Mariano Ospina Prez, su concepcin es
completamente coherente con las propuestas de Bismarck en la medida en que busca
cobijar a los individuos que estn bajo relacin salarial y manejaba una financiacin en la
que tenan parte tanto trabajadores, como empleadores y haban subsidios por parte del
Estado, adems eran admitidos trabajadores independientes, lo cual supona una
cobertura total de la poblacin econmicamente activa.

Adicionalmente es pertinente destacar el carcter focalizado de la Ley 90 de 1946 ya que

como afiliados del ICSS solo se permitan trabajadores privados y se hacia una exclusin
directa a los trabajadores del sector pblico, lo que dio paso a que el Estado permitiera
que mltiples instituciones crearan sus propias cajas de previsin, como ocurri en el
caso de Ecopetrol, Cajanal, Caprecom, las Cajas de las Universidades pblicas y de
numerosos municipios. Tiempo despus empezaron a tener lugar una serie de factores
inconvenientes para el ICSS, para los afiliados y para el Estado mismo, debido a que se
registraron varios casos de evasin de aportes, la dispersin de recursos y la corrupcin,
motivo por el cual, en 1973 bajo la Presidencia de Misael Pastrana se dictamin la
primera gran reforma de ICSS, cuyo objetivo fue marginar los aportes hechos por el
Estado y dejar como nica fuente de financiacin a los trabajadores y a los empleado, as
pues, el Estado condon la deuda adquirida con el ISS y se deshizo completamente de su
funcin de aportante manteniendo sin embargo, el poder de dirigir controlar y administrar
el Instituto.

Posteriormente, en 1977 fueron sancionados los decretos leyes 1650 y posteriores segn
los cuales se crea una reforma total al ICSS para convertirlo en el Instituto de Seguros
Sociales (ISS) como un establecimiento pblico, con personera jurdica, autonoma
administrativa y patrimonio independiente, adscrito al Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social y sometido a la direccin y coordinacin del Consejo Nacional de Seguros
Obligatorios (Guzmn, 1999, p. 72). A pesar de esto,

en cuanto a la prestacin de

servicios de salud el renovado Instituto deba atender al Sistema Nacional de Salud.

32

2.3 EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y SUS TRANSFORMACIONES A LA LUZ

DEL CAMBIO DE MODELO
Con la llegada de la dcada de los noventa y en el contexto de la Asamblea Nacional
Constituyente se hicieron evidentes problemas como la mala atencin al usuario, la baja
cobertura, la multiplicidad de instituciones y regimenes prestadores de salud que en lugar
de atender a criterios de efectividad producan una completa dilacin de la atencin al
usuario debido a engorrosos procesos burocrticos, entre otros. A raz de ese estudio, la
Constitucin Poltica de 1991 produjo un cambio radical al fijar como uno de los objetivos
del Estado el de procurar el bienestar general en aras de mejorar la calidad de vida de los
colombianos (Blanco, Hoyos y otros, 2000, p. 96). Proponiendo entonces la carta magna
que la seguridad social es una obligacin del Estado (Art. 48 y 49), situacin que
contrasta ampliamente con la sancin de la Ley 100 de 1993 la cual fue aprobada poco
despus de la declaracin constitucional de Colombia como un Estado Social de Derecho.

Esta situacin resulta paradjica en la medida en que mientras la Constitucin pone al

Estado en el eje central en la prestacin de servicios de seguridad social, la ley 100 de
1993 abre el campo a las empresas privadas para asumir estas funciones clsicamente
estatales, no solo reduciendo el tamao del Estado sino aludiendo a lgicas mercantiles
que estn lejos de asumir la salud como un derecho y lo ponen en el plano de lgicas
meramente econmicas. Es precisamente a partir de la sancin de la mencionada ley que
se da paso a la inclusin de las lgicas neoliberales en la prestacin se seguridad social,
y para nuestra competencia especfica en la prestacin de servicios de salud.

Con la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con la ley
100 de 1993 se abre paso a la libre competencia en la prestacin de servicios de
seguridad social entre empresas de orden privado y el Estado mismo, lo cual ubica esta
norma dentro de los lineamientos bsicos de las polticas neoliberales, cuya columna
vertebral son el debilitamiento del papel del Estado como proveedor de servicios sociales
y la privatizacin de las empresas pblicas (Ahumada 1998, p. 18). Esta reevaluacin del
papel del Estado conduce adems a una reconfiguracin de las lgicas ciudadanas en el
sentido ms amplio, ya que si bien la mencionada ley entrona al gobierno como el garante
33

de la prestacin de los servicios de salud, en la prctica, las dinmicas del mercado han
descontado por completo la concepcin de salud como derecho y la han puesto como un
resultado ms del continuo devenir de las lgicas econmicas, atentando entonces no
solo contra el orden social y principios de ciudadana, sino contra la vida misma, que pasa
a un segundo plano.

Esta privatizacin adems, conduce a procesos sociales de exclusin que atacan

directamente la dignidad humana, ya que la apertura del mercado de la salud y el
consecuente desplazamiento del Estado no condujeron a un sistema de salud con
cobertura universal, aunque es pertinente agregar que se han hecho importantes avances
en el cubrimiento especialmente en el rgimen subsidiado por el contrario. Sin embargo,
al reducir a trminos monetaristas los aspectos relacionados con la salud se han
desencadenado una serie de impedimentos para la prestacin de servicios de salud que
trascienden las trabas burocrticas para ubicarse en el plano de la sostenibilididad
econmica de las empresas privadas, dejando de lado cualquier concepcin de justicia e
igualdad social de los usuarios.

La ley 100 de 1993 se convierte entonces en el eje central de la actual prestacin de

servicios de salud, no solo porque represent el ingreso de la empresa privada a estos
dominios otrora propios del Estado, sino porque cre el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), mecanismo que hasta hoy rige los aspectos de salud para los
colombianos y que al mismo tiempo dio lugar a una de las mayores modificaciones del
Instituto de Seguros Sociales. Para lo cual es necesario mencionar que durante el debate
del proyecto de ley 155 (hoy ley 100 de 993) hubo sectores que presionaron fuertemente
por la liquidacin de ISS, no solo en pensiones para dar paso a los nuevos fondos
privados, sino tambin en salud, para dar paso a las nuevas EPS (Guzmn, 1999, p. 73).

La mencionada ley contempla entonces que el Sistema General de Seguridad social en

Salud tiene por objetivos regular el servicio pblico esencial de salud y crear condiciones
de acceso en toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin (Art. 152),
adems de destacar una clara intervencin estatal en el mismo, pero evidentemente ms
34

con fines reguladores y de control que como ejecutor mismo. Adicionalmente, esta ley
propone dos maneras de incluir a los ciudadanos dentro del SGSSS con miras a
garantizar una seguridad universal, planteando por un lado el rgimen contributivo como
un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al SGSSS,
cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una contribucin individual y familiar,
o un aporte econmico previo financiado directamente por el afiliado en concurrencia
entre este y su empleador (Art. 202), por otro lado, se encuentra el Rgimen subsidiado,
el cual segn la ley tiene lugar cuando la vinculacin al SGSSS se hace a travs del pago
de una cotizacin subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad
(Art. 211).

En cuanto al caso puntual de la inclusin de entidades privadas en la prestacin del

servicio de salud el SGSSS establecido por la Ley 100, se dio lugar a la creacin de las
Empresas Prestadoras de Salud (EPS), las cuales se definen en esta misma ley como
las entidades responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados, y del recaudo de
sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin bsica
ser organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los trminos previstos en la presente Ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitacin al Fondo de Solidaridad y Garanta
(Art. 177). Al lado, se incluye al Instituto de Seguros Sociales como una EPS de origen
estatal que debe entrar en libre competencia con las dems en el mercado de la salud,
con una clara desventaja no solo debido a la estructura institucional, sino a los malos
manejos polticos y a las limitaciones financieras. De esta forma se da fin al monopolio del
ISS en la prestacin de servicios de Salud.

En relacin a las reformas al ISS, tambin se da paso a la creacin del Rgimen de

Empresas Sociales del Estado, que surge en la medida en que el ISS se trasform en
EPS, lo cual implica una categora especial de entidad pblica de carcter descentralizado,
que cuenta con un patrimonio propio, tiene personera jurdica y autonoma administrativa.
Todas las entidades que tengan cabida en este rgimen debern indicarlo en su nombre y
35

su objeto puntual debe ser la prestacin de servicios de salud como servicio pblico a
cargo del Estado o como parte del servicio pblico de seguridad social, como consigna el
Art. 195 de la mencionada Ley 100. Siguiendo esta misma lgica, esta ley tambin
estableci las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), cuya principal funcin es prestar
los servicios en su nivel de atencin correspondiente a los afiliados y beneficiarios
contenidos en la referida ley. Esto debe hacerse bajo los principios de eficiencia calidad y
autonoma en el mbito administrativo financiero y tcnico (Art. 185).

3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

3.1 DE BISMARCK A BEVERIDGE.

El primer paradigma en cuanto a seguridad social fue propuesto por Otto von BismarckSchnhausen, reconocido poltico prusiano nacido en 1815 identificado ampliamente por
ser el Primer Canciller del Segundo Imperio Alemn; su tradicin poltica podra calificarse
como conservadora y completamente opuesta a liberalismo de la poca, aunque debido a
algunas de sus propuestas de seguridad social que ms adelante se analizarn, fue
calificado como socialista. Para finales del siglo XIX, cuando Bismarck hizo sus aportes a
la seguridad social, Alemania an era un pas casi feudal caracterizado por estructuras
sociales estticas y autoritarias dominadas por el poder monrquico. Adems, el hecho
de que la clase media alemana no alcanzara una posicin dominante en el proceso de
industrializacin condujo a que la monarqua y la nobleza tradicional ejercieran el poder a
sus anchas y adems puso a la burguesa en una dbil posicin para ofrecer concesiones
a las clases bajas (Rimlinger, 1968, otoo, p. 411).

