Judeul......................................................

Codul numeric personal

Localitatea..............................................
Unitatea sanitar...................................

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE

anul luna ziua

Numele Prenumele
Prenumele tatlui
Data naterii: anul lunaziua
Domiciliul: loc. str.
nr. blocap. sector/jude
ARE

/ NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil:

S-a eliberat prezenta pentru:

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.

Semntura i parafa medicului,

Unitatea sanitar

...........................................................................................

(denumire, adres, telefon, fax) ................................................................................ ........

Fia de vaccinri*
Numele i prenumele: ............................................................................................................................
Sexul: ........................ Vrsta: ..................
Adresa (strada, nr, ora, jude/sector) ....................................................................................................
................................................................................................................................................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, gradinia, crea...): .............................................
................................................................................................................................................................
Numele i prenumele printelui: ...........................................................................................................
Telefoane de contact ale printelui: ......................................................................................................
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului ......................................................
a) vaccinri conform Programului Naional de Vaccinare

*hepatita B

__/__/__

__/__/__

__/__/__

BCG

__/__/__

*DTP

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

*Hib

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

*Polio

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

ROR

__/__/__

__/__/__

__/__/__

* se mentioneaza toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat ( mono-, tetra-, penta- sau hexavalente)
b) vaccinri opionale

gripal

__/__/__

pneumococic

__/__/__

__/__/__

__/__/__

rotavirus

__/__/__

__/__/__

__/__/__

varicela

__/__/__

__/__/__

__/__/__

HPV

__/__/__

__/__/__

__/__/__

Hepatita A

__/__/__

__/__/__

Altele specificai

____________

__/__/__

Data
.............................

__/__/__

__/__/__

__/__/__

Eliberat de .............................................................
(nume, prenume, parafa, semnatura)