Efectos psicolégicos de 1a diabetes 27 FACTORES PSICOLOGICOS ASOCIADOS A LA DIABETES Factores de personalidad ‘Asi como es necesaria la regulacién de glucosa en sangre a través de la plicacién de insulina en dosis adecuades, son imprescindibles también un plan alimenticio adecuado, un patrén de ejerccio fisico y un monitoreo constante de glucosa en sangre. Del mismo modo, es central una perspectiva psicolégica en €e! manejo integral de este padecimiento (Fonagy, Moran y Higgitt, 1989) * Los primeros intentos por explicar la relacién entre los factores Psicolégicos y la diabetes se encuentran resefiados en documentos de los siglos XVII y XIX (Diaz, Galén, Fernéndez, 1993). - En el siglo XVII, Thomas Willis propuso que la enfermedad era el resultado de una "pena prolongada'. En 1930, Menninger not6 una sorprendente ‘correlacién entro los cambios en el estado mental de un nimero de pacientes psicéticos diabéticos y los cambios en su enfermedad. No obstante, hasta el descubrimiento de la insulina, el estudio de los factores psicolégicos permanecié minimizado, particularmente en el érea de la diabetes insulino dependiente (Treuting, 1962 citado en Johnson, 1980 pg. 96; Johnson, 1980; Wertlie, Jacobson y Hauser, 1990). Como Treuting (1962, citado en Johnson, 1980 pg. 96) apunt6, el nifioEfectos psicolégicos de 1a diabetes 28 con diabetes en la era pre-insulina contaba con pocos afios de vida: un diagnéstico de diabetes equivalia a una sentencia de muerte. Durante este tiempo todo fue hecho para que la vida de Ios nifios fuera més confortable. Pero lo psicol6gico fue necesariamente minimizado en vista de las realidedes fisicas. Con el advenimiento del tratamiento de insulina en 1922, las personas con diabetes pudieron conservar una expectativa de vida ‘normal pero con cambios y contratiompos constantes (Johnson, 1980; Wertlieb, Jacobson, Hauser, 1990). Las reacciones psicolégicas a la diabetes melitus han sido objeto de interés desde principio del sialo XX. Las primeras investigaciones intentaban. encontrar caracteristicas especificas en quien padece la enfermedad. Surge entonces e! mito de la ‘personalidad del diabético’, con la esperanze de encontrar una personalidad especifica que implicara un alto riesgo de padecer diabetes y que ofreciera por tanto 1a posibilidad de preveniria moditicando dichas caracteristicas. Cuando esto fracasé, el interés se centré entonces en la posibilidad de que se desarrollara una ‘personalidad’ del diabético como consecuencia de la enfermedad. Los datos acumulados durante afios, no muestran evidencies de que la persona diabética promedio sea psicolégicamente diferente del resto de la poblacién (Dunn, 1986, citado en Portilla, Romero y Romén, 1991 pg. 200).Btectos psicolégicos de la diabetes 29 Sibion se reconoce que pacientes con peor control metabslico se muestran ~nsiosos 0 deprimidos, hasta el presente no se puede afirrar si estos sintomas on los que originan un degcontrol metabélico 0 si éste los provoca. Es muy probable que ambos mecenismos participen (Simonds, J., Goldstein, D., Walker, B.. y Rawlings, S., 1981; Lockington, 1987, citados en Portilla, Romero, Romén, 1981 pg. 200). A pesar de la falta de evidencies de una respuesta psicolégica generalizada, no hay duda de que el padecer la diabetes mellitus genera reacciones emocionales que se reflejan en todas las esferas de la vida del que la padece. EI debut 0 comienzo de la enfermedad puede constituir en la mayoria de los casos una etapa critica; las personas sienten que han perdido la salud y ya no tienen control sobre sus vides. Es posible que tengan que ser hospitaizados, se sujetan a la toma de muestras sanguineas, etc...La persona 80 onfrenta sin esperarlo y por tanto sin estar preparado para ello, @ una enfermedad crénica que desajusta toda su vida y que impone un régimen riguroso de tratamiento, que debe cumplir diariamente y para lo cual no basta ‘con tomar 0 inyectarse el medicamento en un momento del dia, sino que debe reajustar toda la actividad diaria a las nuevas demandes que le enfermedad le