Solicitud de Productos Libranza Persona Natural

Solicitante

cLrerure

Fecha de Dligenciamento

coDEUDoB

Ciudad

Elanco de 0ccidente

Nombres y Apellidos

lipo de Documento
)lazo (Meses)

valor solicttado

-luota Aproximada

rpo de

operacn

cc tr
Lbre

lnversin

Retanqueo
:

ryl Nombre y Apelridos

Tipo de Documento

ccncE

!ombre y Apellidos

o'"v

W;-."";:Yi;

W
ffi1W.

!mero de ldentificacin

CE

Compra de Carter

tr

'Jmero de ldentfcacin

Telfono Celular

)ireccin

liudad

Telfono Celular

W*o
Wj Vivenda
w:_4

ffi#+ 'w

Vivienda

Propa

tJ

Propiedades:

Estrato

Arrendada

Vivienda Familiar
,Wtl**i Vehiculo:

particurar

Direccin propiedad:

Fn",

Apartamento f-l casa

Local Comercial

pbtco

ruoti"n"

n lnpo'

carro

Lote

Moto

srnNon

lelfono Celular

Oiudad

ov"utoo"

\utorizo Seguro Cuota Protegida

-iudad/ Departamento

arca

\4odelo

lJeacuerdoconlaaUtorizacindenUeslroempleado(pensionadoojUbilado)aceptamo
documento y se proceder a realizar los giros de los valores correspondentes al Banco de occidente dentfo de las
fechas y condiciones establecdas en el convenio y en
ausencia de ste conforme a lo establecido en laley 1527 de 2012 y dems disposcones que la reglamenten, modifiquen
o sustituyan.

El desembolso est destinado al pago a un tercero proveedor de benes exento del cobro del

li

su respuesta es afrmativa indque el bien a

comprar:

Activo fiio (incluye

Tipo de Abono

cta

UA

Aho

Cte

Cheque

ldentifcacin del Beneflciaro

GMF?
acclones)

S n

No
Vehculo
n

Entidad/
Nombre del Benefcario

Vivenda

ldentrlcador*

Valor

"lnformativo para Crdito BP (aplica para operacones de compra de caera)

Tipo de
Obloacn

,:""#W.W,*7{Wrffiuon
l;W.M.!

rM/n"'L&fffi

4#fr#*Iffi&Ht'
Observaciones:

este 0esemDotso canceto tbranza vgente con Banco de Occidente:

No

convenio:

ldentificador
Entdad

SALDO

de
I ldentficador I
bliqacinlentaalSALDO
Tpo

Nota: Para dilgenciamento nicamente del solicitante.

Bajo.-gravedad de juramento dectaro que:

diabetes, enfermedades pulmonares, hepatitis B, cirrosis, VIH-SlDA, insuficiencia renal, cncer, dislepidemia, enfermedades neurolgicas o psiquitricas.
En la actualidad no sufro de ninguna enfermedad crnica/terminal o adiccn que incida sobre m estado de salud.
No tengo limitacin o secuela fsica alguna.
No se me ha recomendado ciruga, tratamiento u hospitalizacin.
favor declare v exolique en detalle si padece cualquiera de los particulares arriba mencionados u otras Datoloqas de relevancia mdica

BANCO DE OCCIDENTE

SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA

cobeuras de este sequro empiezan una vez el

DE OCCIDENTE haya desembolsado el crdito.

lo. de

loentilicacin

Occidente?: Si I
No n
querealicentreViStaperSona]conelclienteenSUpuestodetrabajo(aplicaparaemp]eado)yqueenmipresenciafirmtoss1guienteid;@nanatural,

El C lente se encuentra vinculado al Banco de

n
n

motivo por el cual no presenci la firma del cliente luei

Marque con una X e! tipo de tasa solicitada y dligencie el valor de sta en porcentaie mes vencdo y nominal anual en los
campos correspondientes:
Compra de

cartera

lnqreso

Convenio

Lanzamiento
Preferenclal

il
n
Proorama Comercial
Hetencron

Plus

ldigo Oficina Radicacin

lona

Firma Ejecutivo Comercial

los valores ingresados en el celular (miles):

Tasa mensual:

9.

Tasa nominal anual:

".

m.v.l

CaDacdad
Salaral

Proteccin

lP

Deducciones
DTF

+_punlos

Cual?

Valor cuotas a

VC

PEC realizado(s) al clinte:

Bsico

Nombre del Convenio

J'anal de Venta

DE

comprar

'lt. Empresa

ldigo Ejecutivo

'lombre Ejecutivo

Monto

Sugerido

!o.de Canal

\lmero de Radicacin

FTO-COL-1123 Mod. Feb/16