Sie sind auf Seite 1von 47

Componentes del Desarrollo

Motor Tpico y Atpico

Lois Bly
Prefacio por Lauren Miller Beeler Ilustraciones a Color

THE NEURO-DEVELOPMENTAL TREATMENT ASSOCIATION, INC.

Tabla de Contenido
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR
TPICO DURANTE EL PRIMER AO
Introduccin..................................................................... 7
DESARROLLO MOTOR TPICO DURANTE
EL PRIMER AO
Neonato: 1-10 Das ...............................................9
Dos Meses............................................................. 9
Tres Meses...........................................................10
Cuatro Meses ......................................................11
Cinco Meses .......................................................12
Seis Meses........................................................... 14
SieteMeses ........................................................... 16
Ocho Meses......................................................... 17
Nueve Meses....................................................... 18
DiezMeses ............................................................19
Once Meses......................................................... 20
Doce Meses......................................................... 21
Resumen.............................................................. 22
ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO
MOTOR ATPICO
Introduccin........................................................ 23
Una Historia del Tratamiento de
Neurodesarrollo en Bebs..............................25
Cmo Comienza el Proceso de Desarrollo
Atpico?..........................................................27
DESARROLLO ATPICO POR SEGMENTOS
CORPORALES
CONTROL DE CABEZA Y CUELLO
Hiperextensin de Cuello
Tpico ..................................................................29
Atpico................................................................. 29
Compensaciones .................................................29
Experiencia..........................................................30
Consecuencias .................................................... 30
Experiencia..........................................................30
Tratamiento ........................................................ 31

Asimetra de Cabeza y Cuello


Tpico .................................................................. 31
Atpico................................................................. 31
Compensaciones .................................................32
Consecuencias .................................................... 32
Experiencia..........................................................33
Tratamiento......................................................... 33
CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR
Tpico ..................................................................34
Atpico................................................................. 34
Compensaciones .................................................35
Experiencia..........................................................35
Consecuencias .................................................... 36
Experiencia.......................................................... 37
Tratamiento .........................................................37
CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR
Tono Bajo: Anteversin Plvica
Tpico ..................................................................38
Atpico................................................................. 38
Compensaciones: Prono .....................................39
Consecuencias: Prono ........................................ 39
Experiencia.......................................................... 40
Consecuencias: Cuadrpedo............................... 40
Consecuencias: Sedente...................................... 41
Experiencia..........................................................42
Consecuencias: Bpedo....................................... 42
Experiencia..........................................................44
Tratamiento .........................................................44
Tono Alto: Retroversin Plvica
Tpico ..................................................................45
Atpico................................................................. 45
Compensaciones .................................................46
Consecuencias .................................................... 46
Tratamiento ........................................................ 48
CONCLUSIN ............................................................49
REFERENCIAS............................................................50

Componentes del Desarrollo Motor


Tpico Durante el Primer Ao
INTRODUCCIN
Los hitos del desarrollo motor tpico han sido bien
documentados por varios autores.1-3 En Motor Skills
Acquisition in the first yeat4 y en Motor Skills Acquisition
Cheklisf se discuten los componentes motores especficos (aspectos kinesiolgicos) utilizados para alcanzar
estos hitos.
El propsito de esta monografa es destacar algunos
de los principales componentes requeridos para
alcanzar los hitos de manera cualitativa. La calidad
o la precisin de los movimientos tempranos son
importantes al ser la base para movimientos futuros.
De acuerdo con Saharmann,6(pl93)...las alteraciones
en la precisin del movimiento derivan en el desarrollo
de movimientos compensatorios.
Es difcil definir la palabra tpico. En trminos de movimiento, tpico, significa complejidad y variabilidad. Esta
es la definicin que utilizar a lo largo de esta monografa.
El desarrollo motor es descrito como desarrollo
sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de
forma considerable al desarrollo, estando involucrados
todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y somatosensorial (propiocepcin y tctil).7 Los bebs tpicos
son muy activos, repiten todos los movimientos una
y otra vez desarrollando una conciencia de la sensacin
de los movimientos.
La habilidad para moverse y hacer transiciones es una
caracterstica bsica del desarrollo motor. El movimiento
implica un desplazamiento o redistribucin del peso,
por lo tanto es importante, mirar y entender las direcciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El
estmulo sensorial para las reacciones posturales y de
balance es proporcionado por el desplazamiento de
peso.8 Las respuestas posturales y de balance pueden ser
aprendidas y anticipadas.9 Histricamente, estas
respuestas fueron identificadas como reacciones de ende-

rezamiento y equilibrio.10 Hoy en da se hace referencia


tanto a las reacciones de equilibrio, como a las reacciones
de enderezamiento.
Durante el desarrollo motor los msculos del tronco
comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas.
Los grupos musculares se equilibran unos a otros al
desarrollar control muscular sinrgico. Por lo tanto, es
especialmente importante que los msculos flexores
antigravitatorios

axiales

(tronco)

balanceen

los

msculos extensores antigravitatorios (tronco). En la


Figura A, el beb est usando los extensores de tronco
y caderas mientras que los msculos pectorales y abdominales balancean a los extensores para estabilizar y
alinear los segmentos corporales. El desarrollo del
control de cabeza, control de miembros superiores, y
control de miembros inferiores es influenciado por el
balance sinrgico de los msculos del tronco.
Los movimientos de tronco se desarrollan en cada
uno de los tres planos (sagital, frontal y transversal).
Los msculos del tronco proporcionan estabilidad
sinrgica a los msculos distales para mover los
segmentos distales. El control y movimiento del tronco
tambin influye en el control y movimiento de la cabeza
y las extremidades.8, 11
El control de tronco en el beb progresa desde el plano
sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los
movimientos del tronco influencian los movimientos
de las extremidades. La extensin y flexin de tronco
(plano sagital) ayuda a facilitar la extensin y flexin en
los miembros superiores e inferiores (Figura A). La
flexin lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar
la abduccin y aduccin de hombro y cadera (Figura
B). La rotacin de tronco (plano transversal) ayuda a
facilitar la rotacin de hombro y cadera (Figura C).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

Cuando el beb logra asumir y mantener las posiciones de sedente y bpedo, la coordinacin muscular
le permite continuar practicando movimientos en los
tres planos. El beb puede realizar flexin, extensin,
rotacin, flexin lateral, y desplazamientos de peso en
sedente y bpedo. Esto le permite al beb realizar transiciones que le permiten moverse de una posicin a

Figura A: La extensin de tronco (plano sagital) ayuda


a facilitar la flexin de hombro y extensin de codo, y a
la extensin de cadera, rodilla y flexin plantar de
tobillo (plano sagital).

Figura B: La flexin lateral de tronco (plano frontal)


ayuda a facilitar la abduccin de hombro y cadera
(plano frontal).

Figura C: La rotacin de tronco (plano transversal)


hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotacin externa
de la cadera izquierda (plano transversal).

otra. Por ejemplo, moverse desde sedente a cuadrpedo,


desde cuadrpedo a arrodillado a semiarrodillado,
desde semiarrodillado a de pie, y la marcha. Los bebs
con retraso del desarrollo tienen gran dificultad con
las transiciones.
Los componentes de movimiento que se presentan
en esta monografa enfatizan el desarrollo progresivo
tpico del beb de trmino y la integracin del control
muscular antigravitatorio en todas las posiciones tpicas
durante los primeros doce meses de vida.

DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO


Neonato: 1 - 1 0 Das
El neonato de termino muestra actividad flexora fisiolgica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto es ilustrado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas
articulaciones son extendidas pasivamente.12
La flexin es observada tanto en prono como supino.
En prono la flexin de caderas causa que el peso sea
desplazado hacia la cara del beb, la cual se encuentra
hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la flexin
fisiolgica, el neonato es capaz de levantar su cabeza
extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el
lado contrario (rotacin). A medida que el beb levanta
su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia
los hombros. Habitualmente esta actividad se acompaa
con un marcado pataleo de las extremidades inferiores.
El levantar la cabeza es un paso temprano en el
desarrollo de la extensin antigravitatoria y desplazamiento de peso).

Aunque la mayora de los bebs recin nacidos de


trmino pueden intentar iniciar la flexin de cabeza,
observndose una contraccin visible de los msculos
flexores de cuello, ellos carecen del control muscular
para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la
flexin fisiolgica no es sinnimo de flexin antigravitatoria. El desarrollo de la extensin antigravitatoria
precede al desarrollo de la flexin antigravitatoria).
Se debe tener en cuenta que los intentos del beb
por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente
indican que ha recibido feedback (retroalimentacin)
sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indicndole que la posicin de la cabeza es incorrecta.4
La postura del neonato en sedente manifiesta una
falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene
ligeramente, se inclinar completamente hacia adelante
desde sus caderas. Su espalda es redondeada y su cabeza
cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla
momentneamente y luego cae.
El neonato demuestra sus capacidades ms notables
en bpedo, siendo estas capacidades el bpedo primario
y la marcha automtica.12, 14 Estas habilidades desaparecen gradualmente entre la cuarta y sexta semana.1

Dos Meses

Figura 0.1 Neonato: Flexin Fisiolgica


En supino, el neonato muestra flexin fisiolgica
en las extremidades, pero no est presente el control
antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto,
el beb puede traer brevemente su cabeza a lnea media13
pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado.
Aunque es tpico que la cabeza del beb este rotada
hacia un lado, es tambin importante que el beb pueda
traerla brevemente a lnea media. La falta de capacidad
para traer la cabeza a lnea media puede indicar un
problema motor.
La falta de control flexor antigravitatorio es bien
ilustrada cuando el beb es traccionado a sedente.

El segundo mes esta caracterizado por una semi hipotona (tono bajo),12 flexin disminuida, y aumento de
la extensin y asimetra. La flexin fisiolgica ha sido
disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de
la actividad extensora. La extensin antigravitatoria an
no ha sido balanceada por una flexin antigravitatoria
activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas parecera tener menos control con respecto al mes anterior.4
En supino la gravedad juega un papel muy importante
en el incremento del rango de rotacin de cabeza,
rotacin externa de hombro y rotacin externa de cadera.
La cabeza rota ms hacia los lados a causa de la
gravedad e incremento de la actividad unilateral de los
extensores de cuello sin un contra-balance equivalente
de los flexores de cuello. Al rotar ms la cabeza hacia
los lados, aumenta la posibilidad de estimular una

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

reaccin tnico cervical asimtrica (RTCA) (Figura


2.1). Esta es la clsica reaccin de extensin del brazo
en el lado facial y flexin del brazo en el lado craneal
de la cabeza.10 La RTCA puede ser observada con
mayor frecuencia en bebs con tono de predominio
extensor. Sin embargo, esta reaccin nunca es obliga-

hmero y estabilizan los brazos sobre el tronco mientras


que el peso se sita sobre los antebrazos (Figura 3.1).
La carga de peso sobre los antebrazos provee mayor
propiocepcin en las articulaciones del hombro.

toria, y generalmente slo es momentnea.

Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos a los 3 meses.


Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses.
Cuando la cabeza est hacia un lado, los ojos se
mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la visin
lateral es dominante y frecuentemente se observa la
atencin ojo-mano y manotazos sin control hacia
juguetes que se encuentren a su lado.
En bpedo el beb de dos meses presenta astasiaabasia (descoordinacin motora y mala orientacin
de los pies).12 La marcha automtica ya no est presente.

Tres Meses

En supino, es evidente el incremento en la simetra.


La cabeza est con mayor frecuencia en lnea media,
con el menton aproximando el pecho (chin tuck) (Figura
3.2). Al encontrarse la cabeza menos hacia los lados, se
reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando las extremidades superiores sobre el pecho del beb con sus
manos juntas. El contacto y exploracin de manos sobre
cuerpo y mano con mano son etapas importantes para
el incremento de la conciencia corporal. Al ser
mantenida la cabeza en lnea media, aumenta el control
ocular en lnea media.

El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la


simetra activa y control bilateral de los msculos de
cuello y tronco. La cabeza se encuentra con menor
frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA
es menos estimulada. Comienza la orientacin de
cabeza, ojos y manos a lnea media.
En prono, la extensin de cabeza/cuello acompaada
de extensin de tronco superior (torcica) permiten
al beb de tres meses levantar y girar su cabeza. El beb
comienza a cargar peso sobre los antebrazos, levantando
la parte superior del pecho de la superficie de apoyo.
La carga de peso sobre los antebrazos es lograda con
los msculos extensores de cabeza y tronco, y con los
msculos flexores de la parte superior del pecho (especialmente pectoral mayor). Los pectorales aducen el

Figura 3.2: Supino a los 3 meses.


En supino, la simetra en las extremidades inferiores
es evidente, asumiendo la posicin de piernas de rana
con caderas en flexin, abduccin y rotacin externa,
y con las rodillas en flexin (Figura 3.2).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO DURANTE EL PRIMER AO

Al ser sostenido en sedente, el beb de tres meses puede


mantener la cabeza levantada con hiperextensin de cuello.
Generalmente estabiliza la cabeza levantada con elevacin

minales y la flexin de cabeza. Esto le permite al beb


aproximar el mentn hacia el pecho (chin tuck) y
elongar el cuello (Figura 4.2b).

escapular. A menudo la boca abierta acompaa a la


elevacin escapular y la hiperextensin de cuello. El beb
de tres meses requiere de un sostn completo para sentarse.
Cuando el beb es colocado en bpedo, una vez ms
carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasiaabasia. Las extremidades inferiores estn abducidas y

las rodillas estn extendidas rgidamente. No se puede


provocar la marcha automtica.

Cuatro Meses
El cuarto mes es un mes de fuerte simetra. El beb usa
control simtrico bilateral de los msculos flexores y

extensores.4 Hay un balance entre los msculos flexores


y extensores de cuello lo que permite al beb mantener
el control de cabeza en lnea media en prono, supino
y sedente. El beb tambin puede mover fcilmente la
cabeza desde y hacia la lnea media.
A menudo el beb de cuatro meses se mueve hacia
un patrn de extensin completa en prono, lo que
demuestra el incremento en el control muscular
extensor del beb (Figura 4.1). Esta extensin es
reforzada por una aduccin escapular bilateral. La
aduccin escapular es frecuentemente utilizada para
reforzar la extensin de tronco. La aduccin escapular
se ve tambin en el sedente, bpedo y marcha iniciales.

Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos


en prono a los 4 meses

Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos


con chin tuck y elongacin del cuello.
En prono, el beb juega alternando activamente la
inclinacin de la pelvis entre anteversin y retroversin
. La anteversin plvica es acompaada de extensin
lumbar, flexin de cadera, flexin de rodilla y dorsi-

Figura 4.1: Extensin en prono a los 4 meses.


La fuerte extensin simtrica en prono es balanceada
por la carga de peso simtrica sobre los antebrazos
(Figura 4.2). Los msculos pectorales aducen los brazos
en lnea con el tronco. La aduccin activa de hombros
ayuda a facilitar la contraccin de los msculos abdo-

flexin de tobillo (Figura 4.2). La retroversin plvica


es acompaada de extensin de cadera, extensin de
rodilla, y flexin plantar de tobillo.
Al cuarto mes la postura con las piernas en posicin
de rana, con caderas en flexin, abduccin y rotacin
externa, es menos marcada que a los tres meses de edad.
A los cuatro meses, los aductores de cadera juntan las
piernas, elongando los abductores y flexores de cadera.
El beb puede rodar de manera accidental hacia un

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

lado mientras carga peso en antebrazos. Generalmente


el giro es iniciado por una fuerte extensin de cabeza
y/o al colapsar el control de los msculos de un hombro
cuando desplaza el peso hacia ese lado (el desplazamiento de peso controlado sobre antebrazos se observa
generalmente a los cinco meses de edad).
En supino, el beb de cuatro meses muestra un incremento en el control de la actividad muscular flexora.
El beb levanta la cabeza, brazos y piernas para alcanzar
sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La posicin de
manos-a-rodillas le permite al beb explorar su cuerpo
y aumentar la conciencia corporal. Generalmente la
visin gua el alcance.

Al ser traccionado a sedente desde supino, el beb


de cuatro meses inicia la elevacin. Levanta su cabeza
simtricamente, levanta la pelvis con los abdominales,
flexiona los codos, las caderas y rodillas. Una vez que
el movimiento es iniciado se elevan los hombros para
estabilizar la cabeza (Figura 4.5).

Figura 4.5: Traccin a sedente a los 3-4 meses.


Una vez en la posicin sedente, el beb se inclina desde
sus caderas hacia adelante, seguido por una extensin
de tronco. El beb debe ser sostenido en sedente ya que
todava carece de control de tronco y caderas.
Cuando es colocado en bpedo, el beb carga peso
en sus pies. Puede ser sostenido desde las manos en
vez del tronco, lo que indica un aumento en el control
de caderas y tronco.

Figura 4.3: En supino alcanzando manos a


rodillas a los 4 meses.
Frecuentemente, el beb gira hacia un lado al llevar sus
manos a las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es
iniciado con la rotacin de cabeza (cuando la cabeza gira,
el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la
simetra en decbito lateral. Una vez en decbito lateral,
la retroalimentacin visual y vestibular proporcionan un
estmulo para el enderezamiento lateral de cabeza.

Cinco Meses
El quinto mes es importante ya que emergen las capacidades de desplazamiento lateral de peso, reaccin
lateral de enderezamiento de cabeza y columna, y disociacin de extremidades superiores e inferiores.4
En prono, el beb de cinco meses, puede asumir y
mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con
codos extendidos. Mientras carga peso sobre los antebrazos comienza a desplazar el peso lateralmente respondiendo con flexin lateral, lo que le permite alcanzar
con una mano mientras se estabiliza sobre un hombro.
En prono, al quinto mes puede asumir y mantener
la posicin de carga de peso con codos extendidos
(Figura 5.1). Aunque sta es una posicin de extensin,
es balanceada por el control de los msculos flexores
con los abdominales y pectorales. Esta posicin requiere

Figura 4.4: Giro de supino a decbito lateral


a los 4 meses.

12

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO

estabilidad de la cintura escapular, extensin activa de


codo, mueca y dedos, y cadera en extensin, aduccin
y rotacin neutra La carga de peso con codos extendidos
provee retroalimentacin propioceptiva hacia todas las
articulaciones que cargan peso, lo que contribuye posteriormente a un mayor desarrollo de la estabilidad.

La flexin lateral de columna facilita el ascenso de la


pelvis, lo que a la vez facilita una reaccin de equilibrio
en la pierna del lado que no carga peso llevando a la
cadera en abduccin, flexin y rotacin externa. La pierna
que carga peso se aduce, extiende y rota internamente
hasta neutro. Por lo tanto, las extremidades inferiores
muestran movimientos disociados (Figura 5.2).
Si el beb desplaza excesivamente su peso hacia la
derecha, girar sobre su espalda logrando as el hito
del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a
esta edad, es generalmente accidental e incontrolado;
por lo tanto, la mayora de los bebs no lo practican
voluntariamente hasta mucho ms tarde, cuando

Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos


a los 5 meses.
El aumento en control de la cintura escapular y de tronco
permiten al beb de cinco meses desplazar su peso en la
pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con
un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del beb se desplaza
hada un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como
ocurra a los cuatro meses. La retroalimentacin somatosensorial asimtrica en un lado proporciona un estmulo

poseen mayor control.


En supino, el incremento en el control abdominal y
de los msculos flexores de cadera permite al beb de
cinco meses levantar sus piernas llevando sus pies hacia
sus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta accin, la
pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego manoboca-pie contribuye al desarrollo de la conciencia corporal
del beb y proporciona estimulacin sensorial a cada
una de estas partes. El proceso de desensibilizacin
puede ser preparatorio para el bpedo y marcha tpica.

para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en


sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el
beb se desplaza hacia la derecha, sita ms peso en el lado
derecho del tronco y en las extremidades derechas. La
informacin sensorial de la nueva distribucin de peso
estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hada
la izquierda, resultando en una elongacin del lado derecho
del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.4

Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses.


Desde supino, o desde la posicin pies-a-boca, el
beb gira a decbito lateral. En vez de mantenerse simtrico, como lo haca a los cuatro meses, al quinto mes
pasa a una postura de flexin lateral (Figura 5.4). El
beb flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto
al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre
el suelo (elongacin del lado que carga peso). La

Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos


permiten al beb alcanzar con un brazo y una pierna.

pierna que queda abajo est extendida y aducida, y la


otra est flexionada y abducida. El beb muestra un
aumento en el control de la flexin lateral y en la disociacin de las extremidades inferiores.

componentes del desarrollo motor tpico y

ATPICO LOIS BLY

Figura 5.4: El beb de 5 meses de edad gira hacia


decbito lateral, utiliza flexin lateral y disociacin
de extremidades inferiores.
Cuando el beb de cinco meses es traccionado desde
supino a sedente, la cabeza no cae hacia atrs. El incremento en el control abdominal estabiliza la caja torcica
para la flexin de cabeza y cuello, y evita la elevacin
de la cintura escapular. El beb se tracciona hacia arriba
con los brazos; generalmente necesita asistencia para
completar la accin. La actividad abdominal tambin
asiste con flexin total de extremidades inferiores (este
anlisis muestra como la prueba de traccin a sedente
puede ser utilizada para evaluar el desarrollo del control
flexor antigravitatorio.)
En sedente, el beb de cinco meses contina inclinndose desde las caderas hacia adelante. Todava el
control extensor de caderas no es suficiente para estabilizar la pelvis en posicin vertical en sedente. Cuando
el beb se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos
(el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a
la extensin protectora anterior. La extensin protectora
anterior es una respuesta vestibular a un movimiento
hacia adelante) (Figura 5.5). El apoyo con las manos
hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La
estabilidad postural tambin se logra con aduccin
escapular bilateral simtrica, la cual es llamada posicin
en guardia alta. La posicin en guardia alta refuerza la
extensin de la columna vertebral pero puede causar
la cada del beb hacia atrs. La posicin de guardia
alta tambin le impide al beb que haga un alcance
hacia adelante.

Figura 5.5: El beb de 5 meses de edad se mantiene en


sedente inclinndose hacia adelante y apoyndose
sobre brazos extendidos.
Cuando el beb es traccionado a bpedo, utiliza con
frecuencia una fuerte extensin de rodillas para levantar
su cuerpo. El beb debe ser sostenido en bpedo pero
carga todo su peso sobre sus piernas.

Seis Meses
Al sexto mes el beb tiene un buen control de cabeza
siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inclinarla
lateralmente en contra de la gravedad. Tambin se
aprecia un aumento en el control de la cintura escapular
observado al realizar alcances y en la extensin
protectora anterior. El control y movilidad de tronco
han aumentando, por consiguiente, son ms apreciables
los movimientos laterales de columna.
En prono, hay una fuerte actividad extensora. Sin
embargo, en la posicin de carga de peso con codos
extendidos esta extensin es balanceada por la actividad
flexora (Figura 6.1). La extensin de cabeza-cuello esta
balanceada por la flexin de cabeza-cuello, en consecuencia el beb puede realizar chin tuck y elongar el
cuello. Los extensores de tronco superior son balanceados
por los flexores de tronco superior y por una buena estabilidad de la cintura escapular, lo que subsecuentemente
permite flexin/aduccin humeral, extensin de codo,
y extensin de mueca. Los extensores de tronco son
balanceados por una contraccin muscular abdominal
(flexora) activa, reduciendo as el grado de lordosis. Una
adecuada extensin de caderas es posible ya que los

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO DURANTE EL PRIMER AO

abdominales estabilizan la pelvis permitiendo a los


msculos de la cadera trabajar desde una base estable.

Figura 6.1: En prono, carga de peso con codos


extendidos a los 6 meses.
A los seis meses el beb tiene suficiente control de la

cintura escapular para desplazar peso sobre codos extendidos y realizar alcances hacia adelante. Sin embargo,
por lo general regresa a cargar peso sobre sus antebrazos
durante el desplazamiento de peso (Figura 6.2).

Figura 6.3: En supino, a los seis meses, puede alcanzar


y jugar con sus pies en posiciones intermedias.
El beb de seis meses de edad puede girar de supino
a prono. Este movimiento secuencial es iniciado con
flexin, ya sea en extremidades inferiores o cabeza. Los
componentes flexores dominan la accin hasta el decbito
lateral. En decbito lateral hay una transicin a flexin
lateral con elongacin del lado que carga peso. El enderezamiento lateral facilita la disociacin de extremidades
inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y aduce,
y la otra se flexiona y abduce. Al continuar la transicin
a prono la extensin se vuelve el componente dominante.
El beb de seis meses de edad puede sentarse independientemente mientras mantiene la espalda recta
con chin tuck (Figura 6.4). El incremento en el control
extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del beb
en una posicin perpendicular.

Figura 6.2: En prono, a los seis meses de edad puede


desplazar el peso y alcanzar.
En supino el beb de seis meses de edad posee el
suficiente control abdominal y de extremidades inferiores para levantar su pelvis y piernas, mantenindolas
extendidas sobre su cuerpo. Puede tambin en esta
posicin alcanzar y jugar con sus pies en rangos medios
(Figura 6.3). Cuando su peso se desplaza ligeramente
de lado a lado, l es capaz de mantener el control.

Figura 6.4: Sedente independiente a los seis meses.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

De pie, el beb de seis meses de edad, carga peso en


ambas piernas. Tiene un adecuado control de tronco y
caderas para sostenerse independientemente afirmndose
de una persona u objeto firme. Puede pararse y rebotar
hacia arriba y abajo con sus pies apoyados en el suelo.
Cuando rebota, utiliza y ejercita las sinergias de los grupos
musculares de extremidades inferiores. El rebote tambin
proporciona estimulacin propioceptiva y vestibular.

Siete Meses
A los siete meses, el beb es capaz de sentarse independientemente y comienza a realizar desplazamientos de
peso en sedente. A menudo estn presentes las reacciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete
meses, el control de tronco en sedente es suficiente
para permitir que el beb pueda disociar las extremidades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras el
beb est sentado comienza a intentar varias posiciones
de sus extremidades inferiores.
Generalmente para un beb de siete meses la posicin
en prono es la predilecta ya que es aqu donde es ms
funcional (Figura 7.1). Raramente a los siete meses
estar en supino ya que en prono posee la mayor diversidad de movimientos disponibles.

veces llamada posicin de maratn. La principal


caracterstica de esta posicin transicional es la disociacin de extremidades inferiores.
Una vez que el beb asume el cuadrpedo, puede
percibirse una lordosis lumbar. Esta ocurre cuando los
msculos abdominales no estn suficientemente activos.
Cuando los msculos abdominales no estn suficientemente activos para dar soporte a la caja torcica,
tampoco lo estn los msculos de la cintura escapular.
A menudo la estabilidad inicial en la posicin cuadrpeda
es mantenida por una fuerte contraccin (fijacin) de los
flexores de cadera (esta es una compensacin que a menudo
se mantiene en el desarrollo motor atpico).
Con la prctica, el beb que se desarrolla normalmente,
aprender a usar los msculos abdominales para estabilizar el tronco (caja torcica y pelvis). Cuando los
abdominales estn activos, se reduce la lordosis y se
activan los msculos de la cintura escapular. Cuando
los abdominales estn activos, el beb no necesita fijarse
con sus flexores de cadera y puede mecerse hacia adelante
y atrs alternando la extensin y flexin de cadera.
Desde cuadrpedo el beb puede pasar a sedente.
Esta transicin se inicia generalmente con un desplazamiento lateral de peso, reaccin de balance de flexin
lateral de tronco y disociacin de extremidades inferiores4 (Figura 7.2).

Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y


disociacin de extremidades superiores e inferiores.
Desde prono el beb puede pasar a cuadrpedo. En
un comienzo esta transicin se realiza a travs de desplazamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando las
extremidades inferiores, elevando la pelvis sobre la
pierna flexionada, y extendiendo codos para levantar
el cuerpo a cuadrpedo. Esta posicin transitoria es a

Figura 7.2: El beb realiza la transicin de cuadrpedo a


sedente a travs de un desplazamiento lateral de peso.

COMP O N E N T E S D E L D E S A R R O L L O M O T O R T P I C O D U R A N T E E L P R I M E R A O

de siete meses est comenzando a usar la


rotacin de tronco en sedente. Generalmente la
es iniciada por la visin; el beb mira un
juguete rotando sutilmente su cabeza, cuello, tronco,
pelvis y fmur hacia el juguete. El peso es desplazado
hacia el lado facial.
El beb de siete meses puede intentar ponerse de pie
desde la posicin cuadrpeda/gateo. Desde cuadrpedo,
alcanza hacia arriba colocando sus manos sobre un objeto
firme, elevando y extendiendo su tronco. A menudo la
movilidad de esta elevacin inicial ocurre en la columna
lumbar. La estabilidad de cadera-pelvis es generalmente
mantenida por una fuerte contraccin de los flexores de
cadera. Una vez que las manos estn firmes sobre la superficie el beb empuja hacia abajo con ambos brazos
mientras extiende simultneamente ambas rodillas.
Aunque las extremidades inferiores del beb sostienen
su peso, l depende de sus extremidades superiores
para la estabilidad y control. Mientras est de pie sostenindose a s mismo con sus manos, el beb puede
flexionar y extender ambas piernas activa y simultneamente . Sin embargo, todava no es competente en
los desplazamientos laterales de peso de pie, por lo
tanto, no levanta una u otra pierna.

