HOJA DE

EVALUCION
TEST DFH
Nombre: _______________________________________ Edad: _________________ Sexo: F ( ) M
INFANTIL
Colegio: _______________________________________
Grado: _____________ N de Hermanos:
_______
Examinador: _____________________________________ Fecha:
_________________________________
I.

OBSERVACION DURANTE LA PRUEBA.

Tiempo de Duracin de la Prueba:
______________________________________________
Secuencia de las partes dibujadas:
______________________________________________
Borrones:
__________________________________________________________________
Actitudes y comentarios:
______________________________________________________
Observaciones generales de la conducta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

II.

ANALISIS DEL DIBUJO.

a) Signos Cualitativos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b) Detalles Especiales:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) Omisiones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
INDICADORES EMOCIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
INDICADORES DE LESION CEREBRAL:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

III.

IV.

( )

V.

INDICADORES NO EMOCIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

VI.

INTERPRETACION DEL TEST:

CI.
______________________________________________________________________________
Nivel Maduraciones:
________________________________________________________________
Indicadores de Organicidad:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicadores Emocionales:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
INTERPRETACION DIAGNOSTICA:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

VII.

PUNTAJE

NIVEL DE CAPACIDAD MENTAL

CI

8O7
6
5
4
3
2
1o0

Normal Alto a Superior

Normal a Superior
Normal a Normal Alto
Normal Bajo a Normal
Normal Bajo
Borderline
Mentalmente retardado o funcionando en
un nivel retardado debido a serios
problemas emocionales.

110 a mas
90 135
85 120
80 110
70 90
60 80

PROTOCOLO DFH
Elizabeth Munsterberg Koppitz
Nombre: _______________________________ Edad: ____________________ Grado:
______
Fecha de Nacimiento: _____________ Fecha de Hoy: ________________ Lugar:
____________

PERFIL EVOLUTIVO
ITEMS ESPERADOS
Cabeza
Ojos
Nariz
Boca
Cuerpo
Piernas
5
Brazos
Pies
6
Brazos
dosITEMS
EXCEPCIONALES
dimensiones
Rodillas
Piernas
dos
Perfil
dimensiones
Codo
7- 8
Cabello
Dos labios
9
Cuello
Fosas Nasales
Brazos hacia abajo
Brazos u Hombros
10
Brazos u hombros
Ropa 4 tems
11- 12
Ropa dos prendas
5 dedos
PUNTAJE DE OMISIONES
Pupilas
PUNTAJE ITEMS EXCEPCIONALES
PUNTAJE TOTAL.
EDAD

5
Puntaje de
omisiones
con signo
menos

tems
excepcionale
s

Standar
d
para
todo
puntaje

Puntaje
Total

NIVEL DE FUNCIONAMIENTO EVOLUTIVO.

CI. (Aprox)

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
INDICADORES EMOCIONALES

N del
Indica
dor
1
2

SIGNOS
CUALITATIVOS

Integracin
Sombreado de
cara
3
Sombreado
cuerpo
4
Sombreado
manos
5
Asimetra
6
Figura inclinada
7
Figura pequea
8
Figura grande
9
transparencia
DETALLES ESPECIALES
10
Cabeza pequea
11
Ojos bizcos
12
Dientes
13
Brazos cortos
14
Brazos largos
15
Brazos pegados
16
Manos grandes
17
Manos
seccionadas
18
Piernas juntas
19
Genitales
20
Monstruo
21
Tres figuras o
mas
22
Nubes, lluvia,
nieve
OMISION DE
23
Ojos
24
Nariz
25
Boca
26
Cuerpo
27
Brazos
28
Piernas
29
Pies
30
Cuello

Problema
s
emociona
les
0
0

Timid
ez

agresivid
ad

Enfermeda
d
Psicosomt
ico
0

X
X
X
X
X
X
0
0
X
0
0
X
X
0

Robo

0
X
X
0
0

0
0
0

X
X
X
X

X
0

0
0
0
0

X
X

0
0
0
0
0
0
0
0

X
X

X
0
0

0
0

NOTA: Marcar con un lpiz resaltador los tems presentes

( X ) Muy significativo
( 0 ) Encontrado