Adicionalmente, el socialismo apareca cada vez mas como una amenaza para el sistema
poltico alemn de la poca, y como un directo enemigo de la poltica de Bismarck, incluso
algunos autores sealan esta corriente poltica como principal motivacin de la propuesta
de seguridad social hecha por el Canciller, en la medida en que si la mayora de la
poblacin, es decir, los trabajadores, sentan que no solo sus patrones sino el Estado
mismo los protega le deban a los dos cierta lealtad; esto se establece partiendo del
supuesto de que las peticiones de proteccin por parte del trabajador derivan de su
36

dependencia hacia su empleador, a quien le debe obediencia, y a quien debe probarle lo

valioso que es; (Ibd., p. 412).as pues, podra considerarse como el objetivo principal de
la poltica Bismarckiana el ideal de garantizar la lealtad de los trabajadores al Estado
monrquico y as evitar que las ideas socialistas permearan el pensamiento de las clases
sociales.
En este escenario, y ms all de las motivaciones polticas que la suscitaron, surge una
propuesta social que puede catalogarse como la primera concepcin estadista de un
sistema de seguridad social, la cual se caracteriz principalmente por atender a todas
aquellas personas que estaban vinculadas al sistema laboral, ya fuera del orden industrial
o artesanal. Adicionalmente, la propuesta de Bismarck de mantener un sistema de
seguridad social basado en aportes por parte de los empleadores y en subsidios
especiales brindados por el Estado, era perfectamente coherente con los dogmas
cristianos que el Canciller promulgaba y que retricamente regan las acciones de la
monarqua, esto en la medida en que alentaba y promocionaba valores como la
solidaridad y promova la responsabilidad en los obreros en la medida en que ellos
tambin deban hacer aportes en el sistema propuesto. En resumen, el funcionamiento de
dicho sistema era de carcter tripartito entre empleador, empleado y asistencias de
carcter estatal.

Por otro lado, Bismarck puso en el centro del debate poltico la cuestin acerca de si es o
no el deber del Estado encargarse del cuidado de los ciudadanos que promueven el
crecimiento de la nacin (Meerhaeghe, 2006), frente a lo cual el poltico dej claramente
establecido que es el Estado quien debe tomar parte activa en el desarrollo de polticas
que conduzcan al bienestar de los ciudadanos; el enfoque de este pensador se centr
solamente en la atencin a trabajadores, y para delimitar altamente esta funcin estatal
aclar que la participacin en este sistema era de carcter obligatorio para todos aquellos
que formaran parte de las fuerzas productivas. Sin embargo, la trascendencia de sus
aportes a la seguridad social es tal, que el mencionado modelo fue aplicado ampliamente
en Europa durante la primera mitad del siglo XX, en pases tales como Inglaterra y
Francia; e incluso sirvi como patrn de establecimiento de diferentes formas de
seguridad social en Amrica Latina, como es el caso de nuestro pas, donde como ya se
37

ha mencionado, las formas institucionales de seguridad social corresponden claramente

con las propuestas Bismarckianas.

3.2 LA UNIVERSALIDAD DE BEVERIDGE.

El segundo paradigma de seguridad social fue establecido por el ingls William Beveridge
en 1942, quien fue encargado por su gobierno para formular planes alternativos en torno a
este tema que tuvieran validez y aplicacin en la posguerra. Su plan Social Insurance and
Allied Services fue el texto en el que plante una seguridad social con cubrimiento
universal como caracterstica principal, la cual evidentemente implica un reconocido
avance con respecto a las propuestas hechas por Bismarck en torno a la proteccin y
atencin exclusiva para aquellos que hacan parte de la fuerza laboral. Como se mostrar
a continuacin, la propuesta de Beveridge se encarga de abarcar universalmente a la
poblacin incluyendo a nios, ancianos, desempleados e indigentes. El plan de seguridad
social ideado por William Beveridge comprende tres partes: un programa completo de
seguros sociales en prestaciones en dinero, un sistema general de subsidios infantiles
tanto cuando el padre gana dinero como cuando no lo gana y un plan general de cuidados
mdicos de todas clases y para todo el mundo (Beveridge, 1987, pp. 65)

Adicionalmente, este plan provea beneficios y cubrimiento de necesidades en un nivel

mucho ms amplio que el propuesto por Bismarck, inclua atencin de salud, subsidio de
desempleo, de vejez, de enfermedad, incapacidad, rehabilitacin, viudez, gastos de
entierro, educacin y maternidad, entre otros. La atencin en estos mltiples casos
pretenda eliminar la indigencia, situacin vista como el mayor problema social de la
poca; en este sentido el Plan de Seguridad es solamente un medio para redistribuir la
renta nacional, tendiendo primero a las cosas ms importantes, asegurando la
desaparicin de la indigencia antes que el disfrute de las comodidades (Ibd., p.70). El
autor define la Seguridad Social como el mantenimiento de los ingresos necesarios para
la subsistencia, y para alcanzar esta meta se fundamenta en los siguientes principios
bsicos: uniformidad de la tasa del beneficio de subsistencia; uniformidad de la tasa de
contribucin; unificacin de la responsabilidad administrativa; suficiencia del beneficio;
amplitud y clasificacin. (Ibd., p, 73).
38

Para resumir las caractersticas principales del Plan, es preciso mencionar que abarca a
todas las clases sociales, a toda la poblacin sin diferencia de edad o situacin laboral,
as como procura el cubrimiento de mltiples necesidades a pesar de que su aplicacin es
clasificada dependiendo del modo de vida de cada individuo. Bajo estas lgicas,
Beveridge (1987) divide a la poblacin en cuatro categoras principales: (1) empleados y
personas con ocupacin lucrativa dentro de la cual esta aquellos que trabajan pero no
tienen un contrato; (2) amas de casa; (3) desempleados y personas que no tienen edad
para trabajar, y finalmente, (4) personas retiradas.

Por ultimo, debe decirse que la ejecucin de este plan implica una reforma poltica
estructural en la cual es necesario tener como punto de partida un mnimo nacional que
permita establecer el valor de los subsidios y aportes, as como las condiciones generales
de poblacin que se busca beneficiar. Esto conducira a establecer, que para la poca, el
gobierno deba calcular un ingreso mnimo nacional (equiparable hoy con el PIB), ya fuera
a travs de la produccin interna o de la comercializacin de diferentes bienes, con el fin
de, adems de hacer frente a los gastos propios de su funcionamiento, instaurar la tasas,
pagos y la asignacin de presupuesto para asumir los gastos acarreados por la
universalizacin de la presentacin de servicios de seguridad social, garantizando as el
funcionamiento del sistema propuesto por Bismarck incluyendo atencin y cubrimiento a
la poblacin objetivo. El impacto del paradigma de seguridad social propuesto por
Beveridge fue tal que algunos tericos han llegado a considerarlo como punto de partida
para el establecimiento del Estado de Bienestar, y es as como ha alcanzado amplia
aplicacin y vigencia en la mayora de pases industrializados. En el caso latinoamericano,
su aplicacin se centr principalmente en pases del cono sur, como es el caso de Chile y
Argentina, donde se dieron diferentes reformas para incluir la propuesta de Beveridge en
el panorama social sin que los resultados hayan sido completamente exitosos.

En cuanto a Colombia, se dieron varios intentos de aplicacin del paradigma propuesto

por Beveridge, aunque cabe mencionar de antemano que ninguno de ellos tuvo xito. El
primer intento de aplicacin de los planteamientos de Beveridge surge a partir del
establecimiento de las Cajas de Subsidio Familiar en 1957, el cual fue complementado
39

posteriormente con las polticas del Instituto de Seguros Sociales (ISS) durante la dcada
de 1980, las cuales tendan hacia el establecimiento y aplicacin de la medicina familiar
como forma de incluir a toda la poblacin en atencin en salud.

3.3

TERCER

PARADIGMA:

EL

ESTADO

PIERDE

EL

MONOPOLIO

DE

LA

PRODUCCIN DE BIENES Y SERVICIOS DE SALUD.

Despus del establecimiento del Estado de Bienestar, su auge en Europa, su aplicacin
en Estados Unidos y su incipiente adaptacin y desarrollo en Amrica Latina, en la regin
se dej de lado el compromiso estatal de propender por la universalidad en la prestacin
de servicios de seguridad social, y adoptando las tendencias econmicas de la poca, a
partir de mediados del siglo XX diferentes pases, casi todos pertenecientes al tercer
mundo, vieron como el Estado se reformaba no solo estructural e institucionalmente, sino
tambin en los aspectos que correspondan a las funciones que cumpla y a la
intervencin que realizaba en diferentes aspectos econmicos y sociales. Era el inicio de
la ejecucin de polticas librecambistas y la inclusin en la economa de mercado por
parte de los Estados.