Ocho Meses
A los ocho meses, el control de tronco del beb en
sedente ha mejorado, utilizando sus extremidades inferiores con menor frecuencia para estabilidad posicional.
Frecuentemente se sienta con rodillas extendidas (long
sitting) y caderas aducidas en lnea con el cuerpo, o
con una pierna con la rodilla extendida y la otra con
Figura 8.2: El beb puede realizar transicin a
la rodilla en flexin (en posicin de semianillo) (Figura
cuadrpedo desde la posicin sedente.
8.2). Cuando las piernas estn ms alineadas con la
pelvis, el beb puede desplazar su peso a travs de movi-mientos laterales
y de de
rotacin
sin realizar
caerse. la transicin
El beb
ocho realizndolo
meses puede
El beb tambin puede usar reacciones protectoras de
desde sedente a cuadrpedo.4 La transicin es frecuenextremidades superiores cuando estas son necesarias.
temente realizada sobre la pierna que est en posicin
de semianillo (Figura 8.2). El beb puede regresar a
sedente desde cuadrpedo desplazando su peso hacia
atrs y lateral, como lo hizo anteriormente.
El beb de ocho meses usa el gateo como el principal
medio de locomocin. El gateo recproco ocurre cuando
el tronco tiene suficiente control para sostener la contra-

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATIPICO LOIS BLY

rotacin de la cintura escapular y pelvis.


El beb realiza transiciones desde cuadrpedo a arrodillado a semiarrodillado frente a un mueble para llegar
a estar de pie. Contina dependiendo fuertemente de
sus extremidades superiores para realizar la mayor
parte del alzamiento.
Una vez de pie, el beb de ocho meses puede realizar
marcha lateral independiente alrededor de los muebles
manteniendo su cuerpo mirando hacia el frente, y alternando sus piernas y brazos en abduccin y aduccin
(Figura 8.3).

Figura 8.4: El beb camina hacia adelante usando


una marcha en steppage.

Figura 8.3: El beb realiza marcha lateral


alrededor de los muebles.
Cuando ambas manos del beb son sostenidas, el
beb camina hacia adelante usando una marcha en
steppage. Levanta cada pierna recprocamente con una
amplia abduccin, rotacin externa y flexin (Figura
8.4). La marcha en steppage no proporciona los componentes de extensin de cadera necesarios para avanzar
y moverse hacia adelante independientemente. A pesar
de que el beb gua el movimiento hacia adelante inclinando su tronco, la persona que est haciendo caminar
al beb provee realmente el movimiento de progresin.

Nueve Meses
El beb de nueve meses es muy funcional en sedente
siendo capaz de cambiar frecuentemente sus posturas
en sentado. Puede iniciar y controlar una variedad de
secuencias de movimiento y transiciones. Su control
de tronco le permite adems practicar y desarrollar
an ms sus habilidades motoras finas y manipulativas.
El beb de nueve meses utiliza su marcada movilidad
articular y control de cadera para variar la posicin de
sus piernas desde sentado con rodillas extendidas, a
sentado lateral (Figura 9.1) y sentado en W. El beb
rota de manera independiente externa e internamente
cada pierna con mnimas reacciones asociadas en el
resto del cuerpo. Esta movilidad dinmica incrementa
el desarrollo del control de tronco y la musculatura de
las extremidades inferiores.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO DURANTE EL PRIMER AO

ms refinadas, pero cuando el beb intenta nuevas


habilidades motoras finas, regresa a una posicin
motora gruesa ms estable. Por ejemplo, puede regresar
a sentarse en anillo para experimentar una nueva habilidad motora fina.
El beb contina utilizando el arrodillado, semiarrodillado y trepado. Su control para estas posiciones
sigue mejorando a medida que desarrolla mayor control
y movilidad plvico-femoral.
Estando de pie y realizando marcha lateral, el beb
de diez meses, contina incrementando su rotacin de
tronco sobre la pierna que carga peso. Al realizar marcha
lateral alrededor de los muebles, el beb utiliza una
sola mano para estabilizarse, mientras gira y mira a la
Figura 9.1: El beb asume el sedente lateral al rotar el

direccin en la cual se est moviendo (Figura 10.1).

tronco sobre la articulacin de la cadera.


A los nueve meses, el beb puede moverse rpida y
fcilmente desde sedente a cuadrpedo, y viceversa. El
gateo es su principal medio locomocin independiente.
Desde arrodillado, el beb puede realizar transicin
a semiarrodillado y traccionarse a bpedo. Aunque
contina utilizando sus extremidades superiores para
equilibrarse y ayudarse, sus piernas se estn volviendo
ms activas y fuertes.
El trepado es un gran objetivo para los bebs de ocho
y nueve meses utilizando la disociacin de extremidades
superiores e inferiores.
Una vez que el beb est de pie, realiza marcha lateral
alrededor de los muebles y comienza a agregar rotacin
plvica a la marcha lateral. Al incrementar la rotacin
activa de la pelvis, cambia el patrn de marcha en
steppage, volvindose ms notoria la progresin hacia

Figura 10.1: El beb utiliza rotacin en bpedo.

adelante de cada pierna. Sin embargo, a los nueve meses,


la rotacin plvica esta recin comenzando a desarrollarse. La rotacin externa de caderas ha disminuido,
pero el beb an utiliza una marcada flexin y
abduccin de caderas.

Diez Meses
El beb de diez meses contina practicando las habilidades aprendidas en meses anteriores. Las habilidades
motoras finas de la extremidad superior se vuelven

El aumento de control en la musculatura de las extremidades inferiores permite al beb descender al suelo
estando de pie frente a un mueble. Para descender,
desplaza su peso hacia atrs y mantiene el equilibrio
agarrndose del mueble con una mano. (Figura 10.2).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

Figura 11.1: El beb rota en la posicin de sedente


con rodillas extendidas.

Figura 10.2: El beb desciende utilizando


un desplazamiento posterior de peso.

Debido a las ya bien desarrolladas reacciones de equilibrio en sedente, el beb puede realizar transiciones
fluidas desde sedente a cuadrpedo y a gateo sin detenerse
entre las etapas. Puede arrodillarse o traccionarse a de

Al ser sostenido de ambas manos, el beb de diez


meses, camina hacia adelante con menor abduccin
de caderas, mayor extensin de caderas, mayor rotacin

pie frente a los muebles pasando por semiarrodillado.


El beb de once meses puede ponerse de pie frente a
un mueble extendiendo activamente sus piernas en lugar
de traccionarse con sus brazos. Al tornarse las piernas
ms activas para ponerse de pie, el beb realiza secuencias
de movimientos bastante predecibles.4 Se arrodilla y
luego pasa a semiarrodillado, levanta y desplaza su peso
hacia adelante sobre su pierna flexionada, y rpidamente
trae la pierna de atrs hacia adelante llegando a la
posicin de cuclillas. Luego se levanta con extensin
bilateral simtrica de extremidades inferiores.
De pie, el beb de once meses, requiere mnima estabilidad de extremidades superiores, el control viene
ahora desde las caderas y piernas. Una vez ms la
abduccin de piernas asegura una base de apoyo amplia
y estable (Figura 11.2).

plvica y con una mayor longitud del paso4. La estabilidad y movilidad para esta accin del tronco
inferior/extremidades inferiores es otorgada a travs
del soporte seguro desde las extremidades superiores.
Si se disminuye la sujecin, el patrn de marcha se
vuelve ms inmaduro.

Once Meses
El undcimo mes se caracteriza por un aumento de la
exploracin, utilizando el beb su control motor y
movilidad de numerosas maneras.
El beb de once meses no se mantiene tranquilamente
sentado. Su posicin en sedente vara desde rodillas
extendidas (Figura 11.1) a sentado lateral. El beb es
capaz de rotar en sedente con rodillas extendidas.

20

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO DURANTE EL PRIMER AO

La postura en guardia alta es dominante cuando el beb


intenta caminar de manera independiente (Figura 11.3),
utilizndola para incrementar la estabilidad de tronco.

Figura 11.2: El beb se para con una amplia base


de apoyo.
Ahora al caminar sostenido de una o ambas manos,
el beb tiene suficiente control de tronco para asistir
activamente con el desplazamiento de peso del tronco
inferior/extremidades inferiores. Al caminar siendo
sostenido de ambas manos, su longitud de paso es
mayor y utiliza ms rotacin plvica respecto a la que
usaba a los diez meses.4

Doce Meses
El beb de doce meses tiene suficiente control de tronco
para realizar flexin lateral y rotacin como tambin
flexin y extensin. El beb puede moverse fcilmente
desde y hacia el sedente. Puede realizar transiciones a
cuadrpedo o semiarrodillado-cuadrpedo en preparacin para levantarse. La posicin de arrodillado es
utilizada con frecuencia.
El beb de doce meses puede ponerse de pie usando
solamente sus extremidades inferiores. Logra esto a
travs de la secuencia de arrodillado, semiarrodillado,
desplazamiento de peso hacia adelante, cuclillas y luego
extensin simtrica de ambas extremidades inferiores.
Mientras esta de pie, el beb puede desplazar lateralmente su peso y levantar las piernas alternadamente.
Este desplazamiento de peso es generalmente acompaado de aduccin escapular (guardia alta) y extensin
de tronco. Se mueve rpidamente al caminar, debido
a que no ha desarrollado an el equilibrio y control
necesarios para moverse lentamente (Figura 12.1).

Figura 11.3: Cuando el beb intenta caminar slo,


la guardia alta es dominante.

Figura 12.1: Cuando el beb camina slo,


se mueve rpidamente.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

A medida se incrementa el control de tronco, la


aduccin escapular ya no es necesaria y los brazos del
beb cuelgan a su lado. Eventualmente balancea sus brazos

y piernas recprocamente. Esto requiere contra-rotacin


de la cintura escapular y plvica, lo cual es nicamente
posible cuando hay estabilidad dinmica de tronco.

RESUMEN
El proceso de desarrollo motor tpico demuestra cmo
el beb contina ganando control de tronco en los tres
planos mientras se mueve ms alto en contra de la
gravedad. El incremento en el control de tronco le
permite a las extremidades superiores e inferiores diso-

ciarse del tronco y entre ellas. Al incrementar el control


de tronco, el centro de masa se vuelve ms estable y el
beb puede angostar su base de apoyo movindose y
realizando transiciones con mayor fluidez. Se vuelve
cada vez ms experto en explorar su medioambiente.

22

Anlisis del Proceso de Desarrollo


Motor Atpico
INTRODUCCIN
Para el desarrollo motor tpico se requiere la misma

La siguiente es una presentacin de observaciones


clnicas de algunos de los impedimentos observados
en el desarrollo motor atpico.
comprensin del desarrollo motor atpico surge
de un profundo conocimiento del desarrollo motor
tpico. En muchas situaciones, el desarrollo motor
atpico comienza a lo largo del mismo proceso de
desarrollo motor tpico. Sin embargo, en el proceso
atpico muchos componentes tpicos estn ausentes
y/o hay una alineacin inadecuada. Debido a estos
componentes ausentes o alineacin incorrecta, el beb
debe aprender a compensar para lograr la funcin. A
menudo estas compensaciones toman forma de discrepancias sutiles en la calidad, o movimientos primitivos
prolongados que pronto se vuelven patolgicos si nunca
son remplazados por el desarrollo de movimientos
tpicos ms avanzados.
Tempranamente los problemas de movimiento se
presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo
tanto, a menudo es difcil realizar un diagnostico definitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser
sutiles y estar combinados con movimientos de buena
calidad requiriendo de experiencia para ser detectados.
El propsito de esta monografa es asistir al lector para
identificar estas caractersticas sutiles de movimiento
y planear programas de monitoreo e intervencin.
Los patrones de movimiento de pobre calidad
pueden alterar la alineacin articular conduciendo por
consiguiente a adaptaciones en los movimientos.
Es posible aplicar principios kinesiolgicos para identificar la calidad de los componentes de movimiento.
Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la
espalda recta con mnima anteversin plvica disminuye
la sustitucin del uso de los msculos flexores de cadera
en vez de la activacin abdominal.

calidad. Compare la columna lumbar de los siguientes


dos bebs (ver discusin de fijacin ms adelante en
el texto).
Beb 1.A se desarrolla tpicamente. Flexiona sus
caderas, aplanando su columna lumbar con los
msculos abdominales.

Beb 1.B se desarrolla atpicamente. Flexiona sus


caderas con los msculos flexores de cadera pero no usa
sus abdominales. Se fija con sus flexores de cadera.
Los siguientes dos bebs tambin ejemplifican la
calidad kinesiolgica durante el desplazamiento lateral
de peso en prono.

23

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

Beb 2. A muestra elongacin del lado que carga peso en


decbito lateral. Esta elongacin se logra por el control

Los siguientes dos bebs muestran la calidad kinesiolgica durante el giro de supino a decbito lateral.

muscular excntrico. La elongacin excntrica proporciona


una base de apoyo estable para la contraccin activa antigravitatoria del lado que no est cargando peso.

Beb 3.A se desarrolla tpicamente. Muestra elongacin en el lado que carga peso y flexin lateral en el
lado sin carga de peso. Tambin muestra disociacin de
extremidades inferiores.

Beb 2.B no muestra elongacin excntrica del lado


Beb 3.B se desarrolla atpicamente. Gira con
extensin y no realiza flexin lateral en el lado que no
carga peso.

que carga peso. Presenta tensin en los msculos entre


el fmur y pelvis, sobre-elongacin de los msculos
entre la pelvis y caja torcica, y tensin en los msculos
entre la escpula y hmero. No desplaza su peso y no
logra una contraccin antigravitatoria del lado que no
carga peso.