impone y que por lo regular exceden los recursos adaptativos (esfuerzos cognoscitivos y conductuales) que posefa hasta el momento. A esto hay queEfectos psicolégicos de 1a diabetes 30 afiadirla deficiente educacién senitaria que poses la poblacién, sana o enferma, situacién que favorece la aparicién de prejuicios y temores ante la enfermedad. El diabético de debut se preocupa y angustia por la forma en como cree se va ‘a desarrollar su vida @ partir de ese momento. No sblo considera las verdaderas condiciones que le impone el médico para cumplir su tratamiento sino que le agrege nuevas limitantes sugerides por otras personas o valoradas por 6! mismo, que hacen que perciba la enfermedad como més invalidante de lo que realmente puede ser. Por estas razones aparecen con frecuencia en esta etapa ‘conductas ansiosas y/o depresivas, que requieren tratamiento (Portilla, Romero y Romén, 1991; Kilo y Williamson, 1991). Las maneras en que el individuo utiliza sus recursos cognoscitives y ‘conductuales, conforma su estilo de afrontamiento, que puede ser visto como una variable individual. Las investigaciones més recientes se han centrado tanto fen el funcionamiento dinémico de las reacciones psicolégicas (individuales), como en las reacciones sociales a la diabetes mellitus (Diaz, Galén y Fernéndez, 1993; Wertlsb, Jacobson y Hauser, 1990; Johnson, 1980). Asi se considera que otro factor modulador de las manifestaciones psicosociales de la enfermedad lo constituyen los sistemas de apoyo social, entendiéndose como tales las relaciones que proveen @ las personas de un apoyo material y/o espiritual, servicios concretos, asi como el acceso @ nuevos:tectos peicolégicos de 1s diabetes 31 ‘contacts y funciones sociales. Potenciaimente son fuentes de apoyo: la familia, le pareja, los compaferos de trabajo o estucios, el personel de salud (especialmente para personas enfermas) y las relaciones sociales en general incluidas aqui distintas instituciones (Alvarez, 1989; Alloway, 1987). Elinterés en la relacién entre factores psicosociales y diabetes insulino dependiente ha impulsado una serie de investigaciones relacionadas a: la influencia de factores psicosociales en el comienzo y curso de la enfermedad, la influencia de la diabetes en el desarrollo psicosocial del nifio y a las implicaciones psicosociales y familiares producto de la enfermedad (Johnson, 1980; Anderson, 1984; Anderson & Auslander, 1880; Anderson & Kornblum, 1984; Dunn & Turtle, 1981; Jacobson y Hauser, 1983, citados en Wertlieb, Jacobson, Hauser, 1990) Dunbar (1954, citado en Johnson, 1980), crey6 que el paciente con diabetes posela ciertas caractersticas de personalidad que lo diferenciaban de otros grupos de enfermedades. Estas caracteristicas incluyeron conflictos de dependencia-independencia, mal ajuste sexual, ensiedad, depresién, aprehensién parenoide. Aun cuando la busqueda de la ‘personalidad de! diabético* ha dectinado, muchos investigadores sostionen que la incidencia do problemas emocionales y conductuales en personas con diabetes es més alta {que en las personas normales (Katz, 1957; Swift, Seidman y Stein, 1967, citadosBfectos paicolégicos de le diabetes 32 ‘en Johnson, 1980). Un numero de estudios se han realizado bajo estos supuestes utilizando patrones de pruebas estandarizadas, controles de salud, © grupos de comparacién con otras enfermedades crénicas. Le investigacién més citada de este tipo fue conducida por Swift, Seidman y Stein (1967, citados en Johnson, 1980), un psicdlogo y psiquiatra que estaba enterado del estado de los nifios diabétices y no diabéticos quien confirmé la hipétesis de Dunbar (1954, citado en Johnson, 1980), describiendo @ los pacientes diabéticos como poseedores de grandes problemes, tipo dependencie-independenci, pobres auto-percepciones, gran ansiedad, gran ‘constriccién* (limitacién en los movimientos), més hostilidad, gran ‘preocupacién ora", més identificaciones sexveles patoldgicas y pobres relaciones en su hogar y con la gente con la que se relacionaban. Las respuestas de los pacientes @ varias pruebas