Estas nuevas formas econmicas permearon todos los aspectos de los contextos
nacionales, incluyendo la prestacin de seguridad social, abriendo campo a la industria
privada y a su apropiacin de funciones que antes asuma el Estado. En el caso
latinoamericano, fue en la dcada de los noventas cuando gracias a polticas de corte
neoliberal y a la inclusin cada vez mayor de la empresa privada en asuntos estatales, as
como la promocin de estas nuevas formas de institucionalidad por parte de las
Instituciones Financieras, que los gobiernos regionales fueron cediendo poco a poco en la
prestacin de servicios de seguridad social.

En estas circunstancias se hace evidente el surgimiento del nuevo paradigma de la

seguridad social, el cual se caracteriza por la creacin de mercados y cuasimercados de
salud, dentro de los cuales la funcin mxima que cumple el Estado consiste en la
regulacin, lo que implica que el Estado pierde el monopolio de la prestacin de servicios
de seguridad social, contradiciendo tajantemente los dos paradigmas anteriores. Este
40

nuevo paradigma da paso a la libre competencia incluyendo diferentes formas de

institucionalidad en salud, donde la empresa privada lleva la delantera y el Estado no se
presenta como prestador directo, sino que por el contrario estimula la prestacin de estos
servicios en manos de terceros.
Para adentrarnos en este paradigma, es necesario tener claro el concepto de mercado1,
el cual en esta monografa ser entendido como el mecanismo en el que los
compradores y vendedores determinan conjuntamente, los precios y las cantidades de las
mercancas (Samuelson, 2002, pp. 662). A partir de ello, se abordar el debate que surge
con respecto a la posibilidad de enmarcar a la salud y la prestacin de servicios un
sistema de mercado o la imposibilidad de hacerlo partiendo de la concepcin de la salud
como un derecho que se asocia con la vida e incluso una condicin necesaria para la
creacin de capital social, y que por estas razones debera mantenerse alejado de lgicas
mercantiles y de la puja entre oferta y demanda para ser entendido como una garanta
para todos los ciudadanos.

3.3.1 INEXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD

Cabe aclarar que debido a la compleja naturaleza de la salud como bien, existen
diferentes propuestas tericas acerca de su inclusin en el mercado. Por un lado,
diferentes pensadores destacan la importancia social de la salud y la clasifican como un
bien meritorio, tutelar o preferente, entendidos como aquellos bienes o servicios que, en
opinin de las autoridades de una sociedad, resultan de importancia vital para el pas,
porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar
general para el conjunto de la poblacin. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido,
y un modo de lograr esto es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual
(Vasallo, Sellanes y Freylejer, 2003, p. 2).

De esta propuesta terica que podramos catalogar de carcter social, en la cual la salud
por ser un bien preferente no debera regirse por las lgicas del mercado, surge otro
1

Si bien el tema de mercados en salud, su existencia y los cuasimercados constituyen temas de orden econmico, estos
resultan altamente importante desde el punto de vista de la gestin pblica y tienen especial relacin con los temas
tratados en esta monografa.

41

planteamiento que afirma, sin duda alguna, que existe un mercado de la salud, pero que
el hecho de que la incertidumbre sea inherente a este, aceptando tambin la salud como
bien preferente, conduce a una alta volatilidad del funcionamiento del mismo. En este
sentido, Restrepo Zea (2004) destaca las propuestas de Arrow en torno a la dificultad
para el establecimiento de los mercados de salud por la incertidumbre inherente a los
mismos, la cual el economista propone como principal caracterstica de esta clase de
mercados. Esta informacin asimtrica, segn el autor conduce a mltiples fallas del
mercado como la imposibilidad de establecer preferencias y los incentivos insuficientes
para revelarlas del lado de la demanda, as como la multiplicidad de externalidades del
lado de la oferta, lo cual conduce a una alta inestabilidad del mercado de la salud.

Segn Restrepo Zea, la solucin para evitar el alto riesgo de estos mercados consiste en
el establecimiento de la seguridad social bajo el marco de los bienes preferentes, la cual
esta relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo
de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser
poco valorados por ellos debido a falta de informacin o a sus propios gustos, as como
otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar (Stiglitz, 1992 en Restrepo,
2004, p. 14). En este sentido, el agente natural que regulara las relaciones del mercado
de salud y lo convertira en un escenario poco riesgoso sera la participacin de Estado
como oferente y la obligatoriedad como condicin de funcionamiento de la demanda.

Cabe adems destacar, que mas all de una perspectiva economicista acerca de la
incertidumbre como elemento clave para la inexistencia de mercados de salud; desde el
lado social es determinante la perspectiva segn la cual, la salud como derecho debe
garantizarse a todos los ciudadanos y en la medida en que el acceso a ella se relaciona
ampliamente con el derecho a la vida, es imposible establecer el acceso a la salud en
trminos de preferencias, ya que el acceso a la salud no debe atender a un ejercicio de
eleccin entre opciones con diferentes niveles de beneficio sino que debe garantizarse a
todos los ciudadanos por igual, sin importar diferencias de clase, edad, raza, situacin
econmica o laboral.

42

3.3.2 EXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD

Otra corriente de pensamiento en torno a los mercados de salud da por sentada la
existencia de un mercado de la salud a partir del intercambio de bienes y servicios entre
consumidores, profesionales, instituciones de salud y empresas farmacuticas, e incluso
ratifican su funcionamiento regular a partir de a existencia de submercados (Katz y
Miranda, 1994), identificados en: Recursos Humanos, Servicios Institucionales, Mercado
farmacutico y Mercado de seguros de salud.

Es claro entonces, que la existencia de un mercado de salud atiende primordialmente a

instituciones del orden privado y que en ninguna medida busca la presencia estatal como
regulador, ni como participante, de hecho, la manera de resolver las fallas del mercado
tiene que ver con los equilibrios acordados o impuestos desde perspectivas privadas, es
as como quienes establecen las lgicas de oferta y demanda no son los usuarios del
sistema de salud, (ya sean entendidos como consumidores finales con preferencias o
ciudadanos con derechos), sino las empresas a las cuales estn afiliados, en este sentido,
el margen de exigencia y garanta para los usuarios resulta ampliamente limitado por
cuestiones de rentabilidad y preferencias de las empresas participantes en el sistema de
salud

3.3.3 CUASIMERCADOS DE SALUD

Una ltima forma de analizar el paradigma de seguridad social segn el cual la prestacin
de bienes y servicios de salud no corresponde a una funcin estatal, tiene que ver con la
aparicin de los cuasimercados de salud. Los cuasimercados constituyen sistemas
particulares de relaciones de intercambio econmico que se sustentan en principios, en
un marco regulatorio y en un sistema de incentivos, y tienen implicaciones respecto de la
morfologa del sector social en que se desarrollan, plasmada en la separacin de
funciones. (Sojo, 2000, p. 9) Dentro de los cuasimercados, el Estado mantiene la funcin
de financiamiento y se deslinda la funcin prestadora, mediante la transformacin de las
entidades

pblicas en instituciones sin fines de lucro u organizaciones pblicas

semiindependientes, o la participacin privada en la prestacin (Le Grand, 1999, p.169 en

Sojo, 2000, p. 9.). Estos espacios de intercambio funcionan como mercados en la medida
43

en que promueven la libre competencia para que diferentes proveedores ocupen la

antigua posicin monoplica en la prestacin de servicios de salud, adems la demanda
esta representada por instituciones y no atiende a la decisin de los usuarios finales o
ciudadanos, lo cual disminuye ampliamente la incertidumbre.

En trminos de la combinacin pblico privada, los cuasimercados obedecen a dos

racionalidades: Cuando el prestador sigue siendo pblico, la separacin de funciones y la
simulacin de precios de mercado mediante precios negociados o administrados tiene
como objetivo introducir competencia en el mbito pblico, en aras de mejorar su
eficiencia y calidad. Por su parte, cuando los prestadores son privados, los precios
administrados substituyen a los precios libres del mercado, en virtud de la imposibilidad
de que el mercado produzca, de manera espontnea, un bien pblico que el Estado
demanda. (Sojo, 2000. pp. 10).

As pues, en esta categora se reconoce la libre competencia entre oferentes, y agentes

consumidores que representan intereses del consumidor final, pero no se deja al Estado
completamente desligado de su funcin social, en la medida en que si bien deja de ser el
prestador directo, an tiene plenas funciones en la regulacin, administracin y vigilancia
de las diferentes partes que componen el mercado como todo. Esta perspectiva es la que
representa la situacin actual de prestacin de servicios de salud en nuestro pas, como
se analizar ms adelante.

CAPITULO II:
ANLISIS DE DATOS E INFORMACIN

Con miras a establecer si el Estado colombiano ha intentado intencionalmente reducir o

incluso acabar las funciones de prestacin de servicios de salud del Instituto de Seguros
Sociales en a partir de la dcada de los noventa y hasta nuestros das, se realizar una
revisin de las normas que incluye las leyes, decretos y resoluciones expedidas desde
1993 hasta 2007 cuyas disposiciones afectan directamente el funcionamiento del Instituto

44

de Seguros Sociales confrontado con sus competidores en el mercado de salud. La

estructura que compone este anlisis ser la siguiente:

Inicialmente se hablar de la normatividad que cambi las reglas de juego en cuanto a la

seguridad social en Colombia, razn por la cual se har explicita referencia a la ley 100 de
1993 y a sus implicaciones directas para el ISS. A continuacin se llevar a cabo una
revisin de las ventajas comparativas del ISS y las amenazas para su posicionamiento en
un escenario de cuasi mercados, as como las diferentes normas que sirvieron de apoyo
al ISS en cuanto a la explotacin de sus potencialidades institucionales, Por ltimo, se
har referencia a los dos hitos normativos cuyo fin sistemtico fue reducir las capacidades
en prestacin de servicios del ISS, e incluso acabarlo.