Cada uno de los bebs en las fotos B muestra una


calidad de movimiento atpica. No habr consecuencias
a largo plazo si estos bebs se mueven en estos patrones
slo ocasionalmente. Sin embargo si estos bebs
continan usando estos patrones de movimiento y no
utilizan otros patrones, seguirn un proceso de desarrollo
motor atpico.
Los bebs en las fotos B muestran impedimentos
en el control motor, accin muscular sinrgica y alineacin articular. Vea los ejemplos en la Tabla I de impedimentos primarios que conducen a compensaciones.
Los impedimentos primarios (a menudo vistos como
pobre calidad de movimiento) causan que el beb
desarrolle estrategias de movimiento compensatorios
para poder funcionar.

24

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

Tabla I. Impedimentos Primarios que Conducen a Compensaciones


Impedimentos Primarios

Compensaciones

Beb 1. B

Falta de control abdominal


Extensin de columna lumbar incrementada

Controla la pelvis fijndose con los


flexores de cadera.

Beb 2. B

Falta de elongacin excntrica de los


msculos del lado que carga peso
Sobre-elongacin de los msculos del tronco
inferior
Rango de movimiento disminuido de caderas
hacia la aduccin y extensin
Rango de movimiento disminuido entre la
escpula y el hmero

Mantiene las piernas en posicin de rana


para no desplazar el peso (CM).
Mueve la caja torcica como un todo
sobre una pelvis fija.

Beb 3. B

Falta de balance sinrgico entre los msculos


flexores y extensores del tronco
Movilidad de columna disminuida para la
flexin lateral

Sobreuso de los msculos extensores


de tronco.

A menudo estas compensaciones conducen a mayores


consecuencias motoras atpicas. La combinacin de impedimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo
conllevan a cambios en los tejidos y articulaciones, a deformidades, discapacidades, e impedimentos adicionales.
De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) ... los movimientos
repetitivos y posturas sostenidas alteran las caractersticas de los tejidos, lo cual eventualmente cambia el
patrn de movimiento y, si es sub-ptimo, puede causar
impedimentos.

Para que el tratamiento sea efectivo es importante


comprender e identificar los impedimentos primarios
y sus compensaciones. A menudo las compensaciones
son ms obvias que el problema original, pero para
lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar
tanto el problema original como sus compensaciones.
De acuerdo con Sahrmann,6 (p 15) La clave para un
diagnstico e intervencin eficaz es la identificacin
de todos los impedimentos que contribuyen a un
sndrome de deficiencia de movimiento especfico.

UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBS


Las pioneras en el tratamiento de bebs fueron la fisioterapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong,

conducan a mayores problemas observables en nios


mayores con parlisis cerebral (E. Kong, M. Quinton,

mdico pediatra, en Berna, Suiza.15 Ellas trabajaron


con bebs con trastornos del desarrollo o movimiento

apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978)


El Equipo Suizo identifico bloques importantes en el

y con nios mayores con parlisis cerebral. Sus vastos

proceso de desarrollo motor que causan que los bebs


inicien estrategias de movimiento compensatorias para

aos de experiencia clnica les permitieron identificar


tempranamente problemas sutiles en la calidad de los

lograr los objetivos del movimiento. Estas compensaciones


contribuyen a la progresin del desarrollo motor atpico.

patrones de movimiento los cuales eventualmente

25

Tabla II. Proceso de Desarrollo Motor Atpico


Terminologa del Equipo Suizo

Terminologa Actual

Comportamiento Motor

Problema Original

Impedimento Primario

Comportamientos presentes como resultado


directo de la patofisiologa del SNC

Compensaciones

Impedimento Secundario

Comportamientos que no son resultado


directo de la patofisiologa del SNC

Patrones por hbito

Anticipacin (Feedforward)

Anticipacin a los requisitos de


movimiento

Deformidades

Deformidades

Cirugas

Cirugas

La informacin presentada en esta monografa est


basada en la informacin que aprend trabajando con
la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en
el Zentrum fr Cerebrale Bewegungsstrungen en
Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978). Tambin est basado

para actividades funcionales conducen al uso anticipatorio (feedforward) de estos patrones. Esto lleva a
deformidades y cirugas (Tabla II).
El feedforward se refiere a la anticipacin de los requisitos posturales para mantenerse estable y/o moverse.

en mis muchos aos de experiencia clnica activa.


Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso
de desarrollo motor atpico con un problema original,
a menudo relacionado a una calidad anormal de movimiento. Debido a este problema motor original el beb

El feedforward es aprendido a travs del feedback y


la prctica.7
El objetivo de la identificacin y tratamiento
temprano es intervenir antes de que se desarrollen los
patrones por hbito, y que los movimientos atpicos
sean normales para el beb y sus cuidadores, cuyos
manejos tambin contribuyen a los patrones por hbito
anticipatorios.

9(p 166), 16

desarrolla compensaciones para moverse. El uso


continuo de estas compensaciones trae como consecuencia patrones por hbito. Los patrones por hbito,
en sustituto a los movimientos tpicos, resultan en
deformidades que conducen a cirugas. El objetivo
es prevenir los malos hbitos y limitar o prevenir las
deformidades y cirugas (E. Kong, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978).
El proceso de desarrollo motor atpico en la terminologa actual es descrito como impedimentos
primarios que conducen a impedimentos secundarios. El sobreuso de impedimentos de movimiento

26

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

Tabla III. Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de las categoras.
Terminologa Actual

Seales de Advertencia

Impedimento Primario

Msculos sobre activos Mala alineacin articular


Msculos inactivos

Impedimento Secundario

Msculos sobreutilizados Mala alineacin articular en cadena


Msculos subutilizados

Anticipacin (Feedforward)

Uso activo de lo antedicho para la funcin

Deformidades

Deformidades por mala alineacin articular

Cirugas

Correccin de desbalances musculares


Correccin de mala alineacin articular

CMO COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO?


A menudo el proceso de desarrollo motor atpico se
inicia por una injuria al sistema nervioso central (SNC).
La ubicacin y extensin de la lesin afecta la capacidad
y motivacin del beb para aprender a moverse. La
ubicacin y extensin de la lesin, afecta tambin a los
impedimentos y la capacidad para desarrollar movimientos compensatorios. Los bebs con dao
moderado al SNC compensarn antes y ms rpidamente. Los bebs con dao severo tendrn limitada
capacidad para compensar.17
A pesar de que el proceso de desarrollo motor atpico
comienza patofisiolgicamente con la injuria al SNC
este no es el enfoque de esta monografa. El enfoque
est dado en las observaciones clnicas de los componentes motores tpicos (impedimentos primarios y
secundarios) y las limitaciones funcionales (limitaciones
en las actividades).
De acuerdo con Kong (apuntes de conferencias no
publicados, 1978), los bebs con trastornos motores a
menudo se caracterizan por un dficit en el balance entre
los msculos axiales extensores y flexores. Puede que

27

estos bebs tengan una fuerte extensin o hipotona.


Durante el desarrollo motor tpico Ja extensin antigravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que
la flexin antigravitatoria.4 En el desarrollo motor
atpico: (a) la extensin de tronco contra la gravedad
se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla o
no se ha desarrollado lo suficiente la flexin axial
(tronco) contra la gravedad para contrabalancear a la
extensin (extensin fuerte), o (b) la extensin antigravitatoria no se desarrolla (hipotona) (Kong E,
apuntes de conferencias no publicados, 1978).
Los bebs con una fuerte actividad muscular
extensora no balanceada desarrollan tono atpico en
los msculos extensores debido a que estos siempre
estn activos y nunca son elongados o balanceados por
los msculos flexores axiales.
Los bebs con hipotona (tono postural bajo) tienen
dificultades con la extensin y flexin axial antigravitatoria. Si bien el beb tiene dificultades con la extensin
axial antigravitatoria, puede desarrollar una fuerte
extensin axial si se mantiene en supino por periodos

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con


extensin (Beb C). Por consiguiente, los msculos
extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensin
normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A
medida que crecen, estos nios presentan una fuerte
extensin an cuando comenzaron con hipotona.
(Precaucin: Al sentar a un beb con hipotona sin una
adecuada alineacin, puede que se flexione considerablemente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad).

de los msculos del tronco. Los patrones de fijacin


son muy comunes en el desarrollo motor tpico y en
la adquisicin de nuevas habilidades. Estas son utilizadas hasta que emergen otras sinergias musculares.
Algunos ejemplos de patrones de fijacin observados
en el desarrollo motor tpico son:
Elevacin de hombros para el control de cabeza
en el sedente inicial y traccin a sedente inicial.
Aduccin escapular para estabilidad de tronco
en el sedente inicial, bpedo y marcha inicial.
Flexin de cadera/anteversin plvica para
estabilizar la pelvis en el cuadrpedo inicial y
bpedo inicial.

Beb C: Este beb con hipotona desarrollar una


fuerte extensin axial si contina girando con esta
fuerte extensin.

La fijacin tambin es conocida como limitacin de


los grados de libertad,18 restringiendo movimientos de
ese segmento. El limitar grados de libertad (fijacin)
es una etapa normal durante la adquisicin de habilidades observada durante desarrollo motor tpico. Sin
embargo, durante el desarrollo motor tpico y en la
adquisicin de habilidades tpicas, la fijacin es una
etapa en el proceso de maduracin de los movimientos
que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabilizarse
con la actividad de otras sinergias musculares.19,20 (p 19)
En el desarrollo motor atpico los bebs pueden logar
inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones

Los bebs con hipotona, con los msculos del tronco


dbiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el
tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades.
Los bebs con una fuerte extensin desbalanceada de

de fijacin, pero debido a sus impedimentos carecen


de otras opciones para establecer estabilidad.
Los bebs con dificultades de movimiento utilizan
constantemente patrones de fijacin para estabilizarse

tronco tambin tienen dificultades para estabilizar su

debido a que no desarrollan control sinrgico normal

tronco y cuerpo para movimientos disociados de la

de tronco. Aunque la fijacin inicial puede ser bene-

cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad

ficiosa para la tarea, sta interfiere con el proceso tpico

sinrgica normal de los msculos de tronco necesaria

para incrementar simultneamente la movilidad y esta-

para la disociacin de cabeza y extremidades.

bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se

Durante el movimiento de las extremidades es


necesario una ptima contraccin isomtrica de
los msculos del tronco para estabilizar apropiadamente las inserciones proximales de los msculos
de las extremidades.6 (p52)
Durante el desarrollo motor tpico, los patrones de
fijacin anteceden a la estabilidad sinrgica normal

vuelven fuertes y se convierten en parte del control


postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea
el proceso de desarrollo motor tpico.
En esta monografa se describen fijaciones no balanceadas en reas especficas durante el desarrollo
temprano. Estos patrones de fijacin contribuyen al
desarrollo de una pobre calidad de movimiento y al
desarrollo motor atpico. Estas areas incluyen el control

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

de cabeza/cuello, control de hombros/cintura escapular,

de tronco ser discutido en cada uno de los movi-

y control de pelvis/extremidades inferiores. El control

mientos de estos segmentos corporales.

DESARROLLO ATPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL DE CABEZA Y CUELLO
Esta discusin est dividida en dos secciones:
HIPEREXTENSIN DE CUELLO
ASIMETRA DE CABEZA Y CUELLO

HIPEREXTENSIN DE CUELLO

Tpico

de cabeza/cuello para iniciar los movimientos en todas


las posiciones (supino, prono, sedente y bpedo). No
tiene la capacidad para realizar flexin capital durante
la elevacin de cabeza.
Los nios mayores con parlisis cerebral continan
levantando su cabeza con hiperextensin asimtrica
de cabeza y cuello (Figura DMA 1).

En el desarrollo motor tpico el recin nacido puede,


en prono, levantar y girar su cabeza en contra de la
gravedad. En supino el beb puede llevar su cabeza a
lnea media, mantenindola ah brevemente.13 La
flexin simtrica de cabeza con la aproximacin
sostenida del mentn (chin tuck) no se observa tpicamente hasta el tercer a cuarto mes de vida.
Generalmente hasta los tres a cuatro meses la
elevacin de cabeza en prono se logra con asimetra e
hiperextensin de cuello. A los cuatro meses el beb
puede mantener la cabeza en lnea media mientras esta

Figura DMA 1: Hiperextensin de cuello

en prono, cargando peso sobre sus antebrazos.4 La


cabeza y cuello pueden ser mantenidos simtricos una

Compensaciones

vez que los msculos flexores balancean a los msculos

Si un beb no tiene el balance de los msculos flexores

extensores de cabeza/cuello.

y extensores de cabeza/cuello deber usar estrategias

Para el desarrollo tpico del control de cabeza, es

compensatorias para estabilizar su cabeza. La compen-

necesaria la accin combinada y recproca de los

sacin ms comn utilizada para estabilizar la cabeza

msculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver

y cuello es la elevacin de hombros (escpulas). La

desarrollo motor tpico Figura 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 4.2b)

elevacin de la cintura escapular estabiliza la cabeza


pero exagera la hiperextensin e impide los movi-

Atpico

mientos tpicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2).

En el desarrollo motor atpico no se logra la activacin

Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de

simtrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello.

control de flexin antigravitatoria (Figura DMA 3). A

En consecuencia, el beb no es capaz de traer su cabeza

menudo los msculos que elevan la cintura escapular estn

a lnea media y mantenerla ah, y no puede realizar

muy tensos y no pueden ser descendidos manualmente.

chin tuck en supino y/o al cargar peso sobre antebrazos

El nio no ser capaz de descender los hombros de manera

en prono. Parece ser especialmente difcil para el beb

activa si no se consigue descenderlos manualmente. Se

flexionar la cabeza y el cuello.

requiere terapia especfica para permitir al nio descender

El beb puede utilizar una fuerte extensin asimtrica

sus hombros, desarrollando simultneamente el control

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

de cabeza y cuello. A lo largo del tiempo, si el beb o nio,


utiliza la elevacin de hombros para compensar el pobre
control de cabeza, se vern involucrados varios componentes adicionales (ver compensaciones a continuacin).

La elevacin de hombros en sedente tambin contribuye


al desarrollo de una cifosis torcica.
La elevacin de hombros para estabilizar la cabeza
en sedente es un patrn de fijacin que incrementa la
hiperextensin de cuello y por lo tanto:
Evita el desarrollo del balance de los msculos
extensores y flexores de la cabeza y cuello
Evita las reacciones de enderezamiento de la
cabeza/cuello. Esto causar problemas de balance
Evita el giro de cabeza para mirar en diferentes
direcciones
Limita o evita el desarrollo de la mirada hacia
abajo. Esto contribuir a muchos problemas
visuales.

Figura DMA 2: Elevacin de hombros para


estabilizar la cabeza.

