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HISTRIA, TEORIA
E PESQUISA
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VISO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA
DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
A terapia de pacientes com variados transtornos da personalidade tem sido discutida na literatura clnica desde o incio da histria registrada da psicoterapia. Os clssicos casos de Freud
e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e
do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem
ser rediagnosticados, de acordo com os critrios
atuais, como transtornos da personalidade. Com
o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-I)
da American Psychiatric Association (1952) at
sua presente verso (DSM-IV-TR; American
Psychiatric Association, 2000), a definio e os
parmetros para se compreender esses transtornos srios e crnicos foram gradualmente ampliados e refinados. A literatura geral sobre o tratamento psicoteraputico dos transtornos da personalidade surgiu mais recentemente e est crescendo com rapidez. A principal orientao terica na literatura sobre tratamento dos transtornos
da personalidade era, at recentemente, psicanaltica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz,
1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981;
Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner,
1982; Waldinger e Gunderson, 1987).
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nalidade freqentemente vem a sua dificuldade de lidar com as outras pessoas como independente do seu prprio comportamento ou
input. Em geral, eles se consideram vitimizados
pelos outros ou, mais globalmente, pelo sistema. comum os pacientes no fazerem idia
de como chegaram a ser como so, de como contribuem para os prprios problemas ou de como
mudar. Alguns esto muito cientes dos elementos autoderrotistas de seus problemas (por exemplo: excessiva dependncia, inibio e evitao),
mas no tm conscincia dos aspectos da personalidade ou do papel da volio pessoal na mudana.
Sinais heursticos que podem apontar para
a possibilidade de problemas no Eixo II incluem
os seguintes cenrios:
1. O paciente pode dizer: Eu sempre fui assim ou um outro significativo relata: Oh,
ele sempre fez isso, desde pequeno.
2. O paciente no adere ao regime teraputico. Embora a falta de adeso seja comum em muitos problemas, por muitas
razes, a persistente ausncia de adeso
deve ser vista como um sinal para se explorar melhor aspectos do Eixo II.
3. A terapia parece ter chegado a uma sbita parada sem nenhuma razo aparente. O terapeuta que est trabalhando com
esse paciente muitas vezes pode ajudlo a reduzir problemas de ansiedade ou
depresso, apenas por se ver bloqueado
no trabalho teraputico adicional pelo
transtorno da personalidade.
4. O paciente parece totalmente inconsciente do efeito que o seu comportamento tem
sobre os outros. Esses pacientes registram
as respostas alheias, mas no percebem
como contribuem com alguma provocao ou comportamento disfuncional.
5. O paciente, supostamente, apia as tarefas da terapia, pois expressa interesse
e inteno de mudar, mas no realiza as
aes combinadas. A importncia da
mudana reconhecida, mas o paciente
evita fazer qualquer mudana real.
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te sabe serem errneos mostram-se os mais refratrios mudana. Dois fatores parecem ser
extremamente importantes para explicar a tenaz adeso a esquemas disfuncionais. Em primeiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe
(1986), o problema pode estar, em parte, na dificuldade que as pessoas tm (incluindo
terapeutas cientificamente orientados) de fazer
uma mudana de paradigma, de uma hiptese, s vezes, exata para uma menos familiar. Em
segundo lugar, conforme observou Freeman
(1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geralmente encontram uma maneira de se ajustarem
aos esquemas fundamentalmente tendenciosos
que tambm restringem ou sobrecarregam sua
capacidade de lidar com os desafios da vida a
longo prazo e extrair benefcios deles a curto
prazo. Em relao mudana de paradigma,
DiGiuseppe (1989) recomenda o uso teraputico de vrios exemplos do erro que um determinado esquema produz, de modo que seu efeito tendencioso pode ser visto em termos do impacto sobre reas importantes da vida do paciente. Alm disso, as conseqncias de uma alternativa no-tendenciosa devem ser repetidamente explicadas.
O segundo problema no to tratvel.
Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida
para compensar suas ansiedades, por exemplo,
a mudana necessariamente envolve enfrentar
essa ansiedade e alterar seu ajustamento prvio. Essa postura costuma ser muito difcil de
adotar. Considere, por exemplo, a programadora de computador compulsiva, previamente mencionada. Dada a sua histria de vida e o seu ajustamento geral, no esperaramos que ela procurasse ou se dedicasse a temas de casa que envolvessem o risco de cometer erros ou de ter um
desempenho em um nvel meramente adequado. Antes de poder realizar essas tarefas teraputicas, o terapeuta teria de reformular as expectativas iniciais da paciente quanto aos objetivos do tratamento, ao tempo e aos procedimentos de terapia, ajud-la a ter alguns ganhos relativamente imediatos e prticos e desenvolver um
relacionamento colaborativo com mtua confiana e respeito.