La siguiente parte del anlisis de datos e informaron consiste en contrastar los resultados
de la revisin normativa con el anlisis de las cifras de afiliacin a la EPS del ISS y a las
diferentes EPS de carcter privado con miras a establecer posibles nexos que permitan
corroborar la hiptesis propuesta. Aunque no es posible establecer una relacin
determinante de causalidad entre la normatividad relacionada con el ISS y la variacin en
las cifras de afiliacin al mismo, si permite observar tendencias de relacin e impacto
entre estas dos variables, lejos de establecerlas bajo una relacin directa de causaconsecuencia. Finalmente se llevara a cabo un pequeo anlisis en relacin con la
rentabilidad del negocio de la salud en Colombia y la situacin econmica que atraviesan
algunas de les EPS con las que compiti el ISS. A continuacin se presenta un breve
resumen de las normas que se analizarn:
TABLA No. 1
Antecedentes / Causas

Fenmenos

Consecuencias

Constitucin de 1991. Art. 48-49.

Seguridad social es obligacin del Edo.

Programa de
modernizacin institucional

Decreto 2148 del 1992

ISS empresa industrial y

comercial del Estado

Descentralizacin y autonoma,
atencin al cliente, eficiencia, etc.
Recursos necesarios para poder
competir en el mercado de la
seguridad social.
Asume el pago de pasivos
pensionales de trabajadores que
recibieron este beneficio como
empleados pblicos, cuyo pago
estaba a cargo del Estado.

45

Ley 100/93

Gran Reforma estructural

del ISS, Establecimientos
de Sistema de Seguridad
Social Integral.

>Fin del monopolio del ISS en la

prestacin de servicios de salud
>Divisin en regimenes: Salud
(EPS e IPS), pensiones,
(administradora del rgimen de
prima media con prestacin
definida) (Creacin del fondo de
solidaridad personal) y Riegos
Profesionales (ARP).

Decreto 337/95

Modificacin a la estructura
orgnica del ISS

Supresin, creacin y cambio de

diferentes instancias
representativas del ISS con
miras a aplicar la
descentralizacin.

Plan de transformacin institucional (1995) Plan indicativo de gestin

(1996-1998)

> Mayor descentralizacin de

servicios
>Reanudacin seguro social
campesino
>Separacin de contabilidades
por unidades de negocio

Incumplimiento del margen de solvencia y Resolucin 1416 de 1998

la deficiencia en prestacin de servicios de Suspensin del certificado
salud/
de autorizacin de
funcionamiento al ISS como
EPS

>Imposibilidad para realizar

nuevas afiliaciones
>Imposibilidad de afectacin del
flujo de ingresos con el fin de
cancelar obligaciones producto
de la amortizacin de
inversiones.
>Imposibilidad de realizar
operaciones de compra o
arrendamiento financiero.

Resolucin 1416 de 1998 Suspensin del

certificado de autorizacin de
funcionamiento al ISS como EPS

Cumplimiento de las
recomendaciones de la
superintendencia:

Decreto 2599/02

Preacuerdo entre el ISS, la

superintendencia nacional
de salud, Ministerios de
Salud, Crdito Pblico y
Hacienda, para levantar la
sancin impuesta a la EPS

Modificacin estructura
orgnica del ISS

46

>Determinacin de flujo real de

caja
>identificacin de universo
de proveedores y acreedores
>Renegociacin de deudas.
>Diseo e implementacin de un
plan para poner al da a la
entidad.
> Ministerio de Hacienda se
comprometa a otorgar crditos a
largo plazo, condonables a favor
del Instituto, hasta por $1 billn,
desembolsables en 2001 y 200
Creacin de la gerencia nica
seccional, supresin masiva de
cargos

CONPES 3219/03 -- Comisin Tripartita o

Comisin Tcnica conformada por el ISS,
el Gobierno Nacional y Trabajadores de la
seguridad social. Su objetivo era analizar
de manera detallada las proyecciones
financieras en la seguridad social entre
2003 y 2012. Se buscaba presentar una
propuesta para subsanar la crisis
estructural del ISS.

No hubo acuerdo, el
Escisin del ISS
Gobierno nacional,
haciendo uso de las
facultades extraordinarias
concedidas por el congreso
en la ley 790/02, tomo
medidas enmarcadas en el
programa de renovacin de
la administracin pblica

Decreto 1750/03

Escisin del ISS

Resolucin 2760/06

Nueva plataforma
estratgica del ISS

PRAP 2006

Proceso de
Reestructuracin y
modernizacin del ISS

Revocatoria de la licencia de
funcionamiento de la EPS del ISS, por
parte de la Superintendencia Nacional de
Salud / Decreto 055/07

Reestructuracin del ISS

47

>Separacin de la parte
asistencia (IPS, Clnicas, CAA),
de la parte de aseguramiento
>Aparicin de las ESE:
Entidades publicas
descentralizadas del nivel
nacional, con autonoma
administrativa, patrimonio propio
y personera jurdica. Dependen
del Ministerio de Proteccin. Las
7 ESE agruparon 37 clnicas y
204 CAA
>Aumento inmediato de costos
>Establecimiento de misin,
visin, valores corporativos,
objetivos estratgicos, poltica de
calidad, todo enfocado en la
atencin al cliente y la viabilidad
financiera
>Escisin 7 ESE
>Tercerizacion de procesos de
accin prioritaria
>Intentos de aumentar cobertura
por medio de estrategias
comerciales como los
supercades, el programa del ISS
en el exterior y programas
especiales para grupos
poblacionales
Seis cajas de compensacin
familiar formaran una empresa
de carcter mixto que funcione
como EPS para atender los
servicios de salud social que el
ISS no podr seguir prestando

1. ANLISIS NORMATIVO
1.1 EL ISS: DEL MONOPOLIO EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD2 AL UN
ESCENARIO DE CUASI MERCADO.
Existen diferentes normas que parecan preparar de manera anticipada al ISS para la
gran reforma que se aproximaba con la ley 100 de 1993, esta normatividad previa esta
ampliamente relacionada con la formacin de cuasimercados en la medida en que para el
momento que fueron expedidas, ya estaba siendo negociada la ley que determinara el
futuro de la seguridad social en Colombia.

La primera normatividad importante en este sentido es la Constitucin Poltica, la cual

establece a Colombia el Estado Social de Derecho en Colombia y entre muchas reformas
sociales y polticas, contiene una serie de normas que van a afectar en adelante no solo al
ISS sino a la seguridad social en general en nuestro pas. Estos lineamientos estn
contenidos en los artculos 48

y 49 de la Carta Magna. En ellos se establece la

Seguridad social como un servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la
direccin, coordinacin y control del Estado, adems de fijar que la Seguridad Social
podr ser prestada por entidades pblicas o privadas, de conformidad con la ley. (Art. 48),
esto conduce tanto a la garanta del derecho de acceso a la seguridad social, como a la
concurrencia de particulares como prestadores.

Adicionalmente en la Constitucin se seala que los servicios de salud se organizarn en

forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. (Art.
49). Estos importantes preceptos fueron las cartas de navegacin para que en ese
mismo ao el gobierno nacional decidiera desarrollar un programa de modernizacin
institucional en el ISS, que puede considerarse como favorable en la medida en que
buscaba preparar a la institucin para entrar a competir en un escenarios de cuasi
mercado, adems de responder a los procesos de descentralizacin que se estaban
dando en el contexto de la Administracin Publica para la poca.

Debe aclararse que este monopolio no era absoluto, pero el ISS si se constitua en la nica empresa de afiliacin a
seguridad social para los empleados del sector privado en Colombia.

48

La siguiente norma que podra considerarse como preparatoria es el Decreto 2148 de

1992, gracias al cual se continu con la reforma del ISS bajo parmetros de
competitividad y eficiencia, en este sentido con esta norma se estableci que el Instituto
de Seguros Sociales funcionar en adelante como una empresa industrial y comercial del
Estado, del orden nacional, con personera jurdica, autonoma administrativa y capital
independiente, vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (Art. 1.). Las
implicaciones de esta determinacin son ambivalentes en el sentido en que por un lado,
gracias a esta reforma el ISS se converta en una institucin ms ligera en trminos de
burocracia y con mayor agilidad en la contratacin, adems de que con los nuevos
lineamientos asuma tambin nuevas funciones mucho mas delimitadas y especficas que
claramente apuntaban hacia mejoras en la calidad y mayor cubrimiento de la prestacin
de servicios de salud. Sin embargo, en cuestin de gastos y presupuesto, esta reforma
fue de carcter desfavorable para el ISS en la medida en que la institucin debi asumir el
pago de pasivos pensionales de aquellos que antes eran considerados empleados
pblicos y por lo tanto su carga pensional dej de ser asumida por el Estado.

Pero la gran reforma tiene lugar con ley 100 de 1993, la cual cambi las reglas de juego
antes establecidas en seguridad social en nuestro pas y en esta medida termin con el
monopolio del ISS en la prestacin de servicios de seguridad social, incluyendo salud,
para abrir paso a agentes privados en un sistema de cuasi mercado. En este sentido, el
gran impacto para el ISS tuvo lugar en la medida en que pese a los mltiples intentos de
adecuacin institucional para lograr mayor modernizacin y competitividad, las empresas
privadas con las que a partir de entonces empez a compartir el mercado tenan mltiples
ventajas por encima de l lo cual evidentemente ha degenerado en una progresiva
prdida de participacin en el mercado del ISS desde la expedicin de la ley, esto adems
puede asimilarse como el gran impacto de esta ley en cuanto al establecimiento del fin del
monopolio del ISS como prestador de Seguridad Social en el pas.