Lleva la boca a una postura abierta, conduciendo a muchos problemas motores orales,
especialmente el babeo
La elevacin de hombros en sedente tiene numerosas
consecuencias complican el desarrollo del hombro y
extremidad superior. Cuando la elevacin de hombros
es usada para estabilizar la cabeza, se obstaculiza la
movilidad tpica de la escpula. Por lo tanto, se inhibe
el uso y desarrollo tpico de la extremidad superior.
Ver la seccin ms adelante sobre control de hombro
y extremidad superior.
La elevacin de hombros en posicin sedente tiene
muchas consecuencias que sobre la columna y por lo
tanto la alineacin y desarrollo de tronco. La elevacin
de hombros es compensada con flexin torcica y
lumbar. Esto conduce a una cifosis torcica. Consecuentemente, tambin ser afectada la alineacin de la pelvis,
y el desarrollo y uso de las extremidades inferiores.

Figura DMA3: Falta de control de cabeza cuando se


remueve la elevacin escapular.

EXPERIENCIA:
Eleve sus hombros y sienta su cuello en hiperextensin. Note que la elevacin de hombros incrementa la cifosis torcica.
Note tambin que cuando no se puede ver el
cuello por posterior, este est hiperextendido.

EXPERIENCIA:
En sedente eleve sus hombros y mantngalos
ah mientras trata de mover su cabeza, ojos,
boca, tronco, y brazos.

Consecuencias
La elevacin de hombros (escapular) estabiliza la
cabeza, pero cuando es usado constantemente puede
traer varias consecuencias. Interfiere con el desarrollo
de control de cabeza en los tres planos, reacciones de
balance, control motor visual, control motor oral, y
desarrollo de los hombros y extremidades superiores.

Perciba como su columna torcica se flexiona.


Note que si usted se inclina hacia un lado,
mientras mantiene sus hombros elevados, no
realizar enderezamiento lateral de cabeza.

30

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO

Tratamiento

Tpico

El tratamiento de las compensaciones y consecuencias


debe comenzar con el tratamiento de los impedimentos
primarios. El tratamiento siempre debe ser dirigido a
un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo

Al momento del nacimiento en el desarrollo motor


tpico el beb puede traer brevemente su cabeza a lnea
media. Al tercer o cuarto mes de vida el beb puede
traer y mantener la cabeza en simetra en lnea media
con un chin tuck activo. La orientacin en lnea media
de la cabeza requiere el uso bilateral simtrico de los
msculos de la cabeza y cuello. En supino es especialmente importante el uso simtrico de los flexores de
cuello. La orientacin en lnea media de la cabeza
disminuye la posibilidad de la estimulacin de una
respuesta tnico cervical asimtrica (RTCA).
La orientacin de la cabeza en lnea media, con chin
tuck activo permite llevar la mirada hacia abajo, conver-

para el beb o nio y para sus cuidadores.


La alineacin y control de cabeza y cuello debe ser
abordada en todas las posiciones. La alineacin y el
control de cabeza y cuello siempre estn relacionados
a la alineacin y control del tronco y la pelvis.
El tratamiento debe ser dirigido a:
Elongacin de los msculos extensores de
cabeza y cuello, mientras se activan los
msculos flexores de cabeza y cuello. En un
beb menor esto puede realizarse en supino.
Tenga precaucin de no sobre flexionar la
columna torcica del beb en supino. La flexin
de la columna torcica incrementar la hiperextensin de cuello

gencia visual, y movimientos simtricos de las extremidades. La orientacin de la cabeza en lnea media
tambin permite juntar las manos y llevarlas hacia el
cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia
corporal (ver DMT Figura 3.2).
La orientacin de la cabeza en lnea media y consecuente movimiento de la cabeza en los tres planos de
movimiento, en todas las posiciones, contribuye al
desarrollo de la movilidad normal de la columna y pelvis.

Disminucin de la elevacin escapular aumentando la depresin escapular activa. Esto se


logra mejor con alcances activos sobre la cabeza
Incremento de la extensin torcica. Generalmente esta es la primera etapa si el beb o nio
ha estado sentado por largo tiempo

Atpico
Si el beb no desarrolla la accin muscular flexora y
extensora de cabeza y cuello bilateral simtrica, no ser
capaz de traer o mantener su cabeza en lnea media.
Consecuentemente, los movimientos asimtricos dominarn los movimientos del beb (Figura DMA 4). El
beb puede comenzar a usar el RTCA para funcionar.
Si este patrn se vuelve funcional, ser difcil cambiarlo.
Debe ser cambiado en actividades funcionales que
incluyan simetra y rotacin de cabeza y tronco hacia
ambos lados. La rotacin debe incluir a ambas extremidades superiores, trabajando conjuntamente con la
cabeza y ojos poniendo atencin a la actividad.

Alineacin del tronco y pelvis a neutro en


sedente
Incremento de movilidad de la cintura escapular con el uso tpico de las extremidades
superiores
En sedente trabajar en aumentar el chin tuck
alineando el tronco y la pelvis, y aumentando el
control activo de cabeza en los tres planos de
movimiento (sagital, frontal y transversal). El
control especfico oral y de mandbula debe ser
siempre iniciado luego de corregir la alineacin
de pelvis, tronco y cabeza
Trabajar el seguimiento visual binocular en
todas las direcciones

31

COMPONENTES DEL DESARROLLO M O T O R T I P I C O Y A T P I C O

LOIS BLY

Consecuencias
Hay muchas consecuencias relacionadas con la postura
persistente de cabeza asimtrica. Una postura persistente
asimtrica de cabeza es capaz de contribuir a:
Desarrollo atpico de control motor ocular,
visin y percepcin
Impedimentos motores orales
Desarrollo atpico de extremidades superiores
Disminucin de la conciencia corporal
Escoliosis
Subluxacin o luxacin de caderas
Si la cabeza del beb es mantenida constantemente
en una postura asimtrica, el beb tendr un pobre
control y uso bilateral simtrico de extremidades supeFigura DMA 4: una posicin asimtrica de cabeza
puede provocar una RTCA.

Compensaciones
Un beb que es dominado por posturas asimtricas de
cabeza alcanzar con un barrido unilateral de extre-

riores (Figura DMA 4). Esto conducir a compensaciones y problemas adicionales de extremidades superiores. Si las manos no son capaces de juntarse y venir
hacia el cuerpo puede ocurrir una disminucin o pobre
conciencia corporal debido a que limita las oportunidades de exploracin del cuerpo, es decir, mano con
mano, manos al cuerpo, manos a las rodillas, y manos

midad superior. El beb tendr dificultades con el uso

a los pies. El beb tambin perder el juego tpico de

bilateral y simtrico de extremidades superiores. El

manos hacia la boca lo cual interferir con el desarrollo

beb tambin usar movimientos oculares descoordi-

motor oral.

nados hacia arriba y laterales ya que ha perdido la expe-

Una postura asimtrica de cabeza contribuir a un

riencia de coordinacin motora ocular y convergencia

pobre control motor ocular, conduciendo por lo tanto

visual que se desarrolla con la orientacin de la cabeza

a un pobre seguimiento visual y pobre percepcin visual.

a la lnea media y chin tuck activo.

Si el beb continua usando rotacin de cabeza y

El giro constante de la cabeza a un lado causa que la

cuello asimtrico, slo pondr atencin visual al brazo

columna rote en la misma direccin. Esta rotacin

y mano del lado facial, ignorando el otro lado. Por lo

causa que el peso del beb se desplace en esa direccin.

tanto, las posturas asimtricas de cabeza contribuirn

Esto es descrito como desplazamiento de peso hacia

a problemas en el uso de esa extremidad superior y el

el lado facial. En consecuencia, la columna muestra

uso bilateral de extremidades superiores.

una posicin de mayor extensin y flexin lateral


(Figura DMA 4).

La rotacin de cabeza contribuye a la rotacin


torcica, rotacin lumbar, y rotacin plvica. Si la cabeza
est constantemente rotada hacia el lado y la columna
rota, extiende y flexiona lateralmente en la misma
direccin, se dan las condiciones para el desarrollo de
una escoliosis (Figura DMA 5).
Si la cabeza esta constantemente rotada en una
direccin y raramente o nunca rota en la direccin

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

opuesta, la columna y pelvis rotan y el fmur sigue a


la pelvis. La rotacin plvica deja a la pierna del lado
nucal sin soporte. En consecuencia, la gravedad causa
que el fmur vaya a rotacin interna y aduccin,
quedando la cadera del lado nucal en una posicin
dispuesta para la subluxacin o luxacin de cadera
(Figuras DMA 5 y 6). La posicin asimtrica contribuye
a menudo a la posicin en rfaga de extremidades
inferiores (Ver figura DMA 6).

EXPERIENCIA:
Rote su cabeza hacia un lado mientras est
sentado. Note como usted puede monitorear
visualmente su brazo hacia ese lado, pero no
tiene conciencia visual del otro brazo. Si esto
ocurre tempranamente durante el desarrollo
puede suceder que el beb ignore ese brazo.
En supino rote y extienda su cabeza hacia un
lado girando hacia decbito lateral. Note que
la pierna superior cuelga y cae hacia aduccin
y rotacin interna

Tratamiento
El tratamiento de las compensaciones y consecuencias
debe comenzar con el tratamiento del problema
original. Por lo tanto debe incluir lo siguiente:
Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y
columna
Figura DMA 5: Una postura asimtrica de cabeza
contribuye a la rotacin de la columna y pelvis lo que
causa rotacin interna y aduccin de la pierna del
lado nucal (izquierda)

Aumento del balance activo de flexinextensin de la cabeza y tronco


Aumento de la orientacin activa de cabeza y
tronco hacia lnea media
Incremento de la posicin en prono con uso y
carga de peso activo en extremidades superiores. Los codos deben estar frente a los
hombros
En algunos casos, la posicin supina deber
ser evitada
Si el beb tiene seis meses o menos, trabaje en flexin
simtrica con elongacin de extensores en supino.
Incluir:
Alcance de manos a rodillas mientras mira sus
rodillas

Figura DMA 6: Posicin de extremidades inferiores en


rfaga. Esta es generalmente iniciada por la rotacin
asimtrica de cabeza y cuello con extensin.

Alcance de manos a los pies. Asegure que la


pelvis est elevada
En sedente:
Alinear a neutro la pelvis y tronco
Facilitar desplazamientos laterales de peso que

incluyan movimientos desde la pelvis alineada.

luxado, esta debe ser tratada quirrgicamente. Todos

Incluir alcances de extremidad superior. Mover

los nios deben ser monitoreados por un ortopedista.

en ambas direcciones
Alineacin y control de tronco rotando en

Si el nio ha tenido una reparacin quirrgica de


una cadera luxada, la alineacin y movilidad de cabeza,

ambas direcciones mientras alcanza usando

cuello y columna deben ser continuamente monito-

ambas extremidades superiores

reados. Recuerde que la cadera se puede haber luxado

Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simtrico de extremidades superiores, exploracin del
cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular

como consecuencia de una postura asimtrica de


cabeza y subsecuentemente a una rotacin de columna
y asimetra. Trate el impedimento primario, o la cadera
puede luxarse nuevamente.

El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la


subluxacin y luxacin de cadera. Pero si ya se ha

DESARROLLO ATPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR
Tpico

del codo, mueca y mano continan a medida que el

En el desarrollo motor tpico, el desarrollo del control

beb practica los movimientos de la mano en varias

de hombro y extremidad superior estn ntimamente

posiciones y agarra varios objetos. En sedente y de pie

relacionados con la alineacin del tronco y desarrollo de

el beb aprende a mover los brazos en contra de la

la movilidad y control escapular. Con frecuencia, en el

gravedad. El control de las extremidades superiores en

desarrollo temprano, las escpulas del beb estn elevadas,

sedente y de pie est muy relacionado con la alineacin

aducidas, rotadas hacia abajo e inclinadas hacia adelante

y control desde la base de apoyo (la pelvis en sedente

(Figura DMT 0.1). Esto causa la extensin, aduccin y

y los pies en bpedo). El desarrollo del control de las

rotacin interna del hmero. Esto se nota especialmente

extremidades superiores es tambin dependiente de la

en prono. Al quinto mes de vida, el beb ha desarrollado

alineacin y control de tronco.

mayor control de los msculos escapulares en prono y


supino y puede deprimir, abducir, rotar hacia arriba e

Atpico

inclinar la escpula hacia atrs. El control de los msculos

En el desarrollo motor atpico no se desarrolla la esta-

escapulares est relacionado con el incremento del control

bilidad escapular. La escpula del beb a menudo se

de los msculos humerales. Al quinto mes el beb puede

mantiene

flexionar los hombros sobre la cabeza y alcanzar en prono.

inclinada hacia adelante. El beb tiene dificultades con

En supino puede alcanzar con las manos a las rodillas y

el control de la escpula sobre el trax.

pies (ver DMT Figuras 4.3, 5.1, 6.1 y 6.3).

elevada,

aducida,

rotada

hacia

abajo

Por lo tanto, la carga de peso sobre los antebrazos y

A los cuatro meses tpicamente el beb en prono

con codos extendidos es difcil o imposible. Los intentos

asume y mantiene la carga de peso en antebrazos, a los

del beb para cargar peso sobre los antebrazos se logra

seis meses carga peso con codos extendidos, y a los

con escpulas aladas debido a que las escpulas no

cinco meses realiza desplazamientos laterales de peso

estn estables sobre el trax. La falta de estabilidad

sobre los antebrazos. Estas acciones requieren estabi-

escapular impide el desarrollo de movimientos hume-

lidad de la escpula sobre el tronco, elongacin de los

rales independientes y disociados como la rotacin

msculos entre la escpula y hmero, y disociacin del

externa completa, flexin, y aduccin horizontal del

hmero de la escpula. La disociacin y control selectivo

hmero. Los msculos entre la escpula y el hmero

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

no son elongados y no ocurre la disociacin escapulohumeral. Esto dificulta el control selectivo de cada articulacin de la extremidad superior.
Si el beb tiene dificultades para el control y movimiento
escapulo-humeral en prono y supino, los problemas se
vern agravados en sedente y de pie. La aduccin escapular
es usada a menudo para reforzar la estabilidad torcica
en sedente y de pie. Si la aduccin escapular es necesaria
para la estabilidad de tronco, la escpula y, por lo tanto,
el hmero no estn libres para ser usados para el posicionamiento y control del codo, mueca y mano.

Figura DMA 8: En prono es usada la aduccin escapular,


extensin de cabeza, y extensin completa del cuerpo
para realizar desplazamientos de peso.