proyectivas que fueron aplicadas independientemente (sin conocimiento de si los jovencitos ténian 0 no diabetes), proporcionaron un soporte adicional para las cconclusiones del autor. Un estudio posterior de Fallstrom (1974, citado en Johnson, 1980}, empleé procedimientos similares (entrevistes y pruebas proyectives) y reporté hallazgos similares. Amibos estudios han sido crticados por McCraw y Tuma (1977, citado en Johnson, 1980) por falta de control en el ‘numero total de respuestes hechas en la prueba proyectiva y por una posible percialidad del investigador. En el estudio de McCraw y Tuma, ambos factoresBfectos psicolégices de 1a diabetes 33 fueron controlados y los datos no sugirieron diferencias entre jévenes con diabetes y j6venes control Cada una de fas caracterfsticas descrites por Swift, Seldman y Stein (1967 ctado por Johnson, 1980), han sido evaluadas en otras investigaciones ‘Auto-coneepto, ansiedad, hostilidad, y relaciones con j6venes que también Padecen diabetes son las caracteristicas més exterisivemente estudiades Cuando se usaron pruebas objetivas de auto-concepto, los j6venes con diabetes mostraron consistentemente auto-percepciones adecuadas (Delbridge, 1975; Galatzer, Frish y Laron, 1977: Sullivan, 1978 Tevormina, Kastner, Slater y Watt, 1976, citados en Johnson, 1980). La ansiedad ha sido usualmente evaluade con entrevistas 0 técnicas proyectivas (Appelboom-Fondu, Verstraeten, Loo- Reynaers, 1977; Fallstrom, 1974; MoCraw y Tuma, 1977; Sayed y Leaverton, 1974, citados en Johnson, 1980). Séio Felistron encontré ansiedad excesiva entre jovenes dlabéticos. Olatawura (1972, citado en johnson, 1980) y Stersky (1963, citado en Johnson, 1960) evaluaron la ansiedad usando una lista de sintomas, y Tavormina, Kastner, Slater, Watt (1976, citados en Johnson, 1980) y Steinhauser, Borner, Koepp (1977, citados en Johnson, 1980) utilizaron pruebas objetivas de personalidad. Estos estudios establecieron que no hay evidencia de que la alta ansiedad sea una caracteristica de los sujetos con diabetes.Btectos psicolégicos de In diabetes 34 Johnson (1980) cita los estudios que @ continuacién se mencionan, La hostilidad 0 agresién ha sido estudiade usando entrevistas y pruebas proyectivas (Appelboom-Fondu, Verstraeten, Loo-Reynaers, 1977; Fallstrom, 1874; McCraw y Tume, 1977; Sayed y Leaverton, 1974), lstas de sintomes (Oletawura, 1972; Stersky, 1963) y pruebas objetivas de personalidad (Koski, 1969; Laron, Karp y Frankel, 1972; Tavormina, Kastner, Slater, Watt, 1976). La mayoria de estos estudios reportaron que no hay incremento en la agresividad entre jévenes con diabetes. Fallstrom (1974) y Tavormina, Kastner, Slater, Watt (1976) encontraron alta hostilidad en diabéticos. No obstante, ambos estudios pueden ser criticados en el aspecto metodolégico, ya que hubo poco control fa asi como en el numero total de respuestas obtenidas en la prusbe proyex tuna posible parcialidad del investigador. Los problemas con el estudio de Fallstrom han sido descritos previamente. El reporte de Tavormina, Kastner, Slater, Watt (1976) describié mas de 100 comparaciones estadisticas, resultando pocas diferencias significativas. Las relaciones con otros jévenes que padecen diabetes han sido evaluadas usando medidas de aislamiento, engjenacién y ajuste social. Empleando entrevistas y/o datos proyectives, Fallstrom (1974) y Sayed y Leaverton (1974), reportaron evidencia de aislamiento 0 inadaptacién entre jévenes con diabetes. Delbridge (1975) y Tavormina, Kastner, Slater, Watt (1976), obtuvieron resultados similares. EnBfectos psicolégicos de la diabetes 35 contraste Olatawura (1972), no encontré que las relaciones sociales de los diabéticos pudieran ser particularmente probleméticas. La informacién de Stersky (1963), sugiere que la mayorta de los jévenes con diabetes no tienen problemas psicolégicos pero, entre los que si tienen, los m&s comunes son las. dificultades en las relaciones sociales. Entre todos los rasgos de personalidad evaluados, la evidencia de problemas en las relaciones Sociales es igualmente