Con la ley 100 de 1993 se hizo evidente lo esttico que poda ser el ISS en cuanto a la
capacidad de reaccin institucional y al desarrollo de procesos internos que condujeran a
una prestacin del servicio con calidad y eficiencia, todo esto enmarcado en la falta de
49

preparacin de la organizacin para asumir los retos que le imponan las nuevas lgicas
mercantilistas impuestas por la ley. Es aqu precisamente donde se presenta una
paradoja definitiva, en la medida en que el gobierno estableci el marco normativo, judicial
y fiscal para la creacin de un nuevo sistema de seguridad social en salud, pero no
adecu apropiadamente al ISS para enfrentarlo a pesar de que fue la nica institucin
estatal que tenia cabida dentro de estas nuevas dinmicas.

Adicionalmente, con la entrada en vigencia de las disposiciones contenidas en esta ley, el

ISS vio ampliamente afectados sus ingresos, en la medida en que gracias a ella se
generaron corrientes migratorias de afiliados a nuevas entidades prestadoras de
servicios de salud, pensin y riesgos (ISS. pp. 118), lo cual afect de manera negativa el
balance presupuestal del ISS y lo puso en desventaja frente a sus competidores. Una vez
incluido el ISS en las dinmicas del cuasi mercado, es necesario destacar que ste
ingres como uno ms de los competidores y no como una institucin de control, situacin
que posiblemente le hubiera dado un mayor margen de supervivencia.

Al estar en un escenario de competencia, el Instituto presentaba en s mismo una serie de

ventajas comparativas en relacin con las dems EPS, la primera de estas ventajas se
relaciona con un previo posicionamiento en el mercado por parte del ISS, que se
evidencia en su superioridad en afiliaciones frente a las dems EPS tras la puesta en
marcha de las disposiciones de la ley 100. Adicionalmente, el ISS ha contado con una
amplia tradicin histrica en la prestacin de servicios de salud, lo cual le vale un amplio
reconocimiento pblico; otra importante ventaja comparativa del ISS es su red propia de
prestacin de servicios, que ha conducido no solo a una ampliacin poblacional en el
cubrimiento, sino tambin a un amplio cubrimiento geogrfico, conduciendo a que el ISS
tenga presencia en todo el pas por medio de infraestructura propia.

Sin embargo, el Instituto tambin tenia varias desventajas que se desprendan de su

calidad de Institucin Pblica, entre las cuales se destacan las complicaciones en cuanto
a la contratacin, caracterizada principalmente por arduos trmites de licitacin, adems
de la alta carga nominal que ha manejado histricamente el Instituto la cual le ha
50

acarreado prestaciones acumuladas y diferentes particularidades propias del rgimen

prestacional especial de sus trabajadores; adicionalmente, producto de su naturaleza
pblica el ISS esta sujeto a organismo de control pblico tales como a Contralora y la
Procuradura; y por ltimo, el hecho de que el ISS ha sido una institucin altamente
politizada en la medida en que su Director es escogido por el Presidente de la Republica,
a lo cual debe sumarse el hecho de que el Instituto haya sido reconocido histricamente
como un botn burocrtico para quienes ejercen el poder.

1.2.

LAS

VENTAJAS

DESVENTAJAS

COMPARATIVAS

DEL

ISS

LA

NORMATIVIDAD QUE APOYO SUS POTENCIALIDADES.

A continuacin se presentar un anlisis incluyendo las normas que de cierta forma
fueron favorables para el ISS y ayudaron a desarrollar las diferentes potencialidades y
ventajas comparativas del ISS que fueron mencionadas previamente: La primera norma
que se analizar el decreto 337 de 1995 segn el cual la estructura interna del Instituto
de Seguros Sociales se configura por unidades estratgicas de negocios, con base en
niveles de Operacin Nacional, Seccional, Zonal y Local (art. 1). Esto implic cambios
para el ISS que pueden calificarse como positivos, ya que esta reestructuracin buscaba
adecuar el funcionamiento de las clnicas del ISS para responder de manera adecuada a
los afiliados y al mismo iniciar obras de infraestructura para poder captar nuevos afiliados
en lugares del pas que hasta entonces no haban sido tenidos en cuenta para la
prestacin de diferentes servicios de seguridad social.

Adicionalmente, bajo el gobierno de Ernesto Samper (1994 1998), el ISS se encamin

hacia una nueva reforma gracias al Plan de Transformacin Institucional, el cual tena
como meta primaria alivianar las cargas institucionales con miras no solo a una prestacin
optima de servicios sino a equilibrar el presupuesto de la Institucin, que para este ao ya
estaba bastante afectado producto de las disminuciones en la afiliacin, los altos costos
de funcionamiento de algunos programas e incluso los malos manejos administrativos
dentro del mismo Instituto.

51

Con el fin de lograr una complementariedad con el plan propuesto en 1995 y

constituyndose como una accin institucional reglamentada desde la institucionalidad
que favoreci ampliamente el ISS, fue creado el Plan Indicativo de Gestin (1996 -1998),
el cual buscaba, como muchas de las reformas anteriores, lograr mayor descentralizacin.
Con este objetivo, la intencin fue crear unidades administrativas estratgicas para
aumentar la cobertura geogrfica y poblacional de la Institucin al tiempo que se reducan
costos y cargas burocrticas; en este sentido, se propendi por la estrategia de
descentralizar servicios y de mejorar la atencin al cliente.

Asimismo, dentro de este plan y en relacin con la propuesta de descentralizacin se

renov el Seguro Social Campesino, importante iniciativa que buscaba garantizar la
seguridad social a aquellos ciudadanos ubicados en sectores rurales que no tienen fcil
acceso a servicios de salud y proteccin social en general. Por ltimo, otra parte
significativa de este plan y que tambin fue favorable para el ISS, tiene que ver con la
separacin de contabilidades por unidades de negocios, esto implicaba entonces que
cada uno de los componentes del ISS entendidos como Pensiones, Salud y Riesgos
Profesionales tendra un presupuesto independiente correspondiente a las cargas
financieras de cada uno. Gracias a esta propuesta fue posible establecer un diagnostico
real acerca de la situacin financiera del ISS adems de que este se convirti en un
mecanismo de alta utilidad para el control financiero a futuro en la institucin. Puede
afirmarse entonces, que con la ejecucin de este plan terminaron las diferentes reformas
e impactos normativos en el ISS durante el gobierno de Ernesto Samper con un balance
que podra calificarse como positivo para la entidad.

El siguiente cambio que ayud a explotar las ventajas comparativas del ISS en relacin
con sus competidores, tiene que ver con el decreto 2599 de 2002, expedido durante el
primer periodo presidencial de lvaro Uribe; esta norma dio lugar a una direccin nica en
las seccionales, reduciendo un amplio nmero de cargas salariales, y disminuy el
tamao del Instituto, esto producto de la eliminacin 33 gerencias seccionales. La
ejecucin de esta norma result favorable para el Instituto ya que al hacer ms ligera la
Institucin a travs de la supresin de cargos cuyas funciones pueden ser asumidas por
52

otros empleados, se reduce la carga financiera y adems hay una relacin ms directa
entre los afiliados y las instancias proveedoras de servicios.

Luego de esta norma, en el ao 2003 se present el CONPES 3219, el cual consisti en

un plan de modernizacin para el ISS en el sector salud, esto producto de la falta de
soluciones a la crisis estructural del ISS, que segn este documento se explica, entre
otras, por sus dificultades administrativas y de gestin dentro del nuevo esquema de
Seguridad Social, por la inflexibilidad de los gastos, agravada por algunas decisiones y
judiciales y por la supresin de la afiliacin decretada por la Superintendencia de Salud
(Departamento Nacional de Planeacin. 2003, pp. 5).

Adicionalmente, para el ao 2003 el ISS haba ido adquiriendo deudas con numerosos
proveedores, adems de gastar gran parte de su presupuesto en compensaciones 3 y
pago de deudas, a lo que se sum una deficiente administracin organizacional que
redundaba en una prestacin de servicios de baja calidad, lo cual a su vez se reflej en un
descenso cada vez mayor en las tasas de afiliacin. Despus de establecer este sombro
diagnostico acerca de la prestacin de servicios de salud por parte del ISS, el CONPES
recomend entonces la creacin de una comisin Tripartita o Tcnica compuesta por
representantes del ISS, del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Seguridad Social
(Sintraseguridad) y el gobierno a travs de los Ministerios de Proteccin social, Hacienda
y Crdito Pblico y el Departamento Nacional de Planeacin para establecer una
propuesta conjunta que permitiera determinar un panorama financiero estable para el ISS
en el negocio de salud del ao a partir del ao 2003.