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Uma histria de vida infeliz pode contribuir para a qualidade compelidora de esquemas
tendenciosos e o desenvolvimento de transtornos da personalidade. Um exemplo extremo aparece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl,
Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma
amostra de mulheres que tinham sido hospitalizadas em virtude de episdios depressivos agudos, codificados como transtornos do Eixo I do
DSM-III. Quando dividiram a amostra em trs
grupos, distinguidos pela gravidade diferencial
de eventos de vida negativos ou estresse
psicossocial (Eixo IV), todos os trs grupos foram semelhantes em medidas sintomticas de
depresso. Apesar de sua semelhana nos sintomas apresentados, os trs grupos diferiam significativamente em termos de outras indicaes
de severidade e dificuldade do tratamento. Entre os 30% de todas as pacientes que tentaram o
suicdio durante o curso do estudo, o ndice de
tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de
estresse elevado do que no de pouco estresse.
Transtornos da personalidade estavam evidentes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em
48,1% do grupo de estresse moderado e apenas
em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os investigadores interpretaram o achado em que freqentes eventos negativos de vida estavam associados a transtornos de personalidade e a severidade do caso como causado, pelo menos em
parte, pela cronicidade dos eventos e pela resposta da paciente a essa cronicidade. Se a pessoa vivenciou eventos de vida negativos,
incomumente freqentes, provvel que ela
apresente um vis pessimista em relao ao prprio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os
indivduos que conseguem escapar dos estressores de vida ou evit-los podem viver em um
mundo pessoal relativamente seguro e apresentar ndices muito baixos de transtornos da personalidade clinicamente evidentes.
A efetividade da terapia cognitiva, em qualquer ponto do tempo, depende do grau em que
as expectativas do paciente, em relao aos objetivos teraputicos, so congruentes com as do
terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A
confiana mtua e o reconhecimento das solici-
ESTUDOS CLNICOS E
PESQUISA EMPRICA
Quando foi publicada a primeira edio
deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognio
nos transtornos da personalidade e sobre a
efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para os transtornos da personalidade estava apenas comeando. Havia muitos relatos clnicos relativos terapia cognitiva dos transtornos da personalidade e apenas um nmero limitado de estudos empricos. Nos anos posteriores,
a situao melhorou consideravelmente. Ainda
so necessrias muito mais pesquisas empricas,
mas agora temos uma quantidade respeitvel
delas sobre conceitualizaes cognitivas dos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da
terapia cognitiva como tratamento para indivduos
com transtornos da personalidade.
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descobriram que nos transtornos da personalidade esquiva, dependente, obsessivo-compulsiva, narcisista e paranide, os sujeitos com um
desses transtornos endossavam, preferencialmente, as crenas que supostamente desempenhavam um papel naquele transtorno, bem como
tinham escores significativamente mais elevados
na subescala relevante para o seu transtorno do
que os pacientes psiquitricos sem transtornos
da personalidade. Os demais transtornos da personalidade no foram examinados nesse estudo
devido falta de sujeitos. Tais achados apiam
a hiptese de que as crenas disfuncionais esto
relacionadas a transtornos da personalidade, de
uma maneira consistente com a teoria cognitiva,
mas no oferecem elementos para concluses
sobre a causalidade ou sobre a efetividade da
terapia cognitiva como um tratamento para indivduos com transtornos da personalidade.
Transtorno da
personalidade
Relatos clnicos
no-controlados
Estudos com
planejamento
de caso nico
Estudos
controlados
de resultados
Anti-social
Esquiva
Borderline
Dependente
Histrinica
Narcisista
Obsessivo-Compulsiva
Paranide
Passivo-Agressiva
Esquizide
Esquizotpica
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seu transtorno primrio da personalidade. Depois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito
sujeitos que completaram o seguimento de trs
meses manifestaram uma reduo significativa
no nvel de depresso, dois sujeitos manifestaram uma reduo significativa da sintomatologia
do transtorno da personalidade em ambas as medidas, dois no mostraram melhora em nenhuma medida e quatro apresentaram resultados
mistos. Conforme os autores observaram, 12 semanas um curso muito mais curto de tratamento do que Beck e colaboradores (1990) considerariam necessrio para a maioria dos indivduos com transtornos da personalidade.
Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk
(1995) relatam que um grupo de terapia cognitivo-comportamental de curto prazo produziu
melhoras significativas em uma amostra de sujeitos hospitalizados com variados transtornos
da personalidade, e que uma anlise secundria
de um subconjunto de sujeitos com transtorno
da personalidade borderline revelou achados
semelhantes. Eles tambm relatam que os pacientes avaliaram o grupo como til em sua vida
fora do hospital.
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IMPLICAES PARA A
PRTICA CLNICA
As duas ltimas dcadas testemunharam
avanos, na teoria e na prtica, da terapia
cognitiva para transtornos da personalidade que
ultrapassam a pesquisa emprica (Dobson e Pusch,
1993). Embora essa discrepncia constitua um
motivo de legtima preocupao, impraticvel
suspender o trabalho terico e clnico at que sejam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em
atividade enfrenta uma situao complicada, em
que dificilmente pode se recusar a tratar uma classe de transtornos que esto presentes em cerca
de 50% dos clientes atendidos, em diversos
settings, sem internao. Felizmente, existe um
crescente corpo de evidncias de que o tratamento cognitivo-comportamental pode ser efetivo para
clientes com transtornos da personalidade. Como
ser ilustrado nos captulos seguintes, o desenvolvimento e a validao dessas estratgias de tratamento para transtornos da personalidade esto
na vanguarda da terapia cognitiva.