fuerte. Estas dificultades son caracteristicas de s6lo algunos jévenes con diabetes. No obstante, la diabetes en particular o las enfermedades crénicas en general requieren aigin reajuste social. Este reajuste puede ser un suceso més importante para algunos jévenes que para otros. EL ESTRES COMO FACTOR DE INICIO. tras investigaciones han tenido menos interés en los rasgos de personalidad y dirigen sus objetivos al efecto del estrés en la vida y su relacién con el comienzo de la enfermedad. Se supone que los factores hereditarios ‘estén involucrados, pero es el estrés fisico lo que precipita el comienzo dela ‘enfermedad (Johnson, 1980). Tebricamente, el estrés puede tener efectos metabélices directos en Pacientes con diabetes @ través de la accién de las hormones de estrés, Estudios que han manipulado directamente el estrés en pacientes diabéticosEfectos psicolégicos de la diabetes 36 han utilizado cualquiera de las entrevistas que inducen estrés, hipnosis, 0 shock. Los resultados de estas investigaciones sugieren que los efectos de! estrés sobre el nivel de azticar en la sangre son frecuentemente inconsistentes pero que los incrementos en los &cidos grasos en sangre, niveles de cetonas ‘en la orina y volémenes de orina ocurren cominmente (Brand, Johnson y Jhonson, 1986). Otros estudids han investigado la relacién entre cambios de vida ‘acumulativos o estrés en la vida y sintomatologia diabética, En estos estudios, el estrés en la vida es definido como la ocurrencia de eventos que requieren cambios significativos en los patrones de vida de los jévenes, tales como muderse a otra casa, divorcio de los padres, muerte de un ser querido, disgustarse con su mejor amigo, tener malas calificaciones en la escuela, ete. Comtinmente se asume que un nimero considerable de cambios en un perfodo de tiempo corto puede causar un impacto acumulativo sobre el individuo y contribuir asf @ generar problemas no sélo de salud sino de ajuste (Brand, Johnson y Johnson, 1986). Es innegable que el estrés por s{ mismo constituye en muchas ocasiones ‘el motivo que justifica el descontrol. La aparicién de eventos vitales que demanden un regjuste psicolégico se encuentran entre estas causas. Los conflicts y tensiones vivenciades por el paciente en el mbito personal,Efectos psicolégicos de 1a diabetes 37 familar, aboral, para los que no tienen una solucién adecuada y que afectan su estabilidad, constituyen con frecuencia motivo de consulta y hospitalizacién por provocar una descompensacién de la diabetes (Johnson, 1980). Desde hace tiempo existe la hipétesis tanto de pacientes diabéticos como de sus médicas de que el estrés psicol6gico puede disminuir el control licémico (ejemplo: Hinkle, Conger y Wolf, 1960). Los pacientes diabéticos se perciben a s{ mismos como angustiados, tristes, frustrados, irritados 0 cenojados cuando padecen un incremento on ol nivel de glucosa en sangre y se perciben felices cuando’ sus niveles de glucosa en sangre son bajos (Hinkle, Conger y Wolf, 1950 y Cox, Taylor, Nowacek, Holley-Wilcox, Pohl y Guthrow, 1984 citados en Halford, Cuddihy y Mortimer, 1990) Existen pues dos posibles explicaciones de como el estrés puede elevar el nivel de glucosa en sangre: a) El estrés puede tener un efecto fisiolégico directo ejemplo, altos niveles de ansiedad pueden aumentar los niveles de hormonas de estrés, lo que podria provocar una elevacién del nivel de glucose en sangre y b) ol estrés puede alterar algunos aspectos del automanejo de dieta, ejercicio, y otras conductas saludables que pueden tener un impacto en 1 nivel de glucosa en sangre (Halford, Cuddihy y Mortimer, 1990). La influencia de los factores psicosociales en el curso de la enfermedad tembién son de importancia. Un concepto fundamental para los pacientesEfectos paicolégicos de le diabetes 38 diabsticos Insulino dependientes es ol control diabético, que se define como el grado en el que los niveles de azticar en la sangre son mantenidos en un rango normal. ‘Mientras que el desarrollo de un adecuado control esté Claremente relacionado @ variables