En este punto es importante destacar no solo la trascendencia de esta propuesta

gubernamental, sino la favorabilidad de la misma, en la medida en que gracias a ella se
estableci de manera puntual la crisis del negocio de salud del ISS y se hizo un alto en el
camino con miras a establecer de manea prospectiva la solucin a la misma. Sin embargo,
3

Segn los artculos 204, 205 y 220 de la ley 100 de 1993, puede entenderse por compensacin el procedimiento
mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a la Entidades
Promotoras de Salud y dems entidades obligadas a compensar, para garantizar la prestacin de los servicios de salud a
sus afiliados y dems beneficiarios del sistema

53

las propuestas de las diferentes partes no coincidieron y no hubo acuerdo, motivo por el
cual el Gobierno Nacional, en uso de sus facultades extraordinarias concedidas por el
Congreso en la ley 790 de 20024, expidi el Decreto Ley 1750 de 2003 con el cual se ejecut

la escisin del ISS, implicando entonces la separacin del nivel de aseguramiento y la

parte asistencial, buscando particularmente la focalizacin y especializacin en este
ltimo aspecto que incluye las clnicas, los centros de atencin ambulatoria y la IPS.

Tambin con este decreto el ISS instaur la prestacin de sus servicios salud bajo la
forma de Empresas Sociales del Estado (ESE), que constituyen una categora especial
de entidad pblica descentralizada del nivel nacional, con personera jurdica, autonoma
administrativa y patrimonio propio, adscritas al Ministerio de la Proteccin Social (decreto
1750/03, Art. 2). As pues, la reorganizacin agrup los 204 Centros de Atencin
Ambulatoria y 37 clnicas del ISS en siete Empresas Sociales del Estado (ESE) de accin
departamental. La puesta en marcha de esta ley puede calificarse como favorable para el
ISS en la medida en que con la focalizacin en la prestacin de servicios de salud y con la
creacin de las ESE fue posible no solo aumentar los niveles de cubrimiento y afiliacin
sino adems mejorar la prestacin de servicios de salud, aunque evidentemente esto
afect de manera negativa el balance financiero en la medida en que condujo al aumento
de costos que se vio reflejado incluso en la obtencin de un emprstito por $75.000
millones en 2004 (ISS, pp.150)

En el ao 2006, el ISS atraves por la creacin de una nueva plataforma estratgica que
busc definir de manera clara y altamente positivista la misin, visin, poltica de calidad y
los objetivos estratgicos, entre otros, del Instituto, los cuales se reglamentaron por medio
de la resolucin 2760 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud la cual es
favorable en el terreno de la renovacin de la imagen institucional. La norma anterior se
ve ampliamente complementada por el proceso de Reestructuracin y Modernizacin
enmarcado en el Programa para la Renovacin de la Administracin Pblica. Esta
iniciativa buscaba establecer una serie de procesos institucionales que le permitieran el

Por la cual se expiden disposiciones para adelantar el programa de renovacin de la administracin pblica y se
otorgan unas facultades extraordinarias al Presidente de la Repblica.

54

ISS responder de manera adecuada a las exigencias del mercado y lograr una atencin
efectiva a sus afilados, todo esto enmarcado en propuestas centradas en la atencin al
cliente, Cabe mencionar que la implementacin de este plan condujo a obtener un
panorama ms claro de la afiliacin al ISS y de los diferentes requerimientos de sus
afiliados; sin embargo, no existieron transformaciones de fondo que permitieran explotar
las potencialidades de este proyecto, por lo cual result desfavorable en materia de
costos, pero favorable en cuanto al avance institucional del ISS.

1.3 HITOS NORMATIVOS QUE CONDUJERON AL FIN DE LA PRESTACIN DE

SERVICIOS DE SALUD POR PARTE DEL ISS
Los hitos normativos ms desfavorable para el ISS son las resoluciones 1416 y 2080 de
1998 expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud en el periodo de gobierno de
Andrs Pastrana; con ellas se suspendi el certificado de funcionamiento al ISS como
Entidad Promotora de Salud, adems de conducir a la detencin del proceso de
afiliaciones derivando en un notorio rezago del ISS frente a las EPS de carcter privado.
La principal consecuencia de esta normatividad, o aquella que en la prctica evidencia un
total detrimento contra la institucin tiene que ver con la imposibilidad de generar nuevas
afiliaciones a este, as como la imposibilidad de comercializar cualquiera de los servicios
prestados en la EPS en relacin con las afiliaciones.
Para este momento la situacin financiera del Instituto era insostenible y una norma de
esta naturaleza contribuy a frenar an ms sus ingresos, Era evidente entonces la
precaria situacin de la EPS del Instituto, su dficit financiero era tal que ni siquiera le
alcanzaba para atender de manera integral a sus actuales afiliados y con la imposibilidad
de aumentar sus ingresos por la va de la afiliacin, el nico camino, adems de una
reestructuracin institucional ms, pareci ser suscribir un contrato de emprstito, el cual
adquiri el 30 de Noviembre de 1999 el ISS adquiri por un valor de $100.000 millones. A
pesar de los mltiples esfuerzos por superar la situacin, no fue sino hasta el 5 de julio de
2001 cuando se lleg a un pre-acuerdo entre la Superintendencia Nacional de Salud, el
ISS y los Ministerios de Salud, Hacienda y Crdito Pblico para establecer los
requerimientos para levantar la sancin que por 3 aos, limit la posibilidad de
crecimiento en el mercado de la EPS del ISS.
55

A partir de estas negociaciones qued establecido que eran necesarios cambios

estructurales y administrativos en la EPS para que le fuera levantada la sancin. Algunas
de las exigencias hechas con este fin fueron: determinacin del flujo real de caja de la
entidad, identificacin del universo real de proveedores y acreedores por servicios de
salud, renegociacin de las deudas con proveedores de salud mediante un tratamiento
integral a sus acreencias, convocatoria a diferentes estamentos para comprometerlos con
la recuperacin del ISS, diseo, financiacin e implementacin de un plan para poner al
da los compromisos pendientes en materia de atencin en salud, revisin y reclculo del
margen de solvencia y recuperacin de la imagen institucional ante la opinin pblica (ISS.
pp. 128). Finalmente un mes despus de establecidas las condiciones a cumplir se
present in informe con los avances del ISS y mediante la resolucin 2462 del mismo ao
se logr el levantamiento definitivo de la sancin que contaba con vigencia desde 1998.

El segundo hito histrico que determin el fin de la EPS del ISS, fue la decisin de la
Superintendencia Nacional de Salud de revocar la licencia de funcionamiento de la EPS
del ISS en el ao 2007 y que condujo a la expedicin del decreto 055 del mismo ao, el
cual a su vez llev a establecer, debido a la coyuntura, los mecanismos para el traslado
excepcional por revocatoria, liquidacin forzosa, supresin o liquidacin voluntaria, lo cual
da cuenta de la trascendencia de esta norma, que deja al Estado fuera de la prestacin se
servicios de salud. Para atender esta situacin, el gobierno nacional a travs del
documento CONPES 3456, propone como solucin que se genere una alianza de algunas
Cajas de Compensacin Familiar, que permitan el cubrimiento de los antiguos afiliados al
ISS en cuestiones de Salud, y que en lo referente al tema del aseguramiento el Estado
haga parte de la prestacin del servicio de manera mancomunada con las mismas Cajas
de Compensacin que atiendan los servicios de salud.

La expedicin de esta serie de recomendaciones deja establecido el fin de la prestacin

de servicios de salud por parte del ISS, producto de la normatividad que as lo decreta. Es
precisamente con la revisin de esta ltima norma que se hace evidente cmo el gobierno,
a travs de su capacidad normativa y regulativa, decide acabar con la prestacin de
servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales e incluso busca soluciones
56

para los afectados en manos de aquellos que alguna se presentaron como competencia
para la EPS del ISS.

2. ANLISIS DEL POSIBLE IMPACTO DE LAS DECISIONES NORMATIVAS EN LAS

CIFRAS DE AFILIACIN
A continuacin se contrastarn los diferentes anlisis de las normas revisadas con las
estadsticas de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud las cuales se
muestran en la tabla No. 2. La entrada en vigencia de la ley 100 de 1993, como se
muestra en el cuadro el Seguro Social tenia un alto numero de afiliados que aument de
manera progresiva hasta el ao 1997, en este periodo de tiempo el ISS pas por
numerosas reestructuraciones con el fin de adecuar su organizacin y funcionamiento
institucional a las nuevas lgicas del cuasi mercado de la salud bajo las cuales el no tenia
el monopolio en la prestacin de servicios.
TABLA No. 2: ESTADSTICAS DE AFILIACIN AL SGSSS5
TIPO DE RGIMEN
EPS
EPS
RGIMEN
RGIMEN
TOTAL
AO
ISS PRIVADAS PUBLICAS ADAPTADAS CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO SGSSS
1994
4.277
1995
7.330
667
1996
7.719
2.309
1997
8.107
3.363
343
14.771
7.027 21.798
1998
7.031
3.867
747
233
11.860
8.527 20.387
1999
6.538
5.430
817
219
13.004
9.326 22.329
2000
5.037
7.084
759
183
13.063
9.511 22.574
2001
3.617
8.931
628
160
13.336
11.069 24.405
2002
4.396
11.949
653
154
13.165
11.444 24.609
2003
2.820
10.575
289
119
13.805
11.867 25.673
2004
3.003
11.751
22
79
14.857
15.553 30.410
2005
2.677
12.769
7
79
15.570
18.581 36.167
2006
2.320
13.633
0.366
74
16.029
20.107 38.038
Cifras en Miles

Fuentes:
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disponible en: http://www.saludcolombia.com/actual/salud38/estad38.htm. Consultado Mayo 12 de 2008.
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5. Datos de 2003 a 2006: Informes presentados por l Ministerio de Proteccin Social al Honorable Congreso Nacional.