Compensaciones
Si el beb carece de estabilidad dinmica de la escpula
sobre el trax, ser difcil la carga de peso sobre los antebrazos. Por lo tanto el beb compensar en prono usando
prolongadamente la extensin primitiva en la cual la
aduccin escapular es usada para reforzar la extensin
de columna (Figura DMA 7). Esta postura impide la
flexin humeral, rotacin externa, y aduccin horizontal.

Por otro lado el beb puede compensar la falta de estabilidad escapular estabilizando el hmero, acercndolo
hacia s, ayudando a lograr soporte adicional para la
extensin de tronco (Figura DMA 9). Ambas compensaciones inhiben an ms el desarrollo, uso, y movilidad
de la cintura escapular y extremidades superiores.

Si el beb no realiza carga de peso sobre sus brazos limita


la entrada propioceptiva, lo que puede contribuir a la
inestabilidad de la articulacin del hombro.

Figura DALA 9: El hmero es mantenido cercano al


tronco para extender y levantar el tronco de la superficie. Note las escpulas aladas bilateralmente.
Figura DMA 7: El sobreuso de la aduccin escapular
en prono impide la carga de peso sobre antebrazos.

EXPERIENCIA:
Recustese en prono posicionando sus brazos de
una manera similar a en la Figura DMA 7. Al
aducir sus escapulas rotndolas hacia abajo
perciba como su cabeza y cuello se hiperextienden.
Intente desplazar su peso manteniendo esta

Los bebs que no son capaces de lograr la carga de


peso sobre sus antebrazos no pueden progresar a las
siguientes etapas de carga de peso con codos extendidos
y desplazamiento de peso sobre los antebrazos. Los bebs
que no pueden desplazar el peso de una forma tpica a
menudo intentan realizar desplazamientos de peso con
extensin de cabeza, aduccin escapular, y extensin
completa de su cuerpo (Figura DMA 8).

postura de extremidades superiores.


Note como incrementa su extensin de tronco. Si
usted contina en esta posicin pronto se abrir
su boca e incluso usted puede comenzar a babear.

35

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

Asuma la posicin de extremidades superiores


vista en la Figura DMA 9. Note como su cabeza
y cuello se mantienen hiperextendidos. Intente
moverse hacia adelante con los brazos en esta
posicin. El avance hacia adelante es difcil; por
lo tanto girar ser ms funcional.
Mientras usted est en prono abduzca gradualmente
sus hombros y mueva sus brazos hacia adelante
para que sus codos estn en lnea con sus hombros.
Figura DMA 10: La falta de control escapulo-humeral
Perciba como su cabeza y cuello comienzan a flexevita
que el beb logre la carga de peso sobre las extreionarse y se siente ms cmodo. Ahora asuma la
midades superiores necesaria para realizar la trancarga activa de peso sobre antebrazos con sus codos
sicin a cuadrpedo.
levemente por delante de sus hombros. Mantenga
activamente la abduccin escapular y note como
En sedente la aduccin escapular es inicialmente usada
sus movimientos de cabeza son ms libres.
para reforzar la extensin torcica. Esto se observa tanto
en el desarrollo motor tpico como atpico. En el desarrollo
Consecuencias
motor tpico la aduccin escapular ya no es necesaria
La inestabilidad escapular y tensin de los msculos y
cuando emerge la extensin torcica activa siendo los
ligamentos entre la escpula y hmero inhiben el
movimientos escapulares libres para disociarse del tronco.
desarrollo tpico de las extremidades superiores. La falta
En el desarrollo motor atpico no se desarrolla la
de estabilidad y movilidad tpica de la cintura escapular
extensin torcica controlada. Por lo tanto, el beb
requiere movimientos compensatorios en el tronco, codo,
contina usando la aduccin escapular bilateral en sedente
mueca y mano para llevar la mano hacia un objeto.
para compensar la pobre extensin torcica (Figura DMA
La inestabilidad escapular y tensin entre la escpula
11). En consecuencia los movimientos escapulares y de
y hmero evita que el beb logre la carga de peso sobre
la extremidad superior se ven impedidos debiendo el
las extremidades superiores en prono y por lo tanto
beb realizar compensaciones para usar sus manos.
evita que el beb realice transiciones a cuadrpedo y
gatee (Figura DMA 10). El control escapular insuficiente
interfiere con el desarrollo tpico y uso de las extremidades superiores para la extensin protectora, alcances
coordinados, agarre y habilidades de manipulacin.

Figura DMA 11: El beb usa aduccin escapular para


compensar la pobre extensin torcica.
En sedente el beb, generalmente, compensa flexionando an ms la columna torcica. Al incrementar

36

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

la flexin torcica la escpula se protruye y abduce.


Esta compensacin de flexin torcica permite a las
manos alcanzar la mesa (Figura DMA 12).

La fijacin con elevacin escapular limita los


movimientos de la escpula
La elevacin escapular promueve la flexin
torcica
La flexin torcica es compensada por la
aduccin escapular
En sedente la flexin torcica es incrementada
por los efectos de la gravedad y el deseo de
llevar las manos a una superficie

Figura DMA 12: El nio incrementa la flexin


torcica para llevar las manos sobre la mesa.

EXPERIENCIA:
Sintese en una silla cercana a una mesa y
aduzca sus escpulas. Note como la aduccin
escapular incrementa su extensin torcica.
Mueva su pelvis a una retroversin plvica y
flexione su columna torcica mientras mantiene
la aduccin escapular. Note como su escpula
se mueve hacia la abduccin mientras ms se
flexiona el tronco.
Mientras usted flexiona el tronco sus manos se
acercan a la mesa. Observe como sus muecas
se flexionan y se mueven hacia desviacin
cubital. Manteniendo esta postura del tronco,
perciba cun difcil es mover sus manos.
Ver Figuras DMA 19 y 20.

Tratamiento
Los problemas de la cintura escapular estn asociados
por lo general a problemas de la cabeza, cuello y
columna torcica. Por lo tanto los problemas de la
cabeza, cuello, columna torcica y cintura escapular
deben abordarse en conjunto.
El pobre control de cabeza es compensado por
elevacin escapular

Todo el tratamiento del hombro y extremidad


superior debe ser abordado en un contexto funcional.
El tratamiento debe abordar movimientos en posiciones
y transiciones apropiadas para la edad (prono, supino,
sedente y bpedo).
Los objetivos de tratamiento incluyen:
Incremento en la extensin activa de tronco
Incremento en la movilidad activa escpulohumeral, especialmente durante los alcances en
todas las direcciones
Incremento de la estabilidad escapular
dinmica
La estabilidad escapular dinmica requiere de
un tronco dinmico y bien alineado
Incremento de los movimientos activos disociados de hmero como la rotacin externa,
flexin y aduccin horizontal durante alcances
Trabajar en la carga y desplazamiento de peso
sobre extremidades superiores. Esto puede ser
logrado en actividades de trepado, no slo en
prono o cuadrpedo
De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) Debido a que el
tronco proporciona sostn a las extremidades y sus inserciones musculares, su alineacin afecta todos los otros
segmentos corporales...La mala alineacin de la cabeza,
columna cervical y hombros no puede ser corregida sin
corregir la alineacin del tronco y cintura plvica.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

DESARROLLO ATPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL PLVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR
Esta discusin est dividida en dos secciones:
TONO BAJO: ANTEVERSIN PLVICA
TONO ALTO: RETRO VERSIN PLVICA

TONO BAJO: ANTEVERSIN PLVICA

Tpico
Durante el desarrollo motor tpico los bebs comienzan
a jugar activamente en supino y prono inclinando la
pelvis hacia ante y retroversin, a los tres o cuatro
meses. Los movimientos de la pelvis son acompaados
por movimientos sincronizados de las extremidades
inferiores flexionndose con anteversin plvica y
extendindose con retroversin plvica. Estos movimientos activos iniciales de la pelvis-extremidad inferior
son movimientos en el plano sagital.
La anteversin plvica es lograda con extensin
lumbar y caderas en flexin, abduccin y rotacin
externa bilateral (DMT Figura 4.2b), rodillas en flexin
y tobillos en dorsiflexin. Esta posicin de piernas de
rana ocurre tanto en supino como en prono.
En prono la retroversin plvica es lograda con activacin abdominal produciendo una leve flexin lumbar,
y el comienzo de la activacin de los extensores y aductores de cadera (DMT Figura 6.1). Las rodillas se
extienden y los tobillos realizan flexin plantar. En
supino el beb alcanza la retroversin plvica contrayendo los abdominales, y flexionando y aduciendo sus
caderas (DMT Figura 4.3).
La prctica y activacin alternada entre ante y retroversin acompaado de los movimientos de extremidades inferiores ayudan al beb a desarrollar movilidad
y control alrededor de cada una de las articulaciones
(columna lumbar, pelvis, caderas, rodillas y tobillos).
Los bebs de cinco meses practican los movimientos
de la pelvis en el plano frontal cuando desplazan lateralmente el peso, respondiendo con reacciones de enderezamiento laterales. Las reacciones de enderezamiento
laterales incluyen a la cabeza, columna, y flexin lateral
de pelvis en contra de la superficie de carga de peso.
Se elonga el lado que carga peso y se flexiona lateral-

mente el lado sin carga. Los movimientos de las extremidades inferiores acompaan al movimiento lateral
de la pelvis. La cadera que carga peso se extiende, aduce
y rota internamente (note que la cadera rota internamente desde la posicin de rotacin externa en reposo.
Rota internamente hasta neutro.). La rodilla se extiende
y es posible que el tobillo realice flexin plantar. La
pierna que no carga peso responde con una reaccin
de balance que incluye flexin, abduccin y rotacin
externa de cadera, flexin de rodilla, y dorsiflexin de
tobillo. Las piernas se mueven en direcciones opuestas
resultando en una disociacin entre las extremidades
(ver MDT Figura 5.2).

Atpico
En el desarrollo motor atpico no ocurren los movimientos alternados de la pelvis y cadera. En supino la
anteversin plvica con flexin, abduccin y rotacin
externa de caderas nunca es balanceada por los componentes flexores antigravitatorios (Figura 13). Los abdominales no se activan lo suficiente para inclinar posteriormente a la pelvis o balancear y elongar los extensores
lumbares. La flexin y aduccin antigravitatoria de
caderas no se desarrolla para balancear y elongar los
abductores de cadera. En consecuencia el beb no
desarrolla control normal del tronco inferior/pelvis.
La falta de control de tronco/pelvis evita que el beb
practique los desplazamientos laterales de peso e interfiere por lo tanto con el desarrollo de las reacciones de
balance tpicas.

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

tatoria de tronco (abdominal) tiene un efecto circular


en el desarrollo tpico del control de cabeza y cuello.

Compensaciones: Prono
La falta de control abdominal y control de tronco inferior
y pelvis lleva al beb a compensar manteniendo las
piernas en posicin de rana para controlar o impedir
los desplazamientos de peso en prono. Esto evita que
se voltee al intentar alcanzar (Figura DMA 14).

Figura DMA 13: Las piernas en pusicin de rana


incrementan la anteversin plvica. Note la posicin
elevada y alada de la caja torcica.
Las piernas en posicin de rana es un problema
original (descrito anteriormente) y tambin es una
compensacin (se describe a continuacin). Las piernas
en posicin de rana bloquean el movimiento del

Figura DMA 14: Las piernas en posicin de rana


en prono evitan los desplazamientos laterales de peso.

centro de masa (CM) limitando los desplazamientos

Consecuencias: Prono

de peso. Si el peso no es desplazado, no se requieren

Son numerosas las consecuencias y compensaciones

las reacciones de balance.

de la anteversin plvica. El beb que contina utili-

La mantencin de la anteversin plvica interfiere


con la activacin de los msculos abdominales. La

zando las piernas en posicin de rana para estabilidad


en prono incrementa la movilidad de las caderas hacia

debilidad de los abdominales en el beb en desarrollo

la flexin, abduccin y rotacin externa, disminuyendo

influye en cmo el beb aprende a controlar su CM.

la movilidad de las caderas hacia la extensin, aduccin

El CM puede ser controlado por activacin muscular


o por posiciones. La falta de control de los msculos

y rotacin interna. La anteversin plvica y extensin


lumbar se vuelven ms fuertes y tensas.

abdominales obliga al beb a controlar su CM con

Cuando el beb intenta desplazar el peso en prono la

posiciones. Las piernas en posicin de rana


compensan la falta de control de los msculos alrededor

pelvis no se mueve, por lo tanto el CM no puede moverse


y el peso no se desplaza. El movimiento se logra

del CM evitando que ste se mueva.


Otra indicacin de que la activacin abdominal no

moviendo la caja torcica en vez de la pelvis (DMA


Figura 15). Sin la activacin de los msculos abdominales

es la adecuada para balancear la extensin lumbar y

la caja torcica se desplaza creando hipermovilidad entre

anteversin plvica es la posicin elevada y alada de la

la duodcima vrtebra torcica y primera vrtebra


lumbar (T12-L1). Esta es un rea comn de deformidad

caja torcica (DMA 13). Las costillas inferiores estn


aladas anterior y lateralmente.
Esta falta de balance es similar a lo que ocurre en la

en nios mayores con parlisis cerebral.

cabeza y cuello. La falta de desarrollo de la flexin anti-

elongado. El movimiento de la caja torcica resulta en

gravitatoria en la cabeza y cuello tiene un gran efecto en

una flexin lateral del lado que carga peso en vez de

el desarrollo tpico de la flexin antigravitatoria a travs


del tronco. Y la falta de desarrollo de flexin antigravi-

elongacin (compare la Figura DMA 15 con la Figura


DMT 6.2). Si la posicin de la pelvis y caderas nunca

Si la pelvis no se mueve, el lado que carga peso no es

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

cambia, las otras articulaciones de las piernas no


cambiarn de manera normal. El desarrollo motor tpico
de las extremidades inferiores es impedido y emerge el
desarrollo motor atpico de las extremidades inferiores.

versin plvica se vuelve ms fuerte para poder mantener


el control sobre el CM. En cuadrpedo el beb o nio
mantiene la lordosis con abduccin, rotacin externa
y flexin de extremidades inferiores (Figura DMA 16).
Estabiliza conjuntamente su pelvis, CM y cadera con
flexin de caderas activa (fijndose con los flexores de
cadera). Al fijarse se hace difcil practicar los desplazamientos de peso en cualquier direccin excepto hacia
atrs. Los intentos por desplazarse hacia adelante y
extender sus caderas generalmente resultan en la prdida
de estabilidad (soltar la fijacin) y colapso.