fisiolégicas, la relacién entre control, conducta y factores emocionales también es digna de consideracién (Brand, Johnson y Johnson, 1986). Las personas a las que se le acaba de diagnosticer diabetes frecuentemente sienten que han perdido la salud y ya no tienen control sobre ‘sus vides. Es posible que tengan que se hospitelizadas, tienen su dicta controlada, se sujetan a la toma de muestres sanguineas, se les edministran inyecciones o pildoras y encima de todo se enfrentan a palabras y conceptos complejos que probablemente no comprenden. Tienen que enfrentarse al hecho de que ya no pueden comer lo que desean sin poner en peligro su vida Y que en alyunus casus tienen que usar medicamentes por el resto de su vide. Darse cuenta de todo esto resulta amenazante y atemorizante (Kilo y Williamson, 1991). Enfrentar una nueva enfermedad y todos los sentimientos que implica es muy dificil, por lo que el nuevo diabético necesita mucho apoyo. Como este periodo es tan complicado, debe ensefarse al enfermo s6lo los puntos esenciales en esta etapa temprana Todo lo que realmente necesita saber es loBfectos psicolégicos de 1a diabetes 39 que requiere para sobrevivir; lo que debe comer hoy y mafiana y cémo usar el medicamento, Las otras partes de la instruccién pueden venir después, A ‘medida que el enfermo diabético aprende @ atenderse a si mismo, cémo realizar sus propios exémenes de glucosa en sangre y planear sus comidas, se restaura la autoestima y se recupera el poder de tomar decisiones. A estas alturas, los pacientes usualmente comienzan a buscar huevas oportunidades de aprendizaje que les proporcionan la informacién més reciente y los conocimientos necesarios para aumentar la flexibilidad de sus estilos de vide. La basqueda activa de nuevas oportunidades de aprender es una indicacién de Que se esté a punto de lograr la adaptacién a la diabetes y sefala la terminaci6n del proceso normal y protector de la pesadumbre (Kilo y Williamson, 1991), Qué pasa con los nifios y los jévenes? Cuando el diabético es un nifo 0 un adolescente, surgen problemas adicionales En esta situacién, la atencién y disponibilidad de un especialista suele ser crucial. Es posible que los padres requieran més apoyo y consejo que su hijo. El nifio puede estar enfrenténdose a la situacién muy satisfactoriamente, mientras los padres, sin comprander que su hijo es capaz de crecer y llevar un vida normal de manera independiente, reaccionan Sobreprotegiéndolo, Sin embargo, no sélo los nifios tienen problemas paraEfectos psicolégicos de 1a diabetes 40 enfrentar a le diabetes, Los diabéticos adultos también tienen frecuentemente conceptos erréneos sobre su enfermedad, asi como dificultades para enfrentarla a diario (Kilo y Williamson, 1991; Johnson, 1980), Muchos nifes con diabetes tienen un estado de salud tan fil que cconstantemente presentan episodios de Ketoacidosis hipoglicemia, que con frecuencia resultan en hospitalizacién. Esta inestabilidad es de particular interés ya que un cierto ndmero de investigadores cree que esté asociade con grandes complicaciones teles como retinopatia y problemas con los rifiones. Consecuentemente, una buena cantidad de investigaciones han sido dirigidas ara examinar si estos factores pueden ser asociados con un buen 0 con un ‘mal control de la diabetes. Frecuentemente los factores psicolégicos estén immplicados, ya que pueden afectar la diabetes de dos formas: Primero el disturbio emocional puede resultar en problemas conductuales (ejemplo: rehusarse a inyectarse insulina y comer inapropiadamente), lo que puede ‘acarrear consecuencias metabélicas. 