57

Es evidente cmo en 1997 y 1998 se presenta un baja significativa en las afiliaciones que
podra ser causada por el segundo hito normativo desfavorable para el Instituto
identificado como la Resolucin 1416 de 1998, segn la cual se produce la suspensin del
certificado de autorizacin de funcionamiento al ISS como EPS, evento que conllev no
slo a agravar la crisis financiera del Instituto sino a la prohibicin de generar nuevas
afiliaciones, lo cual evidentemente puso en desventaja a la EPS el ISS como se hace
visible en los Grficos 1 y 2.
GRAFICO No 1.

16.000

AFILIACIONES AL ISS VS AFILIACIONES A EPS PRIVADAS

(1994 -2006)

Nmero de Afiliados (miles)

14.000
12.000
10.000
ISS

8.000

EPS PRIVADAS

6.000
4.000
2.000
0
1994 1995 1196 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Aos

GRAFICO No 2.

VARIACIONES EN AFILIACIONES A LA EPS DEL

ISS Y EPS PRIVADAS
14.000

(+)47,8%

Nmero de afiliados

12.000
10.000
8.000

(-)18.9%

6.000

ISS

(+)66,6%

EPS PRIVADAS

(-)45,2%

4.000
2.000
0
1994 a 1997

1998 a 2001
Aos

58

2002 a 2006

Es a partir de 2002 de la reactivacin del nmero de afiliaciones al ISS, esto nos

demuestra que de no ser por la prohibicin de afiliacin el Instituto hubiera podido seguir
captando ms afiliados, aumentando sus ingresos y lograr posicionarse de una manera
ms determinante en el cuasi mercado de la salud en Colombia, esta propuesta surge a
partir del alza en la afiliacin, luego del levantamiento de la mencionada sancin expedida
por la Superintendencia Nacional de Salud. Despus, en 2004 se registra un ligero
aumento de la afiliaciones, que podra deberse a la reestructuracin del ISS cuyo
resultado fue la aparicin de las ESE, este nuevo sistema de prestacin de servicios
pareca ser mucho ms eficiente en cuanto a la atencin de los afiliados y es posible que
gracias a esto se hayan atrado nuevos afiliados.

Sin embargo, despus de aquel ao las estadstica de afiliacin muestran un significativo

descenso de carcter progresivo que puede ser causado no solo por la poca efectividad
de las diferentes intervenciones gubernamentales en el ISS, sino por el hecho de que
estas no buscaron atacar los problemas estructurales del Instituto sino se basaban incluso
en el establecimiento de cuestiones simblicas ms que en solucionar problemas de
fondo para hacer reaccionar al ISS.

Por ltimo, es claro que para 2006 el ISS an contaba con una tasa significativa de
afiliados (cerca de 2.320.000), que si bien dan cuenta de un severo descenso debido a los
diferentes tropiezos de la institucin, tambin muestra su capacidad para atender a un
numero importante de poblacin que el gobierno no tuvo en cuenta a la hora de tomar la
decisin de detener el funcionamiento de la ISS. Incluso present esa decisin como una
solucin a la crisis estructural del Instituto pero tard meses en proponer una solucin a
los afiliados ahora desprotegidos. Sera bueno entonces, que la solucin propuesta pueda
funcionar de manera adecuada y que los diferentes mecanismos de transicin de afiliados
sean eficientes y eficaces con miras a responder a los ciudadanos que se mantuvieron en
la mayor EPS pblica de la historia colombiana. Sin embargo, mas all del funcionamiento
o no de esta nueva EPS queda claro que mediante el decreto 005 de 2007 ejecutado por
el Gobierno Nacional se estableci el fin del ISS como prestador de servicios de salud.

59

3. RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA

Partiendo de la fallida experiencia de la EPS del ISS, en la cual la cuestin financiera
actu desde comienzos de los noventa como un factor en contra del surgimiento,
promocin y posicionamiento del mercado del Instituto, es vlido preguntarse entonces
acerca de la viabilidad financiera del negocio de la salud en nuestro pas.

Solo a manera de ejemplo, pues no es el objetivo de este estudio, es pertinente referirme

a la edicin No. 13556 de la Revista Semana, con la informacin financiera de las 1.000
empresas ms grandes de este pas. Una vez hecha la revisin de esta informacin se
hace evidente entonces que dentro de las 100 empresas ms grandes de Colombia a se
encuentran 5 EPS. A saber Saludcoop, Coomeva, Salud total, Susalud y EPS Sanitas,
que ocuparon los lugares 17, 31, 69, 82 y 96 respectivamente, presentando todas ellas
importantes cifras en relacin a las utilidades y a su patrimonio, adems es importante
destacar que para el ao 2007 todas estas EPS registraron un ascenso en relacin al
puesto que ocupaban el ao anterior, lo cual permite evidenciar la prosperidad del
negocio al que se dedican, esto se hace aun mas irrebatible si se precisa que tres de ellas
(EPS Sanitas, Susalud y Salud Total ) fueron incluidas entre las 10 empresas que ms
puestos ascendieron con relacin al ao anterior.

Este anlisis simple, complementado con una revisin de los datos contenidos en la Tabla
No. 2 nos permiten establecer que, al menos para el ao 2007, el negocio de la prestacin
de servicios de salud resulto ampliamente reentable para numerosas empresas que
lograron consolidarse no solo como lderes en el mercado de salud sino como triunfadoras
del sector empresarial nacional. Adems, gracias a este anlisis es posible dimensionar
que en el ao 2007, en el cual se decret finalmente el cierre de la EPS existan en su
mismo mercado empresas altamente competitivas que gracias a los buenos manejos
financieros y la organizacin institucional lograron captar gran parte de los afiliados y en el
futuro sern los encargados de apropiarse del patrimonio de los miles de colombianos que
hasta el ultimo momento se mantuvieron en la EPS del ISS y que representan un
significativo porcentaje de la poblacin nacional.

60

Es pertinente precisar que si bien dentro de las 100 empresas ms grandes de Colombia
se encuentra el ISS en el puesto 21, las cifras correspondientes al mismo incluyen las
cuentas de pensiones. Asimismo, es importante destacar el valor excesivamente alto de
los pasivos del Instituto, el cual supera el de cualquiera de las EPS relacionadas.
TABLA No. 36
EPS INCLUIDAS EN LA LISTA DE LAS 100 EMPRESAS MS GRANDES DE
COLOMBIA
PUESTO
17
21

INGRESOS
UTILIDAD
UTILIDAD
EMPRESA OPERACIONALES OPERACIONAL
NETA
ACTIVOS PASIVOS PATRIMONIO
SALUDCOOP
EPS
2.248.998
42.243
21.480
2.178.997 426.440
1.752.557
1.906.244

83.376

-300.033

1.327.074

5.143

11.816

287.130

220.572

46.558

700.644

4.189

11.086

219.288

188.017

31.271

SUSALUD
596.441
EPS
96
SANITAS
499.586
Cifras en Millones de Pesos

2.573

11.075

132.021

91.376

40.645

-6.275

-2.585

154.173

145.802

8.372

31
69
82

ISS
COOMEVA
EPS
SALUD
TOTAL

1.894.146 4.334.622

-2.440.476

Fuente: Revista Semana (2008, Abril 28 a Mayo 5), Las 100 empresas mas grandes de Colombia ( y las 900
siguientes). Edicin 1356, pp. 12

61

CONCLUSIONES

La Seguridad Social en Colombia hasta principios de la dcada de los noventa

haba sido prestada bajo el modelo Bismarckiano en el cual la poblacin con
cubrimiento se limitaba a los trabajadores y a su familia. Con la ejecucin de la
ley 100 de 1993 el Sistema de Seguridad Social Nacional present cambios
estructurales con los cuales se propendi por la universalizacin en la atencin
y prestacin de servicios, a travs de la incorporacin del rgimen subsidiado.
De la mano de este importante cambio prctico, tambin se dio uno
paradigmtico en la medida en que las nuevas reglas de juego para la
Seguridad Social se rigieron, por lo menos en cuanto a cubrimiento, por las
propuestas de Beveridge.

El Sistema de Seguridad Social Nacional tambin atraves por otra importante

transformacin gracias a la ley 100 de 1993 y a la correspondiente creacin del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el cual se puso fin al
monopolio del Estado en la prestacin de servicios de salud y se abri paso a
las lgicas de cuasi mercado, en las cuales la EPS del Instituto de Seguros
Sociales entr en libre competencia con otras EPS de origen privado. El cuasi
mercado de salud en Colombia funciona bajo la vigilancia y control del Estado.
e incluye la competencia del mismo bajo una institucin independiente, en este
caso la EPS del ISS.

El Instituto de Seguros Sociales entr a hacer parte de las dinmicas del cuasi
mercado en salud con numerosas potencialidades que le permitieron arrancar
como la EPS con mayor nmero de afiliados al entrar en funcionamiento el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en nuestro pas; si stas
ventajas comparativas hubieran sido explotadas de manera adecuada por
aquellos que rigieron los destinos del Instituto, probablemente hoy su EPS no
estara extinta. Algunas de estas ventajas fueron: tradicin histrica en la
prestacin de servicios de seguridad social de manera integral lo cual le
permiti un temprano posicionamiento en el mercado, su cubrimiento nacional
en la prestacin de sus servicios y el desarrollo de infraestructura propia de
62

reconocida calidad principalmente en los mayores niveles de complejidad para

la atencin.