Figura DMA 15: Al alcanzar el beb con un brazo la


pelvis no se desplaza. La caja torcica se desplaza,
pero el lado no es elongado.
La hipermovilidad entre T12-L1 y la falta de control
de los msculos abdominales crea un patrn/proceso
atpico para el desplazamiento de peso. Este punto de
movilidad excesiva continuar siendo usado y se volver
ms evidente en otras posiciones y en transiciones, por
ejemplo desde el arrodillado a semiarrodillado y la marcha.

Figura DMA 16: Cuadrpedo con anteversin plvica


y fijacin con los flexores de cadera.
Cuando el beb se fija con los flexores de cadera es

EXPERIENCIA:
Tenga precaucin al realizar esta posicin.
En prono cargando peso sobre los antebrazos posicione sus piernas en la posicin de rana (flexin
de cadera, abduccin, rotacin externa y flexin
de rodillas). Si no puede adquirir la posicin de
piernas de rana completa con flexin de rodillas,
recustese con sus caderas abducidas y rotadas
externamente, sus rodillas extendidas y sus tobillos
en dorsiflexin. Note su marcada extensin lumbar.

difcil para el beb desplazar su peso lateralmente a


una pierna y luego gatear recprocamente. Por lo tanto
para moverse en cuadrpedo mientras el beb se fija
con los flexores de cadera tendr que mover ambas
piernas juntas en un salto de conejo.
Si el beb o nio con tono bajo y anteversin plvica
alcanza la posicin de arrodillado la movilidad ocurre
en T12-L1 en lugar de la articulacin de cadera. La
articulacin de las caderas no se mueve debido a la
fijacin con los flexores de cadera.

Mantenga las piernas en posicin de rana e


intente alcanzar con una mano. Note como
flexiona lateralmente su tronco sobre el lado que
carga peso ya que usted no puede mover la pelvis.

La nueva posicin utiliza el mismo patrn de fijacin


de lordosis lumbar, flexin, abduccin y rotacin
externa de cadera. Los nios que usan un fuerte patrn
de fijacin tambin mostrarn dorsiflexin de tobillo
(Figura DMA 17). Como en los ejemplos previos el

Consecuencias: Cuadrpedo

beb no puede desplazar lateralmente su peso (CM) y

Cuando el nio comienza a levantarse en contra de la


gravedad sin control abdominal la fijacin con ante-

por lo tanto no puede moverse hacia semiarrodillado.

40

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

Figura DMA 17: Arrodillado con anteversin plvica y


fijacin con los flexores de cadera. La movilidad ocurre
en T12-L1. Note la flexin sinrgica de todas las articulaciones de la extremidad inferior: flexin de cadera,
flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo.

Los bebs de tono bajo pueden sentarse en anillo si son


dejados en esa posicin. La posicin de las extremidades
inferiores en sedente en anillo es similar a la posicin de
rana usada en prono y supino. Esta posicin de piernas
proporciona una amplia base de apoyo y estabilidad lateral
que evita que l se caiga hacia los lados. Sin embargo, esta
postura exagera los problemas y compensaciones originales
de las extremidades inferiores. El sedente en anillo a menudo
incrementa la flexin de tronco e incrementa los problemas
en las extremidades superiores (Figuras DMA 19 y 20).
Cuando la columna torcica est flexionada la escpula no
puede moverse hacia la depresin y rotacin hacia arriba,
resultando en la limitacin de la flexin de hombro y uso
de la extremidad superior (Figura DMA 20).

Consecuencias: Sedente
Desde cuadrpedo o arrodillado, el beb puede pasar
a sedente. Debido a que el beb no es capaz de desplazar
lateralmente el peso, el peso es desplazado hacia atrs
y el beb adquiere la posicin sedente en W. El sedente
en W cambia a las caderas desde la rotacin externa
con abduccin a la rotacin interna con abduccin
(Figura DMA 18). Estos cambios conducen a problemas
adicionales en las extremidades inferiores que se tornan
muy evidentes de pie y durante la marcha.

Figura DMA 18: Bebs con tono bajo realizan


transicin a sedente en W.

Figura DMA 19: La posicin de sedente en anillo


puede incrementar la flexin de tronco.

Figura DMA 20: La flexin de tronco limita los movimientos de la escpula y por lo tanto limita la flexin
de hombro.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

extiendan. Los pies estn separados ampliamente para


crear una base de apoyo ancha (Figuras DMA 21 y
DMA 22). Esta postura hace difcil desplazar el peso
lateralmente hacia la pierna que no carga peso. Por lo
tanto la deambulacin es difcil.
Los bebs que estn motivados por moverse y poseen
el suficiente control motor desarrollarn compensa-

EXPERIENCIA:
Tenga precaucin al realizar esta posicin.
Cuadrpedo: en cuadrpedo relaje sus abdominales para ir hacia una lordosis. Realice dorsiflexin de ambos tobillos y mantenga esa
posicin. Note cmo los msculos de su cintura
escapular ya no pueden contraerse para sostener
la escpula sobre su caja torcica; su cuello se
hiperextiende. Intente mecerse hacia adelante
y atrs sobre sus manos mientras mantiene la
postura lordtica. Ser difcil moverse hacia

ciones para proporcionar la estabilidad necesaria para


desplazar el peso y caminar.

adelante sobre sus manos. Mantenga la postura


lordtica y levante una mano como si fuera a
gatear hacia adelante. Apoye esa mano e intente
levantar una pierna como si fuera a gatear.
Ahora mantenga la postura lordtica y
simultneamente eleve un brazo y la pierna
contraria como si gateara hacia adelante. Note
cmo cada una de estas acciones se dificulta
cuando hay una lordosis y los abdominales no
estabilizan el tronco. Esta postura inhibe el gateo
recproco y promueve el salto de conejo.

Figura DMA 21: El beb de bajo tono se mantiene de pie


con una amplia base de apoyo. Los desplazamientos
laterales de peso para levantar un pie son difciles.

Arrodillado: en la posicin de arrodillado


adquiera una amplia base de apoyo y realice
anteversin plvica con tobillos en dorsiflexin.
Mientras est en esta postura intente moverse
a semiarrodillado.

Cuando est de pie con una amplia base de apoyo


el peso est en el borde medial de los pies y los pies
estn inicialmente pronados (dorsiflexin, eversin y
abduccin). Esta amplia base de apoyo, pies pronados
y extensores de cadera dbiles obligan al beb a fijarse
con sus flexores de cadera, descendiendo su centro de
masa. A menudo esto ocurre cuando el beb intenta
ponerse en cuclillas (Figura DMA 21). Cuando el peso
est sobre el borde medial de los pies y los pies estn
pronados la posicin en cuclillas causa que las caderas
se flexionen, aduzcan y roten internamente. La
posicin de caderas en bpedo con flexin, abduccin
y rotacin externa se cambia a flexin, aduccin y
rotacin interna debido a la base de apoyo.

Sentado en W: desde arrodillado a cuadrpedo,


cuidadosamente muvase a sedente en W. No
intente esto si usted tiene problemas en las
rodillas. En sedente en W intente rotar su tronco.
Note cmo el movimiento ocurre en la interseccin trac-lumbar. Note cmo esta posicin
pone un estrs considerable sobre el aspecto
medial de las rodillas.

Consecuencias: Bpedo
Cuando los bebs de tono bajo son puestos de pie la
postura inicial de las extremidades inferiores es generalmente con flexin, abduccin y rotacin externa de
caderas. Puede que inicialmente las rodillas se

42

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

Esta postura en crouch (agazapada) con marcada


flexin de caderas es muy inestable. La extensin de
caderas activa es necesaria para estabilizar el tronco y
caderas en la posicin de pie. Debido a la inestabilidad
el beb o nio buscar estabilizarse, fijndose fuertemente con los flexores de caderas o juntando las piernas
(aduccin de caderas). El contacto de muslo sobre muslo
es un patrn fuerte de fijacin. La flexin de los ortejos
(garra) es otro patrn de fijacin usado para incrementar
la estabilidad de extremidades inferiores en bpedo.
Las rodillas se vuelven un punto de movilidad incrementando ms an la posicin en valgo, elongando
los ligamentos mediales.

Figura DMA 22: El beb de tono bajo se para con el


peso sobre el borde medial de sus pies. Los pies estn
pronados: dorsiflectados, evertidos y abducidos.

Figura DMA 24: Una amplia base de apoyo es


mantenida al flectar, aducir y rotar internamente las
caderas; las rodillas se flexionan en una posicin en
valgo y los pies se pronan. sta es una posicin estable
que le permite al nio caminar, pero causa muchos
otros problemas.
Figura DMA 23: Cuando los pies estn pronados la
posicin en cuclillas causa que las caderas se flexionen,
aduzcan y roten internamente.
Estos problemas de las extremidades inferiores se
vuelven ms exagerados cuando el beb intenta caminar.
La amplia base de apoyo y la pronacin de pies causa
que las caderas se flexionen, aduzcan y roten internamente, y las rodillas se flexionen y muevan a una posicin
en valgo. Mientras ms se flexionan las caderas y rodillas,
ms incrementa la pronacin (Figura DMA 24).

43

El beb o nio pueden aprender a caminar manteniendo esta postura estable con fijacin de las extremidades inferiores. El tronco es inclinado de lado a
lado a la altura de T12-L1, quitando el peso de una
pierna para avanzarla hacia adelante para caminar. El
tronco se inclina alternadamente de lado a lado. A
menudo esto es descrito como marcha en crouch.
Debido a la extensa repeticin de las compensaciones
antedichas para la carga de peso y marcha, se pueden
desarrollar rpidamente contracturas y deformidades
en las caderas, rodillas, tobillos y pies. Es importante

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

recordar que estas contracturas y deformidades son el


resultado de las compensaciones que el nio ha creado
para poder funcionar. No eran parte del problema
original. Durante el tratamiento esto debe ser recordado
y considerado. El problema original y las compensaciones deben ser conjuntamente tratados (este nio
comenz con las piernas en posicin de rana.)
Los eventos significativos en el problema original
fueron la mantencin de la postura de rana y la falta
del desarrollo de los abdominales y extensores de cadera
en prono y supino. Cuando el beb era puesto de pie,
la amplia base de apoyo y los pies pronados agravaron
el problema de la falta de estabilidad proximal.
En una posicin de carga de peso, los pies pronados
pueden contribuir a la marcha en crouch. Note el
cambio en la postura del nio cuando se alinean sus

Figura DMA 25: Compare esta foto con la Figura


DMA 24. Los pies cambiaron desde la pronacin a
neutro, cambiando la alineacin de ambas extremidades inferiores.

pies a neutro con yesos seriados (Figura DMA 25).


Adems de los pies pronados, la falta de extensin
activa de caderas contribuye fuertemente a la marcha
en crouch. Cuando las caderas estn en flexin los

EXPERIENCIA:
Descalzo, pngase de pie: prese con una amplia
base de apoyo para que su peso est en el borde
medial de sus pies. Mantenga el peso en el borde
medial de sus pies e intente levantar una pierna
del suelo; intente caminar con el peso en el borde
medial del pie. Es difcil estar de pie sobre una
pierna cuando los pies estn separados y el peso
esta en el borde medial de los pies.

msculos rotadores internos son muy fuertes. La


extensin de cadera es requerida para reducir la fuerza
de rotacin interna.
Neumann discute la accin de los rotadores internos
de cadera en referencia a la posicin anatmica de la
cadera, la cual es extensin de cadera.
De acuerdo con Neumann, Desde la posicin
anatmica, no hay rotadores internos primarios ya que
ningn msculo esta ptimamente posicionado en el
plano horizontal para producir un torque en rotacin
interna.21 (p 415) y Con la cadera acercndose a los 90

Para incrementar su estabilidad, flexione sus


rodillas y junte sus muslos mientras mantiene
sus pies separados. Esta es la postura de la
marcha en crouch. Mantenga la postura de
la marcha en crouch con el peso en el borde
medial de los pies e intente caminar. Note cmo
su tronco superior se inclina de lado a lado para
descargar el peso de sus piernas.

grados de flexin, incrementa dramticamente el


potencial de torque para la rotacin interna de los
msculos rotadores internos.22 (p 490)

Tratamiento
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores
estn asociados a problemas en el control y alineacin
de tronco. Por lo tanto, los problemas del tronco y
pelvis deben ser abordados en conjunto con los
problemas de las extremidades inferiores.
Reducir la anteversin plvica e incrementar los

44

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

movimientos laterales y rotacionales del tronco y pelvis.


Incrementar la actividad de los msculos abdominales con movimiento en los tres planos
Incrementar el control sinrgico con los
flexores de tronco trabajando en conjunto con
los extensores de tronco. A menudo esto
funciona mejor en el plano frontal (flexin
lateral) y plano transversal (rotacin)
Cambie las piernas desde la posicin de rana
a neutral en todas las posiciones
Incrementar la extensin activa de caderas
Los bebs que mantienen las piernas en posicin
de rana no pueden mover la pelvis y por lo tanto no
pueden desplazar el peso lateralmente. Por lo tanto:
Trabaje en desplazamientos laterales de peso en
todas las posiciones, asegurndose que se
elongue completamente el lado que carga peso
El lado que no carga peso debera enderezarse
lateralmente
Trabaje estos componentes en prono, sedente,
cuadrpedo, arrodillado y bpedo, y en todas
las transiciones desde y hacia estas posiciones

TONO ALTO: RETROVERSIN PLVICA

Tpico
Durante el desarrollo tpico el beb muestra una fuerte
extensin de rodillas en el cuarto mes. Esta extensin
de rodillas es generalmente acompaada de extensin
y aduccin de cadera y flexin plantar de tobillo (ver
Figura DMT 6.1). En el desarrollo motor tpico esta
extensin sincrnica es balanceada por una flexin
sincrnica de piernas (ver Figura DMT 6.3). El beb
se mueve desde la extensin y flexin sincrnica de
ambas piernas a movimientos alternados de las piernas.
Una pierna se flexiona y la otra se extiende; las piernas
se mueven con movimientos disociados (ver Figura
DMT 5.2). La fuerte extensin de rodillas es tambin
balanceada por la flexin activa de rodillas en prono.

Atpico
Los bebs con tono alto (marcada extensin) manifiestan
un proceso de desarrollo motor atpico que es diferente
al del beb de bajo tono. Desde una edad temprana
muestran una fuerte/desbalanceada extensin de cabeza
y cuello, aduccin escapular, seguida por una fuerte
extensin de caderas, rodillas y tobillos (Figura DMA 26).