0 segundo, el disturbio emocional puede causar directamente des6rdenes metabélicos a través de mecanismos Psicofisiolégicos (Baker, Minuchin, Milman, Leibman y Todd, 1975 citado en Johnson, 1980). En cuanto a la influencia de la diabetes en el desarrollo psicosocial del niffo y de las implicaciones psicosociales y familiares generades, los hallazgosBfectos paicolégicos de la diabetes 42 revelan que para los padres, el descubrir que uno de sus hijos tiene diabetes -una enfermedad crénica incurable- puede ser un evento extreradamente perturbador. Las reacciones de los miembros de la familia, especialmente la de los padres, pueden influenciar la actitud inicial del niffo diabético y su ‘edeptacion a la enfermedad. Ademés de estar observando las reacciones individuales de los miembros de le familia (los afectados: nifio, hermanos, padres), también es importante entender que el ambiente familiar 0'sistemat esté influenciado por el comienzo de esta enfermedad orénica (Hauser, Jacobson, y Wertlieb, Weiss-Perry, Follansbee, Wolfsdor, Herskowits, Houlihan vy Rajapark, 1986) ‘Se han realizado una serie de investigaciones pare conocer el efecto que tiene en la familia l reciente diagnéstico de diabetes en el nif. Los hallazgos, revelan que poco después del diagnéstico las familias de nifos diabéticos ‘itieren claramente de las familias de ninos con enfermedades auto- itantes; los padres de nifios diabéticos restringen demasiado la conducta de sus hijos, emitiendo un alto nivel de conductas enjuiciedoras. La infiuencia de los nifios diabéticos sobre la vida farnliar también se deja sentir aumentando la actividad €en el interior de la familia 0 promoviendo un compromiso considerablemente mayor entre sus miembros, prevaleciendo un espfritu inicial de ayuda y optimism (Hauser, Jacobson, Wertlieb, Weiss-Perry, Follansbee, Wolfsdorf,Efectos psicolégicos de le diabetes 42 Herskowitz, Houlihan, Rejapark, 1986). Las familias de diabéticos musstran altos niveles de organizacién y gran Enfasis sobre las actividades recreacionales en su familia. Sin embargo, al lado de este éptima respuesta de afrontamiento, estén muchos sentimientos inuietantes que no son fécilmente expresados. Consternacién, inconformidad, desasosiego, y culpabilidad estén entre las’ respuestas animicas frecuentemente observades en muchas families de pacientes diabéticos (Krosnick, 1970; Mattson, 1979; Wishner y OBrien, 1976, citado en Hauser, Jacobson, Wertlieb, Weiss-Perry, Follansbee, Wolfsdorf, Herskowitz, Houlihan, Rajapark, 1986) Barrion, Miles y Carter's (1983) observaron que las madres muestran particularmente preocupacién acerca de las consecuencias a largo plazo de la diabetes y les complicaciones futures que pueden dejar incapacitado al paciente. Con respecto al nifio diabético, se pueden vislumbrar al menos dos determinantes de sus habilidades de afrontamiento: 1) responder a las habilidades de la madre por ejemplo: cémo ella enfrenta y resuelve problemas 2) posiblemente la creencia por parte del nfo, de que la obediencia y la cooperacién pudieran contribuir a curar o aliviar la enfermedad. Los nifios diabéticos utiizan expresiones devaluadoras. Probablemente relacionado conBtectos paicolégicos de 1a diabetes 43 su miedo, ansiedad © enojo no expresado, todo ello generado por la ‘enfermedad (Jacobson y Hauser, 1983; Mattson, 1979 citado en Hauser, Jacobson, Wertlob, Weiss Pery,Follansbee, Wolfsdorf, Herskowitz, Houlihan, Rojapark, 1986). Otro aspecto importante que se ha estudiado son fos estilos de ‘afrontamiento que pueden ser vistos como los esfuerzos cognoscitivos y conductuales en respuesta a condiciones de estrés. Las caractertsticas individuales y los recursos de los jévenes interactian con las caracteristicas ambientales (ejemplo: resistencia familiar, recursos comunitarios, naturaleza del estresor) y producen ciertes respuestes de afrontamiento (Lezerus y Folkman, 1984; McCubbin y Patterson, 1983; Patterson y MeCubbin, 1987, citados en Hanson, Harris, Relyea, Cigreng, Carle y Burghem, 1989). Compas (1987, citado en Hanson, Harris, Relyea, Cigrang, Carle y Burghem, 1989), ademés sugiere examinar el rol dela familia en la prediccién de estos de afrontamiento on nifios y adolescentes Afrontar adeptativamente las demandas y estresores de la diabetes mellitus insulino dependiente puede ser una tarea extenuante para los adolescentes, ya que el tratamiento diario de a enfermedad demande vigilancia Y perseverancia en algunas tareas molestas, tales como el seguimiento y prescripcién