Adicionalmente a las ventajas comparativas del Instituto de Seguros Sociales

como competidor en el cuasi mercado de salud, contaba con problemas,
desventajas o situaciones inconvenientes para desempearse como un buen
prestador de servicios de salud. La mayora de estas situaciones negativas se
derivan de la calidad de entidad pblica por parte del ISS, y entre ellas se
encontraban las dificultades en la contratacin y las condiciones de vigilancia
control, sumadas al amplio tamao de la nmina del Instituto y las
particularidades en su manejo producto del rgimen laboral especial con el cual
cuenta. Finalmente, es vlido mencionar que una de las mayores dificultades
para el posicionamiento del ISS en el cuasi mercado de salud tiene que ver con
una amplia interferencia poltica.

La presenta monografa contiene una revisin de aquellas normas expedidas

desde los noventas hasta principios del 2007 y que lograron afectar de manera
significativa el Instituto de Seguros Sociales. Bajo esta estructura fue posible
identificar a la ley 100 de 1993 como el gran hito normativo que cambi las
reglas de juego en cuanto a la seguridad social en nuestro pas y afect de
manera determinante la prestacin de servicios de salud. En el periodo
analizado existieron adems numerosas reformas normativas que condujeron a
desarrollar y a aprovechar las ventajas comparativas con las cuales contaba el
ISS, algunas de estas normas fueron el decreto 337 de 1995, el Plan de
Transformacin Institucional del mismo ao, el Plan Indicativo de Gestin (1996
-1998), el decreto 2599 de 2002 y el Decreto Ley 1750 de 2003, entre otras.

Sin

embargo,

puede

concluirse

que

existieron

dos

hitos

normativos

trascendentales que perjudicaron altamente la existencia de la EPS del Instituto

de Seguros Sociales. El primero de ellos es el decreto 1416 de 19998 con el
cual se cancelaron las afiliaciones a la EPS del Instituto entre 1998 y 2001, lo
que condujo, adems de una amplia restriccin de sus ingresos, al consecuente
63

aventajamiento de sus competidores en el mercado. El segundo hito es el

decreto 055 de 2007, el cual contiene las disposiciones para el traslado de
afiliados, producto de la revocatoria definitiva de funcionamiento de la EPS del
ISS generada por la Superintendencia Nacional de Salud. Si dicha revocatoria
fue grave, el decreto mencionado sell por completo el fin de la prestacin de
servicios de salud por parte del Estado.

Los diferentes hitos normativos repercutieron de manera amplia en las

estadsticas de afiliacin a la EPS del Instituto de Seguros Sociales, como se
demuestra en el anlisis realizado. As pues, puede asegurarse que si bien las
variaciones en las afiliaciones no tienen una sola causa y no dependen
nicamente de las normas en relacin al ISS, si es posible establecer cierto
nivel de impacto normativo en la medida en que por ejemplo, cuando se
ejecutaron normas que buscaban fortalecer al ISS, las afiliaciones se
mantuvieron en alza o casi constantes, pero es entre 1998 y 2001 (fecha de
suspensin de afiliaciones) cuando empieza un decrecimiento dramtico de las
mismas, que parece continuar fasta finales de 2006. Sin embargo, puede
evidenciarse como los periodos de mayor decrecimiento en afiliaciones para el
ISS son aquellos en que ms aumentan las afiliaciones a EPS privadas.
Adicionalmente, el crecimiento general a SGSSS muestra aumentos constantes
lo que evidencia crecimiento en los niveles de cubrimiento.

Finalmente, es posible concluir que el mercado de salud es altamente rentable,

y que dicha rentabilidad depende del manejo institucional que se tenga, lo cual
permite a su vez suponer la alta viabilidad que tendra la prestacin de servicios
de salud por parte del Estado a travs de la EPS de ISS, si los manejos
administrativos, polticos, financieros y normativos hubieran sido encaminados
de manera distinta. As pues, podra deducirse entonces que el gobierno pudo
haber generado cuantiosas ganancias producto del funcionamiento de su EPS,
sin embargo, prefiri que sta se hundiera financieramente e institucionalmente
reduciendo su margen de accin, su porcentaje de participacin en el mercado,
restringiendo sus afiliaciones y sellando su final con normas irrevocables.
64

BIBLIOGRAFA

AHUMADA Consuelo. Poltica Social y reforma de la salud en Colombia en

Revista Papel Poltico. No. 7. Abril de 1998.

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Pablo Gentili (comps), La trama del neoliberalismo, Editorial Eudeba, 1999

__________ La Trama del Neoliberalismo: Mercado, crisis y exclusin social.

Eudeba. Buenos Aires, Argentina. 1999.

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GAITN Fernando. La administracin pblica y las Ciencias Sociales en Gaitn F.

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65

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de 1992(30/12/1992). Por el cual se reestructura el Instituto de Seguros Sociales, ISS.
1992

__________.Ley 100 de 1993 (23/12/1993) Por la cual se crea el sistema de

seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.1993

__________. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Decreto 337 de 1995

(30/02/1995). Por el cual se aprueba el Acuerdo nmero 076 del 27 de diciembre de 1994
del Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales que modifica el Acuerdo nmero
62 del 29 de junio de 1994, y se dictan otra disposiciones. 1995

__________. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Decreto 2599

de 2002 (12/11/2002). Por el cual se modifica la estructura del Instituto de Seguros
Sociales en el Nivel Seccional y Local. 2002.

_________. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Decreto 1750 de 2003

(26/06/2003). Por el cual se escinde el Instituto de Seguros Sociales y se crean unas
Empresas Sociales del Estado. 2003.

__________. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Decreto 05 de 2007

(15/01/2007). Por el cual se establecen mecanismos tendientes a garantizar la
continuidad en el aseguramiento y la prestacin del servicio pblico de salud en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 2007.

__________. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACION. Documento

CONPES 3219. (31/03/2003) Plan de Modernizacin Instituto de Seguros Sociales
Sector Salud. 2003.

66

__________. Afiliacin, Pago y Recaudo

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69

ANEXOS
ANEXO A. PUNTOS DEL CONSENSO DE WASHINGTON,
(Williamson, 1990 en Nam, 2000, pp. 89)

1. Disciplina fiscal: Deficits fiscales amplios y sostenidos contribuyen a la inflacin y a

la retirada de capitales de inversin, por lo tanto los gobiernos deben restringirlos al
mnimo.

2. Prioridades el Gasto Pblico: Los subsidios necesitan reducirse o eliminarse. El

gasto pblico debe dirigirse hace la educacin, la salud y la infraestructura.

3. Reforma tributaria: Los impuestos bsicos deben ampliarse y los impuestos

marginales deberan moderarse.

4. Tasas de Inters: Los mercados financieros domsticos deben determinar las tasas
de inters nacionales, con miras a no desalentar la inversin de capital extranjero.

5. Tasas de Cambio: Los pases en desarrollo deben adoptar tasas de cambio

competitivas y unificadas con miras a incentivar la exportacin.

6. Liberalizacin comercial: los aranceles deben minimizarse y no debern aplicarse a

bienes intermedios necesarios para dar lugar a exportaciones.

7. Inversin Extranjera Directa: Debe alentarse la inversin extranjera directa debido a

que puede traer consigo capital y habilidades necesarias para el progreso.

8. Privatizacin: La industria privada opera de manera ms eficiente debido a que los

gerentes tienen un grupo de trabajadores que supervisan con miras a lograr
ganancias en su empresa, o deben rendirle cuentas a sus superiores. Con el fin de
ganar eficiencia las empresas del Estado deben ser privatizadas.

70

9. Desregulacin: La excesiva regulacin gubernamental puede promover la

corrupcin y la discriminacin frente a empresas pequeas que tienen acceso
mnimo a los ms altos niveles burocrticos. El gobierno debe desregular la
economa.

10. Derechos de Propiedad: Los derechos de propiedad deben reforzarse. Leyes

dbiles y sistemas judiciales pobres reducen los incentivos para el ahorro y a
acumulacin de riqueza.

71

ANEXO B. DIFICULTADES EN LA CONSECUCIN DE INFORMACIN ACERCA DEL

ISS

Luego de realizar el presente estudio, parecera que la desaparicin progresiva de la

prestacin de servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales ha ido
acompaada de una prdida importante de informacin relacionada con este proceso y
con el instituto en general. Esta situacin no slo afect gravemente el desarrollo de esta
monografa sino que adems deja seras dudas acerca de la naturaleza de las
motivaciones que se tuvieron para acabar con la EPS del ISS y la transparencia misma de
este proceso.

La mencionada dificultad para el acceso a la informacin se evidenci, al menos en el

caso especfico de este estudio en la difcil consecucin de estadsticas de afiliacin, las
cuales jams fueron otorgadas a pesar de la instauracin del derecho de peticin que a
continuacin se anexa. Existen adems importantes resoluciones como la 1416 de 1998
expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud, de la cual no existe el texto original
disponible, ni si quiera a travs del conducto regular de la Superintendencia.

Finalmente, es preocupante el hecho de que ni el Ministerio de Proteccin Social, el

Instituto de Seguros Sociales, o la Superintendencia de Salud cuenten con centros de
documentacin o bibliotecas con acceso al pblico, situacin que sumada a los extensos
procesos burocrticos al interior de estas instituciones e incluso a la atencin displicente
de sus funcionarios en relacin a la solicitud de informacin, dificultan el acceso a datos
correspondientes a diferentes procesos y reformas ejecutados en el ISS.

A continuacin, se anexa el derecho de peticin radicado en Abril 23 de 2008 y que para

el trmino de esta monografa no haba sido respondido:

72

73