Recuerde trabajar estos componentes en


contextos funcionales
Si el nio ha desarrollado compensaciones adicionales
en bpedo, estas compensaciones deben ser tratadas al
igual que el problema original:
Trabajar en la movilidad y control tpico de la
pelvis, caderas, rodillas y tobillos en bipedo.

Trabajar en desplazamientos de peso sobre los


pies. El beb debe aprender a transferir el peso
al borde lateral del pie

Para controlar la base de apoyo proveer ortesis


alineadas neutralmente
Recuerde trabajar estos componentes en un
contexto funcional

Figura DMA 26: Beb con fuerte extensin desde


la cabeza a los tobillos.
En bebs con tono alto la extensin de extremidades
inferiores no es seguida por flexin. Las piernas no se
mueven con movimientos alternados y no muestran

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

movimientos disociados. Debido a que el beb no


practica la flexin, abduccin y rotacin externa activa
de las extremidades inferiores, los msculos extensores
y aductores nunca se ven balanceados o elongados. Los
movimientos activos y movilidad de cadera, rodilla y
tobillo estn limitados conduciendo a tensin y contracturas en los msculos y articulaciones.
Figura DMA 29: Marcada extensin en prono.
No hay flexin en extremidades inferiores.
Note las escpulas aladas.
Los bebs que estn extremadamente extendidos se
ven muy limitados en las actividades funcionales. Las
actividades funcionales en prono y supino generalmente
se limitan a rodar con extensin (Figura DMA 28).
Las compensaciones del beb de tono alto y extensin
marcada generalmente no son producto de sus
esfuerzos, sino que son resultado de las posiciones en
las cuales son puestos. Debido al acortamiento de los
msculos no poseen movilidad articular tpica, por lo
tanto obtienen movilidad desde los puntos de menor

Figura DMA 27: Si el beb no practica la flexin


antigravitatoria nunca balancear o elongar los
msculos extensores.
El giro exagera estos componentes de extensin
(Figura DMA 28).

resistencia en las posiciones en que son colocados (especialmente en sentado). Las consecuencias de esto son
descritas en la siguiente seccin.

Consecuencias
Las consecuencias ms evidentes del tono extensor alto
son la tensin y contracturas articulares.
Cuando el beb es dejado en sedente l no puede
flexionar completamente sus caderas debido a que sus
extensores de caderas estn tensos, en consecuencia se
sienta sobre el sacro en vez de las tuberosidades isquiticas.
La tensin de los extensores de cadera causa una retroversin plvica y flexin lumbar y torcica. Para reducir
la traccin de los extensores de cadera tensos, las rodillas
del beb se flexionan, relajando a los isquiotibiales (Figura

Figura DMA 28: El giro exagera la fuerte extensin.

Compensaciones
Una fuerte extensin de extremidades inferiores en
prono y supino causa que la columna lumbar se
extienda y lleve hacia la extensin al resto de la columna
(Figuras DMA 26, 27, 28 y 29). La falta del pataleo con
las extremidades inferiores desde y fuera de la flexin
en supino es acompaada por la falta del uso activo
de los msculos abdominales. Por lo tanto, los abdominales se elongan y vuelven dbiles. Note la falta de
contraccin de los msculos abdominales en los bebs

DMA 30). Si el beb se mantiene en esta posicin


flexionada por largos perodos, comienza a fijarse con el
msculo recto abdominal (Figura DMA 31).

en las Figuras DMA 26, 27,28 y 29.

46

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

aprenden a sentarse de manera independiente


asumiendo la posicin de sedente en W, manteniendo
la flexin de columna y retroversin plvica. La flexin
de rodillas reduce la traccin de los msculos isquiotibiales. La amplia base de apoyo estabiliza la postura
del nio y le permite usar sus brazos. Los desplazamientos de peso lateral y las cadas hacia un lado estn
posicionalmente bloqueados.
Si el nio de tono alto intenta gatear l realizar el
gateo en comando debido a que no puede realizar la
transicin a cuadrpedo (Figura DMA 32). El gateo
en comando incrementa la extensin lumbar y la
extensin de extremidades inferiores. En la Figura

Figura DMA 30: El nio con fuerte extensin en prono

DMA 32 note las escpulas aladas del beb al intentar


alcanzar con su brazo derecho.

tiene un sedente compensatorio en flexin.

Figura DMA 31: El beb con extensin fuerte se fija


con el recto abdominal cuando es posicionado en sedente
si es que no se flexiona en las articulaciones de cadera.

Figura DMA 32: El nio intenta gatear en comando.


Esto incrementa la extensin lumbar y la extensin de
extremidades inferiores. Note las escpulas aladas al
intentar alcanzar con su brazo derecho.

Irnicamente el beb que est muy extendido a menudo


se vuelve muy flexionado a medida que crece debido a
las compensaciones que ocurren en sedente. Desarrolla
flexin de columna atpica, retroversin plvica y flexin

Si el nio puede realizar la transicin a cuadrpedo


l avanzar hacia adelante moviendo ambas piernas
simultneamente, saltando como conejo. El salto de
conejo compensa la falta de disociacin de extremidades
inferiores de la pelvis y entre ellas, y la falta de la capacidad para desplazar el peso lateral y diagonalmente.
Es difcil para el nio con marcada extensin estar
de pie ya que los pies estn en flexin plantar y la base
de apoyo es muy pequea. Adicionalmente las caderas
tensas en extensin, aduccin y rotacin interna no
proporcionan el control dinmico para el bpedo o la
marcha. El nio no se puede mantener de pie por s
mismo, y no puede desplazar su peso lateralmente o

de caderas y rodillas. Los msculos flexores, en consecuencia, se tensan. En el nio mayor la flexin excesiva
parece ser el principal problema, sin embargo esta es una
compensacin (el nio en la Figura DMA 29 es el mismo
nio visto en la Figura DMA 30. El nio en la Figura
DMA 27 es el mismo nio visto en la Figura DMA 31.)
Es difcil, y no es funcional para el nio que est muy
extendido o muy aplanado, sentarse de manera independiente a menos que se le otorgue movilidad articular
en la pelvis y cadera. Sin embargo muchos nios

47

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

disociar sus piernas para avanzar hacia adelante. El nio


necesita un soporte total en bpedo (Figura DMA 33).

las articulaciones se activan y fortalecen


Es importante trabajar para lograr movilidad y
control en los tres planos.
Alinear en el plano sagital y ensear al beb y
nio a moverse con control en los planos
frontal y transversal

Los desplazamientos de peso laterales activos y


controlados con elongacin y activacin de los
msculos del lado que carga peso y disociacin
de extremidades inferiores permitirn al beb o
nio realizar transiciones con control

La rotacin de tronco, pelvis y cadera


incrementa la calidad de los movimientos
transicionales
Figura DMA 33: El nio con tono extensor fuerte
exhibe extensin de cadera, rodillas y tobillos.

Tratamiento
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores estn
asociados a problemas en la alineacin y control de tronco.
Por lo tanto, los problemas de tronco, pelvis y extremidades inferiores deben ser abordados en conjunto.
La disociacin de extremidades inferiores es clave
para cambiar el patrn de extensin total.
Enfatizar la disociacin de extremidades inferiores
Cargar al beb con disociacin de extremidades
inferiores
El tratamiento debe incluir actividades que incrementen la movilidad de todas las articulaciones.
Los msculos acortados deben ser elongados
Elongar en posiciones activas funcionales y
durante transiciones
Trabajar en y para contextos funcionales, de
esta manera el nio ser capaz de usar la movilidad articular, longitud muscular, y fuerza en
formas que sean significativas para l
Elongacin en posiciones y contextos funcionales
proporcionan una mayor persistencia a travs del
tiempo. Cuando el nio es activo y dinmico
durante el tratamiento los msculos alrededor de

En bpedo evaluar los pies.


Proveer ortesis alineadas en neutral si el beb o
nio no puede asumir o mantener la alineacin
neutra de los pies. La base de apoyo influye en
la alineacin y uso de las estructuras sobre sta,
por lo tanto, en todo el cuerpo
De pie trabajar los movimientos en todos los
planos. La marcha lateral alrededor de los
muebles ensea a los bebs a mover su centro
de masa sobre sus piernas. Este es un paso muy
importante en el aprendizaje de la marcha

ANLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATPICO

CONCLUSIN
Esta monografa presenta sistemticamente observaciones clnicas para el desarrollo motor tpico y algunos
de los impedimentos y compensaciones observados
en el desarrollo motor atpico. Estos impedimentos
pueden causar otras compensaciones y consecuencias
dependiendo de la magnitud del dao neurolgico,
inteligencia y motivacin. Las adaptaciones dependen
tambin de cmo el beb es manejado y el tipo y calidad
de la intervencin teraputica.
Esta profunda mirada de los impedimentos
tempranos y compensaciones deben ser integrados al
examen clnico, evaluacin y plan de tratamiento. Los
terapeutas que tratan bebs y nios con desarrollo

atpico sospechado o confirmado deben trabajar diligentemente para entender la postura y movimiento
para proporcionar una intervencin significativa.
La intervencin y manejo son los medios para ayudar
a los nios y sus familias a lograr habilidades funcionales. Los terapeutas y familias determinan primero
los logros funcionales deseados, y luego el terapeuta
determina la intervencin o estrategia de manejo apropiada para lograr estos resultados.
Las elecciones en la intervencin del terapeuta incrementan con el profundo conocimiento de la postura
y movimiento que comprende el desarrollo motor.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TPICO Y ATPICO LOIS BLY

Referencias
'McGraw MB. The Neuromuscular Maturation of the
Human Infant. Nueva York, NY, E.E.U.U.: Hafner Pub.
Co;1945.
2Gesell

A, Amatruda GS. Developmental Diagnosis, 2da


Ed. Nueva York, NY, E.E.U.U.: Harper and Row; 1947.

Alexander R, Boehme R, Cupps B. Normal Development of Functional Motor Skills. Tucson, AZ, E.E.U.U.:
Therapy Skill Builders; 1993.

Bly L. Motor Skills Acquisition in the First Year: An


Illustrated Guide to Normal Development.. Tucson, AZ,
E.E.U.U.: Therapy Skill Builders; 1994.

13

Barbosa VM, Campbell SK, Berbaum M, Discriminating infants from different developmental outcome
groups using the Test of Infant Motor Preformance
(TIMP) item responses. Pediatr Phys Ther. 2007;
19(l):28-39.
14

Thelen E. Developmental origins of motor coordination: Leg movement in human infants. Developmental
Psychobiology. 1985; 18:1-22.
15

Quinton M. Making the Difference with Babies:


Concepts 8c Guidelines for Baby Treatment. [Video
grabacin] Albuquerque, NM, E.E.U.U.: Clinicians
View; 2002.

Bly L. Motor Skills Acquisition Checklist. San Antonio,


TX, E.E.U.U.: Therapy Skill Builders; 2000.

Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement


Impairment Syndromes. San Luis, MO, E.E.U.U.: Mosby;
2002.

16

Horak FB, Nashner LM. Central programming of


postural movements: Adaptation to altered support
surface configurations. J Neurophysiol. 1986; 55:13691381.
17

Bly L. What is the role of sensation in motor learning?


What is the role of feedback and feedforward? NDTA
NetWork, Sept/Oct 1996.

Campbell SK. The infant at risk for developmental


disability. In: Campbell SK, ed. Decisin Making in
Pediatric Neurologic Physical Therapy. Filadelfia, PA,
E.E.U.U.: Churchill Livingstone; 1999:206-332.

8Arndt

18

SW, Chandler LS, Sweeney JK, Sharkey MA,


McElroy JJ. Effects of neurodevelopmental treatmentbased trunk protocol for infants with posture and
movement
dysfunction.
Pediatric
Phys
Ther.
2008;20( 1): 11 -22.

Bernstein N. The Coordination and Regulation of


Movement. Nueva York, NY, E.E.U.U.:Pergamon Press;
1967.
19

Bly 1991 Bly L: A historical and current view of the


basis of NDT. Pediatr Phys Ther. 1991;3(3):131-135.

Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control:


Translating Research into Clinical Practice. 3ra ed.
Baltimore, MD, E.E.U.U: Lippincott Williams and
Wilkins; 2006; 166,187-211.

20

Howle J. Neuro-Developmental Treatment Approach:


Theoretical Foundations and Principies of Clinical
Practice. Laguna Beach, CA: NDTA; 2002:19.

21
10

O Conell AL, Gardner EB. Understanding the Scientific Basis of Human Movement. Baltimore, MD,
E.E.U.U: The Williams and Wilkins Co.; 1972;214.

Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal


System: Foundations for Physical Rehabilitation. San
Luis, MO, E.E.U.U.: Mosby, Inc.; 2002.
22

11

Borstad JD. Resting position variables at the shoulder:


evidence to support a posture-impairment association.
Phys Ther. 2006; 86 (4):549-57.
12

Saint-Anne Dargassies S. Neurological Development


in the Full-term and Premature Neonate, Nueva York,
NY, E.E.U.U.: Excerpta Medica; 1977.

Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal


System: Foundations for Physical Rehabilitation. 2da ed.
San Luis, MO, E.E.U.U.: Mosby, Inc.; 2010.

Sobre el autor
Lois Bly, PT, MA, C/NDT, es instructora coordinadora de NDTA y terapeuta que ha ofrecido seminarios, talleres y cursos de NDT a travs de
los Estados Unidos de Norteamrica, Canad, Australia, Brasil, Argentina,
Chile, Per, Inglaterra, Escocia, Irlanda, Sudfrica y Hong Kong.
La

seora Bly

fue certificada en

el Tratamiento

de Neurodesarrollo

por los Bobaths en Londres y recibi su certificacin de instructora de


NDT de Mary Quinton y la doctora Elsbeth Kong en Suiza. Estudi y
trabaj con la seora Quinton y la doctora Kong en Suiza.
Recibi su Maestra en Aprendizaje Motor en el Teachers College de
la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York. En el ao 2000
recibi el premio a la excelencia de la NDTA. En el ao 2009 recibi el
premio APTA Pediatric Section Jeanne Fischer Mentorship.
La

seora

Bly

es

autora

de

la

monografa

Components of Normal

Movement During the First Year of Life and Abnormal Motor Development,
y los libros Motor Skills Acquisition in the First Year y Baby Treatment

Based on NDT Principies. Fue coautora del libro Facilitation Techniques


Based on NDT Principies con Allison W hiteside. Recientemente public
Motor Skills Cheklist basado en el libro Motor Skills Acquisition in the
First Year. Todo esto fue realizado a travs del poder del Espritu Santo.