de la dieta, el establecimiento de horerios, ia aplicacién de una &Efectos psicolégicos de 1a diabetes 44 cuatro inyecciones de insulina al da y pinchar uno de sus dedos para evaluar los niveles de glucosa antes de las inyecciones o de las comidas. Por otra parte, las alteraciones normales en las actividades diarias (ejemplo: llegar tarde de la escuela, participar en un evento deportivo) requieren ajustes compensatorios fen la dieta y/o en la dosis de insulina para asi mantener un buen control metabélico. En adicién a las demandas diarias del tratamiento, el joven se enfrenta con estresores emocionales relacionados a la enfermedad. Algunos de estos estresores incluyen siempre el miedo presente a la hipoglicemia (bajo nil de azticar en sangre); sentimientos de culpabilidad y verguenza por una posible falla cuando se enfrenta con la hiperglicemia (alto nivel de aziicar en la sangre); y miedos a complicaciones médicas futuras, tales como ceguera y problemas renales. Ademés de estos estresores que enfrenta el joven se incluyen diferentes sentimientos de igual duracién que son caracteristicas de su propia etapa de desarrollo (adolescencia), etapa en que la identificacion con otros grupos de jévenes en la misma situacién es extremadamente importante, asi como el estar contrarrestando la emancipacién de sus padres mientras muestran sentimientos de dependencia y vulnerebilidad a la enfermedad. Por lo que las demandas de la diabetes mellitus insulino dependiente y su tratamiento requieren una adaptaci6n continda @ los eventos estresantes (Hamburg y Inoff, 1983; Hanson, en prensa; Hanson y Onikul-Ross, en prensa;Efectos psicolégices de la diabetes 45 Kovacs y Feinberg, 1982; La greca, 1988 citados en Hansonm, Harris, Relyea, Cigrang, Carle y Burghem, 1986). Sin embargo poco os 6! conocimionto acerca de las asociaciones entra estrategias de afrontamiento, funcionamiento psicosocial, y resultados saludables (ejemplo: adherencia, control metabélico) en jévenes con diabetes ‘melitus insulino dependiente. Kovacs, Brent, Steinberg, Paulauskas, Reid (1986, citado en Hanson, Harris, Relyea, Cigrang, Carle y Burghen, 1989) han identificado estrategias de afrontamiento conductual (enrolamiento en grupos de autoayuda para diabéticos, investigacién de informacion acerca de la diabetes mellitus) y estrategias de afrontamiento congnitivas (ventilacién, minimizacién de las secuelas de Ie enfermedad) en jévenes con diabetes mellitus insulino dependiente (Kovacs, Brent, Steinberg, Paulauskes y Reid, 1986; Kovacs y Feinberg, 1982; Kovacs, Feinberg, Paulauskas, Finkelstein, Polluck y Crouse-Novak, 1985 citados en Hanson, Harris, Relyea, Cigrang, Carle y Burghem, 1986). De acuerdo a Wertlieb, Jacobson y Hauser (1990) si vemos hacia atrés detectaremos un gran niimero de fallas, falta de adecuacién y defectos metodolégices en casi todos los estudios reslizedos antes de 1980, Como lo describe Johnson (1980), la literatura es inconclusa y produce pocos descubrimientos consistentes. Dunn y Turtle (1981, citados en Wertlieb,Efectos psicolégicos de la diabetes 46 Jacobson y Hauser, 1990) concluyé que la personalidad del diabético es s6lo un mito y not6 que en los 40 afios de revisién bibliogrética no han tenido consistencia on la frecuencia con que cuslquier metodologia en perticuler fue utiizada para definir una ‘personalidad del diabético" o caracteristicas de su Personalidad, Sin embargo, no todos estos esfuerzos fueron en vano ya que sus advertencias y su orientacién, junto con una serie de avances conceptusles, tecnolégicos y metodolégicos fueron refiejados en la literatura comtin. Los vances conceptuales més relevantes al respecto son el paradigma de estrés y @frontamiento, modelos que proveen de ventajas para la investigacién en factores psicosociales en diabetes mellitus insulino dependiente. El logro metodolégico y tecnolégico y los trabajos avanzados son variados, pero ciertamente incluyen los siguientes esfuerzos: 2) Mejorar la evaluacién del control glicémico. b) Avances en la evaluacién psicosocial y conductual €) Disetios de investigacién apropiados. ‘Aun no queda claramente establecido de qué forma las caracteristicas més estables del sujeto limitan o favorecen cierto tipo de respuesta de afrontamianto ni el peso relativo de los rasgos de personalidad y el contexto social en la predisposicién a responder en una forma particular. Es innegable la incidencia de todos estos factores en dicha respuesta (Jenny, 1984; Starfield,Efectos psicolégicos de 1a diabetes 47 1980, citados en Portilla, Romero y Roman, 1991). En resumen, los diabéticos juveniles representan una poblacién de individuos con las siguientes caracteristicas relevantes al control diabético: 1.= Aun cuando existen datos que muestran evidencias de que le persona diabética promedio no es psicolégicamente diferente al resto de la poblacién, es innegable que una vez que se diagnostica la enfermedad y este diagnéstico ‘es trensmitido al paciente (joven) empiezan @ observarse resgos de personalidad que lo hacen distinto al joven no diabético, como lo muestran sus manifestaciones clinicas de incremento de ansiedad y conflictos familiares, decremento de autoestima, empeoramiento del desarrollo del ego. y otros resultados de pruebas psicolégices. . 2.- Dichos rasgos psicolégices pueden afectar adversamente su control metabélico o bien su mal control puede agravar su estado psicolégico. i= Sus respucstes ante ol estrés se reflejan con elevaciones de las hormonas de estrés que tienen efectos hiperglicémicos y ketogénicos (Aikens, Wallander, Bell y Cole, 1992) 4.-El estrés puede afectar su control metabélico de dos maneras : @) través del mecanismo neurohumoral b) disminuyendo la adherencia al tratamiento médico, (Aikens, Wellander, Bell y Cole, 1992 ; Barglow, Edidin, Budlog-Springer, Berndt, Phillips y Dubow, 1983},fectos pricolbsicos de 1a diabetes 48 Sin embargo no todo esté concluido. Es necesario més trabajo de investigacién encaminado a laintervencién psicolégica en esté poblacién, que permite proponerelternativas de atencién que ayuden al paciente @ conocer as diversas formes en que puede hacerse cargo de una buena parte del control de su enfermedad, bésicamiente mediante un entrenamiento psicol6gico cuyos objetivos sean: 2a} Buscar que el paciente supere ol sentimiento de pérdida de su salud que, con mucha frecuencia, hace que deceiga el estado afectivo del sujeto, produciendo una serie de cambios fisiologicos bien definidos que agravan la enfermedad bb) Fomentar la adherencia terapéutica -es decir el cumplimiento del régimen de tratamiento, utiizando para ello elementos como: el auto- monitoreo, ol autoxegistro, la auto-eveluacién y el auto-reforzamiento, entre otros, como técnicas de moditicacion conductual en el watamiento de la diabetes, con la finalidad de mejorar la hebilidad de los pacientes pare continuer con su tratamiento. Poner especial atencién alas redes de apoyo social tan importantes para los pacientes. El apoyo familiar es particularmente importante en el paciente diabético no sélo porque puede ayudar garantizar las bases materiales © intrumentales del tratamiento, sino porque la implicacién de la familia en olEfectos paicolégices de 1a diabetes 49 régimen diario de tratamiento refuerza la adhesién al mismo por parte del paciente y ayuda a eliminar sentimientos de inseguridad y minusvalia. La pareja ‘constituye la persona més cercana y su apoyo y comprensién son importantes cen la autoestima de este tipo de pacientes. Las relaciones con el personal de salud que tiene a su cargo la atencién de estos pacientes constituye une importantes ¥ prestigiosa fuente de informacién que disipa temores y periuicios en relacién con la enfermedad, ademés de ser quien determina el tratamiento a seguir. Las relaciones sociales en general pueden contribuir @ que el diabético logre una identidad social positiva en la medida en que sean capaces de Percibirlo como una persone igual 8 los demés pero que a su vez requiore ‘cumpiirun tratamiento: la comprensién, apoyo y aceptacién que provenga de los demés confiere al diabético seguridad y confianza,